GLOMERULOPATIAS

Dr. Henry J. Pérez Sierra

Medico Asistente del Servicio de Nefrología
Hospital Regional del Cusco

Dr. Henry J. Perez Sierra

Epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
Current burden and probable increasing incidence of
ESRD in China
L. Zuo and M. Wang for the Chinese Association of Blood
Purification Management of Chinese Hospital Association.
Clinical Nephrology, Vol. 74 – Suppl. 1/2010 (S20-S22).

En 2007, la prevalencia de pacientes con ERCT en HD o DP se

estimó en 51,7 por millón de población (pmp), aumentó a 79,1
pmp. Las principales causas de enfermedad renal terminal
fueron glomerulonefritis (45%), diabetes (19%), hipertensión
(13%), enfermedad renal poliquística (2%) y otros o desconocido
(20%) .
ESRD: Chapter One
Incidence, prevalence,
patient characteristics,
& treatment modalities
United States Renal Data System
2013 Annual Data Report

Incident ESRD patients.

Adj: age/gender/race; ref: 2010 ESRD patients.
Encuesta multinacional, voluntaria,
de 134 unidades de HD de 16 países.

Las enfermedades glomerulares en Latinoamérica son la tercera

causa de Enfermedad Renal Crónica.
 1365 biopsias renales registradas entre agosto de 1989 a junio de 2005 ; 1072
(75.5%) fueron glomerulopatías.

GNP:46.3% GNS:54.7%
M/F:55.4%/44.6% M/F:44.6%/76.4%
 1040 biopsias fueron incluidas. En 302 casos (29,0%) la edad del paciente fue ≤ 15 años. El
diagnóstico fue enfermedad primaria en 828 biopsias (79,6%) y secundaria en 212 (20,4%).
Objetivo: Determinar la
frecuencia de las
Glomerulonefritis Primarias
(GNP), patrones histológicos y
características clínicas en Lima,
Perú.

 2704 biopsias, 1292

(47,8%) fueron GNP y 977
(75,6%) fueron pacientes
mayores de 14 años.
Introducción
 INTRODUCCION

Produce Hormonas: Eritropoyetina, Vitamina D, Renina.

CELULAS INMUNES RESIDENTES(innatas): Células Dendríticas (CDPs):
CD11c+, CD11b+, F4/80+, CX3CR1+, CD8−, CD205− , CD64 ; Neutrófilos;
Mastocitos.
Macrófagos (células mesangiales).
Nódulos Linfáticos Renales (sitio primario de inflamación): Linfocitos T
 INTRODUCCION
CELULAS INMUNES RESIDENTES: Células Dendríticas (CDPs): CD11c+,
CD11b+, F4/80+, CX3CR1+, CD8−, CD205− , CD64 ; Neutrófilos;
Mastocitos.
Macrófagos.
Nódulos Linfáticos Renales (sitio primario de inflamación): Linfocitos T

Mantener hemostasia, Injuria Local, Infección, Reparación.

Ags: PM bajo peso molecular.

Proteínas Filtradas

Túbulo Contorneado proximal CONCENTRACIÓN DE AGS 10

VECES MAYOR QUE CUALQUIER
Capturados por DC. OTRO TIPO DE TEJIDO.
Alcanzan nódulos linfáticos.
DEFINICION
• Entidades clínicas heterogéneas.
• Afectan la estructura y función glomerular.
• Daño glomerular de tipo inflamatorio que por
distintos mecanismos inmunes lleva a lesiones
histológicas que se manifiestan con distintos
cuadros clínicos que suelen progresar al fallo renal
crónico.
• Desafío diagnostico y de tratamiento.
Fisiopatología
PATOGENIA : MECANISMOS INICIALES DE
LESION GLOMERULAR
1. Daño glomerular por Anticuerpos.
2.Daño glomerular por depósitos de complejos Antígeno-
Anticuerpo.
3.Daño glomerular por mecanismos inmunológicos, pero
sin marcadores de un mecanismo inmunológico
especifico.
• Enfermedades con evidencias de injuria de las células del
epitelio visceral.
• Glomerulonefritis crecentica pauciinmune.
4. Daño glomerular por mecanismo no inmunológico.
• Daño glomerular por deposito de sustancias extrañas al
glomérulo.
• Daño glomerular por mecanismos hemodinámicos.
PATOGENIA : MECANISMOS NO INMUNOLOGICOS

Fuerzas hemodinámicas y físicas

Hipertensión Intraglomerular.
Tensión anormal de pared vascular.
PATOGENIA : MECANISMOS INICIALES DE LESION
GLOMERULAR
1. Daño glomerular por Anticuerpos.
2.Daño glomerular por depósitos de complejos
Antígeno-Anticuerpo. 90%
3.Daño glomerular por mecanismos inmunológicos,
MECANISMOS
pero sin marcadores de un mecanismo inmunológico
especifico. INMUNOLOGICOS
• Enfermedades con evidencias de injuria de las células del
epitelio visceral.
• Glomerulonefritis crecentica pauciinmune.
Cuál es la Respuesta Inmune Normal?
 RESPUESTA INMUNE NORMAL
Ag Ag Acs Linf T
Acs
end. ec. sensibilizado

HMC 1 HMC 2 Complemento Injuria Epitelial

Moléculas Moléculas Membrana basal Membrana basal

coestimuladoras. coestimuladoras.
Linfocitos T CD8. Linfocitos T CD4.

Linfocitos B INFLAMACION INFLAMACION

activados CRONICA LOCAL CRONICA LOCAL
Linfocitos T
citotoxicos FIBROSIS FIBROSIS
Expansión clonal

LISIS CELULAR MACROFAGOS

FASES DE LOS MECANISMOS INMUNOLOGICOS

1. Fase de Activación:
• Células Presentadoras de
Antigenos.
• HMC II.
• Linfocitos T
2. Fase Efectora:
• Complejos Inmunes.
• Sistema del Complemento.
• Liberación de mediadores
inflamatorios.
• Células Residentes
renales.
PATOGENIA: MECANISMOS INMUNOLOGICOS

Factores precipitantes:
 Infecciones Respuestas Inmunes
 Exposiciones de drogas y toxinas

Fenotipos
Inmunogeneticos

 Inmunidad Innata.
 Inmunidad Adaptativa.

Complejos Inmunes
PATOGENIA

INMUNIDAD INNATA INMUNIDAD ADAPTATIVA

 PATOGENIA
 Inmunidad Innata.
 Inmunidad Adaptativa.

INMUNIDAD INNATA
•Fagocitosis por Macrófagos, PMN mediada por opsonización.
• Respuesta inflamatoria: activan a macrófagos para que secreten
citoquinas (TNFα, IL-1, quimioquinas) y se produce infiltración
leucocitaria.
•Sistema del complemento: vía alterna. citoquinas (proteínas de
comunicación celular).
INMUNIDAD ADAPTATIVA
• Componente humoral: Neutralización por Ac IgA e IgG, Opsonización e
Inducción de fagocitosis, Activación del Complemento por vía clásica.
•Componente celular: Linfocitos B y T, Células plasmáticas.
•Respuesta inflamatoria: Mediadores químicos de la respuesta
inflamatoria.
 INNATA ADAPTATIVA
(INESPECIFICO) (ESPECIFICO)
ESPECIFICIDAD POR ESTRUCTURAS POR ANTIGENOS DE
COMPARTIDAS POR MICROORGANISMOS Y
GRUPOS DE OTROS ANTIGENOS NO DE
MICROORGANISMOS MICROORGANISMOS
DIVERSIDAD LIMITADA EXTENSA

MEMORIA NO SI

COMPONENTES FAGOCITOS Y CELULAS NK LINFOCITOS

CELULARES
COMPONENTES COMPLEMENTO, ANTICUERPOS,
SOLUBLES OPSONINAS, CITOQUINAS. CITOQUINAS.
Como actúa la Inmunidad Innata y
Adaptativa a nivel Renal ?
PATOGENIA : INMUNIDAD INNATA
 Células Renales (CD).
 Receptores toll like (TLRs).
 Inflamasoma (fagocitos mononucleares).
 Inflamación Renal.

 DAMP  Remodelado Matriz extracelular.

DEPENDE DE LA NATURALEZA DEL ESTIMULO

PATOGENIA : INMUNIDAD INNATA
A2a (Receptor de
Adenosina A2)

 DAMP TLR2 – TLR4  CD

 Histonas
 Acido hialurónico
 Fibronectina
 Biglicano
Citocinas PMN

LESION RENAL
 PATOGENIA: INMUNIDAD ADAPTATIVA

2° señal 3° señal
INMUNIDAD ADAPTATIVA

1° señal

•Activación de células B.
•Depósitos de Igs.
•Activación del Complemento.

Schrier's Diseases of the Kidney, 9th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012
  Inmunidad Innata.
 Inmunidad Adaptativa.

INMUNIDAD ADAPTATIVA •INMUNIDAD CELULAR.

•INMUNIDAD HUMORAL.
CUALES SON LOS MECANISMOS DE LESION
GLOMERULAR?
 PATOGENIA – MECANISMOS DEL DAÑO
GLOMERULAR
Inmunidad celular (tisular).
• Inmunidad mediada por células (regulación de la producción
de Anticuerpos).
• Efecto lesivo directo: Se depositan en el glomérulo y se
activan mediadores del daño renal.
• Mediadores: Complemento, neutrófilos, Monocito-
Macrofago, Plaquetas, Factores de coagulación,
Prostaglandinas, Citoquinas.
 PATOGENIA – MECANISMOS DE LESION
GLOMERULAR
Inmunidad Humoral (plasma).
• Anticuerpos frente a antígenos fijos:
• Matriz extracelular.
• Antígenos celulares.
• Antígenos extrarrenales atrapados en el glomérulo.
• Anticuerpos frente a antígenos solubles: formación de
inmunocomplejos , Antígeno-Anticuerpo:
• En la circulación, con deposito posterior en el glomérulo.
• In situ.
 PATOGENIA – MECANISMOS DE LESION
GLOMERULAR
Anticuerpos frente a antígenos fijos:
Anticuerpos frente a antígenos solubles:

Constituyentes normales del glomérulo.

Antígenos propios no renales .
Depósitos Inmunes •Glomérulos (complejos de nucleosomas ADN).
•Mesangio (receptor para transferrina A1).
Antígenos exógenos o agregados inmunes.
•Crioglobulinas en la hepatitis C.
 PATOGENIA - MECANISMOS DE LESION
GLOMERULAR
Características de los Inmunocomplejos que determinan evolución.

El lugar donde se localice.

Las propiedades biológicas de las
Inmunoglobulinas: la IgG es más
nefrotóxica.
El mecanismo de formación del
inmunocomplejo: peor si es lineal.
La cantidad de depósito inmune.
 PATOGENIA
Mecanismo Humoral (plasma).
Mecanismo celular (tisular).

Liberación de Mediadores Inflamatorios

Cascada de coagulación Cascada del Complemento

Expansión de la membrana basal y disfunción de las

células mesangiales, endoteliales y epiteliales.

Esclerosis glomerular.
Como se producen?.
 TRANSCRIPTOMA:
Moléculas basadas en el ARN:
ARNm, ARNt, ARNr, miRNAs
(endógena)

EXPRESION GENICA

CELULAS IMPLICADAS:
Células renales.
Células Inmunes circulantes.

CELULAS AFECTADAS:
Podocitos.
Células epiteliales parietales.
Células mesangiales.
Células endoteliales.
Células tubulares renales.

The primary glomerulonephritides: a systems biology approach

Song Jiang, Peter Y. Chuang, Zhi-Hong Liu & John C. He. Nature Reviews Nephrology 9, 500-12 (September 2013)
Clasificación histopatológica
BASES MORFOLOGICAS Y CLASIFICACION
ENFERMEDAD
MANIFESTACIONES
QUE LA HISTOLOGIA: EVOLUCION:
CLINICAS:
ORIGINA:

-Proliferativas
Síndrome
Primarias. -No proliferativas Agudas.
Nefrótico.
(MO).

-Depósitos
Lineales. Síndrome
Secundarias. Crónicas.
Nefrítico.
- Depósitos
Granulares (IF).

-Depósitos Glomerulopatia
Endomembranosos Latente.
-Depósitos
Extramembranosos
(ME). Glomerulopatia
Terminal.
BASES MORFOLOGICAS DE LESION GLOMERULAR

Hipercelularidad glomerular:
• Proliferación intracapilar.
• Infiltración leucocitaria.
• Proliferación extracapilar.
Alteraciones de la membrana basal: se hace más delgada.
Depósitos: subendoteliales, membranosos, subepiteliales o
epimembranosos.
Alteración vascular: edema, congestión, necrosis, trombosis glomerular.
 Hialinosis y esclerosis.
BASES MORFOLOGICAS DE LESION GLOMERULAR:
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS
Lesión focal: afecta a menos del
80% de los glomérulos.

Lesión difusa: afecta a más del

80%.

Lesión segmentaria: Cuando un

segmento del glomérulo
presenta lesiones.

Lesión global: Si todo el

glomérulo está afectado.
PRIMARIAS
Cambios proliferativos
Nefropatía por IgA.
Nefropatía por IgM.
GN Mesangioproliferativa.
GN crescéntica.
GN membranoproliferativa.
Cambios no proliferativos
Enf de cambios mínimos.
Enf membrana basal.
Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria.
Glomerulopatía membranosa.
SECUNDARIAS
Cambios proliferativos
 LES.
 Vasculitis vaso pequeño.
 GN post infecciosa.
 GN relacionada a VHB- VHC.
Cambios no proliferativos
 DM.
 Amiloidosis.
 Nefropatía de cadena liviana.
 VIH.
 Paraneoplasicas.
 Fármacos.
 Síndrome Nefrótico
Enfermedad de Cambios Mínimos
GN Membranosa.
GN Focal y Segmentaria.
GN Membranoproliferativa.
Nefropatía por IgA.
GN Aguda Proliferativa.
GN Rápidamente Progresiva.
Síndrome Nefrítico
Como aproximarse al diagnostico
de enfermedad glomerular?
 Como aproximarse al diagnostico
de enfermedad glomerular?

 Establecer que síndrome de presentación de enfermedad glomerular

tiene.
 Recolectar datos clínicos relevantes para establecer una probable
correlación clínico patológica.
 Determinar la utilidad de los datos de laboratorio e imágenes.
 Establecer el diagnóstico etiológico. ¿Existe indicación de biopsia renal?
ENFERMEDAD POR CAMBIOS
MINIMOS
 Introducción

• Nefropatía de cambios mínimos, Nefrosis lipoidea, Enfermedad de los

Procesos Podocitarios, “Enfermedad con hallazgos histopatológicos
nulos" (una traducción aproximada de "nil disease"), Enfermedad
Epitelial Glomerular.
 Epidemiologia
• Se calcula que 70% a 90% de los niños menores de 10 años con
síndrome nefrótico tendrán CGM y el 50% de los mayores de 10 años.
• Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños.
• Es más frecuente en niños que en niñas: 2:1, y la edad promedio de
presentación está entre los 3 y 4 años de edad; el 80% de los niños
está por debajo de los 6 años.
• Pico de aparición entre 2 a 3 años.
• En adultos corresponde al 10-20% de pacientes con síndrome
nefrótico y en esta edad no hay la clara predominancia masculina.
• Ocurre más frecuentemente en caucásicos que en afroamericanos.
 Etiología
¿ Ig E ?
Mecanismo Inmune Asma de la Nefrona

oidiopática
oAINE (fenoprofeno, ampicilina, rifampicina, interferón, litio, oro)
otumoral (linfomas, leucemias)
odietas, picadura de abejas
 Fisiopatogenia
1. ¿a qué estructura glomerular daña?
podocito.
2. ¿qué célula origina el daño?
linfocitos T: subpoblaciones Th1, Th2.
linfocitos B:??? (respuesta al rituximad en dependientes a
esteroides**)
3. ¿cómo lo daña?
factor circulante: linfoquinas (1974 Shalhoub)

**Hoxha E, Stahl RA, Harendza S.

Rituximab in adult patients with immunosuppressive-dependent minimal change disease.
Clin Nephrol 2011.
Características Clínicas
• La principal manifestación es proteinuria (selectiva), usualmente en
rango nefrótico, con edema periorbitario.
• Edema generalizado (hallazgo característico).
• Hipertensión arterial ( 5 – 7%) en niños, en adultos es mas común.
• Hematuria (25% de los casos).
 Histopatología
• No hay, o son mínimos, cambios histológicos glomerulares.
• En algunos casos hay hipercelularidad mesangial leve.
• Cuando hay hipercelularidad es más probable encontrar depósitos de
IgM.
• No hay lesiones glomerulares segmentarias.
• No hay alteraciones túbulo-intersticiales, ni en los vasos.
• Inmunofluorescencia es negativa usualmente. En algunos casos hay
depósitos débiles de C3 en el mesangio, sin que esto se correlacione
con la presentación clínica o la evolución. Cuando hay depósitos
mesangiales intensos de IgM o de C1q probablemente hay
implicaciones importantes en la patogénesis y evolución de la
enfermedad.
 Histología – Microscopia Electrónica
• La arquitectura de los procesos podocitarios está perdida, no hay
hendiduras o diafragmas de filtración.
• A este hallazgo se le llama simplificación, fusión o borramiento de los
procesos podocitarios.
• El citoplasma de podocitos presenta prolongaciones largas y estrechas
desde la superficie: "transformación microvellosa".
• La alteración de podocitos suele ser difusa.
 Tratamiento
• Casi el 95% de los pacientes responden al tratamiento de 8 semanas
con prednisona, incluso el 75% tiene remisión de la enfermedad a las
2 semanas.
• Existe un rango de recaída del 60 a 75%.
• Para los pacientes con recaídas frecuentes: tratamiento con
ciclofosfamida, clororambucil y ciclosporina.
• Pulsos de metilprednisolona, es un tratamiento alternativo : 90%
presentaban remisión.
• camostat mesilato y clicirrizina, un inhibidor de 11 beta
hidroxoesteroide deshidrogenasa. El uso de estos medicamentos
descontinúa el uso de esteroides.
ENFERMEDAD POR CAMBIOS MINIMOS
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA
• Causa mas frecuente de Síndrome nefrótico en adultos (30 – 50 años)
H/M:2-3/1.
• Caracterizado por:
• A) Acúmulo de depósitos electrodensos de Ig en el lado epitelial de la
membrana basal de capilares glomerulares.
• B) Engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares.
• Evoluciona lentamente a IRC.
• Los niveles de complemento son normales.
• De buena evolución, si se deteriora rápidamente hay que pensar en
complicación.
• Patogenia: Ac “in situ”. ( nefritis de Heymann).
• A.P.:
• MO: Engrosamiento difuso de paredes capilares. Proyecciones o “spikes” con
la tinción de plata.
• IF: Depósito granular difuso de IgG y C3.
• ME: Depósitos subepiteliales.
• Casi el 85% de los casos se clasifican como primarias, es decir, la
causa del trastorno es idiopática o desconocida.
• El resto son de origen secundario, es decir, causada por condiciones
autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, infecciones (sífilis, malaria
y hepatitis B, drogas (captopril y AINES), sales inorgánicas o tumores
malignos—en particular el cáncer de pulmón, colon y melanomas.
• Susceptibilidad genética, tanto en formas primarias como
secundarias: HLA 8 y 18 – DR 3 sobre todo en caucasianos.
Nefropatía Membranosa Secundaria

Ponticelli C. Membranous nephropathy J Nephrol 2007;20:268-287.

 Engrosamiento difuso de la
Membrana Basal
Glomerular

Presencia de inmunocomplejos en el espacio

subepitelial
(GN epi, peri o extra – membranosa)
+
Respuesta generada en la MBG
 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA - PATOGENESIS
 causada por complejos inmunes.
 se forman cuando los anticuerpos se unen
directamente a antígenos sobre la
membrana basal glomerular.
 los complejos inmunes sirven como
activadores de respuesta por parte de las
proteínas del sistema del complemento C5b
a C9…..forman un Complejo de Ataque a
Membrana (CAM) sobre las células
epiteliales del glomérulo y estimula la
liberación de proteasas en células
mesangiales y epiteliales que van a dañar las
paredes capilares. Glassock RJ. N Engl J Med 2009;361:81-83.

ENFERMEDAD AUTOINMUNE ORGANO-ESPECIFICA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GLOMERULOESCLEROSIS
FOCAL Y SEGMENTARIA
Causa de Síndrome nefrótico: 20 – 30% en Adultos y <10% en
niños.
Mas frecuente sexo masculino.
Incidencia mayor en afroamericanos.
Poca respuesta a corticoides.
Mayor riesgo de evolución a IRC.
 ETIOLOGIA GEFyS

 Presencia de factores humorales circulantes ¿receptor circulante

de urokinasa (suPAR)?.
 Factores hemodinámicos: hiperfiltracion e hipertrofia glomerular.
 Lesión de células epiteliales glomerulares.
 Factores genéticos: mutaciones.
 ETIOLOGIA GEFyS

IDIOPATICA O PRIMARIA.
SECUNDARIA.
1. Familiar (mutaciones de genes de proteínas podocitarias).
2. Virus: VIH, Parvovirus.
3. Medicación: heroína, litio, interferon alfa, pamindronato.
4. Cambios adaptativos (hiperfiltracion)
• Pérdida de masa renal: agenesia, reflujo vesicoureteral, nefrectomia.
• Hipertensión, diabetes, obesidad, cardiopatías cianóticas.
5. Tumores: Linfoma.
6. Añadida a enfermedades glomerulares.
• GN proliferativas focales : IgA, nefritis lupica, proliferativa extracapilar.
• Síndrome de Alport.
• Membranosa.
• Microangiopatia trombótica.
 HISTOLOGIA GEFyS
Microscopia Óptica:
 Esclerosis segmentaria en algunos glomérulos.
 Expansión mesangial y colapso de lúmenes capilares.
 Gotas de reabsorción proteica y lipídica.
 Resto de glomérulos normales o aumentados de tamaño.
 Adherencia capsular, hialinosis con vacuolas lipídicas.
Inmunofluorescencia:
 Deposito de IgM y C3 (atrapamiento de inmunoglobulinas).
Microscopia Electrónica:
 Fusión Pedicelar.
 Células espumosas intracapilares y mesangiales.
 Obstrucción del lumen por detritus celulares y de inmunoglobulinas.
 HISTOLOGIA GEFyS
Variantes Histológicas:
• GEFyS sin otra especificación (NOS).
• Forma mas común.
• Se debe descartar las otras variantes.
• GEFyS variante perihiliar.
• Hialinosis perihiliar.
• GEFyS variante hipercelular.
• Hipercelularidad endocapilar.
• GEFyS variante “Tip”.
• Mejor pronostico.
• GEFyS variante colapsante.
• Curso mas agresivo, mayor proteinuria.
Variante perihiliar Variante hipercelular

Variante tip

Variante tip Variante colapsante

 CUADRO CLINICO GEFyS

 Proteinuria no selectiva de leve a rango nefrótico.

 Edema.
 Hipertensión Arterial (30 – 50%).
 Hematuria Microscópica, ocasionalmente macroscópica.
 Frecuente evolución a IRC en 5 – 20 años.
 No hay alteración de los niveles de complemento sérico.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO

 Proteinuria mayor a 10 g/dia.
 Creatinina elevada al inicio de la enfermedad.
 Daño tubulointersticial en la biopsia renal.
 TRATAMIENTO GEFyS

• PREDNISONA
 0,5 a 2 mg/Kg/dia por 6 meses.
 Remisiones de hasta 50% con terapia prolongada.

• CICLOSPORINA.
 5 mg/Kg/dia.
 Produce remisiones parciales o completas.
 Puede reducir la proteinuria.

• PLASMAFERESIS.
 Para preparar al paciente para trasplante.
GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
 GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
• También llamada mesangiocapilar. Glomerulonefritis lobular,
Glomerulonefritis crónica hipocomplementemica.
• Es una enfermedad poco común.
• Presentación habitual antes de los 30 años.
• Supervivencia a los 10 años menor a 50%.
• Crecimiento de las células mesangiales glomerulares a lo largo de la
pared capilar.
• Está asociado a infección por hepatitis C, LES, gammapatías
monoclonales, SAF.
Hallazgos característicos:
 Hipercelularidad mesangial.
 Proliferación endocapilar.
 Formación de doble contorno de las paredes capilares.
 Cuadro clínico

• Presentan una variedad de signos y síntomas, desde microhematuria

aislada hasta síndrome nefrótico.
• Solo en la enfermedad por deposito densos (DDD) se han descrito
asociaciones con lipodistrofia parcial y alteraciones oculares en forma
de retinopatía con aparición de drusas, neovascularización y
degeneración macular.
Tipos:
I: Depósitos inmunes en el espacio subendotelial
(engrosamiento de la pared capilar) y en el mesangio.
II: Depósitos densos en el mesangio y en membranas basales
de glomérulos, túbulos y capsulas de Bowman.
III: Extensos depósitos electrodensos subendoteliales y
subepiteliales.

Tipo I : Idiopática o Secundaria.

Tipo II, III : Solo Idiopáticas.
Clasificación morfológica
 GMN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO I/III

• Muchas etiologías pueden producir una GMP secundaria, la primaria

es un diagnostico de exclusión.
• Activa las vías clásicas y alternativa del complemento.
• 5% de glomerulopatias en niños y adultos.
• Incidencia de 7 – 30 años, infrecuente en < 2 años y > 50 años. (H=M).
• Mayor incidencia en caucásicos.
 GMN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO I/III

• Clínica: Inicialmente es síndrome nefrítico y finalmente síndrome

nefrótico (2/3 de los pacientes). Síndrome nefrítico agudo (10 – 20%).
• Hipocomplementemia (C3 bajo).
• 80% de las GNMP I.
• 50% de las GNMP III.
• A.P.:
• MO: Lobulación; proliferación mesangial; engrosamiento de paredes capilares.
• Dobles contornos.
• IF: Granular de IgG + C3 + C1q + C4.
• ME: Depósitos subendoteliales y mesangiales.
GMN MEMBRANOPROLIFERATIVA
 GMN MEMBRANO PROLIFERATIVA TIPO II:
GNDD
• Enfermedad por depósitos densos.
• Depósitos lineales anchos con C3 dentro de la MBG, mesangio.
• Etiología: activación crónica de la vía alternativa del complemento.
• 55% > de 16 años. 40% de adultos > 60 años.
• 45% niños de 5 – 15 años. M/H:1,5/2
• Clínica:
• 90% Hematuria.
• 95% proteinuria. (60% rango nefrótico).
• 50% insuficiencia renal.
GLOMERULO NEFRITIS
POST INFECCIOSA
 INCIDENCIA GNA
• La GNA postestreptocócica puede presentarse en forma esporádica o
epidémica.
• En infecciones estreptocócicas con poder nefritógeno comprobado, la
prevalencia de GNA es de alrededor de un 15%, siendo el riesgo de
nefritis mayor en las infecciones cutáneas que en las
faringoamigdalares.
• La prevalencia exacta de afección renal es muy difícil de evaluar, porque
existen individuos afectos se hallan asintomáticos y sólo puede
detectarse mediante análisis de orina.
 ETIOLOGIA GNA
• GNA origen estreptocócico  infección faringoamigdalar o cutánea 
estreptococo beta hemolítico del grupo A de Lancefield o Streptococcus
pyogenes.
• Antigeno M (pared celular del estreptococo)  potencial nefritogenico.
Tipo 12: infecciones faringoamigdalares.
Tipo 49: infecciones cutáneas.
• Las infecciones faringoamigdalares previas a GNA ocurren con mayor
frecuencia en invierno y primavera, mientras que las GNA asociadas a
una infección cutánea son más frecuentes en verano.
• La GNA postestreptocócica rara vez existe junto con la fiebre reumática.
• La GNA casi nunca recidiva porque la infección deja una inmunidad
prolongada.
 INFECCIONES QUE PRECEDEN GNA
VIRALES
• Hepatitis B PARASITARIAS
• Citomegalovirus • Plasmodium malarie y falciparum
• Varicela Zoster • Toxoplasma gondii
• Eibsten Barr • Schistotosoma mansoni
• Echovirus Coxackie
• Filaria
• Rubéola
• Sarampión • Tripanosomas
• Guillain – Barré • Triquinosis
• Onconavirus
• Influenza
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POR SHUNT

• Pacientes portadores de válvula derivación ventrículo-peritoneal por

hidrocefalia
• Stap. Epidermidis
• Propionibacterium acnes
• Diphteroides
• Neumonía neumococica, estafilocócica, klebsiella.
 PATOGENIA DE LA GNA
• GNA  depósito de inmunocomplejos circulantes.
• Se ha demostrado la presencia de un antígeno derivado de
estreptococos nefritógenos (endostreptosín) en el mesangio
glomerular de pacientes con GNA postestreptocócica.
• No se ha identificado un antígeno de tal naturaleza en los
voluminosos depósitos subepiteliales o humps, que constituyen una
de las lesiones más típicas de la enfermedad.
• La presencia de monocitos-macrófagos en los glomérulos de
pacientes con GNA es frecuente y sugiere una participación de la
inmunidad celular.
 PATOGENIA INMUNOLOGICA GNA
• HIPOCOMPLEMENTEMIA
Vía Alterna: Disminución C3 y Properdina.
Vía Clásica: Disminución C4 y C2.
• COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES
67% en la primera semana de la enfermedad
• COMPLEJOS INMUNES EN GLOMERULO
C3 100%
IgG , IgM 60%
Factor B, C1q, fibrinógeno
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Periodo de Latencia:
 1 – 2 sem luego de proceso infeccioso faringoamigdalar.
 2 – 3 sem luego de proceso infeccioso dérmico.

Si tiempo es menor de 1 sem: exacerbación de nefropatía anterior.

Mas común nefropatía por IgA.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
% %
• Hematuria 100 • Malestar General 55
• Edema 89 • Anorexia 55
• Hipertensión arterial 85 • Nausea 15
Grave 52 • Vomito 15
• Oliguria 50 • Dolor Lumbar 5
Severa 15
 FISIOPATOGENIA DEL EDEMA

• Flujo sanguíneo renal conservado

• VFG reducida 30-40%
• Reducción de la fracción de filtración
• Menor oferta distal de sodio y agua
• Incremento en la reabsorción distal de sodio y agua
LABORATORIO
%
• Hematuria 100
• Proteinuria 80
mayor de 2 gr/día 10
• Disminución de C3 89
• Creatinina sérica mayor de 2mg/dl 25
• IgG mayor 1600mg/dl 90
• IgM mayor 150 mg/dl 85
• Estreptococo en exudado faríngeo 30
• Elevación de Antiestreptolisina O 60 -80
 ANTIESTREPTOLISINAS EN GLOMERULONEFRITIS
AGUDA

• Títulos inician incremento 10-14 días después de la infección

• Nivel máximo 3-5 semanas
• Declinan en un periodo variable 1-6 meses
• El uso de penicilinas previene la elevación característica en los títulos
de antiestreptolisinas
 COMPLICACIONES
• HIPERTENSION ARTERIAL GRAVE
Encefalopatía hipertensiva: cefalea, crisis convulsivas, coma
• HIPERVOLEMIA
Insuficiencia cardiaca congestiva
Edema pulmonar agudo
• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
 GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCCICA DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

• Otras causas de glomérulonefritis postinfecciosa

• Glomérulonefritis crónica con exacerbación aguda
• Nefropatia de la púrpura de Henoch Schonlein
• Nefritis familiar
OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA
• Nefritis focal
• Hematuria benigna
• Hematuria recurrente
• Nefropatia por IgA
• Sx. Alport
• Hipercalciuria
 GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST ESTRPTOCOCICA
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

• Proteinuria mas de 8 semanas.

• Hipocomplementemia mas de 8 semanas.

• Persistencia elevación de azoados.

• Incremento rápido o progresivo de azoados.

GNA POSTINFECCIOSA
 GLOMERULO NEFRITIS
RAPIDAMENTE PROGRESIVA
 GN rápidamente progresiva
• Glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis con semilunas y
glomerulonefritis proliferativa extracapilar.

• Mas frecuente en varones, se puede presentar a cualquier edad,

predomina en mayores de 50 años.
• Comienzo brusco, con aparición precoz de oliguria importante o
anuria.
• La proliferación extracapilar, con formación de semilunas epiteliales,
suele ser masiva y afectar más del 70% de los glomérulos.
• Pronóstico es desfavorable.
 GN rápidamente progresiva
• In crescendo (semilunas).
• Implica a una variedad de enfermedades glomerulares que
comparten la característica de progresión hacia insuficiencia renal en
semanas a meses.
• Pueden dividirse en 3 tipos: I, II, III
 GN rápidamente progresiva

• Tipo 1. GNRP por anticuerpos anti-MBG, con depósitos lineales de IgG y C3

difusos y de ubicación capilar. Constituye el 20%. Se observa de modo
característico en el síndrome de Goodpasture, pero también existen formas
exclusivamente renales sin hemorragia pulmonar.
• Tipo 2. GNRP por inmunocomplejos, con depósitos granulosos de
inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) y de C3 difusos y de ubicación capilar y/o
mesangial. Constituye el 40%. Es propia de las formas secundarias a
procesos infecciosos o multisistémicos, pero también se ha demostrado
como una complicación sobreañadida a otras nefropatías glomerulares
primitivas.
• Tipo 3. GNRP con inmunofluorescencia negativa para las diversas
inmunoglobulinas y fracciones del complemento. Constituye el 40% de
todos los casos y su patogenia es a menudo desconocida.
GRACIAS