CAPITULO 2. PRINCIPIOS BASICOS.

l. JUSTIFICACIÓN.

Todo procedimiento quirúrgico, por definición, está acompañado de una «ruptura» de los
mecanismos normales de defensa del cuerpo humano (principalmente la piel). Esto hace al paciente
susceptible a la adquisición de procesos infecciosos, puesto que se viola su primer y más importante
mecanismo de defensa. En la gran mayoría de los pacientes que presentan esta complicación, ésta se
manifiesta como infección del sitio quirúrgico. Sin embargo, la alteración en los mecanismos de
defensa, así como la aparición secundaria de un proceso infeccioso, pueden presentarse en un rango
que va desde una simple y controlable infección incisional superficial del sitio operatorio hasta
procesos infecciosos sistémicos que pueden llevar a la muerte del paciente en un porcentaje no
despreciable. Muchos de los procedimientos que se llevan a cabo para la prevención de estas
complicaciones son referidos como procedimientos para la prevención de la infección del sitio
quirúrgico; no obstante, deben interpretarse como procedimientos que pueden extrapolar se para
prevenir cualquier tipo de infección como consecuencia de la ruptura de los mecanismos de defensa
del paciente en el ambiente hospitalario (infecciones nosocomiales).
Ya antes se discutieron los principales factores que afectan la infección
del sitio operatorio: estado general del paciente, estado de la herida al final de la cirugía y grado de
contaminación de la misma. Como es lógico, la presencia de infección depende absolutamente de la
presencia de microorganismo s en el sitio de la incisión. Como ya se comentó en el primer módulo,
el origen de estos microorganismos puede ser endógeno (del paciente) o exógeno (del medio
ambiente que lo rodea). Una de las formas de prevenir o disminuir el grado de contaminación es
controlando el inóculo de microorganismos endógenos y exógenos; ya se comentaron las medidas
referentes a controlar el número de microorganismo s de origen endógeno. La asepsia y antisepsia se
refieren al control de los microorganismos provenientes del medio externo con una repercusión
benéfica para el paciente, que se traduce en una menor tasa de infección intrahospitalaria secundaria
a la ruptura de los mecanismos de defensa del paciente.
Los microorganismos provenientes del medio externo incluyen los relacionados con el medio
ambiente del hospital (las salas de cirugía, UCI, etc.), sus equipos y el personal de salud
involucrado. Como se verá en capítulos posteriores de este manual, existe una flora residente normal
y otra temporal en la piel del paciente. Estos microorganismos podrían considerarse como de origen
endógeno ya que normalmente se encuentran en el paciente; sin embargo, su contacto directo con el
medio externo hace que se alteren ante estímulos del medio (estancia hospitalaria prolongada) y que
además puedan ser alterados o manipulados por el personal de salud. Por esta razón, la asepsia y la
antisepsia también involucran el manejo de dichos microorganismos.

2. HISTORIA, EVOLUCIÓN E IMPORTANCIA.

En el siglo XI, Maimonides se refirió por primera vez al lavado de manos como parte de la práctica
de la medicina. Posteriormente, en el siglo XVI, Fracastoro postuló el origen de la infección causada
por organismos externos. Hacia mediados del siglo pasado Pasteur, Koch, Henle y Semmelweis
comenzaron a darle una verdadera importancia al lavado de la piel, pero no fue sino hasta finales del
siglo XIX que Joseph Lister introdujo por primera vez los principios fundamentales de la antisepsia
al campo de la medicina. Desde entonces, los procedimientos invasivos pasaron de ser métodos con
un alto riesgo de infección para los pacientes, a métodos curativos en los que las complicaciones
infecciosas se presentaban en un porcentaje mucho menor. Por tal razón, se le dio una importancia
considerable a este método de controlar la infección, que por mucho tiempo se convirtió en la piedra
angular del control de la infección en la práctica de la cirugía. Posteriormente, con la aparición y el
desarrollo de los antibióticos, el control de los pacientes con infecciones quirúrgicas se pudo
controlar y manejar de una manera mucho más eficaz.
Sin embargo, y a medida que se avanza en los conocimientos sobre los procesos de la cicatrización,
se ha llegado a la conclusión de que la aparición de una infección quirúrgica es la manifestación de
un disbalance entre múltiples factores involucrados en este proceso. Probablemente estos factores
.pueden clasificarse en los que tienen que ver con el estado y condición funcional del paciente, los
que tienen que ver con la práctica y la técnica quirúrgicas, y los que tienen que ver con el grado de
contaminación del sitio quirúrgico. Gracias a estos conocimientos, se nos ha permitido disminuir
aún más las tasas de infecciones quirúrgicas en la práctica clínica. No debe nunca olvidarse el
carácter multifactorial en el desarrollo de estas complicaciones, pues en la actualidad este
conocimiento es la piedra angular en la prevención y el manejo de las mismas.
El importante papel que tuvo, por mucho tiempo, el control de la asepsia y la antisepsia en la
prevención de la infección, hizo que se adoptaran muchas medidas sin causa justificada. Así mismo,
muchos de los estudios realizados a este respecto no han valorado en sí el impacto de estas prácticas
sobre las tasas de infección sino sobre la disminución del conteo de colonias bacterianas. Esto hace
que se puedan plantear conclusiones desde el punto de vista teórico; sin embargo, desde el punto de
vista clínico, es muy difícil establecer conclusiones al respecto.
Por otro lado, algunos autores argumentan que la disminución de infecciones que ocurrió durante
cerca de 100 años y que resultó de la implementación de las prácticas de asepsia y antisepsia,
respaldan' el hecho de que así no se realicen estudios a nivel clínico, el efecto benéfico de la asepsia
y antisepsia ya se ha comprobado; de otra parte, estudios más experimentales sirven para
discriminar entre las prácticas que son realmente eficaces y las que no lo son. Esto sumado al hecho
de que la medicina actual debe estar más fundamentada en la filosofía de la medicina preventiva,
hace que ciertas conductas de la práctica de la asepsia y antisepsia, así no se valoren desde el punto
de vista clínico, sigan justificándose en el uso diario de la atención a los pacientes.
Parece claro, entonces, que la asepsia y la antisepsia son prácticas que disminuyen el conteo de
colonias y asimismo disminuyen las tasas de infección. El punto cuestionable es a partir de qué
porcentaje de reducción de dicho conteo de colonias bacterianas cambian los resultados clínicos,
para así poder determinar la conducta o la suma de conductas que en realidad son definitivas en el
control de la infección en los pacientes. Este es un aspecto aún no resuelto.
Sin embargo, no deben olvidarse los múltiples factores que influyen en la aparición de infecciones
quirúrgicas ni tampoco la función que ejercen la asepsia y la antisepsia en el control del inóculo
bacteriano, previniendo así la presencia de éstas. Uno de los mecanismos más utilizados y válidos
para valorar una buena práctica quirúrgica (incluyendo asepsia y antisepsia) es el control de la
infección de la herida quirúrgica limpia, en la que los niveles de contaminación de la herida
dependen más del buen control de microorganismos endógenos y exógenos que del nivel de
contaminación del procedimiento quirúrgico. Así, se ha visto que los casos en los que hay un
incremento repentino en las tasas de infección quirúrgica en una institución, se relacionan con una
alteración en el control del número de colonias provenientes del medio externo (prácticas de asepsia
y antisepsia inadecuadas). Por tal razón, se debe ofrecer un medio lo más aséptico posible con el fin
de que los cambios en el manejo adecuado de los factores del paciente se manifiesten como una
importante reducción en las tasas de infección, favoreciendo el resultado final de los
procedimientos.
Durante este módulo se revisarán las principales prácticas involucradas con la asepsia y antisepsia y
se valorará su importancia desde el punto de vista clínico. Muchas de ellas han dejado de tener peso,
puesto que el avance en este tema ha sido tan importante que las diferencias en los resultados de las
tasas de infección se deben más al manejo adecuado de los factores intrínsecos de los pacientes que
al estricto control en la asepsia y antisepsia.
El estado actual del control de la infección quirúrgica exige la elaboración e implementación de
protocolos que aseguren el monitoreo y el manejo adecuados de los múltiples factores que afectan la
presencia de dichas complicaciones. Esta es la única forma como se puede sacar provecho del
conocimiento de estos factores que nos ha dejado la evolución de las infecciones quirúrgicas a
través del tiempo.

3. CONCEPTOS BÁSICOS, DEFINICIONES Y CAMPO DE ACCIÓN.

El término asepsia se refiere a "estar libre de infección". El término antisepsia se entiende como un
proceso de destrucción o inhibición en la reproducción microbiana de la piel y las mucosas de un
huésped específico.
En términos prácticos, la asepsia es una práctica dentro de la medicina que se relaciona con los
cuidados básicos que se deben tener para no contraer infección o contaminación con
microorganismos. La antisepsia se refiere más a los métodos utilizados para inhibir o eliminar los
microorganismos de la piel y las mucosas en un huésped específico y, por consiguiente, involucra
una acción sobre el paciente y el personal de salud.
Existen múltiples prácticas que hacen parte de las conductas que constituyen la asepsia y antisepsia
y todas estas serán tratadas en este módulo. Como se verá más adelante, el objetivo fundamental de
estas prácticas clínicas es controlar el inóculo bacteriano que se encuentra en el medio externo y al
que el paciente está expuesto. Por tal razón, debe incluir todo lo referente al medio ambiente, el
personal de salud, el equipo en contacto con el paciente y los instrumentos utilizados durante un
procedimiento determinado.
La desinfección se refiere a un proceso por medio del cual se eliminan los microorganismos
patógenos de una superficie inanimada utilizando medios físicos o químicos.
El control de asepsia y antisepsia en ciertos implementos puede requerir procesos un poco más
complejos que los conocidos y realizados día a día por el personal de salud. Específicamente, el
manejo de los instrumentos quirúrgicos, así como el de los equipos utilizados directamente sobre el
paciente necesitan de un control muy estricto, pues van a estar directa y permanentemente en
contacto con piel, mucosas y cavidades del paciente y van a requerir de una asepsia absoluta, para
un adecuado control y prevención de la infección. La esterilización es un proceso por medio del
cual se busca destruir toda forma viable de vida microbiana, incluyendo esporas bacterianas hasta
un nivel aceptable de esterilidad. Estéril se refiere a una condición libre de todo microorganismo
viviente. Más adelante, en el capítulo de esterilización, se aclararán otros conceptos así como los
puntos fundamentales de este proceso.
Por último, es importante considerar el hecho de que el personal de salud también se encuentra en
un alto riesgo de adquirir enfermedades infecciosas a través de los pacientes. Por tal razón, y por el
hecho de que en muchos de los pacientes puede no estarse manifestando aún un estado infeccioso
importante (VIH, VHB), es fundamental tomar una serie de precauciones estándares que
disminuyan el riesgo de contagio de dichas patologías. Asimismo, al seguir estrictamente estas
precauciones, se le disminuye al paciente el riesgo de contagio con el mismo tipo de enfermedades,
pero provenientes del personal médico. Por tal razón, estas precauciones deben ser conocidas por
todo el personal médico, particularmente por el que se relaciona con procedimientos invasivos, y
serán tratadas más adelante durante este módulo.