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Expedientes de casos del Hospital general de Massachusetts

Caso 2-2003: Un hombre de 60 aos de edad con una leve

Insuficiencia cardiaca congestiva de causa incierta.

Presentacin del caso

Un hombre de 60 aos fue ingresado en el hospital por disnea y enfermedad


pulmonar.
Congestin vascular
El paciente haba estado bien hasta siete das antes, cuando comenz a tener
Disnea durante esfuerzo moderado. Cuatro das antes de la admisin, senta un no
radiante,
"Pesado" incomodidad en las reas retrosternal y epigstrica inferior cuando se
inclin,
Doblarse o caminar distancias cortas. No haba ortopnea, sudoracin, nuseas o
edema.
Dos das antes de la admisin, ingres en otro hospital. La presin arterial fue
150/70 mm Hg. El pulso era de 80 a 90 latidos por minuto e irregular. Inspiratorio
Se escucharon crujidos en ambas bases pulmonares y se oy un soplo sistlico de
grado 1.
El abdomen era normal y no haba edema perifrico. Se realizaron pruebas de
laboratorio
(Tablas 1 y 2). Los niveles de creatina quinasa y creatina quinasa MB fueron
normales
Dos veces ese da, al igual que el nivel de troponina. Los niveles de nitrgeno ureico,
creatinina, glucosa, calcio, magnesio, electrolitos, aspartato aminotransferasa,
alanina aminotransferasa, y la fosfatasa alcalina era normal. Un electrocardiograma
mostr
Flutter con bloqueo atrioventricular de alto grado y latidos ectpicos ventriculares,
as como progresin retardada de la onda R en las derivaciones a travs de, sin
ondas Q anormales, y difuso, inespecfico ST-segmento y la onda T anormalidades.
Se hizo una radiografa de trax para mostrar hipertrofia cardiaca e infiltrados del
lbulo inferior, hallazgos que sugeran la presencia de insuficiencia cardaca
congestiva. Una inyeccin de furosemida fue seguida por diuresis satisfactoria, con
resolucin de la incomodidad retroesternal y epigstrica.
El segundo da en el otro hospital, otro electrocardiograma mostr fibrilacin
auricular
Con una frecuencia ventricular de 48 a 55 latidos por minuto, con cambios menores
en la onda T.
La digoxina, que el paciente haba estado tomando durante seis aos, fue
interrumpida.
Tarde
Noche, el paciente fue trasladado a este hospital; En el momento de la
transferencia, estaba recibiendo verapamilo, furosemida, aspirina con cubierta
entrica, un suplemento de potasio y prednisona.
El paciente era un gerente de ventas. Tena una larga historia de hipertensin, por
lo que tom verapamil (240 mg al da). Muchos aos antes, haba fumado
cigarrillos, y ocasionalmente bebi vino Seis aos antes de la admisin, se someti a
una prueba de estrs debido a dolor torcico atpico; No se encontr ninguna
anomala excepto por un episodio de supraventricular.
Para convertir los valores de colesterol en milimoles por litro, multiplicar por
0,02586. Para convertir el valor de triglicridos en Milimoles por litro, multiplicar por
0,01129. Para convertir los valores Para bilirrubina a micromoles por litro,
multiplique por 17.1.

Taquicardia y la terapia con digoxina se inici en


hora. El mismo ao, una ecografa cardiaca
Estudio revel un ligero aumento de la aurcula izquierda (hasta 4,5
cm); Ligera dilatacin de la raz artica, sin aorta
Regurgitacin; Y ligera regurgitacin pulmonar.
Otra prueba de esfuerzo, dos aos antes de la admisin,
No mostraron anomalas. Un ao antes
La paciente tuvo un breve episodio de
Fibrilacin, que cedi espontneamente.
En un interrogatorio ms persistente en este hospital,
Record varios aos de fatiga y unos cinco
Aos de disnea de esfuerzo acompaada de
Hinchazn del tobillo, episodios de paroxismo nocturno disnea, y palpitaciones.
Tambin hubo Larga historia de artritis reumatoide, que fue
Administrado con prednisona (5 mg al da) y metotrexato;
Aproximadamente seis meses antes de la admisin, etanercept sustituido por
metotrexato. Roto los tendones de una mano haban sido reparados
quirrgicamente y el paciente estaba esperando una operacin a la izquierda de la
mueca debido a una deformidad reumatoide. Haba sin antecedentes de diabetes
mellitus, hiperlipoproteinemia, O el uso de drogas recreativas, y no haba
antecedentes familiares de enfermedades del corazn.
La temperatura era 36,9 C, el pulso era 82, y las respiraciones fueron 20. La presin
arterial fue 165/85 mm Hg.
En el examen fsico, el paciente cmodo en descanso. Su rostro era rubicundo, con
telangiectasias. La presin venosa yugular fue de 10 cm. Se oyeron unos crujidos en
las bases pulmonares. El ritmo cardaco era irregular y se oy un soplo sistlico de
grado 1 en el pice; Una posible diastlica temprana, el sonido fue reportado por un
examinador. El abdomen era normal. Haba edema de pedal de rastro.
1. Los pulsos tibiales posteriores fueron +, y los pulsos poplteos
2. Los pulsos eran rastro; Dorsalis pedis y femoral
3. Los pulsos fueron ++ bilateralmente.
Deformidades reumatoides eran ms prominentes en las manos, sin pruebas de la
sinovitis activa.
Se realizaron pruebas de laboratorio. Un electrocardiograma mostr flutter auricular
con
Una respuesta predominante y una frecuencia ventricular de 74 latidos por minuto;
Haba segmento ST difuso y anomalas de la onda T.
Radiografas de trax
Revel una enfermedad bilateral del espacio areo que la presencia de congestin
vascular pulmonar; tambin hubo pequeos derrames pleurales bilaterales.
Cardiotorcica se encontraba en el lmite superior del rango normal.
Un estudio ultrasonogrfico cardiaco transtorcico adquirido admisin sugiri la
presencia de Insuficiencia cardaca congestiva leve a moderada. Ah fue un ligero
embotado de los ngulos costofrnicos, un Consistente con la presencia de
pequeas lesiones pleurales Efusiones bilateralmente. Hubo una ligera ampliacin
de la relacin cardiotorcica (la proporcin del tamao del corazn al tamao de la
cavidad torcica), con el pulmn
Redistribucin vascular hacia la parte superior
Lbulos y edema intersticial leve.
No pericrdico se identificaron calcificaciones.
Dr. Yurchak
: Lo que reconocemos clnicamente como corazn
(Presiones elevadas de llenado y consecuentes
Congestin vascular pulmonar o edema perifrico)
Puede deberse a una disfuncin sistlica de la ventricular izquierda fraccin de
menos del 50 por ciento) o disfuncin diastlica
Del ventrculo izquierdo (observado como anormal resistencia al llenado ventricular
izquierdo durante la distole) Lo que da lugar a una elevacin de la presin de
llenado,
Al igual que la disfuncin sistlica. Diastlica se ha estimado que la disfuncin es la
causa de insuficiencia cardiaca clnica en el 40 al 50 por ciento de los pacientes, Pero
cualquier paciente puede tener tanto sistlica como diastlica disfuncin. La
disfuncin diastlica puede clasificarse ,segn factores intrnsecos al ventrculo
izquierdo
Miocardio, como hipertrofia, infiltracin con sustancias tales como amiloide o
isquemia, que endurece el miocardio. Tambin puede deberse a factores
extrnseco al miocardio, como el mitral estenosis o pericarditis constrictiva.
el diagnstico definitivo de disfuncin diastlica tradicionalmente procedan de
cateterizacin invasiva el lado izquierdo del corazn, con medida de volumen,
Presin y flujo.
Ecocardiografa Doppler de onda pulsada
Ahora ofrece un enfoque no invasivo. Esta tcnica nos permite evaluar los
relajacin y el cumplimiento de las cmaras, que han sido definidos como los dos
determinantes
Llenado ventricular izquierdo.

Flujo a travs de la vlvula mitral acelera temprano en la distole, ya que la presin


ventricular cae por debajo de la presin auricular izquierda. La velocidad
disminuye a medida que los lmites elsticos del ventrculo se alcanzan y la sstole
auricular al final de la distole reactiva el flujo mitral. El tiempo de desaceleracin
es
Un ndice de relajacin ventricular izquierda.
Podemos revisar los hallazgos ecocardiogrficos?
Dr. David Playford
(Ultrasonografa Cardaca):
La vista paraesternal de eje largo mostr que la izquierda ventrculo no estaba ni
dilatado ni hipertrofiado y que la funcin sistlica era normal. El atrio izquierdo
estaba ligeramente dilatada. La insuficiencia mitral y artica vlvulas abiertas
normalmente, y haba traza mitral mostr que el tamao del ventrculo izquierdo
era normal y que la funcin sistlica era normal, sin anomalas segmentarias del
movimiento de la pared. La estimacin
fraccin de eyeccin fue del 64 por ciento. El ventrculo izquierdo el grosor de la
pared fue de 11 mm. Haba rastro regurgitacin mitral con ligera agrandamiento
auricular izquierdo.
Un seguimiento espectral Doppler del flujo transmitral y la afluencia venosa
pulmonar mostr elevacin de la izquierda auricular y un rpido aumento de la
presin diastlica
presin.
El tiempo de deceleracin de la onda E mitral
Fue de 135 ms, el tiempo de relajacin isovolmico fue 80 msec, y el flujo diastlico
venoso pulmonar velocidad fue de 100 cm por segundo. No haba variacin fsica
en la velocidad del flujo transmitral con la respiracin. La vlvula artica estaba
anatmicamente Y funcionalmente normales; El tamao y la funcin del ventrculo
derecho tambin era normal. La estimacin la presin sistlica ventricular derecha
fue de 35 mm Hg
Cuando se supona que la presin auricular derecha
10 mm Hg. No hubo derrame pericrdico. Los resultados de los estudios de funcin
pulmonar
En la Tabla 3.
Se realiz un procedimiento de diagnstico.
Denota el volumen espiratorio forzado en un segundo.

diagnstico diferencial

Dr. Peter M. Yurchak

: Podemos revisar las radiografas?

Del pecho

Dr. Godtfred Holmvang

(Cardiologa): El posteroanterior

Y radiografas laterales del trax obtenidas

Regurgitacin Hubo un cese abrupto de la diastlica

Relajacin, un hallazgo conocido como diastlica

"comprobacin."

Las vistas de eje corto mostraron que el movimiento del septo era anormal. Durante
la isovolmica normal relajacin, la vlvula tricspide se abre primero, seguido por
la vlvula mitral. El llenado ventricular derecho, seguido por ecualizacin con
ventrculo izquierdo llenado, entonces ocurre. En la sstole temprana o isovolmica
contraccin, la vlvula mitral se cierra primero y luego la vlvula tricspide cierra.
Este orden de acontecimientos un ligero estremecimiento, o rebote, de la
interventricular septum, que no es visible bajo condiciones normales.

Condiciones.

En este paciente, el rebote septal fue claramente visible y era un signo de


interdependencia ventricular. El estudio Doppler pulsado mostr que el estudio
atrial la onda haba sido abolida por la fibrilacin auricular. Haba una velocidad
mxima de onda E (160 cm por segundo) y un breve tiempo de desaceleracin
(135Msec). Con la respiracin, la entrada mitral y tricspide las velocidades variaban
en aproximadamente el 25 por ciento, que puede considerarse el lmite superior de
la normalidad. El tiempo de relajacin isovolmico, o el tiempo entre el final de la
salida artica y el comienzo de la afluencia mitral, fue normal. Pulmonar sistlico,
ausencia de flujo venoso y diastlica alta Olas (100 cm por segundo) con una rpida
desaceleracin estuvieron presentes. Este conjunto de resultados es consistente con
Una elevacin de la presin auricular izquierda y la presencia de constriccin. La
vena cava inferior y la heptica las venas estaban dilatadas, un signo de aumento de
la presin auricular. En resumen, el ecocardiograma mostr normal sistlica
ventricular y sin evidencia de enfermedad valvular o derrame pericrdico. Ah la
funcin diastlica anormal con funcin ventricular interdependencia. Estos signos
son sugestivos, pero no diagnstico, de constriccin pericrdica.

Dr. Yurchak

: Considerar la pericarditis y la enfermedad reumatoide

Encontr pericarditis en cuatro pacientes con enfermedad reumatoide artritis. La


afectacin pericrdica puede encontrarse en el 30 al 50 por ciento de los pacientes
con artritis reumatoide en quien se realiza la autopsia; Agudo clnico la pericarditis
es menos comn. En una serie de 17 pacientes Con pericarditis aguda que complica
la reumatoide Artritis, la enfermedad tenda a ser agresiva, progresando a la
pericardiectoma oa la muerte; la tasa de mortalidad fue del 15 por ciento.
Constrictiva aislada Pericarditis (pericarditis que no ha progresado de un episodio
agudo) tambin ha sido bien documentado La historia de este paciente no sugiere
que tuvo un episodio de pericarditis aguda.

La pericarditis constrictiva se manifiesta tpicamente por disnea y congestin venosa


sistmica en la poblacin forma de ascitis y edema perifrico. Presin venosa es
generalmente elevado, y ciertas caractersticas de la presin y de la forma del pulso
- a saber, Friedreich signo (colapso diastlico del cuello distendido) y el signo de
Kussmaul (elevacin paradjica de la presin venosa media sobre la inspiracin) Han
sido descritos. Esta elevacin paradjica debe ser distinguido de pulsus paradoxus,
que refleja El efecto de la constriccin en la arteria arterial sistmica presin y se
reporta en aproximadamente un tercio pacientes con pericarditis constrictiva. El
abrupto tensar del pericardio rgido en la distole temprana puede producir un
"golpe pericrdico", una frecuencia baja sonido que se oye 80 a 100 ms despus del
segundo sonido y que suele ser audible sobre el precordio.

La fibrilacin auricular es comn en pericarditis, y este paciente se present con una


Flutter que cambi a la fibrilacin. En la ltima dcada, se han producido cuatro
informes de los estudios ecocardiogrficos del ventrculo izquierdo diastlica en un
total de 138 pacientes con

Artritis reumatoide.

La disfuncin diastlica fue presente en un mayor porcentaje de pacientes con


artritis reumatoide que de los controles pareados por edad.

Dos estudios en los que la funcin diastlica fueron examinados no mostr


alteracin

en la antigua.

En el presente caso, estas observaciones podra justificar un diagnstico de


disfuncin diastlica debido simplemente a la participacin miocrdica de artritis
reumatoide. Sin embargo, la diastlica abrupta control de la distole temprana o
media, aumento de la p presin (un hallazgo que no puede ser explicado por
disfuncin diastlica), y aumento de la caval tamao en el ecocardiograma (un
hallazgo que sugiere elevacin crnica de la presin auricular derecha) indican un
diagnstico definitivo de pericarditis. Sobre el base de estos hallazgos, creo que la
pericarditis constrictiva es el mejor diagnstico en este caso. convincente de lo que
sera de otra manera.

En el otro la mano, dado el diagnstico de constriccin y para aliviarlo mediante la


pericardiectoma, un cirujano estara ms interesado en el estado de la anatoma
coronaria. Si la arteriografa revel enfermedad coronaria, ciruga de
revascularizacin coronaria, adems de la pericardiectoma. En resumen, con
evidencia ecocardiogrfica de anomalas consistentes con la presencia de pericardio
constriccin y caractersticas que indican ms que la simple disfuncin diastlica
intrnseca, mi diagnstico es la constriccin pericrdica debida a la reumatoide
artritis.
Simultnea Izquierda (Amarillo) y Derecha (Verde) trazos de presin ventricular que
muestra el cuadrado.

Signo de la raz.

La mayora del relleno diastlico se produce temprano y se sigue por una meseta
(flecha). Este hallazgo indica la presencia de constriccin. (Imagen cortesa del Dr.
Igor Palacios y Dr. Dugene Pomerantsev, Divisin de Cardiologa, Massachusetts
Hospital General.)

diagnostico clnico

Pericarditis constrictiva por artritis reumatoide.

. dr. peter m. yurchaks diagnostico

Pericarditis constrictiva por artritis reumatoide.

Discusin patolgica

Dr. Eugene J. Mark

(Patologa): Dr. Rubenstein,

Presentara los resultados de la cateterizacin cardiaca

estudios?

Dr. Mark H. Rubenstein

(Cardiologa): El paciente

Se sometieron a cateterizacin cardaca derecha e izquierda. La presin auricular


derecha media fue de 17 mm Hg Con un descenso rpido de Y, un hallazgo
consistente con llenado temprano del ventrculo derecho. Los pacientes la fibrilacin
auricular impeda la evaluacin de X descenso. La presin ventricular derecha fue
39/17Mm de Hg, y el rastreo tena una diastlica "dip-andplateau" Configuracin,
tambin conocida como "Raz cuadrada" (Fig. 1). La capilaridad pulmonar media, la
presin de la cua era 20 mm Hg. La izquierda el trazado de la presin ventricular
tambin mostr el Meseta y era casi superponible
En el trazado ventricular derecho, con menos de 5 mm Hg separando las presiones
ventriculares en distole. Cuando se administr fluido, la diferencia entre las
presiones ventriculares en distole no aument. Estos hallazgos son consistentes
con la presencia de constriccin. Finalmente, la angiografa coronaria revel
enfermedad coronaria mnima.

Dr. Marcos:

Dr. Holmvang, podra describir la resonancia magntica cardaca?

Figura 2. Escaneo axial de RMN a nivel del ventrculo izquierdo

Tramo de salida.

Hay espesamiento pericrdico, visible como una capa oscura entre las capas
brillantes de grasa epicrdica y pericrdica (Flecha y pequea barra blanca [que
representa 4 mm]).El espesamiento es ms prominente sobre la parte anterior del
atrioventricular

Ranura y se extiende en la porcin basal de la pared libre anterior del ventrculo


derecho. El atrio izquierdo est dilatada. Hay derrames pleurales bilaterales. RV
denota ventrculo derecho, ventrculo derecho de la RA, ventrculo izquierdo tracto
de salida, ventrculo izquierdo del VI y aurcula izquierda del LA.

Dr. Holmvang:

El paciente estaba en fibrilacin auricular durante el estudio, lo que result en


alguna prdida

de detalle en la imagen. La capa pericrdica visualizado, en mltiples imgenes de


varias vistas, como un contorno de baja intensidad de seal en el perfil entre las
capas epicrdicas y pericrdicas brillantes de Grasa (figura 2). El engrosamiento
pericrdico regional fue Observado, sobre todo en la atrioventricular Ranura
anterior y posterior, as como sobre el basal de los ventrculos, sobre todo en la
regin retroesternal regin. En estas reas, el grosor tpicamente Oscil entre 2 y 4
mm; En un rea, la mxima espesor era de 6 mm. En otras reas, incluyendo las
regiones midventricular y apical y sobre el Pared anterolateral, la aparicin del
pericardio Estaba esencialmente dentro de los lmites normales.
Dr. Marcos:

Dr. Hourigan, cules fueron sus impresiones? Como usted se preocup por este
paciente?

Dr. Lisa Hourigan

(Cardiologa): Despus de la cardiologa

Cateterismo, nuestro diagnstico primario fue constrictivo Pericarditis relacionada


con la historia del paciente Enfermedad reumatoide. Tambin nos preguntamos si la
enfermedad cardaca hipertensiva por su larga historia de la hipertensin contribuy
a su diastlica disfuncin. El ecocardiograma transversal mostr que el grosor de la
pared ventricular izquierda fue de slo 11 mm, lo que argumenta en contra de
contribucin de la historia de la hipertensin.

Dr. Alan D. Hilgenberg

(Ciruga): Hicimos una pericardiectoma a travs de una esternotoma mediana.


Pericardio era espesado y rgido y tena un nodular consistencia. En algunas reas, el
pericardio era densamente adherente al epicardio. El pericardio la extirpacin se
extiende de un nervio frnico a la otra anterior y se incluyeron todas las
diafragmticas superficies. Al inicio de la operacin, la central la presin venosa fue
de 26 mm Hg, y en la conclusin del procedimiento fue de 8 mm Hg.

Dr. Vikram Deshpande

(Patologa): El pericardio

La muestra se espes hasta aproximadamente 3 mm y se densamente fibrtico, con


calcificacin focal. Los focos de la inflamacin compuestos predominantemente de
plasma
Las clulas fueron identificadas (Figura 3]. Mltiples reumatoides se observaron
ndulos dentro del pericardio (Fig. 4). La mayora de los ndulos se caracterizaron
por tres zonas: una zona central de necrosis fibrinoide rodeada, por una zona de
macrfagos en forma de huso dispuestos de una manera empalizada y luego por una
capa de linfocitos. Otros ndulos tenan reas de necrosis fibrinoide. La presencia de
ndulos reumatoides con fibrosis e inflamacin crnica es un diagnstico de
pericarditis reumatoide.

Cateterismo, nuestro diagnstico primario fue constrictivo pericarditis relacionada


con la historia del paciente enfermedad reumatoide. Tambin nos preguntamos si la
enfermedad cardaca hipertensiva por su larga historia de la hipertensin contribuy
a su diastlica disfuncin.

Figura 3. Ejemplo de Reseccin Pericrdica (Hematoxilina

Y Eosin, 80).

Hay espesamiento del pericardio con fibrosis densa, calcificacin e inflamacin focal.

La pericarditis reumatoide se describi por primera vez Charcot en 1881.

Afirm, "Pericarditis probablemente frecuentemente en el reumatismo crnico, ya


que en nueve autopsias que realic en 1863, me reun con ella cuatro veces. La
pericarditis es la cardiopata ms comn manifestacin de la artritis reumatoide. La
pericarditis puede ser fibrinosa o puede desarrollarse en pericarditis fibrosa, como
en este caso. A pesar de que pericarditis no es clnicamente evidente en la mayora
artritis reumatoide, una serie de casos estudiados en la autopsia demostraron que la
proporcin asociada Pericarditis es tan alta como 16 a 36 por ciento

Constrictivo

La pericarditis tiende a ser ms comn en los varones y generalmente est asociada


pero no siempre con la presencia de ndulos reumatoides subcutneos y altos
ttulos de factor reumatoide. Reumatoide los ndulos no se encuentran
comnmente el pericardio, y los hallazgos histolgicos pueden ser inespecfico. Las
otras manifestaciones cardiacas de la enfermedad cardaca reumatoide incluyen
miocarditis, Valvulitis, y (ms raramente) aortitis. La literatura contiene casos raros
pero bien documentados de Vasculitis La amiloidosis es inusual, al menos en
examen en la autopsia. Una biopsia endomiocrdica tambin se realiz en este caso
y no revel evidencia de miocarditis, vasculitis o amiloidosis Figura 4.
Pericardio con mayor aumento (Hematoxilina Y Eosin, 125)

Hay un ndulo reumatoide con necrosis fibrinoide central, rodeado de histiocitos


palisading.

Diagnstico anatmico

Pericarditis reumatoide.