UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO

Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 26/04/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad 65 años Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 65 años de edad

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.

El paciente refiere disnea progresiva de 3 meses de evolución, acude a emergencia por

ortopnea actualmente requiere 3 almohadas para dormir despierta en varias oportunidades
durante la noche con sensación de falta de aire. niega tos, expectoración, fiebre y
tratamiento farmacológico.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.

No se realizaron evaluaciones previas.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Radiografía de tórax: Se observa congestión venocapilar

moderada a expensas del arco inferior derecho. Segundo
arco prominente.
 Electrocardiograma:Ritmo sinusal,
FC: 90 lpm, eje: +160 grados.
Agrandamiento biauricular. Hipertrofia
ventricular derecha.

Exámenes auxiliares: Bioquímicos, hematológicos normales.

Ecocardiografía: Informe: 1.Estenosis mitral con área de 0.9 cm2 e insuficiencia leve. índice
para valvuloplastia de 10/16 (motilidad: 2, engrosamiento valvular: 3, calcificación: 2,
engrosamiento subvalvular: 3) 2. Función sistólica global conservada 3. Moderada dilatación
de aurícula izquierda.Insuficiencia tricuspídea leve (PSAP de 52 mmHg). Cavidades
derechas normales.

Examen físico

PA: 140/90mmHg FC: 100 X´ FR: 20 X’ T°: 36.8

Peso: 58 Kg Talla: 1.68 m . IMC: 20.5

Tórax y CV: Crepitantes hasta campos medios en ambos campos pulmonares ingurgitación
yugular reflujo hepatoyugular presente. se ausculta R1 y R2 en 4 focos, segundo ruido
aumentado de intensidad en foco pulmonar. Soplo mesodiastólico 2/6 en foco mitral.pulsos
periféricos conservados. Abdomen: blando, depresible, se palpa hígado 6 cm bajo reborde
costal Resto de exámen físico no contributorio.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Falla cardíaca producto de una estenosis mitral severa

En el caso se menciona en primer lugar una disnea progresiva, sumado a la presencia de

ortopnea, esto nos parece indicar la presencia de una congestión pulmonar, el hallazgo de
crepitantes en los campos medios ayuda a corroborar las sospechas. La presencia de
ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular, son signos de hipertensión portal, la cual
puede tener causas pre y post hepáticas. La mención de la palpación del hígado 6 cm
debajo del reborde costal nos indica una hepatomegalia, probablemente producto de la
congestión hepática y el aumento de la presión portal.

La presencia de un aumento en la intensidad del segundo ruido en el foco pulmonar nos

puede indicar un aumento de la presión y/o volumen en la arteria pulmonar, esto ya que el
segundo ruido se produce durante el cierre de las válvulas semilunares, por tanto un
aumento en la presión o volumen causa una turbulencia que lleva al soplo.

La presencia de un soplo mesodiastólico en el foco mitral, parece indicar la presencia de

una estenosis, debido a que en diástole el sonido se produce durante la apertura de las
válvula mitral, la cual permite el paso de la sangre de aurícula a ventrículo, por tanto una
ante una estenosis se produce un soplo por la turbulencia generada por el estrechamiento
de la válvula.

La radiografía demuestra que existe un aumento en el volumen a nivel del hilio pulmonar y a
nivel de la arteria pulmonar. Esto nos parece indicar que la causa está a nivel de las
cavidades derechas, específicamente a nivel de la válvula mitral. Esto se confirma con la
ecocardiografía, donde se muestra un área de 0,9cm2, lo que indica una estenosis mitral
severa.

La estenosis mitral severa permite explicar los signos y síntomas del paciente, al
encontrarse disminuida el área, se genera un aumento del volumen acumulado en la
aurícula izquierda, por tanto aumenta la presión en esta, lo que conlleva a un
agrandamiento de la aurícula; este aumento de presión en la aurícula, provoca un aumento
de presión en las venas pulmonares, esto provoca un aumento en la presión hidrostática,
que al vencer a la presión oncótica provoca la aparición de trasudado, lo que lleva a la
congestión pulmonar y a la ortopnea manifestada por el paciente.

Este aumento de presión y volumen, genera una dilatación en la arteria pulmonar, la cual se
observa en la radiografía y evidenciada en el electrocardiograma. Esto produce un aumento
en la presión del ventrículo izquierdo, este aumento de presiones puede ser el causante de
una insuficiencia funcional de la tricúspide, esto se transmite a la aurícula derecha la cual se
dilata al igual que la izquierda y conlleva a un aumento de la presión en la vena cava y por
tanto la hipertensión portal evidenciada por la hepatomegalia y los otros signos ya
mencionados

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

- Falla cardiaca: Cuando la válvula mitral se estrecha, interfiere en el flujo de

sangre. Esto permite que aumente la presión en los pulmones y causan
 acumulación de líquido. La acumulación de líquido sobrecarga el lado
derecho del corazón y da lugar a insuficiencia de las cavidades derechas del
corazón. Nuestro paciente presenta los siguientes criterios de Framingham:
Disnea paroxística nocturna, crepitantes en ambos campos pulmonares,
ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular y hepatomegalia.
- Congestión pulmonar:Producto del estrechamiento de la válvula mitral, el
volumen de sangre que pasa al ventrículo izquierdo disminuye, y este se
acumula en la aurícula izquierda, producto de esto aumenta la presión en la
aurícula izquierda, lo que lleva a un aumento en la presión de las venas
pulmonares, este aumento de presión genera que la presión hidrostática
aumente, producto de un mayor volumen, cuando esta vence a la presión
oncótica, se produce un trasudado que genera la congestión pulmonar,
evidencia por la ortopnea y los crepitantes encontrados.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- No realizar un buen examen físico al paciente.

- No auscultar correctamente los soplos.
- No realizar una correcta anamnesis.
- No realizar una ecografia y perfil hepático para evaluar hepatomegalia

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

Síndrome cardio-hepático: La insuficiencia cardíaca derecha moderada o grave aumenta

la presión venosa central, que se transmite al hígado a través de las venas cava inferior y
hepática. La congestión crónica produce atrofia de los hepatocitos, distensión de los
sinusoides y fibrosis centro zonal que, si es grave, progresa a cirrosis (cirrosis cardíaca).

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

Datos Problemas Hipótesis

-Disnea progresiva de 3 -Congestión pulmonar -Falla cardíaca producto de
meses de evolución -Hepatomegalia una estenosis mitral severa
-Ortopnea -Estenosis mitral severa
-Crepitantes en ambos -Insuficiencia tricuspidea
campos pulmonares leve
-Ingurgitación yugular
-Reflujo hepatoyugular
-Segundo ruido aumentado
de intensidad en foco
pulmonar
-Soplo mesosistólico 2/6 en
foco mitral
-Hígado 6 cm bajo reborde
costal
- Congestión venocapilar
moderada
-Estenosis mitral con área
de 0.9 cm2 e insuficiencia
leve.
-Agrandamiento biauricular.
-Hipertrofia ventricular
derecha.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Ecocardiografía: es el método diagnóstico que más información aporta. Hace el

diagnóstico de estenosis mitral, evalúa la severidad hemodinámica (gradiente, área
valvular mitral, presión de la arteria pulmonar) e informa sobre el tamaño y la función
del ventrículo derecho. También aporta información sobre el grado de calcificación
valvular, la presencia de estenosis y el tamaño de la aurícula izquierda.
- EKG: permite identificar dilatación de la aurícula izquierda, que se manifiesta con
una onda P > 0,12 ms, con deflexión negativa prominente de su componente
terminal (duración > 0,04 ms, amplitud > 0,1 mV) en V1, ondas P anchas y con
muescas en la derivación II o ambas. Encontrar una desviación del eje del complejo
QRS a la derecha y las ondas R altas en V1 sugieren una hipertrofia del ventrículo
derecho. En algunos casos puede mostrar fibrilación auricular.
- Radiografía de tórax: generalmente se observa arterias pulmonares prominentes,
cefalización del flujo, líneas A y B de Kerley, edema pulmonar, crecimiento auricular
izquierdo, elevación del bronquio principal izquierdo, crecimiento ventricular derecho

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
Tratamiento farmacológico:

Diureticos endovenosos: para reducir la acumulación de líquido en los pulmones.

Manejo quirúrgico:

Cirugía de reemplazo valvular mitral: La cirugía de recambio valvular por una prótesis se
realiza en casos de estenosis mitral severa sintomática con calcificacion. Pueden utilizarse
prótesis biológicas derivadas de tejidos animales como el cerdo o pericardio bovino.
Indicadas normalmente en pacientes de más de 65 años. Tienen una duración de entre 15 y
20 años. O prótesis mecánicas hechas de materiales muy resistentes como el carbón
pirrolite y el titanio. Necesitan de por vida anticoagulación oral. Su duración es casi ilimitada.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Tuvimos en cuenta los signos y síntomas presentados por el paciente, su edad, y los
exámenes auxiliares realizados. Estos nos permiten cuantificar el área de la estenosis mitral
y el grado de calcificación de la válvula mitral, para así optar por el manejo quirúrgico más
adecuado.

Razonamiento terapéutico

¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

En el caso del paciente como hay síntomas de congestión pulmonar son útiles los
diuréticos y restricción de la ingesta de sodio, que ayudan a disminuir la presión en la
aurícula izquierda y la presión venosa pulmonar.

Según la guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías, el tipo de

tratamiento, así como el momento más adecuado para realizarlo, debe decidirse basándose
en las características clínicas, la anatomía de la válvula y la experiencia del centro. En
general, la indicación de intervención debe limitarse a los pacientes con estenosis mitral
clínicamente significativa (de moderada a grave; área valvular < 1,5 cm2), como en nuestro
paciente quien presenta síntomas y un área valvular de 0.9 cm2, además de un índice
índice para valvuloplastia de 10/16: motilidad 2 (Las zonas media y basal de las
valvastienen movilidad normal), engrosamiento valvar: 3 (Engrosamiento que se extiende
por toda la valva 5-8 mm), calcificación: 2 (Áreas dispersas de brillo confinadas en los
márgenes de las valvas), engrosamiento subvalvular: 3 (Engrosamiento que se extiende
hasta el tercio distal de las cuerdas.

La elección entre una válvula mecánica y una biológica para adultos se determina
fundamentalmente considerando los riesgos de hemorragia relacionada con la
anticoagulación y tromboembolia de las válvulas mecánicas frente al riesgo de deterioro
estructural de las bioprótesis, además de tener en cuenta el estilo de vida y las preferencias
del paciente. Debe considerarse el implante de una bioprótesis para los pacientes cuya
esperanza de vida sea más corta que la durabilidad previsible de la bioprótesis,
especialmente si pudiesen ser necesarios otros procedimientos quirúrgicos debido a la
presencia de comorbilidades, y para los pacientes con alto riesgo hemorrágico. Los estudios
aleatorizados que compararon ambos tipos de prótesis mostraron tasas similares de
supervivencia, sin diferencias significativas en las tasas de trombosis y tromboembolia,
tasas de hemorragia más elevadas con las prótesis mecánicas y tasas de reintervención
más elevadas con las bioprótesis

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico,
el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del
paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Resultado

¿Cuál fue el resultado de este caso?

Falla cardíaca producto de una estenosis mitral severa

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Lax J. Consenso de valvulopatías. Revista Argentina de Cardiología. VOL 83

CONSENSO DE VALVULOPATÍAS / 2015.
2. Ibarrola J. Hipertensión portal. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 9, No. 2, abril-
junio 2011.
3. Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías. Rev Esp Cardiol.
2018; 71(2):110.e1-e47.
4. Fernán Mendoza. Valvulopatías en insuficiencia cardiaca. Acta Med Colomb 2016;
41 (3): 8-17.
5. Guadalupe A. Síndrome cardio-hepático ¿Qué debemos saber como cardiólogos?.
INSUFICIENCIA CARDÍACA Insuf Card 2015;10 (2): 66-77.
6. Colonia-Toro A. Valvuloplastia percutánea con balón de válvula mitral durante la gestación.
reporte de dos casos en un hospital de cuarto nivel de atención en cali, colombia, y revisión
de la literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 67 No. 4 • Diciembre
2016 • (311-318