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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA
ESCUELA DE POST-GRADO

Tratamiento de una maloclusin de clase III mediante el


uso de mentonera de traccin reversa de Hickham y
aparatologa ortodncica fija

TRABAJO DE INVESTIGACIN
Para optar el Ttulo de Especialista en Ortodoncia

AUTOR

Marco Antonio Coronado Tamariz

LIMA PER
2014

NDICE

I. Introduccion
................................................................................................ 1
I.
II. Objetivos .................................................................................................... 3
2.1 Objetivo General ................................................................................. 3
2.2 Objetivos Especficos ......................................................................... 3
III. Marco teorico ............................................................................................ 4
3.1 Antecedentes ...................................................................................... 4
3.2 Bases Tericas ................................................................................. 23
3.3 Definicin de trminos ...................................................................... 50
IV. Caso Clnico ........................................................................................... 52
4.1 Historia Clnica .................................................................................. 52
4.2 Diagnstico ....................................................................................... 68
4.3 Plan de Tratamiento ......................................................................... 68
4.4 Tratamiento Realizado ...................................................................... 69
4.5 Evolucin de tratamiento .................................................................. 70
V. Discusin ............................................................................................. 112
VI. Conclusiones ....................................................................................... 116
VII. Recomendaciones ............................................................................... 118
VIII.Referencias Bibliogrficas ................................................................... 120

RESUMEN

Una de las maloclusiones ms complejas de diagnosticar y tratar es la


maloclusin clase III y se puede encontrar tanto en la denticin decidua, mixta
temprana, mixta tarda y permanente. El presente reporte de caso clnico tiene
por finalidad identificar las caractersticas faciales y dentarias asociadas a una
maloclusin de clase III en una denticin permanente, as como determinar el
protocolo de tratamiento de sta. Se presenta un paciente de 14 aos 2 meses,
de gnero femenino, dolicofacial y de proporciones faciales conservadas con
denticin permanente y en el estado de la curva de crecimiento FDiu. Se le
diagnostic como una relacin esqueltica de clase III por protrusin
mandibular, una maloclusin de Angle de Clase III, crecimiento mandibular
vertical, gran largo del cuerpo y rama mandibular, as como protrusin de
incisivos superiores y retrusin de los inferiores. Se plante un tratamiento de
dos fases, en donde la fase I ortopdica consisti en la colocacin de un
disyuntor tipo Haas (14 das) para luego proceder con la instalacin y uso de
una mentonera de traccin reversa de Hickham modificada, por 14 horas
diarias, donde la fuerza extraoral era de 400g y la fuerza para la traccin
anterior del maxilar era aumentada de manera gradual cada dos semanas
hasta llegar a una fuerza de 500 gramos por lado. El uso de la Aparatologa en
esta primera fase de tratamiento fue de 5 meses, para lo cual se prepara al
paciente para una segunda fase de tratamiento previa reevaluacin del caso.
La segunda fase del tratamiento consisti en la instalacin de aparatologa
ortodncica fija, prescripcin estndar de slot .022 x .028, asociada a una
mecnica de elsticos de clase III. Los objetivos planteados para el paciente en
esta primera fase fueron cumplidos con xito, se logr una esttica facial
aceptable as como una oclusin esttica y funcional.
Palabras Clave: Clase III de Angle, Clase III esqueltica, Pseudo Clase III,
Clase III verdadera, Tratamiento temprano, mscara facial, mentonera,
mentonera de traccin reversa, disyuncin maxilar

ABSTRACT

The Class III malocclusion is one of the most difficult to diagnose and to treat
because we can find it in the temporal dentition, early and late mixed dentition
and in the permanent dentition. The purposes of this case report are to identify
the facial, skeletal and dental characteristics associated to a class III
malocclusion in a permanent dentition, also to determinate the treatment for this
pathology. A patient of 14 years 2 months, female, dolicofacial, facial
proportions preserved with permanent dentition and the stage of the growth
curve FDiu is presented. She was diagnosed as a class III skeletal relationship
due to a mandibular protrusion, Class III Angles malocclusion, vertical
mandibular growth, great length of the mandibular body and ramus, and
protrusion of upper incisors and retrusion of the lower. It was made a 2 phases
treatment, orthopedic phase I was a rapid maxillary expansion (RME) for 14
days with a Haas expansor, then it was used a reverse headgear design by
Hickham during 14 hours per day and a force of 500 grams for each side. This
first phase of treatment took 5 months, and the patient was reevaluated to enter
to the orthodontic second phase of treatment. In phase II orthodontic fixed
appliance was installed, using standard braces (slot .o22 x .028) associated to
class III mechanics using intermaxillary elastics (3/16 4,5 Oz). The treatment
objectives were accomplished with succes, an acceptable facial aesthetics as
well as an aesthetic and functional occlusion were achieved.
KEYWORDS: Angles Class III Malocclusion, Skeletal class III, Pseudo class
III, Early treatment, facial mask therapy, chin cup, reverse headgear, rapid
maxillary expansion

1
I.

INTRODUCCIN

Una de las maloclusiones ms complejas de diagnosticar y tratar es la


maloclusin clase III y se puede encontrar tanto en la denticin decidua,
mixta temprana, mixta tarda y permanente.
El prognatismo mandibular ha recibido la atencin de ortodoncistas por
muchos aos. En 1771, John Hunter, escribi en su libro La Historia Natural
de los Dientes Humanos lo siguiente: No es inusual hallar mandbulas
proyectadas tan hacia delante, tanto que los dientes anteroinferiores
sobrepasen a los anterosuperiores, cuando la boca est cerrada, dicha
situacin es un gran inconveniente y desfigura el rostro
Por otro lado, Goldstein, casi dos siglos despus menciona el mismo
problema: El prognatismo mandibular o la maloclusin de clase III, ha sido
considerada como una de las ms severas deformidades faciales. Muchos
pacientes afectados por esta situacin han confesado un deseo de enfrentar
la muerte antes de continuar viviendo con dicha deformidad.
Entre las opciones de tratamiento que encontramos en la literatura, figuran
un sin nmero de opciones, que van a variar de acuerdo a la edad del
paciente y al estado de maduracin sea en la cual se encuentre. Es decir,
no es lo mismo tratar a un nio en denticin decidua que a un adolescente
con denticin permanente.
Desde que la ortodoncia adquiri conciencia de los factores esqueletales
subyacentes a una maloclusin y de la posibilidad de modificar el
crecimiento de las estructuras craneofaciales, el tratamiento de las
maloclusiones dej de ser un movimiento puramente dental e incorpor
dentro de sus objetivos teraputicos, la correccin de las desarmonas
faciales.

2
Esta maloclusin, determina una apariencia facial tpica, haciendo que ste
sea uno de los factores ms importantes que estimule a los padres a buscar
tratamiento ortodntico/ortopdico o incluso quirrgico (dependiendo de la
edad del paciente).
Por su componente multifactorial y su innegable componente gentico, este
tipo de maloclusin es conveniente tratarla en edades tempranas ya que se
pueden tener mejores resultados que si el paciente es tratado en edades
ms avanzadas.
El tratamiento de este tipo de maloclusiones est descrito dentro de tres
reas importantes, las cuales son la ortopedia, la ortodoncia fija (camuflaje) y
la ciruga buco maxilofacial. Haciendo mencin a la primera de ellas, la
ortopedia, el tratamiento se divide en dos campos, dependiendo donde
radique el problema que origina la maloclusin de clase III esqueletal; es
decir, por protrusin mandibular (suele tratarse con las mentoneras) o si es
por retrognatismo maxilar (unas de las terapias ms efectivas en el
retrognatismo maxilar en nios, es el uso de la mscara facial de protraccin
en combinacin con un aparato de disyuncin maxilar).

3
II. OBJETIVOS:
2.1 OBJETIVO GENERAL
- Identificar las caractersticas faciales y dentarias asociadas a una
maloclusin de clase III en una denticin permanente, as como
determinar el protocolo de tratamiento de sta.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
- Definir las diversas variaciones de la maloclusin clase III.
- Determinar los exmenes auxiliares bsicos para diagnosticar la
maloclusin de clase III.
- Identificar las mltiples opciones de tratamiento segn el tipo de
maloclusin de clase III.

4
III. MARCO TERICO:
3.1 ANTECEDENTES
Bjrk (1969) public un artculo, donde propona un mtodo para
predecir la rotacin mandibular durante el crecimiento. Describi el
patrn de crecimiento de la mandbula, la cual crece en longitud por el
alargamiento y crecimiento de los cndilos, en cuanto a la snfisis
encontr que es muy estable y que ningn crecimiento es encontrado
en esta zona, excepto en la zona posterior de esta misma zona donde
s se registra aposicin de hueso. Con respecto a los cndilos, afirm
que su crecimiento usualmente no ocurre en la direccin de la rama,
como comnmente se imagina, sino ligeramente hacia adelante; esto
es debido a que su crecimiento vara mucho individualmente, llegando
a encontrar variaciones de hasta 45 en adolescentes e incluso esta
variacin no es slo hacia adelante sino tambin hacia atrs. Una
estructura importante a considerar es el canal mandibular, el cual
mantiene una forma casi estacionaria durante el tiempo, por lo cual su
curvatura refleja la forma mandibular que podra tener cuando sta
termine de crecer. En cuanto a la prediccin de crecimiento menciona
tres mtodos: el longitudinal, el mtrico y el estructural, siendo de
mayor relevancia clnica el tercero ya que es un mtodo basado en
procesos remodeladores, los cuales fueron registrados durante sus
estudios previos de implantes colocados en la mandbula; en principio
consiste en reconocer una caracterstica estructural especfica que
desarrolla, como consecuencia del remodelado, en un tipo particular
de rotacin mandibular, siendo una rotacin hacia adelante o hacia
atrs; la cual puede tener una eje de rotacin a nivel condilar, a nivel
de los incisivos o a nivel de los molares o premolares. La rotacin
hacia adelante puede ser: tipo I, donde su centro de rotacin es en la
articulacin temporomandibular (ATM) y produce una mordida
profunda con poco crecimiento anterior de la cara; el tipo 2, su centro
de rotacin se encuentra en los incisivos con un desarrollo vertical
marcado de la zona posterior de la cara haciendo que la mandbula

5
rote en sentido opuesto al maxilar; y el tipo 3, su centro de rotacin
esta a nivel de las molares. La rotacin hacia atrs tiene dos tipos: la
tipo 1, su centro de rotacin est en la ATM con un incremento en la
altura facial anterior, el aplanamiento de la base de crneo anterior,
as como el poco crecimiento de la fosa craneal media y el sobre
crecimiento de la parte anterior de la cara hace que se acente este
proceso, ya que en principio la mandbula es normal. El tipo 2, su
centro de rotacin est en las molares, menciona tambin el ngulo
interpremolar y molar, los cuales se encuentran disminuidos debido a
su inclinacin mesial, favoreciendo la postero rotacin. En relacin a
cmo identificar la rotacin que tendr la mandbula, propone siete
signos estructurales los cuales deben ser considerados en relacin a
la direccin del crecimiento condilar, no todos los siete van a ser
hallados en un individuo particular, pero mientras ms se encuentren
ms fiable ser la prediccin. Estos son: Inclinacin de la cabeza
condilar (la cual no es fcilmente identificable en las radiografas
cefalomtricas laterales), curvatura del canal mandibular (el cual es
muy pronunciado en crecedores verticales y casi planos en los
horizontales), forma del borde inferior de la mandbula (el cual es
cncavo en verticales y casi plano o convexo en horizontales),
inclinacin

de

la

snfisis,

ngulo

interincisal,

ngulo

interpremolar/molar y altura facial antero inferior. De acuerdo a esos


puntos explicados por el autor, debera ser fcilmente identificable
cundo una mandbula tendr una postero o antero rotacin. (1)
Hickham JH (1972), describi por primera vez un aparato el cual lo
llam aparato extraoral reverso, lo describi como un aparato capaz
de mover los dientes (cierre de espacios largos) y el maxilar hacia
adelante (cuando era utilizado con un splint oclusal por un periodo de
12 horas diarias).(2)
Graber LW (1977) realiz una descripcin exhaustiva de las
alteraciones craneofaciales en los pacientes de clase III en respuesta
al tratamiento de la mentonera de traccin parietal. Se evaluaron 30

6
pacientes con relacin esqueletal y maloclusin de clase III, los cuales
fueron tratados con mentonera, con una edad promedio de 6 aos de
edad (de 5 a 8 aos) al inicio del tratamiento y fueron seguidos por un
periodo de 3 aos, la fuerza de la mentonera fue aplicada a travs del
cndilo mandibular, con una fuerza inicial de 150 a 300 g por lado y
luego aumentada a los dos meses a 450 g, por un periodo de 10 a 12
horas diarias. Esta muestra fue comparada cefalomtricamente con
un grupo control de clase III sin tratamiento.

Los cambios

significativos fueron: retardo de crecimiento vertical de la rama, un


retardo del desarrollo vertical de la porcin posterior del cuerpo
mandibular, un retraso en el desarrollo vertical de la porcin posterior
del maxilar, cierre del ngulo goniaco, una rotacin distal del complejo
mandibular, menor crecimiento antero posterior de la base de crneo,
redireccin del crecimiento mandibular horizontal hacia uno ms
vertical, una reduccin de la mal relacin maxilo mandibular hacia
valores casi normales, no se detect un efecto localizado en la regin
sinfisiaria o en la posicin incisal como resultado directo de la
ubicacin y presin de la mentonera, cambios positivos del perfil de
tejido blando en armona con los cambios esqueletales. Si bien es
cierto que todos los cambios descritos son importantes cuando se les
analiza

por

separado,

ellos

ganan

importancia

cuando

son

considerados todos juntos. El autor concluye que dicho estudio


provee un soporte fuerte para el uso ortopdico de la mentonera en
pacientes con problemas de prognatismo mandibular. (3)
Hickham JH (1991), realiz una revisin acerca de la terapia de
protraccin maxilar, enfocndose en su correcto diagnstico y
tratamiento. Afirm que el xito del tratamiento dependa de cuatro
reas especficas en el diagnstico: La relacin del maxilar con la
mandbula, la relacin de los maxilares con el crneo, la dimensin
vertical y la edad del paciente. Describi tres tipos de aparatos, que
hasta la fecha eran los que se conocan, describi asimismo la
magnitud y direccin de fuerzas de cada uno de ellos. El primero fue
el aparato de protraccin diseado por el autor, el cual utiliza el

7
mentn y la cabeza como soporte, sugiere que la fuerza aplicada a
los ganchos verticales sea de 600g a cada lado, la cual a su vez slo
produce una fuerza de 100g a la cabeza (siempre y cuando los brazos
horizontales largos se mantengan paralelos al borde inferior de la
mandbula). Los otros dos descritos fueron la mscara facial de
Delaire y el aparato de protraccin suborbital, el cual fue desarrollado
por Grummons y el apoyo era en la zona de la frente y en la regin
cigomtica.(4)
Battagel JM y cols (1993) realizaron un estudio retrospectivo
cefalomtrico en 28 pacientes tratados satisfactoriamente, los cuales
tenan una relacin esqueletal de clase III. Todos tuvieron un
tratamiento sin extracciones, con una combinacin de pro inclinacin
de los incisivos superiores y aparatos ortopdicos, y fueron evaluados
despus de dos aos de haber finalizado el tratamiento. Slo las
mujeres de 16 aos y los hombres de 18 aos fueron incluidos en la
evaluacin pos retencin. Los datos fueron separados en tres
momentos, al inicio, al final del tratamiento y luego de dos aos de
tratamiento. La correccin del overjet fue conseguida mediante la
combinacin de movimiento del incisivo superior e inferior, sin
alteracin del overbite. Esta correccin estuvo acompaada por una
postero rotacin de la mandbula, con lo cual se redirigi en lugar de
restringir su crecimiento. El periodo de pos retencin demostr
cambios esqueletales tanto en hombres como en mujeres. Los
patrones de crecimiento normal conseguidos con el tratamiento fueron
revertidos. La mandbula se revirti hacia una direccin ms
horizontal. El crecimiento de la mandbula excedi al del maxilar, aun
cuando la inclinacin y posicin de los incisivos se mantuvo igual, el
overbite y overjet se redujeron. (5)
Ngan PW y Cols (1997) investigaron los resultados a corto y largo
plazo en el tratamiento de una maloclusin de clase III mediante el
uso de la mscara facial de protraccin maxilar. Se evaluaron 20
pacientes con una relacin esqueletal de clase III, con una edad

8
promedio de 8.2 aos, los cuales fueron tratados primero con una
expansin rpida de maxila seguida del uso de la mscara facial
(380g por lado por 12 horas diarias). Los resultados fueron
comparados con un grupo control, tambin de clase III que no recibi
tratamiento. Un overjet positivo fue obtenido en todos los casos
despus de 6 a 9 meses de tratamiento. Estos cambios fueron gracias
al movimiento hacia delante del maxilar (~1,9mm) y a la postero
rotacin mandibular (~1.3mm) en un 52%; y el otro 48% a la
vestibuloversin de los incisivos superiores (~1,7mm) y a la
linguoversin de los incisivos inferiores (~1.2mm). La relacin molar
fue sobre corregida hacia una Clase I e incluso Clase II (~3.8mm). El
overbite fue reducido con un aumento significativo del tercio inferior
de la cara. Los resultados fueron estables en los dos primeros aos
despus de haber removido los aparatos; al final del cuarto ao de
observacin, 15 de los 20 pacientes mantuvieron un overjet positivo o
una relacin de bis a bis. Los pacientes que volvieron a un overjet
negativo presentaron un crecimiento exagerado de la mandbula en
sentido horizontal el cual no fue compensado por la inclinacin de los
incisivos superiores. Sugieren que la protraccin maxilar con una
fuerza en sentido anterior e inferior (30 de inclinacin con respecto al
plano oclusal) aplicada a nivel de los caninos superiores produce una
respuesta clnica aceptable. La fuerza recproca de la protraccin
maxilar

transmitida

la

articulacin temporo mandibular

no

incrementa el dolor ni la actividad en los msculos masticatorios.


Cambios significativos en el perfil de tejidos blandos deben ser
esperados, as como una mejor postura y competencia labial. Sin
embargo, los autores advierten que se deben anticipar las variaciones
individuales al tratamiento as como los subsecuentes cambios por el
crecimiento. El tratamiento con la mscara facial es el ms efectivo en
pacientes con clase III que posean un maxilar retrudo y un patrn de
crecimiento hipodivergente. Se debe considerar que si el tratamiento
se inicia en el momento de la erupcin de los incisivos centrales
superiores ayuda a mantener la oclusin despus del tratamiento. (6)

9
Baccetti T y cols (1998) estudiaron la efectividad de la expansin
rpida de maxila y el uso de mscara facial en 46 nios con
maloclusin de clase III (en denticin mixta), con un tiempo promedio
de tratamiento de 11 meses, comparados con un grupo control de 32
sujetos con el mismo tipo de maloclusin pero que no recibieron
tratamiento, deban presentar un valor segn el anlisis de Wits de
-2mm o ms. Ambos grupos fueron divididos en denticin mixta
temprana (23 sujetos, ~6 aos de edad) y tarda (23 sujetos, ~10 aos
de edad) con la finalidad de identificar el tiempo ptimo el cual
recibieron el tratamiento. El anlisis cefalomtrico estuvo basado en
un sistema de referencia basecraneal estable y el nivel de
significancia para las comparaciones intergrupos fue de P = 0.01. Un
desplazamiento significativo del complejo maxilar fue hallado en el
grupo de tratamiento temprano, as como la regin de la sutura
pterigomaxilar. No se registraron cambios significativos en el maxilar
en el grupo de tratamiento tardo. Ambos grupos (temprano y tardo),
mostraron incrementos pequeos en la protrusin mandibular y
grandes incrementos en la relacin intermaxilar vertical, cuando se les
compar con el grupo control. Estos resultados mostraron que la
combinacin de un expansor fijo y el uso de la mscara facial, es ms
efectivo en la denticin mixta temprana, especialmente cuando se
mide la magnitud de los efectos de la protraccin en las estructuras
maxilares. (7)
Kim JH y cols (1999) examinaron la efectividad de la protraccin
maxilar con aparatos ortopdicos, en pacientes de clase III.
Realizaron un meta anlisis con la finalidad de llegar a un consenso
con respecto al tiempo de tratamiento as como el uso de aparatos
intraorales. Una bsqueda inicial encontr 440 artculos relacionados
a la maloclusin de clase III. De todos ellos, slo 14 estudios fueron
escogidos, de acuerdo a los criterios de inclusin; los datos de dichos
estudios fueron catalogados por edad y por tipo de aparato usado. El
resumen estadstico de los cambios antes y despus del tratamiento,
en determinados puntos cefalomtricos, no mostr diferencia

10
significativa entre realizar la traccin del maxilar con o sin disyuncin;
excepto en una variable, que fue la de inclinacin de los incisivos
superiores los cuales se vieron ms inclinados hacia vestibular en el
grupo que no se realiz expansin. En relacin a la edad, se vieron
mayores cambios en los pacientes ms jvenes; es decir es ms
efectivo en pacientes que estn creciendo, incluso sugieren que sean
menores de diez aos de edad para mejores resultados.(8)
cc N y cols (2000) compararon, mediante el uso de radiografas
cefalomtricas, los efectos del tratamiento con mentonera y con
aparatos de protraccin maxilar, en sujetos con una relacin
esqueletal de clase III (mandbula prominente y maxilar pequeo); 24
pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo al tipo de
tratamiento; el grupo con mentonera (edad media 11 aos, n=12,
600g por 14-16 horas diarias) y el grupo con mscara facial de Delaire
(edad media 10,72 aos, n=12, 600g por 16 horas diarias), el
tratamiento dur hasta que el overjet fue corregido 2-3 mm, el cual fue
en promedio 10 meses para la mentonera y 11,7 meses para la
mscara. En ambos grupos, hubo un incremento significativo del ANB,
correccin de la relacin molar y overjet. Cuando se compararon
ambos grupos, el maxilar estuvo desplazado ms anteriormente y la
relacin molar fue mayor en el grupo de mscara facial (P<0.05).
Valores angulares y lineales para el incisivo inferior / NB y el ngulo
nasolabial mostraron gran diferencia significativa entre los grupos
(P<0.05), ya que el ngulo nasolabial disminuy significativamente en
el grupo con mentonera, as como la posicin y angulacin del incisivo
inferior ya que la presin con la mentonera estaba dirigida sobre el
mentn y dichas piezas dentarias. (9)
Orellana O (2000) evaluaron 57 trabajos de investigacin sobre
prevalencia de maloclusiones de diferentes lugares del Per, de las
universidades ubicadas en Lima, Ica y Arequipa. En dichos trabajos
se estudia una muestra global de 25,036 personas principalmente
nios de ambos sexos. Del anlisis de dichos trabajos se obtuvo que

11
el 19.2% de la poblacin peruana presenta una oclusin normal, el
80.8% maloclusin. Agrupados los trabajos segn regiones naturales,
el mayor porcentaje de oclusin normal correspondi a la regin de la
selva con el 21.5%. Dentro de las maloclusiones segn la clasificacin
de Angle, la que tuvo una mayor prevalencia fue la Clase I con el
74.6%, luego la Clase II con el 15% y por ltimo la Clase III con el
10.4%.(10)
Silva GR y col (2001), analizaron la prevalencia de las maloclusiones
en la poblacin latina, para lo cual analizaron a 507 adolescentes
entre los 12 a 18 aos, latinos, presencia de

todos los dientes

permanentes, sin tratamiento ortodncico u ortopdico previo, entre


1995 y 1999. La evaluacin de la maloclusin fue realizada mediante
la clasificacin de Angle.

Los resultados mostraron que el 6,5%

present una oclusin ideal, el 62.9% una Clase I, el 20,3% una Clase
II primera divisin, el 1,2% una Clase II segunda divisin y slo un
9,1% una clase III.(11)
Baccetti T. y Cols (2004) seleccionaron un grupo de variables
cefalomtricas con la finalidad de predecir los resultados del
tratamiento temprano de las maloclusiones de clase III, con expansin
rpida de maxila y el uso de mscara facial, seguido de un tratamiento
ortodncico fijo. Se evaluaron cefalogramas laterales de 42 pacientes
(22 nios y 22 nias) con maloclusin de clase III al inicio del
tratamiento (edad promedio de 8 aos 6 meses +/- 2 aos, en el
estado I de maduracin cervical). Todos los pacientes fueron
reevaluados despus de 6 aos 6 meses (en el estado IV V de
maduracin cervical) que incluyeron tratamiento activo y retencin.
Hasta ese momento la muestra fue dividida en 2 grupos de acuerdo al
criterio oclusal: Un grupo con resultados favorables (30 pacientes) y
otro desfavorable (12 pacientes). Se realiz un anlisis discriminativo
para seleccionar variables predictivas pretratamiento en base a los
resultados a largo plazo. Con esto, se identificaron 3 variables
predictivas. El tratamiento de una maloclusin de clase III puede ser

12
desfavorable a largo plazo cuando los valores pretratamiento
muestran una rama mandibular larga (incremento de la altura facial
posterior), una base craneal aguda y un ngulo del plano mandibular
empinado. Plantearon una ecuacin con la finalidad de tener un
score individual y predecir el xito del tratamiento; la cual consista
en hallar valores del cefalograma y multiplicarlos por una constante; la
ecuacin era: 0.282(Co-Goi) + 0.205 (Ba-T-SBL) + 0.12 (ML SBL)
29.784. Este resultado se compara con 0.4065 (Valor de la divisin
entre grupo satisfactorio e insatisfactorio); si el valor era mayor se
poda deducir que los resultados no seran tan buenos con el
tratamiento,

en cambio si

era menor

los

resultados

seran

satisfactorios. En base a la ecuacin generada por el mtodo


estadstico multivariado, el xito o fracaso del tratamiento interceptivo
en clase III puede ser predicho con un error del 16,7%. (12)
Ghiz MA y Cols (2005) realizaron un estudio para seleccionar un
conjunto de variables cefalomtricas para predecir el futuro patrn de
crecimiento en los pacientes de clase III, basados en el tratamiento
ortopdico temprano utilizando una mscara facial para protraccin
maxilar. Evaluaron 64 pacientes (35 mujeres y 29 hombres), con
edades promedio de 9,2 aos, con una maloclusin de clase III los
cuales

fueron

tratados

con

mscara

facial;

las

radiografas

cefalomtricas fueron tomadas antes del tratamiento y tres aos


despus como mnimo. La muestra fue dividida en dos grupos:
favorables o desfavorables, de acuerdo a los resultados pos
tratamiento teniendo en cuenta el overjet (mayor a 1mm) as como la
relacin molar (clase I). Se identificaron 11 medidas lineales y 5
angulares en las radiografas, y con esos datos realizaron un modelo
de regresin logstica para identificar las variables dentoesqueletales
que ms influyen en la prediccin de resultados favorables o
desfavorables en aquellos pacientes que recibieron tratamiento. De
todas las variables escogidas, slo cuatro fueron significantes para
predecir los resultados favorables del tratamiento con mscara facial,
ellas fueron: posicin del cndilo en relacin a la base de crneo

13
(Distancia del punto condleo Co - hacia una lnea perpendicular a
Frankfort que pase por Sella GD, en promedio fue 10,76mm),
longitud de la rama (Co hacia la interseccin del ngulo goniaco
Goi, promedio de 57,7mm), longitud mandibular (Co-Pg, promedio de
108mm) y el ngulo goniaco (Ar-Go-Me, promedio 127). De acuerdo
a estos resultados observaron que la probabilidad de xito en el
tratamiento est en funcin al incremento de Co-GD y de Co-Goi, y a
la disminucin de Co-Pg y Ar-Goi-Me. Con una ecuacin logstica
determinaron que estas variables predecan los resultados favorables
en un 95,5%, mientras que los desfavorables en un 70%. Este modelo
de regresin no permite identificar los pacientes quirrgicos o no
quirrgicos, pero si ayuda a determinar si los resultados que vayamos
a obtener puedan ser favorables o desfavorables Las conclusiones
de esta investigacin fueron que pacientes crecedores de clase III con
posicin adelantada de la mandbula, rama mandibular pequea, gran
largo mandibular y un ngulo goniaco obtuso estn altamente
asociados a un tratamiento ortopdico desfavorable despus del
crecimiento puberal. (13)
Vaughn GA y cols (2005), realizaron un ensayo clnico aleatorizado
controlado y tuvieron como objetivo cuantificar los efectos de la
protraccin maxilar con o sin disyuncin palatina. La muestra estuvo
conformada por 46 nios de 5 a 10 aos, los cuales fueron agrupados
al azar en uno de los tres grupos siguientes: (1) Mscara facial con
disyuncin palatina, (2) mscara facial sin disyuncin y (3)
observacin por 12 meses. La activacin del tornillo fue de de
vuelta en la maana y otro en la noche por un mnimo siete das; y la
mscara facial fue instalada de 07 a 10 das despus del inicio de la
disyuncin, con elsticos dirigidos con una angulacin de 15 a 30
hacia abajo del plano oclusal y una fuerza de 300 a 500g por lado; la
indicacin era usarlo todo el da hasta conseguir un overjet y overbite
positivo y un clase I molar, luego de eso slo deban usarlo 14 horas
diarias. Realizaron anlisis cefalomtricos tradicionales, un eje de
coordenadas x-y as como tambin un anlisis del plano oclusal.

14
Resultados: De acuerdo a la prueba T de student, no existieron
diferencias significativas entre realizar o no la disyuncin; en cambio
cuando se compar al grupo tratado con el control si hubo diferencias
significativas. Entre las cuales resaltan: 2mm de avance anterior con
rotacin antihoraria del complejo maxilar, rotacin horario mandibular,
movimiento posterior del punto B (1,5mm), movimiento anterior de la
denticin maxilar en 1mm, mejora del ANB en casi 4, as como la
valoracin de Wits en 4mm. Los resultados obtenidos indicaron que
ambos tratamientos tempranos de mscara facial con o sin
disyuncin, son igual de efectivos, y que no muestran diferencias
significativas entre ellos.(14)
Baccetti T y cols (2007) estudiaron el crecimiento de los sujetos de
clase III sin tratamiento mediante el anlisis de radiografas
cefalomtricas laterales (Steiner, Ricketts, Jacobson y McNamara;
generando 36 variables: 13 angulares y 23 lineales), separaron a la
muestra en dos grupos: (1) 22 individuos de clase III sin tratamiento
seguidos longitudinalmente desde una observacin prepuberal hasta
la post puberal; y (2) una gran poblacin de corte seccional (n=1091)
de hombres y mujeres sin tratamiento en seis periodos consecutivos
de desarrollo (de CS1 a CS6, de acuerdo al anlisis de maduracin
cervical). La maloclusin de clase III se vio que tena una tendencia a
empeorar con el crecimiento tal como se evalu mediante la parte
longitudinal del estudio. La persistencia de las tpicas caractersticas
de crecimiento de clase III van mucho ms all del pico de crecimiento
en la adolescencia hacia la edad adulta temprana, esto fue
confirmado por los resultados del estudio de la seccin transversal a
gran escala. Resultados: Leve cierre del ngulo de la base craneal
(no significativo), los cambios maxilares en relacin a la base de
crneo fueron similares a los pacientes de crecimiento normal
(0,5mm) sin embargo, el establecimiento temprano de la posicin
retrusiva de la maxila fue mantenida a lo largo de la maduracin
esqueletal; un incremento del SNB dos veces ms que el SNA, el
incremento de la proyeccin mandibular fue casi el doble del valor

15
esperado (6,3mm comparado con el valor esperado de 3mm), una
disminucin de 2,7mm de la valoracin de Wits y de 2 en el ANB,
disminucin significativa del overjet as como una empeoramiento de
la relacin molar (3,3mm). De acuerdo a los estados de maduracin
cervical, se observ que no hubieron cambios significativos entre CS1
y CS2, y de CS2 a CS3; pero entre CS3 y CS4, y CS4 y CS5, s
hubieron cambios significativos tanto en hombres como en mujeres, y
durante el CS5 y CS6 hubo un incremento de la altura facial anterior,
extrusin de incisivos superiores e inferiores, protrusin del labio
inferior. En conclusin: un largo perodo de crecimiento activo de la
mandbula, la ausencia de una recuperacin del crecimiento en el
maxilar superior y la direccin significativamente ms vertical del
crecimiento facial durante la adolescencia tarda parecen ser los
aspectos desfavorables de la maloclusin de clase III en ambos sexos
durante la etapa post puberal. La planificacin del tratamiento por
medio de aparatos de ortodoncia / ortopedia debera tener en cuenta
este patrn de crecimiento de la mandbula prolongado en trminos
de duracin de la retencin y el momento adecuado para la
evaluacin de la estabilidad de los protocolos de tratamiento y,
eventualmente, para la ciruga ortogntica. (15)
Leite de Moraes y cols (2008) realizaron una revisin de la literatura
con la finalidad de determinar la prevalencia de la clase III, poca de
intervencin, indicaciones para la traccin reversa, punto de
aplicacin y magnitud de la fuerza para traccin reversa con mscara
facial y con el aparato Skyhook (Hickham), alteraciones ortopdicas,
ortodncicas y del tejido blando, contencin y recidiva; as como el
relato de dos casos clnicos utilizando dichos aparatos ortopdicos.
Ellos pudieron concluir que una vez diagnosticada la Clase III, se
debe considerar la posibilidad de una intervencin precoz. Esto
posibilita una buena relacin oclusal, facial y psicosocial, favoreciendo
el crecimiento y desenvolvimiento normal del nio. La terapia de
protraccin maxilar es ms indicada en los casos de maloclusin de
clase III con retrognatismo maxilar. La realizacin previa de una

16
disyuncin palatina, adems de promover la desarticulacin del
maxilar, inicia una respuesta celular en las suturas, aumentando el
efecto del dislocamiento anterior de la maxila. De acuerdo a esto el
maxilar se disloca de acuerdo al punto de aplicacin de la fuerza. Si
sta fuera posicionada en la regin de los primeros molares, ocurre un
dislocamiento para adelante y en sentido antihorario. Para minimizar
la rotacin del maxilar en ese sentido y evitar la apertura de la
mordida, se aconseja posicionar los ganchos para los elsticos en la
zona distal a los incisivos laterales superiores; de dicha forma ocurre
un dislocamiento para adelante y para debajo del complejo maxilar,
generando una menor apertura de la mordida. Adems de eso la
direccin de la fuerza debe ser suavemente direccionada para abajo y
para adelante, formando un ngulo entre 20 y 30 en relacin al plano
oclusal, pues de esta forma tambin se minimiza la rotacin
antihoraria. El aparato de Skyhook posibilita el uso de las fuerzas de
protraccin de magnitud elevada, generando buenos resultados en
menos tiempo. Adems, este aparato proporciona mayor control
vertical en relacin a la mscara facial. Se use uno u otro, es
necesario siempre la sobre correccin y contencin.(16)
Toffol LD y cols (2008) mediante una evaluacin sistemtica,
evaluaron la evidencia cientfica hasta la fecha, sobre la efectividad
del tratamiento ortopdico temprano en los sujetos de clase III, as
como determinar qu modalidad de tratamiento es la ms efectiva y si
los resultados postratamiento son estables.

Utilizaron la base de

datos del medline, la investigacin cubra el periodo desde enero de


1966 hasta diciembre del 2005. Fueron incluidos aquellos estudios
que reportaran efectos del tratamiento ortopdico de clase III
(mscara facial, mentonera y Frankel tipo 3) sobre las relaciones
intermaxilares sagitales y verticales (ensayos clnicos controlados,
estudios prospectivos y retrospectivos con grupos controles de sujetos
de clase III sin tratamiento). La estrategia de bsqueda result en 536
artculos, despus de un periodo de seleccin de acuerdo a los
parmetros de inclusin y exclusin, slo 19 artculos calificaron para

17
el anlisis final. De todos los estudios recolectados, se observ que el
tratamiento ortopdico de clase III as como el periodo de contencin
de 5 aos, tena un 75% de xito utilizando la mscara facial en
combinacin con la expansin rpida de maxila.(17)
Masucci C y Cols (2011) realizaron un estudio prospectivo controlado
con la finalidad de evaluar los efectos a largo plazo de la expansin
rpida de maxila en combinacin con el uso de la mscara facial en
pacientes de clase III. Evaluaron a 22 sujetos (9 nios y 13 nias,
edad promedio 9.2 aos) de clase III tratados con disyuncin maxilar y
mscara facial, seguido de aparatologa ortodncica fija. Los
pacientes fueron reevaluados al final de la segunda fase de
tratamiento (edad promedio 14,5 aos) y luego fueron llamados
nuevamente 8.5 aos despus de haber concluido con la disyuncin y
mscara facial (edad promedio 18.7 aos). Para las comparaciones
estadsticas en los intervalos de corto y largo plazo, utilizaron dos
grupos control de clase III sin tratamiento. Resultados: A largo plazo,
no se registraron cambios significativos en el maxilar, sin embargo el
grupo que recibi tratamiento mostr significativamente menos
incrementos en la protrusin mandibular. Las variables esqueletales
maxilo

mandibulares

en

sentido

sagital

mantuvieron

mejoras

significativas en el grupo tratado vs el grupo control. Con esos


resultados obtuvieron las siguientes conclusiones: A largo plazo, la
disyuncin y la mscara facial, tienen un resultado satisfactorio en un
73% de los pacientes; aproximadamente 8 aos despus del
tratamiento de fase I, los pacientes siguieron mostrando mejoras
significativas en la relacin esqueltica sagital, estos cambios se
debieron principalmente a cambios mandibulares ya que los cambios
maxilares se revirtieron por completo. Por otro lado vieron tambin
que esta terapia ortopdica no induce a la apertura de la mordida o
incrementa la relacin vertical y que los resultados a largo plazo estn
influenciados por la colaboracin del paciente y por las caractersticas
dentoesqueletales

pretratamiento

divergencia facial aumentada). (18)

(clase

III

asociada

una

18

Lineberger M y cols (2012) evaluaron a 143 pacientes para determinar


los cambios dentales y esqueletales a largo y corto plazo en pacientes
hiperdivergentes tratados con disyuncin maxilar (aparato de Haas,
dos cuartos de vuelta por da durante 21 das) y aparatologa fija de
Edgewise. Para ello fueron establecidos dos grupos: uno con
dimensin vertical normal (ngulo del plano mandibular >20 y <27,
n=52) y otro con hiperdivergencia (ngulo del plano mandibular >27,
n=91), el cual fue subdividido en hiperdivergencia moderada (ngulo
del plano mandibular >27 y < 32) y en hiperdivergencia severa
(ngulo del plano mandibular >32). Fueron tomadas radiografas
cefalomtricas laterales antes del tratamiento (edad promedio 11.5
aos en ambos grupos) y despus de la aparatologa fija (edad
promedio 14.3 aos en ambos grupos). Los pacientes con
hiperdivergencia mostraron caractersticas comunes como altura facial
posterior disminuida y altura facial anterior aumentada. Los pacientes
que mostraron apertura o cierre del ngulo del plano mandibular
durante el tratamiento mayor a 1.5 grados (grupo en donde se abri,
n=23; donde se cerr, N=26) fueron seguidos a largo plazo (edad
promedio 20.3 aos). Los cambios longitudinales en los diferentes
grupos fueron evaluados estadsticamente as como los rangos de
prevalencia de pacientes hiperdivergentes en los grupos de apertura y
cierre. Resultados: No existieron diferencias significativas en los
efectos del tratamiento en las variables sagitales y verticales
examinadas. Los pacientes hiperdivergentes tienen las mismas
probabilidades de apertura o cierre del ngulo mandibular que
aquellos pacientes con divergencia normal. La evaluacin a largo
plazo de los pacientes a los cinco aos a ms postratamiento no
mostr cambios significativos. El rango de prevalencia de los
pacientes hiperdivergentes en el grupo de apertura no fue
significativo. Los resultados del estudio indicaron que la expansin
rpida de maxilar puede ser sobrellevada satisfactoriamente en
pacientes con dimensiones verticales aumentadas sin efectos
perjudiciales en la relacin vertical esqueltica. Por ello, un ngulo del

19
plano mandibular aumentado no es una contraindicacin para la
disyuncin maxilar.(19)
Mandall A y Cols (2012) realizaron un ensayo clnico aleatorizado
controlado, con el objetivo de investigar la efectividad del tratamiento
temprano en pacientes de clase III con la mscara facial, en nios
menores de 10 aos de edad y un seguimiento de tres aos. La
muestra estuvo compuesta por 73 pacientes, que fueron asignados
aleatoreamente, estratificados por gnero en dos grupos: los tratados
con mscara facial (n=35) y los de control (n=38). Los cambios
dentofaciales fueron evaluados de cefalogramas laterales y los
cambios oclusales usando en ndice PAR. Tambin evaluaron la
autoestima del paciente usando la escala Piers-Harris de nios, y el
impacto psicosocial de la maloclusin con el cuestionario OASIS (oral
aesthetic subjective impact score). Fueron analizados tambin signos
y

sntomas

temporomandibulares.

Todos

los

datos

fueron

recolectados en tres momentos: al inicio (DC1), quince meses


despus (DC2) y 3 aos postratamiento (DC3). Resultados: Los
valores promedio desde DC1 hasta DC3: El SNA aument 2,3 en el
grupo de mscara y slo 1,6 en el control: el SNB se movi hacia
adelante 0,8 en el grupo de mscara y 1,5 en el control; el ANB en
el grupo de mscara mejor 1,5 mientras que en el control se
mantuvo igual. El Overjet se mantuvo con un aumento de 3,6mm en el
grupo tratado mientras que en el control hubo un aumento slo de
1,1mm. No hubo aumento del autoestima (ndice de Piers-Harris)
entre el grupo tratado y el control y tampoco existi diferencia
significativa en el cuestionario OASIS sobre el impacto de la
maloclusin. Los signos y sntomas de la ATM fueron muy bajos en
DC1 as como en DC3. Conclusiones: El efecto favorable del
tratamiento temprano de una maloclusin de clase III en nios
menores de 10 aos de edad, se mantiene por tres aos en trminos
del ANB, overjet y mejora del ndice PAR. El efecto del tratamiento
sobre el valor del SNA sigue siendo favorable a pesar que no fue
significativamente mejor que el grupo control. Del total de la muestra

20
en el grupo tratado, un 70% de ellos mantuvo el overjet positivo y por
otro lado, el tratamiento parece no influenciar en la autoestima del
paciente ni reduce el impacto personal de su maloclusin a los tres
aos pos tratamiento. (20)
Lee YS y cols (2012) partieron del concepto que si se entiende el
tiempo y la duracin de la curva de crecimiento de los pacientes
prognticos de clase III, podemos plantear una estrategia para un
tratamiento ortodntico ortopdico en caso contrario una ciruga
ortogntica. El estudio que realizaron tuvo como objetivo determinar si
hay diferencias significativas en el patrn de crecimiento estatural de
pacientes de clase III comparados con aquellos que no lo sean. La
muestra estuvo conformada por 402 adolescentes (55 de clase III, 37
de otra clase) con datos de crecimiento estatural recolectados en un
periodo de 12 aos. Los seis parmetros de crecimiento estatural
medidos fueron: edad de inicio, estatura de inicio, velocidad de inicio,
edad en el pico estatural, estatura en el pico estatural y velocidad en
el pico estatural. Las comparaciones entre los parmetros de
crecimiento estatural y las 15 variables cefalomtricas analizadas en
los sujetos de clase III y los que no poseen esta clasificacin fueron
hechas con anlisis multivariados. Resultados: Los pacientes de clase
III no tienen diferente parmetro de crecimiento comparados con la
poblacin en general. Conclusiones: Este estudio no permite
conclusiones significativas con respecto a la relacin del tamao
mandibular y el patrn de crecimiento estatural. (21)
Watkinson S y Cols (2013) realizaron meta anlisis sobre el
tratamiento ortodncico de las maloclusiones de clase III en nios y su
efecto sobre las estructuras craneomaxilares y dentarias. Buscaron en
la base de datos de Cochrane, Medline y EMBASE todos hasta enero
del 2013. Los criterios de seleccin fueron pruebas aleatorias
controladas, en nios o adolescentes de 16 aos o menos, los cuales
recibieron cualquier tipo de tratamiento ortodncico para corregir la
maloclusin de clase III. Los tratamientos fueron comparados con

21
grupos control que no recibieron tratamiento, tratamiento tardo o una
intervencin diferente.

De un total de 440 estudios, slo siete

estudios con un total de 339 pacientes fueron incluidos en dicha


revisin, de estos cuatro utilizaron mscara facial, dos usaron
mentonera, uno el arco de traccin anterior Tandem y uno un arco
de traccin mandibular. Estos estudios resultaron tener una
heterogenicidad significativa, debido a las diferentes poblaciones
estudiadas as como las diferentes edades de inicio de tratamiento.
Observaron que: En relacin a la mscara facial, era ms efectiva
para mejorar el ANB, el overjet y la valoracin de Wits, cuando estas
variables eran medidas inmediatamente despus del tratamiento; las
medidas que se mantuvieron con diferencias significativas a largo
plazo (3 aos) fueron la de Wits y el Overjet, sin embargo reducidas
en comparacin a los cambios inmediatos postratamiento. En relacin
al uso de la mscara con o sin disyuncin, vieron que no existen
diferencias significativas entre ambas y que su uso (disyuncin) para
mejorar la efectividad del tratamiento no puede ser recomendada. Por
otro lado, la terapia con mentonera, vieron que el uso de 300g o 600g
tenan los mismos resultados, y en todos los casos mostraron una
mejora significativa en relacin al ANB, pero los estudios a la fecha
slo muestran resultados a corto plazo y no describen un beneficio a
largo plazo. Hacen adems una comparacin con otras revisiones
previas de otros autores, indicando que tienen una discrepancia con
ellos, ya que en este estudio slo vieron ensayos clnicos
aleatorizados controlados y no incluyeron estudios retrospectivos.
Finalmente, los autores concluyen que existe algo de evidencia que el
uso de la mscara facial para corregir una maloclusin de clase III es
efectivo, cuando se le compara con el no tratamiento en un periodo
de tiempo corto. Sin embargo, en vista de la pobre calidad de los
estudios incluidos, estos resultados deberan ser tomados con
cautela; futuros estudios aleatorios controlados con un seguimiento a
largo plazo son necesarios.(22)

22
Auconi P y Cols (2013) desarrollaron un modelo matemtico que
representaba adecuadamente el patrn de crecimiento craneofacial
en sujetos de clase III, con el objetivo de usar esta informacin y
realizar predicciones de crecimiento que podran ser suceptibles de
verificacin longitudinal y de uso clnico. Utilizaron una combinacin
de tcnicas computarizadas (La conglomeracin difusa y anlisis de
red) aplicadas a datos cefalomtricos de 429 nias con maloclusin
de clase III sin tratamiento, para visualizar la dinmica del crecimiento
craneofacial y sus correlaciones. Cuatro grupos de acuerdo a la edad,
fueron examinados individualmente: de 7 a 9 aos, de 10 a 12 aos,
de 13 a 14 aos y de 15 a 17 aos. El anlisis de red sirvi para
encontrar las conexiones entre los componentes del crecimiento
craneofacial de clase III, y el anlisis de conglomeracin difusa fue
capaz de definir nuevos patrones de crecimiento y coherencias de las
caractersticas dentoesquelticas tradicionalmente reportadas de este
desequilibrio estructural. Se demostr que ambos anlisis permitieron
el desarrollo de principios para combinar mltiples caractersticas
cefalomtricas auxolgicos en un modelo global conjunto y para
predecir el riesgo individual de desequilibrio del patrn facial durante
el crecimiento. (23)

23
3.2 BASES TERICAS
3.2.1 Definicin de Maloclusin de Clase III:
Angle(24) en el ao 1899, las defini como aquellas caracterizadas
por la relacin mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto
a la maxilar tomando como referencia la cspide mesio vestibular del
primer molar ocluyendo mesial al surco del primer molar mandibular.
Posteriormente fue modificada por Anderson(25) quien la divide en
tres grupos denominados tipos en funcin a la relacin que
presentan los incisivos. Siendo as:

Tipo 1: Los incisivos maxilares

y mandibulares

pueden

encontrarse con buen alineamiento, pero se presentan en


relacin borde a borde o ligeramente cruzados.

Tipo 2: Dientes maxilares bien alineados, incisivos mandibulares


apiados y en posicin lingual respecto a los maxilares

Tipo 3: Arco maxilar poco desarrollado y dientes que pueden


estar apiados, arco mandibular bien desarrollado con dientes
bien alineados y en posicin labial con respecto a los maxilares.
Se presenta una sobremordida horizontal

negativa y la

deformidad facial acentuada.


Encontramos tambin la Clase III Subdivisin, es decir, cuando la
relacin sagital de los primeros molares permanentes es de un lado
Clase I y del otro Clase III.

24
3.2.2 Desarrollo y establecimiento de la maloclusin:
El establecimiento de la relacin molar de Clase III, est dada por la
combinacin entre la diferencia de crecimiento mandibular y el
desplazamiento anterior de los molares mandibulares; y anota que
un nio que ha experimentado un crecimiento mandibular precoz
puede presentar una relacin de escaln mesial en los molares
primarios, lo que a su vez podr dar lugar a una relacin molar de
Clase III a una edad temprana, generalmente entre los 5 7 aos de
edad(26).
Por otro lado, se describe la secuencia de eventos que suceden a lo
largo de las diferentes etapas del desarrollo de la denticin y que
caracterizan a las maloclusiones Clase III. Entonces, tenemos que
las diferentes denticiones presentan caractersticas marcadas(27):
Denticin primaria:
- El arco dentario mandibular se encuentra en una posicin
mucho ms adelantada con relacin al maxilar.
- Los molares primarios mandibulares ocluyen mesialmente con
respecto a los maxilares, establecindose un marcado escaln
mesial.
- Se observa una relacin transversal adecuada entre ambos
maxilares.
- Los incisivos y caninos mandibulares estn situados en una
posicin adelantada con respecto a los maxilares. Se observa
una sobremordida vertical limitada o casi a tope y una
sobremordida horizontal de mordida cruzada.
Denticin mixta. Durante este perodo de denticin la maloclusin
agrava

considerablemente

explicadas:

las

caractersticas

anteriormente

25
- Se sigue manteniendo una posicin adelantada del arco
mandibular con relacin al maxilar.
- La presencia de una sobremordida horizontal negativa en la
relacin incisiva y canina.
- Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con
las superficies linguales de los incisivos mandibulares.
- Durante este perodo el primer molar permanente mandibular
ocluye mesialmente con respecto al maxilar, siendo muy
pequea la superficie de contacto entre ellos.
3.2.3 Etiologa:
a. Gentica:
La influencia de la herencia en la aparicin de esta maloclusin
ha sido ampliamente reportada; los estudios de la relacin
craneofacial en gemelos han suministrado informacin til
concerniente al papel de la herencia en la maloclusin.
Se han estudiado adems, familias enteras en donde alguno de
sus miembros presentara esta maloclusin y se ha observado
que la anomala estaba presente en 13 % de los parientes
consanguneos y encuentra su relacin con la herencia en la
descendencia, con respecto a los hermanos, en una cifra mayor
en relacin con otras maloclusiones y reportaron que los
hermanos usualmente muestran tipos similares de maloclusin
de manera que la evaluacin de los hermanos mayores puede
suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad de
intervencin del tratamiento temprano de la maloclusin(28).
b. Factores epigenticos.
Segn estudios sobre la funcin respiratoria y su influencia en el
crecimiento craneofacial, se describe que la respiracin bucal

26
condiciona una postura ms baja de la lengua y del hueso
hioides pudiendo ejercer presin sobre la parte anterior del
proceso dentoalveolar mandibular y escaso estmulo a nivel del
maxilar, actuando as como factor etiolgico predisponerte y
afirma que el cambio compensatorio en la posicin lingual es
consecuencia del exceso de tejido linfoide epifarngeo (29).

c. Factores ambientales.
Las fuerzas oclusales generadas por la erupcin anormal
tambin

pueden

inducir

una

gua

incisal

desfavorable,

favoreciendo la relacin de Clase III. En ese caso, el


desplazamiento anterior de la mandbula como consecuencia de
la gua incisal produce lo que se conoce como maloclusin Clase
III funcional o falsa. Entre otras posibles causas, se anota, la
prdida prematura de los molares primarios que pueden provocar
desplazamiento mandibular, debido al cambio en la gua oclusal
de los dientes en malposicin o a la lingualizacin de incisivos
maxilares(30).
3.2.4 COMPONENTES DE LA MALOCLUSIN CLASE III
La maloclusin Clase III no incluye una entidad diagnstica
aislada. A pesar que los trminos prognatismo mandibular y
maloclusin Clase III de Angle son considerados frecuentemente
como similares o sinnimos, en la mayora de la literatura
odontolgica los individuos que presentan una relacin oclusal
Clase III pueden tener varias combinaciones de los componentes
fundamentales esquelticos y dentarios (31)
La maloclusin Clase III generalmente se manifiesta desde una
edad muy temprana y tpicamente se evidencia por una relacin
incisal borde a borde o por una mordida cruzada anterior. Se

27
puede realizar un diagnstico especfico de las relaciones
esquelticas y dento alveolares utilizando cualquier anlisis
cefalomtrico convencional (31).
3.2.5 Diagnstico:
3.2.5.1 Caractersticas intraorales de la maloclusin
a. Relacin intermaxilar:
En oclusin cntrica, considerando el grado de mesializacin del
molar primario o permanente; se observa si los molares y caninos
mandibulares ocluyen por mesial, la cantidad de milmetros de la
mesioclusin es una de las variables a tomar en cuenta para
determinar la severidad del problema(32).
b. Inclinacin y resalte:
La inclinacin axial de los incisivos mandibulares indica las
posibilidades de corregir el resalte manteniendo una relacin
adecuada entre los dientes y sus bases seas de soporte(32).
Si se encuentra un resalte positivo o una relacin incisal de
borde a borde con incisivos mandibulares retro inclinados, se
sospecha de una relacin de Clase III compensada(33).
c. Relacin transversal:
En las maloclusiones Clase III es frecuente encontrar mordidas
cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales, ya sea por alguna
desviacin de tipo funcional, o por la presencia de una posicin
ms baja de la lengua(32).

28
d. Evaluacin dental:
Se debe observar y verificar si la relacin molar de Clase III est
acompaada por una sobremordida horizontal negativa. Ante una
sobremordida horizontal negativa, debemos proceder a una
evaluacin funcional: evaluar la trayectoria de cierre de relacin
cntrica (RC) a oclusin cntrica (OC)(34).
La eliminacin del desplazamiento OC-RC debe revelar si se
trata de una maloclusin Clase I simple o de Clase III
compensada. Por otra parte, un paciente sin desplazamiento en
cierre es muy probable que tenga una maloclusin de Clase III
verdadera.
Los individuos con pseudoclase III generalmente presentan
relaciones maxilomandibulares normales. Los tejidos blandos
tienden a camuflar la discrepancia esqueltica y el perfil del
individuo se observa normal o levemente cncavo en oclusin
cntrica(32,33,35).
3.2.5.2 Caractersticas extraorales
a. Estudio frontal
Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior. Estos
tercios deben ser prcticamente iguales, el tercio inferior puede
encontrarse aumentado o disminuido, caracterstica que se
puede evaluar ms claramente en el anlisis del perfil(36).
b. Evaluacin del perfil
Este estudio comienza por la observacin de la morfologa
general y proporciones del perfil en dos sentidos: sagital y
vertical.

29
El Sagital, analiza el avance o retroceso de las siguientes
estructuras (glabela, puente y punta de la nariz, labios, tejido
blandos del mentn y submandibulares, ngulo nasolabial, surco
mento labial.
Al evaluar el ngulo nasolabial, si es agudo, se puede retraer el
segmento premaxilar; si es obtuso, habr que protraerlo para
mejorar la esttica facial. Una evaluacin del perfil implica un
anlisis de la posicin del mentn y grosor de tejido blando, ya
que ste puede compensar o acentuar una relacin esqueltica
de Clase III (26,32,37,38).
Cubriendo el labio superior y el inferior, se evala la posicin del
mentn con respecto a la nariz y la frente. Se puede observar el
mentn retrado o protruido; este no debera estar por adelante
de una lnea vertical trazada hacia abajo a partir de los tejidos
blandos de la glabela (38).
Cubriendo el labio inferior y el mentn, se evala el macizo facial,
debe haber convexidad con respecto a una lnea imaginaria
trazada de la base de las alas de la nariz, y hacia abajo hasta el
ngulo de la boca. Un contorno recto o cncavo de los tejidos
indica una deficiencia del macizo facial (38).
c. Evaluacin del patrn facial
En lneas generales es posible encontrar dentro de las
maloclusiones Clase III dos tipos de patrn facial, el dolicofacial y
braquifacial

ambos

con

distinto

enfoque

diagnstico

tratamiento.
La direccin de crecimiento se puede establecer clnicamente o
mediante la cefalometra con el ngulo plano mandibularFrankfort (Pl.Mn-Fh) o el eje Y de crecimiento (32).

30
3.2.6 Clasificacin cefalomtrica
Con relacin a las maloclusiones Clase III podemos encontrar
diferentes combinaciones de los componentes esquelticos, de all
diferentes autores han propuesto clasificaciones de esta displasia
(39)

.
1. Maxilar normal y mandbula protrusiva
2. Maxilar retrusivo y mandbula normal
3. Maxilar y mandbula normal, con alteracin en las relaciones
dentarias
4. Maxilar retrusivo y mandbula en protrusin

3.2.7 Tratamiento Temprano de la Maloclusin Clase III


Moyers(40), define tratamiento temprano como aquella terapia
ortodncica realizada durante los estadios ms activos del
crecimiento dental y esqueltico craneofacial.
El tratamiento temprano denominado tambin de primera fase
generalmente requiere de (1-12 meses), de tratamiento activo con la
intencin de cambiar las relaciones dentarias y esquelticas. En este
caso, de clase III, el tratamiento de Fase I, generalmente se trata
con las siguientes opciones:

Mscara de traccin reversa de maxila (Petit, Delaire, Hickham,


etc)

Mentonera de traccin alta u oblicua

La asociacin del uso de disyuntor de Haas, est indicado en


combinacin con la traccin reversa de maxila, en mordidas
cruzadas posteriores o hipoplasias maxilares.

31
El tratamiento tardo o de segunda fase se refiere al protocolo de
tratamiento convencional con aparatos fijos ubicados en dientes
permanentes para corregir sus posiciones y relaciones finales.
Bishara define el tratamiento temprano como aquel que se inicia en
denticin primaria y mixta con el fin de mejorar el desarrollo
dentoesqueltico conducente a la correccin e intercepcin de la
maloclusin, reduciendo la necesidad y/o tiempo de tratamiento en la
denticin permanente(33).
Los objetivos del tratamiento temprano en las maloclusiones Clase
III consisten en:

Eliminar las interferencias y ayudar a que exista un ambiente


ms favorable para el crecimiento normal.

Corregir el desequilibrio esqueltico, dentoalveolar y muscular


existente o en desarrollo.

Mejorar la esttica facial y lograr un desarrollo psicosocial


adecuado.

3.2.8 Opciones de tratamiento segn el tipo de maloclusin de clase III


Cuando se le diagnostica a un paciente una maloclusin Clase III
en la denticin permanente, las opciones de tratamiento son
limitadas, particularmente cuando existe un fuerte componente
esqueltico. El tratamiento de estos casos generalmente incluye
terapia ortodncica integral, combinada con extracciones y/o con
ciruga ortogntica. El procedimiento quirrgico ortogntico se
disea para corregir la discrepancia del componente esqueltico
(por ejemplo, una reposicin posterior de la mandbula en casos de
prognatismo o un avance LeFort I en casos de retrusin
esqueltica maxilar). En pacientes en quienes se espera un
crecimiento esqueltico excesivo, el procedimiento quirrgico

32
generalment
nte es postergado hasta el final dell perodo de
(31)
crecimiento
o activo
a
.

sin de clase III por excesivo crecimiento man


andibular
3.2.8.1 Maloclusi
a. Mentonera
ra:
Las mento
ntoneras son aparatos extraorales aplicados
os al nivel del
mentn a
asociadas a un casquete por medio de bandas
(4
elsticas(41)
.

i. Tipos
Los tipos
os o clases de mentoneras son descritas de
ea
acuerdo a la
direccin
n de la fuerza que se ejerce sobre el mentn
tn.
Segn La
Langlade(41), existen tres tipos de mentonera
ras (figura 1):
-

Tracccin Occipital

Tracccin horizontal

Tracccin Vertical

Figura 1 Tipos de M
Mentoneras

33
Por otro
o lado, McNamara(31) describe slo dos tiposs:
-

Tracccin occipital u oblicua, que es utilizada en


e casos de
prog
gnatismo mandibular

Tracccin Vertical, que es utilizada en casos con


on ngulo del
plano
no mandibular abierto y con altura facial a
anteroinferior
exce
cesiva

Mentone
nera de Traccin Occipital
La ment
ntonera de traccin occipital (figura2) es
s el tipo de
mentone
nera utilizada ms frecuentemente en el trata
tamiento de la
maloclus
usin Clase III. Este tipo de mentonera se
s indica en
casos de prognatismo mandibular leve a moderado.
o.
Se pued
de lograr que los incisivos lleguen a una po
osicin borde
a borde
e que estando en relacin cntrica. Este tra
tratamiento es
particula
larmente til en pacientes que inician el trat
atamiento con
una altu
ltura facial anteroinferior corta, debido a que puede
producir
ir un aumento de la misma(31).

Figura 2 Mentonera de Traccin Occipital

34
Los efectos sobre la mandbula van a depender de la magnitud
de la fuerza, as como de su direccin y duracin. En cuanto a
la direccin, se pueden ver dos situaciones(3):

Cuando la traccin de la mentonera est dirigida por debajo


del cndilo, la fuerza del aparato puede producir una
rotacin hacia abajo y hacia atrs de la mandbula.

A travs del cndilo, cuando no se desea abrir el ngulo del


plano mandibular, para ayudar a restringir el crecimiento
mandibular.

Como en la mayora de aparatos que modifican el crecimiento,


esta terapia se inicia preferiblemente en la denticin decidua
tarda o la denticin mixta temprana. La mentonera de traccin
occipital tambin est indicada en pacientes que tienen
incisivos inferiores posicionados normalmente o ligeramente
protruidos. Debido a que la mentonera genera algo de fuerza
contra el tejido blando en la regin del mentn, se observa con
frecuencia

cierta

inclinacin

posterior

de

los

incisivos

inferiores(31).
Una de las preocupaciones fundamentales, particularmente en
el tratamiento del paciente con prognatismo, es el saber si el
crecimiento mandibular puede ser retardado durante el
tratamiento.

Al examinar un grupo de pacientes Clase III

tratados en la denticin mixta(42), se observ que el aumento en


la longitud mandibular para el grupo tratado fue slo del 60 al
68% del crecimiento observado en el grupo control

(19)

. Sin

embargo, no se ha definido si la dimensin final de la


mandbula

puede

ser

influenciada

por

la

terapia

con

mentonera.
Otra variacin del efecto teraputico de la mentonera de
traccin occipital es el control de la dimensin vertical, ya que

35
el patrn de crecimiento mandibular horizontal predominante
fue redirigido ms verticalmente, pudiendo producir un aumento
en la altura facial anteroinferior (3).
Protocolo de Uso:
-

Fuerza inicial: 150 a 300 g por lado

Despus 2 meses: 450 a 700g por lado

Tiempo al da: Entre 10 a 16 horas

Despus de corregir la mordida cruzada anterior su uso


slo se limita durante las noches (al dormir)(31)

Efectos

sobre

el

complejo

maxilo

facial

de

esta

mentonera(3)
Se puede entender que el xito del tratamiento esta dado por
una combinacin de factores, entre ellos:
-

La postero rotacin mandibular

Menor disminucin del ngulo goniaco

Disminucin en la cantidad de crecimiento condilar.

Los cambios encontrados con este tipo de mentonera, la


podemos resumir de la siguiente manera (Figura 3):
1. Rotacin mandibular posterior
2. Retraso en el desarrollo vertical de la parte posterior del
cuerpo mandibular
3. Retraso en el crecimiento vertical de la rama
4. Cierre del ngulo goniaco
5. Retraso en el crecimiento vertical posterior de la maxila
(rotacin PP)
6. Modificacin en la direccin del crecimiento condleo (de
horizontal a vertical)
7. Aumento de la convexidad (+)
8. Mejor relacin oclusal

36
9. Ause
sencia de efectos adversos sobre mentn
10. Mejo
jor desarrollo del perfil blando

Figura 3 Efecto
tos de la mentonera sobre el complejo ma
axilo facial

37
Mentone
nera de Traccin Vertical (Figura 4)
Las men
entoneras de traccin vertical son aplicables
es, no slo en
paciente
tes Clase III con tendencia a la mordida abie
ierta anterior,
sino tam
mbin en otros con aumento en la dimen
nsin vertical
anterior ((41).
Puede p
producir una disminucin en el ngulo
lo del plano
mandibu
ular y en el ngulo goniaco, as como un au
aumento en la
altura facial
fac posterior en comparacin con el crecim
imiento de los
paciente
tes no tratados(41).
La contr
traindicacin para su uso es la mordida profu
ofunda

Figura 4 Mentonera de Traccin


T
Vertical

Es difc
cil crear una verdadera traccin vertica
ical sobre la
mandbu
bula debido a la dificultad del anclaje cra
craneal de la
mentone
nera. (41)

38
Los efectos sobre la mandbula son los siguientes:
Rotacin anterior de mandbula
Avance del mentn
Crecimiento condleo ms anterior
Mentonera Horizontal/Cervical (Figura 5)
Este

tipo

de

mentonera

es

poco

comn.

Algunas

consideraciones en cuanto a su uso y diseo son(41):


-

Ganchos: Situados lateral y horizontalmente a la altura del


pogonion blando.

Traccin: Horizontal (cervical Baja)

Indicaciones:

Clase III con mordida profunda (AFAI

disminuida)
-

Contraindicacin: AFAI aumentada y mordida abierta


anterior.

Accin (ver esquema):


Postero rotacin mandibular
Mentn baja y retrocede
ngulo facial disminuye

39

Figura 5 Efectos
E
de mentonera de traccin cervica
cal

sin de clase III por poco desarrollo maxilar


3.2.8.2 Maloclusi
En estass maloclusiones Clase III el maxilar tiene
ne una base
pequea y retrogntica. El ngulo SNA es pequeo
o y el SNB es
normal. U
Una vez que el problema ha sido diagnossticado como
una displa
lasia esqueltica de Clase III por deficiencia
ia maxilar, se
pueden o
obtener resultados satisfactorios con el tratamiento
precoz, mediante
m
la estimulacin o modificacin de
e la direccin
del crecim
imiento maxilar a travs de aparatos extraola
lares como el
aparato pa
para la protraccin extraoral reversa y la m
scara facial,
tambin se
s ha reportado el tratamiento de esta displasia
d
con
aparatoss ffuncionales(43).

40
a. Mscara facial:
Es un aparato ortopdico usado principalmente en pacientes
clase III esqueletal en desarrollo. Debido a que este aparato
afecta todas las reas que contribuyen en la maloclusin clase
III, es usado independientemente de su etiologa. Debido a que
el uso de la mscara facial se realiza en edades tempranas, los
efectos teraputicos producidos son incorporados al crecimiento
craneofacial futuro del paciente, que ocurre durante un periodo
largo de tiempo. La mscara facial en combinacin con un
aparato de expansin rpida del maxilar (ERM) es el mtodo
propuesto para interceptar una clase III esqueletal(43).
1. Tipos de Mscara Facial
En 1944 Oppenheim, crey que no era posible controlar el
crecimiento o el desplazamiento hacia delante de la
mandbula, y sugiri mover el maxilar hacia delante con el
objeto de equilibrar la protrusin mandibular.
A principios de 1960 se desarrollo la mscara de Hickman, se
caracteriza por tener apoyos en el mentn y en la parte alta
de la cabeza y brazos verticales y horizontales, de diferente
longitud, para cambiar la direccin y magnitud de la fuerza.
A finales de 1960 Delaire y col. Renovaron el inters por el
uso de una mscara facial para la protraccin maxilar.
Teniendo apoyos en el mentn y en la frente. El efecto
mecnico produce traccin posteroanterior en las suturas
maxilares y empuja, en forma recproca, la mandbula en
sentido anteroposterior, mientras

la frente proporciona

anclaje y estabilidad al aparato.


Despus Petit en 1982 modific el concepto bsico de
Delaire; aumento la magnitud de la fuerza generada por el
aparato y de esa manera redujo el tiempo de tratamiento
global. Se compone de un vstago de alambre grueso que
pasa por la lnea media facial del paciente, con apoyos sobre

41
la frente y el mentn y un aditamento transversal, ajustable,
localizado al frente de la boca para anclar los elsticos
pesados.
En 1987 McNamara introdujo el uso de un aparato de
expansin adherido con cobertura oclusal de acrlico para la
protraccin maxilar.
Turley mejoro la cooperacin del paciente fabricando
mscaras faciales personalizadas.
2. Diagnstico para el Uso de la Mscara Facial
Para comprobar que un paciente tiene una maloclusin clase
III, segn STEINER, podemos basarnos en la medicin de las
siguientes angulaciones(43):
ngulo SNA. Si se encuentra por debajo de la norma
(Norma 82), podemos encontrar un maxilar retrudo y la
mandbula en norma.
ngulo SNB. Si excede de la norma que es 80 indica una
mandbula adelantada.
ngulo ANB. Nos indica la relacin existente entre los dos
maxilares, teniendo como norma 2; la disminucin de esta
medida, indicar una relacin esqueletal Clase III.
ngulo SND. Las medidas mayores a la norma que es 76,
indican adelantamiento de la mandbula.
Del mismo modo que se pueden sacar conclusiones de las
radiografas, podremos observar al paciente, determinando
mediante el examen clnico facial, con una depresin del
pmulo, en algunos casos nariz achatada, depresin de la
zona nasolabial, y mentn prominente.
Al examen Intraoral, se observar: relacin molar clase III,
mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior
unilateral o bilateral, si existe compensacin (incisivos
inferiores
vestibular).

hacia

lingual,

incisivos

superiores

hacia

42
El conjunto de todo esto nos dar un diagnstico definitivo
para el uso adecuado de la Mscara Facial.
3. Componentes de la Mscara Facial
El sistema ortopdico de la mscara facial incluye tres
componentes bsicos(43):
a. La Mscara.
La Mscara Facial consta de un vstago de acero inoxidable
que pasa por la lnea media de la cara, con un aditamento
transversal para conectar los elsticos pesados que va a
nivel de la comisura de los labios y dos soportes de acrlico,
recubiertos con almohadillas blandas, que asientan en la
frente y en el mentn del paciente(43).
b. Las Frulas Maxilares.
La frula maxilar puede ser un tornillo de expansin tipo
Hyrax, Haas u otros con ganchos o un aparato rgido
superior, anclado en los primeros molares maxilares,
confeccionado en alambre de acero inoxidable de calibre
0.045, con ganchos en los caninos para traccionar el
maxilar(43). Estas frulas maxilares tienen como objetivo
lograr la desarticulacin del complejo maxilar a expensas de
la disyuncin palatina.

Disyuncin Palatina:
La disyuncin de la sutura palatina es un mtodo de
tratamiento descrito en el ao 1860 por Angle, que logra
la expansin forzada mecnicamente de la sutura palatina
media. La expansin ortopdica del paladar, y de
consecuencia el disyuntor, tiene su indicacin en los
casos

de

endognasia

maxilar.

Se

entiende

por

endognasia maxilar a una contraccin (colapso maxilar),


algunas veces, solo es necesario una evaluacin

43
morfolgica y funcional cuidadosa, durante la primera
cita. En estos casos, se observa la conformacin ojival
del paladar, que est desarrollado ms en su altura(44).
Desde el punto de vista funcional, se nota, en algunos
pacientes, una respiracin de tipo oral o mixta, una
postura de tipo lingual baja y una incompetencia labial.
A pesar de los evidentes problemas funcionales y
morfolgicos presentes, podra permanecer la duda que la
contraccin de la arcada sea dentoalveolar y basal. Es
posible

confirmar

el

diagnstico

diferencial

en

la

teleradiografa postero anterior.


La presencia de una insuficiencia transversal del maxilar
superior es a menudo la causa de una mordida cruzada
posterior

(cross

bite)

bilateral. Cuando

se

que

presenta

puede

ser

mono

bilateralmente,

debe

respetarse la imagen que, ms comnmente, se sostiene


de un maxilar superior ms estrecho con respecto al
inferior. La mandbula puede ser bien colocada en
posicin cntrica con respecto al crneo y por esta razn,
no existirn ruidos en la articulacin tmporo-mandibular
(click) (44).
EFECTOS ESQUELETICOS Y DENTALES
Las suturas que unen al maxilar con los dems huesos
del macizo facial reaccionan antes las fuerzas, pero su
resistencia hace que la accin se verifique a nivel
palatino.
Los dientes, que fungen como anclaje, estn involucrados
en el empuje mecnico, pero gracias a la modalidad de
activacin

del

disyuntor

presentan

desplazamiento

limitado.
Los efectos ortopdicos del disyuntor se manifiestan en
distintos planos(44):

44
Horizontal:
Sobre el plano horizontal se sucede una apertura en
abanico de la sutura media del paladar determinada por
la mayor resistencia de la zona posterior.

En este

punto, la dimensin transversal es mantenida por los


procesos

pterigoideos

endocondral,

que,

representan

siendo

estructuras

de

origen

difcilmente

modificables con la terapia


Frontal:
En el plano frontal, los dos maxilares divergen hacia
abajo en un movimiento piramidal. En esta rotacin
hacia fuera se sucede, igualmente, el descenso de la
bveda palatina, gracias a la cual se realiza el aumento
de la capacidad ventilatoria nasal(44).
Sagital:
En el plano sagital, se nota un avance del punto A
relacionado con el aumento de la base maxilar
subsiguiente con la curacin de la apertura en abanico
producida por la expansin. En los pacientes cuya
mandbula est en retroposicin, por bloqueo de la
contraccin

superior,

se

puede

verificar

un

reposicionamiento hacia delante de la arcada inferior


que mejora la clase II(44).
Despus de los primeros das de activacin, se puede
observar la presencia de un diastema interincisal que es
signo evidente de la presencia de la disyuncin.
Despus de 30-40 das, el diastema se cierra por efecto
de la traccin recproca de las fibras transeptales entre
los dos incisivos centrales. Este cierre, al principio, est
solo a nivel de las coronas, ya que las races an estn
en divergencia; cada una se encuentra a un lado de la
sutura an abierta. Solo al finalizar la contencin, los

45
dos centrales recuperan su inclinacin natural, incluso a
nivel radicular(44).
APARATO PARA LA DISYUNCIN MAXILAR
Para este tipo de disyuncin se utiliza un aparato, el
mismo que lleva en el centro un tornillo especial (tornillo
tipo HYRAX).
Por regla general, este tornillo Hyrax se suelda a bandas
de premolares y molares. En caso de pacientes con
dentadura totalmente decidua, el aparato es anclado en el
segundo molar temporario y en el canino.
Los apoyos dentales estn ubicados tambin sobre los
segundos molares y caninos permanentes; lo importante,
es no involucrar en el anclaje a los laterales y a los
centrales.
Los tornillos de expansin tienen los cuatro brazos
doblados y cortados para que puedan ser soldados a las
bandas. Existen tornillos de varias medidas, de acuerdo
con la expansin que se desea obtener; mientras ms
grande es el tornillo mayor es la expansin que se puede
realizar(44).
ACTIVACIN
El tornillo se activa 2-3 veces al da, lo que corresponde a
una distancia de 0,5-0,7mm, se puede expandir por un
perodo de 2-3 semanas; as, el maxilar se puede
expandir hasta 10mm.
La activacin es el momento fundamental para obtener
una disyuncin ortopdica de la sutura media del
paladar. El resultado ms notable es el aumento de las
dimensiones

transversales

de

la

arcada

superior

exclusivamente para un efecto sobre la base maxilar, sin


inclinar vestibularmente los dientes(44).

46
c. Los Elsticos Extraorales.
Son elsticos pesados de media pulgada de dimetro y 1000
gr de fuerza que se cambian todos los das hasta terminar el
tratamiento. Se debe evaluar la funcin de los labios, ya que
pueden producir irritacin en las comisuras.
Deben tener una direccin, hacia debajo de 30 con respecto
al plano oclusal para no producir una mordida abierta
anterior.
4. Activacin de la Mscara Facial
a. Activacin de la Frula
La activacin depender de la expansin que se requiera
en el paciente, del tipo de frula a usarse (Hyrax, Haas u
otros), edad del paciente.
b. Activacin de la Mscara Facial
La Mscara Facial generalmente se entrega dos semanas
despus de la colocacin de la frula. Al entregar la
mscara facial, el aparato se mantiene contra la cara del
paciente y se ajusta la posicin de las almohadillas frontal y
del mentn aflojando los tornillos localizados en estas
mismas almohadillas.
La posicin de la barra transversa se ajusta en la
dimensin vertical de forma similar, aflojando el tornillo que
contiene. La posicin final de la almohadillo del mentn
est determinada primero por la colocacin apropiada de
los elsticos intraoralmente en los ganchos de la frula
maxilar. Los elsticos son estirado anteriormente e
insertados en la barra transversa. La posicin vertical de la
barra transversa es ajustada para que el elstico se
extienda anteriormente desde el aparato, cruzando en el
punto de contacto del labio superior e inferior. Se debe
evitar cualquier impedimento en la funcin del labio

47
superior o inferior. Es importante que los elsticos no
causen irritacin en las comisuras labiales(31).
c. Secuencia de Uso de Elsticos:
Al momento de la entrega de la mscara facial, se
recomienda el uso bilateral de elsticos 3/8, de 8 onzas
por las primeras dos semanas. Despus de este tiempo, la
fuerza de la mscara facial se aumenta, utilizando elsticos
, de 14 onzas. La mxima fuerza es proporcionada a
travs del uso de elsticos 5/16, que tienen una fuerza de
14 onzas. Si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros
problemas de los tejidos blandos, la cantidad de la fuerza
del elstico puede ser disminuida o puede reducirse la
duracin del uso del aparato. Deber tenerse cuidado y
asegurarse que no existas una presin excesiva sobre el
tejido

blando.

Una

presin

fuerte

puede

llevar

enrojecimiento e irritacin de la piel y a problemas


gingivales.
En condiciones ptimas, al paciente se le instruye para que
utilice la mscara facial tiempo completo, excepto durante
las comidas. Los pacientes jvenes (entre los 5 y 9 aos de
edad)

generalmente

pueden

seguir

este

rgimen,

particularmente si se les indica que el uso tiempo completo


durar slo de 4 a 6 meses(31).
d. Momento de Interrumpir la Activacin
La mscara facial generalmente se utiliza hasta que se
alcance una sobremordida horizontal (overjet) positiva de 25 mm. En este momento, el uso parcial o nocturno es
recomendado por un perodo adicional de 3-6 meses. Se
utiliza tiempo completo una placa de estabilizacin palatina
removible.
En pacientes con prognatismo mandibular residual se
puede utilizar una mentonera como retenedor.

48
La mscara facial deber ser interrumpida inmediatamente
si el paciente se queja de cualquier sntoma de desorden
en

la

articulacin

tmporomandibular.

Aunque

es

infrecuente, signos y sntomas de desrdenes en la ATM


son observados en pacientes utilizando la mscara facial;
se debe entonces interrumpir inmediatamente el aparato
para eliminar la sintomatologa(31).
5. Biomecnica de La Mscara Facial
El centro de resistencia del maxilar se localiza en los
contactos distales de los primeros molares maxilares, a media
distancia desde el plano oclusal funcional al borde inferior de
la rbita.
La protraccin del maxilar por debajo del centro de resistencia
produce rotacin del maxilar en sentido contrario a las agujas
del reloj. Usando crneos humanos, Hatab y col. tambin
encontraron que las fuerzas de protraccin en el nivel del arco
maxilar producan rotacin del maxilar hacia delante, pero en
sentido contrario a las agujas del reloj, a menos que se
aplicara un vector de fuerza fuertemente descendente.
Los efectos ortopdicos requieren fuerzas mayores que los
movimientos ortodnticos. Se ha informado protraccin
maxilar eficaz con 300 a 500 g de fuerza por lado en las
denticiones primaria y mixta .En la mayor parte de estos
estudios se recomienda usar el casquete durante 10 a 12
h/da.
En varios estudios clnicos una fuerza de protraccin de 30 a
45 grados hacia adelante y abajo, aplicada sobre la regin canina, produjo una respuesta clnica aceptable, con un grado
de rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj del plano
palatino.

49

6. Efectos Producidos por la Mscara Facial

Correccin de la discrepancia entre relacin cntrica y


oclusin

cntrica.

Esta

correccin

es

inmediata

generalmente es observada en los pacientes pseudo-Clase


III.

Protraccin esqueltica maxilar. Generalmente se observa


un movimiento anterior del maxilar de 1 a 2 mm.

Movimiento anterior de la denticin maxilar. Se comprob


que del 100% de cambios registrados, un 52% fue debido a
cambios esquelticos (31% adelantamiento maxilar y 21%
de retroceso mandibular) y un 48% debido a cambios
dentales (20% los incisivos inferiores se lingualizaron y un
28% los superiores se protruyeron)

Inclinacin

lingual

de

los

incisivos

inferiores.

Esta

inclinacin ocurre frecuentemente cuando una mordida


cruzada anterior pre-existente est siendo corregida.

Redireccin del crecimiento mandibular en una direccin


ms vertical. En los casos en los cuales el paciente inicia
su tratamiento con una Altura Facial Anteroinferior corta o
neutral, este cambio obviamente es ventajoso. Sin
embargo, en los casos en los cuales el paciente tiene una
Altura Facial Anteroinferior larga al inicio del tratamiento,
este efecto del tratamiento puede no ser deseable(31).

50
3.3 Definicin de Trminos
Maloclusin de Angle de Clase III: Relacin mesial de la arcada
dentaria mandibular con respecto a la maxilar tomando como
referencia la cspide mesiovestibular del primer molar ocluyendo
mesial al surco del primer molar mandibular.
Relacin esqueltica de clase III: Desbalance en tamao y posicin
entre el maxilar y mandbula.
Tipos de Clase III esqueltica: Maxilar normal y mandbula protrusiva,
maxilar retrusivo y mandbula normal, maxilar y mandbula normal,
con alteracin en las relaciones dentarias y maxilar retrusivo y
mandbula en protrusin.
Pseudo Clase III: Son problemas con patrn esqueletal de clase I,
pero con posicin vestibular de los dientes antero inferiores, lingual de
los antero superiores puntos de contacto prematuros que producen
un movimiento hacia delante de la mandbula, dando la apariencia de
prognata.
Tratamiento Temprano: aquella terapia ortodncica realizada durante
los estadios ms activos del crecimiento dental y esqueltico
craneofacial.
Tratamiento Tardo: protocolo de tratamiento convencional con
aparatos fijos ubicados en dientes permanentes para corregir sus
posiciones y relaciones finales.
Mscara facial: Es un aparato ortopdico usado principalmente en
pacientes clase III esqueletal en desarrollo, que consiste en un
dispositivo extraoral que facilita la traccin anterior del maxilar; las
ms conocidas son la de Petit y Delaire.

51
Mentonera: Las mentoneras son aparatos extraorales aplicados al
nivel del mentn asociadas a un casquete por medio de bandas
elsticas.
Disyuncin Maxilar: Procedimiento ortopdico que consiste en separar
y desunir los dos segmentos que forman el maxilar superior por medio
de fuerzas, permitiendo la neo formacin sea en el espacio que
queda libre entre los bordes de la separacin, siendo una teraputica
modeladora de la sutura media palatina y tercio medio de la cara.

52
IV. CASO CLINICO
4.1 Historia Clnica
4.1.2 Anamnesis:
Paciente de gnero femenino, de raza mestiza y de 14 aos y 2 meses
(figura 1), la cual acudi en compaa de su madre a la Clnica de
Ortodoncia del Posgrado de Odontologa de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos (UNMSM); no refiri enfermedad sistmica
alguna antecedente mdico relevante para comenzar el tratamiento
de su menor hija.
El motivo de consulta fue el deseo de corregir la posicin de sus
dientes, as como de su mordida; debido a que haban notado que
tanto sus dientes inferiores como su mandbula se estaban yendo hacia
adelante, adems de algunos dientes que an no erupcionaban y otros
que estaban ya apiados.

Figura 6 Fotografa de 45

53
4.1.3 Examen Clnico:
4.1.3.1 Extraoral:
De Frente: (figura 7)
Paciente dolicofacial, de constitucin delgada, competencia labial,
alas nasales anchas y de tercio inferior ligeramente aumentado por
exceso vertical del mentn.
De Sonrisa: (figura 8)
Present un arco de la sonrisa recto, con una exposicin gingival
de 3 mm, sin canteo oclusal aparente, presencia de correderas
bucales, y asimetra, ya que como se observa en la figura XX, la
pieza 1 3 est fuera del arco y la 2 3 an no erupciona. Desvo de
lnea media inferior de 2 mm hacia la derecha.

Figura 7 Fotografa de Frente

Figura 8 Fotografa de Sonrisa

54
De Perfil: (figura 9)
Perfil total cncavo, con competencia labial y un plano mandibular
alto. Depresin del tercio medio facial y mentn prominente.
Del tercio inferior: (figura 10)
Tipo de perfil casi recto, ngulo nasolabial recto, ngulo
mentolabial obtuso y eversin del labio inferior con competencia
labial.

Figura 9 Fotografa de Perfil

Figura 10 Fotografa del tercio inferior

4.1.3.2 Intraoral:
Anlisis del arco superior: (figura 11)
Tipo de denticin permanente joven, con una forma de arco
parablica y lnea media centrada. Ausencia de pieza 2 3, con
palatoversin de pieza 2 2. Ausencia de terceras molares.

Figura 11 Arco Superior

55
Anlisis del arco inferior: (figura 12)
Denticin permanente joven, forma de arco trapezoidal, con desvo
de lnea media de 2mm hacia la derecha. Present linguo y
giroversiones de piezas 32, 31, 41 y 42. Ausencia de terceras
molares.

Figura 12 Arco Inferior

Anlisis de los arcos en oclusin: (figura 13,14 y 15)


En oclusin, present una relacin molar derecha e izquierda de
clase III, as como la relacin canina del lado derecho; no fue
registrada la del lado izquierdo debido a que la pieza 33 aun no
haba erupcionado. Por esto, de acuerdo a la clasificacin de
Angle, fue clasificada como una maloclusin de clase III.
Present adems, una mordida cruzada anterior entre las piezas
22 / 32 y 33, un overbite disminuido del 10% as como un overjet
de 1mm.

56

Figura 13 Oclusal Anterior

Figura 14 Lateral izquierda

Figura 15 Lateral derecha

57
4.1.4 Exmenes auxiliares:
Se indicaron los siguientes exmenes complementarios:
1. Set de fotografas (05 extraorales y 05 intraorales), las cuales fueron
descritas anteriormente en el examen clnico.
2. Modelos de estudio.
3. 01 radiografa panormica
4. 01 radiografa cefalomtrica lateral
5. 01 radiografa carpal, mano izquierda
6. 01 radiografa oclusal superior
4.1.4.1 Fotografas: (figura 16)
Ya fueron descritas en el examen clnico

Figura 16 Collage Fotogrfico

58
4.1.4.2 Anlisis de modelos de estudio:
Modelo Supe
perior: (figura 17)
Arco de form
rma parablica, con una distancia intermolar
ar de 31,5mm
e intercanina
ina de 35,5mm. Present una asimetra ant
nteroposterior
de 2mm hac
acia mesial del cuadrante II, y una simetra
a transversal.
En lo que respecta a la posicin de las piezas present
pr
una
palatoversin
in de la pieza 2,2 y ausencia de terceros
s molares. La
discrepancia
ia arco diente fue de -3,1mm.

Figura 17 Modelo Superior

Modelo infer
erior: (figura 18)
Arco de form
rma trapezoidal, con una distancia intermolar
lar de 30mm e
intercanina d
de 25,5mm. Present una asimetra antero
roposterior de
1mm hacia m
mesial del cuadrante IV, y una simetra tran
ransversal. En
lo que resp
specta a la posicin de las piezas present
pr
una
linguoversin
in de las piezas 32,31,41 y 42; as como g
giroversiones
de las piez
iezas 33 y 43. Ausencia de terceros m
molares. La
discrepancia
ia arco diente fue de -1,8mm y la curva de Sp
Spee de 1mm
de profundid
idad.

59

Figura 18 Mode
odelo Inferior

En oclusin:
n: (figura 19, 20 y 21)

Relacin
n molar derecha e izquierda de Clase III (seg
egn angle)

Relacin
n canina derecha de clase III y la izquie
uierda no fue
registrabl
ble debido a la ausencia de 23.

Overjet d
de 1mm y overbite del 10% con una mord
rdida cruzada
anteriorr a
aislada de la pieza 22 con 33 y 32.

El anlisi
isis de Bolton no pudo ser calculado debido a la ausencia
de la piez
eza 23.

Figura 19 Modelo de estudio vista anterior

60

Figura 20 Modelo de estudi


tudio en vista lateral
derecha

Figura 21 Modelo de estudio en vist


vista lateral
izquierda

4.1.4.3 Anlisis R
Radiogrfico:
a. Radiografa
aP
Panormica: (figura 22)
Tabique nasal:
n
Sin alteraciones
Cornetes:
s: de tamao normal
Senos: ne
neumatizados, de gran tamao
Cndilos:
s: alargados, Rama: aparentemente corta,, cuerpo: sin
alteracion
nes
Dientes:
- Nmero:
o: sin alteraciones, terceras molares de evolucin
intrasea
ea
- Forma:: S
Sin alteraciones
- Secuenc
ncia: Sin alteraciones

61

Figura 22 Radiografa Panormic


mica

b. Radiografa C
Cefalomtrica Lateral: (figura 23)
Proporcin
in crneo cara: Protrusin de tercio inferio
ior
Relacin esqueletal:
e
Aparente tendencia a clase III
Patrn dentario:
de
Aparente protrusin y vestibulover
ersin de Inc.
Sup. Con
n linguoversin y retrusin de Inc. Inferiores.
Crecimien
ento: Aparentemente crecimiento horario
Perfil: Cn
ncavo
Vas Are
reas: Sin alteraciones
c. Radiografa
aC
Carpal: (figura 24)
Segn su
u anlisis de crecimiento se encontr en ell estado M
Fdiu (Fala
langes distales en inicio de unin).
perior: (figura 25)
d. Oclusal Supe
Sutura pa
alatina fusin incompleta
Buen espe
pesor de hueso vestibular

62

Figura 23 Radiografa cefalomtrica lateral

Figura 24 Radiografa Carpal

Figura 25 Radiografa Oclusal Superior

63
4.1.4.4 Anlisis Cefalomtrico:
Se realizaron los siguientes anlisis cefalomtricos sobre la
radiografa lateral:
a. Steiner, Downs y Tweed: (Figura 26)
Patrn esqueltico:
-

Segn su ANB (-1) present una relacin esqueltica


clase III, con un maxilar en buena posicin (SNA de 83) y
una mandbula protruida (SNB de 84)

Patrn dentario:
-

Los incisivos superiores se encontraron en vestibuloversin


y protrusin (INA de 31 y 8mm); y los incisivos inferiores
en normoposicin y linguoversin (iNB de 22 y 5mm)

Crecimiento Mandibular:
-

De acuerdo al FMA (33), SN GoGn (37) se encontr en


un crecimiento hiperdivergente

En cuanto al crecimiento total de la cara segn el eje Y


(58) se encontraba proporcional

Perfil de tejidos blandos:


-

De acuerdo al ngulo de la convexidad (-3) el perfil fue de


tipo cncavo

Labios protruidos

Tercio inferior proporcional

64

Figura 26 Anlisis cefalomtrico


rico de Steiner, Downs y Tweed

abak: (Figura 27)


b. Bjrk y Jarab
Present
una leve retro posicin de fosa articular con
co un ngulo
de la silla
lla de 122, el prognatismo mandibular evide
idente (SArGo
de 138),
), y un crecimiento mandibular de tipo horar
rario (ArGoMe
de 133)
). La rama y el cuerpo mandibular sse encontr
aumentad
do.
c. Proyeccin USP:
U
(Figura 28)
De acuer
erdo al valor encontrado (-15mm), fue de
d clase III
esqueleta
tal severa

65

Figura 27 Anlisis de Bj
Bjrk - Jarabak

Figura 28 Proyeccin USP


US

66
d. McNamara:: ((Figura 29)
Se encon
ontr un tamao mandibular aumentado
o (CoGn de
137mm),, ccon una AFAI tambin aumentada (78mm).
). El eje facial
se encont
ntr abierto (89) y una hiperdivergencia ma
andibular (Fr
GoMe de
d 37), protrusin de incisivos superiores y retrusin de
incisivos inferiores.
in

Figura 29 Anlisis de Mc
McNamara

67
e. Ricketts: (Fig
igura 30)
Relacin Anteroposterior: Longitud mandibularr aumentada,
con un cndilo adelantado y un eje faciall ligeramente
aumentad
do.
Relacin vertical: Plano mandibular hiperdivergent
nte, con AFAI
normal.
Dientes: Incisivos
I
inferiores en buena posicin e incl
clinacin.
Esttica:: Labio superior Retruido e inferior protruido

Figura 30 Anlisis de Ricketts

68
4.2 Diagnstico
Paciente femenino de 13 aos y 01 mes, Dolicofacial y denticin
permanente joven en crecimiento (FDui) que presenta:

Maloclusin de Angle Clase III

Relacin esqueletal clase III por protrusin mandibular.

Tipo de crecimiento mandibular: horaria.

Incisivos superiores: Vestibuloversados y protruidos

Incisivos

inferiores:

Levemente

lingualizados

normoposicionados

Perfil Total: Cncavo e inferior recto

Overjet: Disminuido (1mm) - Overbite: Disminuido (10%)

Discrepancia arco-diente

Superior: -3,1 mm*

inferior:-1,8mm

Lnea media:

Superior: Conservada

Inferior: 2mm a la derecha

Curva de Spee : 1mm (-0,25mm )

4.3 Plan de Tratamiento


4.3.1 Objetivos de Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento fueron planteados en dos fases,
siendo as:
Fase I Fase Ortopdica
Mejorar la relacin esqueletal clase III por protrusin mandibular.
Mejorar perfil total cncavo e inferior

69
Fase II Fase Ortodncica
Corregir Maloclusin de Angle Clase III, llegar a una relacin
molar clase I bilateral
Mejorar perfil total cncavo e inferior
Mantener Incisivos superiores: Vestibuloversados y protruidos
Mantener

Incisivos

inferiores:

Levemente

lingualizados

normoposicionados
Aumentar Overjet y Overbite
Eliminar discrepancia arco-diente Superior e inferior
Eliminar discrepancia Bolton
Corregir lnea media inferior y conservar la superior
Aplanar curva de Spee
Extraer terceros molares inferiores
Corregir malposiciones dentarias mltiples
4.4 Tratamiento Realizado
Se realiz un tratamiento dividido en dos fases:
Fase I Ortopdica
Superior:

Se realiz una expansin rpida de maxila con el disyuntor


Haas, por un periodo de 12 das

Posteriormente se realiz la protraccin maxilar y contencin


mandibular con aparato de Hickham modificado (traccin
combinada) durante 6 meses

Reevaluacin en 6 meses

70
Fase II Ortodncica

Tratamiento sin extracciones arcada superior e inferior


(Tcnica estndar Edgewise, slot .022 x .028)

Alineamiento y nivelacin

Mecnica de elsticos Clase III (Exodoncia de terceros molares


inferiores)

Finalizacin y contencin

4.5 Evolucin de tratamiento


4.5.1 Fase I Ortopdica:
Luego de colocar los elsticos separadores por una semana en el
maxilar superior, se procedi a confeccionar y cementar el disyuntor
de Haas (modificado con hooks laterales por vestibular para realizar
la traccin reversa de maxila luego de haber concluido con la
disyuncin Figura 31); cuya activacin inicial fue de 1 vuelta
completa, y con la posterior activacin de de vuelta en la maana
y en la noche, por un periodo de 14 das (44).

Figura 31 Disyuntor de Haas instalado

71

Durante los 14 das de activacin del disyuntor, se procedi a


confeccionar la mentonera de traccin reversa de Hickham, para lo
cual se tom una impresin con alginato del tercio inferior de la cara,
se procedi a hacer el vaciado con yeso extraduro y a confeccionar
la mentonera con acrlico autopolimerizable, tal como lo describi (45).
Para el elemento de traccin craneal, se utiliz una almohadilla
cervical y una de traccin vertical.
Pasado el tiempo de activacin del disyuntor, se realiz la traba
mecnica del tornillo (figura 32).

Figura 32 Final de disyuncin, ntese el diastema anterior

En esa misma cita, se procedi a instalar la mentonera de Hickham,


para lo cual primero se instal el componente cervical (150 gramos
por lado) y el componente de traccin vertical (250 gramos por lado)
(4,22)

. Para la traccin reversa de maxila,

los elsticos fueron

dirigidos con una angulacin aproximada de 30 con respecto al


plano oclusal

(7,9,14,16)

, un poco por debajo de la unin del labio

superior con el inferior. La fuerza fue aumentando progresivamente


(31,9,14)

, por lo que las dos primeras semanas se utilizaron elsticos

de 3/8 (8 onzas 225 gramos por lado); luego durante las dos
semanas siguientes se cambiaron a elsticos de (12 onzas 340
gramos por lado); finalmente de la quinta semana hacia delante se
cambi a elsticos de 5/6 (14 onzas 400 gramos por lado), esta

72
fuerza fue mantenida durante los cinco meses restantes por
aproximadamente 14 horas diarias (figura 33).

Figura 33 Instalacin de Mentonera de traccin


reversa de Hickham

Luego de seis meses de traccin maxilar, se procedi a realizar una


reevaluacin del caso para determinar si continuase con el uso de la
mentonera de Hickham pasar a la segunda fase de tratamiento.

Reevaluacin
En relacin al examen extraoral, se apreci que el tipo facial se
mantuvo (dolicofacial), as como su simetra y competencia labial;
pero se observ un aumento del tercio inferior de la cara
probablemente por un exceso vertical del mentn (figuras 34). En lo
que respecta al perfil (figura 35) se mantuvo cncavo, pero se
observ una ligera disminucin del ngulo mentolabial y nasolabial.

73

Figura 34 Foto extraoral de frente. Izquierda: pretratamiento; derecha: reevaluacin 6 meses

Figura 35 Foto extraoral de perfil. Izquierda: pretratamiento; derecha: reevaluacin 6 meses

74
Al examen Intraoral (figuras 36), persiste la relacin molar de clase
III bilateral, pero se observa una marcada linguoversin de los
incisivos inferiores as como una vestibuloversin de los incisivos
superiores; y en el arco superior (figura 37) una distancia intermolar
y canina de mayor longitud, con una mejor forma de arco.

Figura 36 Fotos intraorales. Izquierda: pretratamiento; derecha: reevaluacin 6 meses

75

Figura 37 Fotografa del arco


o su
superior. Izquierda: inicial; derecha: reevaluacin

En la evaluac
acin de las radiografas, se observ que el
e estado de
maduracin sea

es el de fusin completa de epfisis con


c difisis y
en su radiogra
grafa cefalomtrica lateral la marcada inclin
inacin de los
incisivos supe
periores hacia vestibular como la de los infe
feriores hacia
lingual, se hizo
izo bastante evidente (Figura 38)

Figura 38 Radiografas Cefalomtri


tricas Laterales. Izquierda: inicial; derecha: Reevaluacin

76
De acuerdo a los anlisis cefalomtricos, segn Steiner, Downs y
Tweed (tabla 1), hubo una disminucin del ANB en 0,5; y en cuanto
a la posicin e inclinacin de los incisivos se observ que los
superiores se movieron e inclinaron 3mm y 6 grados hacia
vestibular; y los inferiores 3mm y 13 grados hacia lingual. El
aumento del tercio inferior facial tambin se pudo cuantificar.
Tabla 1 Anlisis de Steiner, Downs y Tweed

77
Segn el anlisis de Ricketts (Tabla 2) tambin se observ la
inclinacin y movimiento hacia lingual de los incisivos inferiores, as
como el movimiento hacia mesial de las primeras molares
superiores. En el plano esqueltico, se mantuvo la hiperdivergencia
y la posicin del maxilar superior.
Tabla 2 Anlisis de Ricketts

En el anlisis de Bjrk Jarabak (tabla 3), todos los valores se mantuvieron


estables con cambios no significativos, el nico valor que cambi
ligeramente fue el goniaco inferior lo cual corrobora la postero rotacin
mandibular.

78
Tabla 3 Anlisis de Bjrk - Jarabak

Con todos los datos de la cefalometra, se procedieron a realizar las


superposiciones de Ricketts (figura 39) con lo cual en el campo 1 se
observ un crecimiento hacia abajo y adelante del mentn y una
mesializacin del molar superior. En el campo 2, se apreci una
rotacin antihoraria del maxilar superior con un descenso vertical del
mismo. En el campo 3, se observ la extrusin tanto del molar e
incisivos inferiores, y la linguoversin de los incisivos inferiores. En el
campo 4, la mesializacin y protrusin del molar superior e incisivos
superiores respectivamente. Finalmente en el campo 5, la protrusin
del labio superior y retrusin del labio inferior.

79

Figura 39 Superposiciones segn Ricketts (Negro: inicial, azul: reevaluacin)

80
Tras realizar todo el proceso de reevaluacin y teniendo en cuenta
que el estado de maduracin sea ya estaba llegando a su fin as
como los cambios producidos por el aparato de Hickham haban sido
en su mayora dentarios mas no esqueletales, se decidi a continuar
con la segunda fase del tratamiento.
4.1.5 Fase II Ortodncica
La aparatologa ortodncica fija a utilizar era la tcnica estndar con
brackets Edgewise de slot .022 x .028. Como primera etapa del
tratamiento, se retir la aparatologa usada para la traccin reversa
de maxila, se hicieron nuevas bandas con tubos triples convertibles,
la adhesin de brackets slo en la arcada superior y la colocacin de
un arco multiloop .014 de acero, para la forma de arco se usaron las
plantillas de interlandi nmero 24 para el arco inferior y nmero 25
para el arco superior (figura 40).

Figura 40 Arco Multiloop .014" de acero

81
Durante los cuatro meses siguientes se continu con la secuencia de
arcos .016 multiloop, .016, .018, .018x.025 lisos de acero
Al inicio del tercer mes se procedi con la instalacin de la
aparatologa inferior, exceptuando los caninos ya que an estos no
haban erupcionado completamente. El alineamiento y nivelacin se
comenz con arcos multiloop .014, .016 y .018 con omegas
amarrados y pegados al tubo de la primera molar; estos arcos slo
se ligaban a las primeras premolares inferiores, evitando ajustarlos
completamente en los incisivos inferiores.
A partir del arco .018 de acero liso, se hizo un loop circular a la
altura de los caninos inferiores, as como omegas pegados a los
tubos de la primera molar; la finalidad de dichos loops era para
enganchar un elstico de 3/16 de 4,5 onzas de clase III, hacia la
primera molar superior. Luego de 4 semanas de uso de elsticos
intermaxilares, se abrieron los omegas inferiores, produciendo una
separacin del arco de acero con los incisivos inferiores de
aproximadamente 1 mm; realizado esto, la indicacin del uso de los
elsticos era 24 horas al da (exceptuando las comidas). La accin
conjunta del arco inferior activado con las ligas producira un
movimiento hacia distal de las primeras molares inferiores, pero para
esto se requera de la completa colaboracin del paciente, ya que
caso contrario producira una vestibuloversin de los incisivos
inferiores con una aparicin de una mordida cruzada anterior (figura
41).

82

Figura 41 Instalacin de brackets arcada inferior. Arco inferior: Acero .018 Arco
Superior: Acero .018x.025. Mecnica de clase III (elsticos de 3/16 4,5 Oz)

Este mismo proceso se realiz con el arco de acero .020 inferior,


pero antes de su instalacin, se decidi extraer las terceras molares
inferiores, ya que segn la radiografa panormica estaban
ejerciendo una interferencia para la inclinacin hacia distal de las
segundas molares inferiores (a las cuales ya se les haba colocado
bandas con su respectivo tubo). Luego de dos meses de haber
extrado las terceras molares y con el uso de elsticos de clase III se
observan cambios favorables segn la figura 42 (ntese la relacin
molar e interpremolar, as como el overjet conseguido).

83

Figura 42 Arco superior .018x.025". Arco inferior: .020" Acero inoxidable. Ntese el
overjet conseguido por la mecnica de clase III

Pasado dos meses ms con la misma mecnica de tratamiento, se


procedi con la adhesin de los brackets de las piezas 3 3 y 4 3; se
tuvo que bajar el calibre de los alambres inferiores para alinear los
caninos (figura 43).

84

Figura 43 Inclusin en el arco de piezas 33,43,27,17. Arco Superior: .020" acero. Inferior: .014" Niti

Cuando se lleg en ambos arcos a acero .018 x .025, con los


torques ideales as como la coordinacin entre ellos; se decidi
hacer dobleces compensatorios en las premolares inferiores ya que
se encontraban en infraoclusin (figura 44).

85

Figura 44 Dobleces compensatorios en premolares inferiores

Al ver que estos dobleces, no eran suficiente, se procedieron a


tomar unos modelos de estudio y una radiografa panormica para
entrar a la fase de finalizacin y asentamiento. Las piezas repegadas
fueron los premolares superiores e inferiores, as como los caninos e
incisivos laterales superiores; se procedi a realinearlos y nivelarlos
(figura 45).

86

Figura 45 Repegado de brackets para fase de finalizacin

Desde esta etapa se indic el uso obligatorio de elsticos


triangulares de 1/8 de 4,5 Onzas, para mantener la clase I canina ya
obtenida (figura 46).

87

Figura 46 Elsticos de 1/8 de 4,5 Onzas

Cuando se llegaron a los arcos ideales de acero .019 x .025 la


indicacin fue la del uso de elsticos cortos de 1/8 de clase III, con el
objetivo de mejorar la intercuspidacin a nivel de premolares (figura
47), slo en cuatro semanas se ven los resultados favorables.

88

Figura 47 Elsticos cortos de 1/8, 4,5 Onzas de clase III

Como ltima etapa del tratamiento, se realizaron los dobleces


artsticos slo en las piezas que eran necesarias como la 1 2 y 2 2,
ya que al previo repegado de algunos brackets no fue necesario
hacerlo en todos los dientes. Tres semanas despus se procedi a
realizar el seccionamiento de los arcos superiores (tal y como
recomienda Alexander(46)), con el uso adicional de 2 elsticos
triangulares de 1/8 (4,5 onzas) y de uno anterior en caja de (4,5
onzas), tal y como muestra la figura 48.

89

Figura 48 Se seccionaron los arcos rectangulares superiores. Elsticos intermaxilares


triangulares de 1/8 y en caja anterior de 1/4 de uso nocturno

Despus de tres semanas, se hizo una interconsulta con el rea de


Periodoncia, ya que el paciente mostraba mucho tejido gingival al
sonrer, para lo cual recomendaron volver a reevaluar un mes
despus de haber retirado los brackets, para evitar cualquier factor
que pudiese estar inflamando las encas (figura 49).

90

Figura 49 Ntese la cantidad de gngiva expuesta en la sonrisa

Se coordin el retiro de la aparatologa, as como la confeccin de


un retenedor circunferencial removible superior y una barra fija por
lingual (acero .028) de las piezas anteroinferiores (figura 50).

Figura 50 Retenedor removible superior y barra fija lingual

91

Tal y como lo sugiri el rea de Periodoncia, se esper un mes para


la reevaluacin gingival,

y con lo cual se program una

gingivoplasta de ambas arcadas para disminuir la exposicin


gingival, as como mejorar el contorneo gingival. La secuencia se
aprecia en las figura 51. La gingivoplasta de la arcada inferior no fue
realizada a peticin de la paciente.

Figura 51 Secuencia de gingivoplasta

92
4.2 Resultados del Tratamiento:
Finalizado el tratamiento ortodncico, se procedieron a tomar los
siguientes registros para realizar la comparacin con los registros
iniciales.
- Set de fotografas (05 extraorales y 05 intraorales), las cuales fueron
descritas anteriormente en el examen clnico.
- Modelos de estudio.
- 01 radiografa panormica
- 01 radiografa cefalomtrica lateral
4.2.2 Examen Extraoral:
4.2.2.1

De Frente: (figura 52)

Persiste el biotipo dolicofacial y la competencia labial. El tercio


inferior se encuentra un poco ms aumentado que el inicial, tanto
en su segmento superior e inferior.

Figura 52 Fotografa extraoral de frente. Izquierda: Pretratamiento, derecha: Final

93
4.2.2.2

De Sonrisa: (figura 53)

Present una lnea labial alta, un arco de sonrisa consonante y


una curvatura labial superior recta, no presenta espacios
negativos. La sonrisa se encuentra simtrica, con lneas medias
coincidentes y sin canteo oclusal. La cantidad de gngiva expuesta
antes de la gingivoplasta fue de 5 mm, luego de la intervencin
fue de 3mm.

Figura 53 Fotografa extraoral de sonrisa. Izquierda: Pretratamiento,


derecha: Final

4.2.2.3

De Perfil: (figura 54)

Mantuvo el perfil total cncavo, con competencia labial y un plano


mandibular alto, as como la depresin del tercio medio facial y
mentn prominente.
4.2.2.4

Del tercio inferior: (figura 55)

El tipo de perfil fue cncavo, y se registr un ngulo nasolabial


ligeramente disminuido en relacin al inicial, y el ngulo
mentolabial se mantuvo cncavo. La protrusin labial superior e
inferior aument ligeramente.

94

Figura 54 Fotografa
a extraoral
ex
de perfil. Izquierda: Pretratamiento, derec
erecha: Final

Figura 55 Fotografa extraoral


extra
del tercio inferior. Izquierda: Pretratamiento, dere
derecha: Final

95
4.2.3 Examen Intrao
aoral:
4.2.3.1

Anlisiss d
del arco superior: (figura 56)

La forma de arco fue parablica con lnea media centr


ntrada y todas
las piezass dentarias dentro del arco, bordes incisa
sales y surco
central de la
las posteriores.

Figura 56 Fotografa intrao


traoral del arco superior. Izquierda: Pretratamiento,
o, derecha:
de
Final

4.2.3.2

Anlisiss d
del arco inferior: (figura 57)

La forma de
d arco cambi de trapezoidal a parablica
ca, se corrigi
la lnea med
edia dentaria y las piezas dentro del arco den
entario.

Figura 57 Fotografa intrao


traoral del arco inferior. Izquierda: Pretratamiento,, derecha:
der
Final

96
4.2.3.3

Anlisis de los arcos en oclusin: (figura 58)

En oclusin, se corrigi la relacin molar y canina de clase III


pasando a una Clase I. Se elimin la mordida cruzada anterior de
las piezas 22 / 32 y 33, se aument el overbite a 30% y el overjet
a 3mm.

Figura 58 Fotografa intraoral de los arcos en oclusin. Columna Izquierda:


Pretratamiento, Columna derecha: Final

97
4.2.3.4

Anlisis de los arcos en funcin: (Figura 59 y 60)

En funcin se observ la proteccin mutua anterior/posterior, ya


que en protrusiva slo hubo contacto en la los incisivos; y en
lateralidad la gua canina en el lado de trabajo y la desoclusin de
aproximadamente 2 mm en el lado de balance.

Figura 59 Movimiento de Protrusiva. Gua anterior

4.2.4 Anlisis de modelos de estudio:


a. Modelo Superior: (figura 61)
La forma de arco se mantuvo parablica, la distancia intermolar
aument de 31,5mm a 39mm, as como la intercanina de 35,5 a
39mm.

Se

corrigieron

las

asimetras

anteroposteriores,

transversales y las malposiciones mltiples.


b. Modelo inferior: (figura 62)
La forma de arco cambi de trapezoidal a parablica, con aumento
de distancia intermolar de 30 a 35mm y la intercanina de 25,5 a
29,5mm.

Se

corrigieron

las

asimetras

transversales y las malposiciones mltiples.

anteroposteriores,

98

ma iintercuspidacin; 3 y 4 Lado de trabajo; 5 y 6 Lado


do de
d Balance
Figura 60 1 y 2 Mxima

Figura 61 Model
odelo Superior. Izquierda: Pretratamiento; derech
echa: Final

99

Figura 62 Model
odelo Inferior. Izquierda: Pretratamiento; derecha
cha: Final

c. En oclusin:
n: (figura 63)

Relacin
n molar y canina, derecha e izquierda de Cla
lase I (segn
angle)

Overjet aumento
a
a 3mm as como el overbite a l 30%
0%.

El anlisis
isis de Bolton no fue significativo.

Figu 63 Modelos de estudio en oclusin


Figura

100
4.2.5 Anlisis Radio
iogrfico:
a. Radiografa
aP
Panormica: (figura 64)
Todas lass estructuras se mantuvieron igual que las iniciales
in
Se apreci
cia paralelismo radicular, ausencia de terce
ceras molares
inferioress

y las

superiores

con evolucin

int
ntrasea.

reabsorci
cin radicular no fue perceptible.

Figura 64 Radiografa
rafa Panormica. Superior: Pretratamiento; Inferi
ferior: Final

La

101
b. Radiografa Cefalomtrica Lateral: (figura 65)
La relacin esqueletal persiste de clase III, as como la
hiperdivergencia mandibular y el tipo de perfil cncavo.
En relacin a los dientes, se aprecia claramente la protrusin de
los incisivos superiores e inferiores, y el plano oclusal en
comparacin al inicial se aprecia ligeramente ms horizontal.

102

Figura 65 Radiografa
a Ce
Cefalomtrica Lateral. Superior: Pretratamiento;; Infe
Inferior: Final

103
4.2.6 Anlisis Cefalomtrico:
a. Steiner, Downs y Tweed: (tabla 4)
Patrn esqueltico:
-

El ANB pas de -1 a 1, pese a que aument dos grados,


sigue siendo una clase III esqueletal por protrusin
mandibular. El SNA se mantuvo en 83 pero el SNB
disminuy 2.

Patrn dentario:
-

Los

incisivos

superiores

se

protuyeron

se

vestibuloversaron ms en relacin a las medidas iniciales


(INA de 33 y 12mm); y los incisivos inferiores en
normoinclinacin y protrusin (iNB de 24 y 8mm)
Crecimiento Mandibular:
-

El crecimiento mandibular se mantuvo hiperdivergente

Perfil de tejidos blandos:


-

El ngulo de la convexidad aument a -1, el tercio inferior


de la cara aument a 59%, y los labios se mantuvieron en
la misma posicin (3mm para el labio superior y 5mm para
el inferior).

104
Tabla 4 Anlisis de Steiner, Downs y Tweed. Negro: Inicial, Azul: reevaluacin y Rojo: Final

b. Bjrk y Jarabak: (tabla 5)

La mayor parte de los valores encontrados fueron similares


a los iniciales, a excepcin del ngulo goniaco inferior que
aument 4, y la distancia Go-Me que aument tambin en
3mm.

c. Proyeccin USP:
-

De acuerdo al valor encontrado (-14mm), persiste la clase


III esqueletal severa

105
Tabla 5 Anlisis de Bjrk Jarabak. Negro: Inicial, Azul: reevaluacin y Rojo: Final

d. Ricketts: (tabla 6)
Relacin Anteroposterior: La convexidad facial disminuy
1mm, y persisti la mandbula protruida y de tamao
aumentado.
Relacin

vertical:

Plano

mandibular

se

mantuvo

hiperdivergente, con AFAI aumentada (50)


Dientes: Arcada superior protruida aumentando 7mm con
respecto

al

inicial,

protrusin

del

incisivo

inferior

normoinclinacin.
Esttica: Labio superior Retruido e inferior protruido

con

106
Tabla 6 Anlisis de Ricketts. Negro: Inicial, Azul: reevaluacin y Rojo: Final

4.2.7 Superposiciones Cefalomtricas de Ricketts (figura 66)


De acuerdo con los datos obtenidos en el diagnostico inicial,
reevaluacin y final del tratamiento, se procedi a realizar las
superposiciones segn Rickets, y se pudo evaluar los 5 campos (en
rojo trazado final, azul reevaluacin y negro inicial)
a. Campo 1 BaN en CC:
Se observ una apertura del eje facial, as como una
mesializacin de la molar superior con un ligero componente
extrusivo.

107
b. Campo 2 BaN en N:
El maxilar superior sufri un desplazamiento vertical hacia abajo,
sin adelantamiento con respecto al inicial.
c. Campo 3 Eje del cuerpo mandibular en PM:
Vemos como la molar inferior tuvo una extrusin marcada, as
como una inclinacin hacia distal. Los incisivos inferiores se
observ cmo ha ido modificando su posicin de una gran
linguoversin (azul) hacia una extrusin y normoinclinacin en
relacin a los valores iniciales.
d. Campo 4 Plano Palatino en ENA:
Se observ como la molar superior migr hacia mesial con un
ligero componente extrusivo, as como los incisivos superiores se
inclinaron y movieron hacia vestibular adems de estar tambin
extruidos en relacin a los registros iniciales y de reevaluacin.
e. Campo 5 Plano esttico:
Vemos como el labio superior se moviliz hacia adelante y el
inferior se mantuvo casi en su posicin original.

108

Figura 66 Superposiciones finales de Ricketts. Negro: Inicial, Rojo: Final

109

Figura 67 Superposiciones finales de Ricketts. Negro: Inicial, Azul: Reevaluacin; Rojo: Final

110
4.2.8 Diagnstico Final:
Debido a los procedimientos ortodncicos realizados y a los cambios
dento esqueletales encontrados al comparar los registros iniciales y
finales, se puede diagnosticar al paciente de la siguiente manera:
Paciente femenino de 17 aos y 02 meses, Dolicofacial y denticin
permanente que presenta:
Oclusin de Angle Clase I
Relacin esqueletal clase III por protrusin mandibular.
Tipo de crecimiento mandibular fue: Horario.
Incisivos superiores: Vestibuloversados y protruidos
Incisivos inferiores: protruidos y en normoinclinacin
Perfil Total: Cncavo e inferior cncavo
Overjet y Overbite adecuados
Discrepancia arco-diente nula
Discrepancia de Bolton no significativa
Lneas medias: centradas
Curva de Spee plana
4.2.9 Objetivos de tratamiento logrados:
Se consiguieron los siguientes objetivos:
Se corrigi la maloclusin de Angle Clase III hasta llegar a una
relacin molar clase I bilateral
Se mejor levemente la relacin esqueletal clase III por protrusin
mandibular.
No se mantuvieron los Incisivos superiores, se protruyeron y se
llevaron ms hacia vestibular.
Slo se mantuvo la inclinacin de los incisivos inferiores, pero no
la posicin ya que fueron protruidos.
Se mantuvo el perfil total cncavo e inferior
Se aument el Overjet y Overbite

111
Se elimin la discrepancia arco-diente Superior e inferior
Se elimin la MCA de la pieza 22
Se corrigi la lnea media inferior y se mantuvo la superior
Se aplan la curva de Spee
Se corrigieron las malposiciones dentarias mltiples
Con estos parmetros, se puede decir que:
Se alcanzaron los objetivos iniciales del tratamiento casi en su
totalidad, ya que la correccin esqueletal de la clase III no fue
alcanzada en un 100%, pero las compensaciones dentales
lograron alcanzar una esttica aceptable y una oclusin estable.
Hubo inclinacin de 2 hacia vestibular de los incisivos inferiores,
manteniendo su normoinclinacin.
No hubo prdida de anclaje, ya que no fueron necesarias las
extracciones.
S hubo expansin en ambos arcos, debido a la disyuncin
maxilar, esto facilit mantener la esttica facial, la eliminacin de
espacios negativos en la sonrisa as como de la discrepancia
negativa.
La reabsorcin radicular, no fue perceptible radiogrficamente,
pero s se apreci que los bordes apicales estaban redondeados.
El torque aplicado fue suficiente y el indicado para un camuflaje
de clase

112
V. DISCUSION
La edad en que se debe iniciar el tratamiento de ortodoncia ha sido un
tema controversial desde siempre. Segn pasan los aos se han ido
incrementando las tendencias a favor del tratamiento temprano, apenas
se detectan las anomalas, o el tratamiento tardo, una vez completada la
denticin permanente.
La edad de inicio de la intervencin ortodncica es de importancia crucial
en los protocolos de tratamiento temprano. En el caso de una
maloclusin Clase III diagnosticada durante la fase final de la denticin
primaria o en denticin mixta temprana, el momento ptimo con
(mscara facial, mentonera aparatos funcionales) coincide con la
prdida de los incisivos maxilares primarios y la erupcin de los incisivos
centrales permanentes.
En general, muchos ortodoncistas todava evitan la correccin temprana
en la denticin primaria debido a la poca estabilidad de los resultados,
usualmente encontrados durante el crecimiento (Ngan P) y a
experiencias desfavorables con el comportamiento en pacientes jvenes;
hay la posibilidad de que pudieran desarrollar una mordida cruzada de
nuevo durante la denticin mixta y requerir futuros tratamientos; esto
pudiera representar una posible desventaja en la intervencin temprana.
As como lo sugieres Angle (1907), las maloclusiones Clase III
comienzan con la erupcin de los primeros molares permanentes, o
inclusive mucho antes, y que estn asociadas en muchos casos a
problemas respiratorios, en el presente caso, no se observaron
problemas de sta ndole.
El objetivo de tratamiento en las maloclusiones Clase III es restringir
todas las posibilidades de crecimiento horizontal, o al menos redirigirlo a
un vector vertical; en este sentido es bueno instaurar tratamientos

113
interceptivos. No es importante que la maloclusin sea real o falsa, ya
que la terapia eliminar la mala relacin.
En base al estudio de Turping (1981), quien desarroll los lineamientos
para decidir cundo interceptar una maloclusin Clase III, el tratamiento
temprano deba considerarse en pacientes que presentaban ciertas
caractersticas que fueron seleccionadas como factores positivos: tipo
facial

convergente,

buena

esttica

facial,

cambios

funcionales

anteroposteriores, crecimientos condilares simtricos, pacientes jvenes


con crecimiento, falta de armona esqueltica leve, cuando no hay
historia de prognatismo familiar y adems cuando el paciente coopera
positivamente, en este caso el paciente presentaba ms de un factor
positivo por lo que se opt el tratamiento ya explicado anteriormente.
El tratamiento tardo siempre ha sido de alguna manera controversial,
muchos odontlogos luego de tener alguna mala experiencia relacionada
con la complejidad del tratamiento en la denticin mixta, han elegido
posponerlo hasta que todos los dientes hayan erupcionado. Sin
embargo, los beneficios de un tratamiento temprano no deberan ser
negados ya que ste puede evitar que la maloclusin se vuelva ms
severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de ciruga y de
los problemas psicosociales generalmente presentes.
Sin

embargo,

el

dilema

de

tratar

una

maloclusin

Clase

III

tempranamente por medio de una intervencin ortopdica o tardamente


por medios quirrgicos, todava carece de un consenso claro. El xito de
una intervencin ortopdica temprana depende de la habilidad de
modificar teraputicamente el esqueleto facial en crecimiento. Se han
reportado cambios favorables con aparatos como la mentonera y con
aparatos de protraccin maxilar. Un aspecto clnico importante es saber
si es posible modificar significativamente y de forma permanente el
patrn de crecimiento gentico establecido (Shanker 1996).

114
En el tratamiento realizado al paciente, se program un tratamiento
dirigido a la mandbula y al maxilar, ya que segn los anlisis pre
tratamiento el problema esqueltico era por una protrusin mandibular y
una retrusin maxilar con compensaciones dento alveolares; luego del
uso de la mentonera de traccin reversa de Hickham, los cambios
observados en el paciente fueron tal como si se hubiese utilizado una
mentonera de traccin occipital/cervical en combinacin con una
mscara facial convencional, es decir, debido a que la mentonera genera
algo de fuerza contra el tejido blando en la regin del mentn, se observ una
linguoversin de los incisivos inferiores(31), la dimensin mandibular (cuerpo y
rama) no disminuy, tal como lo afirma Lineberger
describi Graber

(3)

(19)

. Adems, tal y como lo

y Langlade(41), existi una rotacin mandibular posterior,

una rotacin del plano palatino, un aumento de la convexidad, mejor


relacin oclusal y un mejor desarrollo del perfil blando.
En lo referente a la traccin reversa de maxila con los elsticos
intermaxilares, los dos maxilares divergen hacia abajo en un movimiento
piramidal. En esta rotacin hacia fuera se sucede, igualmente, el
descenso de la bveda palatina, gracias a la cual se realiza el aumento
de la capacidad ventilatoria nasal(44). El punto A no avanz hacia
adelante, sino se mantuvo en el tiempo, y los cambios en la oclusin
fueron netamente dentoalveolares. En resumen, los cambios descritos
anteriormente pueden ser debido a la edad del paciente, ya que la
terapia se comenz en el descenso de la curva de crecimiento puberal.
Cuando la mayor parte del crecimiento facial ha cesado, las opciones de
tratamiento son limitadas, se necesita un diagnstico y una planificacin
de tratamiento individual en intervenciones tempranas, un objetivo visual
de tratamiento (VTO) establecido en cada fase, para estabilizar la
oclusin. Los mejores aliados del ortodoncista en el tratamiento
temprano son el tiempo y el crecimiento.
Con relacin al uso de disyuntores en asociacin con la mscara facial
de traccin reversa, mltiples estudios e investigaciones sugieren su uso

115
slo cuando haya mordidas cruzadas mientras que otros manifiestan que
no es necesario que se presente esa alteracin para utilizarlo (7,8,14,18,22).
El sustento de utilizar disyuntores en las maloclusiones de clase III, se
hace con la finalidad de corregir la discrepancia transversal y adems de
activar el sistema de suturas circunmaxilares y facilitar el movimiento
anteroposterior de la maxila. Segn revisiones sistemticas, entre
tratamientos de mscara con disyuntores y de solamente mscara, no
hay resultados muy bien definidos entre cul es mejor que el otro, ya que
han demostrado que ambos tienen muy buenos efectos en la correccin
de este tipo de maloclusin. (Williams 1997, Nanda R 2002, Ngan 2000,
Bacceti 2000, Gallagher 1998, Turley 2002)

116
VI. CONCLUSIONES

El pronstico de la maloclusiones Clase III todava representa uno


de los retos ms importantes en la ortodoncia contempornea, ya
que la valoracin de los resultados a largo plazo del tratamiento
temprano es incierto y la identificacin temprana de los casos
quirrgicos es bastante difcil.

El objetivo de todos los tratamientos depender de la gravedad del


problema, ya sea esqueletal dentario, todos tienen por finalidad
lograr una sobremordida anterior adecuada y un prerrequisito para la
correccin de la mordida cruzada anterior es tener espacio
adecuado para los dientes en el arco.

Todos los estudios afirman que el tratamiento de esta maloclusin


debe ser lo ms antes posible dependiendo del nivel de madurez del
nio, mientras el tratamiento sea ms temprano los resultados son
ms satisfactorios. Caso contrario con el tratamiento tardo ya que
comenzarlo en edades tardas presenta muchas limitantes.

Para la correccin de la maloclusin de clase III, hay una variedad


enorme de tratamientos y aparatologas, dependiendo siempre del
tipo de maloclusin de clase III que se presente, sea por problema
maxilar, mandibular o una combinacin de ambos.

Prevenir

un

crecimiento

desfavorable

de

los

componentes

esquelticos, de hecho el tratamiento temprano puede ayudar a


minimizar las adaptaciones que generalmente se ven en las
maloclusiones tardas de los adolescentes, ya que hay un aumento
de la auto estima del paciente.

Los beneficios de un tratamiento temprano no deberan ser negados


ya que ste puede evitar que la maloclusin se vuelva ms severa, y

117
ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de ciruga y de los
problemas psicosociales generalmente presentes.

Las compensaciones dentarias fueron muy notorias, y la mejora del


perfil de tejido blando fue a la postero rotacin mandibular lograda,
as como un aumento del tercio facial inferior, se debe recordar que
el tratamiento para este tipo de maloclusiones dento esqueletales
est orientado a un camuflaje (vestibuloversin

y protrusin de

incisivos superiores, as como linguoversin y retrusin de los


inferiores)

La cooperacin del paciente y de sus padres es de suma


importancia en tratamientos ortopdicos, ya que slo obtendremos
resultados favorables si se usa correctamente el aparato.

La mentonera de traccin reversa descrita, fuera de todos los


resultados favorables para el paciente, puede ser considerado como
un aparato de fcil confeccin, econmico y el cual combina los
efectos ortopdicos de una mentonera convencional y una mscara
facial.

Las cirugas gingivales (gingivoplastas) son una herramienta til en


los casos donde la maloclusin ha sido muy severa, ya que al
trmino del tratamiento ortodncico fijo se aprecian que los
contornos gingivales no son del todo ptimos.

118
VII. RECOMENDACIONES

En un paciente que reciba un tratamiento de Fase I, es importante


hacer un seguimiento del caso, ya que de lo contrario pueden
suceder ciertos inconvenientes como la activacin errnea del
aparato o la colocacin inadecuada de las ligas de la mentonera.

Una vez retirado el disyuntor, colocar un aparato que cumpla con la


finalidad de contener los resultados obtenidos transversalmente, y
en lo posible adaptarlo para realizar la traccin reversa de maxila si
el caso lo necesitara.

Una vez terminada la fase 1 de tratamiento, se sugiere hacer una


reevaluacin del caso clnico ya que se debe evaluar los cambios
producidos por la Aparatologa en el paciente.

Una forma sencilla de ver si el paciente necesita una compensacin


en el plano transversal con el uso de un disyuntor (haas o hyrax), es
colocando los modelos en ventaja (simulando una relacin molar de
clase I) y observar si hay la necesidad de expandir o no. No olvidar,
que cuando la maxila se desplaza anteriormente, hay una
disminucin del permetro de arco y hace ms necesaria la
colocacin del disyuntor.

Se recomienda tener una comunicacin constante con los padres y


con el nio, a fin de ver la satisfaccin del tratamiento, ya que es de
suma importancia para el xito de tratamiento, ya que al tratarse de
un tratamiento bastante largo, es muy fcil perder el inters del nio
por el uso del aparato, en otras palabras, se debe mantener la
motivacin del paciente.

Se sugiere que la aplicacin de la fuerza ortopdica de la mscara


facial, pase a travs del centro de resistencia del maxilar, esto con

119
la finalidad de lograr una traslacin ms horizontal de este hueso.
Dependiendo del patrn facial del paciente, si es hiperdivergente
debemos colocar la fuerza lo ms anterior posible (zona de caninos)
para evitar as la rotacin antihoraria del maxilar y con esto evitar el
aumento del tercio inferior facial. Caso contrario un paciente
hipodivergente, que en este caso si nos convendra redireccionar el
crecimiento hacindolo ms vertical.

120
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