ALTERACIONES DE LA COAGULACION Y TROMBOEMBILISMO

1. INTRODUCCION
La coagulación en el recién nacido (RN) es un proceso dinámico y en
desarrollo que depende de la edad gestacional y postnatal. Requiere la
interacción del endotelio vascular, las plaquetas y los factores de coagulación,
así alteraciones a éstos tres niveles pueden provocar un trastorno ya desde el
período neonatal trombótico o hemorrágico.

El sistema de coagulación inicia su desarrollo desde la 5ta semana de vida

intrauterina y evoluciona hasta los 6 meses de vida extrauterina. (valores y
funcionalidad de componentes similar a los del adulto).

El desarrollo del sistema de coagulación del RN varia también según edad

gestacional, lo cual es más notorio en < 30 semanas. Un RNT presenta un TP y
TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activado) prolongados. Sin embargo, el
factor VIII se encuentra elevado.

Todos los recién nacidos con una hemorragia clínicamente significativa deben
ser evaluados, en busca de una alteración hemostática. Sus causas difieren de
las encontradas en niños mayores y en el adulto.

En Recién nacidos existe disminución de proteína C, proteína S y antitrombina

(AT); que son anticoagulantes naturales más importantes en el adulto. Y un
aumento compensatorio de alfa-2 macroglobulina (potente inhibidor de la
trombina).

El RN tiene aumento en cantidad y función del factor de von willebrand, y el

aumento del hematocrito. Los cuales contribuyen a aumentar la adhesividad
plaquetaria.

Los trastornos implicados pueden ser congénitos o, más frecuentemente,

adquiridos, afectando a la función plaquetaria (se estudian en otro capítulo), a
los sistemas fibrinolíticos o a los inhibidores de la coagulación.
Tabla: exámenes de coagulación

EXAMEN RNPT vs RNT RNT vs EDAD IGUAL

ADULTO ADULTO
TP Prolongado Igual o Adolescencia
prolongado
TTPA Prolongado Prolongado Adolescencia
Tpo Sangria Prolongado Acortado 1 mes
Tpo de Prolongado Igual o 5 años
Trombina prolongado
TEG/ROTEM igual Acortado 3 meses

La fibrinolisis difiere de los valores de los niños mayores de 6 meses y

de adulto. El plasminógeno (principal proteína de la fibrinolisis) esta disminuido
en cantidad y función. La alfa-2 anti plasmina esta disminuida al 80% del valor
del adulto. La actividad fibrinolítica global, mediada por lisis del coagulo, esta
disminuida con respecto al adulto.

TABLA: RESUMEN DE LA HEMOSTASIA NEONATAL VERSUS NIÑOS Y

ADULTOS

RNPT/RNT/ADULTOS RNPT RNT VALOR

ADULTO
Coagulación primaria
Recuento de plaquetas Disminuido Igual
Función plaquetaria Disminuido Disminuido 2 a 4 sem
Cantidad de FVW ¿? aumentado 3 ms
Función de FVW ¿? aumentado 3ms
Coagulación
secundaria
FII, VII, IX, X Disminuido Disminuido 6 ms,
adolescencia
FV Disminuido Igual o mayor 6 ms,
adolescencia
 FVIII aumentado aumentado +- 1ms
FXI Disminuido Disminuido +- 1ms
FXII Disminuido Disminuido 6 ms,
adolescencia
Fibrinogeno cantidad Igual Igual -
Fibrinógeno función ¿? Disminuido 5 años
Anticoagulantes
naturales
AT Disminuida Disminuida 3 ms
Prot C Disminuida Disminuida Adolescencia
Prot S total Disminuida Disminuida 1 ms
Prot S libre ¿? Aumentada ¿?
Alfa-2 macroglobulina ¿? Aumentada ¿?
Fibrinolisis
Plasminógeno cantidad Disminuida Disminuida 6ms
Plasminógeno función ¿? Disminuida ¿?
t-PA Igual Aumentada 5 días
Alfa-2 antiplasmina Disminuida Disminuida 5 días
Pai igual Igual o mayor 5 días

COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS EN EL RECIEN NACIDO

Durante el 1er mes de vida el riesgo de desarrollar trombosis es mayor que en

cualquier otra edad pediátrica. Las trombosis espontaneas en le RN son raras.
La mayoría se asocia a factores precipitantes tanto del parto, patología de la
madre o del RN, y con mayor frecuencia al uso de catéteres.

La labilidad del particular sistema hemostático del neonato, sumada a los

múltiples factores de riesgo a que está expuesto y la presencia casi constante
de catéteres, son responsables de este hecho. Las trombosis venosas son más
frecuentes que las arteriales y ocurren principalmente en los miembros, la
aurícula derecha y las venas renales. El accidente cerebrovascular puede ser
causado por la oclusión del flujo arterial que llega al cerebro o del sistema de
drenaje venoso de este.

La púrpura fulminans es una patología de altísima gravedad, que debe ser

considerada una emergencia médica y se debe a la deficiencia grave de
proteína C o, menos frecuentemente, de proteína S o antitrombina. La mayoría
de los episodios trombóticos tienen indicación de tratamiento anticoagulante,
que se puede realizar con heparina no fraccionada y/o con heparina de bajo
peso molecular. La púrpura fulminans requiere terapia de sustitución con
proteína C y/o plasma fresco. El tratamiento trombolítico se realiza con
activador tisular del plasminógeno y debe quedar reservado solo para aquellas
trombosis cuya localización implique compromiso de vida o pérdida de un
órgano o de un miembro.

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS EN EL RN

2. MANIFESTACION CLINICA
 Las trombosis en el RN son 50% arteriales y 50% venosas. El 90% está
relacionado con el uso de catéteres. (catéter umbilical).

La trombosis puede afectar a la aorta y sus ramas (renal, mesentérica y

esplénica). Catéteres en otras ubicaciones suelen afectar las extremidades,
con aumento del volumen del miembro afectado. Trombosis renal se
caracteriza por: nefro megalia, trombopenia y hematuria.

La trombosis de la vena porta se resuelve espontáneamente en el 70% de los

casos. (cuando es parcial). Siendo su complicación más frecuente la
hipertensión portal sintomática. La trombosis o infarto en el SNC puede ser
asintomática, o manifestarse con compromiso de la conciencia (con o sin
convulsiones).

Pacientes con malformaciones cardiacas congénitas tienen alto riesgo de

trombosis (por alteración del flujo, dilatación de cavidades, uso de catéteres y
otros). La prevalencia de trombofilia hereditaria es mayor en pacientes con
trombosis espontanea de la vena renal.

La presentación más temida de la trombofilia hereditaria es el purpura

fulminans (déficit severo de proteína C o S). Aparece a pocas horas de vida y
sus lesiones equimoticas y purpúricas progresan a necrosis cutánea. La
presentación clínica es característica, son niños que ya al nacer suelen
presentar daño cerebral y/o oftálmico secundario a trombosis intrauterina que,
en las primeras horas de vida, manifiestan el cuadro completo en forma
catastrófica.

Las lesiones cutáneas comienzan como pequeñas lesiones equimóticas, que

gradualmente se van extendiendo en forma radial, cambian su coloración a
rojo/negruzca, forman bullas y, por último, se vuelven necróticas y
gangrenosas. Las lesiones se localizan, sobre todo, en las extremidades, pero
pueden aparecer en cualquier otro sitio. La presencia de otras manifestaciones
hemorrágicas, secundarias a coagulación intravascular diseminada, es casi
constante. A veces, puede presentarse trombosis de grandes vasos.

El cuadro cede con la administración de concentrado de proteína C (60 UI/kg

cada 6-8 horas, con posterior ajuste individual de dosis) o, en su defecto, con
plasma fresco congelado (10- 20 ml/kg cada 8-12 horas). En la deficiencia de
proteína S, el tratamiento sustitutivo se efectúa con plasma fresco congelado.
El tratamiento se mantiene hasta que las lesiones se resuelvan completamente,
lo cual ocurre dentro de las 6-8 semanas.

3. DIAGNOSTICO
El Dx requiere un alto índice de sospecha y si es necesario, una búsqueda
dirigida para diagnosticar un proceso asintomático que puede presentarse
como complicación embolica.

EXAMENES DE LABORATORIO
 No existe una prueba de laboratorio única.
 La determinación de dinero-D plasmático mayor a 500 tiene una alta
sensibilidad en adultos, pero en RN su especificidad es muy baja.
 La presencia de un trombo, se confirma mediante imagenología.
 Eco Doppler es el más usado en RN (por ser inocuo, buena sensibilidad
y especificidad) especialmente en miembros superiores 90%.
 Ecocardiografía ayuda en diagnóstico de trombos intracardiacos.
 La angiografía, teóricamente es la técnica más sensible y con mayor
especificidad y se puede asociar con el tratamiento trombolítico. Pero no
se usa de rutina.
 La RM y TAC indicados en compromiso del SNC.
4. TRATAMIENTO
4.1. Manejo general de las trombosis

Para la trombosis asintomática, se realizan cuidados de soporte y se

recomienda monitorear el tamaño del coágulo. Si el trombo se asocia a catéter
venoso central, este debe ser removido. Si el trombo progresa, se instaura el
tratamiento anticoagulante. Para la trombosis sintomática, se recomienda el
tratamiento con anticoagulantes y/o, raramente, trombolíticos. Los catéteres
venosos centrales o umbilicales asociados a trombos deben ser removidos, si
es posible después de tres a cinco días de anticoagulación. Los catéteres
arteriales periféricos asociados a trombosis deben ser removidos rápidamente.
La trombectomía quirúrgica rara vez está indicada en neonatos, ya que es un
procedimiento limitado por el pequeño tamaño de los vasos y la inestabilidad
clínica del paciente.

4.2. Tratamiento anticoagulante

No se cuenta con suficientes estudios aleatorizados y controlados sobre

anticoagulación en pediatría, por lo que los esquemas terapéuticos utilizados
en estos pacientes se basan en estudios con pequeña cantidad de casos y
guías adaptadas de tratamientos de adultos. Actualmente, las
recomendaciones más utilizadas son las dadas por expertos y se basan en la
evidencia, teniendo en cuenta que la mayoría tienen grado de evidencia 2C.

4.3. Heparina no fraccionada

La heparina no fraccionada actúa potenciando la acción de la antitrombina, que

inactiva la

trombina y el factor X activado (FXa). Necesita, para ejercer su acción, una

cantidad adecuada de antitrombina. Considerando que, al nacer, la
concentración de antitrombina y la capacidad para generar trombina están
fisiológicamente disminuidas (y más aún en el pretérmino), a veces, es
necesaria su administración para alcanzar una anticoagulación adecuada. Se
administra una dosis inicial de 75 UI/kg en bolo (10 minutos) y luego se
mantiene con una dosis de 28 UI/kg/hora.

El objetivo es lograr un nivel de anti-FXa de 0,3-0,7 UI/mL a las cuatro horas de

la administración y una actividad de TPTA de 1,5 a 2 veces el valor
normal.88,90 Una vez alcanzado el rango terapéutico adecuado, se debe
controlar cada 24 h con TPTA y recuento plaquetario. Los efectos secundarios
más importantes son el sangrado por exceso de dosis y la trombocitopenia
inducida por heparina.

4.4. Heparina de bajo peso molecular

Sus ventajas con respecto a la heparina no fraccionada son la administración
subcutánea,
la dosis cada 12-24 horas, la mínima necesidad de monitoreo, la respuesta
más predecible y el menor riesgo de sangrado y de trombocitopenia inducida
por la heparina.
La HBPM más usada en neonatos es la enoxaparina. Para el tratamiento de
trombosis,
se recomienda la dosis de 1,5 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas,
aunque actualmente existe evidencia de que, para alcanzar el rango
terapéutico adecuado, la dosis útil está alrededor de 1,7 mg/kg en niños de
término y 2 mg/kg en prematuros. El objetivo es alcanzar un nivel de anti-FXa
de 0,5-1 UI/mL. Para el uso como profilaxis, se recomienda la mitad de la dosis
terapéutica con el fin de lograr un anti-FXa de 0,1-0,3 UI/mL.

4.5. Tratamiento trombolítico

Las drogas trombolíticas, en general, actúan promoviendo la conversión del
plasminógeno a plasmina, la cual actúa sobre la fibrina, la degrada y produce la
lisis del trombo. Dado que la actividad trombolítica puede estar reducida en
estos pacientes por la concentración disminuida de plasminógeno, el efecto
terapéutico de estas drogas puede estar limitado. La suplementación con
plasminógeno por administración de plasma fresco congelado puede mejorar la
actividad fibrinolítica.

Está contraindicado en las siguientes situaciones:

Sangrado activo, cirugía mayor o hemorragia en los diez días previos,

neurocirugía dentro de las tres semanas, evento asfíctico grave dentro de los
siete días, procedimiento invasivo en los tres días anteriores, convulsiones en
las últimas 48 horas, edad gestacional menor de 32 semanas.

La droga de elección es el activador tisular del plasminógeno (Tissue

Plasminogen Activator; TPA, por sus siglas en inglés). Se administra en
infusión continua de 0,1–0,6 mg/kg/hora durante seis horas y puede usarse por
vía central o periférica.

I. TRASTORNO DE COAGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

2.1. DEFINICION
 Durante el periodo de RN el sistema de coagulación es especialmente
lábil a los factores ambientales, por lo que patologías como prematurez
extrema, asfixia, infección o distrés respiratorio suelen presentar
alteraciones en exámenes de coagulación.

 En caso que la alteración de coagulación sea secundaria a una

enfermedad sistémica, el trastorno de coagulación mejorara en la
medida que lo haga la patología de base.

 Las alteraciones congénitas graves de la coagulación pueden tener sus

primeras manifestaciones en este periodo.

 Mas del 90% de las deficiencias congénitas de la coagulación que se

diagnostican en el periodo de RN corresponden a hemofilia A o B grave.

 La enfermedad de von willebrand (EVW) tipo 1 y 2 no suelen ser

sintomáticos en el RN, solo serían sintomáticos en casos muy severos,
como en el tipo 3 (ausencia del FVW).

2.2. DIAGNOSTICO
 Es importante efectuar exámenes de laboratorio para evaluar la
hemostasia en pacientes de riesgo, como SDR, sepsis; RN < 1.500g,
enfermedad hepática, así como en pacientes con clínica de sangrado.

 La evaluación inicial comprende hemograma con recuento de plaquetas,

TP, TTPA y fibrinógeno.

 En casos de sospecha de CID, se debe realizar dinero-D. Los exámenes

de coagulación pueden variar con los valores del adulto y según sea
prematuro.

Pruebas de coagulación en recién nacidos de termino

 Pruebas de coagulación en recién nacidos pretérmino

 El TP alterado refleja principalmente una disminución del FVII (vitamina

K dependiente).

 En el caso del TTPA con un TP normal, en un RN sano, debe sospechar

de deficiencia de factores VIII o IX (hemofilias).

 Si TP y TTPA están alterados debe descartarse compromiso hepático

(todos los factores de coagulación excepto el VIII se producen en el
hígado)

 Uno de los cuadros más característicos de esta edad es la enfermedad

hemorrágica del RN. Que se produce por déficit de vitamina K.

 Solo el 10% de la vit. K de la madre atraviesa la placenta, los depósitos

son bajos en el RN (especialmente en prematuros).
  A esto se suma la escasa colonización intestinal, y el aporte insuficiente
de vit. K de la leche materna.

III. ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RECIÉN NACIDO

3.1. DEFINICION

• La forma clásica se presenta entre el 2do y 7mo dia de vida de RNT

sano.
• La forma tardía, menos frecuente se presenta entre 2 semanas y 6
meses de vida en niños que no recibieron vit. K al nacer. La
complicación más grave es la HIC.
• Cuadros similares se presentan en RN, cuyas madres han consumido
durante el embarazo fármacos que alteran el metabolismo de la vit. K
como hidantoina, barbitúricos, rifampicina, isoniacida, entre otros.
• Para prevenir la deficiencia de se recomienda administrar 1mg de vit K
por via IM o IV lenta.
• La administración de 1mg de vit. K acorta el TP a las 6h. En caso de
hemorragia activa, aportar plasma fresco 10 a 15 cc/kg.
3.2. CLINICA

En la mayoría de los trastornos congénitos de la coagulación son asintomáticos

en el RN. Los transtornos sintomáticos están asociados a transtornos graves o
con procesos traumáticos. Presenta:

 Sangrado
 Equimosis o hematomas que están vinculados con el sitio de
administración IM de vitamina K o punción IV.
 Cefalohematoma y HIC se presenta hasta el 2% de los RN con hemofilia
severa y deficiencia del factor XIII, X y VII.
 Hemartrosis se debe tener alta sospecha de hemofilia
 Sangrado de cordón umbilical característico del déficit de FXIII.

3.3. DIAGNOSTICO

Consiste en cuantificar el factor deficiente, teniendo en cuenta que muchos

factores no alcanzan su nivel estable en periodo de RN inmediato. Por ejemplo,
el factor el FIX alcanza su valor normal después de los 6 meses de vida, por
tanto, se debe hacer el diagnostico de hemofilia B leve o moderada con
precaución en RN.

Cuando exista el antecedente de hemofilia familiar y el RN es de sexo

masculino se debe tomar muestra de cordón para la cuantificación de FVIII o
IX.

3.4. TRATAMIENTO

Se debe aportar el factor deficitario, liofilizado de factor VIII o IX según

corresponda, sin embargo, esto solo se debe hacer si existe sangrado anormal.

Se aporta el factor deficitario hasta lograr un nivel hemostático que detenga el

sangrado y por el tiempo necesario para prevenir el resangrado.

IV. TROMBOCITOPENIA NEONATAL

IV.1. DEFINICION

Se define con un recuento de plaquetas menor a 150.000, considerándose

clínicamente significativas las menores a 50.000 plaquetas/mL. Los RNPT
sanos, hasta el 30% pueden tener un recuento plaquetario entre 100.000 y
150.000.

El recuento plaquetario plaquetario aumenta con la EG, llegando a los valores

de adulto desde la semana 18 de gestación. Al nacer, independientemente de
la EG, el numero plaquetas se mantiene estable en los valores normales
descritos por niños y adultos (150.000 y 450.000), pero su función mediada por
agregometria, esta disminuida en relación con el adulto en la primera semana
de vida extrauterina.

IV.2. TROMBOPOYESIS

La trombopoyesis es el proceso de formación de las plaquetas. A partir de las

colonias formadoras de unidades megacariocíticas, se forman
promegacarioblastos y megacarioblastos, que se transforman en
megacariocitos maduros cuyas proyecciones membranosas se fragmentan
para formar plaquetas (entre 1.000 y 3.000 por megacariocito).
La trombopoyetina (Tpo) tiene un papel destacado como regulador principal ya
intraútero y está involucrada en la diferenciación a líneas plaquetarias
específicas de las células madre hematopoyéticas, proliferación de células
progenitoras, diferenciación de megacarioblastos a megacariocitos y
producción de plaquetas a partir de megacariocitos. La concentración
sanguínea de Tpo depende de la cantidad de receptores c-Mpl en plaquetas y
megacariocitos
plasmáticos. En la trombocitosis, aumenta la cantidad de receptores,
incrementando el consumo de Tpo y reduciendo su concentración plasmática,
disminuyendo así la megacariopoyesis; lo contrario pasa en la plaquetopenia.
Otro mediador importante en la trombopoyesis es la interleucina 11 (IL-11) que
estimula la diferenciación de megacariocitos y la producción de plaquetas.

IV.3. INCIDENCIA

 Presentándose en el 3 al 5% de los RNT

 30% en los hospitalizados en UCI neonatal.
 RN de bajo peso es la segunda alteración hematológica después de
anemia.

IV.4. CLASIFICACION
IV.4.1. POR SEVERIDAD
 Leve (100.000 a 150.000 plaquetas/mL)
 Moderada (50.000 a 100.000 plaquetas/mL)
 Grave (<50.000 plaquetas/mL)
IV.4.2. POR EDAD DE PRESENTACION

Orienta el manejo y pronostico del paciente.

 V. TROMBOCITOPENIA HEREDITARIA

Se caracteriza por una alteración en el desarrollo de los progenitores

hematopoyéticos que da lugar a una disminución en la producción plaquetaria
fetal y neonatal. Suelen estar asociadas a otras anomalías congénitas que nos
ayudarán a establecer el diagnóstico. Son una causa poco frecuente de
trombocitopenia.

V.1. SINDROME DE BERNARD -SOULIER:

Herencia autosómica recesiva que corresponde a un déficit de receptor
Ib./V/IX plaquetario o receptor del factor de von willebrand. Al frotis
presenta una trombocitopenia, que puede ser inicialmente leve, asociada
con macroplaquetas y en la agregometria con ausencia de agregación
con ristocetina.

V.2. SINDROME DE WISKOTT-ALDRICH:

Enfermedad ligada a X recesiva, por lo que afecta solo a hombres de la
familia afectada. Corresponde a mutación del gen WASP el cual esta
relacionado con la polimerización de actina en plaquetas ,neutrófilos y
células inmunes .Clínicamente se manifiesta con sangrado mucocutáneo
que en el 30% pueden ser graves incluyendo HIC en el 2% .dentro del
primer año aparece eccema y luego las manifestaciones de
inmunodeficiencia ,enfermedades autoinmunes (purpura inmune con
refractariedad o transfunciones y desarrollo de neoplasias .En el
hemograma presenta trombocitopenia con microplaquetas (3 a
5fL),pudiendo aparecer signos de anemia hemolítica (35%) o
neutropenia (25%).
V.3. SINDROME DE PLAQUETA GRIS:
Enfermedad autosómica recesiva asociada con macro trombocitopenia
leve y defectos en la agregación plaquetaria especialmente con ADP y
colágeno se asocia con desarrollo de mielo fibrosis y esplenomegalia.
Corresponde fisiopatológicamente a la ausencia de gránulos alfa
plaquetarios.
V.4. TROMBOCITOPENIA CONGENITA AMEGACARIOSITICA:
E s un trastorno autosómico recesivo se debe a mutaciones en el gen c-
MPL que causa expresión de un receptor de TPO disfuncional. Se
presenta como trombocitopenia disfuncional. Se sin otras características
físicas. La mayoría de los pacientes desarrollan una anemia aplásica
severa con pancitopenia durante primeros años de vida. A diferencia de
otras trombocitopenias detectadas en periodos perinatales, los niveles
plasmáticos de TPO en este periodo perinatales los niveles plasmáticos
de TPO en este defecto pueden ser mas de 10 veces superiores a los
normales.
V.5. TROMBOCITOPENIA CON AUSENCIA DE RADIO O
SINDROME DE TAR:

Rasgo genético generalmente autosómico recesivo. Se caracteriza por

una trombocitopenia secundaria a disfunción de la recesivo. Se con
malformaciones esqueléticas con anomalías de las extremidades,
característicamente ausencia bilateral del radio con conservación del
pulgar. Puede tener otras anomalías como dismorfias, malformaciones
cardiacas o retraso del desarrollo.

VI. TROMBOCITOPENIAS INMUNES

Resulta de anticuerpos maternos tipo IgG que atraviesa la placenta, ya
sea aloanticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios paternos o
autoanticuerpos en una madre con purpura inmune (PTI,LES)
VI.1. TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE
Se caracteriza por incompatibilidad plaquetaria feto-materna, con
aloinmunizacion de la madre a antígenos plaquetarios paternos
presentes en el feto. Solo el 10% de la madre HPA-1 negativo
desarrollan aloanticuerpos HPA-1 y de esto solo el 30% de los fetos o
neonatos desarrollan trombocitopenia.
Ocurre entre 1:1.000 a 3.000 embarazos, siendo la principal causa de
trombocitopenia aislada con hemorragia. Hasta en el 30% ocurre en
primer embarazo. Clínicamente, se ve un RN sano con petequias o
hemorragia precoz. El hemograma muestra trombocitopenia aislada,
generalmente < 20.000 x mm3.Su evolución es autolimitada mejorando
espontáneamente entre los 2 a 15 días. El 10% a 20% presenta
sangrado grave especialmente gastrointestinal o HIC. Esta última puede
ocurrir en periodo prenatal con el 5% al 10% de mortalidad. El
diagnostico de laboratorio se basa en la demostración en la madre de
anticuerpos que reaccionan con plaquetas del padre o en su defecto del
RN.
El tratamiento se basa en el uso de inmunoglobulinas intravenosa (Ig
IV). Su uso de profiláctico durante el embarazo está indicado solo en un
grupo seleccionado de pacientes: madres con antecedentes de RN
previo afectado, especialmente si presento complicación hemorrágica
grave o cuando el padre conocidamente homocigoto para antígeno.
Los aloanticuerpos IgG cruzan la placenta a las 14 semanas de
gestación y los antígenos plaquetarios se expresan a partir de las 16
semanas, por lo que el tratamiento debe iniciarse precozmente a las 20
semanas de gestación. Existen distintos protocolos para la
administración de IgIV:2g/kg semanal sola o 1g/kg/semanal asociado
con prednisolona 0.5 mg/kg/día. en estos pacientes se recomienda
cordocentesis en la semana 32 para determinar recuento plaquetario y
decidir tiempo y vía de parto.
El manejo del RN se hace con recuento plaquetario seriado la primera
de vida. La indicación de transfusión de plaquetas es según el cuadro
clínico: con recuento menor a 30.000 x mm 3 en pacientes sin riesgo de
sangrado y menor de 50.000 xmm 3 en pacientes con sangrado o de
mayor riesgo. La transfusión debe ser de plaquetas maternas o en su
defecto HPA compatibles (difíciles de conseguir) idealmente lavadas,
para eliminar anticuerpos de la madre presentes en plasma residual e
irradiadas, para evitar enfermedad injerta contra huésped.
En RN con trombocitopenia grave o que requieran transfusión plaquetas
y no se cuente con plaquetas HPA negativo, está indicada IgIV en dosis
de 400mg/kg /dia por 2 a 5 días, al tiempo de la transfusión de
plaquetas.

Este cuadro es autolimitado y el recuento plaquetario mejora, en la

mayoría de los casos, durante los primeros 15 días de vida. En algunos
casos, la trombocitopenia podría prolongarse hasta 2 o 3 meses,
posiblemente por paso de anticuerpos IgA a través de la lactancia
materna.

VI.2. TROMBOCITOPENIA ISOINMUNE

En este caso la madre tiene purpura inmune (PTI, LES) previo, o lo
desarrolla durante el embarazo (un tercio de los casos). Los anticuerpos
IgG pasan al feto y se produce trombopenia del feto y RN en el 10% de
los casos. En general, la trombopenia es moderada, con un riesgo
menor al 1% de HIC intrauterina. El riesgo de trombopenia en el feto y
RN se relaciona con la severidad cuadro clínico materno. El recuento de
plaquetas se mantiene bajo durante la primera semana de vida y luego
mejora en un tiempo variable. En caso de purpura grave puede
administrarse IgIV al RN.

VI.3. TRATAMIENTO DE TROMBOCITOPENIA

 En estudio de Andrew y cols concluyeron que los RN sin
hemorragia con plaquetas>50.000 no requerían
transfunciones plaquetarias.
 Las recomendaciones de Murray y Roberts nos parecen
adecuadas :umbral para transfuncion en RN estables con
recuento de plaquetas <30.000 y si el RN es de riesgo ,en
particular prematuro <1kg con riesgo de HIC con recuento
de <50.000.Se administra 10 a 20 ml /kg de concentrado
plaquetario que son 50 a 60 ml .Por lo tanto ,en el RNT se
transfunde 1unidad y ½ unidad en el menor de 1.500g para
evitar sobrecarga de volumen (este concentrado puede
reducirse a un volumen de 10 a 15ml para 1 unidad).Una
unidad c/3kg aumenta las plaquetas en 50.000 a
100.000/mm3 y su vida media es de 4 a 5 días, a menos
que exista destrucción. Se recomienda irradiar las
plaquetas a transfundir para evitar posible reacción injerto
versus huésped y que sean CMV negativas(filtradas).

VI.4. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN ECMO NEONATAL

Las complicaciones hemostáticas, tanto hemorrágicas como
trombóticas, siguen siendo las principales causas de morbilidad y
mortalidad en RN sometidos a ECMO.
Las causas de estas complicaciones se deben principalmente a:
 PATOLOGIAS ASOCIADAS:
 Las patologías maternas pueden influir en las alteraciones de
coagulación de trastornos RN con otras patologías como
insuficiencia cardiaca, renal o hepática o infecciones natales o
adquiridas pueden comprometer de manera secundaria la
coagulación produciendo trombopenia, disfunción plaquetaria,
disminución de producción o consumo de factores de coagulación
las cuales pueden corregirse previa conexión a ECMO, pero
persisten o se agravan durante su evolución sino se maneja la
causa primaria.
 USO DE ANTICOAGULANTES
El uso de heparina en RN tiene varias particularidades en relación
con adulto, lo cual incide en el manejo de RN en ECMO.Los
niveles bajos de antitrombina propios de la hemostasia en el
desarrollo, más el clearance aumentando la heparina determinan
que, para lograr un mismo grado de anticoagulación que los
exigidos adultos, se requieran mayores dosis de heparina por kilo
de peso. Por otra parte, la medición del efecto anticoagulante de
la heparina en RN puede no correlacionarse al medir con métodos
habituales, TTPA o ACT con niveles de anticoagulación con anti-
FXa que es el gold standard para anticoagulación con heparina.
 CONTACTO CON LA SUPERFICIE DEL CIRCUITO
EXTRACORPOREO
Los componentes del circuito son en su mayoría artificiales y
conducen a la activación de múltiples sistemas hemostáticos.
Inicialmente, se observa aumento de la coagulación secundaria a
un estado proinflamatorio y disfunción endotelial, lo cual produce
activación plaquetaria y aumento en la generación de trombina.
Esta hipercoagulabilidad se compensa parcialmente por aumento
de la fibrinolisis mediada por plasmina. A su vez, en la superficie
artificial se produce absorción de proteínas (fibrinógeno, factores
de coagulación), contribuyendo la adhesión de plaquetas
activadas en el circuito y endotelio dañado, aumentando el riesgo
de eventos trombóticos. De esta manera, en los pacientes, las
alteraciones descritas, se asocian simultáneamente con un
 estado hipo coagulable y mayor riesgo de sangrado, mediado por
el agotamiento de factores de coagulación, consumo plaquetario y
activación de sistemas fibrinolíticos compensatorios.
 VON WILEBRAND ADQUIRIDO(EvWA)
El aumento de los multímeros de alto peso molecular del factor de
von willebrand (FVW) es una de las formas de compensación de
la hemostasia primaria en la hemostasia en desarrollo. Faltan
estudios para determinar la incidencia de EvWA en RN sometidos
a ECMO.Se debe tener presente ante síntomas de sangrado
anormal con exámenes de coagulación n rangos habituales. La
EvWA no se evidencia en TEG o ROTEM y ante la sospecha
debe realizarse estudio de von willebrand donde se evidencia una
relación <0,7 entre FVW antigénico y FVW funcional o bien
perdida de multímeros de alto peso molecular.
 RECUENTO DE PLAQUETAS
La acción del circuito sobre la sangre determina agregación
plaquetaria con trombopenia secundaria. Los valores límites para
transfusión de plaquetas, si bien están estandarizados, deben
ajustarse a cada paciente según el riesgo de sangrado y
evolución, considerando que también puede existir algún grado
de disfunción plaquetaria por razones secundarias.
 TP y TTPA
Estos exámenes se hacen en plasma, por lo tanto, miden factores
de coagulación, el TP principalmente el FVII, que tiene la
característica de tener una vida media muy corta, ser dependiente
de la vitamina K y de producirse en el hígado. Estas
características lo hacen un buen predictor de compromiso
hepático y coagulopatía de consumo, sin embargo, los niveles
coagulantes de FVII son bastante bajos (20%), lo cual equivale a
un TP menos de 40% y su diferencia aislada, en general, no
produce sangrado.
El TTPA también mide factores de coagulación de la vía
intrínseca (XII, XI, IX, VIII) con lo cual se encontrará también
 alterado en daño hepático y coagulopatía de consumo, pero es
difícil de evaluar porque esta alterado por el uso de heparina.
Ambos TP y TTPA tiene una vía común, por lo cual la alteración
simultanea de ambos hace pensar en una coagulopatía más
compleja (CIVD o IH) que abarque muchos factores de
coagulación o bien alteración directa del fibrinógeno.
 TIEMPO DE COAGULACION ACTIVADO
Se hace en sangre total, tiene la ventaja de que se hace al lado
de la cama del paciente y básicamente mide la activación de los
factores de coagulación, por lo que se utiliza para ajustar la
anticoagulación con heparina, no para medir coagulopatía. Al
estar estandarizada en sangre total, se altera por las mismas
condiciones que el TTPA, pero además la anemia y trombopenia
puede interferir en su medición.

•
BIBLIOGRAFIA

 Donato H. Trastornos trombóticos. En: Donato H, Rapetti MC, eds.

Hematología Neonatal. Buenos Aires: Fundasap; 2007. Págs.255-77.

 Hilario Barrio A, Gallego Herrero C, Miralles Molina M, Medina López C, et al.

Trombosis venosa renal neonatal: diagnóstico precoz con ecografía Doppler y
secuelas a largo plazo. Radiología 2009;51(6):583-90.

 Marie I, Lévesque H, Cailleux N, Primard E, et al. Les thromboses veineuses

profondes des membres supérieurs. À propos de 49 cas. Rev Med Interne
1998;19(6):399-408.

 Ladino M, Ruiz-Esquide F, Guardia S. Trombosis venosa profunda en relación

a un catéter central: edema neonatal en esclavina, un caso clínico. Rev Chil
Pediatr 2001;72(4):340-4.

 Williams MD, Chalmers EA, Gibson BE. The investigation and management of
neonatal haemostasis and thrombosis. Br J Haematol 2002;119(2):295-309.