Atlas de Bloqueos Nerviosos Abby

Prefacio, IX
Agradecimientos, XI
Capítulo 1. Plexo braquial proximal: anatomía aplicada, 1

N e r v i o frénico, 3
T r o n c o superior del plexo braquial, 8
N e r v i o supraescapular, 8
N e r v i o e s c a p u l a r dorsal, 8
N e r v i o para el e l e v a d o r de la e s c á p u l a , 8
N e r v i o accesorio, 13
A n a t o m í a t r a n s e c c i o n a l (C6), 13
Capítulo 2. Bloqueo interescaleno, 21

B l o q u e o ¡nterescaleno por i n y e c c i ó n única, 23
B l o q u e o interescaleno c o n t i n u o , 30
Capítulo 3. Bloqueo paravertebral cervical, 39

B l o q u e o s paravertebral cervical por i n y e c c i ó n única y c o n t i n u o s , 41
Capítulo 4. Bloqueo supraclavicular, 55

B l o q u e o supraclavicular por i n y e c c i ó n única, 57
Capítulo 5. Plexo braquial distal: anatomía aplicada, 63

C o r d o n e s del plexo braquial, 65
Capítulo 6. Bloqueo infraclavicular, 75

B l o q u e o infraclavicular por i n y e c c i ó n única, 77
B l o q u e o infraclavicular c o n t i n u o , 81
Capítulo 7. Nervios en la axila: anatomía aplicada, 87

N e r v i o radial en la axila, 89
N e r v i o m e d i a n o en la axila, 89
N e r v i o cubital en la axila, 91
N e r v i o m u s c u l o c u t á n e o en la axila, 93
Capítulo 8. Bloqueos axilares, 99

B l o q u e o axilar por i n y e c c i ó n única, 101
B l o q u e o axilar c o n t i n u o , 102
Capítulo 9. Nervios alrededor del codo: anatomía aplicada, 107

N e r v i o radial en el c o d o , 109
N e r v i o m e d i a n o en el c o d o , 109
N e r v i o cubital en el c o d o , 112
Capítulo 10. Bloqueos alrededor del codo, 119
B l o q u e o del n e r v i o m u s c u l o c u t á n e o en el c o d o , 121
B l o q u e o del n e r v i o radial en el c o d o , 122
B l o q u e o d e l n e r v i o m e d i a n o e n e l c o d o , 122
B l o q u e o del n e r v i o cubital en el c o d o , 123
Capítulo 1 1 . Plexo lumbar: anatomía aplicada, 125

Plexo l u m b a r anterior, 127
Capítulo 12. Bloqueos del plexo lumbar anterior, 139

B l o q u e o del n e r v i o f e m o r a l por i n y e c c i ó n única, 141
B l o q u e o c o n t i n u o del n e r v i o f e m o r a l , 143
B l o q u e o del n e r v i o o b t u r a d o r por i n y e c c i ó n única, 153
B l o q u e o del n e r v i o c u t á n e o lateral del m u s l o por i n y e c c i ó n única, 157
Capítulo 13. Bloqueo del plexo lumbar posterior, 161

A n a t o m í a a p l i c a d a , 163
B l o q u e o c o n t i n u o del plexo l u m b a r ( c o m p a r t i m i e n t o del psoas), 163
Capítulo 14. Nervios del plexo sacro: anatomía aplicada, 171

N e r v i o ciático: área s u b g l ú t e a , 173
N e r v i o ciático: área poplítea, 176
Capítulo 15. Bloqueos del nervio ciático, 183

B l o q u e o del n e r v i o ciático s u b g l ú t e o por i n y e c c i ó n única, 185
B l o q u e o c o n t i n u o del n e r v i o ciático s u b g l ú t e o , 186
B l o q u e o del n e r v i o ciático p o p l í t e o por i n y e c c i ó n única, 189
B l o q u e o c o n t i n u o del n e r v i o ciático poplíteo, 191
Capítulo 16. El tobillo: anatomía aplicada, 195
Capítulo 17: Bloqueo del tobillo, 203

B l o q u e o del tobillo, 205
Capítulo 18. Bloqueo paravertebral torácico, 211

B l o q u e o s p a r a v e r t e b r a l t o r á c i c o por i n y e c c i ó n única y c o n t i n u o , 213
Capítulo 19. Dificultades en anestesia regional (y cómo evitarlas), 221

I n t r o d u c c i ó n , 223
D ó n d e no realizar los b l o q u e o s , 224
Epinefrina (adrenalina), 226
N e u r o p a t í a existente, 226
Otras c o n s i d e r a c i o n e s , 230
índice, 237
Plexo braquial proximal:
anatomía aplicada
• Nervio frénico
• Tronco superior del plexo braquial
• Nervio supraescapular
• Nervio escapular dorsal
• Nervio para el elevador de la escápula
• Nervio accesorio
• Anatomía transeccional (C6)
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 3
NERVIO FRÉNICO Anatomía de la superficie del nervio frénico
El nervio frénico ([1] en la Fig. 1-1) se origina principal- Superficialmente, el nervio frénico se encuentra justo
mente de C4 y recibe una pequeña rama de la raíz C5 detrás del borde posterior del músculo esternocleido-
del plexo braquial. Se desplaza en dirección caudal en el mastoideo, a nivel de C6 o el cartílago cricoides (Fig.
vientre del músculo escaleno anterior (Figs. 1-4 y 1-6). 1-7', flecha). La estimulación eléctrica del nervio fréni-
La vena yugular externa (Fig. 1-5, flecha superior) co ocasiona contracciones del diafragma, resultando en
es superficial al plexo braquial. El músculo esternoclei- evidentes espasmos abdominales. Si esto es encontrado
domastoideo (flecha inferior) se superpone parcial o durante el bloqueo interescaleno, la aguja debe ser redi-
completamente al nervio frénico. rigida aproximadamente 1 cm posteriormente.
Si el músculo esternocleidomastoideo es removido, (Véase película estimulación transcutánea del ner-
como en la disección mostrada en la Figura 1-6, el nervio frénico en el DVD).
vio frénico (flecha) puede ser observado nítidamente en
el vientre del músculo escaleno anterior. El texto continúa en la página 8
Nervio frénico
Nervio para el elevador de la escé
Nervio espinal accesorio
Nervio escapular dorsal
Nervio supraescapular
Tronco superior
Tronco m e d i o
Tronco inferior
Nervio torácico largo
Nervios para los músculos largo
del cuello y escaleno
Nervio para el músculo subclavio
C o r d ó n lateral
C o r d ó n posterior
C o r d ó n medial
Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial
Nervio subclavio superior
Nervio subclavio inferior
Nervio c u t á n e o medial del brazo
Nervio c u t á n e o medial de la parte
superior del brazo
Nervio axilar
Nervio m u s c u l o c u t á n e o
Nervio radial
Nervio m e d i a n o
Nervio ulnar
F I G U R A 1-1 Representación esquemática de las raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas terminales del plexo braquial.
F I G U R A 1-2 Dermatomos de la extremidad superior.
F I G U R A 1-3 Osteótomos de la extremidad superior.
6 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica
F I G U R A 1 -5 Vista lateral del triángulo posterior del cuello. La flecha superior indica la vena yugular externa, la flecha media la
cabeza clavicular y la flecha inferior la cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo. Observe el plexo cervical superficial
detrás del punto medio del borde posterior de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo.
F I G U R A 1-6 Vista lateral del cuello. La aguja retrae la arteria carótida y el ganglio estrellado es visible profundo a la arteria. La flecha
indica el nervio frénico en su posición en el vientre del músculo escaleno anterior.
F I G U R A 1-7 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha indica la anatomía de la superficie del nervio frénico detrás de
la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo.
TRONCO S U P E R I O R DEL P L E X O B R A Q U I A L dividuos puede ser estimulado lateralmente en el trián-

gulo posterior del cuello.
El tronco superior del plexo braquial es un paquete de La estimulación eléctrica del nervio supraescapular
nervios formado por las raíces cervicales quinta y sexta resulta en rotación del húmero debido a que inerva el
(véase Fig. 1-1, [6]). La estimulación eléctrica proximal manguito rotador.
en el tronco resulta en una respuesta motora en el mús- (Véase la película estimulación transcutánea del
culo tríceps mientras la estimulación distalmente en el nervio supraescapular en el DVD).
mismo tronco causa espasmos del músculo bíceps.
La Figura 1-8 ilustra el área de inervación sensorial
del tronco superior del plexo braquial. NERVIO ESCAPULAR DORSAL
El plexo braquial (Fig. 1-9, flecha) se encuentra
entre los músculos escalenos anterior y medio. Observe El nervio escapular dorsal se deriva de la cara posterior
una vez más el nervio frénico en el vientre anterior del de C5 y entra en el músculo escaleno anterior (véase Fig.
músculo escaleno anterior y el nervio vago y la arteria 1-1. [4]).
carótida anteriores a éste. Después de entrar en el músculo escaleno medio,
el nervio escapular dorsal (Fig. 1-13, flecha) aparece en
Anatomía de superficie del tronco superior el borde posterior, entre los músculos escalenos medio
y posterior. Después se dirige hacia abajo debajo del
El plexo braquial es posterior al músculo esternoclei- músculo elevador de la escápula. Inerva ambos múscu-
domastoideo a nivel del cartílago cricoides (Fig. 1-10, los romboideos en sus superficies profundas. Frecuente-
flecha). Esto es comúnmente referido como el punto de mente también aporta una rama para el músculo eleva-
Winnie, y es donde típicamente se realiza el bloqueo in- dor de la escápula.
terescaleno para la cirugía del hombro.
La estimulación eléctrica del tronco superior del plexo Anatomía de superficie del nervio escapular
braquial ocasiona contracciones inconfundibles del dorsal
músculo bíceps, como puede ser observado en la graba-
ción anexa. El nervio escapular dorsal (Fig. \-\Aflecha) es posterior
(Véase la película estimulación transcutánea del tronco y superior al plexo braquial, detrás del músculo escaleno
superior en el DVD). medio.
La estimulación eléctrica del nervio escapular dor-
sal ocasiona contracciones de los músculos romboideos
NERVIO SUPRAESCAPULAR y movimiento medial de la escápula. Esto es frecuente-
mente confundido con espasmos de los músculos del
El nervio supraescapular procede del tronco superior hombro y del brazo. Debido a que no está dentro de la
del plexo braquial en la parte inferior del triángulo pos- vaina del plexo braquial, el bloqueo de este nervio no
terior del cuello (véase Fig. 1-1, [5]). resulta en un bloqueo interescaleno exitoso.
El nervio supraescapular (Fig. \-\\, flecha) se en- (Véase la película estimulación transcutánea del
cuentra justo detrás del músculo escaleno medio a me- nervio escapular dorsal en el DVD).
dida que se hace posterior y desaparece bajo el músculo
trapecio. Inerva los músculos supraespinoso e infraespi-
noso del manguito rotador. NERVIO PARA EL ELEVADOR
DE LA E S C Á P U L A
Anatomía de superficie del nervio
supraescapular El nervio para el elevador de la escápula se deriva de la
raíz cervical C4 y no es parte del plexo braquial (véase
La clavícula, cuando es observada desde la parte ante- Fig. 1-1, [2]).
rior, algunas veces oculta la anatomía de superficie del El nervio para el elevador de la escápula (Fig. 1-15,
nervio supraescapular (Fig. \-\2 flecha). En algunos in- flecha) es posterior y superior al nervio escapular dorsal.
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: A n a t o m í a aplicada 9
F I G U R A 1-8 Neurótomos típicamente bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno.

10 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica
F I G U R A 1-9 Disección de la parte lateral del cuello. La flecha indica el plexo braquial entre el músculo escaleno anterior y medio. El
músculo esternocleidomastoideo (SCM) está cortado en esta disección.
F I G U R A 1-10 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatomía de superficie del plexo braquial.
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada
F I G U R A 1-11 Vista lateral del cuello. La flecha indica el nervio supraescapular entre Ios-músculos escalenos medio y posterior.
F I G U R A 1-12 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha indica la anatomía de superficie del nervio supraescapular.
F I G U R A 1-14 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatomía del nervio escapular dorsal.
F I G U R A 1-15 Vista lateral del cuello. La flecha señala el nervio para el músculo elevador de la escápula.
Anatomía de superficie del nervio para el Cruza el triángulo posterior del cuello superficialmente
elevador de la escápula y es fácil de estimular transcutáneamente.
La disección mostrada en la Figura 1-17 muéstrala
La anatomía de superficie del nervio para el elevador de ubicación posterior y superior del nervio accesorio (fle-
la escápula (Fig. 1-16, flecha) es superior y posterior al cha) en el triángulo posterior, del cuello.
punto de Winnie. La única importancia de este nervio
para el anestesiólogo es para reconocer su función, la
cual es la inervación del músculo que eleva la escápu- Anatomía de superficie del nervio
la. Como el nervio escapular dorsal, este nervio no está accesorio
dentro de la vaina del plexo braquial.
La estimulación eléctrica del nervio para el eleva- El nervio accesorio (Fig. 1-18, flecha) emerge por deba-
dor de la escápula ocasiona movimientos de la escápula. jo del borde posterior del músculo esternocleidomastoi-
Este movimiento puede ser fácilmente confundido por deo, en la unión de sus tercios medio e inferior. Pasa casi
los espasmos ocasionados por la estimulación del plexo verticalmente hacia abajo en el elevador de la escápula
braquial o el músculo trapecio. Es también difícil dis- para desaparecer por debajo del borde anterior del mús-
tinguir los espasmos del elevador de la escápula de los culo trapecio, en la unión de sus tercios medio e inferior.
espasmos del músculo trapecio. La grabación anexa La estimulación eléctrica del nervio accesorio brinda
muestra contracción de ambos músculos. Algunas veces una respuesta motora inconfundible de encogimiento de
se confunden con estimulación del plexo braquial. hombros debido a la contracción del músculo trapecio.
(Véase la película estimulación transcutánea del (Véase la película estimulación del nervio accesorio
nervio elevador de la escápula en el DVD). en el DVD).
NERVIO ACCESORIO A N A T O M Í A T R A N S E C C I O N A L (C6)
El nervio accesorio es un nervio craneal y no forma par- Las raíces del plexo braquial emergen de la neurofora-
te de los plexos braquial o cervical (véase Fig. 1-1, [3]). mina de la vértebra. Las raíces de C5 y C6 convergen
F I G U R A 1 -17 Vista lateral del cuello. La flecha Indica el nervio accesorio.

Capítulo 1: Plexo braquial proximal: A n a t o m í a aplicada 15
para formar el tronco superior, la raíz C7 continúa para Los músculos extensores posteriores del cuello
formar el tronco medio y las raíces de C8 y T1 forman el (véase Fig. 1-20, [2]) son generalmente sensibles y de-
tronco inferior (véase Fig. 1-1). Las caras posteriores de ben ser evitados cuando abordamos las raíces del plexo
las raíces contienen fibras sensoriales que viajan al asta braquial con el abordaje posterior.
espinal dorsal de la médula, mientras que las caras an- Existe una «ventana» a través de la cual el plexo
teriores de las raíces consisten principalmente de fibras braquial puede ser alcanzado con el abordaje posterior
motoras del asta anterior de la médula espinal. sin penetrar los músculos extensores del cuello. Esta ven-
La Figura 1-19 muestra los neurótomos del plexo tana está entre el músculo trapecio (véase Fig. 1-20, [3]) y
braquial. Estos neurótomos son todos típicamente blo- el músculo elevador de la escápula (véase Fig. 1-20, [4]).
queados durante el bloqueo a nivel de raíces posteriores. El nervio frénico (véase Fig. 1-20, [5]) se encuentra
La distribución del nervio intercostobraquial en la cara en el vientre del músculo escaleno anterior, con el plexo
medial de la parte superior del brazo no está incluida en braquial (véase Fig. 1-20, [6]) situado entre el músculo
la ilustración debido a que el nervio intercostobraquial escaleno anterior (véase Fig. 1-20, [7]) y el músculo es-
no es un componente del plexo braquial. También, exis- caleno medio (véase Fig. 1-20, [8]).
te bloqueo incompleto ocasional del plexo cervical su- Cuando abordamos las raíces del plexo braquial
perficial con un abordaje posterior. Aunque esto es raro, con el abordaje posterior, la aguja es « m o v i d a » a la co-
es fácilmente solventado por la adicción de un bloqueo lumna articular de C6 o proceso transverso corto de la
del plexo cervical superficial, justo lateral al punto me- vértebra (véase Fig. 1-20, [9]).
dio del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 1-5). La arteria y la vena vertebrales (véase Fig. 1-20,
La Figura 1-20 muestra una transección oblicua a [10]) están situadas anteriormente al plexo braquial, lo
través del cuello, desde la columna dorsal de C6 al car- cual vuelve atractivo este abordaje al plexo braquial de-
tílago cricoides. La flecha (véase Fig. 1-20, [1]) indica el bido a que la penetración de estos vasos con el abordaje
cuerpo de C6. posterior es improbable. La pars intervertebralis ósea y
F I G U R A 1-19 Neurótomos que se pueden esperar de ser bloqueados por el bloqueo de raíz del plexo braquial o bloqueo
paravertebral cervical.
F I G U R A 1 -20 Transección del cuello. La flecha indica el cuerpo de C 6 . 1 . Cuerpo de C6; 2. Músculos extensores del cuello; 3.
Músculo trapecio; 4. Músculo elevador de la escápula; 5. Nervio frénico; 6. Plexo braquial; 7. Músculo escaleno anterior; 8. Músculo
escaleno medio; 9. Pars intervertebralis (columna articular); 10. Arteria y vena vertebral; 11. Ganglio cervical anterior (estrellado).
las caritas articulares, las cuales constituyen la columna pasa a través de un punto en el ápex de la « V » formada
articular (véase Fig. 1-20, [9]), forman una «pared de por el borde anterior del músculo trapecio y el borde
hueso» que protege la arteria y la vena vertebral durante posterior del músculo elevador de la escapular.
el abordaje posterior. Las flechas en la Figura 1-23 indican el borde ante-
La localización de la cadena simpática cervicoto- rior del músculo trapecio.
rácica (ganglio estrellado) explica por qué el síndrome Las flechas en la Figura 1-24 indican el borde pos-
de Horner es un acompañante común de los bloqueos terior del músculo elevador de la escápula.
nerviosos en esta área (véase Fig. 1-20, [11]). La aguja se dirige en sentido mesial, anterior y
En una vista transeccional magnificada, el nervio aproximadamente 30 grados caudal, hacia la muesca su-
frénico (Fig. 1-21, flecha) puede ser observado en el praesternal (Fig. 1-25).
vientre del músculo escaleno anterior. Observe que el La aguja, conectada a una inyectadora con sistema
nervio está fuera de la fascia que cubre el músculo es- de pérdida de resistencia para el aire y un equipo de esti-
caleno anterior y el plexo braquial. La fascia se extiende mulador de nervios a 1.2 a 3 mA, es alejada de la colum-
desde la fascia paravertebral, la cual forma la vaina del na articular ósea de la vértebra en una dirección lateral.
plexo braquial más distalmente. Los espasmos musculares y la pérdida de resistencia al
aire aparecen aproximadamente simultáneamente.
Anatomía de superficie para el a b o r d a j e Si la cirugía es para el hombro, se provocan los es-
posterior del plexo braquial pasmos de los músculos anteriores. Estos son los múscu-
los pectoral mayor, bíceps y deltoides, representando las
La anatomía de superficie para el abordaje posterior al raíces C 5 / C 6 . Si la cirugía es para la muñeca o el codo,
plexo braquial (bloqueo paravertebral cervical) se inicia la respuesta motora del músculo tríceps es provocada,
con una línea que es dibujada desde la columna dorsal representando las raíces C 7 / C 8 . Es importante colocar
de C6 a la muesca supraesternal (Fig. 1-22). Esta línea el catéter en la raíz correcta.
F I G U R A 1-22 Vista lateral del cuello indicando la anatomía de superficie del bloqueo paravertebral cervical. La línea une la espina
dorsal de C6 con la muesca supraesternal.
F I G U R A 1-24 Las flechas indican el borde posterior del músculo elevador de la escápula.
F I G U R A 1-25 La aguja entra en el ápex de la «V» formada por el borde anterior del músculo trapecio y el borde posterior del
músculo elevador de la escápula. La aguja es dirigida hacia la muesca supraesternal. Una inyectadora para prueba de pérdida de
resistencia al aire y el estimulador de nervio son aplicados a la aguja.
LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS 6. Rathmell JP, Neal J M , Viscomi C M : Regional Anesthesia:

The Requisites in Anesthesia' Philadelphia, Elsevier Mosby,
1. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 2004.
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005. 7. Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Phila-
2. Netter FH: Atlas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover, delphia, Elsevier, 2006.
NJ, Novartis, 1997. 8. Barrer J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
3. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn's Color Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
Adas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mos- Saunders, 2004.
by, 2003. 9. Meier G, Büttner J: Atlas der peripheren Regionalanásthesie.
4. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004.
York, McGraw-Hill, 2006. 10. Hahn MB, McQuilIan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthe-
5. Hadzic A, Vloka J D : Peripheral Nerve Blocks: Principies and sia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby,
Pracrice. New York, McGraw-Hill, 2004. 1996.
Bloqueo interescaleno
• Bloqueo interescaleno por inyección única
• Bloqueo interescaleno continuo
Capítulo 2: B l o q u e o ¡nterescaleno 23
BLOQUEO INTERESCALENO Los neurótomos incluidos en el bloqueo interesca-

P O R INYECCIÓN Ú N I C A leno incluyen los neurótomos de los nervios axilar, ra-
dial, musculocutáneo y mediano (Fig. 2-3). Los nervios
Introducción cubital y braquial y antebraquial generalmente no están
incluidos. Igualmente, los nervios braquiales intercosta-
El bloqueo interescaleno por inyección única es reali- les están excluidos.
zado casi totalmente por dolor asociado a cirugía del
hombro. Este bloqueo generalmente no está indicado Técnica
para cirugía de la extremidad superior distal a la articu-
lación del hombro. El abordaje usado en esta descrip- El paciente es colocado en posición supina con la cabeza
ción es el abordaje longitudinal o el abordaje lateral (1¬ ligeramente hacia afuera del lado operatorio y la mano
3). Este abordaje es usado para evitar la posible entrada del paciente del lado operatorio es colocada en el abdo-
dentro de la neuroforamina vertebral. men (Fig. 2-4).
Es importante comprender que el dolor continuo, El borde posterior del músculo esternocleidomas-
las parestesias y la disestesia distal al codo casi nunca son toideo, la vena yugular externa (línea de puntos) y la
síntomas de enfermedad auténtica del hombro (4) (véase clavícula son marcados (Fig. 2-5).
Capítulo 19). Estos síntomas casi siempre indican una Antes que la piel sea penetrada con la aguja, todos
plexopatía braquial existente, y debe tenerse cuidado con los nervios en el triángulo posterior del cuello pueden
los pacientes que se presentan con dolor en el hombro ser mapeados transcutáneamente (1,5). Esto puede ser
y también presentan dolor distal al codo. Debe tenerse realizado con una sonda especial (Fig. 2-6A) o con la
especial cuidado en pacientes que presentan hombro punta de la aguja (Fig. 2-6B). El estimulador de nervios
congelado o «capsulitis adhesiva». Esta condición es es típicamente ajustado a 5 a 10 mA para este mapeo de
una fibromatosis como la enfermedad de Dupuytren, la nervios (5). El operador se ubica en la cabeza, frente a
cual por sí misma no debe ser dolorosa si no está en la los pies del paciente.
fase aguda. El dolor del hombro congelado primario está La clavícula forma el borde caudal o la base del trián-
posiblemente causado por tracción en el plexo braquial gulo posterior del cuello, y la zona de círculos en la Figura
debido a la rotación de la escápula (véase Capítulo 19). 2-7 indica la posición del plexo cervical superficial.
El clínico debe ser cauteloso del paciente progra- Después de desinfectar la piel con un agente anti-
mado para descompresión subacromial sin un diagnós- séptico, el plexo cervical superficial es bloqueado justo
tico claro. El diagnóstico exacto de la lesión del hombro detrás del punto medio del músculo esternocleidomas-
es frecuentemente confuso en pacientes con plexopatía toideo (Fig. 2-7).
braquial existente. El bloqueo interescaleno puede po- El anestesiólogo se ubica en la cabeza de la mesa
tencialmente agravar esta condición (véase Capítulo 19). mirando hacia los pies del paciente. El surco interesca-
leno es palpado con los dedos índice y medio en la zona
Consideraciones anatómicas específicas del punto de Winnie (Fig. 2-8).
Estos dos dedos son separados, dejando el dedo
Los osteótomos incluidos en este bloqueo son ilustrados medio en el surco interescaleno (Fig. 2-9). Esto ocasio-
en la Figura 2-1. Cuando estudiamos esta ilustración, de- na congestión de la vena yugular externa, lo cual facilita
be quedar claro que la parte inferior de la glenoides, así la identificación, y el dedo índice aplica tracción para
como la parte distal del cubito y los huesos del cuarto y apretar la piel para una fácil penetración de la aguja.
quinto dedos, no están generalmente incluidos por blo- La aguja entra detrás del músculo esternocleido-
queo interescaleno a menos que se usen grandes volúme- mastoideo aproximadamente en la mitad entre la claví-
nes de agentes anestésicos locales. También compare esta cula y el proceso mastoides, y es dirigida al plexo bra-
figura con la Figura 1-3, y observe que la parte craneal de quial, el cual está profundo al dedo medio de la mano
la clavícula es inervada por los osteótomos C8-T1. izquierda del operador (Fig. 2-10). La aguja entra lon-
Los dermátomos C5, C6 y C7 están generalmente gitudinalmente y es típicamente dirigida aproximada-
incluidos en el bloqueo interescaleno, pero los dermáto- mente hacia el pezón del mismo lado o hacia el punto
mos C8 y TI generalmente no están incluidos (Fig. 2-2). medio de la clavícula.
F I G U R A 2-2 Dermátomos bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno.
F I G U R A 2-3 Neurótomos bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno.
Capítulo 2: B l o q u e o interescaleno 27
F I G U R A 2-4 El paciente es colocado en posición supina con la cabeza ligeramente hacía afuera del lado operatorio.
F I G U R A 2-5 Las líneas sólidas indican la posición

del músculo esternocleidomastoideo y las líneas
punteadas la posición de la vena yugular externa.
Si la aguja es dirigida muy anterior, el nervio fré- ma se contrae, y la aguja debe ser retirada levemente y
nico puede ser estimulado y se observará una respuesta redirigida aproximadamente 0,5 a 1 cm mas posterior-
motora inconfundible. mente. Por otra parte, si el músculo romboides se con-
El estimulador de nervios es típicamente ajustado a trae, ha sido estimulado el nervio escapular dorsal y la
1 a 2 mA, 2 Hz, y ancho de pulso 100 a 300 (¿seg en esta aguja debe, después de ser retirada, movida aproximada-
etapa. mente 0,5 a 1 cm más anteriormente.
El contacto con el plexo braquial ocasionará una Cuando el plexo braquial es estimulado y se de-
respuesta motora tanto del tríceps como del bíceps muestra una respuesta motora enérgica del bíceps o trí-
cuando la cara proximal (tríceps) o distal (bíceps) del ceps, el estimulador de nervios es disminuido aproxima-
tronco superior del plexo braquial es encontrada. Si se damente a 0,3 a 0,5 mA, y la respuesta motora enérgica
encuentra el nervio frénico, se producirá una respuesta debe aún ser observada en el músculo bíceps o tríceps.
motora inconfundible del abdomen cuando el diafrag- Si la respuesta enétgica está aún presente a 0,2 mA, esto
F I G U R A 2-6 A, Una sonda dedicada es usada

para estimular los nervios en el triángulo posterior
de! cuello transcutáneamente. SMC, músculo
esternocleidomastoideo; V, vena yugular; 1, posición
del nervio frénico; 2, plexo braquial; 3, posición del
nervio escapular dorsal;4, posición del nervio para
el elevador de la escápula; 5, posición del nervio
accesorio. B, la aguja también puede ser usada para
estimulación transcutánea o mapeo de los nervios en
el triángulo posterior del cuello.
F I G U R A 2-7 E! óvalo indica la posición del

plexo cervical superficial cuando sale detrás del
punto medio de la cabeza clavicular del músculo
este rnocleidoma stoideo.
puede indicar colocación intraneural y la aguja debe ser inyección del anestésico local o la solución salina. Este
retirada 1 a 2 mm. Los espasmos musculares enérgicos bloqueo es también idealmente adecuado para el uso del
deben idealmente ser observados en una configuración ultrasonido (Fig. 2-11).
de la salida del estimulador del nervio de 0,3 a 0,5 mA.
Una respuesta motora de los flexores o extensores de la
mano o de los músculos deltoides o pectoral puede tam- Elección del anestésico local
bién ser aceptada.
Se obtiene una prueba de Raj positiva cuando la Cantidades que van desde 15 a 60 mi de todos los agen-
respuesta motora cesa inmediatamente después de la tes anestésicos regionales han sido usadas para el blo-
F I G U R A 2-8 El surco entre el músculo escaleno

anterior y medio es palpado.
F I G U R A 2-9 Los dedos índice y medio son

separados de manera tal que el dedo índice coloca
tracción en la piel y el dedo medio bloquea la
vena yugular externa.
F I G U R A 2-10 Una aguja de estimulación calibre

22 fijada al estimulador de nervios entra en la piel,
evitando la vena yugular externa, y es dirigida al
plexo braquial profundo hacia el dedo medio del
operador.
queo interescaleno por inyección única. La elección de queo de larga duración, el aconsejable colocar un catéter
este autor es 20 a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% para infusión continua.
o 20 a 40 mi de bupivacína al 0,5%. La adición de bu- (Véase la película bloqueo interescaleno por inyec-
prenorfina puede incrementar la duración de la acción ción única en el DVD).
del bloqueo hasta el triple (6), pero si se requiere un blo-
F I G U R A 2-11 Ecosonograma transversal del

área ¡nterescalena: 1. Arteria subclavia; 2. Arteria
vertebral; 3. Troncos del plexo braquial; 4. Músculo
escaleno anterior; 5. Músculo escaleno medio; 6.
Músculo esternocleidomastoideo.
B L O Q U E O INTERESCALENO CONTINUO iniciales de bolus de grandes volúmenes, el área de cober-

tura del bloqueo será más pequeño y más específica para
Introducción el nervio durante la infusión de un volumen más pequeño
de un agente anestésico regional más diluido.
El bloqueo interescaleno continuo está indicado para el
manejo intraoperatorio y postoperatorio en la cirugía Técnica
principal de hombro (1-3) tales como la artroplastia de
hombro y la reparación del manguito rotador. Este blo- La posición del paciente (véase Fig. 2-4), la anatomía
queo debe ser usado con precaución en pacientes con de superficie y las marcas de la piel (véase Fig. 2-5) son
hombro congelado y no está indicado para condiciones similares a las del bloqueo nervioso interescaleno por
que no son dolorosas por un período extenso, tal como la inyección única.
descompresión artroscópica subacromial (4) (véase Ca- El área es cubierta con un aposito plástico estéril,
pítulo 19). Las mismas preocupaciones con respecto a la fenestrado después de la preparación de la piel (Fig.
plexopatía braquial existente que fueron discutidas para 2-12).
el bloqueo interescaleno por inyección única aplican pa- Para el bloqueo continuo del nervio interescaleno,
ra el bloqueo interescaleno continuo y debe tenerse gran realizar un bloqueo del plexo cervical superficial (Fig.
cuidado de proteger otros nervios amenazados en el bra- 2-13A) y anestesiar la trayectoria deseada para la tuneli-
zo insensible. Los nervios comúnmente lesionados por la zación subcutánea (Fig. 2-13B). En este caso, la trayec-
presión (por ej., en la cama en la posición supina) o por toria es hacia la muesca supraesternal. Asegurarse de no
cabestrillos mal equipados son el nervio cubital en el co- lesionar la vena yugular externa con la aguja.
do. El uso de un cabestrillo es importante para prevenir la El estimulador de nervios es ajustado a una corrien-
lesión por tracción del plexo braquial. te de salida de 5 a 10 mA, una frecuencia de 2 Hz y un
ancho de pulso de 200 a 300 [¿seg, es fijado al extremo
Consideraciones anatómicas específicas proximal de una aguja Tuohy calibre 17 aislada. La po-
sición del plexo braquial y todos los otros nervios en el
Los osteótomos (véase Fig. 2-1), dermatomos (véase Fig. triángulo posterior del cuello pueden ahora ser confir-
2-2) y neurótomos (véase Fig. 2-3) mostrados para el blo- mada por estimulación transcutánea usando el lado pla-
queo interescaleno por inyección única son similares a los no de la punta de la aguja Tuohy, o una sonda especial-
del bloqueo interescaleno continuo. Sin embargo, debe mente manufacturada como se ilustra en la Figura 2-6A.
observarse que aunque se presentará una diseminación Una vez que las posiciones de los nervios son confirma-
más amplia del anestésico local durante las inyecciones das, el estimulador de nervios es disminuido a 1 a 2 mA.
Capítulo 2: B l o q u e o interescaleno 31
F I G U R A 2-12 Después de la preparación de la piel,

un aposito transparente y fenestrado es aplicado al
cuello.
F I G U R A 2-13 A, El plexo cervical superficial

es bloqueado. B. La trayectoria deseada para la
tunelización del catéter es también anestesiada,
teniendo cuidado de no lesionar la vena yugular
externa.
El surco interescaleno es palpado con los dedos también pueden ser usadas (véase Fig. 2-11). La entrada
índice y medio y los dedos son separados para colocar de la aguja es longitudinal, dirigiéndose hacia el plexo
tracción en la piel, dejando el dedo medio en el surco braquial justo por debajo de donde se coloca el dedo me-
interescaleno (Fig. 2-14). dio de la mano izquierda. Esto es generalmente en direc-
La enttada de la aguja es por detrás del músculo es- ción del punto medio de la clavícula del mismo lado.
ternocleidomastoideo, en el punto medio de la clavícula El nervio frénico puede ser encontrado, lo cual
a la mastoides (Fig. 2-15). Las imágenes de ultrasonido causa espasmos abdominales inconfundibles debido a
F I G U R A 2-14 Los dedos índice y medio de la

mano no operatoria palpan el surco entre los
músculos escalenos anterior y medio, y los dedos
son separados de manera que el dedo índice aplica
tracción a la piel y el dedo medio permanece en e!
surco entre los dos músculos escalenos.
F I G U R A 2-15 La entrada de la aguja es caudal a la

vena yugular externa y dirigida al plexo braquial por
debajo del dedo medio del operador. El estimulador
de nervios es fijado a la aguja Tuohy.
la respuesta motora del diafragma. La aguja es entonces Si la punta de la aguja es colocada demasiado pos-
retirada levemente y movida aproximadamente 0,5 a 1 terior, puede encontrarse el nervio escapular dorsal.
cm posteriormente hasta que el músculo bíceps o trí- Esto está indicado por contracciones del músculo rom-
ceps es sacudido, lo cual indica estimulación del tronco boides, el cual puede ser fácilmente confundido con las
superior o medio del plexo braquial. El estimulador de contracciones del músculo deltoides.
nervios puede entonces ser disminuido y una respuesta Una vez que el plexo braquial es identificado con la
motora evidente y enérgica debe estar presente a 0,3 a aguja, el estilete de la aguja es removido (Fig. 2-16), el
0,5 mA. Esto indica la colocación correcta de la aguja. estimulador de nervios es fijado al extremo proximal del
Es esencial que ninguna solución salina o agente anesté- catéter de estimulación y el extremo distal del catéter es
sico local sea inyectado a través de la aguja en esta eta- colocado dentro de la vaina de la aguja (Fig. 2-17).
pa debido a que esto volverá el estímulo posterior del La marca especial en el catéter, en este caso una
nervio a través del catéter imposible o muy difícil. Si amplia marca negra, situada en el conector de la aguja
el anestesiólogo se adhiere a la noción que los fluidos indica que la punta del catéter está ahora situada en la
«abren los espacios», una solución de dextrosa al 5% punta de la aguja (Fig. 2-18).
en agua puede ser usada (7). Este fluido, a diferencia de El catéter es avanzado más allá de la punta de la
la solución salina normal, no conduce la electricidad y aguja (Fig. 2-19).
por lo tanto no bloquea la respuesta eléctrica de la es- Si la respuesta motora se detiene o disminuye, re-
timulación nerviosa por dispersión de la densidad de la tirar cuidadosamente el catéter dentro de la vaina de la
corriente, como lo hace la solución salina. aguja nuevamente (Fig. 2-20).
Capítulo 2: B l o q u e o interescaleno
F I G U R A 2-16 Después que se obtiene una

respuesta motora óptima, el estilete es removido
de la aguja.
F I G U R A 2-17 La aguja es dejada en el plexo y un

catéter estimulante, ahora fijado al estimulador de
nervios, es avanzado a través de la aguja.
F I G U R A 2-18 La marca especial en el catéter

indica si la punta del catéter protruye más allá de
la punta de la aguja. Observe que el estimulador
de nervios y el extremo proximal del catéter son
sostenidos en la palma de la mano izquierda del
operador.
Girar la aguja un cuarto de giro en el sentido de las petir esta maniobra girando la aguja, retirando la aguja
agujas del reloj o en sentido contrario y avanzar el caté- levemente o avanzando la aguja ligeramente, hasta que la
ter nuevamente. Si la respuesta motora desaparece una respuesta motora permanece constante y enérgica duran-
vez más, retirar el catéter nuevamente (Fig. 2-21), girar te el avance del catéter.
la aguja en dirección opuesta e intentar nuevamente. Re-
F I G U R A 2-19 Si el catéter es avanzado de manera

que la marca especial en el catéter ya no puede ser
observada, esto significa que la punta del catéter ha
sido avanzada más alia de la punta de la aguja.
F I G U R A 2-20 En caso que la respuesta motora

desaparezca, el catéter es retirado cuidadosamente
hasta que la marca especial en el catéter es visible
nuevamente. Esto significa que la punta del catéter
está ahora dentro de la vaina de la aguja y la aguja
puede ser manipulada seguramente.
Asegúrese que el catéter siempre sea retirado al in- 2-22B muestra el catéter sobresaliendo más allá de la
terior de la vaina de la aguja antes que la aguja sea mani- punta de la aguja y la marca especial en el catéter ya no
pulada. La Figura 2-22 A muestra la marca especial en es visible. Esto es un concepto importante debido a que
el catéter visible, lo cual indica que la punta del catéter maniobrar el catéter mientras sobresale más allá de la
no sobresale más allá de la punta de la aguja. La Figura punta de la aguja puede llevar a cizailamíento (corte)
F I G U R A 2-23 Si una respuesta motora sin cambios

es evocada por el catéter, significa que el catéter está
ahora en el plexo braquial y la aguja es removida sin
alterar el catéter.
del catéter. Todas las marcas de catéteres de estimula- El catéter puede ahora ser probado nuevamente fi-
ción tienen una señal indicando cuando la punta del jando el estimulador de nervios a su extremo proximal
catéter sale de la punta de la aguja. (Fig. 2-24). Debe luego ser tunelizado subcutáneamen-
La aguja es removida sin alterar el catéter, igual a la te para prevenir el desplazamiento del catéter.
cateterización epidural (Fig. 2-23).
F I G U R A 2-24 Después de la remoción de la aguja,

la posición del catéter puede ser probada una vez
más fijando su extremo proximal al estimulador de
nervios.
Como se ilustra en el Capítulo 12, el estilete inter- Coloque el dispositivo conector y el catéter en el
no de la aguja es colocado subcutáneamente desde un dispositivo de fijación (véase Capítulo 18) o dispositivo
aproximadamente 1 a 2 mm del sitio de salida del caté- similar y coloque éste en el hombro contralateral del pa-
ter hacia la muesca supraesternal teniendo cuidado de ciente en una localización conveniente.
no punzar la vena yugular externa yendo a lo profundo. Cubra el catéter con un aposito adhesivo transparente
Si no se requiere un puente de piel, el estilete de la aguja para permitir la inspección diaria del sitio de salida del
entra a través del mismo sitio de salida del catéter, te- catéter.
niendo cuidado de no lesionar el catéter.
La aguja se introduce de nuevo falsamente sobre el Elección del anestésico local y la infusión
estilete mientras tenemos cuidado especial de no alterar
o lesionar el catéter. Muchos autores usan 20 a 40 mi de ropivacaína al 0,5%
El catéter es avanzado de manera retrógrada a tra- a 0,75%, bupivacaína al 0,5% o levobupivacaína al 0,5%
vés de la aguja y la aguja es removida dejando un asa de para analgesia intraoperatoria y una infusión al 0,2% de
catéter en el sitio de salida original del catéter. El catéter la misma droga es generalmente utilizada para el manejo
es situado debajo de la vena yugular externa y sale en la del dolor postoperatorio. Hay varias estrategias de in-
zona de la muesca supraesternal. fusión, pero debe ser exitoso iniciar con ropivacaína al
Coloque la pieza de silicona que protege la punta 0,2% o bupivacaína 0,25% a 5 ml/hora. Puede ser usada
del catéter que se empaquetó en el bucle para proteger una anestesia regional adicional controlada por el pa-
el puente de piel (véase Capítulo 12). El puente de piel ciente consistente de bolus de 2 a 10 mi a un tiempo de
vuelve la remoción del catéter más fácil. bloqueo de 30 a 60 min.
Si el puente de piel no es usado, el catéter es «ente- Hay una variedad de estrategias de infusión y cuál
rrado» bajo la piel. usar depende del efecto deseado. Por ejemplo, la estra-
Coloque el dispositivo conector Luer lock en el tegia de infusión para una reparación del manguito ro-
extremo proximal del catéter y fije el estimulador de tador, en la cual la función motora es inicialmente in-
nervios y la inyectadora con el agente anestésico local deseable, podría usar un elevado volumen y una elevada
al dispositivo conector (Fig. 2-25). El estimulador de concentración de droga anestésica local inicialmente,
nervios es ajustado a un flujo de salida de cero y luego seguida por una elevada tasa de infusión de una con-
disminuido lentamente hasta que una respuesta motora centración de droga relativamente elevada y cero o un
pueda ser observada. pequeño volumen de bolus controlados por el paciente.
La respuesta motora cesa inmediatamente después La capsulitis adhesiva o el hombro congelado,
que la inyección es iniciada. Esto constituye una prueba por otra parte, podrían requerir un pequeño volumen
de Raj positiva, lo que asegura que el bloqueo secun- y una baja concentración de un bolus inicial de droga
dario a través del catéter así como el bloqueo primario debido a que la participación de la función motora y del
serán exitosos. paciente en la terapia física son deseables, seguido por
un bajo volumen de infusión de una droga a baja con- con la mano izquierda, doble el puente de piel sobte el
centración, pero un mayor volumen y concentración tubo de silicona alrededor del catéter con la mano dere-
de bolus controlados por el paciente para las sesiones cha y remueva el extremo distal del catéter. Inspeccione
de terapia física. La ropivacaína es probablemente la la punta del catéter para comprobar su integridad, man-
droga de elección debido a sus propiedades de ahorro tener esta parte estéril y con la mano izquierda remover
de la función motora. También puede ser aconsejable el catéter completo.
proporcionar un volumen de infusión más elevado en el (Véase película bloqueo interescaleno continuo en
horario nocturno de manera que los bolus controlados el DVD).
por el paciente sean innecesarios, asegurando de ese mo-
do que el paciente tenga un buen descanso nocturno;
una baja tasa de infusión y unos bolus controlados por el
paciente más elevados pueden ser reinstituidos durante
el horario diurno. REFERENCIAS
1. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al: A new technique

Remoción del catéter
of continuous interscalene nerve block. Can J Anesth
1999;46:275-281.
La remoción del catéter es un procedimiento estéril 2. Meicr G, Batiereis Ch, Heinrich Ch: Der interscalenáre Plex-
(véase Capítulo 12). uskatheter zur Anásthesie und postoperativen Schmerzrhera-
Limpiar el área de puente de piel con un desinfec- pie: Erfahrungen mit einer modifizierten Technik. Anaesthe-
tante confiable. Asegure la parte proximal del catéter rist 1997;46:715-719.
Bloqueo paravertebral
Bloqueos paravertebral cervical por inyección única y continuos

Capítulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical 41
BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL POR hasta que la línea que conecta la espina dorsal y la mues-
INYECCIÓN Ú N I C A Y C O N T I N U O S ca supraesternal es alcanzada (Fig. 3-5C). La línea conti-
nua se extiende desde la espina dorsal de C6 a la muesca
Introducción supraesternal, y el surco entre los músculos elevador de
El bloqueo paravertebral cervical (BPVC) está indica- la escápula y trapecio puede ser palpado. Asegúrese que
do para condiciones dolorosa de la extremidad superior este surco no es el surco anterior al músculo elevador
completa (1-4). Está indicado específicamente para ci- de la escápula, entre este último y el músculo escaleno
rugía principal del hombro, cirugía principal de codo anterior. El surco correcto generalmente no está más de
y cirugía principal de la muñeca, proporciona un ma- 5 cm desde la línea media, sino generalmente 4 cm. Si
yor bloqueo sensorial que motor y tiene una distribu- fuera más de 5 cm, sería conveniente revisar los puntos
ción más amplia que el bloqueo interescaleno debido a de referencia. El abordaje Pippa es para el BPVC por
que es realizado a nivel de raíces del plexo braquial. No inyección única y no trata de evitarla penetración de los
debe ser realizado para cirugías menores y condiciones músculos extensores del cuello. En el abordaje Pippa, la
relativamente sin dolor. Es posible colocar el bloqueo entrada de la aguja está 3 cm de la línea, pero este abor-
paravertebral cervical después de la cirugía usando la daje no puede ser usado para la colocación del catéter
técnica de pérdida de resistencia al aire o la del ultraso- para bloqueo nervioso continuo. El punto de entrada de
nido sin estimulación nerviosa. Las técnicas y equipos la aguja usado por Sandefo y colegas (5) y el uso por Ret-
para el BPVC por inyección única y el BPVC continuo tig y colaboradores (6) de agujas romas delgadas para los
son idénticas excepto por la colocación del catéter en bloqueos paravertebrales ha sido criticado (7,8). Para la
este último. colocación del catéter, la entrada de la aguja debe estar
en el surco en la línea entre los dedos índice y medio
Consideraciones anatómicas específicas en la Figura 3-5C, como se muestra en la Figura 3-5D.
Esto es para evitar la penetración de los frecuentemente
Las consideraciones anatómicas para este bloqueo son sensibles músculos extensores del cuello. La penetración
discutidas en el Capítulo 1. de estos músculos para el BPVC por inyección única no
Los osteótomos incluidos con este bloqueo son parece causar dolor y parece ser aceptable (5,6).
ilustrados en la Figura 3-1, mientras los dermatomos Después de la preparación de la piel, el área es cu-
son ilustrados en la Figura 3-2 y los neurótomos en la bierta con un aposito plástico, estéril, transparente y fe-
Figura 3-3 (véase también el Capítulo 1). nestrado (Fig. 3-6). Los dedos de la mano no operatoria
separan los músculos y una aguja calibre 25 es usada pa-
Técnica ra anestesiar la piel y el tejido subcutáneo. La aguja per-
manece en el plano de la línea dibujada entre el proceso
El paciente es colocado en la posición decúbito lateral espinal de C6 y la muesca supraesternal.
o sentado para este bloqueo (1-4). Se dibuja una línea El tejido subcutáneo es anestesiado generosamen-
desde la espina dorsal de C6 a la muesca supraesternal te, pero después de la inyección subcutánea directa, co-
(Fig. 3-4). mo una medida de seguridad, ningún agente anestésico
La entrada de la aguja es el ápex de la « V » formada local es inyectado hasta que el contacto con la pars in-
por los músculos trapecio y elevador de la escápula y en tervertebral is ósea, ia columna articular o los procesos
la línea dibujada de la espina dorsal de C6 a la muesca transversos cortos de C6 se ha realizado. Sólo después
supraesternal. Primero, identifique el amplio surco en- del contacto con el hueso, debe inyectarse el agente
tre los músculos elevador de la escápula y trapecio en la anestésico local, y sólo durante la retirada de la aguja.
base del cráneo (Fig. 3-5 A). El número « 7 » en círculo Esto se realiza para prevenir la posibilidad teórica por
de la Figura 3-5A indica la posición de la espina dorsal inyección intramedular o subdurai si se pierden las es-
de C7 y el « 6 » la espina dorsal de C6. tructuras óseas y la aguja es dirigida accidentalmente
Luego, mientras mantenemos los dedos en el surco, demasiado medialmente, o embotamiento del plexo si
nos movemos hacia abajo (en sentido caudal; Fig, 3-5B) las estructuras óseas se pierden lateralmente.
F I G U R A 3-1 Los osteótomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial.
F I G U R A 3-2 Los dermatomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial.
F I G U R A 3-3 Los neurótomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial.
F I G U R A 3-4 En este caso, el paciente es colocado

en posición lateral. El «7» señala la espina dorsal
de C7 y «6» la espina dorsal de C6. La línea
continua une la espina dorsal de C6 con la
muesca supraesternal.
F I G U R A 3-5 A. Sienta el surco entre los músculos

trapecio y elevador de la escápula en el área
occipital, donde este surco es más ancho y más
fácil de palpar. B, Mueva los dedos palpadores en
sentido caudal.
La trayectoria subcutánea deseada para la tuneliza- una corriente de salida de 1 a 3 mA, una frecuencia de 2
ción del catéter es también anestesiada adecuadamente Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 ¡xseg, es avanzada
(Fig. 3-7). dirigiéndose hacia la muesca supraesternal hasta que se
Los músculos trapecio y elevador de la escápula realiza el contacto con las estructuras óseas (Fig. 3-8).
son nuevamente separados con los dedos de la mano no Observe que esta aguja permanece siempre en el plano
operatoria y una aguja Tuohy aislada, calibre 17 ó 18, de la línea dibujada desde la espina dorsal de C6 a la
la cual está fijada al estimulador de nervios ajustado a muesca supraesternal.
F I G U R A 3-5 (Continuación) C, Los dedos

palpadores son movidos hasta que el surco puede
ser palpado a nivel de C6. D, Se dibuja una línea
continua desde la espina dorsal de C6 hasta la
muesca supraesternal. 6, espina dorsal de C6; 7,
espina dorsal de C7; LS, músculo elevador de la
escápula; T, músculo trapecio. El punto en el ápex
de la «V» entre estos dos músculos indica el punto
de entrada de la aguja.
F I G U R A 3-6 Los músculos elevador de la escápula

y trapecio son separados por los dedos índice
y medio de la mano no operatoria y la piel y el
tejido subcutáneo son inyectados con un agente
anestésico local usando una aguja calibre 25.
Es aconsejable usar una aguja diseñada para no per- extradural, bloqueos peridural o epidural. Las mismas
forar la duramadre (por ej., aguja Tuohy calibre 17 ó 18) precauciones de seguridad requeridas para el bloqueo
cuando se realiza cualquier bloqueo paravertebral (cer- epidural deben ser por lo tanto aplicadas para los blo-
vical, torácico, lumbar o sacro) (8). Esto es debido a que queos paravertebrales (9,10) (Fig. 3-9).
la vaina dural puede seguir así por las raíces nerviosas Después del contacto con el hueso, el estilete de la
de la zona donde el bloqueo paravertebral es realizado, aguja es removido y una inyectadora con sistema de pér-
volviendo esencialmente todo bloqueo paravertebral dida de resistencia al aire es fijada a la aguja (Fig. 3-10).
F I G U R A 3-7 La trayectoria deseada para la

tunelización del catéter es también inyectada con
el agente anestésico local.
F I G U R A 3-8 Una aguja Tuohy aislada calibre

18 es fijada al estimulador de nervios y entra en
la piel en el ápex de la «V» entre los músculos
elevador de la escápula y trapecio. Es avanzada
anteromedialmente, dirigiéndose hacia la muesca
supraesternal, hasta que la pars intervertebralis o la
columna articular es encontrada.
F I G U R A 3-9 Una disección de las raíces nerviosas en el área lumbar muestra la duramadre rodeando las raíces del nervio. Esta
configuración es similar para las raíces cervical, torácica, lumbar y sacra. 1, raíz nerviosa; 2, duramadre; 3, raíces nerviosas rodeadas
por la duramadre (fotografía cortesía de Carlos D. Franco, MD.)
F I G U R A 3-10 Uña vez que se realiza el contacto

con las partes óseas, una inyectadora con sistema
de pérdida de resistencia al aire y un estimulador
de nervios son fijados a la aguja Tuohy aislada.
F I G U R A 3-11 A, La aguja es avanzada alejándola

de los procesos óseos en una dirección lateral.
Observe que el dedo medio es colocado bajo la
vaina de la aguja. B, Una técnica alternativa de
sostener la aguja para asegurar que la misma es
alejarla de los procesos óseos.
La punta de la aguja es ahora alejada de las estructuras Después de alejarla de estas estructuras óseas, la
óseas en una dirección lateral, permaneciendo en el pla- aguja es avanzada cuidadosamente en dirección ante-
no de la línea dibujada desde la espina dorsal de Cé a la rior, permaneciendo en el plano de la línea dibujada
muesca supraesternal. entre la espina dorsal de C6 y la muesca supraesternal.
En esta etapa, la punta de la aguja debe estar contra Observe el dedo medio (Fig. 3-11 A) o el dedo índice
la «pared ósea» formada por la pars intervertebralis, (Fig. 3-1 IB) bajo la vaina en estas dos técnicas de avance
columna articular o proceso transverso corto de C6. de la aguja. La pérdida de resistencia al aire ocurre si-
Capítulo 3: Bloqueo paravertebral cervical 49
F I G U R A 3-12 El estimulador de nervios es fijado

al extremo proximal del catéter, y el extremo distal
del catéter colocado dentro de la vaina de la aguja.
F I G U R A 3-13 El catéter es avanzado mientras se

observa una respuesta motora sin modificaciones.
multáneamente con la respuesta motora. Los músculos refiere una sensación pulsátil antes que aparezca la res-
involucrados son generalmente el bíceps, deltoides y el puesta motora. Esto es más común en pacientes jóvenes.
pectoral mayor a nivel de C5-C6. Esto es bueno si está La punta de la aguja está ahora situada entre los múscu-
prevista la cirugía del hombro, pero no para la cirugía los escalenos anterior y medio y está en contacto con la
principal de codo o muñeca. Si está prevista una ciru- raíz C6 del plexo braquial.
gía de codo o de muñeca, la aguja debe ser retirada y El estimulador de nervios es removido de la aguja
redirigida ligeramente en sentido caudal. Esto puede ser y fijado al extremo proximal del catéter estimulador, y
repetido hasta que se observa una respuesta motora en la punta del catéter es insertada dentro de la vaina de la
el tríceps o en la mano, lo cual indica que la aguja está aguja (Fig. 3-12).
ahora en la cercanía de las raíces nerviosas de C7-C8 — Observe que la parte proximal del catéter y el clip
ideal para la cirugía de codo y muñeca—. Debido a que del estimulador de nervios pueden ser colocados en la
la cara posterior de las raíces del plexo braquial contie- palma de la mano izquierda, la cual también sostiene y
ne principalmente fibras sensoriales, el paciente puede manipula la aguja (Fig. 3-13). La mano derecha avanza
referir algunas veces una sensación pulsátil justo antes la punta del catéter dentro de la vaina de la aguja y más
de la aparición de la respuesta motora. Este bloqueo es allá. Si se usa ultrasonido, un asistente sostiene la sonda
ideal para el uso de ultrasonido (Fig. 3-17). del ultrasonido (Fig. 3-16).
La grabación en el DVD anexado brinda una vista El estimulador de nervios es generalmente ajusta-
posterior de la pérdida de resistencia al aire y la respues- do a una corriente de salida de 1 mA o una salida que
ta motora que aparecen simultáneamente. Observando sea confortable para el paciente. La respuesta motora no
la boca del paciente, puede observarse que el paciente debería modificarse y la amplia marca negra en el catéter
F I G U R A 3-14 La marca especial en el catéter en el

conector de la aguja indica que la punta del catéter
no ha sobresalido más allá de la punta de la aguja.
indica que la punta del catéter está situada en la punta músculo elevador de la escápula y fuera del campo es-
de la aguja (Fig. 3-14). Es importante no manipular la téril. La Figura 3-17 ilustra la pars intervertebralis (co-
aguja si la marca especial no es completamente visible. lumna articular), raíces nerviosas y arteria subclavia.
Avance el catéter más allá de la punta de la aguja. Si Remover la aguja sin alterar el catéter y remover el
la respuesta motora desaparece, retire cuidadosamente estilete interno del catéter (Fig. 3-18). La posición del
la punta del catéter del interior de la vaina de la aguja, catéter puede ahora ser reconfirmada fijando el estimu-
haga un pequeño ajuste a la aguja rotando en sentido de lador de nervios al catéter. La respuesta motora no de-
las agujas del reloj o en sentido contrario, avanzar ligera- bería modificarse.
mente o retirar ligeramente. Repita esta maniobra hasta El catéter probablemente se desplazará si no es ase-
que los espasmos musculares permanezcan sin modifi- gurado. El método para asegurar el catéter es por la tu-
caciones durante el avance del catéter (Fig. 3-15). Esto nelización subcutánea, como es ilustrado en el Capítulo
indica que la punta del catéter está situada ahora en la 12. Esto se realiza primero colocando el estilete interno
raíz del nervio. Avanzar el catéter aproximadamente 3 de la aguja subcutáneamente desde un punto aproxima-
a 5 cm más allá de la punta de la aguja, pero nunca más damente 1 a 2 mm desde el sitio de salida del catéter, si
de 5 cm. se requiere un puente de piel, cuando el túnel está pre-
Puede considerarse de ayuda utilizar el ultrasoni- visto. Si no se requiere un puente de piel, el estilete de
do para identificar la pars intervertebralis y las raíces la aguja entra por el mismo sitio que el catéter, teniendo
nerviosas, como es ilustrado en la Figura 3.16. La sonda cuidado de no lesionar el catéter. Esta zona ya ha sido
o transductor del ultrasonido es sostenida anterior al anestesiada.
F I G U R A 3-16 Una sonda de ultrasonido colocada

anterior al músculo elevador de la escápula
indica la posición de la aguja respecto a la pars
intervertebralis ósea y los nervios del plexo
braquial.
F I G U R A 3-17 Imagen ultrasonográfica de la cara

lateral del cuello: 1. Arteria subclavia; 2. Arteria
vertebral; 3. Raíces del plexo braquial; 4. Músculo
escaleno anterior; 5. Músculo escaleno medio; 6.
Músculo escaleno posterior; 7. Pars intervertebralis
(columna articular) de C6; 8. Entrada de la aguja
posteriormente.
F I G U R A 3-18 La aguja es removida sin alterar la

posición del catéter.
La aguja está ahora «falsamente» por encima del Otra estrategia es usar una concentración de la
estilete y el estilete es removido. droga de 0,5% infundida a 5 ml/hora por las primeras
El extremo proximal del catéter se introduce a tra- 25 horas, la cual debe proporcionar un buen bloqueo
vés de la aguja y la aguja es removida, dejando un asa de motor y sensorial. Si el reservorio es llenado con 240
catéter. mi, una infusión de 5 ml/hora debe dejar 120 mi en el
El tubo de silicona que protege la punta del catéter reservorio después de 24 horas. Si el reservorio es luego
durante el embalaje es práctico de usar para proteger el llenado con solución salina, la concentración de infu-
puente de piel. El extremo proximal del catéter puede sión es reducida a 0,25%, la cual debe incrementar algo
también ser llevado en asa a través del puente de piel. la función motora para el segundo día. Después de otras
El puente de piel hace la remoción del catéter más fácil. 24 horas, existirá una vez más 120 mi en el reservorio,
Fije el dispositivo conector Luer lock al catéter y y puede nuevamente ser llenada con solución salina, la
fije el estimulador de nervios al dispositivo conector. cual ahora disminuirá la concentración de ropivacaína
La respuesta motora debe permanecer sin mo- a 0,125%. Esto podría permitir que la función motora
dificaciones. La inyección del anestésico local o cual- mejore aun más. Este proceso puede ser repetido hasta
quier otro conductor de electricidad (solución salina) que el bloqueo ya no es requerido. Esta estrategia de in-
que disminuya o disperse la cantidad de corriente en la fusión permite un bloqueo motor sólido directamente
punta del catéter ocasionarán que la respuesta motora después de la cirugía, seguido por un retorno gradual a
se detenga inmediatamente. Esto es una prueba de Raj la función motora y sensación completa en la medida
positiva y brinda la confirmación final que el bloqueo que el dolor disminuye naturalmente y los requerimien-
será exitoso. tos para la función motora se incrementan.
El catéter es cubierto con un aposito estéril trans-
parente y el dispositivo conector es colocado en el dis- Remoción del catéter
positivo de fijación.
La remoción del catéter, cuando el paciente ya no re-
Elección del anestésico local y la infusión quiere un bloqueo nervioso continuo y después de que
toda la sensación ha retornado al brazo, es realizada
Quince a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% son ge- por la fijación del extremo distal del catéter y luego re-
neralmente usados para analgesia intraoperatoria, y una moviendo el extremo distal antes de remover el catéter
infusión de 0,2% a 3 a 10 ml/hora es usada para manejo completo. La técnica de remoción del catéter es ilustra-
del dolor postoperatorio. Los bolus controlados por el da en el Capítulo 12.
paciente de 5 a 10 mi con un tiempo de bloqueo de 30 a (Véase la película bloqueo paravertebral cervical
120 minutos pueden ser usados si está indicado. continuo en el DVD).
La concentración de la droga de infusión y la tasa
de infusión deben ser individualizadas dependiendo de
la situación clínica. Si se requiere un bloqueo motor y
REFERENCIAS
sensorial, tal como para la reparación del manguito ro-
tador o el reemplazo total de hombro los primeros días 1. Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach
después de la cirugía, una concentración relativamente to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique.
elevada (0,2%) y una tasa de infusión relativamente ele- Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
vada (5 ml/hora) pueden ser usadas. Esto, combinado 2. Boezaart AP, De Beer JF, Nell M L : Early experience with con-
con bolus controlados por el paciente de 10 mi bloquea- tinuous cervical paravertebral block using a stimulating cach-
eter. Reg Anesth Pain Med 2003;28:406-413.
dos cada 120 minutos, debe brindar buenos resultados.
3. Boezaart AP: Continuous interscalene block for ambula-
Por otra parte, si se requiere bloqueo sensorial sin blo-
tory shoulder surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
queo motor, una baja concentración de la droga (0,1%)
2002;16:295-310.
puede ser usada a una tasa de infusión baja (3 a 5 mi/ 4. Boezaart AP, Franco C D : Blocks above the clavicle. In:
hora) y los bolos controlados por el paciente pueden ser Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
ajustados a 10 mi y bloqueados cada 60 minutos. York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309.
Capítulo 4: B l o q u e o supraclavicular 57
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR POR plano parasagital que el músculo esternocleidomastoi-

INYECCIÓN ÚNICA deo, el plano parasagital de la inserción de este múscu-
lo en la clavícula puede ser usado como una referencia
Introducción para localizar el límite lateral de la cúpula pleural en el
cuello.
El abordaje supraclavicular al plexo braquial es una téc- El uso del ultrasonido para este bloqueo ha eliminado
nica generalmente asociada con anestesia de inicio rá- efectivamente el peligro potencial de neumotorax.
pido, previsible y densa (1,2). Esto es debido a que el
bloqueo es realizado a nivel de los troncos del plexo, Técnica
donde la inervación sensorial, motora y simpática com-
pleta del brazo superior se realiza en tan sólo tres estruc- El paciente es colocado en posición supina o semisen-
turas nerviosas confinadas a un pequeño espacio entre tado con la cabeza girada ligeramente hacia el lado a ser
la primera costilla y la clavícula en el eje cefalocaudal, y bloqueado. El codo del mismo lado es flexionado y el
los músculos escalenos anterior y medio a lo largo de la antebrazo es colocado en el regazo del paciente o sos-
orientación anteroposterior. tenido en la mano no operativa del anestesiólogo. Si es
El bloqueo supraclavicular puede ser usado para posible, la muñeca del paciente es supinada de manera
proporcionar anestesia para cualquier cirugía en la ex- que los dedos no estén apoyados en el paciente y estén
tremidad superior que no involucre el hombro (l). Es libres para moverse (Fig. 4-3).
una buena elección para cirugía de codo, muñeca y ma- El punto en el cual el borde lateral del músculo es-
no. Este bloqueo es ideal para pacientes adultos, pero ternocleidomastoideo encuentra la clavícula es marcado
puede ser considerado en pacientes pediátricos mayo- como muestra la Figura 4-4 (flecha medial). El punto de
res de 10 años de edad individualizando cada caso. Este entrada de la aguja es aproximadamente 2,5 cm lateral
bloqueo no es realizado bilateralmente debido al riesgo a la inserción del músculo esternocleidomastoideo a la
potencial de emergencia respiratoria por un neumo- clavícula o el ancho de la cabeza clavicular del músculo
torax o bloqueo del nervio frénico (2). Sin embargo, esternocleidomastoideo del paciente (véase Fig. 4-4,fle-
aunque esta recomendación parece lógica, no ha sido cha lateral) y aproximadamente 1 cm por encima de la
sustanciada en la literatura publicada. clavícula (véase Fig. 4-4,punto).
Se usa una aguja de 50 mm, bisel corto, aislada, ca-
Consideraciones anatómicas específicas libre 25. Después de crear una pequeña pápula, la aguja
estimuladora es insertada perpendicular a la piel (Fig.
La anatomía macroscópica es descrita en detalles en el 4-5).
Capítulo 1, pero es importante revisar la anatomía de La aguja es avanzada unos pocos milímetros, lue-
la pleura en lo que se refiere al bloqueo supraclavicular. go girada caudalmente, permaneciendo en el plano pa-
Existen dos lugares potenciales donde la pleura puede rasagital en una dirección paralela a la línea media del
ser lesionada durante la realización de este bloqueo: la paciente. El estimulador de nervios es ajustado inicial-
cúpula pleural y el primer espacio intercostal (Figs. 4-1 mente a una corriente de salida de 0,8 mA, un ancho de
y 4-2). La cúpula pleural es el ápex de la pleura parie- pulso de 100 a 300 ^seg y una frecuencia de 1 Hz (3).
tal (capa interna de la caja torácica), circunscrita por la Puede obtenerse buena respuesta a este bloqueo
primera costilla. Las primeras costillas son huesos cor- cuando se busca una respuesta motora a la flexión o
tos, anchos, aplanados en forma de « C » en cada lado extensión en los dedos (1-3). Cuando se observa esta
del tórax superior con sus concavidades mirando me- respuesta motora en los dedos, se inicia la inyección sin
dialmente uno hacia el otro. Esta concavidad o borde disminuir la salida del estimulador de nervios (3).
medial forma el límite exterior de la cúpula pleural. El Si es necesario el reposicionamiento de la aguja, es
músculo escaleno anterior, mediante la inserción en el redirigida ya sea anterior o posterior pero exactamente
borde medial de la primera costilla, entra en contacto en el mismo plano parasagital original (paralelo a la lí-
medialmente con la cúpula pleural y se convierte en una nea media del paciente). La punta de la aguja se mantie-
referencia importante para localizarla. No existe cúpula ne por encima de la clavícula.
pleural lateral al músculo escaleno anterior. Debido a
que el escaleno anterior está localizado casi en el mismo
F I G U R A 4-1 Sección a través de la línea clavicular media.

Capítulo 4: B l o q u e o supraclavicular
F I G U R A 4-3. El paciente es colocado en posición supina o semlsentado.

F I G U R A 4-4 La flecha medial indica la posición de la

cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo
y la flecha lateral está 2,5 cm de la flecha medial. El
punto lateral más alto indica el punto de entrada de
la aguja.
F I G U R A 4-5 La aguja es ahora dirigida perpendicular

a la piel.
F I G U R A 4-6 Posición de la sonda del ultrasonido con

respecto a la aguja.
La ukrasonografía es una adición muy útil para es- aproximadamente 3 a 4 horas de anestesia quirúrgica.
te bloqueo. La sonda es colocada supraclavicularmente, La misma solución anestésica sin adrenalina propor-
y la aguja entra como se muestra en la Figura 4-6. ciona alrededor de 2 a 3 horas de anestesia quirúrgica.
Otros agentes anestésicos locales, tales como la ropiva-
Elección del anestésico local caína (0,5% a 0,75%), bupivacaína (0,5%) y levobupiva-
caína (0,625%) también son comúnmente usados. Estas
Veinte a 40 mi de mepivacaína (1,5%) con adrenalina drogas proporcionan buena anestesia con duración de
1:200.000 son comúnmente usados. Esto proporciona 5 a 8 horas.
Capítulo 4: Bloqueo supraclavicular 61
F I G U R A 4-7 Ultrasonografía de la zona

supraclavicular: 1. Arteria subclavia; 2. Troncos
del plexo braquial; 3. Pulmón; 4. Primera costilla;
5. Músculo escaleno medio; 6. Músculo escaleno
anterior.
REFERENCIAS 3. Franco CD, Domashevich V, Voronov G, et al: The supra-

clavicular block with a nerve stimulator: To decrease or not
1. Boezaart AP, Franco CD: Blocks above the clavicle. In co decrease, that is the question. Anesth Analg 2004;98:1167¬
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New 1171.
York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309.

2. Franco CD, GIoss FJ, Voronov G, ec al: Supraclavicular block
in the obese population: An analysis of 2020 blocks. Anesth
Analg 2006:102:1252-1254.
Plexo braquial distal:
anatomía aplicada
Cordones del plexo braquial
Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada 65
CORDONES DEL PLEXO BRAQUIAL Cordón lateral
Los cordones o fascículos del plexo braquial se conocen El cordón lateral proviene principalmente de las raíces
como posterior (véase Fig. 1-1 [13]), medial véase Fig. de C5, C6 y C7 y da lugar al nervio musculocutáneo y
1-1 [14]) y lateral (véase Fig. 1-1 [12]), de acuerdo a su la cabeza lateral del nervio mediano.
relación con la arteria axilar. Los tres cordones se origi- El nervio musculocutáneo inerva los músculos co-
nan de las divisiones y terminan en las ramas del plexo racobraquial, bíceps y braquialis —todos flexores del
braquial. brazo superior (Fig. 5-3)—. El nervio mediano no tiene
Como puede observarse en la Figura 5-1, los cor- ramas en el brazo superior y, en el antebrazo, inerva el
dones están cercanos al proceso coracoides {flecha), al pronador del antebrazo y los músculos flexor superficial
que se inserta el músculo pectoral menor. Además, los de los dos dedos mediales y flexor profundo de los de-
grandes vasos para el brazo separan el plexo braquial de dos laterales. También inerva el abductor del pulgar y
la cúpula de la caja torácica. La vena y la arteria subcla- el primero y segundo músculo lumbrical. Por lo tanto,
via son observadas y los cordones del plexo braquial son la estimulación eléctrica del cordón lateral resulta en
superolaterales a las estructuras vasculares. flexión en el codo, pronación del antebrazo y flexión en
Las flechas superiores en la Figura 5-2 indican los la mano. El efecto neto de esto es que el quinto dígito (el
bordes del músculo deltoides, mientras las dos flechas dedo meñique) se mueve lateralmente, hacia el cordón
inferiores indican los bordes del músculo pectoral ma- estimulado (el cordón lateral; véase Capítulo 6).
yor. La entrada de la aguja para el bloqueo supraclavicu- (Véase película cordón lateral en el DVD).
lar es o bien 1,5 a 2 cm del punto medio del proceso co- La Figura 5-4 muestra la distribución sensorial del
racoides (indicado por las líneas), o, usando el abordaje cordón lateral.
superior, a través de la depresión deltopectoral.
F I G U R A 5-1 Disección del área subclavia derecha. La flecha indica implantación del músculo pectoral menor en el proceso
coracoides.
F I G U R A 5-2 Las flechas superiores indican el borde medial del músculo deltoides y las flechas inferiores indican el borde lateral del
músculo pectoral mayor. Observe la depresión deltopectoral, la posición del proceso coracoides y la anatomía de superficie de los
cordones.
Cordón medial La Figura 5-7 muestra la distribución sensorial del

cordón medial.
El cordón medial proviene principalmente de las raíces
C8 y TI y da lugar al nervio cubital y la cabeza medial Cordón posterior
del nervio mediano (Fig. 5-5).
El nervio cubital inerva los flexores profundos del El cordón posterior proviene principalmente de las raí-
antebrazo, el abductor, flexor y oponente del quinto de- ces C6, C7 y C8 y da lugar a los nervios axilar y radial.
do, el abductor del pulgar y el tercer y cuarto lumbrical El nervio axilar inerva el músculo deltoides, mientras
de la mano (Fig. 5-6). El nervio mediano no tiene ramas que el nervio radial inerva los músculos extensores del
en el brazo superior. Inerva el pronador del antebrazo, brazo, antebrazo, muñeca y mano (Fig. 5-8). La estimu-
flexores superficiales de los dos nervios mediales y flexo- lación eléctrica del cordón posterior por lo tanto resulta
res profundos de los dedos laterales. También inerva el en extensión del codo, muñeca y mano.
abductor del pulgar, y el primer y segundo músculos El quinto dedo (dedo meñique) se mueve poste-
lumbricales. Por lo tanto, la estimulación eléctrica del riormente debido a la extensión del codo y los dedos
cordón medial resulta en flexión de los dedos y flexión y cuando el cordón posterior es estimulado (véase Capí-
desviación cubital de la muñeca. tulo 6). Ahora debería ser obvio que el quinto dedo se
Con el brazo en la posición anatómica, el quinto mueve «hacia» el cordón que está siendo estimulado.
dedo se mueve medialmente cuando el cordón medial (Véase película cordón posterior en el DVD).
es estimulado (véase Capítulo 6), lo cual resulta de la La Figura 5-9 muestra la distribución sensorial del
flexión de los dedos y desviación cubital de la muñeca. cordón posterior.
(Véase la película cordón medial en el DVD). El texto continúa en la página 74
Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica
F I G U R A 5-4 Neurótomos sensoriales inervados por los nervios del cordón lateral del plexo braquial.
Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica
F I G U R A 5-6 Músculos inervados por el cordón medial del plexo braquial.

F I G U R A 5-7 Neurótomos sensoriales inervados por los nervios del cordón medial del plexo braquial.
Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada
F I G U R A 5-9 Neurótomos sensoriales ¡nervados por los nervios del cordón posterior del plexo braquial.
Bloqueo infraclavicular
Bloqueo infraclavicular por inyección única
Bloqueo infraclavicular continuo
Capítulo 6: B l o q u e o Infraclavicular 77
BLOQUEO INFRACLAVICULAR POR del proceso coracoides marca el punto de entrada de la

INYECCIÓN Ú N I C A aguja si se usa la técnica pericoracoide (2) (Fig. 6.1). La
línea punteada en la Figura 6-1 indica la línea media de
Introducción la clavícula, y un punto 1 cm caudal en esta línea marca
el punto de entrada de la aguja en la técnica de bloqueo
Este bloqueo es comúnmente usado para la anestesia del plexo infraclavicular vertical (PIV), la cual es popu-
regional por inyección única para cirugía de la mano, lar en Europa (3). El abordaje «superior» es descrito
muñeca, brazo y codo (1). Este bloqueo es realizado a aquí (1,4, 5).
nivel de los cordones del plexo braquial; es fácil de rea- El paciente es colocado en posición supina o semi-
lizar, tiene un corto período de inicio y cubre todos los sentada para disminuir la congestión venosa en el área
nervios distales a la articulación del hombro. infraclavicular. La mano es colocada en el abdomen del
Todos los neurótomos distales a las articulaciones paciente o sostenida en la mano del anestesiólogo (Figs.
del hombro son normalmente incorporados en este blo- 6-1 y 6-2).
queo; a menos que el nervio supraescapular sea específi- Después de la preparación de la piel, la piel y el te-
camente bloqueado separadamente, este bloqueo no es jido subcutáneo son anestesiados en la depresión cora-
apropiado para la cirugía del hombro. codeltoide con un anestésico local, como está indicado
en la Figura 6-3. Sólo una pápula superficial en piel se
Técnica requiere para este bloqueo.
Una aguja aislada de 50 a 100 mm, con bisel poco
Un punto aproximadamente de 2,5 cm (l pulgada) me- profundo es usada (Fig. 6-4). Está conectada a un esti-
dial y 2,5 cm (1 pulgada) caudal desde el punto medio mulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,5 mA,
F I G U R A 6-1 Posición del paciente para el bloqueo

infraclavicular. C, proceso coracoides; VIB, punto de
entrada de la aguja en el bloqueo infraclavicular. El
círculo en la línea continua indica la entrada de la
aguja para el abordaje superior a los cordones del
plexo braquial.
F I G U R A 6-2 La mano del paciente puede

ser sostenida en la mano no operatoria del
anestesiólogo o puede ser colocada en el
abdomen.
una duración de pulso de 100 a 300 pegy una frecuen- Esto ocasiona contracciones inconfundibles del bíceps
cia de 2 Hz. La entrada de la aguja está cercana a la claví- sin flexión o pronación de la mano, y debe ser ignorada
cula en la depresión coracoclavicular, dirigida posterior- en esta etapa del bloqueo. Igualmente, puede encontrar-
mente con un ángulo de 15 grados en el plano coronal. se el nervio axilar, el cual ocasiona una respuesta motora
La aguja es avanzada hasta que las respuestas motoras de del músculo deltoides. Esta respuesta debe también ser
los músculos del brazo son observadas. ignorada en esta etapa del bloqueo.
Es importante que la aguja deba permanecer en La ultrasonografía puede ser muy útil en la reali-
el plano parasagital, sin desviación medial o lateral. La zación del bloqueo infraclavicular por inyección única
pérdida de la orientación medial de la aguja puede resul- (6). Sostiene la sonda en la depresión coracopectoral e
tar en penetración del pulmón y la pleura. La desviación identifica la arteria axilar (Fig. 6-5). Inyecte el anestésico
lateral de la aguja puede colocarla en la base del hueso local en el mismo punto descrito previamente para el
coracoides, lo cual, aunque inofensivo, puede causar abordaje superior para anestesiar la piel. Debido a que
bloqueo nervioso incompleto. los músculos no son penetrados con este abordaje, sólo
Después de que el cordón correcto es localizado se requiere una pequeña pápula en la piel.
con una respuesta motora enérgica a una corriente de Coloque una aguja estimulante de 50-90 mm, bisel
salida de 0,3 a 0,5 mA, el agente anestésico local puede poco profundo a través de la piel, bajo guía ultrasono-
ser inyectado. gráfica, detrás de la arteria —entre la arteria y los cor-
En la medida que la aguja es avanzada, el nervio dones— e inyecte el anestésico local para «empujar»
musculocutáneo, el cual generalmente está separado del los nervios lejos de la arteria (Fig. 6-6). El signo de la
cordón lateral del plexo braquial, puede ser encontrado. «rosquilla» puede ser observado en la medida que el
Capítulo 6: B l o q u e o Infraclavicular 79
F I G U R A 6-5 La posición relativa de la sonda del

ultrasonido y la aguja estimulante para realizar el
bloqueo infraclavicular.
F I G U R A 6-6 Ultrasonografía del área

infraclavicular: 1. Arteria axilar; 2. Vena axilar; 3.
Cordón medial del plexo braquial; 4. Cordón
posterior del plexo braquial; 5. Cordón lateral
del plexo braquial; 6. Músculo pectoral menor; 7.
Músculo pectoral mayor.
anestésico local se disemina alrededor de los cordones La pronación y flexión de la mano podría indicar
del plexo braquial. estimulación del cordón lateral, en la cual el quinto de-
La flexión de los dedos y la desviación cubital de la do se mueve lateralmente (7) (Fig. 6-8).
muñeca indican la estimulación del cordón medial —el La extensión de los dedos (el quinto dedo se mueve
quinto dedo (dedo meñique) se mueve medialmente posteriormente) podría indicar estimulación del cor-
(7) (Fig. 6-7). dón posterior (7) (Fig. 6-9). El quinto dedo por lo tanto
F I G U R A 6-8 Durante la estimulación del cordón lateral, el quinto dedo (dedo meñique) se mueve lateralmente.
Capítulo 6: B l o q u e o infraclavicular
F I G U R A 6-9 Durante la estimulación del cordón posterior, el quinto dedo (dedo meñique) se mueve posteriormente.
mueve hacia delante el cordón que está siendo estimu- mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% son usados, de los
lado. cuales 10 a 25 mi se inyectan en el cordón más apro-
La corriente del estimulador de nervios es dismi- piado y el resto en al menos uno de los otros cordones.
nuida hasta que la respuesta motora enérgica de los Añadir buprenorfina 0,3 mg (8) a la mezcla puede alar-
músculos inervados por el cordón mas apropiado para gar la duración de acción del bloqueo, pero si se requie-
la cirugía planificada pueda aún ser observada a 0,3 a 0,5 re un bloqueo de acción prolongada, es mejor colocar
mA. Los espasmos motores enérgicos a una corriente de un bloqueo nervioso continuo. La adición de 40 mg de
salida de menos de 0,2 mA puede indicar colocación in- dexametasona ha sido sugerida para alargar la duración
traneural, pero esta afirmación no ha sido verificada por de acción del anestésico local, pero esto necesita ser ve-
los investigadores. rificado por los investigadores.
Mientras sostenemos la aguja firme y observamos (Véase la película abordaje pericoracoide para blo-
la respuesta motora, el operador inyecta el anestésico queo infraclavicular en el DVD).
local. La respuesta motora se detiene inmediatamente
con la inyección. Esto constituye una prueba de Raj po-
sitiva y es una indicación que el bloqueo será exitoso. B L O Q U E O INFRACLAVICULAR CONTINUO
Cualquier solución que conduzca electricidad, como la
solución salina, dispersa la densidad de corriente y causa
un cese de la respuesta motora si la punta de la aguja está Introducción
en el mismo plano fascial que el nervio.
Los otros cordones del plexo braquial pueden ser Como el bloqueo infraclavicular por inyección única,
buscados y bloqueados, si es apropiado. Los mejores re- el bloqueo infraclavicular continuo es usado para la ci-
sultados son obtenidos si los cordones posterior y me- rugía del brazo distal al hombro (9). Este bloqueo ha
dial son bloqueados. sido inconsistente en la práctica clínica. La cirugía de la
muñeca y el codo requiere bloqueo de todos los tres cor-
Elección del anestésico local dones del plexo braquial al igual que el manejo del do-
lor postoperatorio de estas articulaciones. Sin embargo,
La mayoría de los anestésicos locales y combinaciones con este bloqueo infraclavicular continuo, todos los tres
ha sido usado para este bloqueo. Normalmente, 15 a 40 cordones son bloqueados con el bloqueo primario, ini-
F I G U R A 6-10 Después de la preparación de la piel,

un aposito estéril, fenestrado es colocado sobre el
área infraclavicular.
F I G U R A 6-11 La piel y el tejido subcutáneo son

anestesiasteis,
cial, de relativamente gran volumen, pero sólo el cordón Dignos de mención son los abordajes más de medial a
en el cual el catéter ha sido colocado parece ser afectado lateral usados por Borgeat y colegas (10), el abordaje
por la infusión continua de volúmenes más pequeños. más superior usado por Klaastad y asociados (4, 5) y
Esto algunas veces deja los otros dos cordones sin blo- el abordaje pericoracoide usado por Whiffler (11). El
queo, y se necesitan bolus de volúmenes relativamente abordaje pericoracoide, en el cual la aguja (y catéter)
grandes para recapturar el bloqueo de estos cordones. son dirigidos medialmente y en dirección cefálica, es
descrito aquí. La aguja y el catéter son colocados en el
plexo braquial en los troncos en la vecindad de la prime-
Técnica ra costilla (1).
La piel, el tejido subcutáneo y la trayectoria de-
El paciente es colocado en la posición supina o semisen- seada para la tunelización son totalmente anestesiadas
tada con la mano colocada en el abdomen. Después de con lidocaína y epinefrina 1:200.000 (Fig. 6-11). La
la preparación de la piel, el área es cubierta con un aposi- epinefrina es agregada para reducir el sangrado cutá-
to plástico, estéril, transparente y fenestrado (Fig. 6-10). neo y subcutáneo.Una aguja Tuohy aislada, calibre 17
Las referencias de superficie son similares a las del ó 18, fijada a un estimulador de nervios ajustado a una
bloqueo infraclavicular pericoracoide por inyección corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz
única: 2,5 cm medial y 2,5 cm caudal desde el proceso y un ancho de pulso de 100 a 300 |/seg, es dirigida me-
coracoides. Otro abordaje es 1 cm caudal en una línea dialmente y en dirección cefálica hacia el surco interes-
desde la línea media de la clavícula. Muchos autores tie- caleno (Fig. 6-12). La penetración de la fascia alrededor
nen diferentes abordajes para el bloqueo infraclavicular. del músculo pectoral mayor puede generalmente ser
Capítulo 6: Bloqueo Infraclavicular
F I G U R A 6-12 La entrada de la aguja es 2 cm

medial y 2 cm caudal al punto medio del proceso
coracoides y dirigida medialmentey en sentido
cefálico.
sentida de manera evidente. Frecuentemente también es al extremo proximal de un catéter estimulante. Observe
usado un abordaje anteroposterior (9). la marca especial en el catéter, la cual indica que la punta
Cuando el cordón apropiado del plexo braquial es del catéter está situada en la punta de la aguja. El catéter
encontrado, la corriente de salida del estimulador de ner- es avanzado más allá de la punta de la aguja y si desapa-
vios es disminuida a 0,3 a 0,5 mA. Esto confírmala exacta rece la respuesta motora, simplemente significa que la
localización de la aguja, pero no garantiza la localización punta del catéter se está moviendo lejos del cordón.
exacta del catéter. Es importante no inyectar ningún lí- Retirar la punta del catéter cuidadosamente hacia
quido conductor tal como agente anestésico o solución el interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeño ajus-
salina a través de la aguja en este momento debido a que te en la aguja tal como girarla en sentido de las agujas
esto hará imposible la colocación del catéter estimulante. del reloj o en sentido contrario o avanzarla y retirarla li-
Si el anestesiólogo se adhiere a la noción de « apertura del geramente, y avanzar el catéter nuevamente (Fig. 6-14).
espacio», pueden ser usadas dextrosa al 5% y agua debido Repita esta maniobra hasta que la respuesta motora per-
a que la solución salina dispersará la corriente y hará la manezca constante durante el avance del catéter. Avance
estimulación nerviosa con el catéter más inútil. el catéter 3 a 5 cm más allá de la punta de la aguja, pero
El bisel de la aguja está apuntando en la dirección no más de 5 cm.
que se desea vaya el catéter. La aguja es colocada en el Remover la aguja sin molestar el catéter (Fig. 6-15).
cordón más apropiado del plexo braquial para la cirugía Un dispositivo especial de tunelización puede ser
planificada. usado ahora para tunelizar el catéter subcutáneamente,
El estimulador de nervios es ajustado a 0,5 a 1 mA, o una aguja Tuohy y su estilete pueden ser usados. La
o a un nivel que sea confortable para el paciente y fijado tunelización es esencial para prevenir el desplazamiento
F I G U R A 6 - 1 4 Si se pierde la respuesta motora, el

catéter es retirado y la aguja manipulada. El catéter es
avanzado una vez más.
F I G U R A 6 - 1 5 Después de q u e s í catéter es¡ colocado

apropiadamente en el puerto deseado, la aguja es
removida sin a t o a r el catéter;
del catéter (véase Capítulo 12). El puente de piel puede fijación, el cual es fijado en un sitio conveniente en el
ser importante para el uso de catéteres de uso corto a lado opuesto del cuerpo superior del paciente.
mediano, debido a que facilita la remoción del catéter.
Sin embargo, un puente de piel puede ser responsable Elección del anestésico local y la infusión
por una mayor incidencia de goteo alrededor del caté-
ter. El riesgo de goteo puede ser compensado con un La mayoría de los agentes anestésicos han sido usados
túnel sin un puente de piel, que a su vez puede hacer la para este bloqueo. Típicamente, 15 a 40 mi de ropiva-
remoción del catéter más difícil. caína al 0,5% a 0,75% son usados como bolus iniciales,
El dispositivo de conexión Luer lock es fijado al ex- seguido por una infusión continua a 5-10 ml/hora de
tremo proximal del catéter. El estimulador de nervios, ropivacaína al 0,2%. Esto es esencial para permitir bolus
ajustado a una salida de 0 mA, es fijado al dispositivo de relativamente grandes de 10 a 15 mi controlados por el
conexión y la salida del estimulador de nervios es subida paciente, cada 60 minutos para recapturar los cordones
lentamente hasta que un espasmo muscular puede ser no bloqueados en el período postoperatorio, si fuera ne-
observado. El anestésico local o cualquier fluido conec- cesario.
tor, tal como la solución salina, puede ser inyectado y el
espasmo muscular se detendrá inmediatamente una vez Remoción del catéter
que la inyección es iniciada. Esto constituye una prueba
de Raj positiva y brinda seguridad adicional que el blo- El catéter es removido después de que el paciente ya no
queo secundario será exitoso. El dispositivo de adapta- requiera bloqueo continuo y la sensación completa haya
ción del catéter y el catéter son fijados al dispositivo de retornado al miembro (véase Capítulo 12). Cualquier
Capítulo 6: B l o q u e o infraclavicular 85
dolor irradiado durante la remoción del catéter puede 4. Klaastad O, Lilleas FG, Romes JS, et al: A magnetic reso-nance
indicar que el catéter esta enrollado alrededor del ner- imaging study of modifications to the infraclavicular brachial
vio o cordón y esta situación debe ser manejada con su- plexus block. Anesth Analg 2000;91:929-933.
5. Klaastad O, Smith HJ, Smedby O, et al: A novel infra-
mo cuidado. Remover el catéter estabilizando la parte
clavicular brachial plexus block: The lateral and sagittal tech-
proximal y removiendo primero el extremo distal desde
nique, developed by magnetic resonance imaging studies.
el puente de piel. Una vez que esto es realizado, man- Anesth Analg 2004;98;252-256.
tener el catéter estéril y luego remover el catéter rema- 6. Chan V W S : The use of ultrasound fbr peripheral nerve blocks.
nente. In Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery.
(Véase la película abordaje pericoracoide para bloqueo New York, McGraw-Hill, 2006, pp 283-290.
infraclavicular continuo en el DVD). 7. Borene S, Edwards JN, Boezaart AP: At the chords, the pin-
kie towards: Interpreting infraclavicular motor response to
neurostimulation. Reg Anesth Pain Med 2004;29:125-129.
8. Candido KD, Winnie AP, Ghaleb AH, et al: Buprenorphine
REFERENCIAS added to the local anesthetic for axillary brachial plexus block
prolongs postoperative analgesia. Reg Anesth Pain Med
1. Raw RM: Brachial plexus blocks below the clavicle. In 2002;27:162-167.
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New 9. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: Continuous infra-
York, McGraw-HÜl, 2006, pp 311-320. clavicular perineural infusión with clonidine and ropivacaine
2. Wilson JL, Brown DL, Wong GY, et al: Infraclavicular bra- compared with ropivacaine alone: A randomized, double
chial plexus block: Parasagittal anatomy important to the blinded, controlled study. Anesth Analg 2003;97:706-712.
coracoid technique. Anesth Analg 1998;87:870-873. 10. Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C: An evaluation of the
3. Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH: Infraclavicular vertical infraclavicular block via a modified approach of the Raj tech-
brachial plexus blockade: A new method for anesthesia of the nique. Anesth Analg 2001;93:436-441.
upper extremity. An anatomical and clinical study [in Ger- 11. Whiffler K: Coracoid block: A safe and easy technique. Br J
mán]. Anaesthesist 1995;44:339-344. Anaesth 1981;53:845-848.
Nervios en la axila: anatomía
aplicada
• Nervio radial en la axila
• Nervio mediano en la axila
• Nervio cubital en la axila
• Nervio musculocutáneo en la axila
Capítulo 7: Nervios en la axila: anatomía aplicada 89
NERVIO RADIAL EN LA AXILA del tríceps. Estas contracciones pueden ser observadas
claramente en la grabación anexa.
El nervio radial (véase Fig. 1-1 [23]) proviene del cor- (Véase película nervio radial en el DVD).
dón posterior (véase Fig. 1-1, [13]) del plexo braquial,
que a su vez recibe inervación de los tres troncos y las
raíces C6, C7 y C8. NERVIO MEDIANO EN LA AXILA
La Figura 7-1 muestra el área que recibe inervación
sensorial proveniente del nervio radial. El nervio mediano (véase Fig. 1-1 [24]) proviene del
En la disección representada en la Figura 7-2, los cordón lateral (véase Fig. 1-1, [12]) y de los cordones
cordones medial y lateral son retraídos y el nervio radial medial y lateral (véase Fig. 1-1, [12,14]). Recibe inerva-
está indicado con una flecha. Pasa a través del espacio ción de todos los troncos y raíces del plexo braquial. El
triangular por debajo del borde inferior del redondo nervio no tiene ramas en brazo superior.
mayor, entre la cabeza larga del músculo tríceps y el hú- La Figura 7-3 ilustra las áreas de inervación senso-
mero. rial del nervio mediano.
La estimulación eléctrica del nervio radial ocasiona Laflecha en la Figura 7-4 señala el nervio mediano,
extensión del brazo en el codo debido a contracciones el cual es un nervio grande en la axila. Es fácil estimular
F I G U R A 7-1 Neurótomo sensitivo del nervio radial,
Capítulo 7: Nervios en la axila: anatomía aplicada
F I G U R A 7-2 La flecha indica el nervio radial en el área infraclavicular.
este nervio eléctricamente en la axila. Tal estimulación cual a su vez es derivado del tronco inferior y las raíces
lleva a pronación del antebrazo, flexión de los dedos y C8yTl.
aducción del pulgar. La Figura 7-5 muestra el área de inervación senso-
(Véase película nervio mediano en el DVD). rial del nervio cubital.
El nervio cubital (Fig. 7-5,flecha) es más pequeño
que el nervio mediano, y corre posteriormente a él.
NERVIO CUBITAL EN LA AXILA La estimulación del nervio cubital en la axila ocasiona
flexión en los dedos y desviación cubital de la muñeca.
El nervio cubital (véase Fig. 1-1, [25]) proviene del cor- (Véase película nervio cubital en el DVD).
dón medial (véase Fig. 1-1, [14]) del plexo braquial, el
F I G U R A 7-3 Neurótomo sensitivo del nervio mediano
Capítulo 7: Nervios en la axila: anatomía aplicada
F I G U R A 7-4 La flecha indica el nervio mediano en el área subclavia.
NERVIO MUSCULOCUTÁNEO EN LA AXILA La Figura 7-7 ilustra el área de inervación sensorial

del nervio musculocutáneo.
El nervio musculocutáneo (véase Fig. 1-1, [22]) se ori- Como puede observarse en la disección ilustrada
gina como una continuación del cordón lateral (véase en la Figura 7-8, el nervio musculocutáneo (flecha) cur-
Fig. 1-1, [12]) del plexo braquial. Está inervado por las sa alrededor del húmero cercano al nervio axilar. Es fre-
raíces C5, C6 y C7. cuentemente lesionado aquí durante la cirugía del hom-
F I G U R A 7-5 Neurótomo sensitivo del nervio cubital.

Capítulo 7: Nervios en la axila: anatomía aplicada 95
F I G U R A 7-6 La flecha indica el nervio cubital en el área subclavia.
bro. El nervio musculocutáneo inerva el músculo bíceps La Figura 7-9 ilustra la arteria axilar {flecha).
en el brazo y es un nervio sensitivo puro en el antebrazo. La Figura 7-10 ilustra el nervio axilar {flecha) ex-
La estimulación eléctrica del nervio musculocutá- tendiéndose alrededor del húmero con el nervio mus-
neo ocasiona una respuesta motora del bíceps muscular culocutáneo.
con flexión del codo.
(Véase película nervio musculocutáneo en el
DVD).
F I G U R A 7-7 Neurótomo sensitivo del nervio musculocutáneo.
F I G U R A 7-9 La flecha indica la arteria axilar en el área subclavia.
LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS 6. Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM: Regional Anesthesia:
The Requisites in Anesthesia. Philadelphia, Elsevier Mosby,
1. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Pracrice, 2004.
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005. 7. Brown DL: Adas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Phila-
2. Netter FH: Adas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover, delphia, Elsevier, 2006.
NJ, Novartis, 1997. 8. Barret J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
3. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn s Color Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
Atlas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mos- Saunders, 2004.
by, 2003. 9. Meier G, Büttner J: Adas der peripheren Regionalanásdhesie.
4. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004.
York, McGraw-Hill, 2006. 10. Hahn MB, McQuülan PM, Sheplock GJ: Regional Anes-
5. Hadzic A, Vloka JD: Peripheral Nerve Blocks: Principies and thesia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby,
Practice. New York, McGraw-Hill, 2004. 1996.
Bloqueos axilares
Bloqueo axilar por inyección única
Bloqueo axilar continuo
Capítulo 8: B l o q u e o s axilares 101
B L O Q U E O A X I L A R P O R INYECCIÓN ÚNICA Técnica
El paciente es colocado en posición supina con el hom-

Introducción bro abducido y el codo flexionado. La arteria axilar es
identificada y marcada (Fig. 8-1).
El bloqueo axilar es realizado en el nivel de la rama del La piel y el tejido subcutáneo son anestesiados des-
plexo braquial (1). Debido a que existen siete ramas, pués de la desinfección de la piel. Debe tenerse cuidado
de las cuales dos son nervios sensitivos, este bloqueo es de no penetrar las vainas de los nervios con la aguja en
algunas veces difícil de dominar y frecuentemente es esta etapa.
imposible obtener bloqueo completo con una sola in- La aguja estimulante, fijada al estimulador de ner-
yección. vio ajustado a una corriente de salida de 1 a 2 mA, una
frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100 a 300
[¿seg, entra en la piel ligeramente angulada en dirección
Consideraciones anatómicas cefálica cercano a la arteria, y una «pequeña explosión »
específicas nítida puede ser sentida cuando la vaina del plexo bra-
quial es penetrada (Fig. 8-2).
Los nervios braquial y cutáneo antebraquial (véase Fig. La aguja puede ahora ser ajustada para colocarla
1-1, [19] y [20]) se originan del cordón medial (véase cercana al nervio más apropiado o los nervios para la
Fig. 1-1, [14]). Estos dos nervios y el nervio musculocu- cirugía planificada.
táneo en el antebrazo (véase Fig. 1-1, [22]) son nervios El estimulador de nervios es disminuido a 0,3 a 0,5
sensitivos. Los detalles de la vaina que rodea el plexo a mA cuando la aguja es colocada en el nervio más apro-
este nivel han sido descritos y debatidos por Thompson piado.
y Rorie (2), Winnie y colegas (3), Partridge y colegas (4) Mientras mantenemos la aguja firme y observamos
y Klaastad y asociados (5). la respuesta motora, el anestésico local es inyectado. La
La Figura 7-1 ilustra los neurótomos del área que respuesta motora se detiene inmediatamente con la in-
será bloqueada si el nervio radial es bloqueado. Esta área yección. Esto constituye una prueba de Raj positiva, y es
asimismo no será bloqueada si el nervio radial es obvia- una indicación adicional que el bloqueo para este nervio
do con este bloqueo. específico será exitoso. Los otros nervios pueden ahora
La Figura 7-3 ilustra la inervación sensitiva del ner- ser identificados y bloqueados separadamente. El ultra-
vio mediano, mientras la Figura 7-5 ilustra el área iner- sonido es también muy útil para este bloqueo (Fig. 8.3).
vada por el nervio cubital. La Figura 7-7 ilustra el área
inervada por el nervio musculocutáneo. Elección del anestésico local
Las áreas inervadas por los nervios braquial y cutá-
neo antebraquial están indicadas en la Figura 5-7. La mayoría de los anestésicos locales ha sido usada para
este bloqueo. Normalmente, se usan 15 a 40 mi de ro-
F I G U R A 8-1 La arteria axilar es palpada y marcada.

F I G U R A 8-2 Después de que se crea una pequeña

pápula en la piel, la entrada de la aguja es
perpendicular a la arteria axilar.
F I G U R A 8-3 Imagen ultrasónica del área axilar.

1 = Arteria axilar; 2 = Vena axilar; 3 = Nervio cubital;
4 = Nervio mediano; 5 = Nervio radial; 6 = Músculo
tríceps braquial; 7 = Músculo coracobraquial;
8 = Húmero.
pivacaína al 0,5% a 0,75%, de los cuales 10 a 25 mi son BLOQUEO AXILAR CONTINUO

inyectados dentro del nervio más apropiado y el resto
en al menos uno de los otros nervios. Añadir buprenor- Introducción
fina 0,3 mg o dexametasona 40 mg a la mezcla puede
prolongar la duración de acción de este bloqueo, pero si Como en el bloqueo infraclavicular continuo, el caté-
se requiere un bloqueo de acción prolongada, es mejor ter está situado en un nervio periférico específico para
colocar un bloqueo continuo. el bloqueo axilar continuo (6). Este nervio es proba-
(Véase la película bloqueo axilar por inyección úni- blemente el único nervio que será bloqueado con vo-
ca en DVD). lúmenes relativamente pequeños del anestésico local
Capítulo 8: Bloqueos axilares
infundido días después de la cirugía y esto ha resultado es sostenida firme y el estilete removido después que el
decepcionante en la práctica clínica. Todos los nervios nervio más apropiado ha sido identificado y la salida del
periféricos del brazo y el antebrazo necesitan ser blo- estimulador de nervios ha sido disminuida a 0,3 a 0,5
queados para la cirugía del codo y la muñeca. mA. Esto garantiza la colocación exacta de la aguja, pe-
ro no la colocación exacta del catéter.
Técnica Es importante no inyectar ninguna sustancia con-
ductora como anestésicos locales o solución salina a
El paciente es colocado en posición supina con la arti- través de la aguja en esta etapa debido a que esto hará
culación del hombro abducida y el codo flexionado. La imposible la colocación del catéter estimulante. Si el
piel y el tejido subcutáneo (Fig. 8-4A) y la trayectoria anestesiólogo se adhiere a la noción de «apertura del
deseada de la tunelización del catéter (Fig. 8-4B) son espacio» puede usarse dextrosa al 5% o agua, que no
anestesiadas después que la piel ha sido preparada y el abolirá el estímulo eléctrico.
área cubierta con un aposito estéril, transparente y fe- El estimulador de nervios es ahora ajustado a 0,5 a
nestrado. 1 mA y fijado al extremo proximal del catéter (Fig. 8-6).
Una aguja aislada Tuohy calibre 17 ó 18 acoplada Observe la marca especial en el catéter, que indica que
al estimulador de nervios ajustado a una corriente de sa- la punta del catéter está ahora situada en la punta de la
lida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de aguja. El catéter es avanzado más allá de la punta de la
pulso de 100 a 300 [¿seg, entra en la piel cercana a la arte- aguja; si la respuesta motora desaparece, significa que la
ria axilar y es dirigida medialmente (Fig. 8-5). La aguja punta del catéter se está alejando del nervio.
F I G U R A 8-5 Una aguja Tuohy aislada es colocada

en la rama apropiada del plexo braquial.
F I G U R A 8-6 El estimulador de nervios es fijado al

extremo proximal del catéter estimulante, el cual es
avanzado a través de la aguja.
F I G U R A 8-7 Si la respuesta motora se pierde, la

aguja es rotada en sentido de las agujas del reloj
después de que el catéter es retirado hacia el
Interior de la vaina de la aguja.
Retirar cuidadosamente la punta del catéter hacia Avance el catéter 3 a 5 cm más allá de la punta de la agu-
interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeño ajus- ja, pero no más de 5 cm.
a la aguja, girándola en el sentido de las agujas del La aguja es removida sin alterar la posición del ca-
reloj o en sentido contrario o avanzándola y retirándola téter.
ligeramente (Fig. 8-7). Repetir esta maniobra tan fre- Un dispositivo especial de tunelización puede ser
cuente como sea necesario hasta que la respuesta moto- usado para tunelizar el catéter subcutáneamente. La
ra permanezca constante durante el avance del catéter. aguja Tuohy y su estilete también pueden ser usados. La
Capítulo 8: B l o q u e o s axilares
tunelización es esencial para prevenir el desplazamiento Remoción del catéter

del catéter (véase Capítulo 12). Un puente de piel pue-
de ser importante para el uso de catéter de corto a me- El catéter es removido después de que el paciente ya no
diano plazo debido a que facilita la remoción del catéter. requiera bloqueo continuo y la sensación completa haya
El goteo por el catéter, sin embargo, es común si se usa retornado al miembro (véase Capítulo 12). Cualquier
un puente de piel. dolor irradiado durante la remoción del catéter puede
El dispositivo de conexión del catéter es acoplado indicar que el catéter está enrollado alrededor del ner-
al catéter y el estimulador de nervios ajustado a una sali- vio y esta situación debe ser manejada con sumo cuida-
da de 0 mA, es fijado al dispositivo de fijación. La salida do. Remover el catéter estabilizando la parte proximal y
del estimulador de nervios es incrementada lentamente removiendo primero la parte dista! desde el puente de
hasta que un espasmo muscular puede ser observado. piel. Una vez que esto es realizado, mantener la parte
El anestésico local o cualquier líquido conductor, tal distal estéril y luego remover el resto del catéter.
como la solución salina, pueden ahora ser inyectadas y (Véase la película de bloqueo axilar continuo en el
los espasmos musculares se detendrán inmediatamente DVD).
después que la inyección se inicia. Esto constituye una
prueba de Raj positiva, la cual brinda garantía adicio-
nal que el bloqueo secundario para un nervio periférico REFERENCIAS
particular será exitoso. No garantiza el bloqueo comple-
to de todos los nervios, especialmente no para bloqueos 1. Steel A C , Harrop-Griffiths W: Nerve blocks in the axilla. In
de largo plazo si se usan bajos volúmenes de infusión. Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orchopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006, pp 321-330.
2. Thompson GE, Rorie DL: Functional anatomy of the brachial
Elección de la droga anestésica plexus sheaths. Aneschesiology 1983;59:117-122.
y la infusión 3. Winnie AP, Radonjic R, Akkineni SR, et al: Factors influenc-
ing distribution of local anesthetic injected into the brachial
La mayoría de los agentes anestésicos ha sido usada para plexus sheath. Anesth Analg 1979;58:225-234.
este bloqueo. Típicamente, 15 a 40 mi de ropivacaína al 4. Partridge BL, Katz J, Bernischke K: Functional anatomy of
the brachial plexus sheath: Implications for anesthesia. Anes-
0,5% a 0,75% es usado como bolus inicial, seguido por
chesiology 1987;66:743-747.
una infusión continua a 5-10 ml/hora de ropivacaína al
5. Klaastad O, Smedby O, Thompson GE, et al: Distribution
0,2%. Esto es esencial para permitir bolus relativamente
of local anaesthetic in axillary brachial plexus block: A clini-
grandes de 10 a 15 mi controlados por el paciente, cada cal and magnetic resonance imaging study. Aneschesiology
60 minutos para recapturar los nervios periféricos no 2002;96:1315-1324.
bloqueados en el período postoperatorio, si fuera nece- 6. Harrop-Griffiths W: Peripheral nerve cachecer techniques.
sario. Anaesth Intensive Care Med 2004;4:124.
Nervios alrededor del codo:
anatomía aplicadas! ^
• Nervio radial en el codo
• Nervio mediano en el codo
• Nervio cubital en el codo
Capítulo 9: Nervios alrededor del codo: anatomía aplicada
N E R V I O R A D I A L E N E L CODO La estimulación eléctrica del nervio radial en el co

do ocasiona extensión de la muñeca.
El nervio radial (Fig. 9-1, [23]) corre alrededor del hú- (Véase película nervio radial en el DVD).
mero y es anterior al epicóndilo lateral en el codo, don-
de puede ser estimulado eléctricamente y bloqueado.
La Figura 9-2 ilustra las áreas de inervación sen- N E R V I O M E D I A N O E N E L CODO
sitiva del nervio radial. Si el bloqueo es realizado en el
codo, sólo las áreas distales al bloqueo serán afectadas. El nervio mediano (Fig. 9-1, [24]) se extiende anterior
La anatomía de superficie del nervio radial (Fig. al codo y medial a la arteria braquial.
9-3,flecha) en el codo está a medio camino entre el ten- La palma de la mano en el lado lateral y las áreas
dón del músculo bíceps y el epicóndilo lateral. ilustradas en la Figura 9-4 reciben su inervación sensiti-
va del nervio mediano.
nervio
medían©; 25, nervio cubital.
F I G U R A 9-2 Distribución sensitiva de! nervio radia!
F I G U R A 9-3 Anatomía de superficie del nervio radial.
En la vista medial del codo (Fig. 9-5), la disección (Véase película nervio mediano en el DVD).
muestra el nervio mediano {flecha) medial a la arteria
braquial.
En un nivel ligeramente más alto (Fig. 9-6), el ner- NERVIO CUBITAL EN EL CODO
vio mediano (flecha) puede ser visto anterior al nervio
cubital. El nervio cubital (Fig. 9-1, [25]) pasa posterior al epi-
La anatomía de superficie del nervio mediano está cóndilo medial del húmero.
aproximadamente a medio camino desde el tendón del La Figura 9-8 ilustra la distribución sensitiva del
bíceps al epicóndilo medial del húmero, justo medial a nervio cubital. Observe que, como el nervio mediano,
la arteria braquial (Fig. 9-7). la distribución sensitiva del nervio cubital está limitada
La estimulación eléctrica del nervio mediano en el a la mano.
codo resulta en pronación del antebrazo, flexión de los
dedos y aducción del pulgar.
Capítulo 9: Nervios alrededor del codo: anatomía aplicada
F I G U R A 9-4 Distribución sensitiva del nervio mediano.

F I G U R A 9-6 La flecha indica el nervio mediano en el brazo superior.
Capítulo 9: Nervios alrededor del codo: anatomía aplicada 115
F I G U R A 9-7 Anatomía de superficie del nervio mediano en el codo.
El nervio cubital (Fig. 9-9, flecha) puede ser obser- bloqueo del nervio cubital a nivel del surco ulnaris (o
vado como desaparece dentro del surco ulnaris, detrás surco del nervio cubital).
del epicóndilo medial del húmero. La estimulación eléctrica del nervio cubital a nivel
Antes que alcance el codo, el nervio cubital (Fig. del codo resulta en flexión de los dedos y desviación cu-
9-l0,flecha), viaja cercano al borde superior del múscu- bital de la muñeca.
lo tríceps, donde puede ser fácilmente estimulado eléc- (Véase película nervio cubital en el DVD).
tricamente o bloqueado. Es aconsejable no intentar un
F I G U R A 9-8 Distribución sensitiva del nervio cubital.
F I G U R A 9-10 Las flechas indican el nervio cubital en el brazo superior.
Bloqueos alrededor del codo
Bloqueo del nervio musculocutáneo en el codo
Bloqueo del nervio radial en el codo
Bloqueo del nervio mediano en el codo
Bloqueo del nervio cubital en el codo
Capítulo 10: Bloqueos alrededor del c o d o 121
Estos bloqueos son típicamente utilizados como blo- BLOQUEO DEL NERVIO MUSCULOCUTÁNEO
queos de «rescate» o si se requieren bloqueos de acción EN EL CODO
prolongada para mejoría del dolor postoperatorio. Por
ejemplo, si se ha realizado un bloqueo supraclavicular,
axilar o infraclavicular y un nervio periférico específi- Técnica
co ha sido obviado, el nervio puede ser bloqueado en
el codo. Similarmente, si se ha usado una droga de ac- El nervio está situado entre los músculos bíceps braquial
ción corta como la mepivacaína y se requiere una acción y braquialis en el lado lateral del brazo, justo proximal al
prolongada del bloqueo en una área específica del brazo codo. Colocar dos dedos de la mano no operatoria en el
distal, este nervio específico puede ser bloqueado usan- surco entre estos dos músculos para separarlos e inyec-
do una droga de acción más prolongada. El uso de un tar aproximadamente 10 mi de anestésico local entre los
bloqueo en el codo para anestesia quirúrgica total del músculos bloqueará el nervio musculocutáneo (Fig. 10¬
brazo distal ha resultado decepcionante debido a que el 1). A este nivel, el nervio es un nervio sensitivo.
nervio cutáneo antebraquial y la parte cutánea del ner- El nervio musculocutáneo puede también ser blo-
vio musculocutáneo son nervios sensitivos. Estos ner- queado en el codo por infiltración subcutánea como es
vios sensitivos son difíciles de bloquear confiablemente, ilustrado en la Figura 10-2, pero el bloqueo del nervio
aunque el uso de la ultrasonografía puede facilitar este musculocutáneo en la axila, donde es aún un nervio
aspecto del procedimiento. mixto motor y sensitivo, es probablemente más con-
F I G U R A 1 0 - 1 Inyección del nervio

musculocutáneo en el codo.
F I G U R A 10-2 Inyección del nervio

musculocutáneo por debajo del codo.
fiable. El nervio musculocutáneo inerva el músculos El estimulador de nervios es disminuido y la aguja

bíceps braquial y braquialis y la estimulación del nervio ajustada de tal manera que una respuesta motora enér-
ocasiona flexión del codo. gica es aún detectable en la muñeca a una salida del es-
timulador de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta co-
locación de la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del
B L O Q U E O D E L N E R V I O R A D I A L E N E L CODO anestésico local.
Técnica B L O Q U E O DEL NERVIO M E D I A N O EN EL

CODO
El punto de entrada de la aguja es el punto medio del ten-
dón del músculo bíceps braquial al epicóndilo lateral de la
articulación del codo, como está demostrado en la Figura Técnica
10-3. Después de que se crea una pápula en la piel, una
aguja estimulante de 50 mm, calibre 22, acoplada a un El punto de entrada de la aguja es el punto medio del
estimulador de nervios ajustado a una corriente de salida tendón del músculo bíceps braquial al epicóndilo me-
de 1 a 2 mA, frecuencia de 2 Hz y una longitud de pulso dial de la articulación del codo, como es demostrado en
de 100 a 300 |¿seg, entra en la piel perpendicularmente. la Figura 10-4. La marca azul en la Figura 10-4 indica
Una «pequeña explosión» nítida puede ser sentida en la el tendón del bíceps, mientras que la arteria mediana
medida que la aguja penetra el músculo extensor y esto puede ser generalmente palpada y el nervio está situado
es seguido inmediatamente por una respuesta motora ex- justo lateral a esta arteria. Después que se crea una pápu-
tensora en la articulación de la muñeca. la en la piel, una aguja estimulante de 50 mm, calibre
Capítulo 10: Bloqueos alrededor del c o d o 123
F I G U R A 10-5 Estimulación transcutánea del

nervio cubital proximal al codo.
F I G U R A 10-6 Inyección del nervio cubital

proximal al codo.
22, acoplada a un estimulador de nervios ajustado a una El nervio cubital está situado justo anterior al mús-
corriente de salida de 1 a 2 mA, frecuencia de 2 Hz y culo tríceps en la cara medial del brazo, como es demos-
una longitud de pulso de 100 a 300 wseg, entra en la piel trado en la Figura 9-10.
perpendicularmente. Una respuesta motora de flexión y El nervio cubital puede ser estimulado transcutá-
pronación en la articulación de la muñeca indica que el neamente usando una sonda transcutánea diseñada es-
nervio mediano es estimulado. pecialmente (Fig. 10-5), o puede ser palpado anterior
El estimulador de nervios es disminuido y la aguja al músculo tríceps siguiéndolo proximalmente desde el
regulada de tal manera que una respuesta motora enérgica surco cubital.
es aún detectable en la muñeca a una salida del estimula- El punto de entrada es aproximadamente 5 cm
dor de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta colocación de proximal a la articulación del codo (Fig. 10-6). Después
la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del anestésico local. de que se crea una pápula en la piel, una aguja estimu-
lante de 50 mm, calibre 22, acoplada a un estimulador
de nervios ajustado a una corriente de salida de 1 a 2
BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL EN EL mA, frecuencia de 2 Hz y una longitud de pulso de 100
CODO a 300 ¡xseg, entra en la piel perpendicularmente. Flexión
y desviación cubital de la muñeca indican estimulación
del nervio mediano.
Técnica El estimulador de nervios es disminuido y la aguja
regulada de tal manera que una respuesta motora enérgica
Es importante evitar el nervio cubital en el área del sur- es aún detectable en la muñeca a una salida del estimula-
co cubital debido a que la inyección aquí ocasiona ine- dor de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta colocación de
vitablemente lesión isquémica del nervio. la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del anestésico local.
Plexo lumbar: anatomía
aplicada
Plexo lumbar anterior
Capítulo 11: Plexo lumbar: anatomía aplicada 127
PLEXO LUMBAR ANTERIOR Nervio cutáneo lateral del muslo
Nervio femoral La Figura 11-4 muestra la inervación sensitiva del ner-

vio cutáneo lateral del muslo. Este nervio comparte al-
El nervio femoral (Fig. 1 1 - 1 , [1]) surge de las divisio- gunas raíces comunes con el nervio femoral (L2, L3).
nes posteriores de las ramas primarias anteriores de la El nervio femoral (Fig. 11-5, flecha) se encuentra
segunda, tercera y cuarta raíces del plexo lumbar, los por debajo de la fascia ilíaca, por debajo del ligamento
mismos segmentos que el nervio obturador. Pero el ner- inguinal y en el borde lateral de la vaina femoral, la cual
vio obturador, el cual inerva los músculos abductores de lo separa de la arteria y la vena femoral. En la Figura 11 -
la pierna, es derivado de las divisiones anteriores de los 5, el nervio obturador anterior es marcado como 1 y el
nervios. nervio cutáneo lateral del muslo es marcado como 2.
La Figura 11-2 ilustra la inervación sensitiva del
nervio femoral y su rama, el nervio safeno. Nervios para el músculo sartorio
Observe que la porción medial de la pierna supe-
rior, proximal a la rodilla, no está inervada por el nervio El músculo sartorio se implanta en la espina ilíaca an-
femoral, sino que es inervada por el nervio obturador. terosuperior y la tibia medial, y por lo tanto cruza dos
Además, el nervio femoral no inerva la porción antero- articulaciones principales, la cadera y la rodilla. El ner-
lateral de la pierna superior, la cual es inervada por el vio que inerva el músculo sartorio es el nervio para el
nervio cutáneo lateral del muslo. sartorio, el cual es una rama anterior del nervio femoral
(Fig. 11-6 flecha). Este nervio, el nervio para el músculo
Nervio obturador pectíneo y dos ramas cutáneas son las ramas superficia-
les del nervio femoral.
La Figura 11-3 muestra la distribución sensitiva del Observe el músculo sartorio cruzando el múscu-
nervio obturador, el cual después de dejar el foramen lo cuadríceps en esta ilustración. El nervio safeno (Fig.
obturador, se divide en las ramas anterior y posterior 11-5, [4]) discurre distalmente en el borde medial del
que corren en la cara anterior y posterior del músculo músculo sartorio.
aductor menor. El texto continúa en la página 133
F I G U R A 11-1 Representación esquemática del nervio femoral en el área de la ingle. V, vena femoral; A arteria femoral
Capítulo 11: Plexo lumbar: anatomía aplicada
F I G U R A 11-2 Distribución sensitiva del nervio femoral.

F I G U R A 11-3 Distribución sensitiva del nervio obturador.
Capítulo 1 1 : Plexo lumbar: anatomía aplicada
F I G U R A 11-4 Distribución sensitiva del nervio cutáneo lateral del muslo.

F I G U R A 11-6 Anatomía de superficie del nervio femoral.
Capítulo 11: Plexo lumbar: anatomía aplicada 133
F I G U R A 11-7 Anatomía de superficie del nervio para el músculo sartorio.
El nervio femoral emerge aproximadamente en el las cuales son frecuentemente confundidas con contrac-
punto medio del ligamento inguinal. ciones del músculo cuadríceps, pero que no ocasionan
El nervio para el sartorio frecuentemente es encon- movimiento de la patela. Observe el nervio safeno me-
trado durante el bloqueo del nervio femoral y puede ser dial al sartorio.
lateral o medial al nervio femoral, pero generalmente es La Figura 11-8 ilustra los osteótomos del miembro
más superficial. inferior.
La estimulación eléctrica del nervio femoral oca- La Figura 11-9 ilustra los dermatomos del miem-
siona contracciones de las cuatro porciones de los mús- bro inferior.
culos cuadríceps, con la posterior elevación de la pate- La Figura 1 1 - 1 0 ilustra los neurótomos del miem-
la. Esto no debe ser confundido con contracciones del bro inferior.
músculo sartorio. (Véase la película estimulación percutánea del
Las referencias de superficie del nervio para el sar- nervio femoral y nervio para el músculo sartorio en el
torio (Fig. 11-7, flecha) son idénticas a las del nervio DVD).
femoral.
La estimulación eléctrica del nervio para el múscu-
lo sartorio ocasiona contracciones del músculo sartorio,
F I G U R A 11-8 Osteótomos del miembro inferior.

Capítulo 11: Plexo lumbar: anatomía aplicada
F I G U R A 11-9 Dermatomos del miembro inferior.

Nervio c u t á n e o femoral posterior
Rama femoral d e l nervio genltofemoral
Rama genital del nervio genltofemoral
Nervio femoral
Nervio safeno
Nervio c u t á n e o lateral del muslo
Nervio obturador
Nervio peroneal c o m ú n
Nervio peroneal profundo
Nervio perlneal superficial
Nervio sural
Nervio plantar lateral
Nervio calcáneo
Nervio plantar medial
F I G U R A 11-10 Neurótomos del miembro inferior.

Bloqueos del plexo lumbar
anterior
Bloqueo del nervio femoral por inyección única
• Bloqueo continuo del nervio femoral
• Bloqueo del nervio obturador por inyección única
Bloqueo del nervio cutáneo lateral del muslo por inyección única
Capítulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior 141
BLOQUEO DEL NERVIO F E M O R A L POR cutáneo lateral del muslo en el lado del muslo (véase Fig.
INYECCIÓN Ú N I C A 11-4) ni afecta comúnmente el área medial del muslo
inervada por el nervio obturador (véase Fig. 11-3). El
Introducción nervio obturador se origina de las ramas anteriores de
L2, L3 y L4 (véase Fig. 13-1) y emite ramas para la arti-
El bloqueo del nervio femoral por inyección única está culación de la cadera y las caras posteriores de la cápsula
indicado para cirugía de la rodilla, fémur, tibia medial, articular de la rodilla (2).
primer dedo y lado medial del pie (1). Es esencial estu- Un bloqueo puro del nervio femoral generalmente
diarlos osteótomos (véase Fig. 11-8), dermatomos (véa- afecta las áreas mostradas en la Figura 11-2, las cuales
se Fig. 11 -9) y neurótomos (véase Fig. 11 -10) del miem- incluyen la cara anterior del muslo, así como la cara me-
bro inferior para entender la extensión de este bloqueo. dial de la pierna baja y la cara medial del pie por medio
del nervio safeno.
Consideraciones anatómicas específicas El bloqueo del nervio femoral por inyección única
es por lo tanto casi siempre combinado con un bloqueo
El nervio femoral se origina de la segunda, tercera y del nervio ciático para la cirugía de la rodilla, tobillo y pie.
cuarta raíces lumbares (véase Fig. 13-1) y los huesos de Es el más adecuado para situaciones en las cuales se espera
los osteótomos de L2, L3 y L4 son cubiertos por este que el dolor sea de duración relativamente corta. Para do-
bloqueo (véase Fig. 11-8) (2). Observe que esta área se lor de mayor duración, tales como después de reparación
inicia con el fémur y continúa hacia abajo a la cara me- del ligamento cruzado anterior o reemplazo total de la
dial de la tibia y el lado medial del pie. cadera, un bloqueo nervioso continuo es óptimo.
Incluidas en este bloqueo están las áreas de piel
inervadas por los dermatomos L2, L3 y L4 (véase Fig. Técnica
11-9). Observe una vez más que la cobertura se exten-
derá todo el camino hasta el dedo gordo del pie y la cara El paciente es colocado en posición supina y la arteria
medial del pie. femoral es palpada y marcada (Figura 12-1). La Figura
El bloqueo del nervio femoral por inyección única 12-2 ilustra la sonoanatomía para el bloqueo del nervio
generalmente no afecta el área inervada por el nervio femoral guiado por ultrasonido.
F I G U R A 12-1 El paciente es colocado en posición supina con el pie neutral, ni rotado externa o internamente.
F I G U R A 12-2 Ecosonograma transversal del área

del nervio femoral. 1 = Arteria femoral; 2 = Vena
femoral; 3 = Nervio femoral; 4 = Músculo ilíaco; 5 =
Fascia ilíaca; 6 = Fascia lata.
F I G U R A 12-3 La línea vertical continua indica la

posición de la arteria femoral, y la línea horizontal
el surco Inguinal. La línea que une los dos
semicírculos señala la posición del ligamento
inguinal. La piel y el tejido subcutáneo son
anestesiados.
El punto de entrada de la aguja (Fig. 12-3, punto Después de desinfectar la piel con una solución
único) es aproximadamente 1 a 1,5 cm lateral a la arte- apropiada, la piel y el tejido subcutáneo son anestesia-
ria (véase Fig. 12-2, línea vertical azul amplia) y 1 cm dos (Fig. 12-3).
caudal al pliegue inguinal (véase Fig. 12-2, línea hori- La aguja estimulante penetra la piel en un ángulo
zontal azul delgada). Los semicírculos en la Figura 12-2 ligeramente cefálico y se sienten claramente dos «pe-
representan la espina ilíaca anterosuperior y el tubércu- queñas explosiones» en la medida que la fascia lata y la
lo púbico. Algunos anestesiólogos prefieren la entrada fascia ilíaca son penetradas (Fig. 12-4). El estimulador
de la aguja en el interior del pliegue inguinal, mientras de nervios es ahora normalmente ajustado a una salida
que otros prefieren entrar por encima del pliegue ingui- de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pul-
nal. La preferencia personal y la situación clínica deben so de 100 a 300 useg.
dictar la elección. Por encima del pliegue inguinal, sin El nervio para el músculo sartorio es frecuente-
embargo, el nervio está más cercano a la arteria y a veces mente encontrado y esto no debe ser confundido con la
profundo de la arteria. estimulación del nervio femoral.
Capítulo 12: Bloqueos del plexo lumbar anterior 143
Un ligero ajuste de la aguja, primero avanzándola mo la reparación del ligamento cruzado anterior o el
lentamente, luego moviéndola lateralmente y finalmen- reemplazo total de la rodilla (3, 4, 5). Es esencial darse
te moviéndola medialmente, provocará contacto con el cuenta que existe un área detrás de la rodilla inervada
nervio femoral resultando en movimientos claros en di- por los nervios ciático u obturador que puede aún ser
rección cefálica de la patela debido a contracciones del dolorosa en aproximadamente 20% a 80% de los pacien-
músculo cuadríceps. El estimulador de nervios es ahora tes después de la cirugía principal de la rodilla. Este do-
disminuido a 0,3 a 0,5 mA. lor, sin embargo, es por lo general de corta duración; si
La inyección del anestésico local o cualquier otro le molesta al paciente, puede realizarse un bloqueo ciá-
líquido conductor, tal como la solución salina, ocasiona tico por inyección única después de la confirmación de
que los espasmos musculares se detengan inmediata- un nervio ciático intacto en el período postoperatorio.
mente. Esto es una prueba de Raj positiva, la cual brinda Si este no es exitoso en el tratamiento del dolor, puede
garantía adicional de que el bloqueo será exitoso. requerirse un bloqueo del nervio obturador.
Si el tendón para la reparación del ligamento cru-
Elección del anestésico local zado anterior es obtenido del tendón de la corva, un
bloqueo del nervio ciático por inyección única puede
Casi todos los anestésicos locales en volúmenes, concen- también ser necesitado. El bloqueo continuo del nervio
traciones y combinaciones variadas han sido usados para femoral también está indicado para la cirugía doloro-
este bloqueo. El autor prefiere usar 15 a 40 mi de ropiva- sa de la articulación del tobillo (por ej., artoplastia del
caína al 0,5% a 0,75% o bupivacaína al 0,5%. La ropiva- tobillo y artrodesis triple) en combinación con un blo-
caína al 0,5% o bupivacaína al 0,5% más 0,3 mg de bupre- queo continuo del nervio ciático.
norfína o 40 mg de dexametasona pueden hacer que este Si el catéter es colocado en el nervio femoral pro-
bloqueo dure hasta tres veces más, pero si se requiere un fundo a la fascia lata, el bloqueo casi siempre incorpo-
bloqueo de larga duración es mejor colocar un bloqueo rará el nervio cutáneo lateral del muslo y el nervio ob-
continuo del nervio femoral. Es sin embargo, esencial, turador (é). La Figura 12-5 señala la difusión de 3 mi
colocar profundamente la aguja tanto para la fascia lata y (Fig. 12-5 A), 5 mi (Fig. 12-5 B) y 20 mi (Fig. 12-5C)
la fascia ilíaca^para un bloqueo exitoso del nervio femoral. de anestésico local después de un bloqueo continuo del
(Véase película bloqueo del nervio femoral por in- nervio femoral. Observe que 20 mi se propagan toda la
yección única en el DVD). extensión al plexo lumbar. Esto probablemente vuelve
al bloqueo continuo del nervio femoral una opción más
apropiada que un bloqueo continuo del plexo lumbar si
B L O Q U E O CONTINUO D E L N E R V I O F E M O R A L una cuidadosa relación riesgo-beneficio es evaluada (7).
Introducción Consideraciones anatómicas específicas
La indicación principal para el bloqueo continuo del El nervio femoral se origina de la segunda, tercera y cuar-
nervio femoral es la cirugía anterior de la rodilla tal co- ta raíces lumbares y los huesos de los osteótomos L2, L3
Centerfor Pain Medicine atid Roy H ,\t»fc_ Cenler for Paln Medicine and Reg
y L4 son cubiertos por este bloqueo (Fig. 11-8). Observe bajo control del estimulador de nervios próximo al ner-
que esto incluye casi el fémur completo y continúa hacia vio (véanse Figs. 11-2 a 11-4).
abajo a la cara medial de la tibia y la cara medial del pie. En pacientes, jóvenes, delgados y sanos existe poca o
El área de piel de la pierna inervada por los dermato- no existe grasa parda rodeando el nervio femoral, lo cual
mos L2, L3 y L4 es cubierta por el bloqueo continuo del vuelve la colocación del catéter en estos pacientes más re-
nervio femoral (véase Fig. 11-9). Observe de nuevo que tadora que en los pacientes mayores y en pacientes con
esta área se extiende hasta el dedo gordo del pie. más tejido adiposo. Se requiere paciencia para la coloca-
El bloqueo completo del nervio femoral casi siem- ción exacta del catéter en tales pacientes. Sin embargo,
pre afecta el nervio cutáneo lateral del muslo, el nervio es preferible colocar un catéter estimulante en el nervio
obturador y el nervio femoral si el catéter es avanzado femoral para alcanzar un bloqueo secundario exitoso.
F I G U R A 12-6 El paciente es colocado en posición supina con el pie en posición neutra.
F I G U R A 12-7 La linea horizontal punteada indica

la trayectoria deseada para la tunelización del
catéter. La línea vertical continua indica la posición
de la arteria femoral, y la línea horizontal continua
el surco inguinal.
Técnica Una aguja Tuohy aislada calibre 17 ó 18 es acopla-

da al estimulador de nervios, el cual es fijado a una salida
El paciente es colocado en posición supina con el pie de 1 a 1,5 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de
neutral, ni rotado externa ni internamente (Fig. 12-6). pulso de 100 a 300 usegy entra en la piel 1 a 1,5 cm late-
Después de palpar y marcar la arteria femoral y el ral a la arteria femoral y 1 cm caudal al pliegue inguinal
pliegue inguinal, y desinfectar la piel, el área es cubierta (Fig. 12-9). El bisel de la aguja apunta hacia arriba y la
con un aposito plástico, transparente, estéril y fenestra- aguja entra en un ángulo cefálico de aproximadamente
do (Fig. 12-7). 45 grados. La aguja puede también ser colocada por gu-
La piel y tejido subcutáneos (Fig. 12-8 A) y la tra- via ultrasónica (Fig. 12-2).
yectoria deseada de tunelización del catéter (Fig. 12-8B) Algunos anestesiólogos prefieren la entrada de la
son anestesiados con lidocaína y adrenalina 1:200.000. aguja en el interior del pliegue inguinal, mientras que
F I G U R A 12-8 A, La piel y el tejido subcutáneos

son anestesiados. B, La vía deseada para la
tunelización del catéter es anestesiada
F I G U R A 12-9 Una aguja Tuohy aislada, calibre 18,

fijada al estimulador de nervios entre 1 cm lateral a
la arteria y 1 cm caudal al surco inguinal.
otros prefieren entrar por encima del pliegue inguinal. ca son penetradas. El movimiento en dirección cefálica
La preferencia personal y la situación clínica deben dic- de la patela es claramente observado cuando el nervio
tar la elección. Por encima del pliegue inguinal, sin em- femoral es estimulado.
bargo, el nervio está más cercano a la arteria y a veces Después de identificar el nervio femoral con la
profundo de la arteria. aguja, la salida del estimulador de nervios es disminuida
Existen generalmente dos distintas pequeñas «ex- a entre 0,3 y 0,5 mA y una respuesta motora enérgica del
plosiones» en la medida que la fascia lata y la fascia ilía- músculo cuadríceps debe aún estar presente. Esto asegu-
F I G U R A 12-10 Una vez que el nervio ha sido

localizado con la aguja, el estimulador de nervios
es fijado al extremo proximal del catéter y el
extremo distal del catéter es insertado dentro de la
vaina de la aguja.

Indica que la punta del catéter está ahora situada
en la punta de la aguja.
ra la correcta colocación de la aguja profunda a la fascia de la marca especial, la cual está a 10 cm de la punta del
ilíaca, pero no asegúrala correcta colocación del catéter. catéter (Fig. 12-10).
Es esencial no inyectar ningún agente anestésico local La punta del catéter es insertada dentro de la vaina
u otro líquido eléctricamente conductivo tal como la de la aguja. La respuesta motora se reanudará inmedia-
solución salina a través de la aguja en esta etapa debido tamente, y la marca especial en el catéter indica que la
a que esto hará la colocación del catéter estimulante im- punta del catéter está situada en la punta de la aguja, pe-
posible. La noción de usar solución salina para «abrir el ro no está sobresaliendo de la punta de la aguja. La aguja
espacio» en la que el avance del catéter no está basado no debe ser manipulada si esta amplia marca negra no
en evidencia'científica debido a que en tejidos vivos sólo está completamente visible (Fig. 12-11).
infiltra el tejido, haciéndolo edematoso y volviendo la Si los espasmos desaparecen con el avance del ca-
estimulación nerviosa imposible o más difícil. Si el anes- téter, el catéter es cuidadosamente retirado dentro de
tesiólogo se adhiere a la idea de «la apertura del espa- la vaina de la aguja de manera tal que la marca especial
cio», debe usar solución dextrosa al 5% en agua debido completa es visible una vez más. Se realiza un pequeño
a que ésta no abolirá la respuesta motora y permitirá la ajuste a la aguja rotándola un cuarto de giro en sentido
colocación del catéter estimulante. de las agujas del reloj o en sentido contrario o retirando
El estimulador de nervios es ahora acoplado al ex- y avanzando la aguja ligeramente y el catéter es avanzado
tremo proximal del catéter estimulante, el cual es colo- una vez más (Fig. 12-12). Esta maniobra es repetida tan
cado en la palma de la mano izquierda del operador y frecuente como sea necesario para asegurar la correcta y
el catéter es sostenido con la mano derecha en el área exacta colocación del catéter y un bloqueo secundario
148 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Periféricos y A n a t o m í a para Anestesia Ortopédica
F I G U R A 12-12 Si se pierde la respuesta motora

durante el avance del catéter, el catéter es retirado
al interior de la vaina de la aguja y la aguja
manipulada — e n este caso, es girada un cuarto de
giro en el sentido de las agujas del reloj.
F I G U R A 12-13 El catéter es avanzado nuevamente

y después de la correcta colocación del catéter, la
aguja es removida sin alterar el catéter.
exitoso. En pacientes jóvenes, adultos delgados, puede catéter, si se requiere un puente de piel (Fig. 12-14A) y
ser necesario repetir esta maniobra muchas veces, y se avanzarlo subcutáneamente a un punto 8 a 10 cm lateral
requiere paciencia. Si el catéter es colocado sin estimu- si esto es apropiado para la cirugía (Fig. 12-14B). Esta
lación del cuadríceps durante el avance del catéter, esto área ha sido anestesiada previamente. El puente de piel
simplemente significa que el catéter no está en o cerca tiende a hacer la .remoción del catéter más fácil, pero es-
del nervio y no puede esperarse que el bloqueo sea exi- te está descartado por la mayor frecuencia de goteo.
toso. Si se requiere, el catéter puede ser avanzado hasta La aguja es «avanzada» retrógradamente sobre el caté-
que se observa aducción del muslo debido a la estimu- ter (Fig. 12-14C, D).
lación del nervio obturador, pero esta maniobra es ge- El estilete es removido, el catéter se introduce a tra-
neralmente innecesaria debido a que el anestésico local vés de la aguja y la aguja es removida (Fig. 12-14E, F).
se propagará a lo largo del nervio femoral si el catéter es El trozo de tubo de silicona que protegía la punta
colocado apropiadamente (véase Fig. 12-5C). del catéter mientras estaba embalado es útil para colo-
Remover la aguja sin alterar el catéter (Fig. 12-13). carlo en el asa hecha por el catéter para proteger la piel
bajo el puente de piel (Fig. 12-14G).
Tunelización del catéter con un puente Tunelización del catéter sin un puente
de piel de piel
El catéter es tunelizado insertando primero el estilete La Figura 12-15 explica los pasos involucrados en la tu-
interno de la aguja 1 a 2 mm desde el sitio de salida del nelización del catéter sin un puente de piel.
F I G U R A 12-14 Tunelización con un puente de

piel. A, El estilete de la aguja penetra la piel 1 a
2 mm lateral al sitio de salida del catéter. B, El
estilete interno de la aguja es avanzado 8 a 10 cm
lateralmente. C, La aguja es «avanzada falsamente»
sobre el estilete.
Prueba de Raj La salida del estimulador de nervios es aumentada

lentamente hasta que puede ser observado un espasmo
El dispositivo conector Luer lock es acoplado al extre- del músculo cuadríceps. El anestésico local o la solución
mo proximal del catéter, el estimulador de nervios es salina es inyectado y la respuesta motora se detiene in-
asegurado al dispositivo de conexión y la estimulación mediatamente. Esto constituye una prueba de Raj posi-
nerviosa es fijada a una salida de 0 mA. tiva, la cual es una indicación adicional que el bloqueo
secundario será exitoso.
F I G U R A 12-14 (continuación) D, El estilete

es removido. E, El catéter es avanzado
retrógradamente a través de la aguja. F, La aguja es
removida.
El catéter y el dispositivo de conexión son coloca- nervioso continuo y la sensación completa ha retor-
dos en el dispositivo de fijación, el cual es colocado en nado a la pierna. Una estrategia común es desconti-
una posición conveniente, generalmente en el abdomen nuar la infusión por 3 a 6 horas cuando se prevé que
del paciente. el paciente ya no necesitará el bloqueo. Esto brinda al
paciente y a los proveedores de atención de salud una
Remoción del catéter oportunidad para juzgar la eficacia de los otros analgé-
sicos. Si el paciente experimenta dolor severo una vez
La remoción del catéter es un procedimiento estéril más, se activa un bolus a través del catéter y la infusión
después de que el paciente ya no requiere el bloqueo reiniciada a su ajuste previo. Si los agentes analgésicos
Capítulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior
F I G U R A 12-14 (continuación) G, El tubo de silicona

es colocado para proteger la piel.
alternativos parecen ser efectivos, el catéter puede ser Elección del agente anestésico local
removido.
El extremo proximal del catéter es sostenido con Casi todos los anestésicos locales y combinaciones han
la mano izquierda y el extremo distal es removido del sido usados para este bloqueo, pero los autores prefieren
puente de piel. Esta parte del catéter es mantenida esté- usar 15 a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,7% como el
ril y el resto del catéter es removido (Fig. 12-16) bolus inicial para la analgesia intraoperatoria, seguido
$@ÉL una inibfián continua áe mpm¡£3&M ú 0,1% & cuadríceps para la rehabilitación de la rodilla no ha si-
0,2% de 2 a 10 ml/hora,. Balas controlados jasr el pa- do verificada por investigadores, es aconsejable usar una
ciente de 5 a 10 mi cada hom san gCMiÉbtarite suficien- concentración diluida de ropivacaína (por ej., 0,1% ó
tes |wr« controlar el dolor persistente. 0,05%) para preservar la función del cuadríceps durante
&tjs Moqueo puede poner en peligro la función del el período postoperatorio. Se están realizando investiga-
euádtieep f algunas mmñámm '<tmm que la función ciones para evaluar la buprenorfina en este papel.
del cuadríceps puede ser esencial para la rehabilitación (Véase la película bloqueo femoral continuo en el
de la rodilla. Aunque la importancia de la función del DVD).
F I G U R A 12-15 (continuación) F, La aguja es

removida. G, El asa en el catéter es reducida. H, El
asa en el catéter desaparece bajo la piel.
B L O Q U E O DEL NERVIO O B T U R A D O R POR (bloqueo del nervio femoral), el paciente puede experi-
INYECCIÓN ÚNICA mentar dolor de rodilla posterior o lateral. Un bloqueo
del nervio ciático por inyección única generalmente
Introducción alivia el dolor posterior, pero un bloqueo del nervio ob-
turador puede estar indicado. La división anterior del
El bloqueo del nervio obturador raramente está indica- nervio obturador inerva la piel sobre la cara medial del
do, pero después de la cirugía de la rodilla y un bloqueo muslo más bajo y no contribuye a la inervación de la ar-
incompleto del plexo lumbar por abordaje anterior ticulación de la rodilla por sí mismo, mientras que la di-
F I G U R A 12-15 (continuación) I, terminada.
F I G U R A 12-16 Remoción del catéter. A, El

extremo proximal del catéter es fijado con una
A mano y el tubo de silicona sostenido en la otra
mano. B, El extremo distal del catéter es removido
mientras lo mantenemos estéril.
visión posterior inerva la cápsula posterior de la rodilla. Consideraciones anatómicas específicas

Existen pocas indicaciones tanto para el bloqueo por
inyección única como el bloqueo continuo del nervio El nervio obturador es una rama del plexo lumbar for-
obturador. mado por las ramas anteriores del segundo, tercero y
cuarto nervios lumbares (véase Fig. 13-1) (8). Pasa en el temente da origen a ramas directas para la piel de la cara
canal de la pelvis (Fig. 12-17) para dejar la pelvis a través medial del muslo antes de unirse al plexo subsartorial.
del foramen obturador. Después de salir del foramen, La división posterior del nervio obturador pasa
se divide en su división anterior y posterior. La división hacia abajo en el músculo aductor mayor profundo a
anterior pasa por encima del músculo obturador exter- los otros músculos aductores. Inerva este músculo y ter-
no, mientras que la división posterior pasa a través del mina en una fina rama que se une a la arteria femoral y
borde superior de este músculo. luego se une a la arteria geniculada media para inervar
Obedeciendo la ley Hilton que dice que un ner- la cápsula posterior de la articulación de la rodilla. El
vio que inerva un músculo que mueve una articulación músculo aductor corto separa las divisiones anterior y
también inerva la articulación (véase Capítulo 19), la posterior del nervio obturador (8).
división anterior del nervio obturador da origen a una
rama que proporciona inervación sensorial a la cadera.
Luego desciende en la parte interna del muslo detrás del Técnica
músculo aductor largo, al cual inerva. Continúa en la
superficie anterior del músculo aductor corto, inerván- El paciente es colocado en posición supina, exponiendo
dolo y el músculo gracilils, uniéndose finalmente con el el área púbica (9). Se palpa el tubérculo púbico y el pun-
plexo sartorio, ramas de las cuales inervan la piel sobre to de entrada de la aguja está 2 cm lateral y 2 cm caudal
la cara medial del muslo. El nervio obturador frecuen- al tubérculo (Fig. 12-18).
F I G U R A 12-17 Disección que muestra el nervio femoral, nervio obturador y nervio cutáneo lateral del muslo. ASÍS (EIAS) espina
ilíaca anterior superior; LCNT (NCLN), nervio cutáneo lateral del muslo.
F I G U R A 12-18 El tubérculo púbico es identificado

y la entrada de la aguja está 2 cm lateral y 2 cm
caudal al tubérculo púbico.
Después de adormecer la piel con una pequeña La salida del estimulador de nervios es ahora disminui-
cantidad de anestésico local con una aguja fina, una da a 0,3 a 0,5 mA, mientras que los espasmos enérgicos
aguja de estimulación calibre 22, fijada a un estimulador del músculo aductor están aún presentes. Una pequeña
de nervios ajustado a una salida de 1 mA, frecuencia de cantidad de la inyección de la solución salina detiene la
2Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 useg, entra per- respuesta motora (una prueba de Raj positiva) y la dosis
pendicular a la piel hasta que se encuentran respuestas principal del anestésico local puede ser inyectada.
motoras aductoras (Fig. 12-19). Si la aguja es dirigida
demasiado cefálica, pueden encontrarse las ramas del Elección del anestésico local
pubis. La punta de la aguja es luego «avanzada» poste-
riormente hasta que se encuentra la membrana obtura- La mayoría de los agentes anestésicos ha sido usada pa-
dora. El nervio obturador generalmente es encontrado ra este bloqueo. Generalmente no es necesario tener un
simultáneamente, pero debe tenerse cuidado de no pe- bloqueo de larga duración debido a que el dolor que se
netrar esta membrana. origina de la cápsula posterior de la rodilla no es de larga
F I G U R A 12-19 Una aguja estimulante de 50 mm

entra en la piel hasta que se provoca una respuesta
motora aductora.
duración (generalmente 6 a 8 horas). Veinte mililitros nervio femoral, debe prestarse atención a la posibilidad
de ropivacaína es generalmente lo que se requiere para de dosis tóxicas del anestésico local, y volúmenes más
este bloqueo. pequeños pueden ser usados.
Realizar el bloqueo mas distalmente, como es re-
comendado por algunos autores, puede resultar en blo-
queo de sólo una de las divisiones, dejando la piel en la BLOQUEO DEL NERVIO CUTÁNEO LATERAL
cara medial del muslo (división anterior) o la cápsula DEL M U S L O P O R INYECCIÓN ÚNICA
posterior de la rodilla (división posterior) sin bloqueo
(Fig. 12-20). La ultrasonografía, sin embargo, ha eli- Introducción
minado efectivamente este problema potencial. De-
bido a que este bloqueo es casi siempre utilizado para Como el bloqueo del nervio obturador, el bloqueo del
suplementar otro bloqueo, típicamente un bloqueo del nervio cutáneo lateral del muslo (NCLM) es general-
F I G U R A 12-21 El semicírculo lateral indica la

espina ilíaca anterior superior.
mente usado para complementar un bloqueo incomple- Técnica

to del nervio femoral. Rara vez es indicado en solitario y
el bloqueo continuo del NCLM rara vez está indicado. El paciente es colocado en posición supina con la ASÍS
El dolor originado por el área inervada por este múscu- expuesta (Fig. 12-21). La ASÍS es palpada y marcada, y
lo, la piel lateral del muslo, rara vez es de larga duración el punto de entrada de la aguja está 2 cm medial y 2 cm
y generalmente están indicados los bloqueos por inyec- caudal a la ASÍS (el semicírculo lateral en la Fig. 12-21).
ción única (10). Después de levantar una pequeña pápula con un peque-
ño volumen de anestésico local, la aguja de bloqueo con
Consideraciones anatómicas específicas una punta biselada B es insertada hasta que se siente una
pequeña «explosión» cuando la fascia lata es penetra-
El NCLM es derivado de las raíces L2 y L3 del plexo da (Fig. 12-22). El anestésico local es inyectado en este
lumbar (8). Pasa por el borde lateral del músculo psoas momento, con el anestesiólogo «abanicando» algo pa-
a través de la fosa ilíaca y se encuentra detrás de la fas- ra asegurar que el nervio es bloqueado.
cia en un principio (véase «NCLM» en la Fig. 12-17).
Más abajo, es incorporado dentro de la matriz de la fas- Elección del anestésico local
cia ilíaca, la cual es una membrana fuerte y dura en la La mayoría de los agentes anestésicos ha sido usada para
fosa ilíaca. El nervio pasa profundo al ligamento ingui- este bloqueo, pero debido a que el NCLM inerva sólo la
nal, donde se encuentra libre en un túnel fibroso 1 cm al piel sobre la cara lateral del muslo, y el dolor originado
lado medial de la espina ilíaca anterior superior (EIAS; en esta área no es de larga duración, los bloqueos por
véase la Fig. 12-17) (la meralgia parestésica puede ser inyección única con drogas de acción prolongada no es-
debida a la irritación o compresión del nervio en el canal tán indicados. Debido a que este nervio no proporciona
fibroso). inervación muscular, los agentes de acción prolongada
El NCLM entra en el muslo profundo a la fascia tales como 10 mi de bupivacaína al 0,5%, pueden ser
lata y se divide en ramas anterior y posterior que pene- usados confortablemente. Otras drogas (ropivacaína,
tra la fascia lata separadamente 2 a 5 cm por debajo del levobupivacaína) también pueden ser usadas depen-
ASÍS (véase Fig. 12-20). La rama anterior contiene fi- diendo de las preferencias del anestesiólogo. Debido a
bras de L3 y está distribuida a lo largo de la superficie que este bloqueo es casi siempre realizado para suple-
anterolateral del muslo. Su rama terminal se une al plexo mentar un bloqueo femoral incompleto, debe prestarse
prepatelar, mientras la división posterior, la cual contie- atención a la posibilidad de toxicidad por la droga. Este
ne sólo fibras de L3, pasa hacia abajo en el muslo a largo bloqueo está algunas veces indicado para la meralgia
de la cara posterolateral del tracto iliotibial (8). parestésica antes de que la cirugía sea considerada, y tí-
F I G U R A 12-22 La entrada de la aguja está 2 cm

caudal y 2 cm medial a la espina ilíaca anterior
superior,
picamente se usan 5 a 10 mi de ropivacaína al 0,5% a 5. Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, et al: Effects of intravenous
0,75% para esto. La inyección de esteroides es algunas patient-controlled analgesia with morphine, continuous epi-
dural analgesia, and continuous three-in-one block on postop-
veces útil en esta condición.
erative paúl and knee rehabilitación after cotal knee arthroplas-
cy. Anesth Analg 1998;87:88-92.
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Bloqueo del plexo lumbar
posterior
Anatomía aplicada
Bloqueo continuo del plexo lumbar (compartimiento del psoas)
Capítulo 13: B l o q u e o del plexo lumbar posterior 163
ANATOMÍA APLICADA del paciente no está bloqueado. Asimismo, el catéter

epidural puede ser removido el día después de la cirugía
El plexo lumbar está formado por las ramas anteriores debido a que el dolor severo rara vez persiste después
de las primeras cuatro raíces nerviosas, y se encuentra de las 24 horas y los pacientes a menudo han iniciado
dentro de la matriz del músculo psoas mayor (1) (Fig. la tromboprofilaxia; además, la articulación de la cadera
13-1). Las ramas del plexo lumbar (excepto los nervios obtiene su inervación del plexo lumbosacro completo,
iliohipogástrico e ilioinguinal, los cuales son el nervio el cual no está cubierto completamente por un bloqueo
del primer segmento corporal lumbar y su rama colate- del plexo lumbar.
ral, respectivamente) inervan el miembro inferior, pero Similarmente, para la cirugía de la pierna baja, un
en su paso a través de la pared abdominal posterior da bloqueo del nervio safeno más distal combinado con un
ramas al peritoneo parietal. Las ramas del plexo lumbar bloqueo del nervio ciático es casi siempre una mejor elec-
incluyen los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (Ll), ción que un bloqueo del plexo lumbar combinado con un
nervio genitofemoral (Ll y L2), nervio cutáneo lateral bloqueo del nervio ciático. Otra indicación común para
del muslo (divisiones posteriores de L2 y L3), nervio fe- el bloqueo del plexo lumbar que debe ser cuestionada es
moral (divisiones posteriores de L2, L3 y L4) y nervio la reparación de la hernia inguinal (4). Un bloqueo del
obturador (divisiones anteriores de L2, L3 y L4) (l). nervios iliohipogástrico e ilioinguinal combinado con un
bloqueo de campo es probablemente una alternativa más
segura que un bloqueo lumbar paravertebral (5), pero es-
B L O Q U E O CONTINUO DEL P L E X O L U M B A R to está fuera del alcance de este adas.
(COMPARTIMIENTO DEL PSOAS)
Consideraciones anatómicas específicas
Introducción
El compartimiento del psoas es un compartimiento re-
Debido a que es un bloqueo relativamente fácil y exito- lativamente grande y vascular, y son necesarios grandes
so de realizar, y los anestesiólogos están acostumbrados volúmenes de anestésico local para llenarlo (6). Esto
a colocar agujas a este nivel cuando realizan bloqueos trae el problema de la toxicidad del anestésico local en la
epidurales lumbares, el bloqueo del compartimiento ecuación —tanto más cuanto que es un compartimien-
del psoas es algunas veces realizado por indicaciones in- to vascular, lo cual también predispone la formación de
apropiadas o discutibles (2). Si el bloqueo continuo del un hematoma retroperitoneal en caso de trauma vascu-
nervio femoral es realizado con el catéter en el nervio lar por la aguja o el catéter.
femoral y profundo a la fascia ilíaca, y el nervio cutáneo Grandes volúmenes de anestésico local en la cerca-
lateral del muslo y el nervio obturador están incluidos nía del espacio epidural también son una problemática
en este bloqueo (véase Fig. 12-5), existen muy pocas potencial, y muchos casos de diseminación epidural am-
buenas indicaciones para el bloqueo del compartimien- plia han sido reportados (3).
to del psoas (2,3). Otros problemas, tales como la colocación intraab-
La cirugía de reemplazo de la cadera, por ejemplo, dominal de agujas y catéteres, lesión de riñon y uréter, e
debido a la destrucción quirúrgica de la cápsula articu- inyección subaracnoidea han sido reportadas (3).
lar y la consecuente denervación de la articulación, es Debido a que las raíces nerviosas están cubiertas
notablemente libre de dolor y por lo tanto probable- con duramadre, las agujas afiladas o delgadas no deben
mente no es una buena indicación para este bloqueo, ser usadas para este bloqueo (véase Capítulo 3). Incluso
aunque la fractura acetabular puede ser una excelente las agujas bisel B, calibre 22 probablemente no deben
indicación. El bloqueo epidural lumbar puede ser una ser usadas debido al peligro de penetración dural o in-
mejor elección para la analgesia intraoperatoria y posto- yección intrarradicular y posterior bloqueo subarac-
peratoria en el reemplazo total primario de la cadera noideo de gran volumen. Como una regla general, las
debido a que los pacientes pueden sentirse muy incó- agujas Tuohy de agujero grande (calibre 16 a 18) son la
modos en la posición de decúbito intraoperatoria si la mejor elección debido a que tienen la menor probabili-
pierna «hacia abajo» no está anestesiada y si el torso dad de penetrar la duramadre o la raíz nerviosa (7).
Nervios
1. Nervio subcostal (TI 2)
2. Nervio illohlpogástrico (L1)
3. Nervio illoinguinal (L1)
4. Nervio c u t á n e o lateral femoral (L2,3)
5. Rama femoral del nervio genltofemoral (L1,2)
6. Rama genital del nervio genitofemoral (L1,2)
7. Nervio femoral (L2,3,4)
8. Nervio ciático
a) Nervio peroneal c o m ú n (L4,5 Si ,2)
b) Nervio tibial ( L 4 , 5 , S1,2,3)
9. Nervio c u t á n e o femoral posterior (S, 1,2,3)
10. Nervio para el m ú s c u l o sartorio (L2,3,4)
11. Rama safena del nervio femoral
12. Nervio obturador (L2,3,4)
13. Nervio p u d e n d o (S,1,2,3)
14. Tronco simpático
15. Tronco lumbosacro
F I G U R A 13-1 El plexo lumbosacro.

Capítulo 13: Bloqueo del plexo lumbar posterior 165
F I G U R A 13-2 El paciente es colocado en una

posición decúbito lateral y las espinas dorsales de
las vértebras lumbares son marcadas.
F I G U R A 13-3 La espina ilíaca posterior superior

es identificada y se dibuja una línea desde ella
paralela a las espinas dorsales.
F I G U R A 13-4 La línea intercrestas (línea deTuffier)

es dibujada.
Técnica
Con el paciente en la posición decúbito o sentado y La línea intercrestal es ahora dibujada y la espina
la columna lumbar flexionada, se dibuja una línea que dorsal de la vértebra palpable en esta línea es la espina
marca las espinas dorsales de las vértebras lumbares en dorsal de la cuarta vértebra lumbar (Fig. 13-4).
la línea media (3) (Fig. 13-2). La distancia entre las dos líneas paralelas es medida y
La espina ilíaca posterior superior es palpada y esta distancia es dividida en tercios. La entrada de la aguja
marcada y se dibuja una línea paralela a la línea media es dos tercios de la distancia desde la línea media en la
desde su punto medio (Fig. 13-3). línea intercrestal, como está indicado en la Figura 13-5.
F I G U R A 13-5 La distancia entre las dos líneas

paralelas es medida, y la entrada de la aguja es dos
tercios de esta distancia desde la línea media.
F I G U R A 13^6 Después de la preparación de la piel,

un aposito estéril fenestrado es colocado sobre la
columna lumbar.
F I G U R A 13-7 La piel y el tejido subcutáneo son

anestesiados completamente, todo el camino
hacia el proceso transverso o la columna articular
deL4.
La piel es preparada con una solución antiséptica ligera angulación medial de la aguja, y que el tejido de
apropiada y el área cubierta con un aposito plástico, todo el camino hasta la pars ósea intervertebralis, co-
transparente, estéril y fenestrado (Fig. 13-6). lumna articular o procesos transversos está anestesiado.
La piel y el tejido subcutáneo son anestesiados Para algunos pacientes puede ser necesario usar
completamente con una solución de lidocaína y adrena- una aguja más larga para alcanzar las partes óseas. Siem-
lina 1:200.000 (Fig. 13-7). La trayectoria prevista para pre es útil medir la profundidad a las partes óseas con
tunelizar el catéter es también anestesiada. Observe la ultrasonografía antes de la entrada de la aguja. Sin em-
F I G U R A 13-8 Una aguja Tuohy aislada conectada

al estimulador de nervios es avanzada ligeramente
en dirección mesial, dirigiéndose hacia la línea
media anterior hasta que se realiza el contacto con
el proceso transverso de la columna articular
F I G U R A 13-9 Una inyectadora con sistema de

pérdida de resistencia al aire es fijada a la aguja
y la aguja es alejada de las partes óseas en una
dirección caudal y lateral.
bargo, es importante inyectar el anestésico local sólo en una dirección inferolateral (oblicuamente lateral y
después de que el contacto con el hueso ha sido esta- caudal; Fig. 13-9).
blecido. Esto es para minimizar la teórica pero peligrosa La aguja es avanzada suavemente y, como con to-
posibilidad por inyección intratecal del anestésico local. dos los tipos de bloqueo paravertebral, la pérdida de
Una vez más, observe la angulación ligeramente medial resistencia al aire y la respuesta motora —espasmos del
de la aguja para asegurar el contacto con las estructuras músculo cuadríceps en este caso— aparecen simultá-
óseas. (Para todos los bloqueos paravertebrales —cervi- neamente. La salida del estimulador de nervios es dis-
cal, torácico, lumbar y sacro— la aguja es dirigida hacia minuida y los espasmos enérgicos aún deben estar pre-
la línea media anterior para asegurar el contacto con las sentes a 0,3 a 0,5 mA.
estructuras óseas). Es importante no inyectar solución salina o anes-
El estimulador de nervios, ajustado a una corriente tésico local a través de la aguja en esta etapa debido a
de salida de 1 a 1,5 mA, un ancho de pulso de 200 a que esto hará la colocación del catéter estimulante im-
300 useg y una frecuencia de 2 Hz, es conectado a una posible o muy difícil. La idea de.« apertura del espacio »
aguja Tuohy aislada de 100 mm, calibre 17 ó 18 (o una no está basada en un hecho científico. En el tejido vivo
aguja más larga, si es necesario), la cual entra en la piel esta práctica causa edema, el cual hará la estimulación
dirigiéndose ligeramente mesial hacia la línea media del nervio a través del catéter más difícil o imposible.
anterior (Fig. 13-8). El estilete de la aguja es removido Si el anestesiólogo cree que es importante «abrir el es-
cuando el contacto con el hueso es establecido. pacio», debe realizarse con dextrosa al 5% en agua, la
Una jeringa con sistema de pérdida de resistencia cual no conduce electricidad y por lo tanto no abolirá la
al aire es fijada y la punta de la aguja es alejada del hueso respuesta motora estimulada.
F I G U R A 13-10 Una vez que se ha producido el

contacto con el p exo jmbar, 'ndicado por una
respuesta motora dei cuadríceps del mismo lado,
el estimulador de nervios es fijaao ai extremo
proximal del catéter estimulante, el cual es
avanzado a través de la aguja. SI la respuesta
motora se debilita o desaparece durante el avance
del catéter, el catéter es retirado cuidadosamente al
interior de la vaina de la aguja, la aguja manipulada
ligeramente — e n este caso girada 45 grados
en sentido contrario a las agujas del reloj— y el
catéter avanzado nuevamente.

indica que el catéter aún no ha sobresalido más
allá de la punta de la aguja, y la aguja puede ser
manipulada seguramente.
El estimulador de nervios es ahora acoplado al ex- en el músculo cuadríceps son observados durante el avan-
tremo proximal del catéter estimulante y la punta del ce del catéter. La aguja nunca debe ser manipulada si la
catéter es colocada en la vaina de la aguja (Fig. 13-10). amplia marca negra en el catéter no es completamente
Observe la marca especial en el catéter, la cual indica visible, lo cual indica que el catéter está completamente
que la punta del catéter está ahora situada en la punta dentro de la vaina de la aguja. Debe tenerse cuidado de no
de la aguja. El catéter es avanzado más allá de la punta girar el bisel de la aguja medialmente hacia el espacio epi-
de la aguja y la respuesta motora debe permanecer sin dural; esto puede llevar a colocación epidural del catéter.
cambios durante el avance del catéter. No obstante, si la Avanzar el catéter 3 a 5 cm (Fig. 13-12). La res-
respuesta motora cambia o el espasmo se detiene, sim- puesta motora debe permanecer sin cambios durante el
plemente significa que el catéter es avanzado lejos de los avance del catéter.
nervios, posiblemente dentro del músculo psoas o in- La aguja es ahora removida sin alterar el catéter
cluso intraabdominalmente. (Fig. 13-13).
Retirar cuidadosamente la punta del catéter al inte- El catéter puede ser tunelizado subcutáneamente
rior de la vaina de la aguja, hacer un ligero ajuste a la aguja, mediante un dispositivo de tunelización dedicado o in-
tal como girarla un cuarto de giro en sentido de las agujas sertando el estile interior de la aguja 1 a 2 cm desde el
del reloj o en sentido contrario o avanzarla o retirarla li- sitio de salida del catéter al punto previamente marcado
geramente, y avanzarla nuevamente (Fig. 13-11). Repetir y anestesiado. Esto no es siempre necesario para un blo-
esta maniobra hasta que los espasmos motores enérgicos queo paravertebral lumbar. La técnica de tunelización
F I G U R A 13-12 Una respuesta motora continua

del cuadríceps durante el avance del catéter indica
que el catéter está situado en las raíces del plexo
lumbar. El catéter es avanzado 3 a 5 cm.
F I G U R A 13-13 La aguja es removida sin alterar el

catéter.
es similar a la que se demostró previamente (véase Ca- sición conveniente en el flanco del paciente u otro sitio
pítulo 12). conveniente. El catéter y la herida de salida son cubier-
Sujete el dispositivo de conexión Luer lock al ca- tas con un aposito transparente para facilitar la inspec-
téter y el estimulador de nervios al dispositivo de co- ción diaria del sitio.
nexión. Gire la salida del estimulador de nervios hasta El catéter es removido cuando el paciente ya no ne-
que pueda observarse una respuesta motora enérgica. cesite el bloqueo nervioso continuo y la función moto-
Una vez observada la contracción enérgica del ra y sensitiva completa ha retornado al miembro (véase
músculo bíceps, inyecte una prueba de dosis de 2 mi de Capítulo 12).
lidocaína al 2% con epinefrina 1/200.000 a través del
catéter. Observe que la respuesta motora se detiene in-
mediatamente con la inyección de solución salina. Esto Elección del anestésico local
constituye una prueba de Raj positiva, la cual da la ga-
rantía final de que el bloqueo primario y secundario se- Casi todos los anestésicos locales en varias concentra-
rán exitosos. El entumecimiento bilateral en las piernas ciones, volúmenes y combinaciones han sido usados
o nalgas indica la colocación intratecal del catéter y la exitosamente para este bloqueo. La elección del autor
taquicardia indica la inyección intravascular. es usar 20 a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% como
El catéter y el dispositivo de conexión son fijados un bolo inicial. Esto es seguido por una infusión conti-
al dispositivo de fijación, el cual es aplicado en una po- nua de 5 a 10 ml/hora de ropivacaína al 0,2%, y bolus
de anestesia regional controlados por el paciente de 5 a 2. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, et al: Continuous psoas
10 mi de ropivacaína al 0,2%. Volúmenes relativamente compartment block for postoperative analgesia after total hip
arthroplasty: New landmarks, technical guidelines, and clini-
grandes de anestésico local son generalmente requeri-
cal evaluation. Anesth Analg 2002;94:1606-1613.
dos para el bloqueo del compartimiento del psoas. Es
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cercano a las raíces del plexo lumbar pueda permitir la paedic Surgery. New York, McGraw-Hill, 2006, pp 358-370.
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no ha sido sustanciada por los investigadores. provide superior same-day recovery over general anesthesia
(Véase la película bloqueo paravertebral lumbar en for patients undergoing inguinal hernia repair. Anesch Analg
el DVD) 2006;102:1076-1081.
5. White PF: Choice of peripheral nerve block for inguinal her-
niorrhaphy: Is better the enemy of good? [Editorial]. Anesth
Analg 2006; 102:1073-1075.
6. Huet O, Eyrolle LJ, Mazoit JX, et al: Cardiac arrest after in-
REFERENCIAS jeccion of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade.
Anesthesiology 2003;99:1451-1453.
1. Last RJ: Last s Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. Lon- 7. Boezaart AP, Franco CD: Thin sharp needles around the du-
donJ&AChurchill, 1970. ra. Reg Anesth Pain Med 2006;31:388-389.
Nervios del plexo sacro:
anatomía aplicada
• Nervio ciático: área subglútea
• Nervio ciático: área poplítea
Capítulo 14: Nervios del plexo sacro: anatomía aplicada 173
La mayoría de las fibras L4 y L5 penetran en el plexo ramas de todas las cinco divisiones anteriores (L4, L5,
sacro (Fig. 14-1). Después de que la raíz L4 ha aportado SI, S2 y S3) del plexo sacro. Este segmento del nervio
sus ramas al plexo lumbar, se unen las ramas primaria ciático está destinado para el compartimiento flexor del
anterior de L5 para formar el tronco lumbosacro (véase miembro inferior. Se une al segmento compartimiento
Fig. 13-1). Este gran nervio pasa sobre el ala del sacro extensor, el nervio peroneal común, en la pelvis y sale
y cruza el canal pélvico, separado del nervio obturador de la pelvis como el nervio ciático por debajo del borde
por la arteria y vena iliolumbar (véase Fig. 12-17). Des- inferior del músculo piriforme (cortado en la Fig. 14-2),
ciende para unirse a la rama primaria anterior de los cua- tendido en el isquion en la escotadura ciática mayor, la-
tro nervios sacros superiores en la formación del plexo teral a la espina isquial. Luego pasa verticalmente hacia
sacro (véase Fig. 13-1). Esta ancha estructura triangular abajo sobre los músculos obturador interno y cuadratus
se encuentra entre la fuerte membrana de la fascia pél- femoris hacia el compartimiento del tendón de la cor-
vica parietal anteriormente y el músculo piriforme pos- va del muslo, donde desaparece bajo el músculo bíceps
teriormente (1). femoral. En la nalga se encuentra profundo al músculo
glúteo mayor a medio camino entre el trocánter mayor y
la tuberosidad isquiática (véase Fig. 14-2). Aporta iner-
N E R V I O CIÁTICO; Á R E A S U B G L Ú T E A vación sensitiva a las áreas ilustradas en la Figura 14-3, y
además de la inervación motora a los compartimientos
Anatomía flexores de la pierna inferior, el componente tibial (L5 y
S1) aporta inervación motora al tendón de la corva y la
El nervio ciático es el nervio más largo del cuerpo y dis- parte isquiática del músculo aductor mayor. La cabeza
curre en la cara posterior de la pierna hacia la rodilla. corta del músculo bíceps femoral es inervada por la ra-
Consiste de dos ramas o segmentos, el tibial y el pero- ma peroneal común del nervio ciático, que es el nervio
neal común. El tibial o parte poplítea medial del ner- para el compartimiento extensor de la pierna, sin em-
vio ciático es una rama grande formada por la unión de bargo los segmentos son los mismos (L5 y SI). Esto se
F I G U R A 14-2 En esta disección, los músculos piriforme y glúteo mayor están cortados. La flecha gruesa indica el nervio ciático y las
dos líneas indican la posición del músculo piriforme. Observe el área de compresión del nervio ciático por el músculo piriforme.
debe a que la cabeza corta del músculo bíceps femoral se donde está situado profundo al músculo piriforme (cor-
desarrolló embriológicamente en el compartimiento ex- tado en la Fig. 14-2) (1).
tensor pero migró al compartimiento flexor por razones En la disección ilustrada en la Figura 14-2, el mús-
funcionales, conservando su inervación. El nervio para culo glúteo mayor ha sido cortado para ilustrar el curso
el bíceps femoral se separa del nervio ciático en el área del nervio ciático. Observe el área donde el nervio ha
medio femoral cuando el nervio ciático pasa profundo sido comprimido por el músculo piriforme, como es in-
a este músculo. dicado por la línea amarilla en la Figura 14-2.
Las ramas que pasan hacia atrás desde S2 y S3, y El nervio ciático discurre hacia abajo entre el mús-
una pequeña contribución de SI forman el nervio cu- culo bíceps femoral medialmente y el tracto iliotibial, el
táneo posterior del muslo. Este nervio pasa lateral al cual es lateral al nervio ciático. El nervio para el músculo
borde inferior del músculo piriforme detrás del nervio bíceps femoral se bifurca en la cara medial del nervio
ciático. Este nervio pasa distalmente cerca del nervio ciático en el área medio femoral. Este hecho es impor-
ciático, pero frecuentemente es separado del nervio tante para hacer la distinción electromiográfica entre,
ciático por una fascia plana. No es verdaderamente una por ejemplo, lesión del nervio por la aguja durante el
rama del nervio ciático, aunque comparten raíces comu- bloqueo subglúteo de la lesión del nervio debido al uso
nes (SI, S2 y S3) y viajan juntas a través del foramen del torniquete.
ciático mayor. Debido a que ambos nervios pueden ser La Figura 14-3 ilustra la distribución por neuróto-
bloqueados juntos con un abordaje subglúteo, para pro- mos para la inervación sensitiva del nervio ciático.
pósitos prácticos el nervio cutáneo posterior del muslo
puede ser considerado con el nervio ciático. Anatomía de superficie del nervio ciático
El nervio ciático (Fig. 14-2, flecha) es un nervio subglúteo
largo y grueso. Está rodeado por una rica inervación
sanguínea proximalmente y está en un compartimiento La anatomía de superficie del nervio ciático a niveles
cerrado a medida que sale del foramen ciático mayor, subglúteo y transglúteo es ilustrada en la Figura 14-4. La
C u t á n e o femoral posterior
F I G U R A 14-3 Distribución sensitiva del nervio ciático,

F I G U R A 14-4 Referencias superficiales para

bloqueos del nervio ciático. PSIS, espina ilíaca
posterior superior; GT, trocánter mayor; IT,
tuberosidad isquiática.
línea que une el punto medio de la tuberosidad isquiáti- La Figura 14-5 ilustra la inervación sensitiva de la
ca (TI) y el punto medio del trocánter mayor (TM) del rama tibial del nervio ciático.
fémur es bisectada por otra línea a 90 grados. Esta línea El nervio ciático se divide en numerosas ramas en
indica la posición subglútea del nervio en la depresión la fosa poplítea. Las más largas de estas son el nervio ti-
entre el músculo bíceps femoral y el tracto iliotibial y bial medialmente (Fig. l4-6,flecha) y el nervio peroneal
vasto lateral. La entrada de la aguja está en el área del común (también llamado nervio fibular común) lateral-
círculo. mente. El nervio sural generalmente proviene de alguno
La línea que une la espina ilíaca posterior superior de estos nervios en la fosa poplítea distal.
(EIPS) al punto medio del TM es bisectada, y el aborda-
je transglúteo para el nervio ciático (abordaje de Labat) Anatomía de superficie del nervio tibial
es a través de un punto 5 cm por debajo de esta línea
{círculo pequeño). La aguja encuentra el nervio ciático El nervio tibial posterior (Fig. 14-7, flecha) y el nervio
profundo al músculo piriforme, en un área donde puede peroneal común divergen aproximadamente 7 a 9 cm
ser comprimido (véase Fig. 14-2). La adición de anesté- por encima del pliegue detrás de la rodilla. Este hecho
sico local y tal vez un pequeño hematoma en esta área es importante si se realiza un bloqueo poplíteo del ner-
puedan causar compresión adicional del nervio, lo cual vio ciático debido a que ambos nervios son importantes
puede llevar a lesión isquémica del nervio. para un bloqueo exitoso.
Si la aguja se encuentra en la cara medial del nervio La estimulación eléctrica del nervio tibial ocasiona
ciático, la respuesta motora en el pie será flexión plantar flexión plantar del pie y los dedos.
o inversión. La colocación lateral en el nervio ocasiona (Véase película nervio tibial en el DVD).
eversión del pie. Si se provoca una respuesta del tendón
de la corva, la aguja se encuentra medial al nervio ciático. Nervio peroneal común
(Véase película nervio ciático en el DVD).
La Figura 14-8 ilustra la inervación sensitiva del nervio
peroneal común.
N E R V I O CIÁTICO: Á R E A P O P L Í T E A El nervio peroneal común (Fig. 14-9, flecha) se di-
vide lateralmente desde el nervio tibial en la fosa poplí-
Anatomía aplicada tea y corre alrededor de la cabeza de la fíbula, donde está
frecuentemente propenso a lesión.
Nervio tibial
Anatomía de superficie del nervio
El nervio tibial es la rama principal del nervio ciático, peroneal común
que se divide en un nervio tibial mediano y un nervio
peroneal común lateral, aproximadamente 7 a 9 cm por La división en el nervio ciático ocurre aproximadamen-
encima del pliegue detrás de la rodilla. te 7-9 cm del pliegue detrás de la rodilla (Fig. 14-10).
Nervio sural
Nervio plantar lateral
Nervio c a l c á n e o
Nervio plantar medial
F I G U R A 14-5 Distribución sensitiva del nervio tibial.

F I G U R A 14-7 Anatomía de superficie del nervio tibial,
F I G U R A 14-8 Distribución sensitiva del nervio peroneal común.
r i u ü R A 14-10rW15tomía de superficie del nervio peroneal común,
El nervio peroneal común puede ser fácilmente es- 4. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn s Color
timulado eléctricamente en cualquier punto de su curso Atlas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mos-
by,2003.
alrededor de la cabeza fibular y tal estimulación da lugar
5. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
a la eversión del pie.
York, McGraw-Hill, 2006.
(Véase película nervio peroneal común en el
6. Hadzic A, Vloka JD: Peripheral Nerve Blocks: Principies and
DVD). Practice. New York, McGraw-Hill, 2004.
La Figura 11-8 representa los osteótomos de la ex- 7. Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM: Regional Anesthesia:
tremidad inferior, la Figura 11-9, los dermatomos y la The Requisites in Anesthesia. Philadelphia, Elsevier Mosby,
Figura 11-10, los neuró tomos. 2004.
8. Brown DL: Adas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Philadel-
phia, Elsevier, 2006.
9. Barret J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS Saunders, 2004.
10. Meier G, Büttner J: Adas der peripheren Regionalanásthesie.
1. Last RJ: Last's Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. Lon- Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2004.
don, J&A Churchül, 1970. 1 1 . Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthesia:
2. Gray s Anatomy: The Anatomical Basis of Clínica! Practíce, An Adas of Anatomy and Technique. St Louis, Mosby, 1996.
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005. 12. Franco CD, Borene SC: Sciatic nerve block. In Boezaart AP
3. Netter FH: Atlas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover, (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, Mc-
NJ, Novartis, 1997. Graw-Hill, 2006, pp 343-351.
Bloqueos del nervio ciático
• Bloqueo del nervio ciático por inyección única
• Bloqueo continuo del nervio ciático subglúteo
• Bloqueo del nervio ciático poplíteo por inyección única
• Bloqueo continuo del nervio ciático poplíteo
Capítulo 15: Bloqueos del nervio ciático 185
B L O Q U E O D E L N E R V I O CIÁTICO S U B G L Ú T E O Técnica
POR INYECCIÓN ÚNICA
El paciente es colocado en posición lateral. El semicír-
Introducción culo en la Figura 15-1 delinea el trocánter mayor (TM)
del fémur. El punto medio del trocánter mayor es mar-
El bloqueo del nervio ciático por inyección única puede cado y el punto medio de la tuberosidad isquiática (TI)
durar de 12 a 36 horas y está indicado para cirugía de pie es palpado y marcado. Se dibuja una línea uniendo estos
y tobillo, así como para condiciones dolorosas de la cara dos puntos y el punto medio de esta línea es medido y
lateral de la pierna baja y la cara posterior de la pierna marcado. Se dibuja una línea perpendicular a esta línea
superior (1). a través del punto medio y esta línea indica la posición
Es casi siempre necesario bloquear la rama safena del nervio ciático.
del nervio femoral o el nervio femoral completo cuando Después de desinfectar la piel, la piel y el tejido
se realiza este bloqueo. El bloqueo subglúteo por inyec- subcutáneo son infiltrados liberalmente con un anes-
ción única del nervio ciático brinda aproximadamente tésico local (Fig. 15-1). El ultrasonido puede ser usado
el mismo bloqueo que el bloqueo poplíteo, el cual es efectivamente para este bloqueo (Fig. 15-2).
el pilar de la cirugía de pie y tobillo, pero si se requiere La aguja estimulante de 100 mm, calibre 22, entra
un torniquete en el muslo, el abordaje subglúteo es el perpendicular a la piel hasta que el nervio ciático es en-
preferido debido a que puede no ser sabio realizar un contrado (Fig. 15-3). Una regla de oro es que el nervio
bloqueo en el mismo sitio donde se coloca el torniquete. se encuentra a una profundidad de aproximadamente
43% de la distancia vertical desde la superficie en la que
el paciente está en decúbito supino al punto medio del
Consideraciones anatómicas específicas pliegue inguinal.
Si la cara medial o central del nervio ciático es esti-
El nervio ciático surge de la quinta raíz lumbar a la cuar- mulada, la respuesta motora es la flexión e inversión del
ta o quinta raíz sacra. El compromiso óseo de este blo- pie. La estimulación más lateral facilita la eversión del
queo incluye las pequeñas partes posteriores del fémur, pie. La inyección de anestésico local o solución salina
la cara lateral de la tibia y la articulación del tobillo y el ocasiona que el espasmo muscular se detenga inmedia-
pie completo, con la excepción de su cara medial (véase tamente.
Fig. 11-8).
Los neurótomos cubiertos por el bloqueo comple- Elección del anestésico local
to del nervio ciático subglúteo incluyen la cara cutánea
posterior del muslo y rodilla, la cara lateral de la pierna La mayoría de los anestésicos locales han sido usados
baja y tobillo y la planta y cara lateral del pie (véase Fig. para este bloqueo. El autor prefiere usar 15 a 40 mi de
11-10). ropivacaína al 0,5% a 0,75%.
F I G U R A 15-1 Referencias superficiales para el

abordaje subglúteo para el nervio ciático.
GT = trocánter mayor; TI = tuberosidad isquiática.
La piel y los tejidos subcutáneos son anestesiados.

subglútea. 1 = Nervio ciático; 2 = Músculo bíceps
femoral; 3 = Músculo vasto lateral.
F I G U R A 15-3 la entrada de la aguja con una

aguja estimulante de 50 a 100 mm está en una
línea perpendicular al punto medio de una línea
que une el trocánter mayor con la tuberosidad
isquiática.
(Véase película bloqueo del nervio subglúteo por bloqueo es realizado. Es aconsejable realizar un bloqueo
inyección única en el DVD). continuo del nervio femoral para cirugías tales como
la artrodesis triple del tobillo, artroplastia del tobillo
y otras operaciones principales del tobillo. Cuando se
B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CIÁTICO aplica un torniquete en el muslo medio, el catéter puede
SUBGLÚTEO ser dirigido en dirección cefálica. Si por el contrario se
está usando un torniquete en la pantorrilla baja, el blo-
Introducción queo continuo del nervio ciático a través de un abordaje
poplíteo es una alternativa.
El bloqueo continuo del nervio ciático está indicado pa-
ra cirugía dolorosa de pie y tobillo, también como para Consideraciones anatómicas específicas
condiciones dolorosas de la cara lateral de la pierna baja
y la cara posterior de la pierna superior (1). Es casi siem- El nervio ciático surge de la quinta raíz lumbar a la cuar-
pre necesario bloquear también la rama safena del ner- ta o quinta raíz sacra de plexo sacro y el compromiso
vio femoral o el nervio femoral completo cuando este óseo de este bloqueo incluye una pequeña parte poste-

subglútea. 1 = Nervio ciático; 2 = Músculo bíceps
femoral; 3 = Músculo vasto lateral.
F I G U R A 15-3 la entrada de la aguja con una

aguja estimulante de 50 a 100 mm está en una
línea perpendicular al punto medio de una línea
que une el trocánter mayor con la tuberosidad
Isquiática.
(Véase película bloqueo del nervio subglúteo por bloqueo es realizado. Es aconsejable realizar un bloqueo
inyección única en el DVD). continuo del nervio femoral para cirugías tales como
la artrodesis triple del tobillo, artroplastia del tobillo
y otras operaciones principales del tobillo. Cuando se
B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CIÁTICO aplica un torniquete en el muslo medio, el catéter puede
SUBGLÚTEO ser dirigido en dirección cefálica. Si por el contrario se
está usando un torniquete en la pantorrilla baja, el blo-
Introducción queo continuo del nervio ciático a través de un abordaje
poplíteo es una alternativa.
El bloqueo continuo del nervio ciático está indicado pa-
ra cirugía dolorosa de pie y tobillo, también como para Consideraciones anatómicas específicas
condiciones dolorosas de la cara lateral de la pierna baja
y la cara posterior de la pierna superior (1). Es casi siem- El nervio ciático surge de la quinta raíz lumbar a la cuar-
pre necesario bloquear también la rama safena del ner- ta o quinta raíz sacra de plexo sacro y el compromiso
vio femoral o el nervio femoral completo cuando este óseo de este bloqueo incluye una pequeña parte poste-
Capítulo 15: Bloqueos del nervio ciático
F I G U R A 15-4 Referencias de superficie para el

bloqueo subglúteo continuo. GT, trocánter mayor;
IT, tuberosidad isquiática. La línea punteada indica
catéter.
F I G U R A 15-5 Después de la preparación de la

piel, un aposito estéril fenestrado es colocado
sobre el área y la piel y el tejido subcutáneo son
anestesiados completamente. Observe que los
dedos índice y medio de la mano no-operatoria
separan el tracto iliotibial y el músculo vasto lateral
desde el músculo bíceps femoral.
rior del fémur, la cara lateral de la tibia, la fíbula y la arti- para tunelizar el catéter son anestesiados con una agu-
culación del tobillo y el pie completo, con la excepción ja fina usando una solución de lidocaína y epinefrina
de su parte medial (véase Fig. 11-8). 1:200.000 (Fig. 15-5).
Los neurótomos cubiertos por el bloqueo completo Una aguja Tuohy aislada calibre 17 ó 18 fijada a un
del nervio ciático subglúteo incluyen la cara posterior del estimulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,2
muslo y rodilla (si el nervio cutáneo posterior del muslo mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100
está involucrado), la cara lateral de la pierna baja y tobillo a 300 peg penetra en la piel en un ángulo de aproxima-
y la planta y cara lateral del pie (véase Fig. 11-10). damente 45 grados (Fig. 15-6). La aguja es dirigida cau-
dalmente en esta ilustración, pero si la colocación desea-
Técnica da del catéter es cefálica, la aguja es dirigida 45 grados
en dirección cefálica. Como regla general, los catéteres
El paciente es colocado en posición lateral y las referen- para bloqueos nerviosos continuos son colocados apun-
cias son idénticas a aquellas para el bloqueo subglúteo tando hacia el punto de convergencia de las ramas del
por inyección única (véase Fig. 15-1). nervio en un nervio único, más que hacia la dirección
La líneapunteada en la Figura 15-4 indica la trayec- de divergencia en muchas ramas.
toria deseada para el catéter después de la tunelización. El contacto con el nervio ciático está indicado por
Después de desinfectar la piel y la aplicación de una enérgica respuesta motora de flexión plantar del
un aposito plástico, estéril, transparente y fenestrado, pie. La estimulación más lateral del nervio ciático resul-
la piel, el tejido subcutáneo y la trayectoria deseada ta en eversión del pie. La salida del estimulador de ner-
Capítulo 15: Bloqueos del nervio ciático 187
F I G U R A 15-4 Referencias de superficie para el

bloqueo subglúteo continuo. GT, trocánter mayor;
IT, tuberosidad isquiática. La línea punteada indica
catéter.
F I G U R A 15-5 Después de la preparación de la

piel, un aposito estéril fenestrado es colocado
sobre el área y la piel y el tejido subcutáneo son
anestesiados completamente. Observe que los
dedos índice y medio de la mano no-operatoria
separan el tracto iliotibial y el músculo vasto lateral
desde el músculo bíceps femoral.
rior del fémur, la cara lateral de la tibia, la fíbula y la arti- para tunelizar el catéter son anestesiados con una agu-
culación del tobillo y el pie completo, con la excepción ja fina usando una solución de lidocaína y epinefrina
de su parte medial (véase Fig. 11-8). 1:200.000 (Fig. 15-5).
Los neurótomos cubiertos por el bloqueo completo Una aguja Tuohy aislada calibre 17 ó 18 fijada a un
del nervio ciático subglúteo incluyen la cara posterior del estimulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,2
muslo y rodilla (si el nervio cutáneo posterior del muslo mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100
está involucrado), la cara lateral de la pierna baja y tobillo a 300 ¡¿seg penetra en la piel en un ángulo de aproxima-
y la planta y cara lateral del pie (véase Fig. 11-10). damente 45 grados (Fig. 15-6). La aguja es dirigida cau-
dalmente en esta ilustración, pero si la colocación desea-
Técnica da del catéter es cefálica, la aguja es dirigida 45 grados
en dirección cefálica. Como regla general, los catéteres
El paciente es colocado en posición lateral y las referen- para bloqueos nerviosos continuos son colocados apun-
cias son idénticas a aquellas para el bloqueo subglúteo tando hacia el punto de convergencia de las ramas del
por inyección única (véase Fig. 15-1). nervio en un nervio único, más que hacia la dirección
La línea punteada en la Figura 15-4 indica la trayec- de divergencia en muchas ramas.
toria deseada para el catéter después de la tunelización. El contacto con el nervio ciático está indicado por
Después de desinfectar la piel y la aplicación de una enérgica respuesta motora de flexión plantar del
un aposito plástico, estéril, transparente y fenestrado, pie. La estimulación más lateral del nervio ciático resul-
la piel, el tejido subcutáneo y la trayectoria deseada ta en eversión del pie. La salida del estimulador de ner-
F I G U R A 15-6 Una aguja Tuohy aislada, calibre 17 y

18, fijada a un estimulador de nervios, es avanzada
hasta que el nervio es encontrado.
vios es ahora disminuida, y una flexión o dorsiflexión la correcta y exacta colocación del catéter y un bloqueo
plantar enérgica a un ajuste de salida del estimulador de secundario exitoso.
nervios de 0,3 a 0,5 mA indica que la punta de la aguja El catéter es avanzado 3 a 5 cm mientras los espas-
está colocada cercana al nervio. No inyectar solución sa- mos del pie permanecen enérgicos a una salida del esti-
lina o cualquier otra sustancia conductora a través de la mulador de nervios de 0,3 a 0,5 mA.
aguja en esta etapa. La idea de «apertura del espacio» La aguja es removida sin alterar el catéter (Fig. 15-8).
con solución salina para avanzar el catéter no está basa- El catéter puede ahora ser tunelizado subcutánea-
da en un hecho científico debido a que en el tejido vivo mente como se describió previamente (véase Capítulo
la solución salina sólo infiltra el tejido, volviéndolo ede- 12).
matoso, lo que hará la estimulación del nervio a través Sujete el dispositivo de conexión Luer lock al catéter
del catéter más difícil o imposible. Si el anestesiólogo y el estimulador de nervios al dispositivo de conexión. La
prefiere usar esta técnica, dextrosa al 5% en agua debe salida del estimulador de nervios es aumentada hasta que
ser usada debido a que esta solución no conduce elec- pueda observarse una respuesta motora enérgica. Inme-
tricidad y por lo tanto no abolirá la respuesta motora diatamente después de la inyección del anestésico local o
durante la colocación del catéter estimulante. la solución salina, los espasmos desaparecerán. Esto cons-
El extremo proximal del catéter estimulante es tituye una prueba de Raj positiva, la cual da la garantía
ahora fijado al estimulador de nervios (Fig. 15-7A). Es- final de que el bloqueo secundario será exitoso.
ta parte del catéter es colocada en la palma de la mano El catéter y el dispositivo de conexión son fijados
izquierda del anestesiólogo. La punta del catéter es lue- al dispositivo de fijación, el cual es aplicado en una po-
go colocada dentro de la vaina de la aguja; los espasmos sición conveniente en la cadera o abdomen del pacien-
musculares deben permanecer enérgicos y sin cambios. te. Los sitios de salida del catéter son cubiertos con un
Observe que una marca en el catéter que indica que la aposito transparente para facilitar la inspección diaria.
punta del catéter está situada en la punta de la aguja, pe- El catéter es removido como se describió previa-
ro aún no sobresale de la punta de la aguja. La aguja no mente (véase Capítulo 12).
debe ser manipulada si esta marca no es visible.
Si los espasmos desaparecen, el catéter es retirado Elección del anestésico local
cuidadosamente dentro de la vaina de la aguja de mane-
ra que la marca completa es visible una vez más. Se hace Casi todos los anestésicos locales han sido usados exi-
un ligero ajuste a la aguja, tal como girarla un cuarto de tosamente para este bloqueo, pero el autor prefiere usar
giro en sentido de las agujas del reloj o en sentido con- 20 a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% para analge-
trario o retirándola o avanzándola ligeramente, luego sia intraoperatoria, seguido por una infusión de 5 a 10
avanzar el catéter nuevamente (Fig. 15-7B). Repita esta ml/hora de ropivacaína al 0,2% para manejo del dolor
maniobra tantas veces como sea necesario para asegurar postoperatorio. Se permiten bolus controlados por el
Capítulo 15: B l o q u e o s del nervio ciático
F I G U R A 15-7 A, Después que el nervio es

encontrado, indicado por la flexión plantar del
pie, el estimulador de nervios es fijado al extremo
proximal de un catéter estimulante, y el extremo
distal del catéter es avanzado a través de la aguja.
B, Si durante el avance del catéter se pierde la
respuesta motora, el catéter es retirado al interior
de la vaina de la aguja y la aguja es manipulada
como está indicada.
F I G U R A 15-8 El catéter es avanzado 3 a 5 cm a

través de la aguja con una respuesta motora sin
cambios aún visibles. La aguja es luego removida
sin alterar la posición del catéter.
paciente de 5 a 10 mi con un tiempo de salida de 30 a B L O Q U E O D E L N E R V I O CIÁTICO P O P L Í T E O

60 minutos. Si la preservación de la función motora es P O R I N Y E C C I Ó N ÚNICA
esencial, la concentración de la droga puede ser dismi-
nuida a al 0,1% a 0,05% e infundida a 1 a 3 ml/hora, con
bolus controlados por el paciente de, por ejemplo, 10 Introducción
mi, cada 30 a 60 minutos.
(Véase película bloqueo continuo del nervio ciáti- Así como el bloqueo infraclavicular por inyección única
co subglúteo en el DVD). es el pilar fundamental de la cirugía de mano, muñeca,
F I G U R A 15- 9 El paciente es colocado en posición

prona y las rodillas ligeramente inclinadas. Las
referencias de superficie son el tendón del
bíceps femoral lateralmente y los músculos
semitendinoso/semimembranoso medialmente,
Se dibuja una línea uniendo estos dos músculos
7 a 9 cm proximal del pliegue detrás de la rodilla,
y el punto medio de esta línea indica la posición
de la entrada de la aguja. La piel y los tejidos
subcutáneos son anestesiados.
antebrazo y codo, el abordaje poplíteo por inyección las rodillas. Sin embargo, observe que este rasgo no es
única para el nervio ciático es el pilar fundamental para consistente. La entrada de la aguja es aproximadamente
la cirugía de pie y tobillo. Si es combinado con un blo- 7 a 9 cm por encima del pliegue posterior de la rodilla en
queo de la rama safena del nervio femoral a nivel de la el punto medio entre estos tendones.
rodilla o el tobillo o un bloqueo completo del nervio fe- Este bloqueo puede ser manejado efectivamente
moral, este bloqueo es apropiado para todas las cirugías con ultrasonido (Fig. 15-10).
de pie y tobillo. Aunque este bloqueo puede durar hasta La piel y el tejido subcutáneo son anestesiados des-
24 o incluso 36 horas, es aconsejable colocar un caté- pués de la desinfección de la piel (Fig. 15-9).
ter para bloqueo continuo del nervio en caso de ciru- Una aguja estimulante de 50 a 100 mm, calibre 22
gías más importantes, tales como la artrodesis triple de con un bisel B es fijada a un estimulador de nervios ajus-
tobillo, la fusión del tobillo o el reemplazo del tobillo. tado a una salida de 1,0 a 1,5 mA, una frecuencia de 2
En tales casos, es casi siempre necesario colocar también Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 useg (Fig. 15-11).
un bloqueo continuo del nervio femoral. El posiciona- La aguja entra en una dirección ligeramente cefálica y es
miento del torniquete para la cirugía debe influir la elec- avanzada hasta que el nervio ciático es encontrado.
ción del bloqueo del nervio ciático. Como un principio Espasmos enérgicos en flexión plantar del pie indi-
general, un bloqueo no debe ser colocado en la misma can que el componente tibial del nervio ciático está sien-
área donde es aplicado un torniquete. do estimulado. Si no se encuentra el nervio, por lo general
se encuentra medialmente, y la aguja necesita ser redirigi-
Consideraciones anatómicas específicas da lateralmente. La corriente del estimulador de nervios
es disminuida hasta que los espasmos aún puedan ser ob-
El nervio ciático inerva la cara lateral de la pierna baja, servados a una salida del estimulador de 0,3 a 0,5 mA. Si
la parte lateral del tobillo y el pie completo con la excep- los espasmos musculares son aún enérgicos a menos de
ción de la parte medial, la cual es inervada por la rama 0,2 mA, puede indicar colocación intraneural de la aguja
safena del nervio femoral. y la aguja probablemente necesita ser retirada ligeramen-
te. Esta idea aún no ha sido confirmada por los investiga-
Técnica dores, pero es prudente pecar por exceso de precaución.
La eversión del pie es observada cuando las fibras
El paciente es colocado en posición prona con la rodilla peroneales del nervio ciático son estimuladas.
ligeramente flexionada. Los tendones del bíceps femo- El anestésico local o cualquier otra sustancia eléc-
ral y los músculos semitendinoso/semimembranoso tricamente conductora tal como la solución salina pue-
son palpados y marcados (Fig. 15-9). Estos tendones de ser inyectada y los espasmos musculares se detendrán
generalmente se encuentran para formar el ápex de un inmediatamente. Esto brinda la garantía final que el blo-
triángulo, la base del cual es el pliegue de piel detrás de queo será exitoso.
Capítulo 15: B l o q u e o s del nervio ciático 191
F I G U R A 15-10 Imagen de ultrasonido de la

región poplítea. 1 = Nervio ciático; 2 = Músculo
bíceps femoral; 3 = Músculos semitendinoso/
semimembranoso.

penetra en una dirección ligeramente cefálica
hasta que el nervio ciático es encontrado.
Elección del anestésico local B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CIÁTICO

POPLÍTEO
Casi todos los anestésicos locales y combinaciones han
sido usados para este bloqueo. El autor prefiere usar 20 Introducción
a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75%. La duración de
este bloqueo puede estar prolongada por un factor de El abordaje poplíteo continuo para el nervio ciático es el
tres si se añaden 0,3 mg de buprenorfina a 20 a 40 mi pilar fundamental del control del dolor postoperatorio
de ropivacaína al 0,5%. Debe ser obvio que se si se usan después de una cirugía principal de pie y tobillo, y es casi
anestésicos locales de acción prolongada, las posibles siempre necesario combinar este bloqueo con un blo-
complicaciones de este bloqueo también serán de dura- queo continuo del nervio femoral, que cubrirá la cara
ción prolongada. Es por lo tanto aconsejable en cambio medial de la pierna inferior y la cara medial del tobillo
colocar un catéter para un bloqueo nervioso continuo si y el pie. Observe que la rama safena del nervio femoral
se requiere un bloqueo de larga duración. hasta e incluyendo la articulación del tobillo también
(Véase la película bloqueo del nervio ciático poplí- inerva la cara medial de la tibia, especialmente la arti-
teo por inyección única en el DVD). culación del tobillo. La posición deseada del torniquete
192 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y A n a t o m í a para Anestesia Ortopédica
F I G U R A 15-12 Después de la preparación de

piel, se coloca un aposito estéril y fenestrado
sobre la fosa poplítea. Los tejidos subcutáneos y la
trayectoria deseada para la tunelización del catéter
son anestesiados completamente.
F I G U R A 15-13 Una aguja aislada Tuohy fijada

al estimulador de nervios penetra la piel y es
avanzada en una dirección ligeramente cefálica
hasta que el nervio ciático es encontrado.
ayuda a hacer la elección entre este bloqueo y el aborda- Después de que la piel ha sido desinfectada y el
je subglúteo. área cubierta con un aposito transparente y fenestrada,
la piel, el tejido subcutáneo y la trayectoria deseada para
Consideraciones anatómicas específicas la tunelización del catéter son anestesiados con una so-
lución de lidocaína y epinefrina 1:200.000 (Fig. 15-12).
El nervio ciático inerva la cara lateral la pierna baja, Una aguja Tuohy aislada, calibre 17 ó 18 es fijada a
la parte lateral del tobillo y el pie completo con la ex- un estimulador de nervios ajustado a una salida de 1,0 a
cepción de la parte medial, que es inervada por la rama 1,5 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de
safena del nervio femoral. 100 a 300 t¿seg(Fig. 15-13).
La aguja penetra la piel en un ángulo de aproxima-
Técnica damente 45 a 60 grados, apuntando cefálicamente, con
el bisel apuntando hacia arriba para facilitar la coloca-
El paciente es colocado en posición prona con la rodilla ción del catéter. Es avanzada hasta que el nervio ciático
ligeramente flexionada (véase Fig. 15-9). Los tendones es encontrado. El contacto con el componente tibial del
de los músculos bíceps femoral y semimembranoso son nervio ciático está indicado por una enérgica respuesta
palpados y marcados (Fig. 15-9). La entrada de la aguja motora de flexión plantar a una salida del estimulador de
es aproximadamente 7 a 9 cm por encima del pliegue nervios de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la colocación exacta
posterior de la rodilla en el punto medio entre estos ten- de la aguja, que puede ser también ultrasonográficamente
dones. (Fig. 15-10), pero no necesariamente la colocación exacta
Capítulo 15: B l o q u e o s del nervio ciático
F I G U R A 15-14 Un catéter estimulante fijado al

estimulador de nervios es avanzado a través de la
aguja.
F I G U R A 15-15 El catéter es avanzado 3 a 5 cm

más allá de la punta de la aguja y la aguja es
removida sin alterar la posición del catéter.
del catéter más tarde. No inyectar ningún anestésico local plemente significa que el catéter se está alejando del ner-
o solución salina a través de la aguja en esta etapa. La idea vio. Retire cuidadosamente el catéter dentro de la vaina
de «apertura del espacio» con solución salina para avan- de la aguja, rote la aguja un cuarto de giro en sentido
zar el catéter más fácil no está basada en un hecho ciende las agujas del reloj o en sentido contrario y avance el
tífico, pero si se desea, dextrosa al 5% en agua puede ser catéter nuevamente. Si la respuesta motora cesa nueva-
usada para este propósito, debido a que esta solución no mente, retire el catéter nuevamente hacia el interior de
conduce electricidad y por lo tanto no abolirá la respues- la vaina de la aguja y avance o retire la aguja ligeramen-
ta motora durante la colocación del catéter estimulante. te antes de avanzar el catéter una vez más. Repita esta
La solución salina en esta etapa sólo sirve para volver el maniobra hasta que la respuesta motora permanezca
tejido edematoso, lo que hará la estimulación del nervio a positiva y enérgica durante el avance del catéter. Asegú-
través del catéter más difícil o imposible. rese que el catéter es siempre retirado al interior de la
El estilete de la aguja es removido, el estimulador vaina de la aguja (por ej., la marca especial en el catéter
de nervios es fijado al extremo proximal del catéter y el es visible) antes de manipular la aguja. El catéter puede
extremo distal del catéter es colocado dentro de la vai- ser avanzado 3 a 5 cm. Avanzarlo más de 5 cm puede
na de la aguja (Fig. 15-14). El anestesiólogo sostiene el ocasionar que el catéter se enrolle alrededor del nervio.
extremo proximal del catéter en la palma de la mano Esta posibilidad ha sido sugerida pero nunca descrita
izquierda. Una marca especial en el catéter indica que claramente.
la punta del catéter está situada en la punta de la aguja. Remueva la aguja sin alterar el catéter (Fig. 15-15).
Avance el catéter, si la respuesta motora se detiene, sim- Si el catéter es ahora dejado en esa posición, casi segura-
194 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Periféricos y para Anestesia Ortopédica
mente se desplazará y debe ser tunelizado subcutánea- El catéter es removido como se describió previa-
mente. mente (véase Capítulo 12).
La tunelización puede ser emprendida con un dis-
positivo especial de tunelización o usando el equipo dis- Elección del anestésico local
ponible, como se describió previamente (véase Capítulo
12). El autor prefiere usar 15 a 40 mi de ropivacaína al 0,5%
El dispositivo de conexión Luer lock es acoplado a 0,75% como el bolus inicial de este bloqueo. Esto es
al extremo proximal del catéter y el estimulador de ner- seguido por una infusión continua de 3 a 10 ml/hora de
vios es fijado al dispositivo de conexión. La salida del ropivacaína al 0,2% para manejo del dolor postoperato-
estimulador de nervios es ajustada a cero y aumentada rio. La inyección de bolus controlados por el paciente
lentamente hasta que pueda observarse un espasmo de 5 a 10 mi puede permitirse cada 30 a 60 minutos. Es-
muscular. El anestésico local o cualquier otro líquido te régimen es ajustado en los próximos días de acuerdo
que conduzca electricidad son inyectados a través del a la situación clínica.
catéter. La respuesta motora desaparecerá inmediata- (Véase película bloqueo continuo del nervio ciáti-
mente después de la inyección, lo que constituye una co poplíteo en el DVD).
prueba de Raj positiva, y una indicación adicional que
los bloqueos primario y secundario serán exitosos.
El sitio de salida del catéter es cubierto con un apo-
REFERENCIAS
sito transparente para permitir la inspección diaria. El
dispositivo de conexión y el catéter son colocados en un 1. Franco CD, Borene SC: Sciacic nerve block. In Boezaart AP
dispositivo de fijación, que a su vez es fijado a un lugar (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, Mc-
conveniente en la pierna. La dosis principal para el blo- Graw-Hill, 2006, pp 343-351.
queo puede ser ahora inyectada a través del catéter.
El tobillo: anatomía aplicada
Capítulo 16: El tobillo: anatomía aplicada
La Figura 16-1 ilustra los cinco nervios del pie a ficiales son el nervio sural, el nervio safeno y el nervio
nivel del tobillo en el contexto de las capas fasciales en peroneal superficial. Si el nombre del nervio comienza
la cual se encuentran. con una « S » , se encuentra superficial a la fascia.
Para asegurar un bloqueo exitoso del tobillo, es im- El nervio tibial posterior es la rama terminal del
portante entender que dos de los nervios están profun- nervio tibial. Inerva la mayor parte de la planta del pie
dos a la fascia y tres nervios están superficiales a ella. La y es también el único nervio motor del tobillo, y puede
corriente eléctrica puede cruzar rápidamente la fascia, ser identificado con un estimulador de nervios. La Figu-
pero el anestésico local no puede. Por lo tanto, es impor- ra 16-2 muestra la distribución sensitiva del pie.
tante depositar el anestésico local en el lado correcto de El nervio tibial posterior (Fig. 16-3, flecha) es pro-
la fascia. Los nervios profundos son el nervio tibial pos- fundo a la fascia del tobillo y se encuentra posterior a la
terior y el nervio peroneal profundo. Los nervios super- arteria tibial posterior.
1. Nervio peroneal superficial 6. T e n d ó n de Aquiles

2. Nervio peroneal profundo 7. Capas fasciales
3. Nervio safeno 8. T e n d ó n del m ú s c u l o extensor propio del d e d o gordo
4. Nervio tibial posterior 9. T e n d ó n del m ú s c u l o tibial anterior
5. Nervio sural
F I G U R A 16-1 Anatomía transeccional de los nervios alrededor del tobillo. Las líneas púrpuras indican los planos fasciales.
F I G U R A 16-2 Distribución sensitiva de los nervios del pie y el tobillo.

Capítulo 16: El tobillo: anatomía aplicada
F I G U R A 16-3 Disección del aspecto medial del tobillo. La flecha indica el nervio posterior tibial.
La estimulación del nervio tibial posterior ocasio- (Véase película nervio tibial posterior en el DVD)
na flexión plantar inconfundible de los dedos. Esto fre- La Figura 16-4 ilustra todos los cinco nervios iner-
cuentemente no está presente en pacientes diabéticos. vando el pie en la región del tobillo.
1. Vena safena interna

2. Arco venoso safeno
3. Vena safena menor
4. Nervio peroneal superficial
5. Nervio safeno
6. Nervio peroneal profundo
7. Arteria peroneal
8. Nervio sural
9. Vena tibial posterior
10. Arteria tibial posterior
11. Nervio tibial posterior
1. 12. Arteria dorsal pedís
F I G U R A 16-4 Anatomía de superficie de los nervios alrededor del tobillo.

Capítulo 17: B l o q u e o del tobillo
B L O Q U E O DEL TOBILLO más superficial, para lo cual el bloqueo de campo local

puede en algunos casos ser una mejor elección.
Introducción Puede también observarse que los dermatomos del
pie se originan de una extensa área en la columna lumbar
El bloqueo del tobillo es muy ampliamente practicado y sacra —desde L4 hasta S2, al menos (véase Fig. 11-9).
para la cirugía distal del pie (1). Es también un bloqueo La cara medial del pie recibe su inervación sensiti-
comúnmente fallido, por dos razones principales: pri- va del nervio safeno, que es una rama del nervio femoral
mero, las capas fasciales y las posiciones de los cinco ner- (véase Fig. 16-2). El nervio peroneal profundo inerva
vios en relación a estas fascias alrededor del tobillo no el área entre el primero y el segundo dedos, mientras la
están ampliamente entendidas; segundo, los médicos mayor parte de la cara dorsal del pie obtiene su inerva-
algunas veces descuidan el bloqueo de los cinco nervios ción sensitiva del nervio peroneal superficial.
sin tener en cuenta el hecho de que las áreas de inerva- La cara lateral del pie es inervada por las ramas cu-
ción sensitiva del pie coinciden en parte y esta coinci- táneo lateral dorsal y calcánea lateral del nervio sural,
dencia no es consistente. que a su vez se origina del nervio tibial en la fosa poplí-
La indicación más común para el bloqueo del to- tea detrás de la rodilla. Las caras medial y posterior del
billo es la cirugía del pie diabético. Los médicos deben talón reciben su inervación de la rama calcánea medial
ser cuidadosos con el paciente diabético debido a que la del nervio tibial.
piel alrededor del tobillo tiende a ser frágil y el bloqueo La Figura 16-1 muestra que tres nervios corren su-
del tobillo frecuentemente lleva a necrosis de piel. Ade- perficial a la fascia, que está representada por una línea
más, estos pacientes frecuentemente tienen neuropatías, •púrpura en la imagen. Estos nervios son el nervio perone-
que brinda al anestesiólogo la falsa sensación de éxito al superficial, el nervio safeno y el nervio sural. Observe
con este bloqueo hasta que intenta un bloqueo del tobi- que el nombre de estos nervios inician con la letra « S » .
llo para cirugía del juanete o de la artritis reumatoide en Anterior, profundo a esta fascia y entre los tendo-
un paciente con nervios normales. nes de los músculos extensor largo del dedo gordo y ti-
Las otras indicaciones comunes para el bloqueo del bial anterior, es el nervio peroneal profundo corriendo
tobillo son el manejo postoperatorio del dolor después cercano a la tibia, y posterior, adyacente a la arteria y
de la cirugía del juanete y para la cirugía de la artritis vena tibial en una disposición compleja de los compar-
reumatoide. El bloqueo del tobillo puede ser usado pa- timientos de la fascia, es el nervio tibial. El nervio tibial
ra la mayoría de las cirugías distales del pie, pero no es es un nervio motor, lo cual hace su identificación con la
apropiado para cirugía del tobillo. aguja estimulante y el estimulador de nervios relativa-
Puede ser doloroso colocar un bloqueo del tobillo, mente fácil. El anestesiólogo debe tener en cuenta que
y el uso liberal de infiltración de la piel con un anesté- el anestésico local no cruza las capas de la fascia rápi-
sico de acción rápida tal como la lidocaína, inyectado damente, y es importante colocar la aguja en el mismo
lentamente a través de una aguja fina, es aconsejable. No compartimiento fascial que el nervio. El método, des-
debe haber problema en la colocación de un bloqueo crito en muchos libros de texto antiguos, de abordaje al
del tobillo en un paciente ligeramente sedado o incluso nervio tibial desde posterior hasta que la tibia es encon-
anestesiado. trada, y luego retirar la aguja ligeramente, está pasado
de moda y posiblemente es una razón importante por la
que fallan muchos bloqueos del tobillo. El nervio tibial
Consideraciones anatómicas específicas inerva casi toda la planta del pie.
La Figura 11-8 muestra que la inervación de los huesos

del pie se origina de todas las raíces lumbares y la mayo- Técnica
ría de las raíces sacras. Los bloqueos selectivos alrededor
del tobillo por lo tanto casi siempre resultan en algún Con el paciente en posición supina, la rodilla ligera-
grado de falla. El diagrama demuestra que todos los cin- mente flexionada y el pie rotado externamente, la arteria
co nervios alrededor del tobillo deben ser bloqueados tibial posterior puede generalmente ser palpada detrás
para cada operación del pie excepto la cirugía de piel del maléolo medial (Fig. 17-1). El nervio tibial está justo
F I G U R A 17-1 El maléolo medial y el tendón de

Aqulles son marcados. La entrada de la aguja está
en el punto medio entre estas dos referencias para
el bloqueo del nervio tibial posterior.
F I G U R A 17-2 Se eleva una pequeña pápula

teniendo cuidado de no penetrar la fascia con esta
aguja.

fijada al estimulador de nervios es avanzada a
través de la fascia hasta que se provoca la flexión
plantar de los dedos por estimulación del nervio
tibial posterior.
posterior a la arteria. Si la arteria no puede ser palpada, Una aguja estimulante de 2 pulgadas, calibre 22, fi-
la referencia de superficie del nervio está generalmente jada a un estimulador de nervios ajustado a una corrien-
entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles. te de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un
La piel y el tejido subcutáneo son infiltrados con ancho de pulso de 200 a 300 useg, es usada para locali-
lidocaína 1% a 2%, teniendo cuidado de no penetrar la zar el nervio (Fig. 17-3). El ultrasonido puede también
aguja fina en esta etapa (Fig. 17-2). ser usado. La flexión de los dedos indica que el nervio
Capítulo 17: B l o q u e o del tobillo 207
F I G U R A 17-4 El maléolo medial y el tendón de

Aquiles son identificados y marcados, y un área
entre las dos referencias superficial a la fascia es
anestesiado.
F I G U R A 17-5 El área es ahora inyectada con

anestésico local para bloquear el nervio sural.
ha sido encontrado. El estimulador de nervios es ahora rando una vez más que se eleva una pápula de piel (Fig.
disminuido hasta que los espasmos motores enérgicos 17-5).
de los dedos pueden aún ser observados a una corriente Teniendo cuidado de permanecer proximal al re-
de salida de 0,3 a 0,5 mA. Esto no puede ser posible en tinaculum que aproximadamente une los maléolos me-
pacientes diabéticos debido a la neuropatía diabética y dial y lateral, los tendones del músculo tibial anterior y
pueden requerirse corrientes mayores. el extensor del dedo gordo del pie son palpados (Fig. 17¬
La respuesta motora cesará inmediatamente des- 6). Se inyecta lidocaína en todo el camino hacia abajo al
pués de la inyección del anestésico local. hueso de la tibia entre estos dos tendones.
El pie es rotado internamente, y el «valle» desde El mismo sitio de entrada de la aguja es usada para
el maléolo lateral al tendón de Aquiles en lado lateral inyectar lidocaína al área subcutánea lateral a la fíbula
del tobillo es convertido en una «montaña» (Fig. 17¬ (Fig. 17-7).
4). Es necesario permanecer superficial a la fascia con la El área alrededor de la vena safena es también anes-
aguja y asegurar la pápula de piel es observada cuando tesiada usando el punto de entrada de la aguja (Fig. 17-8).
el nervio sural es bloqueado. Este es un nervio sensitivo Una aguja calibre 25 fijado a una inyectadora con
puro y no importa si la infiltración de la piel también anestésico local es insertada entre los tendones del mús-
bloquea el nervio, culo tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo has-
La dosis principal del anestésico local es ahora in- ta que se encuentra la tibia (Fig. 17-9). Es luego retirada
yectado subcutáneamente y superficial a la fascia, asegu- ligeramente y se inyectan 3 a 7 mi de anestésico local.
FIGURA 1 7 - * Los dos tendones son separados por

te dedos índice p medio d¡@ la mans¡ no apsfatcfii,
y la piel y el tejido subcutáneo son anestesiados.
F I G U R A 17-7 El anestésico local es inyectado en

toda la trayectoria hada la tibia para anestesiar el
nervio peroneal profundo.
Sin retirar la aguja de la piel, es ahora dirigida la fascia, la inyección intradérmica llevará a falla del
lateralmente entre la piel y la capa de fascia hacia la bloqueo.
fíbula (Fig. 17-10). La pápula de piel creada durante La aguja es ahora dirigida medialmente y subcutá-
la inyección indica que la inyección es subcutánea, pe- neamente hacia la cara anterior del maléolo medial (Fig.
ro superficial a la fascia. Como inyección profunda a 17-11). Debe observarse una pápula durante la inyec-
Capítulo 17: B l o q u e o del tobillo 209
F I G U R A 17-9 El anestésico local es inyectado

superficial a la fascia en el área indicada.
F I G U R A 17-10 El área del maléolo medial es

anestesiada.
F I G U R A 17-11 El anestésico local es inyectado

alrededor de la vena safena para anestesiar el
nervio safeno.
ción en el nervio safeno subcutáneamente y superficial a ropivacaína al 0,75% o 0,5% o bupivacaína al 0,5% en
la fascia, alrededor de la vena safena. cada uno de los cinco nervios. Es importante recordar
que la adición de epinefrina al anestésico local está ab-
Elección del anestésico local solutamente contraindicada con el bloqueo del tobillo
debido a que esto puede amenazar seriamente la inte-
Si se usa un estimulador de nervios para identificar el gridad del aporte sanguíneo al pie, con efectos devas-
nervio tibial en el tobillo, puede inyectarse 5 a 7 mi de tadores. La Figura 16-1 muestra que el principal aporte
sanguíneo al pie (arteria dorsal del pie y arteria tibial REFERENCIAS

posterior) está situado cercano al nervio tibial y el ner-
vio peroneal profundo. 1. Rickelman T, Boezaart AP: Anide block. In Boezaart AP (ed):
Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGraw-
(Véase película bloqueo del tobillo en el DVD).
Hill, 2006, pp 253-257.
Bloqueo paravertebral
torácico
• Bloqueos paravertebral torácico por inyección única y continuo
Capítulo 18: B l o q u e o paravertebral torácico
B L O Q U E O S P A R A V E R T E B R A L TORÁCICO 1. Debido a que las raíces del nervio están cubiertas

P O R INYECCIÓN ÚNICA Y CONTINUO con duramadre, las agujas finas o afiladas no deben
ser usadas para el bloqueo paravertebral torácico
Introducción o cualquier otro bloqueo paravertebral. Incluso la
aguja bisel B calibre 22 no es apropiada debido al
Las indicaciones para el bloqueo paravertebral torácico peligro de penetración dural (o pleural) e inyec-
para cirugía ortopédica son relativamente pocas, pero ción subaracnoidea de grandes volúmenes. Como
incluyen las fracturas múltiples de costillas y el tórax principio general, las agujas Tuohy de agujero
inestable. Otras indicaciones no ortopédicas incluyen grande (calibre 16 a 18) son la mejor elección. De-
la mastectomía unilateral, la toracotomía unilateral y la bido a su diseño, estas agujas son menos propensas
laparotomía unilateral o cirugía retroperitoneal. a penetrar la duramadre o la pleura.
Los tres problemas potenciales con este bloqueo 2. La indicación para este bloqueo debe ser seleccio-
son la colocación intrapleural del catéter con o sin for- nada cuidadosamente y pesada contra la posibili-
mación de neumotorax y la inyección epidural o suba- dad de realizar un bloqueo epidural torácico.
racnoidea. El neumotorax no siempre es una consecuen-
cia de la colocación intrapleural de la aguja o el catéter En la Figura 18-1, una fotografíapostmortem en un
y es una complicación rara. El neumotorax se produce cerdo, el catéter puede ser observado enrollado en el es-
sólo si la pleura visceral es penetrada. pacio paravertebral.
Como es el caso con todos los bloqueos paraverte- Cuando se inyecta un 1 mi de tinte de la India a tra-
brales (cervical, torácico, lumbar y sacro) dos principios vés de un catéter paravertebral torácico, la propagación
aplican con este bloqueo: es principalmente localizada (Fig. 18-2).
F I G U R A 18-1 Disección postmortem. Las flechas indican el enrollamiento de un catéter paravertebral torácico colocado en un
cerdo anestesiado. (Fotografía cortesía de Alex Fraser, MD).
F I G U R A 18-2 Un mililitro de tinta de la India es inyectado a través del catéter.
F I G U R A 1 t - 3 Diezmililitros de tinta de la India son inyectados a través del catéter
Después de una inyección de 10 mi de tinta de la Las técnicas de bloqueos no continuos usando sitios
India, sin embargo, está claro que la propagación en por inyección múltiples han sido objeto de controversia
ampliamente localizada pero también cefálica y caudal y hallazgos de investigación contradictoria. Cheema y
(Fig. 18-3). La propagación es también a lo largo del colegas demostraron una propagación de aproximada-
nervio intercostal. Si la pleura estuviese lesionada, como mente 4,6 segmentos después de la inyección de 15 mi
en el caso de fracturas de costillas, la propagación tam- en un solo nivel, además Naja y colegas recientemente
bién sería intrapleural. demostraron que las inyecciones múltiples proporcionan
Capítulo 18: B l o q u e o paravertebral torácico 215
propagación mas ancha y más confiable. El bloqueo para- to costotransverso es penetrado, generalmente puede
vertebral continuo colocado en un solo nivel tiene la ven- sentirse una pequeña «explosión» y existe pérdida de la
taja obvia de analgesia de acción prolongada en el período resistencia al aire o la D W simultáneamente con una res-
;
postoperatorio, sin embargo puede bloquear los niveles puesta motora intercostal. La pequeña «explosión», sin
suficientes para funcionar como el único anestésico para embargo, no es consistentemente confiable. La capacidad
cirugía principal de mamas, y otras cirugías torácicas y ab- para la estimulación nerviosa se pierde; D W es proba-
5
dominal superior unilateral. blemente la mejor elección debido a que no conduce elec-
tricidad y por lo tanto conserva la capacidad para realizar
Consideraciones anatómicas específicas estimulación nerviosa. En teoría, D W debe proporcio-
;
nar una pérdida de resistencia más clara.

El espacio paravertebral torácico tiene forma de cuña y El estimulador de nervios es ajustado a una corriente
está limitado por arriba y por abajo por las cabezas y los de salida de 1 a 3 mA, una frecuencia de 2 a 5 Hz y un
cuellos, respectivamente, de las costillas adyacentes (Fig. ancho de pulso de 200 a 300 useg. Debido a que las raíces
18-4). La pared posterior está formada por el ligamen- nerviosas están cubiertas por duramadre, el bloqueo pa-
to costotransverso superior, el cual corre desde el borde ravertebral es en esencia un bloqueo extradural o bloqueo
inferior del proceso transverso por encima, al borde su- epidural, y todas las precauciones usadas para la coloca-
perior de la costilla inferior. La cara posterolateral del ción de la aguja y el catéter epidural deben ser aplicadas.
cuerpo vertebral y el foramen intervertebral y su conte- Igualmente, como para todos los bloqueos paravertebra-
nido forman la base de la cuña. Anterolateralmente, el les, las agujas relativamente finas y afiladas, tales como las
espacio está limitado por la pleura parietal. agujas calibre 21, probablemente no deberían ser utiliza-
Medialmente, el espacio comunica con el espacio das debido a que éstas son más propensas a la punción
epidural a través del foramen intervertebral y, lateral a de la duramadre o la pleura. La aguja Tuohy calibre 17 ó
las puntas de los procesos transversos se continua con el 18 es ideal para esta aplicación debido a que están diseña-
espacio intercostal. das para impedir la punción dural. Cuando la punta de la
aguja se acerca a las raíces de un nervio intercostal, como
Técnica lo indica la pérdida de resistencia, una pequeña «explo-
sión» como si penetrara el ligamento costotransverso
El paciente es colocado en posición decúbito lateral o superior y una respuesta motora del músculo intercostal,
sentado (Fig. 18-5). La entrada de la aguja está aproxi- la aguja es sostenida firmemente mientras la inyectadora
madamente 3-4 cm lateral al punto medio de la vérte- es removida. Si no se requiere un bloqueo nervioso con-
bra torácica más apropiada de la columna vertebral —la tinuo, el anestésico local puede ser inyectado a través de
cuarta vértebra torácica (T4) en el caso de la cirugía la aguja.
principal de mamas. Cuando colocamos un bloqueo paravertebral torá-
Después de la completa infiltración con el anestésico cico a nivel T4 para cirugía de mamas, es útil pedir a un
local de la piel y el tejido subcutáneo, se avanza una aguja asistente colocar su mano en la axila del mismo lado del
Tuohy aislada, calibre 17 ó 18 directamente perpendicu- paciente para detectar la respuesta motora del múscu-
lar a la piel hasta que el contacto con la pars intervertebra- lo intercostal, que es obvia y fácil de sentir. El paciente
lis, la columna articular o el proceso transverso de la vér- también reportará la sensación de un estímulo eléctrico
tebra particular es establecido. Esto es típicamente a una palpitante en el pezón.
profundidad de 4 a 6 cm desde la superficie (Fig. 18-6). El cable del estimulador de nervios es ahora conec-
Un estimulador de nervios y una inyectadora con tado al extremo proximal de un catéter estimulante 19 ó
sistema de pérdida de resistencia al aire son conectadas a 20 G y su extremo distal insertado en la vaina de la aguja
la aguja, y, mientras probamos continuamente la pérdida (Fig. 18-8). Con la salida del estimulador de nervios man-
de resistencia al aire o a dextrosa al 5% en agua (D W), la
5 tenida constante a una corriente de salida que proporcio-
aguja es alejada de las estructuras óseas en una dirección ne espasmos enérgicos del músculo intercostal, la punta
inferolateral (lateral y caudal) y avanzada aproximada- del catéter es avanzada más allá de la punta de la aguja. Si
mente 1 cm (pero no más de 1,5 cm), asegurándose que los espasmos musculares se detienen o disminuyen duran-
el bisel de la aguja apunte lateralmente, lejos de las estruc- te el avance del catéter, la punta del catéter se ha movido
turas mediales (Fig. 18-7). En la medida que el ligamen- lejos de los nervios. El catéter es entonces retirado cuida-
1. Proceso espinoso deT3 13. L i g a m e n t o amarillo
2. Proceso espinoso deT4 14. Raíz nerviosa
3, Proceso transverso de T4 15, Membrana intercostal interna

4. Proceso espinoso deT5 16, Músculo intercostal interno
5. Cápsula de la articulación cigapafisiaria 17. Pulmón izquierdo
6. Ligamento costotransverso 18. Pleura parietal
7. Ligamento costotransverso lateral 19. Pleura visceral
a Ligamento ¡ntertrans\?erso 20. Músculo intercostal interno
9. Ligamento costotransverso superior 21. Músculo erector de la columna o sacroespina-
10. Vena, artería y nervio intercostales 22. Músculo romboides mayor
ii. Duramadre 21 Músculo trapecio
12 Medula espinal
F I G U R A 18-4 Anatomía del espacio paravertebral torácico.

F I G U R A 18-5 Anatomía de superficie para el

bloqueo paravertebral torácico. El círculo indica la
espina dorsal de la séptima vértebra torácica.
F I G U R A 18-6 La entrada de la aguja está 3 cm

lateral al punto medio de la espina dorsal de 17
para un bloqueo paravertebral torácico deT7
(T4 es usado para la cirugía de mamas). La piel y
el tejido subcutáneos son anestesiados en toda
la trayectoria hasta el proceso transverso o la
columna articular de la vértebra.
F I G U R A 18-7 Una aguja Tuohy aislada calibre

17 ó 18 unida a un estimulador de nervios y una
inyectadora con sistema de pérdida de resistencia
al aire es avanzada hasta que se produce el
contacto con el proceso transverso o la columna
articular de la vértebra. La aguja es alejada de la
parte ósea en una dirección caudal y lateral.
dosamente de manera que su extremo distal esté una vez mente durante todo el avance del catéter. La conveniencia
más dentro de la vaina de la aguja. Se realiza un pequeño de retirar y avanzar el catéter es incierta y controversial,
ajuste a la aguja (por ej., la aguja es girada 45 grados en pero los beneficios de hacerlo superan el riesgo potencial
sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario, o de corte del catéter. Si resulta difícil la retirada cuidadosa
movida 1 mm hacia afuera o hacia adentro), y el catéter es del catéter, la aguja debe ser removida con el catéter y el
reavanzado mientras se monitorea la estimulación apro- proceso reiniciado.
piada del nervio. Estas maniobras pueden ser repetidas El avance demasiado fácil del catéter puede sugerir
hasta que los músculos intercostales se contraen enérgica- que el catéter no se encuentra dentro del espacio paraver-
F I G U R A 18-8 Una vez que se produce el contacto

con la raíz del nervio, puede observarse una
respuesta motora nítida del músculo intercostal.
Se demuestra también la pérdida de resistencia
al aire. Un catéter estimulante conectado al
estimulador de nervios es avanzado a través de la
aguja mientras el operador continua observando la
respuesta motora intercostal.
F I G U R A 18-9 La aguja es removida y el catéter es

colocado en un dispositivo de conexión fijado al
paciente en una posición apropiada y cómoda.
tebral. El avance en el espacio paravertebral parece estar Para prevenir el desplazamiento, el catéter puede
asociado con mas resistencia que la que usan los aneste- ser tunelizado subcutáneamente a una posición estable
siólogos en el espacio epidural. Aunque esta observación y conveniente, aunque en el área torácica esto general-
nunca ha sido cuantificada o confirmada científicamente, mente no es requerido. Dejar un pequeño puente de
el fácil avance puede implicar que el catéter está situado piel de 1 a 3 mm después de tunelizar, como se describió
dentro de la pleura, en el espacio epidural o intratecal- previamente (véase Capítulo 12), puede hacer más fácil
mente. Si durante la estimulación del nervio se pierde la remoción del catéter.
la respuesta motora, la colocación intrapleural es proba- Después de tunelizar y asegurar el catéter, el dispo-
ble. Si la respuesta motora se vuelve bilateral o extraña, sitivo de conexión Luer lock conectado con un cable del
el anestesiólogo debe sospechar la colocación epidural o estimulador puede ser fijado al catéter, y el estimulador
intratecal del catéter. Una respuesta motora normal y uni- de nervios fijado al dispositivo de fijación, el cual a su
lateral de los músculos intercostales es fuertemente indi- vez es fijado a una posición conveniente (Fig. 18-9).
cativa de la colocación paravertebral del catéter. El catéter Mientras se estimula el nervio con la mínima co-
es normalmente avanzado 2 a 3 cm más allá de la punta de rriente que produce contracción muscular apropiada, una
la aguja contra alguna resistencia, la cual invariablemente dosis de prueba de 2 mi de un anestésico de acción corta
ocasiona que el catéter se enrolle en el espacio paraver- tal como la lidocaína al 2% con epinefrina 1:200.000 es
tebral (véase Fig. 18-1). La propagación de la solución inyectada a través de la aguja. Esto debe ocasionar que la
inyectada es primero local (véase Fig. 18-2) y luego a lo contracción muscular se detenga inmediatamente, lo que
largo del nervio intercostal (véase Fig. 18-3). Finalmente, es una indicación adicional de la proximidad del catéter
la solución inyectada se propaga hacia arriba y abajo del a la raíz del nervio. La inyección intratecal inadvertida
surco pulmonar (véase Fig. 18-3). debe presentarse con bloqueo subaracnoideo, mientras
la inyección intravascular se presenta con taquicardia. general puede facilitar la colocación del bloqueo en si-
Debido a que el bloqueo paravertebral es esencialmente tuaciones seleccionadas, como por ejemplo en niños,
un bloqueo epidural, todas las precauciones para los blo- pacientes muy ansiosos o condiciones preexistentes muy
queos epidurales, incluyendo las dosis de prueba, como dolorosas. Un analgésico potente como el remifentanilo
se describió previamente, deben ser usadas. No se conoce 0,3 a 0,5 (¿g/kg, con monitoreo respiratorio cuidadoso,
la dosis mínima de la prueba para distinguir el bloqueo es algunas veces indicado si están presentes condiciones
epidural verdadero del bloqueo paravertebral. La dosis dolorosas como costillas fracturadas.
de bolus total debe por lo tanto ser inyectada en incre- (Véase la película bloqueo paravertebral torácico
mentos de 5 mi, seguido por evaluación hemodinámica en el DVD).
después de cada incremento.
Elección del anestésico local

LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS
Muchas combinaciones y dosis de anestésicos locales

Boezaart AP, Raw RM: Thoracic paravertebral block: Sleeping Beau-
han sido usadas para este bloqueo. El autor prefiere cy or Big Bad Wolf. Reg Anesdi Pain Med 2006;31:189-191.
usar 20 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% o bupiva- Boezaart AP, Raw RM: Continuous thoracic paravertebral block
caína al 0,5% como inyecciones incrementadas de 5 mi for major breast surgery. Reg Anesch Pain Med 2006:31:470¬
para analgesia intraoperatoria y postoperatoria si este 476.
bloqueo está combinado con anestesia general. Naja y Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, et al: Thoracic paravertebral
colegas propusieron 0,26 ml/kg, pero una dosis por ki- block: Influence of the number of injections. Reg Anesth Pain
Med 2006;31:196-201.
logramo probablemente no es apropiada debido a que la
Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block: A reappraisal.
masa corporal no necesariamente se relaciona al tamaño
Anaesthesia 1979;34:638-642.
del espacio paravertebral y la propagación longitudinal. Greengrass R, O'Brian F, Lyerly K, et al: Paravertebral block for
Debido a que Chema y colegas demostraron una pro- breast cáncer surgery. Can J Anaesth 1996;43:858-861.
pagación de aproximadamente 4,6 segmentos después Karmaker MJ: Thoracic paravertebral block. Anesthesiology
de una inyección de 15 mi, lo cual es equivalente a una 2001;95:771-780.
propagación de aproximadamente 1 segmento por 2,5 Lang SA: The use of a nerve stimulator for thoracic paravertebral
a 3 mi, 20 mi deben proporcionar una propagación de block. Anesthesiology 2002;97:521.

Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S: A thermographic
aproximadamente 6 a 8 segmentos. Sin embargo, la pro-
study of paravertebral analgesia. Anaesthesia 1995:50:118-121.
pagación segmentaria por volumen inyectado no es con-
Lonnqvist P-A: Entering the paravertebral space age again. Acta An-
sistente. Por lo tanto, si es usado como anestésico único,
aesthesiol Scand 2001;45:1-3.
grandes volúmenes de hasta 30 mi de la solución al 0,5% Naja ZM, Lonnqvist P-A: Somatic paravertebral nerve block-
pueden ser requeridos. Si después de 30 minutos, la pro- ade: Incidence of failed block and complications. Anaesthesia
pagación por dermatomos del bloqueo es insuficiente 2001;56:1184-1188.
para cubrir el área quirúrgica, puede realizarse un blo- Klein SM, Bergh A, Steele SM, et al: Thoracic paravertebral block for
queo por inyección única en dirección cefálica o caudal breast surgery. Anesth Analg 2000;90:1402-1405.
desde el catéter según corresponda a la situación clínica. Buckenmaícr CC 3rd, Klein SM, Nielsen KC, Steele SM: Continu-
ous paravertebral catheter and outpatienc infusión for breast
La colocación del catéter y la inyección del bolus
surgery. Anesth Analg 2003;97:715-717.
suele ser seguida por una infusión continua de bupi- Buckenmaier CC 3rd, Steele SM, Nielsen KC, et al: Bilateral continu-
vacaína al 0,25% o ropivacaína al 0,2% a una tasa de ous paravertebral catheters for reduction mammopksty. Acta An-
infusión de 5 ml/hora. La inyección lenta y gradual es aesthesiol Scand 2002:46:1042-1045.
fuertemente recomendada. Cheema S, Richardson J, McGurgan P: Factors afFecting spread of
Aunque existe controversia en relación a realizar bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space. Anaesthe-
sia 2003;58:684-687.
bloqueos en pacientes fuertemente sedados o aneste-
Naja MZ, Zaide MF, El Rajab M, et al: Varying anatomical injection
siados y la literatura no es clara en el riesgo relativo o
points within the thoracic paravertebral space: EfFect on spread
absoluto de lesión, los bloqueos en pacientes despiertos
of solution and nerve blockade. Anaesthesia 2004;59:459-463.
pueden ser preferibles. Cuando es apropiado, este blo- Lang SA, Saito T: Thoracic paravertebral nerve block, nerve stimu-
queo puede ser colocado en forma segura bajo sedación lator guidance and the endothoracic fascia. Anaesthesia 2005;
leve con midazolam en pacientes adultos. La anestesia 60:930-931.
Dificultades en anestesia
regional (y cómo evitarlas)
Capítulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c ó m o evitarlas) 223
INTRODUCCIÓN cedimientos normalmente no muy dolorosos, que son

fácilmente manejados con analgésicos sistémicos. Sin
Mientras que la anestesia regional (AR) es sin duda la embargo, a menudo conducen a insatisfacción debido
modalidad más efectiva y eficiente para el manejo del a las complicaciones menores de este bloqueo. Además,
dolor postoperatorio que sigue a las cirugías ortopédi- las indicaciones para SAD no son siempre puras, y los
cas y otras cirugías, no está exenta de dificultades. El pri- pacientes programados para esta operación pueden real-
mer paso importante para evitar estas dificultades es el mente tener hombro doloroso debido a una plexopatía
reconocimiento de su existencia. braquial preexistente. En tales casos un bloqueo del
Debido a que la articulación del hombro en par- plexo braquial, en todo caso, empeorará la situación.
ticular es un ejemplo de una articulación compleja,
y el plexo braquial tiene que atender a los complejos Bloqueo correcto
movimientos de la extremidad superior, fija sólo en la
articulación esterno-clavicular, no debe sorprender que LeydeHilton
los bloqueos del plexo braquial sean responsables por
la mayoría de las dificultades en AR. Este capítulo es- Hilton fue un cirujano y anatomista ingles nacido
tá basado en la literatura existente, pero también en la en 1804 en el Castillo Hedingham, Essex, y murió en
opinión del autor tras la experiencia durante varios años 1878. La ley de Hilton establece «El tronco nervioso
tratando con pacientes sometidos a cirugía ortopédica que inerva una articulación también inerva la piel que la
y con retos medicolegales. Algunas de las opiniones del recubre y los músculos que mueven esa articulación ». A
autor pueden ser percibidas como controversiales, pero la inversa, cuando un nervio inerva el músculo que mue-
los lectores esperaran encontrar unos conceptos que son ve una articulación, o la piel que recubre la articulación,
útiles —incluso si es sólo para provocar en la identifica- este nervio también inerva la articulación. Para AR es
ción de posibles fuentes de complicaciones en función importante entender esta ley de anatomía.
de su propia formación y experiencia. Por ejemplo, el más perfecto bloqueo interescaleno
Para tener éxito con AR, existen cuatro criterios no proporcionará anestesia y analgesia para dolor agudo
que han de cumplirse: severo de la muñeca. No podría el bloqueo perfecto del
nervio femoral proporcionar anestesia y analgesia com-
1. Indicaciones válidas para bloqueos de nervios peri- pleta para el dolor que sigue a la artroplastia total de la
féricos rodilla. Existen otros muchos ejemplos. Para el miembro
2. El bloqueo correcto para la cirugía particular superior, los errores más comunes son el bloqueo interes-
3. La técnica correcta para el bloqueo nervioso caleno para algo diferente a la cirugía del hombro (debido
4. El equipo correcto a que los dermatomos C8 y TI no están a menudo blo-
queados) otros ejemplos son el bloqueo supra e infracla-
Ignorar cualquiera de estos factores puede llevar a vicular para cirugía del hombro, bloqueo del nervio su-
complicaciones. praescapular para la cirugía glenohumeral, bloqueo axilar
incompleto para cualquier cirugía del miembro superior,
Indicaciones bloqueo del codo que no involucre los nervios musculo-
cutáneo o antebraquial cutáneo para la cirugía del brazo
Las indicaciones para anestesia regional (AR) son a me- inferior, bloqueo continuo del nervio infraclavicularpara
nudo objeto de debate, pero si se revisan los casos lega- cirugía del codo y la muñeca. El plexo braquial completo
les, y el tema se trata con personas con experiencia en el inerva el codo, la muñeca y el hombro.
tratamiento de demandas, a menudo se hace claro que Igualmente, el plexo lumbosacro completo inerva
el paciente no necesitaba el bloque en el primer lugar, todas las articulaciones principales del miembro infe-
o el bloque no era beneficioso para el paciente. Aunque rior. Los errores comunes en el miembro inferior son
existen muchos ejemplos, y las opiniones varían mucho, debidos a un bloqueo del plexo lumbar o femoral para
existen algunas ideas falsas comunes. Los dos procedi- cirugía de la cadera o la rodilla, un bloqueo del nervio
mientos quirúrgicos que más frecuentemente caen en ciático sin bloqueo del nervio safeno para cirugía del to-
esta categoría son la descompresión subacromial (SAD) billo, etc. No existe bloqueo nervioso único en el miem-
o acromioplastia del hombro y la artroscopia y menis- bro inferior para tratar el dolor asociado con la cirugía
cotomía de la articulación de la rodilla. Estos son pro- de cualquier articulación. Un bloqueo interescaleno
puede hacerse cargo del hombro completo. Esto es así de otra manera, los perineuros de todos los fascículos
porque todos los nervios se agrupan en la extremidad nerviosos se unen a nivel de la raíz para formar la dura-
superior. Esto no es el caso con el plexo lumbosacro, madre. Una inyección intrarraíz, por lo tanto, se vuelve
donde los nervios están distribuidos sobre una amplia una inyección intrafascicular (o subdural), de la cual el
área y un bloqueo nervioso único no puede bloquear el líquido extracelular es similar al líquido cerebroespinal
plexo completo. A diferencia de la cirugía de la man- (CSF) y lo conecta a él. La presión elevada ocasiona que
díbula inferior, por ejemplo, donde un bloqueo único lo inyectado se propague no sólo al CSF sino también
para el nervio mandibular proporcionará analgesia para a la médula espinal. Los bloqueos paravertebrales son
la cirugía de la mandíbula inferior, no existe inyección realizados en las afueras de la duramadre, o extradural,
única para bloqueo de nervio periférico que se hará car- o peridural o epidural y las mismas reglas que aplican
go de cualquier procedimiento quirúrgico ortopédico. para los bloqueos epidurales (agujas Tuohy de gran ca-
Los bloqueos epidurales o espinales para cirugía del libre, prueba de dosis de lidocaína, inyección fracciona-
miembro inferior y los bloqueos interescaleno, supra e da, etc.) deben por lo tanto aplicar a cualquier bloqueo
infraclavicular en el miembro superior son excepciones. paravertebral. El abandono de este hecho ha llevado a
Pero estos son bloqueos de plexos o neuroaxiales y no muchas complicaciones trágicas en AR, principalmente
bloqueos de nervios periféricos. lesiones de la médula espinal (3,4), aunque la mayoría
de estos casos nunca alcanzan la literatura de anestesia,
Técnica correcta ya que son absorbidos por el sistema jurídico y en ge-
neral un acuerdo extrajudicial. Los abogados defensores
Es importante elegir una técnica, conocerla y tener con- en general no permiten a sus clientes publicar los casos
fianza en ella y permanecer con esta técnica. Probable- ante el temor de incriminación, y debido a que estos ca-
mente no tiene importancia si se utiliza de forma ruti- sos no alcanzan acuerdo en las cortes, no alcanzan los
naria estimulación de nervios, ultrasonido, parestesias estudios y publicaciones de demandas cerradas.
o una combinación de estas técnicas, siempre y cuando
la técnica sea buena. El mejor bloqueo es a menudo el
bloqueo que uno puede hacer mejor. DÓNDE NO REALIZAR LOS BLOQUEOS
Equipo correcto Existen varias áreas en el cuerpo donde los bloqueos son
tradicionalmente realizados, pero que pueden ser pru-
El autor se une a Chelly en su petición para el uso de dentes para evitar a menos que no existan alternativas y
agujas romas de gran calibre para los bloqueos nervio- sean por lo tanto absolutamente necesarios.
sos (1,2). Esto es especialmente cierto para bloqueos Las lesiones a un nervio pueden ser debidas a trau-
alrededor de la duramadre y otras capas fasciales como ma directo al nervio, toxicidad o debido a isquemia (5,
la pleura. Además, las agujas romas de gran calibre no 6, 7). La isquemia, a su vez, puede deberse a presión o
pueden penetrar los fascículos nerviosos, y las inyeccio- tracción en el nervio o vasoconstricción. Si evitamos el
nes intraneurales extrafasciculares probablemente son trauma directo al nervio y evitamos los bloqueos en si-
inofensivas. La aguja Tuohy ha sido específicamente di- tios donde los nervios están en sitios confinados o com-
señada para no penetrar tejidos como la duramadre y sin partimientos cerrados, el daño al nervio podría ser aún
duda ha superado la prueba del tiempo. Los anestesió- más raro de lo que es. Debemos ser cuidadosos de evi-
logos han estado usando estas agujas satisfactoriamente tar la tracción y el trauma quirúrgico tal como la lesión
desde hace muchas décadas, y la mayoría de los aneste- intraoperatoria por diatermia. Esto es particularmente
siólogos se sienten incómodos en el uso de cualquier co- aplicable para la cirugía del hombro.
sa menos una aguja Tuohy calibre 16 a 18 para bloqueos Con los bloqueos de nervios que están en espacios
epidurales. No obstante, los mismos anestesiólogos no relativamente confinados añadimos volumen al espa-
dudarán en usar una aguja biselada en B calibre 22 para cio en el cual el nervio está situado por inyección del
realizar un bloqueo paravertebral por inyección única, anestésico local dentro del espacio. Se puede ocasio-
ya sea a nivel cervical, torácico, lumbar o sacro. Esto ig- nar también algún sangrado y hematoma en esta área.
nora el hecho, o por lo menos significa ignorancia del Si causamos vasoconstricción adicional por adición de
hecho, que la duramadre se extiende más abajo de las epinefrina al anestésico inyectado, tenemos el potencial
raíces nerviosas dentro del espacio paravertebral. Dicho para lesión e isquemia del nervio.
Los sitios que probablemente necesitan ser evita- paquete nervioso, y más anterior está la arteria subcla-
dos son: via. Si bien este espacio confinado puede ser la razón de
por qué este abordaje es tan fácil de realizar y de tanto
1. Neuroforamen intervertebral éxito, también puede ser la causa de la presión inducida
por volumen y la isquemia del nervio.
Esta es el área entre vértebras donde las raíces nerviosas Aunque el argumento anterior no ha sido proba-
salen del canal espinal. Nunca es necesario en AR colo- do por los investigadores, y este bloqueo ha resistido la
car agujas o catéteres en esta foramina. En la práctica del prueba del tiempo, parece prudente realizar el bloqueo
dolor crónico es una técnica frecuentemente aplicada. supraclavicular sólo cuando se piensa en un bloqueo
La colocación intraforaminal de una aguja es po- denso y de inicio rápido y no usarlo de rutina. La te-
sible durante el bloqueo interescaleno si se usa una téc- mida mayor incidencia de neumotorax resultante como
nica incorrecta. La técnica que Winnie ha descrito en consecuencia del bloqueo supraclavicular no ha sido
1970 (8) no facilita la entrada dentro de la foramina. sustanciada por los investigadores, y esta complicación
De acuerdo a la descripción de esta técnica la aguja de- puede ser minimizada aun más por el uso incrementado
be ser avanzada en dirección mesial, posteriormente y del ultrasonido. En el área infraclavicular los cordones
caudalmente. Si la aguja entra perpendicular a la piel en del plexo braquial, sin embargo, están situados en un es-
las personas delgadas, y se ignora la dirección caudal, es pacio abierto y el bloqueo infraclavicular probablemen-
concebible que la neuroforamina pueda ser penetrada. te debería ser una mejor alternativa.
Este último abordaje puede tener su origen en la des-
cripción posterior de Alón Winnie (9) en la cual descri- 3. Sulcus ulnaris
bió una técnica similar a la de su publicación previa, pe-
ro añadió «perpendicular a lapiel en todos los planos». Es obvio que aquí el nervio está en un compartimien-
Esta se volvió la técnica estándar para algunos médicos. to confinado, y realizar un bloqueo nervioso aquí casi
Esto es lamentable; dado que la técnica de 1975 nunca siempre lleva a lesión isquémica del nervio.
fue pensada para aplicarse al bloqueo interescaleno sino
para el bloqueo del plexo cervical. La mayoría de los mé- 4. Túnel de carpo en la muñeca
dicos, sin embargo, han convertido al abordaje longitu-
dinal (10) o lateral (11) al espacio interescaleno. Si esta Esto es donde el nervio mediano cruza profundo al re-
técnica es usada, no es posible entrar a la neuroforamina tináculo en la muñeca. El nervio mediano es un nervio
con la aguja. grande en un espacio muy confinado y el anestésico lo-
Sin embargo, es prácticamente posible colocar un cal inyectado aquí invariablemente resultará en lesión
catéter dentro del neuroforamen durante el bloqueo isquémica del nervio si el «techo» del túnel del carpo
paravertebral continuo (12). La colocación del catéter no es removido inmediatamente, como es frecuente-
intraforamen durante el bloqueo paravertebral torácico, mente realizado posterior a este bloqueo por las manos
lumbar o sacro puede también ser posible, lo que es otra del cirujano cuando realizamos cirugía de liberación del
razón por la que todos los bloqueos paravertebrales de- túnel del carpo.
ben considerarse como bloqueos epidurales.
5. Abordaje transglúteo para el nervio
2. Área supraclavicular ciático
Estudios a gran escala han mostrado que el bloqueo La disección del cadáver en la Figura 14-2 muestra el
supraclavicular es seguro y eficaz (13). Debido a que el área del nervio donde el músculo piriforme ha sido re-
bloqueo supraclavicular generalmente no incluye el ner- movido y muestra claramente la compresión del nervio
vio supraescapular, no es usado para cirugía del hombro ciático por el músculo piriforme (Figura 14-2). El abor-
—especialmente si la cirugía involucra el manguito ro- daje subglúteo para el nervio ciático es probablemente
tador—. La razón para no defender este bloqueo como un mejor abordaje, dado que el nervio en esta área no
un bloqueo de rutina para la cirugía del brazo distal, es está en un espacio confinado. En el área poplítea el ner-
que los nervios son un solo paquete donde ellos cruzan vio tampoco está en un compartimiento confinado y
la primera costilla profundo a la clavícula. Los músculos estos dos bloqueos deben ser mejores alternativas que el
escalenos anterior y medio están posterior y anterior al clásico abordaje transglúteo o «Labat» o «Winnie».
La única excepción sería si el cirujano iba a convertir las densidad del bloqueo. La razón para estas acciones es la
áreas subglúteas o poplíteas en compartimientos con- isquemia del nervio.
finados aplicando un torniquete por un largo período En un experimento clásico en nervio ciático de ra-
de tiempo a estas áreas. El abordaje transglúteo puede tas, Selander (18) demostró en 1985 que la inyección
ser una mejor elección si es esencial también bloquear el intraneural de solución salina y bupivacaína al 0,5%
nervio cutáneo posterior del muslo. provocó degeneración axonal no permanente. Por otra
Las mejores opciones para el bloqueo del nervio parte, bupivacaína al 1% sin epinefrina o bupivacaína al
ciático son probablemente los abordajes poplíteos y 0,5% con epinefrina 1/200.000 provocó degeneración
subglúteo y la elección entre estos dos debe probable- axonal en casi 100% de los casos. Estos hallazgos expe-
mente ser dictada por la posición prevista del torniquete. rimentales han sido verificados posteriormente (19,20).
Debido a que la isquemia es la causa principal de
6. Nervio peroneal común lesiones nerviosas y flujo sanguíneo neural disminuido,
parece lógico que sea cual sea la razón para usar epin-
El nervio peroneal común cruza la cabeza de la fíbula efrina, no representa nada bueno para el nervio. Si se re-
y en esta área está muy propenso a lesión. No sólo está quiere un tiempo de inicio más corto o un bloqueo más
el nervio en un compartimiento apretado, también es denso, pueden ser usadas drogas más modernas o más
propenso a la lesión por tracción (por ejemplo después apropiadas. Y si se necesita un bloqueo de acción pro-
de la reparación la rodilla en valgus) y presión externa longada, puede colocarse un bloqueo continuo. Aparte
(por ejemplo por aparatos ortopédicos, especialmente de ser potencialmente peligroso para el nervio, la epin-
en la pierna insensible después de un bloqueo periférico efrina no es realmente necesaria. Esto debe proporcio-
o neuroaxial). No existen muchas aplicaciones clínicas nar un fuerte incentivo para no usarla rutinariamente.
para este bloqueo, como no existe uso clínico para un La epinefrina es, sin embargo, usada regularmente
bloqueo puro del nervio cubital. como un «marcador intravascular», pero el verdadero
Para resumir, los lugares para evitar la realización valor de esto se debería cuestionar seriamente.
rutinaria de bloqueos de nervios están en cualquier lu-
gar donde los nervios se juntan en un compartimiento
apretado. Estas localizaciones son los muchos sitios NEUROPATÍA PREEXISTENTE
donde los bloqueos son generalmente fáciles de realizar
y los bloqueos son exitosos, debido al hecho mismo que El tema de las neuropatías o plexitis braquiales preexis-
los nervios están en un compartimiento apretado. Ade- tentes es poco conocido y apreciado en virtud, aunque
más, los estudios de ultrasonido nos han enseñado que los causas obvias de neuropatía, tales como la diabetes,
es difícil colocar una aguja intrafascicular si el nervio no la enfermedad de Sharcot-Mary Tooth (SMT) y el trau-
está fijo. En estos compartimientos apretados los ner- matismo son bien entendidos. Estas condiciones y otras
vios generalmente están fijos. donde la patología está bien documentada no son con-
Los pacientes son especialmente vulnerables a traindicaciones para el bloqueo nervioso. Sin embargo,
lesiones del nervio después de la cirugía del hombro. las neuropatías poco documentadas y no diagnosticadas
Ahora es cada vez más evidente que el bloqueo nervio- pueden causar apuros.
so es muy rara vez la causa de la lesión del nervio y la Cuando un nervio está ya lesionado o bajo presión
cirugía, especialmente la cirugía del hombro, cadera y en un compartimiento apretado o área de impacto o
rodilla, cada vez se reconoce como una causa de la lesión tracción, la presión adicional frecuentemente ocasiona
del nervio ( 1 4 , 1 5 , 1 6 , 1 7 ) . síntomas clínicos persistentes de neuropatía. Esto fre-
cuentemente varía de entumecimiento persistente a do-
lor neuropático severo que es a menudo culpado por el
EPINEFRINA (ADRENALINA) bloqueo.
La adición de epinefrina 1/200.000 a 1/400.000 a la so- Plexopatía braquial existente

lución del anestésico local acorta el tiempo de inicio del
bloqueo, hace que el bloqueo permanezca más tiempo Los pacientes con plexopatía braquial clínica o subclí-
cuando se usan drogas de acción corta e incrementa la nica pueden presentarse con dolor indescriptible en el
hombro o el brazo. Esto puede variar de dolor severo del continuo o por inyección única, y no una aguja estimu-
hombro, a parestesia o disestesia en el brazo y la mano. lante 22G diseñada para bloqueo de nervio periférico.
El paciente es normalmente referido a un cirujano de Un bloqueo interescaleno puede ser realizado sin esti-
hombro quien programará al paciente para artroscopia mulación de nervios usando ultrasonido.
del hombro. Los pacientes con plexopatía preexistente
del hombro pueden presentarse con dolor distal al codo, Hombro congelado
el cual no es un síntoma de dolor auténtico del hombro.
El mecanismo de la plexopatía braquial no está claro, El hombro congelado o capsulitis adhesiva es una con-
pero se piensa que puede ser debido a presión, y conse- dición común del cual los anestesiólogos deben tener
cuentemente isquemia del plexo braquial donde cruza la algún entendimiento. Es clasificado como primario
primera costilla y donde la clavícula puede incidir sobre (idiopático) o capsulitis adhesiva secundaria. La forma
él. Esta condición se piensa que es más común en muje- secundaria es causada por traumatismo, cirugía, infec-
res que en hombres. El espacio entre la primera costilla ción, etc. en la articulación y es debido a las adhesio-
y la clavícula es más grande en varones que en mujeres, nes en las articulaciones glenohumeral o subacromial.
lo que probablemente explica la diferencia de género. El Debido a que la cápsula de la articulación no está in-
pinzamiento es crónico y de bajo grado, generalmente volucrada, la articulación glenohumeral no se «conge-
sólo suficiente para provocar dolor en el hombro, brazo la» en la posición anatómica o funcional. La capsulitis
y mano. Generalmente involucra los troncos inferiores adhesiva primaria, por otra parte, es debido a la proli-
del plexo braquial más que los troncos superiores. La feración de fibroblastos de la cápsula articular. Micros-
inyección interescalena o supraclavicular de grandes cópicamente existen depósitos de colágeno similares a
volúmenes de anestésico local, donde el plexo braquial los de la contractura de Dupuytren de la mano. Pero
cruza la primera costillay ya está bajo tensión potencial, mientras la contractura de Dupuytren es común en va-
puede ocasionar presión e isquemia adicional a los ner- rones, el hombro congelado primario es mas común en
vios. Si se añade epinefrina puede agravar la isquemia mujeres (22,23,24,25). El hombro «se congela» en una
del nervio. Un pequeño hematoma en el área incremen- posición anatómica funcional de abducción, flexión y
taría la presión aun más. rotación interna.
Dado que la patología del hombro normalmente La capsulitis adhesiva primara es la forma más co-
no causa dolor distal al hombro, puede ser convenien- mún y menos entendida de hombro congelado. Lloyd
te pedir al paciente información de la distribución y Lloyd (26), Hill (27) y Reeves (28) han sugerido tres
del dolor y otros síntomas. Si el paciente admite estos fases de capsulitis adhesiva primaria basados en obser-
síntomas distales al codo, debemos ser cautelosos y no vaciones clínicas.
ofrecerles a ellos bloqueos postoperatorios cuando la
patología es clara. Estos pacientes algunas veces termi- • La fase I está caracterizada por dolor localizado en
nan recibiendo cirugía de descompresión subacromial, el hombro. El paciente desarrolla rango de movi-
aunque el pinzamiento subacromial no ha sido la pato- miento doloroso y presenta pérdida progresiva del
logía original. movimiento.
Es relativamente fácil realizar bloqueos continuos • La fase II está caracterizada por dolor difuso del
o por inyección única postoperatoriamente. Si se ha hombro con pérdida progresiva de movimiento se-
usado un estimulador de nervios, puede ser doloroso cundaria al dolor o al desarrollo de un patrón cap-
provocar una respuesta motora después de la cirugía. sular descrito por limitaciones de movimiento. El
Puede entonces ser útil usar 0,3-0,5 ¡¿g/kg de remifen- más restringido es la rotación externa, seguido por
tanilo como un bolus intravenoso a intervalos de 1 a 3 la abducción y la rotación externa. Esta fase progre-
minutos cuando se requiera (21). Propofol o alfentanilo sa lentamente a la fase III.
también pueden ser usados. • En la fase III, el paciente continúa con disminu-
Si se usa un bloqueo paravertebral cervical, un blo- ción de la amplitud de movimiento. Los pacientes
queo por inyección única o continuo puede ser realiza- con capsulitis adhesiva fase III sufren dolor, pero la
do con sistema de pérdida de resistencia al aire como colocación del brazo en una posición funcional de
el único indicador de colocación correcta. Una aguja abducción, rotación interna y flexión mejora este
Tuohy aislada calibre 18 debe ser usada para un CPVB dolor.
Un paciente puede consultar a un cirujano de del dolor perioperatorio y ayudar con la terapia física
hombros en cualquier etapa de la progresión de la en- algunos años atrás (32). Desde que comenzamos a reali-
fermedad, que es una enfermedad autolimitante, y la zar BPVCC para capsulotomía para capsulitis adhesiva
rigidez del hombro generalmente disminuye después de primaria hemos tenido resultados excelentes. En teoría,
tres a cinco años (22-28). El perfil de personalidad del esto podría ser atribuido al hecho que el BPVCC es rea-
paciente con capsulitis adhesiva primaria es típico con lizado más proximalmente, lejos del área donde el plexo
75% siendo mujeres de las cuales 84% caen dentro del braquial cruza la primera costilla.
grupo de 40-59 años de edad. La mayoría de los pacien-
tes (66%) no tienen otros problemas médicos (29). La Descompresión subacromial
mano dominante parece no tener papel en el desarrollo
de la capsulitis primaria adhesiva. El pinzamiento subacromial está probablemente diag-
Finalmente, y acaso más importante para los anes- nosticado en exceso y sobretratado, aunque esta posibi-
tesiólogos, debido a la dificultad en el examen físico lidad no ha sido probado por los investigadores, existe la
del hombro congelado, un proceso neuropático coexis- fuerte sospecha que un número sustancial de pacientes
tente puede pasar inadvertido (30). Los pacientes con que presentan para descompresión subacromial (DSA)
hombro congelado primario a menudo, cuando se les realmente tienen plexopatía braquial preexistente cau-
pregunta cómo se alivia el dolor, dicen que mantienen sando el dolor en sus hombros. La prueba diagnóstica
el brazo en las almohadas en una posición funcional. para el pinzamiento subacromial es inyectar anestésico
Cuando el brazo es luego llevado al lado, la escápula local en el espacio subacromial. Si el dolor remite, esto
rota externamente y se desarrolla una pseudoescápu- presumiblemente proporciona la «prueba» de pinza-
la alada (comunicación personal del Dr. J.F. de Beer, miento subacromial y el paciente es programado para
cirujano de hombro, Instituto del Hombro del Cabo, descompresión subacromial.
Ciudad del Cabo, Sudáfrica). El efecto neto de esto es Ha sido demostrado desde hace algunos años
que la distancia desde la vértebra cervical al coracoides (33,34) que en la mayoría de los pacientes, si se usa para
se incrementa (31), resultando en tracción crónica leve tratamiento una medida invasiva, tal como una inyec-
en el plexo braquial —más severamente donde el plexo ción, el dolor disminuirá incluso si el origen del dolor
braquial cruza la primera costilla—. Como resultado, el es remoto del sitio de la inyección. Esto ha sido demos-
paciente se presenta con dolor en el hombro y el brazo. trado por la desaparición inmediata del dolor cuando el
Realizar bloqueos nerviosos, especialmente en el área de anestésico local es inyectado alrededor del músculo su-
la primera costilla (interescaleno y supraclavicular) pue- praespinoso en pacientes con dolor referido en hombro
de causar más presión y más isquemia al plexo braquial, por patología hepática (33). Por lo tanto, es razonable
especialmente si se ha añadido epinefrina al anestésico suponer que el dolor referido del hombro causado por
local. El mecanismo de «doble aplastamiento» de le- plexopatía braquial, al igual que el dolor debido al pin-
sión del nervio puede también explicar la frecuencia de zamiento subacromial, también desaparecerá después
lesión del nervio en el caso del hombro congelado. de la inyección de un anestésico local. Esta idea no ha
Por lo tanto, puede ser prudente evitar realizar blo- sido evaluada por los investigadores clínicos pero puede
queos en el área de la primera costilla en el caso de la ser conveniente para los anestesiólogos no asumir que
capsulitis adhesiva primaria. No debería haber ningún todos los pacientes con pruebas por inyección subacro-
problema en realizar bloqueos en el caso de la capsulitis mial positivas tendrán pinzamiento subacromial. Tene-
secundaria, debido a que el hombro no se congela en la mos que asumir que algunos de estos pacientes tienen
posición funcional sino con el hombro al lado del pa- plexopatía braquial preexistente. Por último, los anes-
ciente. Así, no existe rotación de la escápula y tracción tesiólogos tienen que ser cuidadosos con estos pacientes
del plexo braquial en la capsulitis adhesiva secundaria y especialmente si también se presentan con dolor y sín-
por lo tanto no hay peligro de sufrir lesión adicional del tomas neurológicos distales al codo.
plexo braquial. A causa de esta incertidumbre, hemos adoptado la
A causa de los pobres resultados con los bloqueos práctica siguiente:
intescalenos continuos en pacientes con capsulitis ad- La descompresión subacromial es generalmente una
hesiva primaria, nosotros comenzamos a usar el blo- cirugía no dolorosa que requiere un bloqueo nervioso
queo paravertebral cervical continuo para el manejo principal. Cuando anestesiamos un paciente programa-
do para DSA sin prueba de otra patología del hombro, el de múltiples neuropatías por presión tales como el túnel
paciente debe ser interrogado acerca de dolor o síntomas del carpo, túnel del tarso o atrapamiento del nervio cubi-
neurológicos distales al codo. Si el paciente no presenta tal, o una historia personal de múltiples neuropatías por
estos síntomas neurológicos distales al codo, puede ser atrapamiento.
prudente no realizar un bloqueo preoperatorio a este La parálisis motora posterior a traumatismo insig-
paciente. Podemos ofrecer luego un bloqueo postopera- nificante del nervio generalmente es permanente y no
torio al paciente, de ser necesario y el dolor difícil o impo- existe pérdida sensitiva. El bloqueo del nervio es a me-
sible de controlar con analgésicos sistémicos. nudo culpado por esta condición.
Algunos médicos pueden que prefieran usar un es-
timulador de nervios para bloqueos postoperatorios, lo Síndrome de salida torácica
que es perfectamente aceptable, pero el paciente puede
sufrir dolor extremo durante la respuesta motora esti- Existen varios síndromes neurológicos periféricos bien
mulada. 0,3-0,5 |¿g de remifentanilo como un bolus reconocidos que afectan la extremidad superior. Estos
intravenoso único o repetido ha sido muy exitoso para incluyen:
aliviar este dolor en la experiencia del autor. Si la elec-
ción es una inyección única o un bloqueo interescaleno 1. Disco herniado y espondilitis hipertrófica de las
continuo, puede ser realizado con ayuda del ultrasoni- vértebras cervicales.
do, mientras que el BPVCC puede ser realizado con 2. Compresión del plexo braquial por una costilla
ultrasonido o sistema de pérdida de resistencia al aire. cervical o el proceso transverso de C7 alargado.
3. Atrapamiento del nervio cubital en el túnel cubital
Neuropatía hereditaria con tendencia a la del codo o el canal de Guyton en la muñeca.
parálisis por presión ( N H P P ) 4. Atrapamiento del nervio mediano por el músculo
pronador redondo en el antebrazo o el túnel del
La neuropatía hereditaria con tendencia a la parálisis por carpo.
presión (NHPP) es una condición pobremente entendi-
da y la mayoría de los anestesiólogos no están conscien- Cada una de estas condiciones tiene patrones de
tes de su existencia (35,36). Es un trastorno hereditario localización o irradiación del dolor, sensibilidad y de-
autosómico recesivo caracterizado por una tendencia a bilidad muscular característicos, y algunos tienen ca-
desarrollar neuropatía periférica después de un traumatis- racterísticas diagnósticas radiológicas y electrodiagnós-
mo insignificante (tal como los bloqueos nerviosos). Los ticas. El diagnóstico correcto puede normalmente ser
estudios en fibras nerviosas separadas muestran vainas de realizado por la historia, el examen físico y las pruebas
mielina en forma de salchichas al ultrasonido (35,36). auxiliares y la condición puede ser documentada. Estas
Nervios periféricos difusamente aumentados de tamaño condiciones no deberían plantear contraindicaciones a
pueden ser demostrados en el lado afuera de los sitios de la anestesia regional, si las áreas donde los nervios se en-
atrapamiento con el ultrasonido. La incidencia de NHPP cuentran bajo presión son evitadas.
ha sido estimada en 1/100.000 de la población, pero esta Sin embargo, existe un grupo remanente de pa-
probablemente sea significativamente mayor (37). El pacientes subdiagnosticados que se presentan con dolor
ciente a menudo presenta también hiporreflexia, pie en severo, parestesias, debilidad y disfunción del brazo y la
garra e historia familiar de parálisis periférica. Esta con- mano, que no caen dentro de estas entidades clínicas es-
dición es sospechada cuando los estudios electrodiagnós- pecíficas. Los pacientes son generalmente jóvenes y pre-
ticos muestran una o más neuropatías de atrapamiento dominantemente femeninos. El dolor normalmente se
impuesta sobre la base de una polineuropatía sensitivo- irradia desde la cápsula hacia abajo del brazo a la mano
motora. No existen criterios electrodiagnósticos específi- —una vez más, distal al codo—. La teoría, hasta ahora
cos pero el predominante enlentecimiento de la velocidad no probada, es que los músculos escalenos se desarrollan
de conducción distal puede indicar NHPP subyacente. fuera de proporción al resto de la musculatura en mu-
El diagnóstico es confirmado cuando el defecto genéti- jeres jóvenes y estos músculos escalenos comprimen el
co responsable por la enfermedad es demostrado: la de- plexo braquial, ya que se encuentran a través de ellos. La
lección del cromosoma 17pl 1.2-12 (38). Existe un alto mayor parte del dolor del brazo y el hombro desaparece
índice de sospecha si encontramos una historia familiar espontáneamente a la edad de 25-30 años. Los pacientes
con esta condición a menudo tienen ligamentos laxos y sionado por fracturas cerradas con energía elevada, pero
a la edad alrededor de 18-20 años se presentan para cap- también puede ocurrir con fuerzas de menor energía
sulo rrafia. Esta es generalmente la primera de una serie y fracturas abiertas. Existe a menudo un traumatismo
de cirugías del hombro. contuso directo, tal como una tibia golpeada por el pa-
(En una pequeña serie personal aún no reportada rachoques de un carro. Esto ocurre más comúnmente
de 12 pacientes, se obtuvieron excelentes resultados con con fracturas cerradas de la tibia, y son particularmente
inyecciones de toxina botulínica [Botox] dentro de uno comunes en fracturas proximales de la tibia.
de los músculos escalenos. Todos los pacientes perma- La lesión vascular puede también llevar a sín-
necieron libres de dolor por 4-6 meses y la resección de drome de compartimiento. El sangrado arterial en un
la primera costilla fue realizada después de la tercera o compartimiento cerrado puede ocasionar rápidamente
cuarta inyección de Botox. Se necesitan investigaciones presión intracompartimental excesiva. La reperfusión
adicionales). después de una isquemia prolongada puede causar ede-
Los anestesiólogos deben tener cuidado cuando ma excesivo llevando a síndrome de compartimiento. El
ofrecen bloqueos del plexo braquial por inyección única síndrome de compartimiento también puede resultar
o continuos en mujeres jóvenes programadas para cap- de causas externas tales como yesos, vendajes constric-
sulorrafia, capsulotomía u otras operaciones del hombro tivos o prendas «antishock» del miembro inferior. El
en las cuales las indicaciones no estén completamente síndrome de compartimiento también ha sido repor-
claras. Estas jóvenes mujeres, debido a que están en la tado en pacientes sometidos a posición de litotomía
edad reproductiva óptima, tienden a tener ligamentos prolongada en operaciones reconstructivas obstétricas
laxos y frecuentemente se presentan para capsulorrafia y urológicas. El mecanismo fisiológico básico es la pre-
o plicación de la cápsula debido a «ligamentos laxos» sión intracompartimental excesiva, la cual ocasiona falla
y subluxación. Desafortunadamente, esto generalmente microcirculatoria de perfusión de los tejidos en el com-
no mejora el dolor del hombro, pero debido a que la cau- partimiento. En la medida que se incrementa la presión,
sa primaria de dolor en el hombro, dolor en el brazo y en eventualmente excede la presión arteriolar ocasionando
la mano es la presión en el plexo braquial, los bloqueos una rápida caída de las anastomosis capilares locales y el
del plexo braquial son a menudo después culpados por flujo sanguíneo a los tejidos se interrumpe. La presión
los síntomas neurológicos. De nuevo, pacientes mujeres excesiva inhibe el retorno venoso, bloqueando adicio-
jóvenes con una historia de cirugía múltiple del hombro nalmente el flujo dentro del compartimiento.
y dolor distal al codo deben ser abordadas con precau- El daño a los tejidos depende de la duración del
ción cuando se consideren bloqueos del plexo braquial síndrome de compartimiento. El tejido muscular puede
(39,40,41,42,43). La subluxación per se, sin embargo, generalmente sobrevivir por cuatro horas de isquemia,
puede también causar lesión del plexo braquial. pero más de ocho horas de isquemia ocasiona lesiones
irreversibles. Los nervios periféricos continuarán la con-
ducción normalmente hasta una hora de isquemia com-
OTRAS CONSIDERACIONES pleta y sobrevivirán sin lesión cuando son sometidos a
cuatro horas de isquemia, pero se lesionarán irreversi-
S í n d r o m e d e compartimientos blemente después de ocho horas.
El síntoma característico del síndrome de compar-
El síndrome de compartimiento se presenta cuando se timiento es un dolor progresivo, implacable fuera de
desarrolla una excesiva presión dentro de un compar- proporción con la enfermedad subyacente. Estos pa-
timiento fascial cerrado y el tejido se vuelve isquémico cientes frecuentemente reportan incrementos severos
dentro del compartimiento (44). En síndromes de com- del dolor con un inicio bastante rápido. Esto es prin-
partimiento ortopédicos se producen en extremidades cipalmente un diagnóstico clínico, especialmente en
superiores, extremidades inferiores y en la región glútea. pacientes de riesgo. El signo físico más temprano y más
Estos síndromes tienen múltiples causas, pero son más confiable es una exacerbación grave de la sensibilidad en
comúnmente debidos a traumatismos y fracturas. El tra- el compartimiento afectado por compresión manual o
tamiento agresivo de emergencia es esencial para preve- estiramiento pasivo de los músculos dentro del compar-
nir que el paciente pierda una extremidad. timiento. Una compresión suave de la pantorrilla o una
La causa más común de síndrome de comparti- flexión pasiva de los dedos o el tobillo es terriblemente
miento es una fractura. El síndrome es a menudo oca- dolorosa.
Dado que el síndrome se debe a falla microcircu- mente la razón más común para la falla no es la técnica
latoria, los pulsos periféricos están generalmente intactos. pobre sino bloquear el nervio equivocado o no bloquear
Los anestesiólogos a menudo no se dan cuenca de este todos los nervios para la cirugía planificada.
hecho extremadamente importante. Algunos creen inco- Esto debe parecer muy básico, pero hacer el blo-
rrectamente que si los pulsos arteriales están presentes, el queo o los bloqueos apropiados para la cirugía es fre-
síndrome de compartimiento está descartado. Esto está cuentemente el asunto más comúnmente pasado por
en contraste directo a una trombosis arterial aguda. Este alto o abandonado. Ejemplos comunes son:
concepto equivocado de que las piernas de los pacientes
con síndrome de compartimiento están sin pulsos necesi- 1. Realizar un bloqueo paravertebral cervical conti-
ta ser corregida. Los pulsos están a menudo delimitados y nuo para cirugía del hombro a nivel de C8 o TI
solo muy tardíamente en un síndrome de compartimien- esperando una respuesta motora en el músculo
to, cuando las presiones están dramáticamente elevadas, tríceps. Con el bolus inicial relativamente grande,
la extremidad afectada se vuelve sin pulsos. Debido a la las raíces C5 y C6 necesitadas para la cirugía del
perfusión incrementada del tejido subcutáneo rodeando hombro pueden ser alcanzadas, pero el bloqueo
el compartimiento, la pierna está rosada y brillante, en secundario los días después de la cirugía, con un
contraste a una extremidad moteada, pálida observada volumen de infusión relativamente bajo de 5 mi/
en los casos de trombosis arterial. Temprano en el síndro- hr, no alcanza la raíz nerviosa de C5 y el bloqueo es
me de compartimiento, los nervios periféricos funcionan clasificado como fallido.
normalmente. No es hasta que el síndrome de comparti- 2. El bloqueo paravertebral cervical para cirugía del
miento ha avanzado que los pacientes se quejan de hor- codo y la muñeca esperando una respuesta moto-
migueo y entumecimiento. Finalmente, en casos avanza- ra del músculo bíceps (C5). Esto lleva a un buen
dos, la extremidad se vuelve paralítica. bloqueo inicial, pero los próximos días cuando
En un paciente alerta con una pierna dolorosa que es usado el bajo volumen de infusión, el paciente
se hace más dolorosa con el estiramiento pasivo, el diag- tiene un hombro entumecido y un codo y muñeca
nóstico debe realizarse inmediatamente y debe realizar- doloroso debido a que las raíces de C7, C8 y TI no
se una fasciotomía de emergencia. En los casos menos son alcanzadas.
obvios, puede medirse la presión del compartimiento. 3. Dolor en la axila o en el área de TI posterior a la
Una vez que el diagnóstico de síndrome de comparti- artroplastia del hombro con bloqueo interescaleno
miento es establecido, el compartimiento afectado debe continúo. El bloqueo inicial es realizado en la raíz
ser descomprimido inmediatamente. de C5 o en el tronco superior y el bolus inicial pue-
Los síndromes de compartimiento más comunes de alcanzar las raíces de C8 y TI o el tronco infe-
son aquellos en pierna y antebrazo. Porque la ventana rior. La infusión continua después que el bloqueo
crucial de la oportunidad para salvar la extremidad por inicial se había acabado, no alcánzalas raíces de C8
la descompresión está dentro de cuatro a ocho horas y o TI o el tronco inferior y el paciente tiene dolor
debido a que la mayoría de los bloqueos periféricos du- en el área del dermatomo de TI y C8.
rarán cuatro a ocho horas, la anestesia regional o el blo- 4. Los bloqueos interescalenos por inyección única o
queo de nervio periférico debe ser evitado en estos pa- continuos realizados para cirugía del codo, muñeca
cientes, ya que enmascara el más importante y muchas y mano es otro ejemplo de un bloqueo con poten-
veces el único síntoma del síndrome compartimental, es cial para fallar. El bloqueo interescaleno alcanza las
decir, el dolor. Después de la fijación de fracturas este raíces de C5, C6 o los troncos superior y medio,
dolor generalmente remite y se hace progresivamente pero no el tronco inferior o las raíces cervicales
menor. Cualquier exacerbación del dolor después de inferiores y por lo tanto la parte media del brazo
que las fracturas han sido fijadas debe ser considerada inferior no es bloqueada.
con gran cautela. (Esta sección en el síndrome compar- 5. El bloqueo infraclavicular continuo en el cordón
timental ha sido adaptada de la referencia 44). posterior es realizado para la cirugía de codo y mu-
ñeca. Si se usa un gran bolus inicial, generalmen-
Bloqueos incompletos o fallidos te alcanza los tres cordones y el bloqueo inicial es
bueno. Con la infusión de un volumen más bajo
Posiblemente, la complicación más común del bloqueo los días posteriores, el paciente sufre dolor debido
nervioso es el bloqueo incompleto o fallido. Posible- a que los cordones medio y lateral no son alcanza-
dos. Este bloqueo es luego considerado que ha fa- hecho que el nervio safeno también inerva la cara
llado. medial del piel en un gran porcentaje de pacientes.
6. Numerosas razones pueden ocasionar que el blo- 12. El bloqueo del tobillo falla frecuentemente debi-
queo axilar falle. Normalmente, el nervio musculo- do a que no todos los cinco nervios alrededor del
cutáneo es bloqueado y todos los otros nervios son tobillo son bloqueados. Debido a la enorme varia-
olvidados. Alternativamente, todos los otros ner- ción en los neurótomos del pie, es casi imposible
vios son bloqueados y el nervio musculocutáneo es predecir cuál nervio inervará cuál parte del pie en
olvidado. Esto lleva a un bloqueo incompleto. Es un paciente específico. Es también casi imposible
esencial cuando realizamos un bloqueo axilar ase- predecir cuan profunda podría ser la cirugía. Por
gurarse que todos los siete nervios son bloqueados. ejemplo, el nervio peroneal superficial inerva la
Dos de estos nervios son nervios sensitivos y difíci- parte frontal del lado lateral del piel, mientras el
les de identificar en la axila, mientras que el muscu- nervio tibial posterior inerva la planta del pie. No
locutáneo es un nervio motor en el brazo superior está claro a qué profundidad los nervios se hacen
y un nervio sensorial en el brazo inferior. Estos ner- cargo de la inervación y más frecuentemente existe
vios son a menudo pasados por alto, lo cual puede significativa sobreposición de la inervación nervio-
llevar a un bloqueo fallido. sa llevando frecuentemente a bloqueos incomple-
7. El bloqueo del plexo lumbar es frecuentemente tos o fallidos.
realizado para la cirugía de la cadera ignorando el
hecho de que la articulación de la cadera obtiene Como se desprende de lo anterior, es esencial en-
su inervación del plexo lumbosacro completo y no tender la inervación neurotomal, osteotomal y derma-
sólo del plexo lumbar. tomal de cada nervio y realizar bloqueos apropiados,
8. Los bloqueos del plexo lumbar para cirugía de ro- y entender la ley de Hilton. Si un bloqueo nervioso en
dilla y tobillo. El bloqueo del plexo lumbar involu- todo caso no va a tener algún efecto benéfico, y sólo te-
cra sólo la parte anterior y superior de la pierna y la nemos riesgos y no beneficios, debe ser mejor no realizar
cara medial de la pierna baja y no es suficiente por un bloqueo en absoluto. La idea comúnmente acepta-
sí misma para la cirugía de rodilla y tobillo. da que un bloqueo parcial puede ser mejor que ningún
9. El bloqueo femoral frecuentemente es realizado pa- bloqueo en absoluto y que los déficits en los bloqueos
ra cirugía de la rodilla, especialmente para cirugía pueden ser tratados efectivamente con analgesia multi-
de la rodilla anterior. En un estimado de 20%-80% modal no ha sido sustanciada por los investigadores, y
de los pacientes, el dolor después del reemplazo to- en la opinión de este autor, carece de verdad.
tal de la rodilla, por ejemplo, es severo en la cara
posterior de la rodilla. Esto es debido a que la cara «Sobrebloqueo»
posterior de la rodilla es inervada por el nervio ciá-
tico y en menor extensión por el nervio obturador Como se dijo anteriormente en este capítulo, uno de
(cápsula articular), nervios que no son bloquea- los más cruciales requerimientos para anestesia regional
dos con un bloqueo del nervio femoral por una efectiva es tener las indicaciones correctas y las razones
inyección única. Un bloqueo continuo del nervio válidas para los bloqueos nerviosos. Existen muchos
femoral abarca los nervios femoral, el obturador y ejemplos de bloqueos de nervios principales realiza-
el cutáneo lateral del muslo. El paciente puede aún dos cuando es probable que el dolor sea insignificante
sufrir dolor en la rodilla posterior debido a que el o fácilmente tratado con analgésicos sistémicos suaves.
nervio ciático no es bloqueado. Ejemplos de tales situaciones son los bloqueos paraver-
10. El bloqueo continuo del nervio ciático es a me- tebrales interescaleno o cervical para descompresión
nudo realizado para cirugía de la articulación del subacromial, bloqueos del nervio femoral para artrosco-
tobillo. Esto no es suficientemente bueno, dado pia diagnóstica de la rodilla, etc. La experiencia nos ha
que el nervio safeno (una rama del nervio femoral) enseñado que en la mayoría de los casos de complicacio-
inerva la cara medial de la articulación del tobillo nes que llevan a situaciones medicolegales, el paciente
(45). generalmente no necesitaba el bloqueo en primer lugar.
11. El bloqueo del nervio ciático es frecuentemen- Existen otros ejemplos bien conocidos en la literatura,
te realizado para cirugía del juanete ignorando el de, por ejemplo, bloqueos infraclaviculares continuos
principales realizados para liberación del túnel del car- debe ser reservado para dolor severo posterior a una ci-
po o bloqueos del plexo lumbar principal o del compar- rugía principal, y podría casi siempre ser la mejor elec-
timiento del psoas para una cirugía por debajo de la ro- ción realizar un bloqueo nervioso continuo en tales cir-
dilla donde un simple bloqueo del nervio safeno habría cunstancias. Podría ser también casi siempre necesario
sido suficiente (47). Los pacientes tolerarán un gran realizar una infusión continua del plexo sacro también,
número de complicaciones si las indicaciones para el y bloqueo epidural es probable que sea más apropiado
bloqueo fueron en primer lugar buenas y el bloqueo fue en estas circunstancias. Cabe destacar que Capdevila
realizado únicamente para el beneficio del paciente. Sin (48), escribió, «...a diferencia del bloqueo del nervio
embargo, si un bloqueo es realizado por alguna razón femoral, el cual involucra muy pocos riesgos, los efectos
diferente al beneficio real para el paciente, las compli- adversos relacionados al bloqueo del compartimiento
caciones frecuentemente ocasionan problemas legales. del psoas son muy graves».
Duración de los bloqueos nerviosos Bloqueos de alto rendimiento
Así como los bloqueos infraclaviculares continuos pa- Un bloqueo de alto rendimiento es aquel que propor-
ra el síndrome del túnel del carpo son inapropiados, de ciona la mayor tasa de éxito y la más baja tasa de com-
igual manera el bloqueo interescaleno por inyección plicaciones. Es por lo tanto importante que todos los
única, por ejemplo, es probablemente inapropiado para anestesiólogos tengan una mirada seria y firme en sus
cirugía del manguito rotador o la artroplastia del hom- prácticas y tratar de calcular honestamente sus tasas de
bro. Aunque los pacientes se despiertan de la anestesia éxito y complicaciones esperadas. Esto podría eliminar
sin ningún dolor, despertarán en la mitad de la noche bloqueos que son innecesarios. Los bloqueos de alto
después de la cirugía con dolor insoportable e inmane- rendimiento pueden ser identificados y deben represen-
jable. Un bloqueo nervioso continuo podría claramen- tar la mayor parte de la práctica de rutina de los médi-
te ser una mejor opción para aquellas operaciones del cos. Sólo en circunstancias excepcionales, deben los blo-
hombro muy dolorosas. Asimismo, un bloqueo infra- queos de «bajo rendimiento» ser realizados.
clavicular por inyección única para artroplastia comple- En términos generales, existe sólo un número limi-
ta del codo o de la muñeca podría ser tan inapropiado tado de bloqueos por inyección única y bloqueos ner-
como el bloqueo infraclavicular continuo lo es para la viosos continuos que puedan representar un repertorio
escisión de un ganglion de la muñeca, por ejemplo. El suficiente, además de los bloqueos epidurales lumbar y
único bloqueo que podría cubrir todas las tres articula- torácico, la anestesia espinal y los bloqueos paravertebra-
ciones principales de la extremidad superior a una baja les torácicos para la cirugía torácica u otros troncos uni-
tasa de infusión los días siguientes a la cirugía, podría laterales principales. Los bloqueos por inyección única
ser un bloqueo paravertebral cervical continuo realiza- deben incluir, entre otros, el interescaleno, el bloqueo
do a nivel de la raíz correcta. Por ejemplo, a nivel de C5 paravertebral cervical, infraclavicular o supraclavicular,
y C6 con respuesta del músculo bíceps podría ser ideal bloqueo femoral, bloqueo subglúteo, bloqueo poplíteo
para cirugía del hombro mientras un respuesta del trí- y bloqueo del tobillo. Sólo cuatro bloqueos nerviosos
ceps (C7/8) podría ser ideal para la cirugía de muñeca periféricos continuos son absolutamente esenciales para
y codo. Es por lo tanto importante que coincida la dula cirugía ortopédica. Estos incluyen el bloqueo paraver-
ración del bloqueo con la duración y severidad esperada tebral cervical continuo, el bloqueo femoral continuo,
del dolor quirúrgico. el bloqueo subglúteo continuo y el bloqueo poplíteo
El bloqueo paravertebral lumbar continuo o el blo- continuo. Los otros bloqueos descritos en la literatura
queo del compartimiento del psoas ha sido recomenda- deben ser realizados bajo circunstancias excepcionales.
do como una manera de bloquear todas las articulacio-
nes de la extremidad inferior. Desafortunadamente, este Anestésicos locales de acción prolongada
no es el caso. Este bloqueo tiene sólo unas pocas buenas
indicaciones; siendo la principal si un bloqueo femoral La introducción de los anestésicos locales de acción
continuo apropiado no puede ser realizado. Es casi im- prolongada ha sido prevista por algún tiempo y parece
posible justificar el uso de un bloqueo del plexo lumbar atractiva. Pero, se debe tener en cuenta que las complica-
por inyección única, dado que este bloqueo principal ciones o efectos adversos de estos bloqueos podrían ser
también de acción prolongada. Son ejemplos la depre- 1 1 . Borgeat A, Dullenkopf A, Ekatodramis G, et al: Evaluation
sión respiratoria de acción prolongada, hipoxia, nauseas of the lateral modified approach for continuous interscalene
y vómitos y prurito debido a la liberación prolongada de block for shoulder surgery. Anesthesiology 2003;99:436-442.
12. Frohm RM, Raw RM, Haider N, Boezaart AP: Epidu-
morfina epidural (49,50). Asimismo, generalmente no
ral spread after continuous cervical paravertebral block. Reg
hay problemas cuando, después de realizar un bloqueo
Anesth Pain Med 2006;31:279-281.
interescaleno, el nervio frénico es bloqueado por 6 a 8
13. Franco CD, Gloss FJ, Voronov G, et al: Supraclavicular block
horas. Bloquear el nervio frénico por 3-5 días, podría
in the obese population: An analysis of 2020 blocks. Anesth
sin embargo ser inaceptable. Analg 2006; 102:1252-1254.
En conclusión, existen cuatro principios básicos 14. Boardman ND 3rd, Cofield RH: Neurologic complications of
para la anestesia regional exitosa que ayudarán a evi- shoulder surgery. Clin Orthop Relat Res 1999;368:44-53.
tar los errores. Estos son las indicaciones correctas, el 15. McFarland EG, O'Neill OR, Hsu C-Y: Complications of
bloqueo correcto para la cirugía, la técnica correcta shoulder arthroscopy.J South Orthop Assoc 1997;6:190-196.
y el equipo apropiado. Además, los lugares donde los 16. Bigliani LU, Flatow EL, Deliz ED: Complications of shoulder
nervios están confinados a espacios deben ser evitados arthroscopy. Orthop Rev 1991;20:743-751.
si es posible, y las condiciones existentes que ocasiona 17. Weber SC, Abrams JS, Nottage W M : Complications as-
sociated with arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy
plexopatía braquial deben ser reconocidas y abordadas
2002;18:88-95.
con precaución. Los bloqueos nerviosos están contrain-
18. Selander D, Mansson LG, Karlsson L, Svanvik J: Adrenergic
dicados en pacientes que pueden desarrollar síndrome
vasoconstriction in peripheral nerves of the rabbit. Anesthesi-
compartimental y los bloqueos nerviosos deben corres-
ology 1985;62:6-10.
ponder a la cirugía y la severidad y duración del dolor. 19. Selander D, Brattsand R, Lundborg G, et al: Local anes-
thetics: Importance of mode of application, concentration
and adrenaline for the appearance of nerve lesions. An experi-
mental study of axonal degeneration and barrier damage after
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281. 228.

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Prefacio, IX

Capítulo 1. Plexo braquial proximal: anatomía aplicada, 1

Capítulo 2. Bloqueo interescaleno, 21

Capítulo 3. Bloqueo paravertebral cervical, 39

Capítulo 4. Bloqueo supraclavicular, 55

Capítulo 5. Plexo braquial distal: anatomía aplicada, 63

Capítulo 6. Bloqueo infraclavicular, 75

Capítulo 7. Nervios en la axila: anatomía aplicada, 87

Capítulo 8. Bloqueos axilares, 99

Capítulo 9. Nervios alrededor del codo: anatomía aplicada, 107

Capítulo 1 1 . Plexo lumbar: anatomía aplicada, 125

Capítulo 12. Bloqueos del plexo lumbar anterior, 139

Capítulo 13. Bloqueo del plexo lumbar posterior, 161

Capítulo 14. Nervios del plexo sacro: anatomía aplicada, 171

Capítulo 15. Bloqueos del nervio ciático, 183

Capítulo 16. El tobillo: anatomía aplicada, 195

Capítulo 17: Bloqueo del tobillo, 203

Capítulo 18. Bloqueo paravertebral torácico, 211

Capítulo 19. Dificultades en anestesia regional (y cómo evitarlas), 221

NERVIO FRÉNICO Anatomía de la superficie del nervio frénico

TRONCO S U P E R I O R DEL P L E X O B R A Q U I A L dividuos puede ser estimulado lateralmente en el trián-

F I G U R A 1-8 Neurótomos típicamente bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno.

NERVIO ACCESORIO A N A T O M Í A T R A N S E C C I O N A L (C6)

F I G U R A 1 -17 Vista lateral del cuello. La flecha Indica el nervio accesorio.

LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS 6. Rathmell JP, Neal J M , Viscomi C M : Regional Anesthesia:

BLOQUEO INTERESCALENO Los neurótomos incluidos en el bloqueo interesca-

F I G U R A 2-5 Las líneas sólidas indican la posición

F I G U R A 2-6 A, Una sonda dedicada es usada

F I G U R A 2-7 E! óvalo indica la posición del

F I G U R A 2-8 El surco entre el músculo escaleno

F I G U R A 2-9 Los dedos índice y medio son

F I G U R A 2-10 Una aguja de estimulación calibre

F I G U R A 2-11 Ecosonograma transversal del

B L O Q U E O INTERESCALENO CONTINUO iniciales de bolus de grandes volúmenes, el área de cober-

F I G U R A 2-12 Después de la preparación de la piel,

F I G U R A 2-13 A, El plexo cervical superficial

F I G U R A 2-14 Los dedos índice y medio de la

F I G U R A 2-15 La entrada de la aguja es caudal a la

F I G U R A 2-16 Después que se obtiene una

F I G U R A 2-17 La aguja es dejada en el plexo y un

F I G U R A 2-18 La marca especial en el catéter

F I G U R A 2-19 Si el catéter es avanzado de manera

F I G U R A 2-20 En caso que la respuesta motora

F I G U R A 2-23 Si una respuesta motora sin cambios

F I G U R A 2-24 Después de la remoción de la aguja,

1. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al: A new technique

Bloqueos paravertebral cervical por inyección única y continuos

F I G U R A 3-4 En este caso, el paciente es colocado

F I G U R A 3-5 A. Sienta el surco entre los músculos

F I G U R A 3-5 (Continuación) C, Los dedos

F I G U R A 3-6 Los músculos elevador de la escápula

F I G U R A 3-7 La trayectoria deseada para la

F I G U R A 3-8 Una aguja Tuohy aislada calibre

F I G U R A 3-10 Uña vez que se realiza el contacto

F I G U R A 3-11 A, La aguja es avanzada alejándola

F I G U R A 3-12 El estimulador de nervios es fijado

F I G U R A 3-13 El catéter es avanzado mientras se

F I G U R A 3-14 La marca especial en el catéter en el

F I G U R A 3-16 Una sonda de ultrasonido colocada

F I G U R A 3-17 Imagen ultrasonográfica de la cara

F I G U R A 3-18 La aguja es removida sin alterar la

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR POR plano parasagital que el músculo esternocleidomastoi-

F I G U R A 4-1 Sección a través de la línea clavicular media.