LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BUCARAMANGA S.A.

NOTA EVOLUCION DIARIA

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Paciente: ANDREY YIBEY TORRES VILLAMIZAR Docto: 1095954616 Registro: 1800181

Fecha y Hora Atención: 18/08/2021 15:05:00 Historia Clínica Nro: 1095954616

Paciente: ANDREY YIBEY TORRES VILLAMIZAR Registro: 1800181

F. Nacimiento: 14/01/1999 Edad: 22 años 7 meses 4 dias

Fecha Hospitalización: 01/08/2021 Dias Hospitalización: 17 dias

Direccion: CL 20NB N 17 VILLAS DE SAN IGNACIO Telefono: 3163910114

Habitación: 413 B Plan: COOSALUD 2019 SUBSIDIADO
Empresa: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A

Diagnosticos
K750 ABSCESO DEL HIGADO Egreso

K750 ABSCESO DEL HIGADO Ingreso

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Ingreso

J90X DERRAME PLEURAL NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE Ingreso

DIAGNOSTICO ACTUAL
MEDICINA GENERAL

Paciente femenina de 22 años con diagnosticos:

Pop decorticación pulmonar derecha (10/08/2021)
Pop drenaje de abceso hepatica 06/08/21
--- Cultivo secreción E. coli BLEE +
Coleccion retrocecal con fistula a colon derecho y absceso subfrenico
Apendicitis retrocecal ?
Atelectasia basal derecha + derrame pleural derehco escaso
Infeccion de vias urinarias resuelta
Higado graso
Obesidad

SUBJETIVO
Paciente pasa buena noche, no picos febriles, tolerando via oral, niega dolor
EXAMEN FISICO
Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, hidratada
TA; 103/68 mmHg TAM: 78 mmHg FC: 90 FR: 20 Sa02: 97% T: 36.0°C
C/C cuello movil no doloroso mucosa oral humeda
C/P murmullo vesicular presente no sobreagregados, ruidos cardiacos ritmicos no soplos
Abdomen blando depresible no doloroso no signos de irritación peritoneal
Extremidades eutroficas no edemas
Neurologico alerta, orientada glasgow 15/15

INTERPRETACION DE PARACLINICOS
No nuevos
RIESGOS IDENTIFICADOS
Caidas - sepsis - covid 19
ANALISIS
Paciente de 22 años con diagnósticos anotadso, en el momento estable hemodinamicamente, con absceso hepatico drenado
con asilamiento e, coli blee+ en manejo con ertapenenm por lo que se solicita aplicación de medicamento en casa. atentos a
evolución
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NOTA EVOLUCION DIARIA
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Paciente: ANDREY YIBEY TORRES VILLAMIZAR Docto: 1095954616 Registro: 1800181
PLAN
Egreso
Dieta normal
Ertapenem 1 gr iv cada dia FI 11/08/2021 D7/14
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 horas
Control por cirugia general consulta externa
recomendaciones y signos de alarma

MEDIDAS DE SEGURIDAD
Barandas arriba - lavado de manos - uso de tapabocas pemanente
NECESIDADES EDUCATIVAS
Sobre su patologia
NECESIDADES DE APOYO
Ludicas
BIOSEGURIDAD COVID-19
La atención brindada al usuario cumple con los lineamientos de bioseguridad dados por el Ministerio de Salud en cuanto a
uso adecuado de elementos de protección personal, lavado de manos y medidas de higiene en general con el fin de evitar el
contagio del nuevo coronavirus covid-19

ARENAS RUEDA JUAN CARLOS

Especialidad: CIRUGIA GENERAL Medico Tratante: ARENAS RUEDA JUAN CARLOS
Registro Profesional: 142442009 Especialidad: CIRUGIA GENERAL
Registro Profesional: 142442009

Fecha Impresión: 18/08/2021 15:07:16 Impreso por: CALDERON GUERRERO MARIA CONSTANZA