BARTONELOSIS

La bartonelosis es una enfermedad bifásica causada por B. bacilliformis. La modalidad

sistémica, bacteriemica inicial es la llamada fiebre de la oroya y la manifestación tardía
por exantema es la Verruga Peruana.

Aunque las infecciones que involucran especies de Bartonella, tales como Bartonella
henselae y Bartonella quintana, ocurren en todo el mundo, la enfermedad de Carrión es
endémica únicamente en Sudamérica.

Las infecciones por B. bacilliformis son un problema de salud en numerosas áreas

rurales de Sudamérica y para los viajeros que visitan esas regiones. Se han reportado
brotes de bartonelosis en las regiones montañosas de Perú, Ecuador y Colombia.

La Lutzomyia verrucarum es el principal vector para la transmisión de la bacteria al ser

humano; la hembra del mosquito transmite el patógeno durante su alimentación
nocturna de sangre humana. Presumiblemente el insecto se alimenta de sangre de un
individuo infectado y disemina el patógeno por medio de su saliva durante la siguiente
ingesta de sangre. La bacteria no es contagiosa entre humanos.

I. HISTORIA
La Bartonelosis es conocida desde la época precolombina. Los incas la denominaron
„sirki‟ que significa „verruga de sangre‟ en idioma quechua e incluso las lesiones se
encuentran representadas en diversos ceramios preincas, así como otras manifestaciones
culturales como los monolitos. Al parecer el ejército del antepenúltimo inca, Huayna
Cápac, fue diezmado por una epidemia de esta enfermedad al igual que los
conquistadores españoles; en 1630 un médico peruano, Gago Vadillo, se refiere a la
enfermedad y posteriormente no se le menciona hasta 1764 en que el médico aragonés
Cosme Bueno se refiere a ella como “enfermedad muy molesta y peligrosa” y describe
parcialmente el cuadro clínico indicando que tiene dos fases.

En 1800 Martin Delgar, médico francés establecido en el Perú, publica un libro de

Medicina y Cirugía en el que también se refiere a esta enfermedad. Durante las
campañas por la independencia del Perú, el capitán O„Connor y otros soldados patriotas
contraen la VP durante su estadía en la provincia de Huaylas, departamento de Ancash
(Perú) mencionándola en sus escritos como „verruga de los libertadores‟.

En 1870, durante la construcción del ferrocarril de Lima a La Oroya (ciudad de la sierra

central del Perú a 187 km de la capital), que alcanza en algunos puntos altitudes
superiores a los 5 000 metros, se desencadenó una grave epidemia de una enfermedad
caracterizada por fiebre y anemia grave y que produjo la muerte de 7 mil de los diez mil
trabajadores que construían dicha vía; a esta enfermedad se le denominó Fiebre de La
Oroya. Algunos de los sobrevivientes desarrollaron un cuadro eruptivo angiomatoso
similar al que presentaban en alguna oportunidad muchos habitantes de la zona.

Edith Sandra Llancay Medina

 Esto originó dos corrientes de opinión entre los médicos peruanos: aquellos que
sostenían que se trataba de dos enfermedades distintas y los que sostenían que eran dos
manifestaciones o fases de la misma enfermedad.

Esta discusión se prolongó hasta 1885 en que un estudiante de medicina, Daniel Alcides
Carrión, se inoculó voluntariamente extractos de las lesiones verrucosas de un paciente
y desarrolló un cuadro febril y anémico grave, cuya sintomatología fue anotando
cuidadosamente hasta que se produjo su deceso. Así, se confirmó la unidad etiológica
de ambas manifestaciones, tal como el mismo Carrión había sostenido. Por tanto, en su
homenaje, a la verruga peruana también se denomina enfermedad de Carrión.

En 1905, Alberto Barton comunicó que había identificado al agente causal de la

enfermedad, después de pacientes observaciones de la sangre de varios enfermos en fase
febril que presentaban microorganismos de forma abastonada en los glóbulos rojos y
que después adoptaban morfología cocobacilar al pasar a la etapa eruptiva,
denominándolos „cuerpos endoglobulares‟. En 1909 publicó estos hallazgos en la
„Crónica Médica‟, revista médica de la época; posteriormente, estos agentes fueron
denominados Bartonella bacilliformis en su honor.

En 1913, Towsend identifica al vector de la enfermedad. Se trataba de un mosquito que

los lugareños llamaban „titira‟, al que se denominó Phlebotomus y actualmente,
Lutzomyia. Battistini en colaboración con Noguchi en el laboratorio del Instituto
Rockefeller fue el primero en cultivar con regularidad la bacteria en 1926.

Otro hito importante lo constituyen los estudios de carácter epidemiológico que Pedro
Weiss realizó entre 1926 y 1956 y que han sido fundamentales para comprender la
dinámica de propagación de esta afección.

II. MICROBIOLOGIA
GENERO BARTONELLA
Bartonella es una bacteria gramnegativa de proliferación lenta, intracelular facultativa y
trofoespecifica que causa diversas enfermedades en los seres humanos; el género en
cuestión incluye como mínimo 27 especies propias o subespecies y, de ellas, como
mínimo, 13 constituyen agentes patógenos confirmados o posibles de seres humanos;
las identificadas más a menudo son B. bacilliformis, B. quintana y B. henselae. Casi
todas las especies de este género se han adaptado plenamente a la supervivencia en
mamíferos específicos de tipo domestico o salvaje.

La infección intraeritrocitica duradera en tales animales hace que se vuelvan un

reservorio de infecciones para seres humanos. Las excepciones de la regla son B.
bacilliformis y B. quintana, que no son zoonoticas. Suelen participar artrópodos
vectores. El cuadro clínico inicial suele depender de la especie infectante y del estado
inmunitario de la persona infectada.

Edith Sandra Llancay Medina

CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS
El agente etiológico de la enfermedad es la Bartonella bacilliformis, un bacilo gram
negativo, pleomórfico, intracelular, de 2 a 3 mm de largo por 0,2 a 0,5 mm de ancho,
aeróbico, no fermentativo, unipolar con 2 a 16 flagelos que le confiere alta movilidad,
se tiñe de color rojo con Giemsa, puede ser cultivada sobre medios enriquecidos con
sangre y aminoácidos esenciales, como el de Seneckii. Es una bacteria no reactiva en
test bioquímicos usados para identificación de bacterias. Es una bacteria intracelular de
las células endoteliales y eritrocitos.

FACTORES DE VIRULENCIA
A. Deformina

Llamada también Factor Deformante, es una proteína extracelular de 67 kDa, es

inactivada por proteasas y calor a 70-80ºC, antibióticos como kanamicina inhibe
su síntesis, es liberada en los medios de cultivo durante el crecimiento
bacteriano. Produce profundas invaginaciones en la membrana del eritrocito,
habiéndose comprobado que produce indentaciones, hoyos y surcos en la
superficie del glóbulo rojo.

B. Motilidad

El segundo determinante involucrado en el mecanismo de invasión es la

motilidad; la deformina por si sola, no produce mayor entrada de B.
bacilliformis al citosol de la célula hospedera a menos que la bacteria sea móvil.
Bartonella bacilliformis es una bacteria que tiene múltiples flagelos unipolares
(flagelina) que le dan gran movilidad.

In vitro, la invasión de B. bacilliformis a los eritrocitos puede ser abolido casi

totalmente (99.8%) con anticuerpos monoclonales específicos dirigidos contra la
flagelina. Estos datos sugieren que el flagelo juega un rol importante en la
invasión del eritrocito y puede actuar sinergicamente con la deformina para
facilitar la entrada de la bacteria dentro de las invaginaciones producida por la
deformina.

C. Las proteínas ialA e ialB

B. bacilliformis tiene un locus asociado a la invasión denominado ialAB. Este

locus contiene dos genes (ialA e ialB), que le confieren un fenotipo invasivo a
bacteria. Aparentemente se requieren ambos genes para producir el fenotipo
invasivo.

Edith Sandra Llancay Medina

III. EPIDEMIOLOGIA
La Enfermedad de Carrión es una enfermedad endémica en áreas andinas de Perú,
Ecuador y Colombia. La distribución geográfica de la bartonelosis clásicamente se ha
restringido a valles andinos del Perú entre 800 y 3000 msnm.

Se han reportado casos autóctonos en 12 de los 24 departamentos del país, éstos son
Piura, Cajamarca, Amazonas, La Libertad, Ancash, Lima, Huancavelica, Huánuco, Ica,
Junín, Ayacucho y Cusco.

Durante 1998 se ha reportado el mayor número de brotes de Enfermedad de Carrión en

diferentes partes del país, posiblemente como consecuencia del Fenómeno de El Niño,
que al incrementar las temperaturas mínimas y máximas en los valles occidentales e
interandinos, favorece el ciclo biológico de las Lutzomyia.

En 1998 se han reportado brotes en las provincias de La Convención, Urubamba, Calca,

Cusco y Quispicanchis en el departamento de Cusco; Patáz en La Libertad, Huamalíes
en Huánuco, Yauyos en Lima, Huaylas, Yungay, Carhuaz, Antonio Raymondi, Mariscal
Luzuriaga, Pomabamba y Pallasca en Ancash. Dichos brotes se extendieron en muchas
provincias hasta 1999, lo que evidencia que los efectos del Fenómeno de El Niño sobre
la Enfermedad de Carrión se producen durante al menos dos años consecutivos.

En los últimos 50 años el departamento de Ancash ha reportado más del 80% de los
casos notificados en el ámbito nacional.

Los departamentos considerados clásicamente endémicos son Ancash, Cajamarca y

Lima, Piura, La Libertad, Amazonas, Junín y Huancavelica.

Distribución por tiempo

Respecto a la distribución por estaciones, se ha reportado por algunos autores que la
presentación de casos es mayor después de terminar el período de lluvias (abril-
setiembre), mientras que otros autores refieren que es mayor durante el período de
lluvias (enero-marzo).

Distribución en persona
Respecto al sexo, ambos son afectados casi por igual, a pesar de la pequeña diferencia
observada, estadísticamente no es significativo. Sin embargo en un estudio reciente
realizado en Caraz Chamberlein encontró mayor riesgo de presentar la fase aguda y
enfermar en el sexo masculino.

El grupo de edad más afectado son los menores de 15 años, esto se debe probablemente
a que los pobladores de áreas endémicas, sufren la enfermedad durante los primeros
años de vida produciendo anticuerpos protectores que se mantendrían por las continuas
re-exposiciones al agente. Sin embargo es frecuente que las personas sufran la
enfermedad en más de una ocasión.

Edith Sandra Llancay Medina

 La tasa de incidencia también es mayor en los niños menores de 15 años pero
principalmente en el primer año de vida y entre 1 y 4 años, siendo estos grupos los de
mayor riesgo.

IV. VECTOR IMPLICADO

El único reservorio conocido de la enfermedad es el ser humano y se transmite por la
picadura de un vector, un mosquito. Este insecto al picar a un ser humano infectado
adquiere la B. bacilliformis y al picar a otro ser humano susceptible lo infecta con la
bacteria.

Estos mosquitos son llamados por los habitantes de las zonas endémicas „titira‟ o
„manta blanca‟ y vive en las oquedades de las rocas. Son artrópodos de la clase Insecta,
orden Díptera, grupo Ortorrafos, suborden Nematóceros, familia Psichodidae, género
Phlebotoma (Lutzomyia). Son dípteros muy pequeños, de 2 a 3 mm de largo.
Metamorfosis completa (holometábolos), con estadios de huevo, larva, pupa y adulto.

El principal vector de la bartonelosis es la Lutzomyia verrucarum towsend, pero

también son vectores de menor importancia L. peruensis, L. bicornus, L. blancasqui, L.
cabelleroi, L. gorbitizi, y L. serrana. En Ecuador también se ha identificado como vector
a L. neveis y en Colombia a L. columbiana.

La Lutzomyia verrucarum, vector principal de la verruga peruana, es una especie propia

del Perú; se encuentra en los valles occidentales e interandinos de los Andes peruanos,
también en las casas (dormitorios), en los ambientes peri domiciliarios y en menor
cantidad en el campo abierto.

Estos insectos tienen un periodo de vida de tres meses y pasan por los estadios de
huevo, larva, pupa y adulto, este último con una duración de diez a quince días; los
machos y las hembras no fecundadas son fitosuccívoros (se alimentan de sabia y néctar)
mientras las hembras fecundadas se vuelven hematófagas y se desplazan a centros
poblados para picar al hombre en su domicilio; se multiplican abundantemente durante
las épocas de lluvias (enero a marzo) que coincide con el aumento en la incidencia de la
enfermedad.

Edith Sandra Llancay Medina

V. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
Después de la inoculación de la B. bacilliformis por el vector, los bacilos infectan las
células endoteliales de los vasos capilares (células de Strong) las que luego liberan a las
bartonelas a la sangre „parasitando‟ los glóbulos rojos, que a su vez estimulan a los
macrófagos a fagocitarlos y producen anemia severa; paralelamente se produce una
hiperplasia del sistema reticuloendotelial que se traduce en linfadenomegalia,
hepatomegalia y esplenomegalia. Unas semanas o meses después se desarrolla la forma
cutánea de la enfermedad, apreciándose en las „verrugas‟ proliferación endotelial e
hiperplasia histiocítica.

Al final de la fase febril, frecuentemente se produce una disminución temporal de la

inmunidad que ocasiona el desarrollo de infecciones secundarias con diversos gérmenes
patógenos.

Las dos formas clínicas, fiebre de La Oroya y la fase eruptiva crónica (denominada
también verruga peruana), pueden ocurrir secuencialmente, muchas veces con un
periodo intercalar silente, o pueden presentarse una u otra forma solamente.

La invasión masiva de los eritrocitos por las bartonelas con la consiguiente

eritrofagocitosis y anemia grave caracteriza a la primera forma clínica o fase aguda de la
enfermedad.

Llama la atención la habilidad de las bacterias para invadir casi el 100% de los
hematíes. Los eritrocitos carecen del citoesqueleto de actina necesario para introducir a
la bacteria mediante endocitosis, y mediante diversos experimentos se ha demostrado su
rol pasivo en este evento; es la B. bacilliformis la que desempeña un rol activo y este
fenotipo de invasividad al eritrocito le es conferido por el gen del „locus asociado a
invasividad‟ (Ial por sus siglas en inglés), específicamente IalB.

Después la bacteria secreta un factor soluble extracelular, una proteína de 130 kDa
denominada deformina o factor deformante que induce su invaginación intraeritrocítica,
habiéndose comprobado que produce indentaciones, hoyos y surcos en la superficie del
glóbulo rojo, movilizada mediante los flagelos unipolares que posee, después es
observada en estructuras vacuolares al interior de los eritrocitos. Los hematíes
parasitados son destruidos por los macrófagos y otras células fagocíticas del paciente
produciéndole una severa anemia hemolítica que puede conducirlo a la muerte.

En la otra fase de la enfermedad, la B. bacilliformis invade las células endoteliales

mediante un proceso de endocitosis. Una vez dentro de la célula endotelial forma
grandes masas intracitoplasmáticas conocidas como inclusiones de Rocha-Lima e
induce el incremento de la proliferación de las células endoteliales, la producción de
activador de plasminógeno tisular y la angiogénesis, causando la formación de pápulas
o nódulos semejantes a hemangiomas, llamadas verrugas y que pueden persistir hasta
por un año.

Edith Sandra Llancay Medina

VI. MANIFESTACIONES CLINICAS
El espectro clínico de la infección por Bartonella bacilliformis varía ampliamente desde
una infección subclínica hasta una enfermedad aguda fulminante con hemólisis severa o
desarrollo insidioso de tumores vasculares de la piel con poca o ninguna sintomatología.

La historia natural de la enfermedad presenta dos fases, anémica y eruptiva con un

período asintomático intermedio.

A. FORMA AGUDA ANEMIZANTE

Esta forma clínica denominada fiebre de la Oroya, es de presentación más grave;
puede llegar a una letalidad de 90% cuando no se realiza un diagnóstico y tratamiento
en forma precoz o éste es inadecuado.

Tiene un período de incubación promedio de 61 días (rango de 10-210). Los síntomas

prodrómicos son inespecíficos, generalmente de inicio gradual, siendo los más
frecuentes sensación febril, malestar general, escalofríos leves, mialgias, artralgias,
cefalea, nauseas, vómitos.

En esta fase inicial debe realizarse el diagnóstico diferencial con fiebre tifoidea, tifus
murino, leptospirosis, malaria, brucelosis, hepatitis viral, meningitis, anemia hemolítica,
anemia aplástica, leucemias.

La evolución es rápida y en pocos días puede llegar a presentar anemia severa.

Usualmente durante la segunda semana de la enfermedad se presentan las
complicaciones infecciosas y no infecciosas, con compromiso pulmonar, hepático,
renal, cardiovascular, neurológico y en los casos severos falla orgánica multisistemica y
muerte. Los signos más importantes son la palidez, ictericia, linfoadenomegalia,
hepatomegalia, esplenomegalia.

Puede presentarse, además, anasarca, edema pulmonar no cardiogénico, sangrado

pericardico, miocarditis, delirio y coma, considerados como factores de riesgo para
morir.

Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos hospitalizados presentan infecciones
oportunistas intercurrentes, siendo las más frecuentes infecciones por Salmonellas,
toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, tuberculosis miliar, sepsis por
Staphylococcus aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae, pneumocistosis y
Plasmodium vivax.

Esta enfermedad se caracteriza por afectar principalmente a niños menores de 14 años

en más del 60% de los casos. Afecta a nativos principalmente, pero también a foráneos
en quienes la enfermedad puede ser más grave.

Edith Sandra Llancay Medina

COMPLICACIONES DE LA FASE ANÉMICA
Las complicaciones en la fase anémica son frecuentes y pueden clasificar con fines
académicos en infecciosas y no infecciosas; ambos tipos de complicaciones pueden
estar presentes en un mismo paciente. La letalidad en este grupo de pacientes es muy
alta.

Complicaciones no infecciosas
1. Trastornos hemodinámicos: Hipotensión arterial, presencial de piel fría,
cianótica, pulso rápido. Oliguria. Choque.
2. Trastornos del medio interno: Edema de cara, edema de miembros inferiores,
anasarca, respiración rápida y profunda, signos asociados a la acidosis metabólica y
alcalosis respiratoria.
3. Trastornos cardiovasculares: Signos y síntomas relacionados con insuficiencia
cardíaca, pericarditis efusiva, edema agudo pulmonar, taponamiento cardíaco,
infarto agudo del miocardio, arritmia cardiaca, shock cardiovascular, miocarditis y
anasarca.
4. Trastornos respiratorios: Polipnea, cianosis periférica. Signos y síntomas
relacionados con edema agudo de pulmón, efusión pleural, S.D.R.A., neumonía
intersticial.
5. Trastornos neurológicos: Se observan cuadros meníngeos y encefálicos.
Desorientación, delirio, agitación psicomotriz, somnolencia, sopor y coma.
Convulsiones, signos de hipertensión endocraneana, hemiparesia, ataxia. En el
fondo del ojo se encuentra edema de papila, retinopatía con exudado hemorrágico.
6. Trastornos hematológicos: Anemia muy grave o anemia sin respuesta a la
transfusión de paquete globular. Síndrome purpúrico. Signos de coagulación
intravascular diseminada. Leucocitosis con desviación izquierda y síndrome
leucemoide.
7. Trastornos hepáticos: Ictericia, hepatoesplenomegalia, ascitis, coluria, signos de
colecistitis aguda, colestasis hepática, necrosis hepatocelular, hipoalbuminemia.
8. Trastornos gastrointestinales: Ileo, hemorragia digestiva alta. Dolor abdominal
difuso.
9. Trastornos renales: Insuficiencia renal aguda. Hematuria macroscópica o
microscópica. Proteinuria, azoemia, glomerulonefritis.
10. Respuesta inflamatoria anormal: Proteína C reactiva elevada. Leucocitosis
mayor de 20 000. VSG elevada, hipoalbuminemia.
11. Complicaciones gineobstétricas: Aborto, óbito fetal, anasarca, desprendimiento
prematuro de placenta.
12. Otras manifestaciones: En casos aislados, se ha encontrado trombosis venosa
profunda, infarto agudo de miocardio, coriorretinitis y circulación colateral
abdominal.

Edith Sandra Llancay Medina

Complicaciones infecciosas:
Maguiña reporta un 36.7% (25/68) de los pacientes en fase aguda presentaron
complicaciones infecciosas, las más frecuentes fueron bacterianas en 32% (8/25). La
letalidad en este grupo de pacientes fue 16%.

B. PERIODO INTERCALAR
Sigue a la fase anémica, se caracteriza por que desaparece la fiebre, se detiene la
hemólisis, hay mejoría o desaparecen los síntomas y signos y no se encuentran bacterias
circulantes. Habitualmente es asintomático y puede durar de 1 a 3 semanas,
excepcionalmente puede durar varios meses.

C. FASE ERUPTIVA / VERRUCOSA

La forma crónica verrucosa de la Bartonelosis, denominada también verruga peruana,
suele presentarse luego de uno a tres meses posteriores a la presentación de la forma
aguda (incluso en algunos pacientes que recibieron tratamiento adecuado con
cloranfenicol), aunque son numerosos los casos que no reportan este antecedente, o en
su defecto han sido oligosintomáticos.

Los síntomas son leves y los más frecuentes antes de la erupción son malestar general
leve, cefalea, febrículas, artralgias y mialgias. Frecuentemente es asintomática.

Las lesiones son de superficie lisa, no dolorosas de color rojo púrpura o rojo violáceo,
únicas o más frecuentemente múltiples y tendencia a sangrar fácilmente. Pueden ser de
tres tipos:

 Miliar: Si los verrucomas son de menos de 3 mm de diámetro. La forma miliar,

frecuentemente múltiple, consiste en pequeñas pápulas, globulosas, de color rojo
vivo y a veces pruriginosas.

Edith Sandra Llancay Medina

  Mular: Si son de 5 mm o más, éstas son frecuentemente sésiles, erosionadas y
muy sangrantes.

 Nodular o subcutánea: La forma nodular está conformada, por nódulos profundos

sin cambios en la piel suprayacente. Localizados principalmente sobre superficies
extensoras de brazos y piernas, generalmente múltiples, raramente únicas.

La forma miliar se localiza en la dermis papilar y media, y la nodular y mular pueden

extenderse hasta la hipodermis.

Es frecuente encontrar en un mismo paciente una combinación de los diferentes tipos de

lesiones. Involucionan en aproximadamente treinta días con tratamiento y en 2-6 meses
sin ningún tratamiento; pero el riesgo de convertirse en reservorio asintomático es
elevado, por lo que en ningún caso se dejará de administrar el tratamiento
correspondiente. Independientemente del tipo de lesión, no dejan ninguna cicatriz.

Edith Sandra Llancay Medina

VII. DIAGNOSTICO
 Frotis de sangre periférica
 Cultivos
 Diagnostico histopatológico
 Diagnostico serológico

Diagnóstico por frotis de sangre periférica

Durante la fase aguda, este es el método más práctico, aunque no el más sensible. La
tinción puede realizarse con Wright o Giemsa.

Al inicio de la fase aguda se puede observar las formas bacilares (forma tóxica de la
bacteria), posteriormente las cocobacilares y hacia el final de la fase aguda las cocoides
(formas benignas).

El parasitismo es intracelular y pueden observarse una o múltiples bacterias dentro de

los eritrocitos. El índice parasitario puede ir desde 1 hasta 100% de eritrocitos
parasitados. Esta técnica tiene la ventaja de ser sencilla, de bajo costo y puede realizarse
hasta en los Centros y Puestos de Salud más alejados, sin embargo, debemos tener
presente que la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del frotis en fase
aguda es de 36%, 96% y 44% respectivamente. Es decir, un resultado de frotis positivo
confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo no lo descarta, por lo tanto el
diagnóstico en la fase aguda es clínico y se debe iniciar el tratamiento inmediatamente,
aún si el resultado del frotis fuera negativo.

En la fase eruptiva la sensibilidad del frotis es todavía menor, siendo inferior al 10%.
Por lo tanto en áreas endémicas de transmisión el diagnóstico de la fase eruptiva
también es clínico y debe considerarse como caso a todo paciente que cumpla con la
definición de caso. El tratamiento también debe iniciarse en el momento de hacer el
diagnóstico, previa toma de muestra para frotis y hemocultivo.

FIGURA. Bartonella
Bacilliformes formas
bacilares en los hematíes en
frotis de sangre con tinción
Giemsa 5000x aprox.

Edith Sandra Llancay Medina

Diagnóstico por aislamiento en cultivos
Las bacterias del género Bartonella pueden ser cultivadas mediante siembra en agar o
mediante cultivos celulares.

El cultivo en placas convencionales no es fácil, y requiere de incubaciones prolongadas

(hasta 6 semanas de incubación). El cultivo requiere de condiciones especiales como el
empleo de un medio enriquecido en sangre (de conejo o de caballo), una atmósfera
húmeda y enriquecida con CO2 y una temperatura de 37 °C. El crecimiento de los
subcultivos en placas de agar sangre es más rápido (3-5 días). La rentabilidad
diagnóstica mejora si previamente al cultivo se someten los tubos de sangre a
congelación (24 h a 85 °C) y posterior descongelación a temperatura ambiente con el fin
de destruir los hematíes y facilitar la salida de las bartonellas al exterior.

A diferencia de los métodos de cultivo convencional, los medios de cultivo que

emplean líneas celulares (células endoteliales L929, HeLa) son más sensibles y en ellos
el crecimiento es más rápido. Las muestras empleadas para el cultivo pueden ser sangre
o tejidos (válvulas cardíacas).

Reaccion en cadena de polimerasa (PCR)

La PCR ofrece un medio rápido y específico para detectar e identificar fragmentos de
DNA de Bartonellas spp directamente a partir de muestras clínicas, biopsias o de cepas
aisladas en cultivos.

PCR es una herramienta de diagnóstico ampliamente utilizada para la detección e

identificación de organismos, sobre todo de aquellos que son difíciles de cultivar. Hasta
antes de usarse esta técnica, no era posible detectar e identificar directamente
Bartonellas en forma rápida y específica a partir de muestras clínicas de pacientes, ya
que debido a su crecimiento lento, la identificación de las cepas aisladas en los cultivos
puede demorar hasta ocho semanas o más si los cultivos primarios son negativos y se
realiza subcultivos. Esta técnica también permite detectar e identificar B. bacilliformis
en los cultivos contaminados por otras bacterias o de cualquier muestra biológica,
incluso muestras de tejido.

Diagnóstico serológico
Algunas de las más importantes pruebas serológicas son: las aglutinaciones,
inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinaciones, Elisa, Western Blot,
inmunoblot sonicado (ya se comentó que alcanza una sensibilidad de 70% en fase aguda
y 94% en fase crónica con una especificidad del 100% para ambas fases), anticuerpos
fluorescentes indirectos (IFA), con 82% y 93% de sensibilidad en fases aguda y crónica,
respectivamente.

Edith Sandra Llancay Medina

Histopatología
Esta técnica de diagnóstico es útil para pacientes con Enfermedad de Carrión en fase
eruptiva en cualquiera de sus formas, miliar, mular o nodular y en algunos pacientes en
fase anémica complicada.

Al examen histopatológico, las lesiones de la fase eruptiva se sitúan en diferentes

niveles, según sean de tipo miliar, nodular o mular. La miliar se localiza en las dermis
papilar y media y las nodular y mular se extienden hasta la hipodermis.

La reacción histológica inicial está caracterizada por la proliferación de células

endoteliales, monocitos y macrófagos; el número de mitosis es variable, en algunos
casos son numerosos y están asociados a atipias celulares que pueden confundir con una
neoplasia maligna.

Arias Stella revela en estudios patológicos intensa proliferación de capilares

neoformados y marcada hiperplasia endotelial; dentro de estas células existen
inclusiones de Rocha Lima de color rojo o violáceo, constituídas por el citoplasma de
estas células.

Estudios inmunohistoquímicos realizados por Pierard y Arrese, con anticuerpos

monoclonales y policlonales, han permitido conocer mejor la composición celular del
verrucoma; así la lesión eruptiva está compuesta por dos poblaciones celulares:

Células endoteliales y dendrocitos dérmicos, en estrecha interrelación anatómica, juegan

un rol importante fagocitario en las infecciones bacterianas como la verruga peruana.
La presencia de estas poblaciones celulares sitúa a la verruga peruana dentro del grupo
de las angiomatosis dendrocíticas.

Edith Sandra Llancay Medina

VIII. Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial en fase anémica:

Diagnóstico diferencial en fase eruptiva

IX. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS. Desde el inicio del
tratamiento de todo paciente con Bartonelosis aguda, se aplicarán medidas generales y
preventivas que permitan coadyuvar en la mejoría del cuadro clínico.

Edith Sandra Llancay Medina

MANEJO ANTIMICROBIANO DE LA BARTONELOSIS AGUDA
NO COMPLICADA.
Los objetivos de la intervención terapéutica antimicrobiana son el control y eliminación
del parasitismo en los glóbulos rojos y del tejido endotelial; asimismo, mejorar el
cuadro clínico y evitar las complicaciones

De acuerdo al grupo poblacional, se utilizarán los siguientes esquemas:

NIÑOS Y ADOLESCENTES MENORES DE 14 AÑOS (<45 kg)

En los menores de 14 años, se administrará como droga elección amoxicilina / ácido

clavulánico en la dosis de 40 mg/kg peso/día (en base a la amoxicilina) dividido cada 12
horas. Como alternativa se tiene el ciprofloxacino a 10 mg/kg peso/día dividido cada 12
horas; o cloranfenicol cada ocho horas a 50 mg/día los tres primeros días, y luego 30
mg/kg/día hasta completar 14 días o Cotrimoxazol 10 mg/kg/día (en base al
trimetoprim) fraccionado cada 12 horas. A los niños que pesan más de 45 kilos, se les
administrará dosis de adulto.

ADOLESCENTES MAYORES DE 14 AÑOS Y ADULTOS (> 45 kg)

A los adolescentes mayores de 14 años y adultos se les administrará como droga de

elección ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 14 días. Como alternativas podrá
administrarse amoxicilina / ácido clavulánico 1 gr (en base a la amoxicilina) cada 12
horas por 14 días; o cloranfenicol cada ocho horas a 50 mg/kg/día los tres primeros días,
y luego 30 mg/kg/día hasta completar 14 días; o cotrimoxazol 800/160 cada 12 horas
por 14 días.

GESTANTES

El tratamiento de elección es amoxicilina / ácido clavulánico a la dosis de 1 gr (en base

a la amoxicilina) cada 12 hrs por 14 días. Como alternativas se podrán administrar
cloranfenicol cada ocho horas a 50 mg/kg/día los tres primeros días, y luego 30
mg/kg/día hasta completar 14 días o cotrimoxazol, excepto en el I y el III trimestre a la
dosis de 800/160 mg cada 12 horas, o amoxicilina 1 gr cada ocho horas.

ESQUEMA DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE

NIÑOS

De primera elección se administra Ciprofloxacino, de 10 a 15 mg/kg/cada 12 h vía I.V.;

luego de tres a cuatro días, si tolera bien la vía oral, administrar la misma dosis cada 12
horas por esta vía, hasta completar 14 días, más ceftriaxona 70 mg/kg/día (en
complicaciones neurológicas administrar 100 mg/kg/día). Como alternativa de segunda
línea, se puede elegir una de las siguientes asociaciones: ciprofloxacino a la dosis

Edith Sandra Llancay Medina

indicada líneas arriba más ceftazidime 50 a 100 mg/kg/día dividido cada ocho horas, y
en niños menores de dos meses 30 a 60 mg/kg/día dividido cada 12 horas o
ciprofloxacino a la dosis indicada más amikacina a la dosis de 15 mg/kg/día, dividido en
dos dosis por siete a diez días.

ADOLESCENTES Y ADULTOS

De primera elección se administra ciprofloxacino más cefriaxona. Ciprofloxacino por

vía I.V. 400 mg cada 12 horas por tres días, luego se reduce a 200 mg cada 12 horas. En
cuanto tolere la vía oral se pasa a la dosis de 500 mg cada 12 h hasta completar 14 días
de tratamiento. Ceftriaxona 2 g cada 24 horas (en complicaciones neurológicas
administrar 2 g cada 12 horas). Como alternativa de segunda línea, se puede elegir una
de las siguientes asociaciones: ciprofloxacino a la dosis indicada líneas arriba más
ceftazidime un gramo cada ocho horas por siete días o ciprofloxacino a la dosis señalada
más amikacina a la dosis de 15 mg/kg/día, dividido en dos dosis por siete a diez días. En
ningún caso sobrepasar de 1,5 g diarios de amikacina.

GESTANTES

Como tratamiento de primera línea se administrará cefriaxona más cloranfenicol.

Ceftriaxona a la dosis de un gramo cada 12 horas por diez días, en complicación
neurológica duplicar la dosis; y cloranfenicol 1 g cada ocho horas por vía I.V. por
cuatro a cinco días, luego, si tolera vía oral pasar a 500 mg cada seis horas. Como
tratamiento alternativo de segunda línea se podrá administrar ceftriaxona a la dosis
indicada líneas arriba más amikacina 15 mg/kg/día, dividido en dos dosis por siete a
diez días; o ceftazidime 1 g cada ocho horas por vía I.V. por diez días más amikacina.

MANEJO TERAPÉUTICO DE LA BARTONELOSIS CRÓNICA

ERUPTIVA

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

A fin de contribuir en la recuperación sin complicaciones de las lesiones, se deberá

tomar las siguientes medidas generales:

 Limpieza con agua y jabón.

 No aplicar ningún fármaco tópico.
 Paracetamol u otro antiinflamatorio no esteroideo sólo si hay dolor asociado.
 Antihistamínico para el prurito.
 Drenaje en los casos complicados con absceso.

MANEJO ANTIMICROBIANO DE LA BARTONELOSIS CRÓNICA

ERUPTIVA.

Edith Sandra Llancay Medina

 Los objetivos del tratamiento son eliminar las verrugas en menor tiempo y controlar al
hospedero como reservorio.

NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS NO GESTANTES

Como tratamiento de primera línea se administrará azitromicina por vía oral en la

siguiente dosis: niños 10 mg/kg/día en una sola toma al día por siete días continuos;
niños con más de 45 kg. de peso corporal reciben dosis de adultos. Adolescentes y
adultos 500 mg/día (una tableta de 500 mg) en una sola toma por día por siete días
continuos. En el caso de que la respuesta no sea del todo óptima, se amplía la terapia
con 1 g el día 14° de haber iniciado el tratamiento.

En gestantes 1 g/día (2 tabletas de 500 mg) una vez por semana por tres semanas
continuas. El tratamiento alternativo de segunda línea, consiste en la administración de
rifampicina, ertromicina o ciprofloxacino, de acuerdo a las siguientes dosis:

- Rifampicina en niños a la dosis de 10 mg/kg. En adolescentes y adultos, incluido

gestantes, 600 mg/día. En todos los casos en una sola toma diaria por 21 a 28
días.
- Eritromicina en niños a la dosis de 30 a 50 mg/kg/día dividido en 2 ó 4 tomas.
Adolescentes y adultos, incluido gestantes, reciben 500 mg cada seis horas vía
oral.
- Ciprofloxacino en niños 10 mg/kg/ y en adolescentes y adultos 500 mg. En
ambos casos cada 12 horas y por 14 días. Este fármaco no se administra a
gestantes ni lactantes.

Edith Sandra Llancay Medina

CRITERIOS E INTERNAMIENTO U HOSPITALIZACIÓN

En el primer nivel de atención:

 Pacientes clínicamente estables que requieran algún procedimiento o atención

del primer nivel: Hidratación EV, toma de muestras.
 Inicio de tratamiento, observación, etc.
 Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por inaccesibilidad
geográfico, entorno familiar adverso al cumplimiento u otro.

En el segundo y tercer nivel de atención:

 Gestante c/s feto viable c/ signos alarma.

 Menores de un año de edad.
 Mayores de 50 años.
 Presencia de enfermedad crónica previa o enfermedad subyacente.
 Anemia con Hb menor o igual a 9 gr/dL en cualquier edad.
 Desnutrición moderada a grave.
 Persona nativa o no, que tenga uno o mas criterios de alarma.
 Persona nativa o no, que tenga bartonelosis aguda o grave
 Parasitemia mayor a 80% aun sin complicaciones evidentes.
 Intolerancia gástrica moderada a grave.
 Reacción adversa medicamentosa moderada a grave

Edith Sandra Llancay Medina