UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela de Medicina
Ciclo XI 2021-2 EMERGENCIA PEDIATRICA

ELABORACION DE HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

INSTRUCCIONES:
A continuación, se le presenta a Ud. una historia clínica de un paciente simulado con los problemas de salud. Esta
historia presenta información incompleta de manera intencional, Ud deberá completar la anamnesis, antecedentes,
examen físico de manera que sustenten en forma coherente a los problemas de salud que se le adjuntan. Asimismo,
plantear hipótesis y sustentar un plan diagnóstico, terapéutico y educacional por cada problema de salud planteado.
El trabajo es personal y se debe entregar con fecha máxima el día lunes 01 de noviembre del 2021 hasta las 7:30 am
horas al correo del docente.

ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombre: B.G.A. Edad: 3 años 6 meses Sexo: masculino
Domicilio: Jr. Santa Rosa 123 Buenos Aires distrito de Víctor Larco.
Informante: Madre de paciente.
ENFERMEDAD ACTUAL:
MP: Dificultad respiratoria; TE: 1 días; FI: Agudo; C: Progresivo
1 días antes de ingreso, inicia con estornudos y rinorrea, luego dificultad respiratoria y que se incrementan, por lo
que deciden llevarlo a emergencia.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
T: 36.9ºC FC: 120 x’ FR:35 x’ Sat O2 : 92%
APRECIACIÓN GENERAL: Mal estado general, taquipneíco.
PIEL: Llenado capilar: 2 segundos
APARATO RESPIRATORIOS: Uso de 3 paquetes musculares, subcrepitantes y sibilantes

Problemas de Salud:
1.- Crisis Asmática Moderada
2.- Desnutrición crónica