Bartonelosis sudamericana: fiebre de Oroya y verruga peruana

Autores:
David H. Spach, MD
Ciro P Maguina, MD
Eloy E Ordaya, MD
Editores de sección:
Stephen B. Calderwood, MD
Morven S Edwards, MD
Editor adjunto:
Elinor L Baron, MD, DTMH
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva
evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta:  septiembre de 2020. | Este tema se
actualizó por última vez:  4 de junio de 2019.
INTRODUCCIÓNLa bartonelosis sudamericana, o enfermedad de Carrión,
es una infección causada por Bartonella bacilliformis que se transmite
por flebotomina. Normalmente, esta condición se ha considerado una
enfermedad bifásica caracterizada por una fase febril inicial, conocida
como fiebre de Oroya, seguida de una fase secundaria caracterizada por
el desarrollo de lesiones cutáneas, conocida como verruga
peruana. Posteriormente, sin embargo, se han observado patrones
clínicos variables asociados con esta infección, que van desde
bacteriemia asintomática hasta enfermedad fulminante [ 1 , 2 ].
Las cuestiones relacionadas con B. bacilliformis se revisarán aquí; Los
problemas relacionados con la infección causada por otras especies
de Bartonella se analizan por separado. (Ver temas relacionados).
HISTORIAExiste evidencia de artefactos precolombinos de que la forma
cutánea de la enfermedad estaba presente en América del Sur al menos
1000 años antes de la llegada de los europeos [ 3 ]. Durante la era Inca,
la enfermedad se llamaba "Sirki", que significa "verrugas en la sangre".
En 1885, Daniel Alcides Carrión, estudiante de medicina peruano,
demostró que las dos fases de la enfermedad son causadas por el mismo
organismo, mediante la autoinoculación con material de lesión cutánea
infecciosa de un paciente con verruga peruana; poco después, desarrolló
una infección fatal con fiebre y anemia severa. Como homenaje a él, la
enfermedad también se conoce como enfermedad de Carrión [ 4 ].
EPIDEMIOLOGÍALa enfermedad de Carrión es endémica de la "zona de la
verruga", una región de la Cordillera de los Andes de Perú, Colombia y
Ecuador, pero se han descrito nuevas áreas emergentes en estos países
[ 2, 5, 6 ]. Se han notificado casos esporádicos en Bolivia, Chile y
Guatemala [ 7 ].
B. bacilliformis se transmite por la picadura de la mosca de la arena
hembra del género Lutzomyia spp. El vector vive típicamente de 500 a
3200 metros (1600 a 10,500 pies) sobre el nivel del mar y se alimenta
durante la noche, particularmente al anochecer [ 1,8 ]. Lutzomyia
verrucarum es el vector más eficaz en Perú [ 9 ]. Algunos brotes en áreas
no endémicas se han asociado con otras especies de Lutzomyia , como L.
maranonensis , L. robusta y L. peruensis , lo que denota el potencial del
vector para adaptarse a otros climas y propagar la enfermedad a otras
regiones [ 10-12 ] . Lutzomyia columbianaha sido propuesto como un
nuevo vector potencial para la enfermedad de Carrión en Colombia [ 6 ].
Se han descrito otros posibles vectores en áreas donde no se encuentran
comúnmente Lutzomyia spp. B. bacilliformis ha sido aislado por reacción
en cadena de la polimerasa en garrapatas ( Amblyomma spp
y Rhipicephalus spp) recolectadas de tapires y pecaríes de collar
capturados en la Amazonía peruana [ 13 ]. Los humanos son los
principales anfitriones; no se ha identificado ningún reservorio de B.
bacilliformis en ningún animal doméstico o salvaje.
La fiebre de la Oroya se presenta con mayor frecuencia entre los turistas
y los trabajadores temporales que son inmunológicamente ingenuos a B.
bacilliformis , mientras que la verruga peruana se presenta con mayor
frecuencia entre las personas que viven en la zona de la verruga. En un
estudio de cohorte en una región endémica de Perú, la incidencia en la
población general fue de 12 casos por 100 personas-año, con un desglose
de las manifestaciones clínicas de la siguiente manera [ 8 ]:
●Fiebre de Oroya (11 por ciento)
●Verruga peruana y una enfermedad febril reciente que sugiere fiebre
de Oroya (37 por ciento)
●Verruga peruana sin una enfermedad febril reciente (32 por ciento)
●Infección asintomática (21 por ciento)
La infección se produjo con mayor frecuencia entre los niños menores de
5 años (38 casos por 100 personas-año) y hubo una disminución lineal en
la incidencia con el aumento de la edad. También se observó agrupación
de casos; El 70 por ciento de los casos ocurrieron en el 18 por ciento de
los hogares.
El subregistro puede ocurrir en el contexto de una infección leve. Se
describió una serie de 11 pacientes con lesiones cutáneas verrugosas
crónicas en una región costera de las tierras bajas de Ecuador [ 14 ]. El
estudio serológico de más de 200 personas en la región circundante
observó una seropositividad del 21 por ciento entre los contactos de los
casos índice. Asimismo, un estudio realizado en niños sanos de seis
comunidades rurales de la sierra de Ecuador mostró una seroprevalencia
del 28 por ciento [ 5 ].
Se ha descrito la transmisión vertical de B. bacilliformis a un recién
nacido cuya madre tuvo una enfermedad febril en el tercer trimestre del
embarazo [ 15 ].
El cambio climático se ha asociado con aumentos en la incidencia de
bartonelosis en Perú, como ocurrió durante los eventos de El Niño de
1986 a 1988 y 1997 a 1998 [ 16,17 ].
MICROBIOLOGÍAB. bacilliformis fue el primer organismo
de Bartonella identificado como patógeno humano. Es una bacteria
gramnegativa intracelular, pleomórfica, que es el organismo causante
reconocido de la fiebre de Oroya y la verruga peruana.
Es posible que algunas enfermedades previamente atribuidas a B.
bacilliformis se deban a una especie de Bartonella reconocida
posteriormente , Bartonella rochalimae ; este organismo se aisló de un
turista estadounidense que presentó fiebre, esplenomegalia, anemia y
antecedentes de picaduras de insectos después de un viaje a Perú que
incluyó viajar a una región en la que B. bacilliformis es endémica
[ 18 ]. Los estudios realizados en áreas endémicas y no endémicas
para B. bacilliformis han demostrado la infección por B. rochalimae en
perros asintomáticos, así como en pulgas de gatos y cobayas; estos
hallazgos apoyan la posible transmisión zoonótica de este patógeno
[ 19,20].
Otra especie de Bartonella , Bartonella ancashensis, fue identificada en
2003 durante un ensayo de tratamiento con antibióticos de pacientes
con verruga peruana; dos pacientes fueron infectados con una especie
de Bartonella distinta de cualquier especie conocida de Bartonella , y el
análisis molecular identificó una nueva especie que es filogenéticamente
similar a B. bacilliformis [ 21-23 ].
PATOGÉNESISB. bacilliformis induce alteraciones en el sistema
inmunológico en su intento de evadir la respuesta inmunitaria del
huésped y establecer una infección persistente. En la fase aguda, el
organismo provoca un aumento sustancial de la secreción de
interleucina-10 por los eritrocitos, lo que atenúa la producción de
citocinas y suprime la función de ciertas células inmunitarias, incluidas
las células T auxiliares, los macrófagos y las células dendríticas
[ 24,25 ]. Esta perturbación en la función inmune del huésped favorece la
persistencia B .  bacilliformis y crea un estado inmunológico que es más
vulnerable a la infección secundaria con patógenos bacterianos. Durante
la forma crónica, hay niveles elevados de interferón-gamma e
interleucina-4 [ 26 ].
Anteriormente se creía que B. bacilliformis era la única Bartonella con
múltiples flagelos unipolares; esta característica le proporciona un
mecanismo único para ingresar a los eritrocitos. Posteriormente, se han
observado múltiples flagelos unipolares en otras especies de Bartonella ,
incluidas B. rochalimae , B. schoenbuchii y B.
clarridgeiae [ 18 , 27 , 28 ]. Otros organismos que carecen de estos
flagelos son capaces de ingresar a los glóbulos rojos a través de otros
mecanismos.
En la forma crónica de la enfermedad, la bacteria invade las células
endoteliales, forma cuerpos de inclusión Rocha-Lima y estimula la
proliferación endotelial y la angiogénesis, produciendo nódulos
hipervasculares. Eventos similares ocurren en el contexto de una
infección debida a otras especies de Bartonella que causan angiomatosis
bacilar [ 29 ]. (Ver "Epidemiología y manifestaciones clínicas de las
infecciones por Bartonella en personas con VIH", sección sobre
'Angiomatosis bacilar' ).
MANIFESTACIONES CLÍNICASLa infección por B. bacilliformis causa una
enfermedad febril aguda, fiebre de Oroya, y una fase secundaria con
manifestaciones cutáneas crónicas, verruga peruana [ 30,31 ]. También
pueden presentarse otras presentaciones clínicas, como bacteriemia
asintomática o crónica, verruga peruana sin fiebre de Oroya o
enfermedad verrugosa recurrente; Las encuestas serológicas indican que
hasta el 56 por ciento de los individuos seropositivos tienen una
infección asintomática [ 32 ]. Además, muchos pacientes que desarrollan
lesiones de verruga peruana no recuerdan un historial de enfermedad
febril en los tres meses anteriores [ 8,31 ]. El período de incubación de la
bartonelosis sudamericana es de 1 a 30 semanas (media de 8 semanas)
[ 1 ].
Fase aguda (fiebre de Oroya)  :  la fase aguda o hemática generalmente
comienza con un inicio insidioso de fiebre leve, dolor de cabeza,
anorexia y malestar general [ 30 ]. En una revisión que incluyó a 145
pacientes con bartonelosis, las manifestaciones clínicas más frecuentes
fueron fiebre, palidez, malestar, hepatomegalia indolora y
linfadenopatía [ 31 ]. La anemia se desarrolla debido a una infección
parasitaria de los glóbulos rojos y las células del sistema
reticuloendotelial, con la posterior eliminación de las células parasitadas
de la circulación [ 33 ]. La fase aguda dura de dos a cuatro semanas y la
mayoría de los pacientes que reciben tratamiento se recuperan; la
progresión a la fase eruptiva ocurre después de semanas o meses en
menos del 5 por ciento de los casos.
En ausencia de terapia antimicrobiana, la mortalidad puede alcanzar el
90 por ciento; cuando el tratamiento se inicia temprano, la mortalidad es
generalmente inferior al 10 por ciento [ 31 ]. Los factores asociados con
un mal pronóstico incluyen la presencia de anasarca, petequias y estado
mental alterado [ 31 ]. Otros factores de riesgo asociados con un
aumento de la mortalidad son la edad> 45 años, los antecedentes de
consumo de alcohol y la presentación con shock, edema pulmonar,
pericarditis, convulsiones o coma [ 34 ].
Las complicaciones secundarias de la fase aguda son frecuentes, como se
comenta en la siguiente sección.
Complicaciones  : las  complicaciones infecciosas y / o no infecciosas
ocurren en hasta el 70 por ciento de los pacientes con fiebre de Oroya.
Las complicaciones infecciosas incluyen la infección secundaria
con Salmonella ( typhi y no typhi ), Shigella dysenteriae , Staphylococcus
aureus , Klebsiella spp, Enterobacter spp, Candida spp, reactivación
toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, Pneumocystis
jirovecii neumonía, leptospirosis, y la malaria debido a Plasmodium
vivax [ 31 , 35-37 ]. Aparte de la anemia hemolítica asociada
con Bartonelladescritos anteriormente, otros síndromes hematológicos
incluyen coagulación intravascular diseminada, anemia hemolítica
autoinmune, síndrome hemofagocítico y púrpura trombocítica [ 38 ].
Las complicaciones no infecciosas incluyen anasarca, manifestaciones
neurológicas, compromiso ocular y complicaciones cardiovasculares
[ 31 ]. En un estudio que incluyó a 68 pacientes con fiebre de Oroya en
Perú, se observaron complicaciones cardiovasculares en el 53 por ciento
de los casos; los investigadores informaron de una variedad de
complicaciones cardiovasculares [ 39 ]:
●Insuficiencia cardíaca: 91 por ciento
●Derrame pericárdico: 44 por ciento
●Edema pulmonar: 36 por ciento
●Choque cardiogénico: 17 por ciento
●Taponamiento cardíaco: 11 por ciento
●Miocarditis - 11 por ciento
Además, se ha informado que B. bacilliformis es la etiología de la
endocarditis aguda en un niño con fístula congénita de la arteria
coronaria al ventrículo derecho y en un adulto cuya evolución clínica se
complicó por el desarrollo de vasculitis sistémica [ 35,40 ].
Fase eruptiva (verruga peruana)  : la  fase eruptiva, o verruga, ocurre
después de que los organismos invaden las células endoteliales capilares
e inducen la proliferación celular, produciendo nódulos similares a
hemangiomas en la piel y las membranas mucosas [ 30 ]. La verruga
peruana puede aparecer de dos a ocho semanas después de que el
paciente aparentemente se haya recuperado de la fiebre de Oroya
[ 3,41 ]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con verruga peruana
no tienen antecedentes de enfermedad febril.
Hay tres tipos principales de lesiones cutáneas: miliares, nodulares y
mulares [ 31 ].
●Las lesiones miliares son pápulas puntiagudas pequeñas (menos de 3
mm), redondas, blandas y rojizas agrupadas en cultivos que se limitan a
la dermis papilar (Foto 1) [ 33,41 ]. Sin tratamiento, estas lesiones
pueden progresar a la fase nodular.
●Las lesiones mulares son lesiones nodulares que evolucionan hacia
lesiones más grandes (> 5 mm) (imagen 2). Estas lesiones son muy
vasculares, bulbosas, tienden a sangrar fácilmente y pueden ulcerarse.
●Las lesiones nodulares son lesiones no dolorosas parecidas a verrugas
que pueden volverse pediculadas (imagen 3). Algunas lesiones
subcutáneas se hacen evidentes con un color violáceo en la superficie de
la piel a medida que empujan hacia arriba, adelgazando la piel
suprayacente.
Las lesiones generalmente se desarrollan en la piel, pero también
pueden afectar las membranas mucosas. Pueden producirse
simultáneamente lesiones de más de un tipo en un paciente
determinado [ 41 ]. En ausencia de terapia antimicrobiana, las lesiones
pueden persistir durante meses o años. Los pacientes con verruga
peruana a menudo tienen síntomas sistémicos concomitantes como
fiebre, malestar o dolor osteoarticular [ 31 ].
A medida que las lesiones retroceden, se vuelven más pálidas debido a la
disminución de la vascularización. Puede haber algo de
hiperpigmentación residual, pero por lo general no se forman
cicatrices. También se ha descrito la recurrencia de lesiones
verrugosas. La mortalidad en la fase eruptiva es muy baja [ 42 ].
Las lesiones de verrugas se forman por proliferación de capilares e
hiperplasia de células endoteliales y son similares a las que se observan
en la angiomatosis bacilar cutánea y el sarcoma de
Kaposi. (Consulte "Epidemiología y manifestaciones clínicas de las
infecciones por Bartonella en personas con VIH" y "Sarcoma de Kaposi
relacionado con el SIDA: estadificación y tratamiento" ).
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de fiebre de Oroya se establece mediante
hemocultivo o mediante la identificación de organismos B.
bacilliformis en un frotis de sangre teñido con Giemsa (imagen 4)
[ 41 ]. Más del 70 por ciento de los pacientes con fiebre aguda de Oroya
tienen un hemocultivo positivo para B. bacilliformis ; puede haber un
retraso de más de 14 días para que el organismo crezca en cultivo. B.
bacilliformis es fastidioso y requiere agar Columbia, un medio de sangre
enriquecido, para su crecimiento, que ocurre más fácilmente a 25 a 28 °
C; otras Bartonella spp crecen fácilmente a 37 ° C [ 43 ]. Los hemocultivos
de rutina son útiles para evaluar la presencia de bacteriemia
secundaria. La fiabilidad de la microscopía depende de la habilidad del
técnico de laboratorio y puede estar asociada a un diagnóstico erróneo
[ 44 ].
El diagnóstico de verruga peruana se basa generalmente en las
características clínicas, con o sin biopsia de piel [ 31 ]. Los estudios han
informado hemocultivos positivos para B. bacilliformis en 13 a 47 por
ciento de los pacientes con verruga peruana, pero se desconoce la
importancia clínica de la bacteriemia en esta etapa, ya que muchos de
ellos representan bacteriemia asintomática o transitoria [ 31,45 ].
Los hallazgos histológicos consisten en una proliferación muy densa de
vasos sanguíneos de pequeño y gran tamaño [ 46 ]. Los neutrófilos y las
células endoteliales predominan en la dermis; también están presentes
de forma variable histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y
mastocitos. En la epidermis se observan hiperqueratosis, paraqueratosis
y acantosis leve. En algunos casos, la tinción de Giemsa de una muestra
de biopsia demuestra inclusiones citoplasmáticas características,
denominadas inclusiones de Rocha-Lima [ 46 ]. Además, la microscopía
electrónica permite la visualización del organismo B.
bacilliformis [ 46 ]. Fagocitadas B. bacilliformis se pueden observar
dentro de neutrófilos, histiocitos y / o células endoteliales [ 46,47 ].
Se han desarrollado pruebas serológicas para la infección por B.
bacilliformis [ 48 ], incluida una prueba de inmunotransferencia que
utiliza un sonicado de B. bacilliformis completo como antígeno [ 49 ] y
una prueba de anticuerpos de fluorescencia indirecta [ 45 ]. Estas
pruebas han sido útiles en estudios epidemiológicos [ 48 ].
Excelentes resultados con reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
técnicas para el diagnóstico de B . bacilliformis en muestras de sangre de
pacientes con fiebre de Oroya diagnosticada clínicamente [ 50 ]. Entre
los diferentes enfoques, la PCR de ARNr 16S específica
para Bartonella presenta el límite de detección más bajo (5 unidades
formadoras de colonias / mcL) en muestras de sangre y manchas de
sangre seca, lo que mejora la detección de pacientes con bacteriemia de
bajo nivel [ 51 ]. Sin embargo, su alto costo y la falta de laboratorios
moleculares en áreas endémicas limita su uso [ 50,52]. La amplificación
isotérmica mediada por bucles, un método de amplificación de ácidos
nucleicos, demuestra una sensibilidad similar a la PCR, pero requiere un
equipo menos especializado, lo que permite su uso en algunas áreas
endémicas [ 53 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa bartonelosis sudamericana puede
confundirse con otras enfermedades que causan fiebre o lesiones
cutáneas. La fiebre de Oroya puede imitar otras enfermedades
infecciosas y tropicales (tabla 1):
●La malaria y el dengue comparten algunas características clínicas
comunes y patrones endémicos similares con la fiebre de
Oroya. (Ver "Malaria: manifestaciones clínicas y diagnóstico en adultos y
niños no embarazadas" e "Infección por el virus del dengue:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
●La fiebre de Oroya puede simular una infección por Salmonella typhi en
áreas de los trópicos donde la fiebre tifoidea es común, particularmente
en pacientes con molestias gastrointestinales prominentes. Además,
la Salmonella typhi y no typhi puede causar una infección secundaria en
pacientes con fiebre de Oroya. (Ver "Epidemiología, microbiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de fiebre entérica (tifoidea y
paratifoidea)" .)
●La hepatitis viral constituye un diagnóstico diferencial importante en la
sierra y la cuenca del Amazonas, donde la prevalencia de ambas
condiciones es alta.
●Algunas características clínicas de la fiebre de Oroya se superponen con
las de la leptospirosis. (Ver "Leptospirosis: epidemiología, microbiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
●La bartonelosis puede tener características que se superponen con una
neoplasia maligna hematológica, como la leucemia
aguda. (Ver "Manifestaciones clínicas, características patológicas y
diagnóstico de leucemia mieloide aguda" ).
Es posible que sea necesario diferenciar la verruga peruana de otras
afecciones cutáneas, como (tabla 1):
●Angiomatosis bacilar: la angiomatosis bacilar ocurre con mayor
frecuencia en pacientes con infección por VIH u otra forma de
inmunosupresión. (Ver "Epidemiología y manifestaciones clínicas de las
infecciones por Bartonella en personas con VIH", sección sobre
'Angiomatosis bacilar' ).
●Pian: el pian causa pápulas con ulceración posterior. El diagnóstico
clínico es generalmente sencillo en áreas endémicas; la confirmación
requiere serología.
●Granuloma piógeno: el granuloma piógeno es un tumor vascular
benigno de la piel o las membranas mucosas. (Ver "Granuloma piógeno
(hemangioma capilar lobulillar)" .)
●Angioma: un angioma es una proliferación capilar en la
piel. (Consulte "Descripción general de las lesiones benignas de la piel",
sección sobre "Angioma de cereza" ).
●Linfoma cutáneo: los linfomas cutáneos son un grupo heterogéneo de
neoplasias de células T y células B que se presentan en la piel sin
evidencia de enfermedad extracutánea en el momento del
diagnóstico. (Consulte "Clasificación de los linfomas cutáneos
primarios" ).
●Malformación capilar: la malformación capilar es una malformación
vascular con características nodulares que está presente al
nacer. (Ver "Malformaciones capilares (manchas de vino de Oporto) y
síndromes asociados" .)
●Sarcoma de Kaposi: el sarcoma de Kaposi es un trastorno
angioproliferativo debido a la infección por el virus del herpes humano
8. (Consulte "Sarcoma de Kaposi clásico: características clínicas,
estadificación, diagnóstico y tratamiento" ).
●Tuberculosis e infección por micobacterias atípicas: las micobacterias
de crecimiento rápido pueden causar una infección
cutánea. (Ver "Infecciones por micobacterias de crecimiento rápido:
Mycobacteria abscessus, chelonae y fortuitum" ).
TRATAMIENTOEl inicio inmediato de la terapia antimicrobiana adecuada
es esencial para los pacientes con infección por bartonelosis conocida o
sospechada (Tabla 2). El enfoque óptimo para el tratamiento es
incierto; la práctica clínica se basa en pequeñas series de casos.
Las pruebas de susceptibilidad in vitro para las especies
de Bartonella son difíciles porque el organismo es exigente; el
aislamiento primario requiere hasta cuatro semanas de incubación en
placas de agar sangre [ 54 ]. Múltiples agentes antimicrobianos son
activos contra B. bacilliformis in vitro, incluidos cloranfenicol ,
fluoroquinolonas, penicilinas,
cefalosporinas, doxiciclina , rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazol . L
a vancomicina , clindamicina , aminoglucósidos e imipenem no se
consideran buenas opciones de tratamiento contra este organismo, ya
que se requieren dosis relativamente altas para inhibir el crecimiento
bacteriano [1,54 ].
Fiebre de Oroya  :  para el tratamiento de la fiebre de Oroya no
complicada en adultas no embarazadas, preferimos la ciprofloxacina ; los
datos para este enfoque son limitados y se basan en gran medida en
datos de observación y experiencia clínica [ 54 ]. No hay ensayos clínicos
bien diseñados que hayan evaluado la posible resistencia de B.
bacilliformis a ciprofloxacino, pero los datos in vitro limitados han
sugerido resistencia intrínseca y susceptibilidad reducida al ácido
nalidíxico y ciprofloxacino entre algunos aislados [ 55-57 ]. Una
evaluación de susceptibilidad a los antimicrobianos de 100 cepas
aisladas de áreas endémicas en Perú demostró una resistencia del 26 por
ciento a la ciprofloxacina [ 58]; por lo tanto, para el tratamiento de la
enfermedad grave o persistente, favorecemos la administración del
régimen combinado de ceftriaxona y ciprofloxacina [ 59 ].
Anteriormente, el cloranfenicol era un agente preferido para el
tratamiento de la fiebre de Oroya [ 31 , 60 , 61 ]; lo preferimos como
opción de tratamiento alternativo [ 62 ]. Tiene actividad contra B.
bacilliformis así como contra Salmonella , una infección secundaria
común [ 60,63 ]. Sin embargo, se ha descrito el fracaso del tratamiento
con bacteriemia por Bartonella persistente y la recaída después del
tratamiento en pacientes tratados con cloranfenicol [ 31,64 ]. Además, el
tratamiento exitoso de la fiebre de Oroya con cloranfenicol no elimina el
riesgo de desarrollo de verruga peruana [ 54]. Si se usa cloranfenicol, se
justifica la coadministración de otro antibiótico (como un agente
betalactámico).
Para el tratamiento de la fiebre de Oroya no complicada en niños y
mujeres embarazadas, favorecemos la amoxicilina-ácido clavulánico; en
casos graves, favorecemos el tratamiento con ceftriaxona [ 59 ]. La
ciprofloxacina y el cloranfenicol deben evitarse durante el embarazo
[ 65 ].
Se puede administrar dexametasona a pacientes con complicaciones
neurológicas graves para reducir el edema cerebral. La transfusión de
sangre puede estar justificada en casos de anemia grave [ 66 ].
La dosificación se resume en la tabla (Tabla 2).
Con una terapia exitosa, la respuesta clínica generalmente se observa
rápidamente, incluida la defervescencia y la resolución de la hemólisis.
Verruga peruana  :  favorecemos la azitromicina para el tratamiento de
la verruga peruana en adultos, niños y mujeres embarazadas [ 43,59 ]. Se
ha demostrado que la azitromicina tiene una eficacia clínica comparable
a la de la rifampicina [ 7 ].
La rifampicina es un agente alternativo aceptable para el tratamiento de
la verruga peruana [ 31,61 ], aunque su uso como monoterapia puede
conducir a un rápido desarrollo de resistencias y se han descrito fracasos
del tratamiento con rifampicina [ 67 ]. Además, la zona de la verruga
contiene regiones con una alta incidencia de tuberculosis y la
monoterapia con rifampicina puede provocar resistencia a las
micobacterias. La estreptomicina intramuscular y la rifampicina oral
tienen una eficacia comparable; Se prefiere la rifampicina a la
estreptomicina debido a la dificultad para la adherencia a la terapia
intramuscular [ 31 ].
La ciprofloxacina también es un agente alternativo aceptable para el
tratamiento de la verruga peruana [ 43,54 ]. Su eficacia parece ser similar
a la de la azitromicina , aunque hay menos experiencia clínica con este
agente para el tratamiento de la verruga peruana y no es apropiado para
el tratamiento de mujeres embarazadas.
El cloranfenicol no es eficaz para el tratamiento de la verruga peruana.
La dosificación se resume en la tabla (Tabla 2).
Con una terapia exitosa, las lesiones cutáneas generalmente se
resuelven en un mes sin dejar cicatrices residuales.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●La bartonelosis es una infección causada por Bartonella
bacilliformis que es transmitida por flebotominos. La enfermedad
bifásica clásica se caracteriza por una fase febril inicial, conocida como
fiebre de Oroya, seguida de una fase secundaria caracterizada por el
desarrollo de lesiones cutáneas, conocida como verruga
peruana. (Ver 'Introducción' arriba).
●La bartonelosis es endémica de la "zona de la verruga", una región de
las montañas de los Andes de Perú, Colombia y Ecuador. Se han descrito
nuevas áreas endémicas en estos países y pueden estar relacionadas con
nuevos vectores potenciales. La fiebre de Oroya se presenta con mayor
frecuencia entre turistas y trabajadores transitorios que son
inmunológicamente ingenuos a B. bacilliformis , mientras que la verruga
peruana se presenta con mayor frecuencia entre los individuos nativos
de la zona de la verruga. (Ver 'Epidemiología' arriba).
●La fase aguda o hemática generalmente comienza en promedio dos
meses después de la inoculación, por lo general con un inicio insidioso
de fiebre leve, dolor de cabeza, anorexia y malestar. Esta etapa dura
entre dos y cuatro semanas; la mortalidad es baja en los pacientes que
reciben la terapia antimicrobiana adecuada. La anemia se desarrolla
debido a una infección parasitaria de los glóbulos rojos y las células del
sistema reticuloendotelial, con la posterior eliminación de las células
parasitadas de la circulación. (Ver 'Fase aguda (fiebre de Oroya)'
más arriba).
●La fase eruptiva o verruga ocurre después de que los organismos
invaden las células endoteliales capilares e inducen la proliferación
celular, produciendo nódulos similares a hemangiomas en la piel y las
membranas mucosas. La verruga peruana puede aparecer semanas o
meses después de que el paciente aparentemente se haya recuperado
de la fiebre de Oroya. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con
verruga peruana no tienen antecedentes claros de enfermedad
febril. (Ver 'Fase eruptiva (verruga peruana)' más arriba).
●El diagnóstico de fiebre de Oroya se realiza mediante hemocultivo o
mediante la identificación de organismos B. bacilliformis en un frotis de
sangre teñido con Giemsa. El diagnóstico de verruga peruana
generalmente se basa en las características clínicas y serológicas
características y se confirma mediante análisis
histopatológico. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
●Sugerimos ciprofloxacina para el tratamiento de la fiebre de Oroya no
complicada en adultos no embarazadas ( Grado 2C ); para el tratamiento
de la enfermedad grave o persistente, favorecemos la administración de
ciprofloxacino en combinación con ceftriaxona . Para el tratamiento de la
fiebre de Oroya no complicada en niños y mujeres embarazadas,
favorecemos el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico; en casos
graves, favorecemos el tratamiento con ceftriaxona. La dosificación se
resume en la tabla (Tabla 2). (Ver 'Fiebre de Oroya' más arriba).
●Sugerimos azitromicina para el tratamiento de la verruga peruana en
adultos, mujeres embarazadas y niños ( Grado 2C ); La rifampicina y
la ciprofloxacina son opciones alternativas. La dosificación se resume en
la tabla (Tabla 2). (Ver 'Verruga peruana' arriba).
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REFERENCIAS
1. Maguina VC, Ugarte-Gil C, Brena CP, et al.  Actualización de la
enfermedad de Carrión. Rev Med Hered 2008; 19:36.
2. Minnick MF, Anderson BE, Lima A, et al.  Fiebre de Oroya y verruga
peruana: bartonellos únicos en América del Sur. PLoS Negl Trop
Dis 2014; 8: e2919.
3. Alexander B. Una revisión de la bartonelosis en Ecuador y
Colombia. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 354.
4. Laval RE. Daniel Alcides Carrión. Rev Chilena Infectol 2003; 20:36.
5. Lydy SL, Lascano MS, García-Pérez JE, et al.  Seroprevalencia y
factores de riesgo de infección por Bartonella bacilliformis en la
provincia de Loja, Ecuador. Emerg Microbes Infect 2018; 7: 115.
6. Urrutia LC, Patiño-Barbosa AM, Arroyave-Valencia F, et al.  Tasas
de incidencia de fiebre de Oroya, Verruga Peruana y otras
Bartonelloses en Colombia (2009-2013). Cureus 2018; 10: e3528.
7. Sánchez Clemente N, Ugarte-Gil CA, Solórzano N, et al.  Bartonella
bacilliformis: una revisión sistemática de la literatura para orientar
la agenda de investigación para la eliminación.  PLoS Negl Trop Dis
2012; 6: e1819.
8. Chamberlin J, Laughlin LW, Romero S, et al. Epidemiología de
Bartonella bacilliformis endémica: un estudio de cohorte
prospectivo en una comunidad del valle montañoso del Perú.  J
Infect Dis 2002; 186: 983.
9. Andre R, Korves C, Fernandez R, et al. Comportamiento de
alimentación del huésped de Lutzomyia verrucarum en y
alrededor de la casa de pacientes con bartonelosis en Perú.  Am J
Trop Med Hyg 1998; 59: 212.
10. Cáceres AG. [Distribución geográfica de Lutzomyia verrucarum
(Townsend, 1913) (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae), vector
de la bartonelosis humana en Perú]. Rev Inst Med Trop São Paulo
1993; 35: 485.
11. Caceres AG, Galati EA, Le Pont F, Velásquez C. Posible papel de
Lutzomyia maranonensis y Lutzomyia robusta (Diptera:
Psychodidae) como vectores de bartonelosis humana en tres
provincias de la región oriental del Marañón, Perú. Rev Inst Med
Trop São Paulo 1997; 39:51.
12. Ellis BA, Rotz LD, Leake JA, et al.  Un brote de bartonelosis aguda
(fiebre de Oroya) en la región de Urubamba en Perú, 1998. Am J
Trop Med Hyg 1999; 61: 344.
13. Del Valle-Mendoza J, Rojas-Jaimes J, Vásquez-Achaya F, et
al. Identificación molecular de Bartonella bacilliformis en
garrapatas recolectadas de dos especies de mamíferos silvestres
en Madre de Dios: Perú. Notas de BMC Res 2018; 11: 405.
14. Amano Y, Rumbea J, Knobloch J, et al.  Bartonelosis en Ecuador:
encuesta serológica y estado actual de la enfermedad verrugosa
cutánea. Am J Trop Med Hyg 1997; 57: 174.
15. Tuya XL, Escalante-Kanashiro R, Tinco C, et al.  Posible transmisión
vertical de Bartonella bacilliformis en Perú.  Am J Trop Med Hyg
2015; 92: 126.
16. Huarcaya-Castilla E, Chinga-Alayo E, Chavez-Paz J, et al. Influencia
del fenómeno de El Niño en la epidemiología de la bartonelosis
humana en los departamentos de Ancash y Cusco entre 1996 y
1999. Rev Med Hered 2004; 15: 4.
17. Chinga-Alayo E, Huarcaya E, Nasarre C, et al. La influencia del clima
en la epidemiología de la bartonelosis en Ancash, Perú.  Trans R
Soc Trop Med Hyg 2004; 98: 116.
18. Eremeeva ME, Gerns HL, Lydy SL, et al.  Bacteremia, fiebre y
esplenomegalia causadas por una especie de bartonella
recientemente reconocida. N Engl J Med 2007; 356: 2381.
19. Diniz PP, Morton BA, Tngrian M, et al.  Infección de perros
domésticos en perú por especies zoonóticas de bartonella: un
estudio transversal de prevalencia de 219 perros
asintomáticos. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7: e2393.
20. Cáceres AG, Padilla Rojas CP, Arias Stella J, et al. Detección de
Bartonella spp y Rickettsia spp en pulgas, garrapatas y piojos
recolectados en áreas rurales del Perú. Rev Peru Biol 2013; 20:
165.
21. Mullins KE, Hang J, Jiang J y col. Descripción de Bartonella
ancashensis sp. nov., aislado de la sangre de dos pacientes con
verruga peruana. Int J Syst Evol Microbiol 2015; 65: 3339.
22. Hang J, Mullins KE, Clifford RJ, et al.  Secuencia completa del
genoma de la cepa 20.00 de Bartonella ancashensis, aislada de la
sangre de un paciente con Verruga Peruana.  Genome Announc
2015; 3.
23. Mullins KE, Hang J, Clifford RJ y col. Análisis del genoma completo
de Bartonella ancashensis, un nuevo patógeno causante de la
verruga peruana, región rural de Ancash, Perú. Emerg Infect Dis
2017; 23: 430.
24. Merrell DS, Falkow S. Estrategias de ataque frontal y sigiloso en
patogénesis microbiana. Nature 2004; 430: 250.
25. Daños A, Dehio C. Intrusos por debajo del radar: patogenia
molecular de Bartonella spp. Clin Microbiol Rev 2012; 25:42.
26. Huarcaya E, Best I, Rodriguez-Tafur J, et al.  Recuento de citocinas y
linfocitos T en pacientes en las fases aguda y crónica de la
infección por Bartonella bacilliformis en una zona endémica del
Perú: un estudio piloto. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2011;  53:
149.
27. Dehio C, Lanz C, Pohl R, et al.  Bartonella schoenbuchii sp. nov.,
aislado de la sangre de corzos salvajes.  Int J Syst Evol Microbiol
2001; 51: 1557.
28. Sander A, Zagrosek A, Bredt W y col.  Caracterización de flagelina
de Bartonella clarridgeiae (FlaA) y detección de anticuerpos
antiflagelina en pacientes con adenopatías.  J Clin Microbiol
2000; 38: 2943.
29.Dehio C, Maguina C, Walker DH. Bartonelloses. En: Enfermedades
Infecciosas Tropicales: Principios, Patógenos y Práctica, 3ª ed,
Guerrant R, Walker D, Weller, P (Eds), Saunders Elsevier, Filadelfia
2011. p.265.
30. Bajo JW, Vincent JM, Persona DA. El espectro en expansión de las
infecciones por Bartonella: II. Enfermedad por arañazo de
gato. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 163.
31. Maguina C, García PJ, Gotuzzo E, et al.  Bartonelosis (enfermedad
de Carrión) en la era moderna. Clin Infect Dis 2001; 33: 772.
32. Kosek M, Lavarello R, Gilman RH y col.  Historia natural de la
infección por Bartonella bacilliformis en una población no
endémica. J Infect Dis 2000; 182: 865.
33. Ihler GM. Bartonella bacilliformis: patógeno peligroso que emerge
lentamente de un fondo profundo. FEMS Microbiol Lett 1996; 144:
1.
34. Montoya M, Maguina C, Vigo B, et al. Brote epidemico de
enfermedad de Carrion en el Valle Sagrado de los Incas
(Cuzco). Bol Soc Peru Med Int 1998; 11: 170.
35. Breña CJ, Maguiña VC, Hernandez DH, et al. Bartonelosis aguda en
niños: Estudio de 32 casos en el Instituto Especializado de Salud
del Niño y el Hospital Nacional Cayetano Heredia (Período 1993-
2003). Rev Med Hered 2006; 17: 122.
36. Maguiña VC, Peña CR, Ponce AM, et al. Manifestaciones clínicas y
complicaciones de la fase aguda de bartonelosis o Fiebre de la
Oroya en pacientes atendidos en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia. Rev Med Hered 2008; 19:87.
37. Huerta A, Salas M, Yarinsueca J, Maguiña C. [Enfermedad de
Carrión complicada con leptospirosis aguda grave: reporte de un
caso]. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2014; 31: 380.
38. Lopez-de-Guimaraes D, Menacho-Lopez J, Norabuena-Penadillo R,
et al. Purpura trombocitopénica y bartonelosis aguda (enfermedad
de Carrión) en Huaraz, Peru. Acta Med Perú 2006; 23: 6.
39. Maguina VC, Ordaya EE, Ugarte-Gil C, et al. Compromiso
cardiovascular en la fase aguda de la enfermedad de Carrión o
bartonelosis humana: 20 años de experiencia en Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Acta Med Perú 2008; 25:30.
40. Peñafiel-Sam J, Alarcón-Guevara S, Chang-Cabanillas S, et
al. Endocarditis infecciosa por Bartonella bacilliformis asociada a
vasculitis sistémica: reporte de un caso.  Rev Soc Bras Med Trop
2017; 50: 706.
41. RICKETTS WE. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de
Carrión. Arch Intern Med (Chic) 1949; 84: 751.
42. Maguina C, Cok J, Gilman R, et al. Estudio prospectivo de la
verruga peruana recurrente. Dermatol Perú 2003; 13: 189.
43. Maguiña C, Gotuzzo E. Bartonellosis.  Nuevo y viejo. Infect Dis Clin
North Am 2000; 14: 1.
44. Cornejo A, Gomes C, Suarez L, et al.  Un conglomerado de infección
no identificado en la región amazónica peruana. J Infect Dev Ctries
2015; 9: 524.
45. Chamberlin J, Laughlin L, Gordon S, et al. Serodiagnóstico de la
infección por Bartonella bacilliformis por ensayo de anticuerpos de
fluorescencia indirecta: desarrollo de la prueba y aplicación a una
población en un área de endemicidad de bartonelosis. J Clin
Microbiol 2000; 38: 4269.
46. Arias-Stella J, Lieberman PH, Erlandson RA, Arias-Stella J Jr.
Histología, inmunohistoquímica y ultraestructura de la verruga en
la enfermedad de Carrión. Am J Surg Pathol 1986; 10: 595.
47. Bhutto AM, Nonaka S, Hashiguchi Y, Gomez EA.  Características
histopatológicas y microscópicas electrónicas de lesiones cutáneas
en un paciente con bartonelosis (verruga peruana).  J Dermatol
1994; 21: 178.
48. Knobloch J, Solano L, Alvarez O, Delgado E. Anticuerpos contra
Bartonella bacilliformis según lo determinado por prueba de
anticuerpos de fluorescencia, hemaglutinación indirecta y
ELISA. Trop Med Parasitol 1985; 36: 183.
49. Mallqui V, Speelmon EC, Verástegui M, et al.  Inmunotransferencia
de diagnóstico sonicada para la bartonelosis.  Clin Diagn Lab
Immunol 2000; 7: 1.
50. del Valle Mendoza J, Silva Caso W, Tinco Valdez C, et
al. Diagnóstico de la enfermedad de Carrión mediante PCR de
sangre directa en muestras de frotis de sangre negativos.  PLoS
One 2014; 9: e92283.
51. Gomes C, Martinez-Puchol S, Pons MJ, et al. Evaluación de
métodos de PCR para la detección de Bartonella bacilliformis en
muestras de sangre. PLoS Negl Trop Dis 2016; 10: e0004529.
52. Maguina C, Romero I, Soto N, et al.  Historia natural de la fase
eruptiva de la Verruga Peruana y la importancia de la prueba de
western blot, reporte preliminar. F Dermatol 2002; 13:36.
53. Angkasekwinai N, Atkins EH, Johnson RN, et al. Detección rápida y
sensible de Bartonella bacilliformis en flebótomos infectados
experimentalmente mediante amplificación isotérmica mediada
por bucle (LAMP) del gen Pap31. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8:
e3342.
54. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al.  Recomendaciones para el
tratamiento de infecciones humanas causadas por especies de
Bartonella. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 1921.
55. Angelakis E, Biswas S, Taylor C y col.  La heterogeneidad de la
susceptibilidad a las fluoroquinolonas en los aislados de Bartonella
de Australia revela una mutación natural en gyrA. J Antimicrob
Chemother 2008; 61: 1252.
56. del Valle LJ, Flores L, Vargas M, et al. Bartonella bacilliformis,
patógeno endémico de la región andina, es intrínsecamente
resistente a las quinolonas. Int J Infect Dis 2010; 14: e506.
57. Espinoza-Culupu A, Quispe-Gaspar R, Jaramillo M. Caracterización
molecular de la región determinante de resistencia a quinolonas
(QRDR) de Bartonella bacilliformis topoisomerasa IV en aislados
clínicos. Rev Peru Biol 2014; 21:89.
58. Mendoza-Mujica G, Flores-León D. [Resistencia antimicrobiana de
cepas de Bartonella bacilliformis de regiones endémicas de
bartonelosis en Perú]. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2015;  32:
659.
59. Tarazona A, Maguina C, Lopez de Guimaraes, et al.  Terapia
antibiótica para el manejo de la Bartonellosis o enfermedad de
Carrión en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2006; 23: 188.
60. URTEAGA O, PAYNE EH. Tratamiento de la fase febril aguda de la
enfermedad de Carrión con cloranfenicol.  Am J Trop Med Hyg
1955; 4: 507.
 61. Arroyo A. Esquemas de tratamiento para la enfermedad de
Carrión no complicada en Caraz, Perú. Anales de la Facultad de
Medecina 2008; 69: 7.
62. Gray GC, Johnson AA, Thornton SA, et al.  Una epidemia de fiebre
de Oroya en los Andes peruanos.  Am J Trop Med Hyg 1990;  42:
215.
63. CUADRA M. Complicación de salmonelosis en bartonelosis
humana. Tex Rep Biol Med 1956; 14:97.
64.Pachas P, Rojas Y, Solórzano N, et al. Persistencia de bacteriemia
por Bartonella bacilliformis postratamiento con
cloranfenicol. Resumen presentado en la 55ª Reunión Anual de
ASTHM, 2006, Atlanta, Georgia, EE. UU.
65. Amstey MS. Terapia con cloranfenicol durante el embarazo. Clin
Infect Dis 2000; 30: 237.
66. HODGSON CH. El tratamiento de la enfermedad de Carrión con
grandes transfusiones. Am J Trop Med Hyg 1947; 27:69.
67. Maguina Vargas C. Bartonellosis o enfermedad de carrion.  Nuevos
aspectos de una vieja enfermedad.  AFA Editores Importadores,
Lima, Perú 1998; : 7.
Tema 5516 Versión 14.0