UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela de Medicina
Ciclo XI 2021-2 EMERGENCIA PEDIATRICA

ELABORACION DE HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

INSTRUCCIONES:
A continuación, se le presenta a Ud. una historia clínica de un paciente simulado con los problemas de salud. Esta
historia presenta información incompleta de manera intencional, Ud deberá completar la anamnesis, antecedentes,
examen físico de manera que sustenten en forma coherente a los problemas de salud que se le adjuntan. Asimismo,
plantear hipótesis y sustentar un plan diagnóstico, terapéutico y educacional por cada problema de salud planteado.
El trabajo es personal y se debe entregar con fecha máxima el día domingo 27 de setiembre del 2021 hasta las 23:59
hrs y subirlo a la plataforma Blackboard (Sesión 13 – actividades de evaluación)

ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombre: B.G.A. Edad: 5 años 6 meses Sexo: femenino
Domicilio: Mz: A, L: 20, Alto Trujillo
Informante: Madre de paciente.
ENFERMEDAD ACTUAL:
MP: Diarrea; TE: 1 días; FI: Agudo; C: Progresivo
Madre refiere que su hijo no quiere comer y que desde hace 2 dias esta con nauseas y vomitos , quejandose de dolor
de estomago , llora por el dolor
1 días antes de ingreso, paciente presenta diarreas sumado a vómitos y fiebre que se incrementan, por lo que lo
deciden traerlo por emergencia.
Dia del ingreso paciente en mal estado general con vomitos en dos oportunidades , con fiebre y se queja de dolor de
estomago.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
T: 38.9ºC FC: 180 x’ FR:25 x’ Sat O2 : 97%
Funciobes biologicas
Apetito : disminuido sed : aumentada orina : disminuida :deposiciones : de color amarillo oscuro liquidas y con
moco sueño : disminuido
Antecedetes peronales :
Prentales
Gestacion : 1 duracion 40 semanas
Complicaciones : sin complicaciones
Farmacos : no refire
Natales
Tipo de parto. Eurocico (x) distocico()
Apgar : 1(6) 5 min()renimacion
Com0licaciobes : sin complicaciones
Postnatales
Ictericia ( ) Convulsiones ( ) Hipoglicemia ( ) Dificultad respiratoria ( ) Cianosis ( )
Fiebre ( x )

Otros:diarreras acuosa

INMUNIZACIONES

Vacunas completas

ALIMENTACIÓN

LM Exclusiva ( ) Mixta ( ) Fórmula: pediashur

Ablactancia inicio: no ………………………… Suplemento de hierro:si ……………..

Dieta habitual:
 Carbohidratos: 3 veces por semana

Grasas: 2 veces por semana

Vitaminas y minerales: 4 veces por semana

DESARROLLO

Motor:adecuado para su edad

Lenguaje: apropiado para su edad
Coordinación: adecuada para su edad
Personal social: no evaluado

APRECIACIÓN GENERAL: Mal estado general, soporoso.

PIEL: Llenado capilar: 3 segundos
APARATO RESPIRATORIOS: Buen pasaje de MV
ABDOMEN: RHA aumentados, blando, depresible no signos peritoneales , dolor a la palpacion leve

Problemas de Salud:
1.- EDA acuosa con deshidratación severa y shock hipovolémico
Hipotesis diagnostica
Plan diagnostico
1. Hemograma completo
2. Exmane de hoina
3. Exmane de eses
4. ecografianabdominal
Tratamientro

1. Npo
2. Reposo
3. Canalizar via
4. Hidroterapia con cloruro de sodio
5. Metamizol