Fisiopatologa de las pruebas de funcin heptica

Dr. Armando Ribas (*) Al referirnos a las pruebas de funcin heptica, tenemos que mantener en mente, en esta parte inicial, el metabolismo de la bilirrubina. En el estudio fisiopatolgico de tales pruebas, hay que considerar la clula heptica y las funciones que desempea entre las cuales nos vamos a referir a: Funcin de conjugacin y excrecin Funcin de sntesis (metabolismo) Estudiaremos inicialmente los disturbios de conjugacin y excrecin de la bilirrubina y de un colorante artificial como lo es la B.F.S. Refirindonos inicialmente a la bilirrubina tendremos: Aumento de produccin: la que encontramos en los casos de hemlisis intravascular y aberracin de sntesis de la misma, lo que se traduce en el laboratorio por aumento de la bilirrubinemia, a expensas de la fraccin no conjugada y encontraremos urobilinogenuria. Captacin defectuosa: Enfermedad de Gilbert en que est perjudicada la captacin de la fraccin no conjugada a travs de la membrana del hepatocito o su transporte hasta los microsomas, donde se realiza la conjugacin que est a cargo de la Glucoronil-transferasa, razn por la cual vamos a encontrar un aumento de la fraccin no conjugada en sangre. Conjugacin deficiente: Cuando la capacidad de conjugacin de las clulas hepticas es menor que la cantidad de pigmento a conjugar, lo mismo que, su produccin sea normal, nos referiremos a: I9Hepatitis viral, en que por lesin del hepatocito se constata perturbacin de su sistema enzimtico que compromete el proceso de conjugacin. Parte de la bilirrubina ya conjugada en lugar de seguir su camino normal refluye a la sangre, y dada la lesin heptica se establecen tambin dos corto circuitos uno bilia-linfticos y otro bilia-sanguneo, lo que da por resultado un aumento de la bilirrubinemia total a expensas de la bilirrubina conjugada. 9 2 Enfermedad de Crigler-Najjar y la Ictericia Neo-Natal casos en que hay deficiencia de la glucoronil-transferasa que CriglerNajjar es de carcter familiar y definitivo, en la enfermedad de Crigler-Najjar y carcter transitorio en la Ictericia neo-natal. En estos casos el laboratorio nos evidencia aumento de la bilirrubina no conjugada. (*) Trabajo parcial presentado por la Facultad de Ciencias Mdicas en el XIV Congreso Mdico Nacional.

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El diagnstico diferencial entre estas entidades que se manifiestan por aumento de la fraccin no conjugada nos lo permite el cuadro clnico de las mismas, otros exmenes de laboratorio y diferentes medios diagnsticos. Disturbio de excrecin: Lo podemos encontrar en el trayecto entre la conjugacin a cargo de los microsomas y la llegada de la bilirrubina al duodeno, siendo as, lo podemos estudiar en: a) El transporte intracelular de la bilirrubina conjugada, hasta las micro-vellosidades del capilar biliar. Sndrome de Dubin-Johnson y Sndrome de Rotor. b) En el transporte de la bilirrubina conjugada a travs del rbol biliar. Colestasis a diferentes niveles del sistema (colangitis, colangioltis, litiasis, compresin extrnseca, anemia drepanoctica, carcinoma, hepatitis). Encontramos aumento de la bilirrubinemia no conjugada en una proporcin menor o igual que el de la conjugada. Aumento transitorio y luego ausencia del urobilingeno; as como retencin de sales biliares circulantes por la cual habr eliminacin renal de ellos. Bromofenolsulfonlaleina: Colorante que una vez inyectado es removido de a sangre por mecanismo de transporte y acumulado en el hepatocito, con ex-cresin posterior realizada activamente por el sistema biliar. La prueba de la B.F.S. es de gran valor en el estudio de la disfuncin heptica que cursa con hiperbilirrubinemia intermitente como sucede en el sndrome de Dubin-Johnson y Sndrome de Rotor, donde tiene carcter diagnstico definitivo el aumento de la tasa del colorante en sangre a los 120 minutos en relacin al nivel encontrado a los 45 minutos. Tiene su indicacin tambin en los procesos que cursan hin hiperbilirrubinemia como la cirrosis compensada, hepatitis viral o txica, as como en el control evolutivo posthepattico. Otra prueba que debemos mencionar, de igual valor que la anterior, es la retencin del colorante Rosa de Bengala, que se puede usar marcado con Iodo 131 o 134 para realizar el gammagrama heptico. A continuacin revisaremos algunas de las funciones metablicas de la clula heptica para comprender la fisiopatologa de algunas pruebas de funcionamiento. Metabolismo proteico: A partir de los aminocidos que llegan al hgado el hepatocito sintetiza albmina y globulinas, una de las principales funciones de dicha clula. La albmina sintetizada tiene una vida media de 20-26 das. De esta manera las lesiones agudas y difusas del parenquima heptico determinan una disminucin de la sntesis de albmina, la cual es proporcional a la gravedad y extensin de la lesin y slo empieza a manifestarse en pruebas de laboratorio despus de una semana de establecido el proceso mrbido. Otra de las protenas sintetizadas por el hgado es la protrombina, una englobulina que migra en la electroforesis con la alfa 2 globulina. Su vida media siendo ms corta que la de la albmina nos-permite evaluar ms precozmente la gravedad de la lesin heptica. Muy conocido es el papel de la protrombina en el mecanismo de la coagulacin. Un mtodo eficiente para la determinacin de la protrombina es la medida del llamado Tiempo de Protrombina; si hay aumento precoz del tiempo de protrombina ello es evidencia de un mal pronstico, pues significa dficit de sntesis por incapacidad heptica (insuficiencia). Si la

36 A. RIBAS REV. MED. HONDUR. VOL. 381970 prolongacin del tiempo de protrombina es ms tarda y progresiva, y adems responde a la administracin parenteral de la vitamina K, significa disturbio de absorcin de la vitamina K que es factor indispensable en la sntesis de protrombina (obstruccin). En las hepatopatas tendremos adems la participacin del S.R.E. llevando como consecuencia al aumento de las globulinas con alteracin de la relacin albmina/globulina, que en las pruebas de laboratorio se manifiestan por la positividad de las pruebas de flocuacin y turbidez. Como otras entidades clnicas extraheptica tales como mononucleosis infecciosa, malaria, colagenosis, etc., determinan la misma alteracin de la relacin albmina/globulina, las mismas pueden ser falsamente positivas. Por esto es que actualmente se utiliza para mayor seguridad diagnstica la electroforesis de las protenas, que adems de suministrar informes cuantitativos, nos da una visin del perfil cualitativo proteico. Por medio de este examen tenemos una mejor caracterizacin de la hepatopata. Adems de estas funciones de sntesis el hgado desempea funciones depuradoras, como la de la formacin de urca a partir del amonaco (metabolito del metabolismo proteico) siguiendo un complejo camino metablico. En las hepatopatas crnicas graves con lesin de por lo menos 85% del parnquima heptico tendremos la sntesis de urea deficiente, dando como consecuencia retencin de amonaco en sangre y lquido cefalorraqudeo. Siempre que haya necrosis masiva heptica habr insuficiencia de sntesis de protena, que se traducir por acumulo de aminocidos, y aminoaciduria por rebosamiento. Metabolismo Lipdico: Siendo el colesterol un esteroide ampliamente distribuido es tambin principal constituyente de la bilis. Su sntesis se realiza esencialmente en el hgado, si bien el rion, el intestino y las suprarenales juegan un papel secundario. El hgado es encargado de metabolizar el exceso de colesterol no excretado, 2% del colesterol total es reemplazado diariamente, siendo convertido en cidos biliares o esterificado con cidos grasos, para ser eliminado al intestino donde juega papel importante en la absorcin y transporte de las grasas. El aumento del colesterol total tiene lugar en los casos de ictericia obstructiva, lo que se explica por retencin de cidos biliares adems de superproduccin heptica; tambin est aumentado el colesterol en la hepatitis aguda, litiasis biliar y esteatosis. En los casos de desnutricin los niveles de colesterol total estn bajos, as como su esterificacin. El gran valor de esta prueba; es como gua pronstico evolutiva de una lesin heptica, teniendo mayor valor la relacin colesterol total/esteres del colesterol pues refleja mejor la funcin heptica de esterificacin mnimo de 60% del colesterol total. Metabolismo de carbohidratos: El hgado desempea importante pape] en las funciones de glucogenesis, gluconeogenesis, glucogenolisis, pero estas funciones sufren la inter-accin de otros elementos extra-hepticos, lo que resta importancia a su estudio como reflejo del funcionamiento heptico. Estas pruebas dependen de modificaciones en el metabolismo glcido, curvas de tolerancia a la glucosa y a la galactosa. Determinacin de actividad enzimtica: Dados los procesos metablicos del hgado, esta glndula es rica en diversas enzimas, cuya deteccin es posible y tiene valor diagnstico muy importante.

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Transaminasas: el hepatocito mantiene altas concentraciones de transa-minasa glutmico-oxalactica y glutmico-pirvica. La glutmico-oxaloactica es encontrada en concentraciones similares en msculo cardaco, esqueltico y el rion, siendo as su determinacin por s sola no nos permite un diagnstico etiolgico; obtenemos mejores resultados al dosificar la glutmico-pirvica, que es ms especfica dada la alta concentracin de la misma en el hepatocito. De aqu su gran valor para el diagnstico' precoz de la necrosis celular donde niveles mayores de 400 unidades son muy significativos, as como nos es de gran utilidad en el control evolutivo de los procesos inflamatorios. Su ausencia precoz en las lesiones masivas es de pronstico sombro. -Fosfatasa alcalina: E1 hecho de ser el hgado un importante productor y no un simple rgano excretor de fosfatasa alcalina, lo atestiguan numerosas pruebas experimentales. Esta enzima participa en los procesos de fosfoliracin. La teora del aumento en la sntesis ms que en el trastorno de su eliminacin es compatible con algunos cuadros clnicos: Carcinoma metasttico de hgado sin ictericia, falta de correlacin entre los niveles de bilirrubinemia y fosfatasa alcalina (cirrosis biliar y hepatitis por virus); La fosfatasa alcalina aumenta en la obstruccin biliar y mucho menos cuando haya apenas lesin celular, insuficiencia de excrecin, colestasis y obstruccin. Amino peptidasa de leucina se encuentra aumentada en las enfermedades del pncreas y del rbol biliar (obstruccin biliar) y en el hgado metasttico; sus niveles sricos no estn alterados por lesiones seas y es til en la interpretacin del aumento de la fosfatasa alcalina.