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UROLOGIA INFERTILIDAD MASCULINA

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Se define como la incapacidad para concebir despus de un ao de relacin sexual sin proteccin, afecta alrededor del 15% de las parejas. Cerca del 40% de los casos involucra un factor masculino, 40% un factor femenino y el resto involucra a ambos sexos. FISIOLOGIA REPRODUCTIVA MASCULINA EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS GONADA (HHG) La fisiologa del HHG desempea un papel critico en cada uno de los procesos siguientes: 1. 2. 3. 4. Desarrollo del genero fenotpico durante la embriognesis Maduracin sexual durante la pubertad Funcin endocrina del testculo; produccin del testosterona Funcin exocrina del testculo; produccin de espermatozoides

Conceptos endocrinos bsicos A. Clases de hormonas.- en el eje reproductor hormonal median la comunicacin dos clases de hormonas: pptidos y esteroides. Las hormonas peptidicas son pequeas protenas secretoras que actan mediante receptores sobre la membrana ce superficie celular. Por el contrario las hormonas esteroideas son derivados del colesterol y no se almacn en los grnulos secretorios; por ello las tasas de secrecin de esteroides reflejan directamente las tasas de produccin B. Circuitos de retroalimentacin.- la reproduccin normal depende de la cooperacin de numerosas hormonas y por ello las seales que generan las hormonas tienen que ser bien controladas, el control por retroalimentacin es el mecanismo principal con el que se realiza esa accin. Componentes del eje HHG A. Hipotlamo.- recibe la entrada neuronal desde muchos centros cerebrales, incluidos la amgdala, el tlamo, el puente, la retina y la corteza y es el generador de impulsos para la secrecin cclica de las hormonas hipofisiarias y gonadales B. Hipofisis anterior.- se localiza dentro de la silla turca sea del crneo, es el sitio de accin de la GnRH, la cual estimula la produccin y liberacin de FSH y LH por un mecanismo que depende del flujo de calcio C. Testiculos.- la virilidad y fertilidad masculian normales requieren la participacin tanto del testculo exocrino como del endocrino, ambos estn bajo el control directo del eje HHP.

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ESRMATOGENESIS

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La Espermatogenesis es un proceso complejo mediante el cual las clulas madre primitivas totipotenciales se dividen para renovarse a si mismas o para producir clulas hijas que se convierten en espermatozoides. Clulas de Sertoli Los tbulos seminferos estn revestidos con las clulas de Sertoli que descansan en la membrana basal tubular y que se extienden dentro de su luz con un citoplasma complejo, estas estn conectadas con uniones delgadas, las barreras intercelulares mas fuertes del cuerpo. Las clulas de Sertoli sirven como clulas nodrizas para la Espermatogenesis nutriendo las clulas germinales a medida que se desarrollan Clulas germinales Dentro del tbulo las clulas germinales se disponen en una secuencia altamente ordenada desde la membrana basal hasta la luz. Los espermatogonios se encuentran directamente sobre la membrana basal, seguidos por los espermatocitos primarios, espermatocitos secundarios y espermatides hacia la luz del tbulo Ciclos y ondas Un ciclo de Espermatogenesis involucra la divisin de las clulas madre de los espermatogonios primitivos en clulas germinales subsecuentes. Coexisten varios ciclos de Espermatogenesis dentro del epitelio germinal en cualquier momento. La duracin de un ciclo espermatogenico entero dentro del testculo humano es de 60 das. MEIOSIS Y MITOSIS Procesos bsicos Las clulas somticas se replican mediante mitosis, en la que se forman clulas hijas genticamente idnticas. Las clulas germinales se replican mediante meiosis, en la que el material gentico es partido por la mitad para permitir la reproduccin. Estas diferencias en la reproduccin celular generan la diversidad gentica a travs de la seleccin natural. La vida de una clula se divide en ciclos, cada uno de los cuales se asocia con distintas actividades. Produccin de espermatozoides El espermatozoide maduro es una clula elaborada, especializada, producida en cantidad masiva, en hasta 300 por g de testculo por segundo. Los espermatogonios de tipo B se dividen mitticamente para producir espermatocitos primarios diploides los que luego duplican du DNA durante la interfase. Despus de la primera divisin meiotica, cada celula hija contiene una pareja del par de cromosomas homologos y se llaman espermatocitos secundarios. DR. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Pgina 2

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El proceso mediante el cual las espermatides se convierten en espermatozoides maduros dentro de la clula de Sertoli, llamado espermiogenesis, puede tomar varias semanas y consta de varios pasos: 1. 2. 3. 4. 5. Se forma el acrosoma a partir del aparato de Golgi Se construye un flagelo desde el centriolo Se reorganizan las mitocondrias alrededor de la pieza media El nucleo se compacta a alrededor de 10% de su tamao anterior Se elimina el citoplasma celular residual

Maduracin del espermatozoide: el epiddimo Los espermatozoides dentro del testculo tienen muy mala motilidad o ninguna y son incapaces de fertilizar el ovulo. Se vuelven funcionales solo despus de atravesar el epiddimo y de pasar por el proceso de maduracin adicional que ello ocasiona. Desde el punto de vista anatomico, el epiddimo se divide clsicamente en tres regiones: caput o cabeza, corpus o cuerpo y cauda o cola. Su paso a travs del epiddimo induce muchos cambios en el espermatozoide recin formado, incluidos alteraciones en la carga superficial neta, composicin de las protenas de la membrana, inmunorreactividad, contenido de fosfolipidos y acido graso y actividad de la adenilatociclasa FERTILIZACION La fertilizacin se lleva a cabo dentro de la porcin ampular de las trompas de Falopio. Durante la mitad del ciclo mestrual de la mujer el moco cervial cambia volvindose mas abundante y acuoso. Esos cambios facilitan la entrada de espermatozoides dentro del utero y protegen al espermatozoide de las secreciones vaginales altamente acidas. Dentro del sistema reproductor de la mujer el espermatozoide sufre cambios fisiolgicos generalmente referidos como capacitacin. Despus del contacto del espermatozoide con el ovulo se inicia un nuevo tipo de movimiento flagelar llamado motilidad hiperactiva, caracterizado por grandes movimientos en latigazo de la cola del espermatozoide. El contacto directo entre el espermatozoide y el ovulo parece estar mediado por receptores especficos sobre la superficie de cada gameto. Despus de la penetracin del ovulo se presentan una reaccin por zonas en la que la zona pelucida se vuelve impenetrable para otros espermatozoides proporcionando un bloqueo a la polispermia. DIAGNOSTICO DE INFERTILIDAD MASCULINA Ya que puede identificarse un factor masculino como causa de infertilidad en 30 a 40% de las parejas y debido a que es un factor contribuyente en 50% de los casos, es importante valorar las parejas masculinas y femeninas al mismo tiempo. Es importante una valoracin urolgica completa debido a que la infertilidad masculina puede ser el sntoma indicador de otra enfermedad sistmica significativa por otro lado oculta.

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HISTORIA CLINICA

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La piedra angular de la valoracin de la pareja masculina es la historia clnica. Debe anotarse la duracin de la infertilidad otros embarazos con la pareja actual o anterior y si hubo alguna dificultad con la concepcin. Se presenta una lista amplia de informacin pertinente para la historia de fertilidad. Una historia medica y quirrgica es igualmente importante. Cualquier padecimiento generalizado como una fiebre, Viremia u otras infeccin aguda puede disminuir la funcin testicular y la calidad del semen. Los efectos de tales afecciones no se notan en el semen hasta dos meses despus del suceso, debido a que la Espermatogenesis requiere 60 dias para terminarse. Los antecedentes de exposicin a radiaciones y utilizacin de frmacos son muy importantes para la fertilidad. Las cuentas disminuidas de espermatozoides se han demostrado en trabajadores expuestos a pesticidas especficos, de las que se piensan que son resultado de un cambio en el equilibrio hormonal normal de testosterona y estrgeno. La radiacin ionizante tambin es un riesgo de exposicin bien descrito, con reducciones temporales en la produccin de espermatozoides observadas con dosis tan bajas como de 10 cGy. La historia familiar y del desarrollo pueden igualmente proporcionar datos acerca de la fertilidad. Una historia familiar de fibrosis qustica (FQ), un trastorno asociado con ausencia congnita conducto deferente (ACCD), o estados de intersexo es importante. La existencia de hermanos con problemas de fertilidad puede sugerir que la microdelecion del cromosoma Y o una anormalidad citogenica estn presentes en la familia. EXPLORACION FISICA La exploracin fsica del hombre infrtil es importante para identificar problemas de salud asociados con la infertilidad. Por ejemplo el paciente debe estar adecuadamente virilizado; signos de pelo corporal disminuidos o ginecomastia pueden sugerir deficiencia de andrgenos. El contenido escrotal debe palparse cuidadosamente con el paciente de pie. Debido a que es psicolgicamente molesto para los hombres jvenes ser examinados, una sugerencia til es hacer la exploracin tan eficiente y tan practica como sea posible. Se deben notar dos caractersticas con relacin a los testculos: tamao y consistencia. El tamao se evala midiendo el eje longitudinal y la anchura; como alternativa, se pueden colocar un orquidometro cerca del testculo para la determinacin del volumen. Se han comunicado valores estndar; longitud testicular media de 4.6 cm, una anchura media de 2.6 cm y un volumen medio de 18.6 ml. La consistencia es mas difcil de evaluar, pero puede describirse como firme o blanda. Un testculo mas pequeo o mas blando que lo normal por lo general indica Espermatogenesis deteriorada. El rea peritesticular tambin debe examinarse. Las irregularidades del epiddimo, localizado en sentido postero lateral al testculo, incluyen induracin, hipersensibilidad o quistes.

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La congestion del plexo pampiniforme de las venas del escroto indica varicocele. La asimetra de los cordones espermticos es la observacin inicial usual, seguida de la sensacin de una bolsa de gusanos donde el flujo de sangre retrogrado a travs del plexo pampiniforme de las venas asociadas con la maniobra de Valsalva. Deben anotarse tambin las anormalidades de la prstata y del pene. Las anormalidades del pene, como hipospadias, curvatura anormal o fimosis, dan por resultado liberacin inadecuada de semen a la cpula vaginal superior durante el acto sexual. Laboratorio Los estudios de laboratorio forman parte importante de la evaluacin de la infertilidad masculina. EGO Es un estudio simple que puede realizarse en la primera visita al consultorio. Puede indicar la presencia de infeccin, hematuria, glucosuria o enfermedad renal y por tanto puede sugerir problemas anatomicos o mdicos dentro del tracto urinario. Anlisis de semen Este es la fuente primaria de informacin sobre la produccin de espermatozoides y la permeabilidad del sistema reproductor. Sin embargo no mide la fertilidad. Un anlisis de semen anormal suguiere simplemente la posibilidad de fertilidad disminuida. Varios estudios han determinado que existen algunos limites de adecuacin por debajo de los cuales puede ser difcil iniciar un embarazo. A. Recoleccin de semen.- La calidad del semen puede variar ampliamente en un individuo normal de un dia a otro y los resultados del anlisis de semen dependen mucho de la tcnica de la recoleccin. Por ejemplo el periodo de abstinencia sexual antes de la recoleccin de una muestra es una fuente importante de variabilidad. B. Caractersticas fsicas y variables cuantificables.- El semen fresco es un coagulo que se licua 5 a 30 min despus de la eyaculacin. El volumen de eyaculado debe ser por lo menos de 1.5 ml, ya que volmenes mas pequeos no pueden amortiguarse lo suficiente contra la acidez vaginal, el volumen bajo puede indicar eyaculacin retrograda, obstruccin del conducto eyaculador, recoleccin incompleta o deficiencia de andrgenos. C. Anlisis seminales asistidos por computadora (ASAC).- es un esfuerzo por eliminar las variables subjetivas inherentes en el anlisis manual del semen, los anlisis seminales asistidos por computadora (ASAC) juntan la tecnologa de video con la digitalizacin. D. Fructosa seminal y EGO despus de la eyaculacin.- La fructosa es un carbohidrato derivado de las vesculas seminales y est presente en el eyaculado. Si est ausente puede existir trastorno de

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agenesia vesicular seminal u obstruccin. Las pruebas de la fructosa seminal estn indicadas en hombres con volmenes bajos de eyaculado y sin espermatozoides. Evaluacin hormonal La evaluacin del eje hipfisis gonada puede proporcionar informacin valiosa sobre el estado de la produccin de espermatozoides. A su vez puede revelar problemas con el eje de la hipfisis que pueden causar infertilidad. Se recomienda medir los valores de FSH y testosterona en los hombres infrtiles con densidad de espermatozoides < 10 x 10 espermatozoides/ml ESTUDIOS AUXILIARES Se dispone de muchos estudios auxiliares para ayudar a evaluar la infertilidad de factor masculino si el estudio inicial no puede conducir a un diagnostico. Un principio gua en esta era de contencin de costos es ordenar estudios solo si estos modificaran el plan de tratamiento del paciente. Anlisis de leucocitos en semen Los leucocitos estn presentes en todos los eyaculados y pueden desempear un papel importante en la vigilancia inmunitaria y la depuracin de los espermatozoides anormales. La leucocitospermia o piopermia, un incremento de leucositos en el eyaculado de semen >1 x 10 es causa importante de sbfertilidad masculina. Prueba de anticuerpos antiespermatozoides El testculo es un rgano especial que se encuentra en un sitio privilegiado probablemente debido a la barrera hematotesticular. Puede presentar infertilidad autoinmunitaria cuando se rompe la barrera hematotesticular y el cuerpo se expone a antgenos de espermatozoides. El traumatismo del testculo y la vasectoma son dos maneras comunes en las que se presenta, permitiendo el surgimiento de anticuerpos antiespermatozoides. Prueba de la tumefaccin hipoosmtica La medida clnicamente mas til de la viabilidad de los espermatozoides es la motilidad celular. Sin embargo, una falta de motilidad no significa necesariamente que no haya viabilidad. Por tanto hay situaciones clnicas, como el sndrome de los cilios inmviles y en los espermatozoides testiculares extrados, en las que puede haber espermatozoides inmviles que por otro lado son presumiblemente sanos. Tales espermatozoides pueden ser usados ahora clnicamente para micro manipulacin y fertilizacin in vitro (FIV). La viabilidad celular puede ser evaluada en forma no invasiva utilizado el principio fisiolgico de la tumefaccin hipoosmtica. Ensayo de penetracin de los espermatozoides
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Se puede medir la capacidad de los espermatozoides humanos para penetrar un ovulo de hamsnter especialmente preparado en un marco de laboratorio. El ovulo de hmster permite la fertilizacin interespecies, pero no el desarrollo posterior. Esta forma de bioensayo puede proporcionar informacin importante acerca de la capacidsd de los espermatozoides para realizar el proceso de capacitacin asi como para penetrar y fertilizar el ovulo. Los espermatozoides infrtiles se esperara que penetren y fertilicen una cantidad menor de ovulos queloe espermatozoides normales. Estructura de cromatina del espermatozoide Ahora existe evidencia que sugiereque la integridad de la cromatina del DNA del espermatozoide es importante para la fertilidad del hombre. La estructura de la cromatina del espermatozoide puede medirse por algunos mtodos incluyendo los estudios COMET y TUNNEL asi como por la citometra de flujo despus de tratamiento acido y tincin de los espermatozoides con naranja acridina. Estudios cromosmicos Algunas anormalidades genticas sutiles se pueden presentar como infertilidad masculina. Se han calculado que entre 2 y 15% de los hombres infrtiles como azoospermia u oligospermia grave tendrn una anormalidad gentica o en los cromosomas sexuales o en los autosomas. Una prueba sangunea para anlisis citogenetico puede determinar si existe tal anomala gentica. Los pacientes en riesgo para datos citogeneticos anormales incluyen hombres con testculos pequeos, atrficos, valores de FSH elevados y azoospermia. El sd de Klinefelter es la anormalidad cromosmica sexual detectada frecuentemente entre lo hombres infrtiles. Pruebas de mutacin de fibrosis qustica Esta indicada una prueba sangunea para hombres infrtiles que presentan fibrosis qustica (FQ) o con un trastorno mucho mas difcil de inferir como la ACCD. Se encuentran mutaciones genticas similares en ambos pacientes, aunque el primer grupo se considera en general que tiene una forma atpica de FQ en la que no se puede palpar el conducto deferente Anlisis de la microdelecion del cromosoma Y No menos de 7% de los hombres con oligospermia y 15% de los hombres azoospermicos tienen pequeas deleciones subyacentes en una o mas de las regiones del brazo largo del cromosoma Y han sido implicadas en la insuficiencia espermatogenica identificadas como AZFa, b y c. la delecin del gen DAZ en la regin AZFc es la microdelecion mas comnmente observada en los hombres infrtiles. Es posible la fertilidad en hombres con esas deleciones mediante FIV y micro manipulacin de espermatozoides. Pruebas radiolgicas

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A. Ultrasonido escrotal.- el ultrasonido de alta frecuencia del escroto se ha convertido en el apoyo principal en la evaluacin de las lesiones testiculares y escrotales, esta indicado en hombres que tienen un hidrocele dentro del espacio de la tnica vaginal, donde el testculo puede no ser palpable para confirmar que es normal. B. Venografia.-es generalmente aceptada como la manera mas precisa de realizar el diagnostico de varicoceles, aunque se descubren con palpaciones en 30 a 40% de los hombres subfertiles, los varicoceles pueden ser detectados con venografiaen 70% de los pacientes. C. Ultrasonido transrectal.- el ultrasonido transrectal (USTR) de alta frecuencia ofrece imgenes excelentes de la prstata, vesculas seminales y condctos eyaculadores. Debido a tanta exactitud como conveniencia, ha reemplazado a la vasografia quirrgica para el diagnostico de lesiones obstructivas que causan infertilidad. D. Exploracin con tomografa computarizada o por imgenes por resonancia magntica de la pelvis.- las tcnicas de imagenologia de laTC o las IRM pueden ayudar a definir la anatoma del sistema reproductor. Sin embargo, desde el advenimiento del USTR, estos estudios tienen relativamente pocas indicaciones. Estas incluyen la valoracin de un paciente con un varicocele derecho solitario, trastorno frecuentemente asociado con patologa retroperitoneal y valoracin de un testculo no palpable. Biopsia y vasografia testicular Es un auxiliar til en la valoracin de infertilidad porque proporciona un diagnostico clnico mas preciso para varios trastornos de infertilidad. Por lo general, la tcnica involucra una pequea incisin abierta en la pared escrotal y la tnica albugnea bajo anestesia local. Se retira una pequea porcin de testculo y se examina histolgicamente. Las anormalidades de la arquitectura del tbulo seminfero y la composicin celular puede evaluarse y categorizarse en varios patrones. Este procedimiento es mas til en el paciente con azoospermia en el cual a menudo es difcil distinguir entre la produccin insuficiente de esperma y la obstruccin dentro de los conductos del aparato reproductor. La biopsia testicular permite hacer la diferenciacin definitiva entre estos dos trastornos y puede guiar al tratamiento en el hombre azoospermico. Mapeo de los testculos con aspiracin de aguja fina Aunque los espermatozoides testiculares se utilizan para FIV e IICE y lograr as embarazos existe una falla en la obtencin con insuficiencia testicular. Cuando las biopsias testiculares fallan para obtener espermatozoides, los ciclos de FIV se cancelan con gran costo emocional y financiero. Para minimizar la posibilidad de recoleccin fallida de espermatozoides se han descritos aspiracin percutnea con aguja fina y mapeo del testculo. Esta tcnica puede detectar espermatozoides en 60% de los hombre con azoospermia no obstruida y han confirmado que la espermatognesis puede variar geogrficamente en testculo deficiente. Cultivo de semen DR. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Pgina 8

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El liquido seminal que pasa a travs de la uretra se contamina habitualmente con bacterias. Esto puede dificultar la interpretacin del cultivo de semen. Por ello, los cultivos de semen no se deben obtener al azar sino solo en situaciones escogidas ya que 83% de todos los hombres infrtiles tienen cultivos positivos de semen y la relacin entre cultivos bacterianos e infertilidad es a lo mas no concluyente. Los cultivos de semen deben obtenerse cuando existan caractersticas que sugieran infeccin incluyendo 1) antecedentes de infeccin del tracto genital; 2) secrecin prosttica exprimida anormal; 3) presencia de mas de 1000 bacterias patognicas por mililitro de semen y 4) presencia de >1 x 10 leucocitos por mililitro de semen (piospermia) CAUSAS DE INFERTILIDAD MASCULINA Las causas que subyacen en la infertilidad masculina son numerosas pero se agrupan adecuadamente por sus efectos sobre uno o mas de los siguientes niveles pretesticula, testicular y postesticular. NIVEL PRETESTICULAR Las situaciones que causan infertilidad y que actan a nivel pretesticular tienden a ser hormonales por naturaleza. Enfermedad hipotalmica A. Deficiencia de gonadotropinas (sd de Kallamann) El sd de Kallman es raro (1:50 000 personas), trastorno genticamente heterogneo que se presenta en forma familiares y espordicas. La forma de la enfermedad ligada al X es la consecuencia de una delecion de un solo gen. Tambin puede ser transmitida en forma autosmica con limitacin sexual a los hombres. En cualquier caso, existe un trastorno de la migracin neuronal desde la placoda olfatoria durante el desarrollo. B. Deficiencia aislada de LH (eunuco frtil) Este trastorno muy raro se debe a deficiencia parcial de gonadotropina en la que existe bastante LH producida para estimular la produccin intratesticular de testosterona y espermatogenesis, pero testosterona insuficiente para proporciones corporales eunucoides, virilizacion variable y frecuentemente ginecomastia C. Deficiencia aislada de FSH En este trastorno extremadamente raro, existe produccin insuficiente de FSH por la hipfisis. Los pacientes estn virilizados ya que la LH esta presente. El tamao testicular normal y los valores de LH y testosterona son normales. Las cifras de FSH estn uniformemente bajas y no responden a la estimulacin con GnRH. Las cuentas de espermatozoides fluctan desde azoospermia a cantidades gravemente bajas (oligospermia) D. Sndromes hipogonadotropicos congnitos DR. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Pgina 9
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El sd de Prader Willi se caracteriza por obesidad gentica, retraso mental, manos y pies pequeos e hipogonadismo y es causado por una deficiencia de GnRH hipotalmica. La decisin de un solo gen asociada con este trastorno se encuentra en el cromosoma 15. Similar al sd de Kallmann, puede inducirse la espermatogenesis con FSH y LH exgenas. Este raro padecimiento puede ser resultado incluye anormalidades del habla y de la marcha Enfermedad de la hipfisis A. Insuficiencia hipofisaria Puede ser resultado de tumores, infartos, ciruga, radiacin o procesos infiltrativos o granulomatosos. Se sospecha que en la anemia de clulas falciformes, los microinfartos hipofisarios y testiculares por la formacin en hoz de los eritrocitos causan infertilidad. Los hombres con anemia de clulas falciformes tienen testosterona disminuida y cifras variables de LH y FSH. B. Hiperprolactinemia Otra forma de hipogonadismo hipogonadotropico se debe a prolactina circulante elevada. Si se presenta hiperprolactinemia deben excluirse causas secundarias como estrs durante la extraccin de sangre, enfermedades sistmicas y frmacos, excluyendo esto la causa mas comn es un adenoma de la hipfisis C. Hormonas exgenas o endgenas 1. Estrogenos.- un exceso de los esteroides sexuales causa infertilidad masculina debido a un desequilibrio en la proporcin testosterona estrgeno, algunos de ellos son la cirrosis heptica, la obesidad, tumores adrenocorticales 2. Androgenos.- un exceso de andrgenos puede suprimir a insuficiencia de gonadotropina hipofisaria y conducir a insuficiencia testicular secundaria.; el uso de esteroides es una de las principales causas de este padecimiento, el tratamiento es discontinuar los esteroides y revalorar la calidad del semen cada 3 a 6 meses hasta que regrese la espermatogenesis. 3. Glucocorticoides.- la exposicin a estos en exceso da como resultado espermatogenesis disminuida. Los valores plasmticos elevados de cortisona deprime la secrecin de LH e induce insuficiencia testicular secundaria. 4. Hipertiroidismo e hipotiroidismo.- los valores anormales altos de hormona tiroidea serica afectan la espermatogenesis a nivel tanto de la hipfisis como del testculo. El equilibrio tiroideo es importante para la secrecin normla de la hormona hipotalmica y para las concentraciones de protena fijadora de la hormona sexual que rigen la proporcin testosterona estrgeno.

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5. Hormona del crecimiento.- existe evidencia creciente de que la hormona de crecimiento puede tener un papel en la infertilidad masculina. Algunos hormbres infrtiles tienen respuestas deficientes a las pruebas de esta hormona y responden con el tratamiento a ella

NIVEL TESTICULAR A diferencia de la mayora de los trastornos pretesticulares que se pueden tratar con manipulacin hormonal los efectos testiculares son en la actualidad en su mayora irreversibles. Si se observa espermatozoides sin embargo la tecnologa de reproduccin asisitida puede proporcionar hijos biolgicos a los hombres afectados Causas cromosmicas Las anormalidades en la constitucin cromosmica son causas bien reconocidas de infertilidad masculina A. Sndrome de Klinefelter.- es la causa gentica mas comn de azoospermia, explicando 14% de los casos, su triada clsica es: testculos pequeos y firmes, ginecomastia y azoospermia, se puede presentar con: maduracin sexual retrasada, altura elevada, inteligencia disminuida, obesidad, diabetesm leucemia. B. Sndrome masculino XX.- es un trastorno cromosmico estructural y numrico, una variante del sd de Klinefelter, que se presenta con ginecomastia en la pubertad o como azoospermia en laedad adulta, la altura promedio esta por debajo de lo normal y es comn el hipospadias. C. Sndrome XYY.- el hombre es altoy puede presentar conducta agresiva o antisocial. La valoracin hormonal revela FSH elevada y cifras normales de testosterona y de LH. Los anlisis de semen muestran oligospermia o azoospemia. Otros sindromes A.Sindrome de Noonan.- llamado sd de Turner masculino, se asocia con caractersticas clnicas similares a l del sd de Turner, los px presentan cuello alado, estatura corta, pabelln auricular de implantacin baja, ojos separados y anormalidades cardiacas. B. Distrofia miotonica.- es la razn mas comn de distrofia muscular de inicio en la edad adulta. Adems de tener miotonia o relajacin retrasada despus de la contraccin muscular o relajacin retrasada despus de la contraccin muscular, los px presentan cataratas, atrofia muscular y varias endocrinopatas. C. Sindrome de testculos ausentes.- llamada anorquia bilateral, en la exploracin del px no se palpan testculos y hay inmadurez sexual debido a la falta de andrgenos testiculares. Los testculos se pierden a causa de torsin fetal, traumatismo, lesin vascular o infeccin.

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D. Sindrome de solo celula de Sertoli.- referido tambin como aplasia de clulas germinales, los signos distintivos de este sd son azoospermia, se han propuesto varias causas incluidos los defectos genticos, ausencia congnita de clulas germinales y resistencia a los andrgenos E. Microdeleciones del cromosoma Y.- 7% de los hombres con cuentas baas de espermatozides y 13% con azoospermia tienen una alteracin estructural en el brazo largo del cromosoma Y. los genes de la regin que determinan el testculo que controlan la diferenciacin testicular estn intactos, pero pueden existir deleciones macroscpicas en otras regiones que pueden llevar a espermatogenesis defecuosa. Gonadotoxinas A.Radiacion.- se derivan principalmente de una serie de experimentos notables realizados durante la era atmica pero que solo recientemente se han publicado. Despus del examen del tejido testicular despus de la radiacin se concluyo que los espermatogonios son las clulas germinales mas sensibles a la radiacin B. Farmacos.- se prueban de manera extensa por sus potenciales riesgos reproductivos antes de su comercializacin, algunos son; bloqueadores de los canales de calcio, cimetidina, acido valproico, colchicina, alopurinol, a bloqueadores, litio, antipsicoticos. Enfermedad sistmica A. Insuficiencia renal.- se asocia la uremia con infertilidad, libido disminuida, disfuncin erctil y ginecomastia. La causa esta sujeta a controverisa y es probablemente multifactorial B. Cirrosis heptica.- el hipogonadismo relacionado con la insuficiencia heptica puede tener varios factores contribuyentes, la ingesta excesiva de alcohol inhibe la sntesis testicular de testosterona, independientemente de sus efectos hepaticos C. Enfermedad de clulas falciformes.- causa disfuncin hipofisaria posiblemente debido a la sedimentacin de eritrocitos y los microinfartos asociados. Lesin testicular A. Orquitis.- la inflamacin del tejido testicular se debe casi siempre a infeccin bacteriana llamada epididimoorquitis esta se debe en 30% a los hombres que contraen parotiditis. B. Torsin.- la lesin isqumica al testculo secundario a torsin del mismo sobre el pediculo del cordon espermtico no es rara en nios prepuberes y pospuberes tempranos. C. Traumatismo.- debido a la peculiar situacin inmunolgica del testculo en el cuerpo, el traumatismo al testculo puede inducir una respuesta inmunitaria anormal, adems de la atrofia que resulta de la lesin. Criptorquidia DR. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Pgina 12

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El testculo no descendido es un problema urolgico muy comn, observando en 0.8% de los nios de un ao de edad. Se considera un defecto de desarrollo y pone al testculo afectado en un mayor riesgo de desarrollo cncer. Aunque el testculo no descendido del recin nacido es morfolgicamente normal, se observa con frecuencia deterioro en las cantidades iniciales de las clulas germinales a los dos aos de edad. Varicocele Se define como venas dilatadas o tortuosas dentro del plexo pampiniforme de las venas escrotales, es la causa mas corregible quirrgicamente de subfertilidad masculina, varias caractersticas anatomicas contribuyen al predominio de los varicoceles situados en el lado izquierdo. La vena espermtica interna izquierda es mas larga que la derecha; adems se une a la vena izquierda renal en angulo recto. Infertilidad idioptica Se calcula que por lo menos de 25 a 50% de la infertilidad masculina no tiene causa identificable, es probable que factores genticos y ambientales expliquen la mayor parte de esos casos. Bazandose en hallazgos de modelos animales es probable que la mutacion gentica del cromosoma X tendrn un papel importante en la infertilidad masculina humana NIVEL POSTESTICULAR Obstruccion del sistema reproductor La porcin postesticular del sistema reproductor incluye el epiddimo, el conducto deferente, las vesculas seminales y el aparato eyaculador asociado A. Bloqueos congenitos 1. Fibrosis qustica 2. Sndrome de Young 3. Obstruccion idioptica del epiddimo 4. Enfermedad renal poliquistica del epiddimo 5. Obstruccion de los conductos eyaculadores B. Bloqueos adquiridos 1. Vasectomia 2. Ciruga inguinal y de hernia 3. Infeccin bacteriana C. Bloqueos funcionales Trastornos de la funcin o motilidad de los espermatozoides A. Sndrome de los cilios inmviles B. Defectos de maduracin C. Infertilidad inmunolgica DR. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Pgina 13

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D. Infeccin Trastornos del coito A. Disfuncin erctil B. Hipospadias C. Periodicidad y frecuencia TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD MASCULINA TRATAMIENTO QUIRURGICO

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El papel de la cx en el tratamiento de la infertilidad masculina esta bien establecido asi como su costo efectividad si se compara con los procedimientos de alta tecnologa. La cx pretende tambin revertir efectos fisiopatolgicos especficos y facilita la concepcin en casa mas que en el laboratorio. Microciruga en urologa Es una disciplinas con mayor reto, las tcnicas se aplicaron primero al trasplante renal y a la reversin de la vasectoma; con esto surgieron tres avances: mejoramiento en la magnificacin ptica, desarrollo de microsuturas y microagujas mas precisas, capacidad de manufactura instrumentos quirrgicos. Varicocele El objetivo es eliminar el reflujo retrogrado de la sangre venosa a travs de las venas espermticas internas Aspiracin de espermatozoides Estas tcnicas estn indicadas para hombres en los que el transporte de espermatozoides no es posible debido a que no existe sistema de conductos o a que este no puede ser reconstruido quirrgicamente. Las tcnicas son: A. Aspiracin del conducto deferente B. Aspiracin de espermatozoides del epiddimo C. Recuperacin de espermatozoides del testculo TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Tratamiento especifico El tratamiento especfico intenta revertir los efectos fisiopatolgicos conocidos para mejorar la fertilidad. En su mayor parte son tratamientos costo efectividad A. Piospermia DR. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Pgina 14

UROLOGIA
B. Terapia coital C. Infertilidad inmunolgica D. Tratamiento medico 1. Hiperprolactinemia 2. Hipotiroidismo 3. Hiperplasia suprarrenal congnita 4. Esceso o deficiencia de testosterona Tcnicas de reproduccin asistida

CAPITULO 44

Si ni la ciruga ni el tratamiento medico son apropiadas para el tratamiento de la infertilidad masculina, se puede utilizar las tcnicas de la reproduccin asistida para lograr un embarazo Las tcnicas son: Inseminacin intrauterina Fertilizacin in vitro e inyeccin intracitoplasmatica de espermatozoides (IICE)

DR. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA

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