Entrevista psicológica

Esta entrevista tiene como objetivo, obtener un panorama amplio de la vida del entrevistado.
En todo trabajo científico, es necesario contar con registros, siendo comprensible sentir
preocupación por lo que pasará con dicha información tan personal. Todos las entrevistas e
informes psicológicos, son estrictamente confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta,
podrá verlos sin autorización del entrevistado.
Si la persona entrevistada, no accediera responder a alguna de las cuestiones, simplemente anote
“prefirió no responder”.
Fecha de la entrevista: _________________________

1. Datos generales
a. Nombre:
b. Dirección:
c. Número de teléfono:
d. Edad:
e. Ocupación
f. ¿Quién lo refirió?
g. ¿Con quién o quiénes vive actualmente?

h. La vivienda, es propia alquilada, prestada, otros.

i. Estado civil:

2. Datos clínicos
a. Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de su problema principal:

b. En la siguiente escala, evalúe la gravedad de su problema:

 Levemente Moderadamente Muy grave Sumamente Totalmente
perturbador grave grave incapacitante

c. A quien consultó previamente acerca de su problema actual:

3. Datos personales
a. Fecha de nacimiento b. Condición de la madre durante el embarazo (en la
medida que lo sepa)

c. Presentó en algún momento de su d. Estado de salud durante la infancia, enumere las

infancia, alguna o algunas de las enfermedades que padeció.
siguientes condiciones:
- terror nocturno
- chuparse el dedo
- temores
- enuresis
- comerse las uñas
- infancia feliz
- sonambulismo
- tartamudeo
- infancia desdichada
- otros
e. Estado de salud durante la adolescencia, enumere las enfermedades que padeció.

f. Estura: g. Peso:
h. ¿Ha sufrido intervenciones i. Cuando se sometió por última vez a un chequeo
quirúrgicas? (enumérelas y médico
especifique a qué edad)

j. ¿Ha tenido accidentes? k. Enumere cinco de sus temores principales:

-
-
-
-
-
l. Le daré lectura a una serie de problemas, debe indicarme con un si o un no cuáles ha
padecido:
Dolores de cabeza Mareos Desmayos

Palpitaciones Problemas estomacales Falta de apetito

Pesadillas Fatiga Insomnio

Tensión Consumo de sedantes Alcoholismo

Depresión Pánico Conmociones

Incapacidad para relajarse Ideas de suicidio Drogadicción

No me gustan los fines de Problemas sexuales Timidez

semana, ni las vacaciones

No puedo entablar amistades Excesiva ambición Incapacidad para tomar

decisiones
No puedo conservar ningún Sentimiento de inferioridad Malas condiciones en el
trabajo hogar

Problemas financieros Problemas de memoria Incapacidad para divertirse

Dificultades de concentración Otros

m. Le daré lectura a una serie de palabras, debe indicarme con un si o un no si se identifica
con ellas:
Inservible “la vida es Inútil “un don nadie”
hueca”
Inadecuado Estúpido Incompetente Ingenuo “no hago nada bien”

Culpable Malvado Hostil/lleno de odio “moralmente “pensamientos

incorrecto” horribles”
Ansioso Agitado Cobarde No asertivo Con tendencia al pánico

Poco atractivo Feo Deforme Repulsivo

Deprimido No querido Incomprendido Solo Aburrido/desasosegado

Confundido Inseguro Conflictuado Arrepentido

Valioso Comprensivo Inteligente Seguro Considerado

Otros

n. ¿En qué ocupa su tiempo libre? Intereses, o. ¿Cuál fue el ultimo año escolar que
hobbies y actividades actuales completó?

p. ¿Qué aptitudes estudiantiles tenía o tiene? q. Alguna vez se burlaron de usted, explique

r. ¿Le resulta fácil, establecer amistades? ¿Las conserva?

4. Datos laborales
a. ¿Qué tipo de trabajo desempeña? b. ¿Qué tipos de trabajos desempeñó en el pasado?
 c. ¿Está satisfecho con su trabajo actual? En d. ¿Cuánto gana?
caso negativo, exprese los motivos. e. ¿Cuánto gasta para vivir?
f. ¿Cuáles son sus ambiciones?
- Pasadas

- Presentes

5. Información sexual
a. Actitud de los padres con respecto al b. ¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros
sexo conocimientos respecto al tema?

c. ¿Cuándo tomó conciencia de sus d. ¿Alguna vez, sintió angustia o sentimientos de

propios impulsos sexuales? culpabilidad por actitudes sexuales o
masturbación? En caso positivo, por favor
especifique.

e. ¿Cualquier detalle significativo sobre f. ¿Considera satisfactoria su vida sexual actual?

su primera experiencia sexual o alguna En caso negativo, por favor especifique
posterior?

g. Suministre información sobre cualquier relación heterosexual (u homosexual) significativa

que haya experimentado.
6. Menstruación
a. ¿A qué edad tuvo el primer período? b. ¿Estaba informada o fue un shock para
usted’

c. ¿Es regular? d. Duración

e. ¿Tiene dolores? f. El período menstrual, ¿afecta su estado de
ánimo?

7. Matrimonio
a. ¿Cuánto tiempo hace que está casada (o) b. ¿Durante cuánto tiempo conoció a su
actual cónyuge, antes de comprometerse?

c. Edad de su esposo (a) d. Ocupación:

e. Describa 3 cualidades de su esposo (a) f. Describa 3 defectos de su esposo (a)
- -
- -
- -
g. En qué áreas hay compatibilidad h. En qué áreas hay incompatibilidad

Edad Religión Edad Religión

Económica Clase social Económica Clase social

Recreación Autonomía Recreación Autonomía

Horas libres Intelectual Horas libres Intelectual

Nivel educativo Aspiraciones Nivel educativo Aspiraciones

Hobbies Raza Hobbies Raza

Competencia laboral Iniciativa Competencia laboral Iniciativa

Valor personal Emocional Valor personal Emocional

Otros Otros
i. ¿Cómo se lleva con su familia política? j. ¿Cuántos hijos tiene? Enumere por edad y
sexo

k. ¿Alguno de sus hijos presenta problemas l. ¿Hay algún hecho importante que deba
especiales? informar, en relación con abortos
espontáneos o provocados?

m. Suministre datos detallados, sobre cualquier matrimonio anterior.

8. Datos familiares
a. Padre b. Madre
- ¿Vive? - ¿Vive?
- En caso negativo, ¿qué edad tenía usted - En caso negativo, ¿qué edad tenía usted
cuándo murió? cuándo murió?
- Causa de la muerte - Causa de la muerte
- Si vive, ¿qué edad tiene? - Si vive, ¿qué edad tiene?
- Ocupación - Ocupación
- Estado de salud - Estado de salud
c. Hermanos d. Relación con sus hermanos
-Cantidad de hermanos: - Pasada
-Cantidad de hermanas:
- Edad de hermanos: -Presente
- Edad de hermanas:

e. Enumere 3 cualidades de su padre f. Enumere 3 cualidades de su madre

- -
- -
- -
g. Enumere 3 defectos de su padre h. Enumere 3 defectos de su madre
- -
- -
- -
i. ¿De qué forma lo castigaron sus padres j. De una impresión sobre la atmósfera, que
cuando era pequeño? reinaba en su hogar
 k. ¿Podía confiar en sus padres? l. Si tiene padrastro o madrastra, ¿a qué edad
se caso nuevamente su mamá o papá?

m. Describa en pocas palabras su formación n. Si no fue creado por sus padres, ¿quién lo
religiosa tuvo a su cargo y entre qué edades?

9. Otros datos
a. ¿Alguien (parientes, padres, amistades) b. ¿Quiénes son las personas más importantes
interfirieron alguna vez en su matrimonio, en su vida?
ocupación, etc.)?

c. ¿Algún miembro de su familia sufre de d. ¿Hubo algún caso de enfermedad en su

alcoholismo, epilepsia o “trastorno familia que merezca ser mencionado?
mental”? Detalle

e. Enumere las situaciones que lo hacen sentir f. Enumere las situaciones que lo hacen sentir
especialmente ansioso sereno o relajado

g. ¿Alguna vez perdió el control de sí mismo, h. Enumere los beneficios que espera obtener
por ejemplo: un berrinche, gritos o de la terapia.
agresividad? En caso afirmativo, por favor
detalle.
 Por favor, agregue cualquier información no solicitada en esta entrevista, que pueda ayudar
al terapeuta a comprenderlo y apoyarlo.

f. ________________________________
Nombre del entrevistador
 Observación directa

Registro anecdótico 1

Registro anecdótico 2

Registro anecdótico 3