Circulacin enteroheptica

Las sales biliares se producen fundamentalmente en el

higado y se
secretan para su uso en la via biliar y en el intestino. Las
sales biliares
primarias, derivadas de los acidos colico y desoxicolico, se
sintetizan
en el higado a partir del colesterol y luego se conjugan con
la glicina o
la taurina dentro del hepatocito. Una vez secretados en el
intestino, los
acidos biliares primarios son modificados por las bacterias
intestinales
que forman los acidos biliares secundarios desoxicolico y
litocolico. Los
acidos biliares se reabsorben pasivamente en el yeyuno y
activamente
en el ileon, regresando al sistema venoso portal; luego, los
hepatocitos
extraen hasta el 90% de los acidos biliares. Solo una
pequena
fraccion es vertida a la circulacion general, debido a la
eficiencia de
la extraccion hepatica (los valores plasmaticos de los acidos
biliares
son bajos). Tras la extraccion hepatica, los acidos biliares
vuelven a
circular por los canaliculos y regresan a la via biliar,
completandose
el circuito. Una pequena cantidad de acidos biliares
intestinales no
llega a absorberse por el sistema porta, sino que se excreta
con las heces.
Asi pues, la secrecion activa de sales biliares desde los
hepatocitos hacia
la bilis y desde los enterocitos !leales hacia la vena porta es
el motor
que impulsa la circulacion enterohepatica.
La circulacion enterohepatica es un mecanismo ciertamente
singular
para la reutilizacion de los acidos biliares fisiologicamente
valiosos.
La circulacion de la bilis es el principal mecanismo de
eliminacion
del exceso de colesterol, ya que el colesterol se consume
durante la
produccion de sales biliares y se excreta en las heces,
formando micelas
constituidas por solutos biliares organicos. Las sales biliares
tambien
desempenan un destacado papel en la absorcion de las
grasas ingeridas
en la dieta, las vitaminas liposolubles (es decir, las
vitaminas A, D, E
y K) y los farmacos lipofilos. El paso de agua de los
hepatocitos a la
bilis y la absorcion de agua a traves del intestino delgado
tambien son
regulados por las sales biliares. Por consiguiente, la
circulacion enterohepatica
ocupa una posicion esencial en el desarrollo de numerosas
funciones de solubilizacion, transporte y regulacion.
Metabolismo de la bilirrubina
La bilirrubina es el resultado de la descomposicion del
hemo. La fase
inicial de descomposicion del hemo, que genera el 20% de
la bilirrubina,
procede de las hemoproteinas (enzimas que contienen
hemo) y
ocurre en los primeros 3 dias del marcado con hemo
radiactivo. La fase
tardia de la descomposicion del hemo, que da el 80% de la
bilirrubina,
procede de los eritrocitos senescentes y tiene lugar
aproximadamente
110 dias (corresponde a la vida del eritrocito) despues de
administrar
el hemo radiactivo. Al principio, la hemooxigenasa
descompone el
hemo en biliverdina, de color verde, y luego la biliverdina
reductasa
escinde aquella en bilirrubina, de color naranja.
La bilirrubina circulante se une a la albumina, que protege a
muchos
organos de los efectos potencialmente toxicos de esta
sustancia.
El complejo bilirrubina-albumina entra en la sangre de los
sinusoides
hepaticos, desde donde pasa al espacio de Disse a traves
de las grandes
fenestraciones sinusoidales para disociarse ahi.
Seguidamente, la bilirrubina
libre se interna en el hepatocito, conjugandose con el acido
glucuronico. A continuacion, la bilirrubina conjugada se
secreta, en
un proceso que requiere energia, a la bilis canalicular en
contra de un
gradiente elevado de concentracion. Luego, la bilirrubina se
segregacon la bilis al tubo digestivo. Las bacterias
intestinales desconjugan la
bilirrubina, dentro del tubo digestivo, hacia una serie de
compuestos
llamados urobilingenos. Estos urobilinogenos, a su vez, se
oxidan y
reabsorben a la circulacion enterohepatica para secretarse
de nuevo a la
bilis. Una pequena parte de los urobilinogenos reabsorbidos
se excreta en
la orina. Estos urobilinogenos oxidados son los compuestos
coloreados
que otorgan el color amarillo a la orina y el color pardo a las
heces.
La bilirrubina es conocida, desde hace mucho tiempo, como
una sustancia toxica responsable de la encefalopatia
neonatal y del
dano coclear secundario a la hiperbilirrubinemia grave no
conjugada
(quernictero). La union de la bilirrubina serica a la albumina
protege
a los tejidos de la exposicion a la bilirrubina, pero los
lugares de union
pueden verse desbordados por las cantidades crecientes de
bilirrubina
o bien desplazados por otros preparados, como sucede con
muchos
farmacos. Al parecer, el mecanismo de toxicidad de la
bilirrubina
guarda relacion con algunos de sus efectos. La bilirrubina
libre puede
desacoplar la fosforilacion oxidativa, inhibir la ATPasa,
reducir el
metabolismo de la glucosa e inhibir un amplio espectro de
actividad
de las proteina cinasas.
Los cortocircuitos portosistemicos, como los que se
observan
en la cirrosis e hipertension portal, disminuyen la
depuracion de la
bilirrubina a su primer paso por el higado y determinan un
ligero
aumento de la bilirrubina serica no conjugada. Algunos
trastornos
se siguen de hiperbilirrubinemia no conjugada en el suero,
como
la ya citada hiperbilirrubinemia neonatal, el incremento de
la carga
bilirrubinica (sindromes hemoliticos) y las deficiencias
enzimaticas
hereditarias, como el sindrome de Crigler-Najjar y el
sindrome de
Gilbert. Los trastornos que se manifiestan por una
hiperbilirrubinemia
conjugada en el suero comprenden los sindromes
colestasicos, el sndrome de Dubin-Johnson y el sindrome
de Rotor.

De una manera resumida, una vez que el eritrocito ha alcanzado la

plenitud de su
vida (media de 120 das), y resulta demasiado frgil para seguir en el
aparato
circulatorio, su membrana celular se rompe y la hemoglobina liberada la
fagocitan
los macrfagos tisulares del organismo (el denominado sistema
reticuloendotelial). La hemoglobina se escinde primero en globina
y hemo y el
anillo hemo se abre para dar: 1) hierro libre que la transferrina transporta
en la
sangre, y 2) una cadena recta de cuatro ncleos pirrlicos, que constituye
el
sustrato final a partir del cual se forma la bilirrubina. La primera
sustancia que se
forma es la biliverdina, aunque esta sustancia enseguida se reduce
hacia bilirrubina
libre, tambin conocida por bilirrubina no conjugada, que va
liberndose poco a
poco de los macrfagos hacia el plasma. Esta forma de bilirrubina se une
de
manera inmediata e intensa a la albmina del plasma, que la transporta
por la
sangre y los lquidos intersticiales.
En muy pocas horas, la bilirrubina no conjugada se absorbe por la
membrana
del hepatocito. Al entrar dentro del hepatocito, se desliga de la albmina
plasmtica
y muy pronto se conjuga, en un 80%, con el cido glucurnico para
generar
glucuronato de bilirrubina, en un 10% con el cido sulfrico para
formar sulfato
de bilirrubina y en un 10% final con muchas de otras sustancias. De
esta manera, la
bilirrubina sale de los hepatocitos a travs de un mecanismo de
transporte activo y
se excreta a los canalculos biliares y, desde aqu, hacia el intestino.
Formacin y destino del urobilingeno
Casi la mitad de la bilirrubina conjugada se transforma, una vez dentro
del
intestino y por el efecto bacteriano, en el compuesto urobilingeno,
muy soluble.
Parte del urobilingeno se reabsorbe por la mucosa intestinal hacia la
sangre, pero
la mayor parte vuelve a eliminarse por el hgado hacia el intestino; cerca
de un 5%
se elimina por los riones con la orina. Despus de la exposicin de la
orina al
aire, el urobilingeno se oxida hacia la urobilina; si se trata de las
heces, el
urobilingeno se modifica y oxida para dar la estercobilina. La
figura 71-2
muestra estas reacciones de la bilirrubina y de los otros productos
derivados.