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Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631

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Nutrición Clínica
página de inicio de la revista: http://www.elsevier.com/locate/clnu

Guía ESPEN

Guía ESPEN sobre nutrición clínica en pancreatitis aguda y crónica

* b C d
Marianna Arvanitakis , , Johan Ockenga , Mihailo Bezmarevic y , luca gianotti ,
y h €

Zeljko Krznaric , Dileep N. Lobo f, g , perdedor cristiano l , cristian madl , Remy Meierj ,
k norte

maria phillips , Henrik Hojgaard Rasmussen , Jeanin E. Van Hooft m, Stephan C. Bischoff
a
Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario Erasme ULB, Bruselas, Bélgica
b
Departamento de Gastroenterología, Endocrinología y Nutrición Clínica, Klinikum Bremen Mitte, Bremen, Alemania
C
Departamento de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Clínica de Cirugía General, Academia Médica Militar, Universidad de Defensa, Belgrado, Facultad de Medicina y Cirugía de
d
Serbia, Universidad de Milano-Bicocca y Departamento de Cirugía, Hospital San Gerardo, Monza, Italia
y
Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Centro Hospitalario Clínico y Facultad de Medicina, Zagreb, Croacia Cirugía
F
Gastrointestinal, Centro de Enfermedades Digestivas de Nottingham, Instituto Nacional de Investigación en Salud. (NIHR) Centro de Investigación Biomédica de Nottingham,
Nottingham University Hospitals NHS Trust, Universidad de Nottingham, Queen's Medical Centre, Nottingham, NG7 2UH, Reino Unido
g MRC Versus Arthritis Centre for Musculoskeletal Aging Research, School of Life Sciences, University of Nottingham, Queen's Medical Centre, Nottingham
NG7 2UH, Reino Unido
h
Clínica médica, DRK-Kliniken Nordhessen, Kassel, Alemania
i
División de Gastroenterología y Hepatología, Hospital de la Fundación Rudolf, Asociación de Hospitales de Viena (KAV), Viena, Austria
j AMB-Praxis-MagenDarm Basel, Basel, Switzerland
k
Departamento de Nutrición y Dietética, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Reino Unido
Centro de Nutrición y Enfermedades Intestinales, Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario de Aalborg, Facultad de Salud, Universidad de Aalborg, Aalborg,
yo

Dinamarca
Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Amsterdam Gastroenterología y Metabolismo, Amsterdam UMC, Universidad de Amsterdam, Amsterdam,
metro

Los países bajos

norte

Instituto de Medicina Nutricional, Universidad de Hohenheim, Stuttgart, Alemania

información del artículo resumen

Historial del artículo: Tanto la pancreatitis aguda como la crónica son enfermedades frecuentes del páncreas que, a pesar de ser de
Recibido el 29 de diciembre de 2019
naturaleza, se relacionan con un riesgo significativo de desnutrición y pueden requerir soporte nutricional. Agudo
Aceptado el 8 de enero de 2020
La pancreatitis necrotizante se encuentra en el 20% de los pacientes con pancreatitis aguda, se asocia con
mayor morbilidad y mortalidad, y puede requerir nutrición artificial por vía enteral o parenteral, según
Palabras clave:
así como intervenciones endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas adicionales. La pancreatitis crónica representa una
Pancreatitis aguda
inflamación crónica de la glándula pancreática con desarrollo de fibrosis. Dolor abdominal que conduce a
Pancreatitis crónica
Enfermedades del páncreas
la disminución de la ingesta oral, así como la insuficiencia exocrina y endocrina son complicaciones frecuentes de la enfermedad.
Nutrición Todos los anteriores representan factores de riesgo relacionados con la desnutrición. Por lo tanto, los pacientes con pancreatitis
Soporte nutricional crónica deben ser considerados en riesgo, examinados y suplementados en consecuencia. Además, la osteoporosis y
nutrición médica Se debe reconocer un mayor riesgo de fractura en pacientes con pancreatitis crónica, y medidas preventivas.
se deben considerar medidas.
© 2020 Elsevier Ltd y Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Reservados todos los derechos.

1. Introducción pilares de la gestión [3]. Una cantidad significativa de investigación

La pancreatitis aguda (PA) es la enfermedad gastrointestinal aguda más común
que requiere ingreso hospitalario [1], con el resultado
siendo favorable en la mayoría de los casos (80%) [2]. Sin embargo, la necrotización aguda
pancreatitis (ANP) puede desarrollarse en hasta un 20% de los pacientes y es
asociado con tasas significativas de insuficiencia orgánica temprana (38%), necesidad
para intervención (38%) y muerte (15%) [2]. El catabolismo es muy alto.
en esta configuración; por lo tanto, el soporte nutricional es uno de los
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: Marianna.arvanitaki@erasme.ulb.ac.be (M. Arvanitakis).
ha demostrado la superioridad de la nutrición enteral sobre la parenteral en
ANP, creando un cambio de paradigma hace una década y modificando la
estrategia de gestión [3]. Sin embargo, preguntas adicionales
en cuanto al momento, vía y tipo de nutrición enteral (NE), así
as como el lugar de la realimentacin oral, siguen siendo objeto de investigacin clnica
investigaciones
La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad en la que los episodios
inflamatorios recurrentes conducen a la sustitución del parénquima pancreático por
tejido conjuntivo fibroso [4]. La mayor consecuencia
de CP es la pérdida de funciones exocrinas y endocrinas pancreáticas

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.01.004
0261-5614/© 2020 Elsevier Ltd y Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Reservados todos los derechos.
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M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
abreviaturas
ACS Síndrome Compartimental Abdominal
ANP Pancreatitis aguda necrosante
punto de acceso Pancreatitis aguda
IMC Índice de masa corporal
PC Pancreatitis crónica
DPEJ Yeyunostomía endoscópica percutánea directa
DXA Absorciometría dual de rayos X
EN Nutrición enteral
IAH Hipertensión intraabdominal
PAI Presión intraabdominal
MCT Triglicéridos de cadena media
tejido, lo que resulta en insuficiencia tanto exocrina como endocrina
[4]. El dolor también se encuentra con frecuencia en pacientes con parálisis cerebral, y
parece estar relacionado con una multitud de factores tales como pancreático
remodelación neural y neuropatía, aumento intraductal y
presión parenquimatosa, isquemia pancreática e inflamación aguda durante una
recaída aguda [5]. Tanto el dolor como la pérdida de páncreas
función puede conducir a la desnutrición en pacientes con PC [4]. Es más,
otras consecuencias a largo plazo como la osteoporosis son frecuentemente
pasados por alto, a pesar de su impacto potencial en la calidad de vida de los pacientes
con PC. Por lo tanto, el cribado de la desnutrición y la nutrición
apoyo juegan un papel crucial en la gestión multimodal requerida
en esta configuración.
Aunque las pautas recientes para AP [2] y CP [4] han sido
publicado, un consenso dedicado sobre el apoyo nutricional en
Faltan enfermedades pancreáticas.
2. Métodos
La presente guía fue desarrollada de acuerdo con el estándar
procedimiento operativo para las directrices ESPEN [6]. La pauta fue
desarrollado por un grupo de expertos de 13 autores de once países europeos
países.
2.1. Metodología de desarrollo de la guía
Basado en los procedimientos operativos estándar para las guías y documentos
de consenso de ESPEN, el primer paso del desarrollo de la guía fue la formulación de
las llamadas preguntas PICO que
abordar grupos o problemas específicos de pacientes, intervenciones,
comparar diferentes tratamientos y están relacionados con los resultados [6]. En total,
Se crearon 31 preguntas PICO y se dividieron en dos capítulos principales,
“Pancreatitis aguda” y “Pancreatitis crónica”. Para responder a estos
preguntas PICO, se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar metanálisis,
revisiones sistemáticas y estudios primarios adecuados, publicados desde 1977 hasta
diciembre de 2018. Las preguntas PICO fueron
asignados a subgrupos/expertos para los diferentes temas que
creó 42 recomendaciones y siete declaraciones. para calificar
la literatura, el sistema de calificación del Intercolegiado escocés
Se utilizó Guidelines Network (SIGN) [7]. Asignación de estudios a
los diferentes niveles de evidencia se muestran en la Tabla 1. En apoyo de
las recomendaciones, el grupo de trabajo añadió comentarios a
las recomendaciones donde se encuentran las bases de las recomendaciones
explicado.
Las recomendaciones se clasificaron de acuerdo con los niveles de
evidencia asignada (Tabla 2). La redacción de las recomendaciones refleja los grados
de las recomendaciones, se indica el nivel A
por “deberá”, el nivel B por “debería” y el nivel 0 por “puede/puede”. El bueno
613
Herramienta universal de detección de desnutrición MUST
NAFLD Enfermedad del hígado graso no alcohólico
NOSOTROS
Suplementos Nutricionales Orales
PEG-J Gastrostomía endoscópica percutánea con yeyuno
Extensión
ME GUSTA
Insuficiencia pancreática exocrina
IMPERTINENTE
Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas
PN Nutrición parenteral
IPP Inhibidor de la bomba de protones
ECA Ensayo controlado aleatorizado
SIBO Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Desbridamiento retroperitoneal asistido por video VARD
punto de práctica (GPP) se basa en opiniones de expertos debido a la falta
de estudios, aquí, la redacción puede elegirse deliberadamente.
La votación en línea sobre las recomendaciones se realizó en el
guideline-services.com plataforma. Todos los miembros de ESPEN fueron invitados
estar de acuerdo o en desacuerdo con las recomendaciones y comentar
a ellos. También se puso a disposición de los
Participantes; en esa ocasión 36 recomendaciones y las siete
declaraciones alcanzaron un acuerdo de >90%, seis recomendaciones
llegó a un acuerdo de 75e90% y ninguna recomendación y
acuerdo de <75%. Aquellas recomendaciones con un acuerdo de
>90%, lo que significa que se aprobó un fuerte consenso (Tabla 3)
directamente; todos los demás fueron revisados de acuerdo con los comentarios y
votado de nuevo durante una conferencia de consenso, que tuvo lugar el
29 de abril de 2019. Todas las recomendaciones recibieron un acuerdo de
>90%. Durante la conferencia de consenso, una de las recomendaciones originales se
consideró redundante y una declaración fue
transformado en una recomendación. Por lo tanto, la directriz
comprende 42 recomendaciones y seis declaraciones. para apoyar el
recomendaciones y los grados de recomendación asignados, la
La oficina de directrices de ESPEN creó tablas de evidencia de metanálisis relevantes,
revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios
(ECA). Estas tablas de evidencia están disponibles en línea como complemento
material de esta guía.
2.2. Estrategia de búsqueda
Se realizó una investigación bibliográfica exhaustiva que incluyó revisiones
sistemáticas, ensayos clínicos controlados y estudios de cohortes, con las palabras
clave y los filtros presentados en la Tabla 4 . inicialmente
buscó en Pubmed, Cochrane Library y EMBASE para obtener información reciente,
rigurosas revisiones sistemáticas y metanálisis que respondieron a nuestras
preguntas clínicas. En ausencia de estos, se buscaron estudios comparativos, aleatorios
o no. Las frases de búsqueda
incluía los siguientes términos: (pancreatitis aguda OR pancreatitis necrosante aguda
OR pancreatitis crónica OR pancreatitis OR
pancreatitis hipertrigliceridémica O pancreatitis hiperlipidémica)
Y (estado nutricional O evaluación nutricional O nutrición
tamizaje O desnutrición O alimentación oral O nutrición enteral O
alimentación por sonda O nutrición parenteral O nutrición intravenosa O
tiempo O fórmula O formulación O sonda nasogástrica O sonda nasoyeyunal O
intolerancia digestiva O necrosectomía O mínimamente invasiva O aumento de la
presión intraabdominal O
síndrome compartimental abdominal O abdomen abierto O inmunonutrición O glutamina
O antioxidantes O probióticos O
suplementación enzimática O terapia de reemplazo enzimático O
micronutrientes O macronutrientes O deficiencia de nutrientes O dieta
O grasa O nitrógeno O proteína dietética O carbohidratos oral
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614 M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631

tabla 1
Niveles de evidencia.

1þþ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con un riesgo de sesgo muy bajo
1þ 1- Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas o ECA con bajo riesgo de sesgo
2þþ Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con alto riesgo de sesgo
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de control de casos o de cohortes de alta calidad con un
bajo riesgo de confusión o sesgo y alta probabilidad de que la relación sea causal
2þ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con un bajo riesgo de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con un alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo significativo de que la relación no sea causal
Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos
34 Opinión experta

Según el sistema de calificación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Fuente: SIGN 50: Manual del desarrollador de una guía. Guía de referencia rápida Octubre de 2014
[SEÑAL 50]. ECA ¼ ensayo controlado aleatorizado.

Tabla 2
Grados de recomendación [6].

A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA calificado como 1++, y directamente aplicable al objetivo
población; o Un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios clasificados como 1þ, directamente aplicable a la población objetivo,
y demostrar la consistencia general de los resultados
B Un cuerpo de evidencia que incluye estudios calificados como 2++, directamente aplicables a la población objetivo; o Un conjunto de pruebas
incluyendo estudios calificados como 2þ, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran consistencia general
de resultados; o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1þþ o 1þ
0 nivel de evidencia 3 o 4; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2þþ o 2þ
GPP Puntos de buenas prácticas/consenso de expertos: Mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica del grupo de desarrollo de la guía

ECA ¼ ensayo controlado aleatorizado.

Tabla 3
Recomendación 1
Clasificación de la fuerza del consenso.

Fuerte consenso Acuerdo de >90% de los participantes

Consenso Acuerdo de >75e90% de los participantes
acuerdo mayoritario Acuerdo del 50e75% de los participantes
sin consenso Acuerdo de <50% de los participantes
Todos los pacientes con PA predicha de leve a moderada deben ser
examinado utilizando métodos de cribado validados, como el
Según la AWMF (Asociación de Sociedades Médicas Científicas en
Detección de riesgos nutricionales e 2002 (NRS-2002); sin embargo, el
Alemania) metodología [8]. los pacientes con PA severa predicha siempre deben ser
considerados en riesgo nutricional.

Tabla 4 Grado de recomendación B e Fuerte consenso (100%

Criterios para la búsqueda sistemática de literatura y bases de datos, filtros y palabras clave. convenio).

Fecha de publicación De 1977 a diciembre de 2018

Idioma inglés
bases de datos Pubmed, EMBASE, biblioteca Cochrane
filtros humano Comentario
Tipo de publicación Estudio de cohorte, ensayo controlado, revisión sistemática
Palabras clave pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, nutrición
Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con PA han previsto
formas leves o moderadamente graves de la enfermedad que son autolimitadas
con recuperación total en menos de una semana, en quienes la alimentación oral puede ser
suplementación O triglicéridos de cadena media O osteoporosis U osteopenia).
comenzó pocos días después del inicio de la PA [9]. Barrera intestinal
la disfunción puede ocurrir hasta en el 60% de los pacientes con PA; principalmente
Finalmente, se seleccionaron 88 artículos para el capítulo AP y 111
en PA severa y se cree que conduce a la translocación bacteriana y
artículos para el capítulo CP.
infección de la necrosis [10]. Junto con el aumento del estado catabólico
relacionados con la enfermedad, los pacientes con PA severa predicha son
3. Resultados
considerado en riesgo nutricional [11]. Sin embargo, desnutrido
los pacientes también deben ser considerados en riesgo nutricional, incluso si
3.1. Pancreatitis aguda han predicho PA leve, debido a su condición preexistente.
Del mismo modo, los pacientes con mayor consumo de alcohol son
1. ¿Qué pacientes con PA se consideran de riesgo nutricional? frecuentemente desnutridos [12]. Sistemas de puntuación como el NRS
Declaración 1
2002 [13], puede ser útil para identificar a estos pacientes [14e17].
Estos puntajes han sido validados en pacientes hospitalizados y en estado crítico.
Sin embargo, ningún estudio ha validado estos
sistemas de puntuación en una población específica de pacientes con PA [18].
Los pacientes con PA deben ser considerados de moderados a altos.
Un índice de masa corporal (IMC) bajo también puede identificar a los pacientes que están
riesgo nutricional, por la naturaleza catabólica de la enfermedad y por el
en riesgo nutricional. Sin embargo, la obesidad es un factor de riesgo conocido para
impacto del estado nutricional para
PA severa y es, por lo tanto, una enfermedad nutricional relacionada con la gravedad.
desarrollo de la enfermedad.
riesgo [19].
Fuerte consenso (97% de acuerdo).
2. ¿Es factible la alimentación oral temprana en pacientes con PA prevista leve?
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M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
Recomendación 2
La alimentación oral se ofrecerá tan pronto como se tolere clínicamente e
independientemente de las concentraciones de lipasa sérica en pacientes
con PA leve prevista.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Recomendación 3
Se utilizará una dieta oral blanda baja en grasas cuando se reinicie la
alimentación oral en pacientes con PA leve.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
La mayoría de los pacientes con PA sufren una enfermedad de gravedad
leve a moderada, de tipo no necrotizante y con un curso clínico sin complicaciones.
Cuatro ECA han demostrado que los pacientes con PA de leve a moderada
pueden tolerar la alimentación oral temprana y esta estrategia se relaciona con
una estancia hospitalaria más corta en comparación con la alimentación oral
convencional (introducida después de la disminución de las enzimas, la
resolución del dolor y la defecación) [9,20e23]. Además, uno de estos ensayos
reveló que la ingesta de alimentos por vía oral es segura y bien tolerada
independientemente del curso y la normalización de la lipasa sérica [20]. La
alimentación oral inmediata con una dieta blanda parece ser más beneficiosa en
cuanto a la ingesta calórica e igualmente tolerada en comparación con las dietas
de líquidos claros [23-25]. Un metanálisis confirmó que la alimentación oral
temprana era factible en pacientes con PA prevista leve y estancia hospitalaria
reducida [26]. Un metaanálisis reciente que incluyó 17 estudios identificó que el
16,3 % de los pacientes con PA presentará posteriormente intolerancia a la
alimentación oral [27]. Los factores predictivos incluyeron la presencia de
derrames y/o colecciones pleurales y la gravedad (puntuaciones más altas de Ranson/Glasgow
La hiperlipidemia es la tercera causa más frecuente de PA y representa del
4 al 10% de los casos [28]. Se informó que la hiperlipidemia se asocia con un
peor pronóstico de PA que otros factores etiológicos [28-30]. El manejo inicial
de la PA hiperlipidémica es el mismo que para todas las demás causas de la
enfermedad, pero el manejo posterior, además de las medidas de apoyo
generalizadas, puede incluir terapias dirigidas específicas de la etiología. Estos
incluyen poner al paciente en régimen nulo por boca inicialmente durante 24-48
h, modificaciones dietéticas posteriores, manejo médico con las diferentes clases
de agentes antihiperlipidémicos, tratamiento farmacológico intrahospitalario con
insulina y/o heparina y plasmaféresis. Si bien estas medidas son efectivas para
reducir las concentraciones de triglicéridos, no parecen afectar el resultado de
la PA [28,29]. Sin embargo, se encontró que la regulación estricta de la
concentración de triglicéridos después de la presentación con PA reduce el
riesgo de recurrencia. Estos incluyen una dieta baja en grasas, el fomento de la
pérdida de peso y el tratamiento con un fibrato, con la adición de una estatina si
la hipercolesterolemia está presente además de la hipertrigliceridemia [28].
3. Si se requiere, ¿qué tipo de nutrición médica (enteral o parenteral) es
preferible en pacientes con PA?
615
Recomendación 4
En pacientes con PA e incapacidad para la alimentación por vía oral, se
preferirá la NE a la nutrición parenteral (NP).
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
Se supone que la NE preserva la integridad de la mucosa intestinal, estimula
la motilidad intestinal, previene el crecimiento excesivo de bacterias y aumenta
el flujo sanguíneo esplácnico [10]. Actualmente hay doce ECA y once revisiones/
metaanálisis sistemáticos, incluido un metanálisis estándar de Cochrane, que
prueban claramente que en pacientes con PA grave, la NE es segura y bien
tolerada, con reducciones significativas en las tasas de complicaciones,
enfermedades multiorgánicas. fracaso y mortalidad, en comparación con NP
[31-41]. El metanálisis de Al-Omran et al. se realizó según los estándares
Cochrane sobre la base de ocho ECA con 348 pacientes y muestra claramente
que la NE temprana, en comparación con la NP total inicial, reduce
significativamente la mortalidad en un 50 % (OR 0,50 [IC del 95 %: 0,28 a 0,91]),
la tasa de infección (OR 0,39 [IC 95 % 0,23 a 0,65]), insuficiencia multiorgánica
(0,55 [IC 95 % 0,37 a 0,81]), así como la necesidad de operación (OR 0,44 [IC
95 % 0,29 a 0,67]) [35] .
Además, si solo se incluyeran pacientes con PA grave en este metanálisis, la
mortalidad se reduciría aún más en más del 80 % [0,18 [IC del 95 %: 0,006 a
0,58]) [35]. Estos resultados fueron confirmados por metanálisis más recientes,
incluida una publicación más reciente que incluye solo pacientes en estado
crítico con PA [39]. En comparación con la NP, la NE se asoció con una
reducción significativa de la mortalidad general (RR 0,36, IC del 95 %: 0,20 a
0,65, p = 0,001) y de la tasa de insuficiencia multiorgánica (RR 0,39, IC del 95
%: 0,21 a 0,73, p = 0,003). ).
4. ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la NE en pacientes con PA?
Recomendación 5
La NE debe iniciarse precozmente, dentro de las 24-72 h del ingreso, en
y Balthazar).
caso de intolerancia a la alimentación oral.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (92% de acuerdo).
Comentario
Varios metanálisis han investigado los efectos clínicos y la tolerancia de la
NE temprana en pacientes con PA dentro de las 24 h [42-44] o 48 h [45-47] de
la admisión. Todos estos metanálisis revelan claramente que la NE temprana es
factible, segura y bien tolerada, y se asocia con beneficios clínicos sustanciales
con respecto a la mortalidad, la insuficiencia orgánica y las complicaciones
infecciosas para ambos puntos de tiempo en comparación con la NE tardía. Sin
embargo, un sesgo potencial podría ser que cinco de estos metanálisis incluyeron
estudios que tenían pacientes que recibían NP en sus grupos de control [42-46].
Un metanálisis comparó la nutrición enteral temprana (dentro de las 24 h) con la
tardía (después de las 72 h), pero no se hizo ninguna comparación entre las 24
y las 48 h [44].
En contraste con estos datos de los metanálisis antes mencionados que
proporcionaron una fuerte evidencia de EN temprana dentro de
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24-48 h, un ECA multicéntrico (208 pacientes con PA grave predicha) no
encontró diferencias en la tasa de infección grave o muerte entre la NE temprana,
iniciada dentro de las 24 h posteriores al ingreso, y una dieta oral iniciada 72 h
después del ingreso [48]. Un segundo ECA (214 pacientes con PA) confirmó
estos resultados y no mostró una reducción significativa de la insuficiencia
orgánica persistente ni de la mortalidad en los pacientes que recibieron NE
precoz en comparación con los pacientes que no recibieron apoyo nutricional
[49]. Una explicación plausible podría ser que estos ensayos incluyeron
principalmente pacientes con PA leve o moderada (en el ensayo de Bakker solo
hubo un 63 % de casos con PA necrosante [48]); por lo tanto, el efecto
beneficioso de la NE temprana podría ser menos pronunciado.
Finalmente, un estudio de cohortes prospectivo de 105 pacientes con PA
concluyó que el tercer día tras el ingreso hospitalario era el mejor momento de
corte para la NE precoz (con un área bajo la curva de 0,744), al reducir el riesgo
de infección secundaria y mejorar la estado nutricional de los pacientes, con una
mejor tolerancia [50].
5. ¿Qué tipo de EN está indicado?
Recomendación 6
En pacientes con PA se utilizará una dieta polimérica estándar.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
La mayoría de los estudios que evaluaron los beneficios clínicos de la NE
temprana en comparación con la NP total utilizaron fórmulas semielementales,
mientras que los estudios recientes se realizaron con fórmulas poliméricas. En
todos los estudios se demostró que ambos tipos de fórmulas son viables,
seguras y bien toleradas. Un pequeño ECA en 30 pacientes encontró que ambas
fórmulas eran seguras y bien toleradas (según una escala analógica visual y el
número de deposiciones por día) con algunos beneficios clínicos para las dietas
semielementales, incluida la duración de la estancia (23 ± 2 vs. 27 ± 1 día, p ¼
0,006) y mantenimiento del peso [51]. Por otro lado, un metanálisis indirecto
ajustado de Petrov et al. sobre 428 pacientes que utilizaron NP como tratamiento
de referencia no mostró diferencias en cuanto a tolerancia, tasa de infección y
mortalidad entre ambas fórmulas [52]. Finalmente, un segundo metanálisis más
reciente, que incluyó 15 ensayos (1376 participantes), no mostró evidencia para
respaldar una fórmula enteral específica [53]. No obstante, un subgrupo de
pacientes con PA grave puede tener malabsorción y, por tanto, las dietas
semielementales pueden ser de interés.
6. ¿Qué vía se debe utilizar para la NE en pacientes con PA?
Recomendación 7
Si se requiere NE en pacientes con PA, debe administrarse a través de
una sonda nasogástrica. Se debe preferir la administración a través de
un tubo nasoje junal en caso de trastornos digestivos.
intolerancia.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (95% de acuerdo).
Comentario
Tres ECA que compararon la vía de soporte nasoyeyunal con la nasogástrica
en pacientes con PA grave [54-56] no mostraron diferencias con respecto a la
tolerancia, las tasas de complicaciones y la mortalidad. Cuatro metanálisis
[57-60] concluyen que la alimentación por sonda nasogástrica es factible, segura
y bien tolerada y, en comparación con la alimentación por sonda nasoyeyunal,
no aumenta la tasa de complicaciones, la mortalidad, la recurrencia del dolor de
realimentación ni prolonga la estancia hospitalaria en pacientes con PA grave.
En comparación con las sondas nasoyeyunales, las sondas nasogástricas son
mucho más fáciles de colocar, más convenientes y más económicas. Sin
embargo, alrededor del 15% de los pacientes experimentarán intolerancia
digestiva, principalmente debido al vaciamiento gástrico retardado y al síndrome
de salida gástrica [57,58] y, en esta situación, se requiere alimentación por sonda nasoyeyuna
Además, el sesgo potencial surge del pequeño número de pacientes incluidos
en los ensayos antes mencionados y del uso de diferentes criterios para definir
la PA grave.
7. En pacientes con PA, ¿cuándo se debe iniciar NP?
Recomendación 8
La NP debe administrarse en pacientes con PA que no toleran la NE o
que no pueden tolerar los requisitos nutricionales específicos, o si existen
contraindicaciones para la NE.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
La ruta nutricional principal en todos los pacientes con PA grave debe ser
enteral, ya que se ha demostrado que esta ruta tiene beneficios sobre otros
regímenes. Sin embargo, la NP está indicada en pacientes con PA grave que no
toleran la NE o que no pueden tolerar los requisitos específicos, o si existe una
contraindicación para la NE en general. Las complicaciones de la PA grave, que
pueden ocurrir y representar una contraindicación para la NE, incluyen
obstrucción intestinal, síndrome compartimental abdominal, íleo paralítico
prolongado e isquemia mesentérica [61]. Al igual que los pacientes en estado
crítico con otras enfermedades, aproximadamente el 20 % de los pacientes con
PA grave tienen complicaciones, que se asocian con contraindicaciones
absolutas o relativas para la NE (fig. 1) [17].
8. ¿Cómo se debe proporcionar la nutrición médica en caso de necrosectomía
(por vía endoscópica o por cirugía mínimamente invasiva) en pacientes con
PA grave?
Recomendación 9
La ingesta de alimentos por vía oral en pacientes sometidos a
necrosectomía mínimamente invasiva es segura y factible y debe iniciarse
en las primeras 24 h posteriores al procedimiento, si el estado clínico
(estabilidad hemodinámica, parámetros sépticos, vaciamiento gástrico)
del paciente lo permite.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (95% de acuerdo).
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Recomendación 10 desbridamiento retroperitoneal asistido por video (VARD) se informó el

En pacientes sometidos a necrosectomía mínimamente invasiva que
no pueden alimentarse por vía oral, la NE está indicada por vía
nasoyeyunal como vía preferida.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (91% de acuerdo).
régimen de alimentación pero sin especificar el momento de inicio y las
razones para cambiar la nutrición oral a NE o NP [67]. Cuarenta pacientes
en ese estudio fueron alimentados por sonda nasoyeyunal como la ruta
preferida cuando la toleraron; de lo contrario, se administró NP [67]. Por lo
tanto, en base a series pequeñas, la alimentación nasoyeyunal parece
segura en pacientes sometidos a necrosectomía mínimamente invasiva.
Sin embargo, faltan datos definitivos.

9. ¿Cómo se debe proporcionar nutrición médica (NE y NP) en pacientes

críticos con PA grave (hipertensión intraabdominal (HIA), síndrome
compartimental abdominal (SCA) con necesidad de abdomen abierto)?
Recomendación 11
Recomendación 12

La NP está indicada en pacientes sometidos a necrosectomía

mínimamente invasiva que no toleran la NE o que no pueden tolerar
los requisitos nutricionales específicos, o si existen contraindicaciones
para la NE.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
En pacientes con PA grave y presión intraabdominal (PIA) < 15
mmHg se iniciará la NE precoz por vía nasoyeyunal, como vía
preferente, o sonda nasogástrica. La PIA y el estado clínico de los
pacientes durante la NE se controlarán continuamente.

Grado de recomendación A e Fuerte consenso (91% de acuerdo).

Comentario
Recomendación 13
Aproximadamente el 10-20% de los pacientes con PA desarrollarán
necrosis del páncreas y/o tejido peripancreático (ANP) [1,2].
Estos pacientes con PNA tienen formas moderadas o graves de PA y un
mayor riesgo de desarrollar insuficiencia multiorgánica, infección secundaria En pacientes con PA grave y PIA > 15 mmHg se debe iniciar NE por
de la necrosis y muerte [62]. Después de los beneficios probados del "paso vía nasoyeyunal a partir de 20 mL/h, aumentando la velocidad según
a paso" (enfoque mínimamente invasivo) sobre el enfoque abierto para el la tolerancia. Se debe considerar la reducción temporal o la
tratamiento de la PNA [63], las técnicas mínimamente invasivas se han interrupción de la EN cuando los valores de IAP aumentan aún más
utilizado ampliamente [64]. Además, el Dutch Pancreatitis Study Group con la EN.
mostró recientemente una menor tasa de fístula pancreática y mejores
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
costos-beneficios del abordaje endoscópico sobre el quirúrgico para la
pancreatitis necrosante infectada [65]. Desafortunadamente, hasta la fecha
no hay datos publicados sobre el soporte nutricional en pacientes con PA
tratados por el abordaje mínimamente invasivo. En el ensayo antes Recomendación 14
mencionado [65], todos los pacientes recibieron nutrición oral, si la
toleraban. Si esto no era tolerado, se introdujo una sonda de alimentación
nasoyeyunal y se inició NE. Si la alimentación gastrointestinal estaba
contraindicada, el paciente recibió NP. No se informaron datos específicos En pacientes con PA severa y PIA > 20 mmHg o en presencia de
con respecto a los resultados relacionados con la nutrición. SCA, se debe detener (temporalmente) la NE y se debe iniciar NP.
En el ECA de Bakker et al. [48], no hubo superioridad de la alimentación
por sonda nasoyeyunal temprana (primeras 24 h) en comparación con una
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
dieta oral después de 72 h en la reducción de la tasa de infección o muerte
en pacientes con PA grave prevista. En este ensayo los procedimientos
intervencionistas por pancreatitis necrosante incluyeron drenaje con catéter
percutáneo, drenaje transgástrico endoscópico o necrosectomía y
necrosectomía quirúrgica (sin información sobre el tipo de cirugía realizada,
mínimamente invasiva o de abordaje abierto). Los autores no encontraron Recomendación 15
ninguna diferencia en el número de pacientes intervenidos entre los grupos
(24 drenajes percutáneos en el grupo NE precoz vs. 46 en el grupo de
alimentación a demanda, p ¼ 0,13; ocho drenajes transgástricos
endoscópicos o necrosectomía en el grupo NE precoz). frente a seis en el
En pacientes con PA grave y abdomen abierto se debe administrar
grupo de alimentación a demanda, p ¼ 0,53, y tres necrosectomía
NE, al menos en pequeña cantidad. Si es necesario para lograr los
quirúrgica en el grupo de NE temprana frente a siete en el grupo de
requerimientos nutricionales, se debe agregar NP suplementaria o
alimentación a demanda, p ¼ 0,49). En este ensayo no se utilizó NP, ya
total.
que no se mencionó en el protocolo de alimentación del estudio. En una
serie retrospectiva de 37 pacientes sometidos a necrosectomía transgástrica Grado de recomendación B e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
laparoscópica, la ingesta de alimentos por vía oral 24-48 horas después
del procedimiento fue factible y segura [66]. En un estudio prospectivo sobre
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618 M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631

Figura 1. Algoritmo que sugiere manejo nutricional en pancreatitis aguda. HTG: hipertrigliceridemia; ES: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral. Adaptado de Adiamah
et al. [28].
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M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631 619

Comentario 10. ¿Tiene algún papel la inmunonutrición (glutamina, antioxi

dants) en AP grave?
La mortalidad de los pacientes con PA grave que desarrollan HIA/SCA Recomendación 16
durante el curso de la enfermedad aumenta del 25% al 66% [68,69].
El gasto energético en pacientes con PA se incrementa en 1,49 (1,08-1,78) el
gasto energético en reposo previsto; El 58 % de los pacientes con PA grave
tienen un aumento del gasto energético, las pérdidas netas aproximadas de Cuando la NE no es factible o está contraindicada y la NP está indicada

nitrógeno son de 20 a 40 g por día y la proteólisis puede aumentar en un 80 %
[70,71]. No hay datos disponibles sobre los requisitos de energía en pacientes
con PA e HIA/SCA, sin embargo, el gasto de energía en dichos pacientes
puede aumentar debido a varias razones (disminución del flujo sanguíneo
esplácnico, acidosis y translocación bacteriana) [17,72].
La glutamina parenteral debe complementarse con 0,20 g/kg por día de
L-glutamina. De lo contrario, la inmunonutrición no tiene ningún papel en
la PA grave.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (94% de acuerdo).

Está claramente demostrado que la NE en pacientes con PA grave reduce

la mortalidad y las complicaciones infecciosas, disminuye la tasa de fallo
orgánico y de intervención quirúrgica, tiene una tendencia a la reducción de la
Comentario
estancia hospitalaria y es más segura y eficaz que la NP [17].
No obstante, se ha informado que la NE puede aumentar la presión intraluminal
Un metanálisis inicial que incluía once ECA evaluó el efecto de los
con la consiguiente elevación de la PIA y el desarrollo de complicaciones
antioxidantes (cinco ECA sobre glutamina y seis sobre varios otros antioxidantes)
graves [73,74]. Por lo tanto, se recomienda que la NE se administre con
precaución cuando la PIA alcance los 15 mmHg o más [74]. En un estudio en el resultado de los pacientes con PA [84]. Entre los pacientes con PA, la
terapia antioxidante dio como resultado una reducción significativa en el límite
observacional, 274 pacientes con PA tenían HIA y 103 desarrollaron SCA. La
de la estancia hospitalaria (diferencia de medias 1,74; IC del 95 %: 3,56 a
intolerancia a la NE fue más frecuente en pacientes con HIA grado III y IV (n =
0,08), una disminución significativa de las complicaciones (RR 0,66; IC del 95
105) y 62/105 (59%) requirieron NP [75]. En solo un ECA que incluyó 60
%: 0,46 a 0,95) y una reducción no significativa de la estancia hospitalaria.
pacientes, comparando la NE temprana con la tardía en pacientes con HIA y
disminución significativa en la tasa de mortalidad (RR 0,66; IC del 95%: 0,30 a
PA grave, se encontró que la NE temprana tuvo beneficios en pacientes con
1,46). Sin embargo, estos resultados se atribuyeron principalmente al efecto
PIA < 15 mmHg previniendo el desarrollo de HIA. En los pacientes con PIA
de la glutamina. Recientemente, una revisión Cochrane evaluó los efectos de
superior a 15 mmHg la distensión abdominal fue más frecuente en el grupo de
diferentes intervenciones farmacológicas, incluidos los antioxidantes, en
NE precoz. El grupo de pacientes con NE temprana experimentó intolerancia
pacientes con PA [85]. Evidencia de muy baja calidad indicó que ninguno de
alimentaria con más frecuencia que los pacientes del grupo de NE tardía.
los tratamientos farmacológicos redujo la mortalidad a corto plazo en pacientes con PA.
Con respecto a la glutamina, se han publicado cuatro metanálisis.
Sin embargo, la NE temprana no aumentó la PIA y pudo mejorar el curso
Un metanálisis de diez ECA que incluyeron 433 pacientes con PA grave reveló
clínico de la enfermedad [76]. Debido a que la mayoría de los pacientes con
una disminución significativa en la incidencia de complicaciones infecciosas y
HIA tienen síntomas y signos gastrointestinales (ausencia de evacuaciones,
mortalidad en el grupo de pacientes con nutrición enriquecida con glutamina
distensión abdominal, volumen residual gástrico alto, etc.), la NE debe iniciarse
[86]. Otro metanálisis de doce ECA (incluidos 505 pacientes) demostró una
a través de una sonda nasoyeyunal [77]. Desde un punto de vista práctico, en
tasa de infección y mortalidad significativamente reducida después de la
pacientes con PA grave e HIA el inicio de la NE debe ser a 20 mL/h, aumentando
suplementación con glutamina en pacientes con PA [87]. En los análisis de
la velocidad según la tolerancia. Se debe considerar la reducción de la NE de
subgrupos, solo los pacientes que recibieron NP total demostraron un beneficio
tasas más altas a 20 ml/h cuando la PIA aumenta entre 15 y 20 mmHg. En
pacientes con PIA superior a 20 mmHg o en presencia de SCA, la NE debe significativo en términos de resultados del estudio. Dos metanálisis publicados
recientemente mostraron efectos beneficiosos de la suplementación con
suspenderse (temporalmente) [74]. Cuando no sea posible cumplir con los
glutamina en pacientes con PA en términos de elevación de las concentraciones
objetivos nutricionales solo con NE, se debe considerar la NP suplementaria o
de albúmina sérica, disminución de las concentraciones séricas de proteína C
total.
reactiva y reducción de las complicaciones infecciosas, la mortalidad y la
estancia hospitalaria [84, 88]. Sin embargo, el riesgo de sesgo de los estudios
Puede ser necesaria una laparotomía descompresiva (laparostomía) hasta
incluidos es importante debido a muchas razones: (i) tamaño de muestra
en el 74% de los pacientes que desarrollan SCA durante el curso de la PA [72].
pequeño en la mayoría de los estudios, (ii) posible heterogeneidad en la
Los pacientes con abdomen abierto se encuentran en un estado hipercatabólico
gravedad de la enfermedad y (iii) factores de confusión como otras
con altas pérdidas de nitrógeno y balance nitrogenado negativo. Se ha estimado
intervenciones que pueden cambiar resultado (drenaje, desbridamiento o
que estos pacientes tienen una pérdida de nitrógeno de casi 2 g/L de la
cirugía).
producción de líquido abdominal y, por lo tanto, la terapia nutricional en
pacientes con abdomen abierto es esencial [78]. Varios estudios de cohortes
11. ¿Tiene algún papel el uso de probióticos en la PA grave?
informaron que el inicio y la alimentación mediante NE eran factibles y seguros
Recomendación 17
a pesar de una tasa relativamente alta de intolerancia digestiva, que oscilaba
entre el 48 y el 67 % [78-83]. Dos estudios concluyeron que la NE temprana en
pacientes con abdomen abierto resultó en tasas de cierre fascial más altas,
tasas de fístula más bajas, infecciones nosocomiales reducidas y costos
hospitalarios más bajos [82,83]. En el análisis multicéntrico de Burlew et al., de Los probióticos no pueden recomendarse en pacientes con PA grave.
597 pacientes con abdomen abierto, la NE se inició con éxito en el 39% [81].
Para los 307 pacientes sin lesión intestinal, la regresión logística indicó que la Grado de Recomendación 0 y Consenso (89% de acuerdo).
NE se asoció con tasas de cierre fascial más altas (OR 5,3; p < 0,01), tasas de
complicaciones reducidas (OR, 0,46; p ¼ 0,02) y mortalidad reducida (OR 0,30;
p ¼ 0,01) [81].
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620 M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
Comentario
Un metanálisis de seis ECA que incluyeron 536 pacientes no reveló ningún
beneficio significativo de los probióticos en la tasa de infección pancreática, la tasa
de infección general, la tasa de operaciones, la duración de la estancia hospitalaria
y la mortalidad [89]. Se observó una heterogeneidad significativa en el tipo, la dosis
y la duración del tratamiento de los probióticos en estos ensayos. En uno de estos
ECA, el grupo de pacientes asignado a una combinación particular de cepas de
probióticos mostró una tasa de infección pancreática similar pero una mayor
mortalidad en comparación con el grupo de placebo [90].
12. ¿Tiene algún papel el uso de suplementos enzimáticos orales?
en AP?
Recomendación 18
Las enzimas pancreáticas no deben complementarse en general, excepto en
pacientes con insuficiencia pancreática exocrina (PEI) evidente.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
Solo hay dos ECA con un total de 78 pacientes aleatorizados para recibir
suplementos de enzimas pancreáticas o placebo [91,92]. En el estudio de Kahl et al.
20 de los 56 pacientes mostraron valores bajos de elastasa fecal que indicaban PEI.
Aunque el grupo de suplementos de enzimas pancreáticas mostró una tendencia a
un mejor resultado, esto no alcanzó significación estadística [91]. En el segundo
pequeño estudio de Patankar et al. tampoco hubo diferencias significativas en los
resultados clínicos o de laboratorio [92]. Por lo tanto, no se puede sacar ninguna
conclusión, pero se debe considerar la suplementación con enzimas en pacientes
con insuficiencia exocrina evidente u probada y malabsorción con esteatorrea.
3.2. Pancreatitis crónica
13. ¿Cuáles son los riesgos de desarrollar desnutrición en pacientes
con PC?
Declaración 2
El riesgo de desnutrición en PC es alto y la desnutrición es común en
pacientes con PC.
Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
La PC es una enfermedad con cambios inflamatorios progresivos e irreversibles
en el páncreas que dan como resultado un daño estructural permanente con fibrosis,
que puede provocar dolor abdominal y deterioro de la función exocrina (insuficiencia
pancreática) y, a menudo, endocrina [4,93-95].
La desnutrición suele ser una manifestación tardía pero importante en el curso
de la PC y depende de la intensidad y duración de la enfermedad subyacente.
Existen diferencias en la aparición de insuficiencia pancreática y desnutrición entre
pacientes con PC alcohólica e idiopática. La latencia entre el inicio de los primeros
síntomas y signos de PC, incluidos el dolor y la malabsorción/desnutrición, es de
cinco a diez años en la pancreatitis alcohólica, pero se retrasa en la pancreatitis no
alcohólica [94].
A pesar de la inconsistencia de los datos, existe un riesgo evidente de
desnutrición en pacientes con PC [95-97]. Según un estudio reciente, se encontró
un riesgo medio o alto de desnutrición basado en una puntuación de uno o más de
la Herramienta de detección universal de desnutrición (MUST, por sus siglas en
inglés) en el 31,5% de los pacientes [98]. Del mismo modo, en un estudio de
pacientes ambulatorios con PC se identificó un 26 % de pacientes con insuficiencia
ponderal y riesgo nutricional [99].
Al mismo tiempo, un reciente estudio prospectivo de cohortes sobre 62
pacientes con PC y 66 controles mostró que más de la mitad de los pacientes con
PC tenían sobrepeso u obesidad [100]. Sin embargo, se mostraron diferencias
significativas en la fuerza de prensión manual en pacientes con PC en comparación
con los controles.
En pacientes con PC con pérdida de peso de moderada a grave, la disminución
de la masa corporal magra y la sarcopenia pueden conducir a una disminución de la
capacidad funcional, lo que puede tener un impacto en la calidad de vida [101,102].
Además, la PEI aumenta el riesgo de desarrollar una pérdida ósea significativa y
osteoporosis grave [103,104]. Un estudio prospectivo reciente [102] que incluyó a
182 pacientes con PC mostró que la sarcopenia estaba presente en el 17 % (el 74
% de los pacientes con PC tenía un IMC > 18,5 kg/m2 ). Durante el seguimiento, la
sarcopenia se asoció con un mayor riesgo de hospitalización (OR 2,2; IC del 95 %:
0,9 a 5,0; p ¼ 0,07), mayor número de días de hospitalización (p < 0,001) y
supervivencia reducida (HR 6,7; IC del 95%: 1,8 a 25,0; p = 0,005).
14. ¿Cuáles son las causas de la desnutrición en pacientes con PC?
Declaración 3
La insuficiencia pancreática, el dolor abdominal, el abuso de alcohol, la menor
ingesta de alimentos, la diabetes mellitus y el tabaquismo son las principales
causas de desnutrición en PC.
Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
Múltiples factores de riesgo para desarrollar deficiencias nutricionales y
desnutrición coexisten en pacientes con PC. En primer lugar, la insuficiencia
pancreática (exocrina pero también a menudo endocrina) puede provocar mala
digestión y malabsorción. Los signos clínicos de la PEI incluyen esteatorrea, dolor
abdominal, pérdida de peso y desnutrición [4]. Datos recientes mostraron insuficiencia
endocrina y/o esteatorrea clínica en el 41% y el 36% de 809 pacientes [93]. Además,
se puede observar un aumento del gasto energético en reposo hasta en el 50 % de
los pacientes con PC, lo que conduce a un balance energético negativo y desnutrición
[105].
Además, el dolor abdominal, que es frecuente en pacientes con PC, puede conducir
a una ingesta dietética subóptima y también contribuir a la desnutrición [4].
El tabaco es un factor de riesgo independiente para la PC y también puede ser
un modificador de la enfermedad, actuando en sinergia con la ingesta de alcohol y,
por lo tanto, se suma a los factores de riesgo nutricionales [93].
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M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631 621

15. ¿Qué pruebas diagnósticas son las preferidas para evaluar el estado 16. ¿Cuál es la frecuencia de detección de deficiencias de micro y
nutricional en pacientes con PC? macronutrientes en pacientes con PC?
Recomendación 19 Recomendación 20

Los pacientes deben someterse a exámenes de detección de deficiencias

El estado nutricional debe evaluarse de acuerdo con los síntomas, las
funciones orgánicas, la antropometría y los valores bioquímicos. No se
debe utilizar únicamente el IMC, ya que no registra sarcopenia en el
paciente obeso con PC.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
de micro y macronutrientes al menos cada doce meses; Es posible que
sea necesario realizar exámenes de detección con mayor frecuencia en
aquellos con enfermedad grave o malabsorción no controlada.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo).

Comentario

Comentario
Los estudios que evalúan la desnutrición han identificado muchos factores
bioquímicos asociados con la desnutrición [106,107] y los estudios de prevalencia
muestran una presentación diversa de la desnutrición. Olesen et al. identificaron
que el 26% de los pacientes con PC tenían bajo peso en un estudio transversal
de 166 pacientes con PC [99], mientras que Duggan et al. destacó que más de la
mitad de los pacientes en su estudio prospectivo de cohorte controlado (n = 128)
caían en la categoría de sobrepeso/obesidad según el IMC [100]. Sin embargo,
los pacientes tenían reservas musculares más bajas y un estado funcional
reducido evaluado mediante la fuerza de prensión manual que los controles
sanos. En consecuencia, el IMC por sí solo no se considera un método adecuado
para evaluar el estado nutricional. El porcentaje de pérdida de peso se considera
un indicador más confiable del inicio de la desnutrición y se asocia con un mayor
riesgo en el
Los pacientes con PC tienen un alto riesgo de desnutrición, tanto en términos
de peso corporal como de composición corporal alterada [100]. Esto tiene un
impacto en la calidad de vida [99] y la supervivencia después de la cirugía
[109,110]. La intervención nutricional puede mejorar los marcadores nutricionales
y se asocia con una reducción del dolor [111] y, por lo tanto, se debe realizar un
cribado de rutina para activar la intervención nutricional. Las deficiencias en
micronutrientes (vitamina B12, ácido fólico, vitamina A, D y E, zinc, selenio, hierro)
están bien documentadas en pacientes con insuficiencia exocrina, estas son
diversas en presentación con algunos estudios que informan deficiencias
bioquímicas [100,103,112] e informes de casos documentar las manifestaciones
clínicas, incluida la ceguera nocturna [113,114]. Sin embargo, no hay datos que
recomienden la frecuencia de la evaluación o el momento probable de progresión
a la deficiencia de micronutrientes. Como la manifestación clínica de la deficiencia
representa una presentación tardía, se deben implementar exámenes de rutina
para detectar signos tempranos de deficiencia.

entorno quirúrgico [108].
En consecuencia, la evaluación nutricional debe permitir la detección de
desnutrición simple, sarcopenia y deficiencias de micronutrientes, además de
identificar síntomas que puedan predisponer a los pacientes a un empeoramiento
de la desnutrición (tabla 5).
17. ¿Qué recomendaciones en cuanto a dieta e ingesta de grasas, hidratos
de carbono y proteínas se deben dar a los pacientes con PC?
Declaración 4

Los pacientes con PC no necesitan seguir una dieta restrictiva.

Fuerte consenso (94% de acuerdo).

Tabla 5
Valoración nutricional en el paciente con pancreatitis crónica. Recomendación 21
Evaluación Evaluación Evaluación
antropométrica bioquímica de síntomas Composición corporal

Cambio en el peso vitaminas Cambio en la ingesta Imágenes

corporal liposolubles (A, dietética por TC/US de
Funcional D, E, K) Apetito las reservas Los pacientes con PC con un estado nutricional normal deben seguir una
evaluación: La salud ósea Presencia de musculares (masa dieta bien balanceada.
Dinamometría de (Hormona síntomas que muscular)
fuerza de prensión paratiroidea) impactan en la DXA Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
manual/pruebas de caminata ingesta oral exploración
de 6 minutos/pruebas de (náuseas/dolor/ (densidad
sentarse para ponerse de pie. Oligoelementos mineral
indigestión/saciedad temprana)
Grosor del (magnesio, Presencia de ósea)
pliegue cutáneo, selenio, zinc) disfunción
circunferencia de la Screen exocrina/ Recomendación 22
cintura y circunferencia de anemia endocrina
del músculo medio (estudios de
del brazo. hierro, B12,
Presencia de folato, ferritina y
Se debe recomendar a los pacientes desnutridos con parálisis cerebral
ascitis/edema PCR)
Control
que consuman alimentos ricos en proteínas y energía en cinco o seis
Glicémico: comidas pequeñas por día.
HbA1c y
glucosa Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
aleatoria

CRP = proteína C reactiva, HbA1c = hemoglobina A1c, CT = tomografía computarizada, US = ultrasonido,

DXA = absorciometría de rayos X de energía dual.
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622 M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
Recomendación 23
En pacientes con PC se deben evitar las dietas muy ricas en fibra.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (91% de acuerdo).
Declaración 5
En pacientes con parálisis cerebral, no hay necesidad de restricción de grasas
en la dieta a menos que no se puedan controlar los síntomas de la esteatorrea.
Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
Hay muy pocos datos que sugieran el manejo dietético óptimo para los
pacientes con parálisis cerebral. Históricamente, se animaba a los pacientes a
tener una dieta baja en grasas, y los estudios en los Países Bajos sugieren que
entre el 48% y el 58% de los pacientes siguen restringiendo las grasas en la dieta
[104,115]. Las guías internacionales son consistentes en su recomendación de
que los pacientes deben tener una dieta balanceada y evitar la restricción de grasas [4,116e119].
El papel de la grasa en la dieta se ha examinado en estudios pequeños, lo que
sugiere una mejora en los síntomas dispépticos en pacientes con enfermedad
pancreática muy leve que no consumían alcohol regularmente cuando se consumía
una dieta muy baja en grasas (<20 g de grasa por día) [120] y se pensaba que los
pacientes que consumían una dieta rica en grasas eran diagnosticados a una edad
más temprana y tenían una mayor probabilidad de dolor abdominal continuo [121],
lo que sugiere un papel potencial en el desarrollo inicial de PC. Sin embargo, una
vez que se diagnosticó la parálisis cerebral, no hubo diferencia en la gravedad o
las complicaciones de la enfermedad. Un ECA que comparó el asesoramiento
dietético y los suplementos nutricionales en una cohorte de 60 pacientes desnutridos
con parálisis cerebral encontró que la intervención nutricional en la que el 33 % de
la energía se derivaba de las grasas era bien tolerada [111]. Se observaron mejoras
en el estado nutricional y el control del dolor en pacientes que recibieron intervención
nutricional y los autores no informaron ningún evento adverso [111].
Los pacientes que consumían dietas muy ricas en fibra informaron un aumento
de flatulencia, y se observó un aumento del peso fecal y pérdidas de grasa en un
ensayo pequeño (n = 12) en pacientes con parálisis cerebral. Este estudio sugirió
que las dietas muy altas en fibra pueden inhibir la terapia de reemplazo de enzimas
pancreáticas, lo que resultaría en malabsorción. Por lo tanto, las dietas muy ricas
en fibra no se recomiendan en este grupo de pacientes [122].
18. ¿Están indicados los suplementos orales, con o sin triglicéridos de cadena
media (MCT), en pacientes con PC?
Recomendación 24
Los suplementos nutricionales orales (ONS) deben prescribirse a pacientes
desnutridos solo si la nutrición oral es insuficiente para alcanzar las metas
de calorías y proteínas.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Recomendación 25
Si la suplementación adecuada de enzimas y la exclusión del
sobrecrecimiento bacteriano no ha llevado al alivio de la malabsorción y sus
síntomas acompañantes, se puede administrar ONS con MCT.
Grado de recomendación 0 e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
Muy pocos estudios han investigado el beneficio de la SNO en pacientes con
PC. El ochenta por ciento de los pacientes pueden tratarse con dieta y suplementos
enzimáticos, el resto necesita suplementos orales [96].
La ONS puede ser beneficiosa en pacientes desnutridos con parálisis cerebral,
especialmente si las metas calóricas y proteicas no se pueden alcanzar con
comidas normales y consejería. ONS son una forma sencilla de mejorar la ingesta
oral, pero el cumplimiento a largo plazo puede ser un problema.
No hay ECA que investiguen la eficacia relativa de diferentes fórmulas (p. ej.,
estándar o basada en péptidos con MCT). Sin embargo, en presencia de PEI, las
fórmulas enterales que consisten en productos predigeridos y una mezcla de
ácidos grasos de cadena larga y MCT parecerían, en teoría, tener una ventaja
potencial. Los MCT dependen menos de la actividad de la lipasa para su absorción
[123].
Una reducción en la ingesta de grasas por vía oral o la sustitución de grasas
en la dieta con MCT corre el riesgo de una reducción en la ingesta de energía y,
por lo tanto, un balance energético negativo. Los MCT tienen un sabor desagradable
y están asociados con efectos adversos como calambres, náuseas y diarrea.
Hasta ahora, los estudios no han mostrado ningún beneficio claro de los MCT
sobre los triglicéridos de cadena larga estándar cuando se usan en combinación
con suplementos de enzimas [123,124]. Un ECA investigó la eficacia de ONS en
pacientes con PC y desnutrición severa [111].
El asesoramiento dietético logró resultados iguales en comparación con el uso de
un suplemento comercial enriquecido con MCT. Ambos grupos también recibieron
suplementos de enzimas y, por lo tanto, no es posible explicar la ganancia adicional
de los MCT dietéticos sobre los suplementos de enzimas.
Si se están considerando los MCT, se debe aumentar su dosis.
lentamente dependiendo de la tolerancia del paciente.
19. ¿Cuándo está indicada la suplementación con micronutrientes en pacientes
con PC (sin incluir la prevención de la osteoporosis)?
Recomendación 26
Las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y las hidrosolubles (vitamina B12,
ácido fólico, tiamina), así como los minerales como el magnesio, el hierro,
el selenio y el zinc, deben controlarse (si están disponibles) y administrarse
si se detectan bajas concentraciones o si se presentan signos clínicos de
deficiencia. Se debe proponer la suplementación a pacientes con
malabsorción conocida.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (95% de acuerdo).
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M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631 623

Comentario Recomendación 30

La prevalencia informada de deficiencia de vitaminas liposolubles es

3e14,5% para la deficiencia de vitamina A [100,103,125], 58e77,9% para la
deficiencia de vitamina D [100,103,125,126], 9e24% para la deficiencia de Se pueden usar fórmulas semielementales con triglicéridos de cadena
media si no se toleran las fórmulas estándar.
vitamina E [100,103,106,125,126] y 13e63% para la vitamina Deficiencia de K
[100,103,125,126]. En un estudio de cohorte controlado prospectivo de 128 Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
sujetos y 66 controles emparejados por edad/género, el 14,5 % y el 24,2 %
tenían deficiencia de vitaminas A y E, respectivamente, con una diferencia
significativa en comparación con los controles. El diecinueve por ciento de los
pacientes tenían concentraciones séricas excesivas de vitamina A [100]. Esto
debe tenerse en cuenta y no se recomienda una suplementación ciega de Recomendación 31
todas las vitaminas liposolubles para todos los pacientes con PC.
Las deficiencias de vitaminas hidrosolubles en pacientes con PC son
menos frecuentes. Un estudio reciente con 301 pacientes con PC y 266
controles mostró que los pacientes con PC tenían concentraciones Las enzimas pancreáticas deben complementarse en pacientes que
significativamente más bajas de vitaminas A, D y E, pero ninguna diferencia requieren NE, si se manifiestan signos de insuficiencia exocrina.
con respecto a la vitamina B12 [103]. De manera similar, otro estudio de
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
cohorte de 114 pacientes con PC (33% con insuficiencia exocrina) no mostró
deficiencias significativas de vitamina B12 (0%) y ácido fólico (2,2%) [127].
Debe considerarse la deficiencia de tiamina secundaria al alcoholismo
concomitante [106].
Se han informado deficiencias de minerales y oligoelementos en pacientes
Comentario
con PC en algunos estudios de casos y controles. Los resultados son
contradictorios. Se han observado concentraciones más bajas de zinc, selenio
El apoyo nutricional oral con asesoramiento dietético suele ser suficiente
[106] y magnesio [127] . Además, las bajas concentraciones de magnesio
para mejorar el estado nutricional en pacientes con PC [111]. La NE está
parecían correlacionarse con la insuficiencia exocrina [127].
indicada en aproximadamente el 5% de los pacientes con PC [97]. Con
respecto a las indicaciones y los resultados de la NE en estos pacientes, la
20. ¿Cuándo está indicada la NE en pacientes con PC y cómo debe
administrarse? evidencia se basa en pocos estudios de cohortes y, en general, faltan ECA [4].
Recomendación 27 Cuatro series retrospectivas han demostrado los beneficios de la NE en
pacientes con PC en cuanto al aumento de peso y el control del dolor [128-131].
Dos de ellos incluyeron 58 [129] y 50 pacientes [131] respectivamente, a los
que se les colocó una sonda nasoyeyunal. El acceso a largo plazo con PEG-J
o DPEJ se utilizó en 57 [128] y 58 pacientes [130]. Todos los estudios
La EN debe administrarse en pacientes con desnutrición que no
demostraron que este tipo de soporte nutricional era seguro y eficaz en
responden al soporte nutricional oral.
pacientes con PC, incluso en caso de síndrome de salida gástrica [130,131].
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Existe evidencia limitada de alta calidad sobre la composición de las
fórmulas enterales en pacientes con PC. Sin embargo, existe la razón de que
las fórmulas enterales semielementales con MCT se adaptan mejor a la
Recomendación 28 nutrición yeyunal, en comparación con las fórmulas poliméricas [132]. En dos
de los estudios mencionados [129,131] se utilizaron fórmulas semielementales
con buena tolerancia digestiva. Sin embargo, el costo de estos alimentos es
mayor y también faltan datos sobre la rentabilidad.

La EN debe administrarse por vía nasoyeyunal en pacientes con dolor,

vaciamiento gástrico retardado, náuseas o vómitos persistentes y
síndrome de salida gástrica.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
En pacientes con insuficiencia exocrina, que no mejoran con fórmulas
semielementales, se pueden administrar enzimas pancreáticas con la fórmula
[133]. Esto implica abrir las cápsulas y suspender las microesferas enzimáticas
en un líquido ácido espesado (como el jugo de fruta ligeramente espesado o
“espeso como el néctar” que se usa para la disfagia) para administrarlo a
través de la sonda de alimentación.

Recomendación 29 21. ¿Cuándo está indicada la NP en pacientes con PC y cómo debe

administrarse?
Recomendación 32

El acceso de yeyunostomía a largo plazo (gastrostomía endoscópica

percutánea con extensión yeyunal [PEG-J] o yeyunostomía endoscópica
percutánea directa [DPEJ] o yeyunostomía quirúrgica) puede usarse en La NP puede estar indicada en pacientes con obstrucción de la salida
aquellos que requieren NE por más de 30 días. gástrica y en aquellos con enfermedad fistulosa compleja, o en caso de
intolerancia a la NE.

Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (97% de acuerdo). Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Machine Translated by Google
624 M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
Recomendación 33
Para la NP la vía preferible es el acceso venoso central.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
La NP se usa con poca frecuencia en pacientes con PC [4,97]. La NE preserva
la función inmunitaria y la arquitectura de la mucosa y disminuye la posibilidad de
hiperglucemia, mientras que la NP también aumenta el riesgo de infecciones
relacionadas con el catéter y complicaciones sépticas [96,119]. Por lo tanto, la NP
solo está indicada cuando es imposible utilizar la NE (p. ej., presencia de obstrucción
de la salida gástrica, necesidad de descompresión gástrica, imposibilidad de
introducir un tubo en el yeyuno o presencia de una fístula complicada) o si Los
requisitos son solo parcialmente alcanzados por EN. La NP se administra
principalmente durante un período de tiempo corto y faltan estudios a largo plazo.
En este caso, se debe administrar una solución nutricional estándar a través de un
acceso venoso central, como un catéter central insertado periféricamente.
Las contraindicaciones de la NP no difieren de las contraindicaciones generales
de la nutrición médica.
22. ¿Cuáles son los indicadores para iniciar terapia de reemplazo de enzimas
pancreáticas (PERT) en pacientes con PC?
Recomendación 34
Cuando se diagnostique PEI a través de signos y síntomas clínicos y/o
pruebas de laboratorio de malabsorción, se iniciará PERT. Una evaluación
nutricional precisa es obligatoria para detectar signos de malabsorción.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
La PEI se define como una secreción insuficiente de enzimas pancreáticas
(función acinar) y/o bicarbonato de sodio (función ductal) [4].
El diagnóstico de PEI puede ser un desafío en la práctica porque la función y la
secreción pancreáticas no dependen únicamente de la cantidad o calidad del tejido
pancreático [134], sino que también dependen de mecanismos estimuladores
pancreáticos complejos [135]. Además, en la literatura actual se han utilizado
diferentes biomarcadores de PEI y sus valores umbral [136]. Por estas razones, se
ha informado una amplia gama (del 22% al 94%) de tasas de prevalencia de PEI
entre pacientes con PC [98,106,137e146].
El signo clínico más frecuente de la PEI es la esteatorrea [147], definida como
la presencia de grasa en las heces y generalmente asociada con flatulencia,
hinchazón, dispepsia, urgencia para defecar y dolor abdominal tipo cólico. En una
revisión sistemática reciente, que incluyó 14 estudios sobre la suplementación de
enzimas pancreáticas en pacientes con PC, los criterios para el diagnóstico de IEP
fueron la medición del coeficiente de absorción de grasas con un umbral <80% o la
absorción de grasas fecales inferior a 7e15 g de grasa por día [136].
No se espera una esteatorrea manifiesta a menos que haya una PEI grave o
descompensada (es decir, cuando la secreción de lipasa pancreática es menor).
que <10% de lo normal). Sin embargo, la ausencia de esteatorrea evidente no
siempre es un indicador de absorción y estado nutricional adecuados. La PEI se
asocia consistentemente con signos bioquímicos y clínicos de desnutrición [148].
El manejo de la PEI implica reemplazar las enzimas pancreáticas inadecuadas,
que deben usarse para mantener el peso y mejorar los síntomas de la mala
digestión [149].
La conciencia de PEI entre muchos médicos es pobre fuera de los centros de
referencia y especialmente entre los médicos de atención primaria [115]. En
consecuencia, los pacientes que presentan síntomas de PEI pueden pasarse por
alto o recomendarse que adopten restricciones dietéticas inapropiadas en un intento
por controlar los síntomas. Un estudio identificó que la principal necesidad
insatisfecha de los pacientes era la dificultad para controlar los síntomas
gastrointestinales, la dieta y la digestión; de hecho, muchos de estos pacientes y
cuidadores mencionaron retrasos en la evaluación dietética y el inicio de PERT que
causaron angustia adicional que podría haberse evitado [150]. La PEI no tratada
también tiene un impacto nocivo en la calidad de vida de los pacientes [151]. Como
a menudo se omite la medición cuantitativa de la grasa fecal, se recomienda iniciar
el reemplazo enzimático cuando se presenten signos clínicos de malabsorción o
signos antropométricos y/o bioquímicos de desnutrición [96,127,152e154]. Los
síntomas incluyen pérdida de peso, alteración de los compartimentos corporales en
el análisis de bioimpedancia y marcadores nutricionales bajos (albúmina,
colinesterasa, prealbúmina, proteína fijadora de retinol y magnesio) [127]. Aunque
se supone que la esteatorrea es la manifestación clínica más importante de la PEI,
varios estudios han demostrado una absorción reducida de vitaminas liposolubles
incluso en pacientes con PEI de leve a moderada [155-158].
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en
inglés) también es una complicación mal reconocida de la PEI. Los mecanismos
que subyacen a la NAFLD en PEI son diferentes de la NAFLD asociada con el
síndrome metabólico, porque se debe principalmente a la malabsorción de
aminoácidos esenciales como la colina, lo que conduce a una disminución en las
concentraciones plasmáticas de apoproteína B [159], un componente principal de
muy- lipoproteínas de baja densidad.
23. ¿Cuáles son las preparaciones enzimáticas preferidas para PERT?
Recomendación 35
Para el tratamiento de la PEI se utilizarán preparaciones sustitutivas de
enzimas pancreáticas en microesferas con cubierta entérica sensibles al pH.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
Hay múltiples preparaciones de reemplazo de enzimas pancreáticas que
ahora están autorizadas en todo el mundo. Todos son de origen porcino y
contienen, con diferentes concentraciones y mezclas, lipasa pancreática, amilasa,
proteasa y otras proteínas y ácidos nucleicos derivados del páncreas. Varios
factores afectan la eficacia de la suplementación con enzimas pancreáticas: (a)
mezcla con comida; (b) vaciado gástrico con comida; (c) mezcla con quimo y ácidos
biliares y liberación rápida de enzimas en el duodeno [160].
Hoy en día, la mayoría de las preparaciones de enzimas pancreáticas se
formulan como cápsulas con recubrimiento entérico, sensibles al pH, que contienen
microesferas o tabletas que protegen a las enzimas de la acidez gástrica y les
permiten desintegrarse rápidamente a pH > 5,5 en el estómago.
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M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
duodeno [160,161]. Las formulaciones convencionales en polvo o comprimidos
sin recubrimiento entérico se han abandonado porque son menos eficaces en el
tratamiento de la PEI, ya que las enzimas pancreáticas se desactivan
parcialmente por la pepsina y la acidez gástrica [162].
La eficacia de estas formulaciones más recientes se ha demostrado en
varios estudios recientes [163-166] y en un metanálisis reciente [136]. Una
revisión Cochrane sobre la eficacia de las preparaciones de enzimas pancreáticas
en pacientes con insuficiencia pancreática demostró una mayor eficacia para las
microesferas con cubierta entérica en comparación con las tabletas con cubierta
entérica [167]. Las mini-microesferas de 1,0-1,2 mm de diámetro parecen estar
asociadas con una mayor eficacia terapéutica en comparación con las
microesferas de 1,8-2,0 mm que aún tienen una acción terapéutica óptima [168].
Otro ensayo comparó dos preparaciones de enzimas pancreáticas con cubierta
entérica. Uno resistente a la humedad, formulado para contener entre un 90 % y
un 110 % de contenido de lipasa indicado en la etiqueta durante la vida útil del
producto y el otro potencialmente inestable en presencia de humedad y
degradable con el tiempo. Las características de la formulación resistente a la
humedad deberían haber permitido una dosificación más precisa, proporcionando
efectos terapéuticos más predecibles y reduciendo el riesgo de sobredosis, que
se asume como un factor de riesgo potencial para la colonopatía fibrosante. Los
resultados sugirieron una eficacia y seguridad comparables en pacientes con
fibrosis quística para el tratamiento de PEI [169].
24. ¿Cómo se debe administrar la suplementación enzimática?
Recomendación 36
Las enzimas pancreáticas orales deben distribuirse junto con las comidas
y los refrigerios.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
La eficacia de los suplementos de enzimas pancreáticas presupone la mezcla
de enzimas y quimo [161]. Si bien un estudio que evaluó el impacto de la
programación de la administración de PERT en la malabsorción de grasas sugirió
que el momento óptimo de administración era durante o después de las comidas,
no se observó una diferencia significativa cuando los pacientes tomaron PERT
inmediatamente antes de las comidas [170]. En la práctica, aunque muchos
pacientes prefieren tomar PERT al comienzo de las comidas, se les debe
recomendar que distribuyan las cápsulas durante una comida cuando usan
varias cápsulas o con comidas más abundantes [162,170].
Si el paciente está tomando las preparaciones más antiguas de polvo de
páncreas, debe tomar alrededor de un tercio de la dosis inmediatamente antes,
un tercio durante y un tercio inmediatamente después de la comida. Esto afecta
únicamente a las comidas y meriendas que contienen grasas (p. ej., no a las frutas).
25. ¿Cuál es la dosis óptima de suplemento de enzimas?
Recomendación 37
La posología tiene como objetivo las necesidades individuales y depende
de la gravedad de la enfermedad y la composición de la comida. En la
práctica, se debe tomar una dosis mínima de lipasa de 20.000-50.000
PHU (según la preparación) junto con las comidas principales y la mitad
de esa dosis con los refrigerios.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
625
Comentario
La dosis recomendada depende de la respuesta clínica del paciente, pero la
dosis y la dosificación deberán controlarse cuidadosamente, así como
modificarse, dependiendo de la ingesta de alimentos/patrón de alimentación del
paciente, el método de cocción, el tamaño de las porciones y la evolución de la
enfermedad.
Para la digestión de una comida normal se requiere una actividad mínima de
30.000 UI de lipasa pancreática secretada naturalmente. La dosis inicial
recomendada es aproximadamente el 10% de la dosis de lipasa secretada
fisiológicamente después de una comida normal [171]. Dado que 1 UI de lipasa
secretada naturalmente equivale a 3 PhU en preparaciones comerciales, la
cantidad mínima de lipasa necesaria para la digestión de una comida normal es
de 90 000 PhU (lipasa endógena más administrada por vía oral).
Los resultados de varios ECA han demostrado la eficacia de la terapia de
reemplazo de enzimas pancreáticas con mini-microesferas con recubrimiento
entérico a una dosis que oscila entre 40 000 y 80 000 PhU de lipasa por comida
principal y media dosis por refrigerio [165,166,170,172e174]. Los estudios que
evaluaron las microesferas con recubrimiento entérico han demostrado una
eficacia similar para dosis que oscilan entre 10 000 y 40 000 PhU de lipasa por
comida, lo que indica la ausencia de una relación dosis-respuesta con estas
preparaciones [175,176].
El aumento de la dosis puede estar justificado según la respuesta. En adultos
no hay límite máximo de dosificación, ya que no hay riesgo de sobredosis porque
las enzimas pancreáticas que exceden las necesidades se eliminan a través de
las heces. Se debe tener precaución con la dosificación en niños en los que se
han descrito estenosis colónicas después de dosis altas de preparaciones de
liberación retardada con cubierta entérica [177].
26. ¿Cómo debe evaluarse la eficacia de la suplementación enzimática?
La eficacia de PERT debe evaluarse por el alivio de los síntomas
gastrointestinales y la mejora de los parámetros nutricionales
(antropométricos y bioquímicos). En pacientes que no responden, la
evaluación debe extenderse a pruebas de función pancreática (excreción
de grasa fecal o prueba de aliento con 13C-MTG).
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Recomendación 38
Comentario
El metanálisis reciente mencionado anteriormente, que incluye 14 ECA [136],
mostró que PERT aumentó el coeficiente de absorción de grasa, así como
también mejoró los síntomas gastrointestinales, en comparación con la línea de
base o el placebo. Dos extensiones abiertas de hasta un año de los ECA
incluidos en el metanálisis demostraron una mejora significativa en los parámetros
nutricionales y el peso [164,178]. Una revisión de los datos informados [106] ,
así como las directrices recientes sobre el tratamiento de la PC [4], respaldan el
uso de parámetros nutricionales como una forma óptima de evaluar la eficacia
de PERT. La ingesta dietética y el estado nutricional deben monitorearse
regularmente para maximizar el cumplimiento del paciente y se debe buscar una
evaluación dietética especializada en pacientes con desnutrición subyacente
[179].
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626 M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
En pacientes que no responden, las pruebas de función pancreática [136] mientras
reciben PERT pueden monitorear la efectividad. La prueba de aliento con 13C-MTG es
un método útil que puede reemplazar las pruebas de excreción de grasa fecal algo
engorrosas y puede usarse para pacientes en PERT [180].
27. ¿Qué se debe hacer en casos de resultados clínicos insatisfactorios?
¿respuesta?
Recomendación 39
En caso de respuesta clínica insatisfactoria, se debe aumentar la dosis de PERT
o se debe agregar un inhibidor de la bomba de proteínas (IBP). Si estos métodos
fallan, se deben excluir otras causas de malabsorción, como el sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado (SIBO).
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
Se ha demostrado que la dosis recomendada de 20 000 a 50 000 UPH con las
comidas principales mejora los síntomas en más de la mitad de los pacientes [136]. El
aumento de la dosis puede estar justificado según la respuesta. En adultos no hay
límite máximo de dosificación, ya que no hay riesgo de sobredosis porque las enzimas
pancreáticas que exceden las necesidades se eliminan en las heces. Se debe tener
precaución con las dosis altas de PERT en niños, en quienes se han descrito estenosis
colónicas después de dosis altas de las preparaciones de liberación retardada con
cubierta entérica [177].
La inhibición de la secreción de ácido gástrico por los IBP puede conducir a una
mejora significativa e incluso a la normalización de la digestión de grasas en pacientes
con una respuesta incompleta a PERT, como se muestra en un estudio de cohorte
prospectivo de 21 pacientes con PC (el 43 % tenía una respuesta incompleta inicial). a
PERT, y el 29% normalizó su función después de la adición de un IBP) [181]. Sin
embargo, una revisión que incluyó 34 ensayos clínicos no logró mostrar una mejora en
la eficacia de PERT con IBP o antagonistas de los receptores de histamina-2 [182]. Es
de destacar que las poblaciones incluidas y los esquemas terapéuticos fueron muy
heterogéneos, lo que sugiere un sesgo importante.
SIBO también puede explicar los síntomas persistentes. Un reciente estudio
prospectivo de casos y controles reveló que SIBO estaba presente en el 15% de los
pacientes con PC, mientras que ningún control sano dio positivo mediante una prueba
de aliento con hidrógeno y glucosa en ayunas [183].
28. ¿La técnica quirúrgica para el tratamiento de la PC afecta la PERT y
¿Estados nutricionales?
Recomendación 40
La PERT a largo plazo y el estado nutricional se ven afectados de manera
similar por todos los procedimientos quirúrgicos. Se preferirán los procedimientos
de conservación de tejidos.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
La intervención quirúrgica es efectiva en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Las indicaciones comunes para la intervención quirúrgica en PC incluyen mal
dolor controlado, obstrucción de los conductos duodenal, biliar y pancreático, y
sospecha de cáncer [184].
La cirugía para PC se puede clasificar ampliamente en tres categorías:
procedimientos de drenaje, resección pancreática parcial que incluye o no el duodeno
y pancreatectomía total. Recientemente, Kamper et al. [185], revisó en detalle todas las
técnicas disponibles. En los procedimientos de drenaje, se abre un conducto pancreático
dilatado y se anastomosa al yeyuno proximal. Los procedimientos de drenaje más
comunes son el procedimiento de Puestow modificado, también conocido como
pancreaticoyeyunostomía lateral, y el procedimiento de Frey, que además de una
pancreaticoyeyunostomía incluye la extracción de núcleo de la cabeza del páncreas.
En pacientes con inflamación persistente de la cabeza del páncreas sin dilatación
ductal anterior, se puede realizar una cirugía de resección como una
pancreatoduodenectomía clásica o una resección de la cabeza con preservación del
duodeno (procedimiento de Beger).
Teóricamente, el tipo de procedimiento puede afectar profundamente los resultados
nutricionales a corto y largo plazo, ya que la extensión de la resección del parénquima,
así como la preservación del tránsito natural del duodeno y la bilis, y la secreción
pancreática pueden representar factores clave para las funciones endocrinas y
exocrinas [186,187].
Los metanálisis mostraron un mejor alivio del dolor posoperatorio y una mejor
calidad de vida con el procedimiento de Beger en comparación con la
duodenopancreatectomía convencional [188,189]. Sin embargo, los estudios incluidos
tenían un alto grado de heterogeneidad y un ECA grande prospectivo reciente no
mostró diferencias significativas entre los procedimientos en el estado nutricional a
largo plazo, la calidad de vida y la preservación de la función pancreática exocrina [190].
Un metanálisis de 2015 de 23 estudios comparó los resultados del procedimiento
de Frey con pancreaticoduodenectomía y el procedimiento de Berger [191]. La calidad
de vida a corto plazo y los resultados de la función pancreática fueron más favorables
en los pacientes que se sometieron al procedimiento de Frey que en los que se
sometieron a pancreaticoduodenectomía. Los datos de seguimiento a largo plazo de
un ECA que comparó los procedimientos de Frey y Berger para PC no mostraron
diferencias significativas en la insuficiencia endocrina o exocrina más de una década
después de la cirugía [192].
29. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar osteoporosis u osteopenia en pacientes con
PC?
Declaración 6
Los pacientes con PC tienen riesgo de osteoporosis (casi uno de cada cuatro)
y alto riesgo (alrededor de dos de cada tres) de osteopatía (ya sea osteoporosis
u osteopenia).
Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
La osteoporosis se caracteriza por el deterioro estructural del tejido óseo y la baja
masa ósea, lo que genera fragilidad ósea y un mayor riesgo de fractura [193]. La
Organización Mundial de la Salud define la osteoporosis y la osteopenia de acuerdo
con las puntuaciones T (una puntuación T entre 1,0 y 2,5 desviaciones estándar se
define como osteopenia; una puntuación T por debajo de 2,5 desviaciones estándar se
define como osteoporosis), puntuaciones T compare los valores de densidad ósea con
los de los adultos jóvenes (masa ósea máxima) [194]. La osteoporosis y la osteopenia
también se pueden definir de acuerdo con la puntuación Z (puntuación Z < 1 definida
como osteopenia, puntuación Z < 2 definida como osteoporosis). Las puntuaciones Z
representan controles pareados por sexo y edad para la evaluación de la osteoporosis
secundaria, por lo general se usan en mujeres premenopáusicas, hombres menores de
50 años y en niños [195].
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Una revisión sistemática y un metanálisis que incluyó diez estudios aplicaron la
definición de acuerdo con las puntuaciones T en ocho y las puntuaciones Z en dos
estudios. Reveló que, según el modelo de efectos aleatorios del total de 513 pacientes
con parálisis cerebral incluidos, una tasa de prevalencia combinada de osteoporosis
del 24,3 % (IC del 95 %: 16,6-32,0 %) y osteopatía (ya sea osteoporosis u osteopenia)
del 65 % ( IC del 95% 54,7-74,0%) [196]. Dos de los estudios incluidos revelaron una
tasa de osteoporosis para los controles de 8,6% y 10,2%, respectivamente. Todos los
estudios incluidos tenían tamaños de muestra relativamente pequeños (<100) y
heterogeneidad considerable; por lo tanto, los análisis de subgrupos no fueron
consentidos.
Sin embargo, ciertos patrones fueron evidentes a partir de los estudios incluidos,
como una asociación entre la insuficiencia de enzimas pancreáticas y una menor
densidad mineral ósea. Por el contrario, los datos disponibles no lograron mostrar
asociaciones directas entre la vitamina D sérica con
centraciones y baja densidad mineral ósea. Estos datos sugieren que la deficiencia
de vitamina D no es el único impulsor de la desmineralización ósea, otros factores
que pueden ser importantes para la desmineralización ósea prematura en la PC son
el tabaquismo intenso, la actividad física escasa y la inflamación crónica [197].
El punto final clínico importante de la osteoporosis es la fractura ósea.
Dos grandes estudios retrospectivos arrojan luz sobre esto con respecto a los
pacientes con PC. El primero es un estudio de base de datos de cohortes, que
examina pacientes con PC en un solo centro de atención terciaria. Se incluyeron en
el estudio un total de 3.192 pacientes con PC y 1.436.699 controles. La prevalencia
de fractura (pacientes con fractura por total de pacientes) fue del 1,1% en controles
(16.208/1.436.699) y del 4,8% en pacientes con PC (154/3192); en comparación, la
enfermedad de Crohn reveló un riesgo del 3,0% (182/6057); cirrosis hepática 4,8 %
(805/16 658) y enfermedad celíaca 5,0 % (74/1480) [198].
El segundo, un estudio de cohorte retrospectivo danés que incluyó a 2594
pacientes con parálisis cerebral reveló un índice de riesgo ajustado para cualquier
fractura de 1,7 (IC del 95%: 1,6 a 1,8) [199]. Los pacientes con PC que recibieron
PERT por malabsorción de grasas tuvieron un riesgo menor de fracturas que otros
pacientes con PC (HR 0,8; IC del 95 %: 0,7 a 0,9).
30. ¿Qué métodos deben usarse para identificar a los pacientes que están en
¿riesgo?
Recomendación 41
Se utilizará la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) para identificar
a los pacientes con parálisis cerebral con osteopatía.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Comentario
El Colegio Americano de Radiología tiene como objetivo calificar la idoneidad de
varias modalidades radiológicas para poblaciones específicas de pacientes. Aunque
no mencionan explícitamente la PC, sí afirman que en mujeres premenopáusicas y
hombres de 20 a 50 años de edad con malabsorción, la DXA de la columna lumbar y
la(s) cadera(s) o el antebrazo distal suele ser una modalidad diagnóstica apropiada
para identificar una densidad mineral ósea baja . 200]. Aún no está bien definido
cuándo y a quién se deben ofrecer estas pruebas en pacientes con PC. Sin embargo,
hay recomendaciones de la American Gastroenterological Association sobre la
detección de osteoporosis en otras enfermedades gastrointestinales: recomendar que
los pacientes con al menos un factor de riesgo de osteoporosis adicional deben
someterse a un cribado inicial con DXA [201]. Esta recomendación fue específica
para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca y pacientes
posgastrectomía. El HaPanEU recientemente publicado
627
las guías sobre PC argumentaron que la prueba de densidad ósea por DXA debería
extenderse a pacientes con PC con un riesgo adicional; mujeres posmenopáusicas,
aquellas con fracturas previas por traumatismos menores, hombres mayores de 50
años y aquellas con malabsorción [4]. Afirmaron además que considerando la
morbilidad asociada y el costo de las fracturas óseas cuando la prevención está
dentro del rango [202], puede valer la pena considerar una evaluación de la densidad
ósea inicial para todos los pacientes con PC.
31. ¿Cuál es el manejo recomendado para la prevención
y el tratamiento de estas condiciones?
Recomendación 42
Se deben recomendar medidas preventivas básicas a todos los pacientes con
parálisis cerebral, incluida la ingesta adecuada de calcio/vitamina D y, si está
indicado, la suplementación con enzimas pancreáticas, el ejercicio regular con
pesas y evitar el tabaquismo y el alcohol. El tratamiento farmacológico adicional
debe reservarse para pacientes con osteopatía y, en particular, osteoporosis.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
Los motivos de la osteopatía en la PC son multifactoriales; (i) concentraciones
séricas bajas de vitamina D debido a una absorción deficiente de vitamina D
liposoluble, ingesta dietética deficiente (incluido el calcio) y/o exposición al sol, (ii)
consumo de tabaco y alcohol, (iii) baja actividad física, y (iv) ) inflamación crónica,
todos contribuyen. Por lo tanto, se deben recomendar medidas preventivas básicas a
todos los pacientes con PC, incluida la ingesta adecuada de calcio/vitamina D y PERT
si está indicado, ejercicio regular con pesas y evitar el tabaquismo y el alcohol [4]. La
investigación sobre la suplementación farmacéutica de vitamina D y calcio en
pacientes con osteopenia y la adición de bisfosfonatos en la osteoporosis se ha
realizado principalmente en mujeres posmenopáusicas y pacientes de edad avanzada.
En base a estos hallazgos, y teniendo en cuenta que el costo y los efectos secundarios
son limitados, se podría considerar en pacientes con osteopatía complementar
diariamente con vitamina D (800 UI) y calcio (500-1000 mg) [149]. En pacientes con
osteopenia se recomienda repetir la DXA cada dos años, por lo que en pacientes con
osteoporosis no existen recomendaciones específicas además de medicación
adecuada, cribado de otras causas y/o derivación a un especialista óseo [4].
Declaración de financiación
Esta guía fue financiada únicamente por ESPEN, la Sociedad Europea de
Nutrición Clínica y Metabolismo.
Contribuciones de autor
Todos los autores contribuyeron: investigación bibliográfica, preguntas PICO y
redacción de la recomendación y comentarios correspondientes; MA: redacción y
edición general del manuscrito; DNL y SCB: revisión crítica del manuscrito final; todos
los autores aprobaron la versión final enviada del manuscrito.
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628 M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
Conflicto de intereses
Los miembros expertos del grupo de trabajo fueron acreditados por el
Grupo de Directrices de ESPEN, el Comité de Educación y Práctica Clínica de
ESPEN y el ejecutivo de ESPEN. Todos los miembros expertos han declarado
sus conflictos de intereses individuales de acuerdo con las reglas del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Si se indicaban
posibles conflictos, estos eran revisados por los oficiales de lineamientos de
ESPEN y, en caso de dudas, por el ejecutivo de ESPEN. Ninguno de los
miembros del panel de expertos tuvo que ser excluido del grupo de trabajo o
de la coautoría debido a conflictos graves. Los formularios de conflicto de
intereses se almacenan en la oficina de la línea de guía de ESPEN y pueden
ser revisados por miembros de ESPEN con interés legítimo previa solicitud al
ejecutivo de ESPEN.
Reconocimiento
Los autores agradecen a la oficina de guías de ESPEN por el trabajo de
secretaría y preparación de las tablas de evidencia.
Apéndice A. Datos complementarios
Los datos complementarios a este artículo se pueden encontrar en línea en
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.01.004.
Referencias
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Manejo endoscópico de la pancreatitis necrotizante aguda: Directrices multidisciplinarias
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