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SUBDIRECCION DE MEDICINA FORENSE

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA FORENSE

INFORME PSICOLÓGICO DE RIESGO EN VIOLENCIA DE PAREJA

No. de Caso:       Fecha:      

I. DATOS GENERALES

Nombre:       Cédula de Identidad:      

Edad:     Fecha de nacimiento:       Lugar de Nacimiento:      

Ocupación:       Nivel Académico:      

Dirección:      

Número de Contacto:      

II. OBJETIVO

Evaluar el riesgo en Violencia de Pareja

A solicitud de:      

III. METODOLOGIA

1. Entrevista semi-estructurada.
2. Lectura de denuncia interpuesta por:       En Fecha:      
3. Observación directa.
4. Otros      

IV. RESULTADOS

A- ACERCA DE LA PERSONA DENUNCIADA

Nombre:       Edad:     Sexo:

Vinculo o Relación:      

B- ACERCA DE LA PERSONA DENUNCIANTE

1. Que tiempo de relación tiene con la persona denunciada?

Tiempo:      

2. ¿Está actualmente separada de la persona

Si No
denunciada?

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 Tiempo de separación:      

3. ¿Comunicó a su pareja la intención de separarse?

Si No
4. ¿Actualmente usted vive en la misma casa con la
Si No
persona denunciada?
En caso de que su respuesta sea negativa,      
especifique con quien vive y/o cercanía con la persona
denunciada:

5. En caso de peligro, ¿tiene algún lugar en donde

pueda refugiarse por varios días sin que la persona
denunciada pueda localizarla? Si No No Aplica

Especifique:      

6. ¿Comunicó a la persona denunciada su intención

Si No
de denunciar?

7. ¿Tiene hijos menores de edad que vivan con usted?

Si No
¿Cuántos?      

Edades:      

8. Si es mujer, ¿Está actualmente o cree estar

Si No No Aplica
embarazada?
No. de meses:

9. Trabaja con la persona denunciada? Si No

10. ¿Usted depende económicamente de la persona

Si No De manera Parcial
denunciada?
Especifique:      

11. ¿Dispone usted algún recurso económico propio o

ayuda económica de otra (s) persona (s) con la que Si No
podría cubrir sus gastos?

12. ¿Sufrió o sufre algún daño o problema físico a

causa de la situación de violencia denunciada y Si No
necesitó asistencia médica por ello?
Especifique:      

13. ¿Sufrió o sufre algún malestar o problema

emocional a causa de la situación de violencia
Si No
denunciada y necesitó asistencia médica o psicológica
por ello?
Especifique:      

14. ¿Usted ha amenazado, pensado o intentado

Si No
suicidarse?
Cuantas veces?

Fecha de Ultima Vez:      

15. ¿Sufre de alguna condición de salud que le

Si No
incapacite?
Especifique:      

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 C- ACERCA DE LA VIOLENCIA SUFRIDA

1. ¿En este último episodio de violencia, la persona

denunciada entró a la fuerza a su casa o lugar donde Si No
usted se encontraba el día de la agresión?

2. ¿En este último episodio de violencia, la persona

Si No
denunciada utilizó algún tipo de arma?
Especifique:      

3. ¿Ha pedido ayuda a la justicia en otras ocasiones

por otra (s) situación (es) de violencia relacionada a la Si No
misma persona denunciada?
¿Cuántas veces?

     

Lugares donde acudió y fechas:      

¿Qué medidas se tomaron?      

¿Se cumplió la medida?

Si No

¿Cómo reaccionó la persona denunciada?      

¿Ha retirado o intentado retirar denuncias ante esta

Si No
persona anteriormente?

4. ¿Ha aumentado la frecuencia de la violencia física,

Si Tiempo: No
de ser positiva explique?
Especifique:      

5. ¿Ha aumentado la severidad de la violencia física,

Si Tiempo: No
de ser positiva explique?
Especifique:      

6. ¿La violencia ha ocurrido en presencia de los

Si No
hijos/as u otras personas?
Especifique:      

7. Historial (Seleccione una o todas las opciones o ejemplos que apliquen):

7.1 VIOLENCIA FISICA

7.1.1. Bofetadas (Galletas): Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

7.1.2. Sacudidas (Jamaqueos): Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

7.1.3.Empujones: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

7.1.4. Pellizcos: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

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7.1.5. Halones de oreja/pelo: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:      

7.1.6.Tirarle objetos: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

7.1.7. Patadas: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

7.1.8. Mordidas: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

7.1.9. Golpes con puño: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:      

7.1.10. Pisotones: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

7.1.11. Arrastrarla/o: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces

Fecha de ultima vez:      

7.1.12. Retorcerle las extremidades: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:      

7.1.13. Quemaduras:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:      

7.1.14. Intento de estrangulación:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:      

7.1.15. Uso de armas:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:      
Especifique:      

7.1.16. Agresiones causadas por objetos:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, describir qué objeto:      

Fecha de ultima vez:      

7.2. VIOLENCIA VERBAL Y/O PSICOLOGICA

7.2.1. Conductas de control:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:      

Fecha de ultima vez:      

7.2.2. Conductas de Persecución y acecho:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:      

Fecha de ultima vez:      

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7.2.3. Revisa y/o interviene en tus medios electrónicos
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
y redes sociales:
Fecha de ultima vez:      

7.2.4. Conductas de Aislamiento:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:      

Fecha de ultima vez:      

7.2.5. Conductas inadecuadas por los celos:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:      

Fecha de ultima vez:      

7.2.6. Conductas de Intimidación:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:      

Fecha de ultima vez:      

7.2.7. Conductas dirigidas a ofender y/o humillar:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:      

Fecha de ultima vez:      

7.2.8. Amenazas de quitar la vida a el/la denunciante,

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
los animales, familiares, otros:
Fecha de ultima vez:      

7.2.9. Ha forzado al consumo de drogas, alcohol u

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
otras sustancias
En caso de ser afirmativo, que tipo:      

Fecha de ultima vez:      

7.3 VIOLENCIA SEXUAL

7.3.1. Le ha forzado a tener relaciones sexuales :

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:      

7.3.2. Le ha agredido sexualmente:

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:      

7.3.3. La ha forzado a mantener relaciones sexuales

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
con terceros/ as:
Fecha de ultima vez:      

7.3.4. Ha grabado o tomado fotos de alguna actividad

Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
sexual, sin su aprobación:
Fecha de ultima vez:      

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7.3.5. La ha forzado a mantener relaciones sexuales
de manera que le produzcan causa de humillación, Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
vergüenza o culpa:
Fecha de ultima vez:      

D- ACERCA DE LA PERSONA DENUNCIADA

1. ¿Cree que la persona denunciada es capaz de

Si No
hacerle daño?
En caso de ser afirmativo, ¿Qué tipo de daño?      

2. ¿La persona denunciada, porta armas o pudiese

Si No
tener acceso a alguna?
Si la respuesta es Sí, ¿De qué tipo?      

3. ¿La persona consume alcohol o drogas? Si No

Si su respuesta es sí, especifique frecuencia y tipo:      

4. La persona denunciada se muestra celoso/a y/o

Si No
violento/a:

5. ¿La persona denunciada lo/a acosa para que vuelva

Si No
con él/ella:

6. ¿La persona denunciada ha tenido problemas con

Si No
la justicia?
Especifique:      

7. Se ha separado en otra/as ocasión(es):

Si No
¿Cómo ha reaccionado la persona denunciada ante la      
separación?

8. ¿La persona denunciada es violenta con sus

hijos(as), niños(as) u otros, adolescentes, adultos Si No
mayores, etc...
¿De qué forma?      

9. Si es mujer, ¿La ha golpeado estando embarazada?

Si No N/A

10. ¿Ha sido violento/a con parejas anteriores?

Si No N/A
Especifique:      

V. CONDUCTA OBSERVADA

Conductas observadas:      

VI. CONCLUSIONES

Resumen de los hechos denunciados:      

1. Sobre manifestaciones actuales de la violencia:

Violencia Física:

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Violencia Sexual:

Violencia Verbal y/o Psicológica:

2. Sobre el riesgo actual:

Riesgo de Continuidad de la Violencia:

Riesgo de lesión física grave:

Aspectos significativos relacionados a Riesgo y/o      

Peligro encontrados:

VII. RECOMENDACIONES

Terapia grupal Si No

Red de Apoyo Si No

Terapia individual Si No

Otra Terapia, Si No Especifique:      

Otras recomendaciones:      

Evaluado por:      

Cargo:      

Exequátur:      

Firma:

La información presentada es el resultado de la aplicación de la metodología informada, y se refiere a la situación que existía en el
momento de practicarse el estudio; por ello, no pueden extrapolarse a otras circunstancias o condiciones ambientales. Un cambio de
las circunstancias o nuevos datos exigirán una nueva evaluación y análisis.

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