Ni el Ministerio de Salud y Deporte, ni persona alguna que actúe en su

nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a está información.

Ficha Bibliográfica
R-BO
WF200
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Salud.
Unidad de Epidemiología. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. AUTORIDADES NACIONALES
M665m Manual de normas técnicas en tuberculosis./Ministerio de Salud y Deportes; Programa
Nacional de Control de Tuberculosis.Coaut. La Paz: Abbase, 2009.
No.110
2009
199p. : ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No. 110)

I. TUBERCULOSIS
II. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
III.
IV
NORMAS TECNICAS
SALUD PUBLICA Dr. Ramiro Tapia Sainz
V.
VI.
MANUALES
BOLIVIA
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
1. t.
2. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut.
3. Serie Dr. Raúl Vidal Aranda
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN

Sra. María Rasguido Coca

MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS EN TUBERCULOSIS VICEMINISTRA a.i. DE MEDICINA
SEGUNDA EDICIÓN
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Puede obtenerse información en la siguiente dirección de Internet
http://www.sns.gov.bo
tuberculosis@sns.gov.bo Prof.Victor Barrientos
VICEMINISTRO DE DEPORTES
R. M: 1140 de 26 de diciembre de 2008

Depósito Legal: Dr. Igor Pardo Zapata

ISBN: (Inscripción Internacional) DIRECTOR GENERAL DE
SERVICIOS DE SALUD
Elaboración: Equipo Técnico PNCT y PRCT’s

La Paz, Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad de Dr. Rene Lenis Porcel
Epidemiología - Dirección General de Servicios de Salud - Comité de JEFE a.i. DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA
Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes - 2009

© Ministerio de Salud y Deportes, 2009

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia,

se autoriza su reproducción total o parcial, a condición de citar la fuente y
la propiedad.

Impreso en Bolivia
 ÍNDICE
PRESENTACIÓN
RESOLUCIÓN MINISTERIAL
GLOSARIO DE SIGLAS

CAPÍTULO I
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y MAGNITUD
DEL PROBLEMA

1. Situación Mundial ................................................................................ 15

Situación en las Américas .................................................................. 15
Situación en Bolivia.............................................................................. 16
2. Objetivos, metas, estrategias, estructura y
Funciones del PNCT............................................................................ 17

CAPÍTULO II
ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

1. Infección y Enfermedad....................................................................... 33
2. Aspectos esenciales............................................................................. 33
3. Mecanismos de transmisión............................................................... 34
4. Cuadro clínico....................................................................................... 34
5. Formas de la tuberculosis................................................................... 36
6. Complicaciones..................................................................................... 37

CAPÍTULO III
NORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS

1. Definición de caso................................................................................ 39
2. Parámetros de clasificación de caso................................................. 39
3. Diagnóstico............................................................................................ 42
4. Detección pasiva y búsqueda activa de casos................................ 48
 CAPÍTULO IV
NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS
1. Antecedentes......................................................................................... 49
2. Medicamentos esenciales en el tratamiento de la tuberculosis
sensible.................................................................................................... 51
3. Esquemas terapéuticos........................................................................ 52
4. Seguimiento del paciente en tratamiento....................................... 57
5. Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis....... 60
6. Condiciones de egreso........................................................................ 62
7. Fármaco vigilancia y atención clínica de las RAFAS...................... 63
CAPÍTULO V
PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
1. Vacunación con BCG........................................................................... 67
2. Quimioprofilaxis................................................................................... 68
3. Control de contactos.......................................................................... 69
4. Medidas de protección........................................................................ 72
CAPÍTULO VI
TUBERCULOSIS INFANTIL
1. Epidemiología........................................................................................ 73
2. Objetivos epidemiológicos................................................................. 73
3. Exámenes complementarios.............................................................. 75
4. Sistemas de puntaje para el Diagnóstico......................................... 76
5. Definición de contacto........................................................................ 79
CAPÍTULO VII
RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
1. Magnitud del problema........................................................................ 81
2. Tipos de resistencia............................................................................. 82
3. Prevención.............................................................................................. 84
4. Diagnóstico............................................................................................ 85
5. Medicamentos esenciales en el tratamiento estandarizado de la
tuberculosis Multidrogoresistente.................................................... 85
6. Esquemas terapéuticos........................................................................ 85
7. Centros de tratamiento...................................................................... 86
8. Monitoreo durante el tratamiento................................................... 87
9. Supervisión............................................................................................. 87
10. Evaluación............................................................................................... 87
11. Vigilancia y detección precoz de la de la TB MDR........................ 88
12. Resultado de tratamiento en caso TB MDR................................... 88
CAPÍTULO VIII
TUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIH/Sida
1. Consecuencias de la epidemia VIH/Sida en el control de la
tuberculosis............................................................................................ 89
2. Políticas Mundiales sobre coinfección TB/VIH............................... 90
3. Actividades a nivel PNCT - Programa ITS/VIH/SIDA................... 91
4. Actividades a nivel Regional............................................................... 92
5. Aspectos generales de la coinfección TB/VIH................................ 93
6. Factores de riesgo para la transmisión del VIH............................. 94
7. Tuberculosis en pacientes con VIH................................................... 94
8. Diagnóstico de la coinfección TB/VIH............................................. 97
9. Consejería y realización de pruebas para detección de infección
VIH en pacientes con TB..................................................................... 98
10. Conducta a seguir en casos de VIH/Sida......................................... 99
11. Tratamiento de la coinfección TB/VIH............................................. 99
12. Medicamentos antirretrovirales......................................................102
13. Tratamiento ARV.................................................................................103
CAPÍTULO IX
PROGRAMACIÓN Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
1. Programación.......................................................................................109
2. Sistemas de Información...................................................................109
3. Sistemas de referencia, contrareferencia y Transferencia..........111
 CAPÍTULO X
MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN
1. Monitoreo............................................................................................113
2. Supervisión...........................................................................................113
3. Evaluación.............................................................................................115
CAPÍTULO XI
EL LABORATORIO
1. Estructura y organización.................................................................123
2. Ubicación geográfica..........................................................................123
3. Puestos recolectores y fijadores de muestra...............................124
4. Puestos de diagnóstico básico.........................................................124
5. Laboratorios de Nivel I.....................................................................125
6. Laboratorios de Nivel II....................................................................125
7. Laboratorios de Nivel III...................................................................126
CAPÍTULO XII
CONTROL DE INFECCIONES EN
CONDICIONES DE PROGRAMA
1. Introducción........................................................................................129
2. Definiciones.........................................................................................129
3. Medidas de control de infecciones.................................................130
4. Áreas prioritarias de intervención..................................................132
ANEXOS..................................................................................................135
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA
REVISIÓN DE LA NORMA NACIONAL
BIBLIOGRAFÍA....................................................................................198
PRESENTACIÓN
La Tuberculosis es una patología prevenible y curable,
por tanto, susceptible de ser intervenida con acciones y estra-
tegias de real impacto en la reducción de sus tasas de morbi-
mortalidad.
Continúa siendo un problema de salud pública en el país,
es un indicador trazador de las condiciones sociales y de po-
breza, cuyo desafío ha sido asumido por el Estado al garantizar
el diagnóstico y tratamiento gratuitos, así como las actividades
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en
los establecimientos de salud de Bolivia que llevan adelante las
actividades de control.
Las páginas que se detallan a continuación proporcionan
la norma nacional para el abordaje de esta enfermedad y son el
resultado de la revisión bibliográfica que documenta científica-
mente su contenido y recoge la contribución de profesionales
y sociedades científicas expertas en el tema.
Asimismo, se han incorporado los “Estándares Inter-
nacionales para la Atención de la Tuberculosis” y de forma
complementaria la “Carta del Paciente con Tuberculosis”
(Derechos y Responsabilidades).
Por último, se quiere motivar de esta manera al perso-
nal de salud, cuyo aporte valioso en la aplicación del presente
Manual de Normas Técnicas, redundará en el control eficiente
y efectivo de esta patología y por ende en el bienestar de la
población boliviana.
 GLOSARIO DE SIGLAS
ACMS Estrategia de Abogacia, Comunicación y
Movilización Social.
ADA En ingles Adenosin Deaminasa
AINES Antiinflamatorio no esteroideo
APS Atención Primaria de salud
APP Alianza Público Privada
ASPA Atención de Salud Pulmonar del Adulto
BAAR+ Bacilo Ácido Alcohol Resistente Positivo
BAAR- Bacilo Ácido Alcohol Resistente Negativo
BCG Vacuna (Bacilo Calmette – Guerin)
CAI Comité de Análisis de la Información
CCC Comunicación para el cambio de comportamiento
CCN Centro de Capacitación Nacional
CLV Comité Luz Verde
DILOS Dirección Local de Salud
DOTS Directly observed treatment short course o
Estrategia de control que incluye el Tratamiento
Directamente Observado
DOTS – C Estrategia de control que incluye el Tratamiento
Directamente Observado Comunitario
ELISA En Ingles Enzyme Linked Inmunoabsorbent Assay
(Ensayo Inmunoenzimatico ligado a enzimas)
EXTENSA Proyecto de Extensión de Coberturas
IRA Infección Respiratoria Aguda
LCR Liquido Céfalo Raquídeo
MANT Microbacterias atípicas no tuberculosas
OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud /
Organización Mundial de la Salud
PAI Programa Ampliado de Inmunización
PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa
PCT Programa de Control de Tuberculosis
PNCT Programa Nacional de Control de Tuberculosis
POA Plan Operativo Anual
PPD Derivado Proteico Purificado
PPM Iniciativa para la alianza público-privada y mixto
RAFA Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos
RAI Riesgo Anual de Infección
Rx Radiografía
RPS Responsable Popular de Salud
SAFCI Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural
SEDES
SNIS
Servicio Departamental de Salud
Sistema Nacional de Información en Salud
CAPÍTULO I
SR Sintomático Respiratorio
SUMI Seguro Universal Materno Infantil SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y MAGNITUD DEL
SUSALUD Seguro Universal de Salud PROBLEMA (Anexo 1)
TAES Tratamiento Administrado Estrictamente
Supervisado
TARGA Terapia Antiretroviral de Gran Actividad
SITUACIÓN MUNDIAL
TB Tuberculosis
TB MDR Tuberculosis Multidrogoresistente La tuberculosis es una enfermedad que produce alrededor de
TB XDR Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente 9.000.000 de casos por año, especialmente en la India, China (35% de
TBP (BAAR+) Tuberculosis Pulmonar BAAR positiva la carga mundial de TB) y África (29%).
TB TSF Tuberculosis todas sus formas
UICTER Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Según la OMS, la tasa de incidencia estimada para el 2006 muestra
Enfermedades Respiratorias que el África Sub-Sahariana (Región Sur y Este) presenta tasas de
VIH/Sida Virus de la Inmuno Deficiencia Humana – Síndrome
incidencia de TBP BAAR (+) por encima de 300/100.000 habitantes, 15
de Inmuno Deficiencia Adquirida
debido a la alta carga de VIH/Sida.

En el caso de los países del Este de Europa, la tuberculosis multidro-

goresistente (TB MDR) constituye un grave problema.

A nivel global, la tasa de detección de TBP BAAR (+) bajo DOTS fue
de un 62% en el 2005 con relación al 70% esperado y la tasa de éxito
de tratamiento para ese mismo año fue de 84%, en relación al 85%
esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio).

El número acumulado de países que implementan el DOTS como

estrategia para controlar la tuberculosis, se ha incrementado de 187
a 212 estados miembros de la OMS (88,2%), entre 1991 al 2005.

Manual de Normas Técnicas de TB

SITUACIÓN EN LAS AMÉRICAS

En la región de las Américas son 12 países que reportan el 80% de los

casos, de éstos Perú y Brasil representan un 50%.

El número de casos de TB TSF durante la gestión 2005 fue de 352.000,

de los cuales 157.000 fueron TBP BAAR (+), que en proporción re-
presentan el 44,6% y 49.300 el número de muertes por tuberculosis.
 Según el Reporte 2008 del Control Global de la Tuberculosis de la
OMS, la tasa de detección de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue
del 69% y la cobertura del DOTS del 91%. Ambos indicadores con
una tendencia secular ascendente desde 1997 al 2006, a diferencia
del éxito de tratamiento que presentó una tendencia estacionaria
hasta el 2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 res-
pecto al total notificado.
La prevalencia inicial de TB MDR para Perú y Ecuador durante la
gestión 2005, fue superior al 3%. En países como Brasil, Chile y El
Salvador, es menor al 1%.
La prevalencia de la coinfección TB/VIH, estimada para el 2005, fue
de 14% para Brasil, 13% para Trinidad y Tobago y 12% para Guyana y
Haití. La mortalidad atribuida al VIH fue de 8,5% para el 2007.
16
SITUACIÓN EN BOLIVIA
En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran mag-
nitud y trascendencia, que la clasifica dentro de los 12 países con alta
carga en Las Américas, ocupando el segundo lugar después de Haití
por la tasa de incidencia de TB todas sus formas.
Durante la gestión 2007 se detectaron 5. 686 casos de TBP BAAR
(+), se necesitaron captar 15,7 SR para detectar un caso BAAR (+),
realizándose un promedio de 2,7 baciloscopías por SR.
Serie: Documentos Técnico - Normativos
La tasa de incidencia de TB TSF en la gestión 2007 fue de 81,9
/100.000 hbts y de 57,9/100.000 de TBP BAAR (+).
Del total de casos de TB TSF, el 81,2% (6.547), fueron casos pulmona-
res, de los cuales el 70,6% corresponden a TBP BAAR (+).
Según el promedio nacional, los departamentos de Pando, Beni, Santa
Cruz y Tarija presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) supe-
riores a 57,9/100.000 habitantes, constituyéndose en departamentos
en riesgo muy severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por encima
de 70/100.000 habitantes). El resto está por debajo de este prome-
dio, catalogados en riesgo severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+)
por debajo de 70/100.000 habitantes), presumiéndose que se debería
a una sub-notificación y baja detección de casos.
Los grupos etáreos en edad productiva y reproductiva (15 a 34 años),
así como los mayores de 60 años, presentaron tasas superiores de
incidencia a predominio del sexo masculino, con una razón de 1,5
hombres por mujer.
La tasa de éxito de tratamiento de la cohorte TBP BAAR (+) para el
2006 presentó un incremento de 2,4 puntos porcentuales, con rela-
ción al 2005 (de 80,5 a 82.9%) y un incremento de 0,4 puntos en el
porcentaje de abandono (de 5,5% a 5,9%) en ese periodo.
El último estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el
ámbito nacional- mostró una disminución de resistencia tanto a la
rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8%
en 1996 a 4% el 2003), mostrando un mejor seguimiento del trata-
miento y observancia del mismo; por lo que se decidió introducir la
rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos 17
nuevos. (Gráficos Ver Anexo 1).
2. OBJETIVOS, METAS, ESTRATEGIAS,
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT
El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) tiene un
rol normativo con un enfoque curativo, preventivo e incluyente . Sus
normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del país
y las prestaciones de diagnóstico y tratamiento están garantizadas
por el Estado.
OBJETIVOS
Manual de Normas Técnicas de TB
• Reducir la transmisión del Mycobacterium
tuberculosis en la comunidad para disminuir
GENERAL
la mortalidad y morbilidad por tuberculosis,
evitando la aparición de resistencia.
1. Promover la captación pasiva de los Sinto-
máticos Respiratorios en todos los estable-
cimientos de salud.
ESPECÍFICOS
2. Asegurar una distribución oportuna, ininte-
rrumpida, suficiente y regular de insumos y
 ESPECÍFICOS reactivos de laboratorio en las 10 regiona- METAS AL 2015
les, incluido El Alto. INDICADORES DE RESULTADO
3. Fortalecer el diagnóstico y control bacte-
• Detectar el 70% de los casos nuevos TB pul-
riológico oportuno y de calidad en toda la
monar baciloscopía positiva.
red de laboratorios del país.
• Curar el 85% de los casos nuevos detecta-
4. Asegurar una distribución oportuna, inin- NACIONALES
dos de TB pulmonar baciloscopía positiva.
terrumpida, suficiente y regular de medica-
• Lograr una cobertura de la estrategia DOTS
mentos antituberculosos en los estableci-
del 90%.
mientos de salud del país.
5. Promover el cumplimiento del tratamiento
INDICADORES DE IMPACTO
directamente observado en todos los ca-
sos de tuberculosis por personal de salud
• Disminuir la incidencia de TB pulmonar
o promotor comunitario capacitado. MILENIO
con baciloscopía positiva en 50% (de 86,9
6. Fortalecer el Sistema de Registro e Infor-
el 2002 a 43,8 por 100.000 habitantes el
mación, Evaluación y Análisis de los com-
18 2015). 19
ponentes del PNCT en todos los estableci-
• Disminuir la mortalidad por TB en más del
mientos de salud.
50% (de 51 en 1990 a 25 por 100.000 habi-
7. Implementar el sistema de vigilancia VIH/
tantes el 2015).1
TB.
8. Fortalecer el sistema de vigilancia epide-
miológica de la fármacoresistencia.
COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA MUNDIAL ALTO
9. Promover la implementación de las Guías
A LA TUBERCULOSIS
de Atención de Enfermedades Respirato-
rias para mayores de 5 años en Puestos, 1. Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo.
Centros y Hospitales de 2do y 3er nivel. 2. Hacer frente a la tuberculosis/VIH, la tuberculosis multiresisten-
10. Optimizar el Sistema de Referencia y Con- te y otros retos.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

trareferencia Interdepartamental e Interna- 3. Contribuir a fortalecer el sistema de salud.

cional. 4. Involucrar a todos los proveedores de salud.
11. Promover la captación de recursos a nivel

Manual de Normas Técnicas de TB

5. Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comuni-
local para actividades adicionales de con- dades
trol de tuberculosis. 6. Posibilitar y promover la realización de investigaciones.
12. Propiciar la incorporación de las personas
afectadas y la comunidad en actividades de
control de tuberculosis.

1 De acuerdo a estimaciones de la OMS.

 ESTRATEGIAS
1. DOTS CON CALIDAD: (Directly Observed Permite la incorporación de la comunidad en actividades de control
Treatment Short Course ó Tratamiento Acortado
Directamente Observado):
Objetivo:
Lograr altas tasas de curación en los casos de tuberculosis conta-
giosa.
Está constituida por 5 componentes:
1. Compromiso político sostenido y a largo plazo que garantice la
ejecución de actividades del PNCT en los niveles nacional, regio-
nal y local.
20
2. Detección de casos a través de exámenes bacteriológicos: como
primera opción la baciloscopía de esputo y en caso necesario
el cultivo y pruebas de sensibilidad, fortaleciendo el control de
calidad en las redes de laboratorio.
3. Tratamiento normatizado, estandarizado y bajo observación di-
recta en todas sus fases por el personal de salud o comunitario
capacitado, para reducir el riesgo de resistencia adquirida, garan-
tizando la adherencia al tratamiento e incrementando las tasas de
curación.
Serie: Documentos Técnico - Normativos
4. Suministro regular y efectivo de medicamentos antituberculosos
esenciales, de calidad, incluyendo el mejoramiento de la capacidad
de gestión farmacéutica y ofertando tratamiento gratuito a los
enfermos.
5. Sistema eficiente de monitoreo, supervisión y evaluación del pro-
grama que involucre el análisis de las condiciones de egreso por
cohortes y la medición del impacto en diferentes niveles.2,3
2 Guía de Enfermería para la implementación y expansión de la Estrategia DOTS - Unión
Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias 2004.
3 Plan Regional de Tuberculosis 2006 – 2015- Organización Panamericana de la Salud
2006
2. ESTRATEGIA DOTS-C:
de tuberculosis, mediante el empoderamiento de la población boli-
viana con la participación de los agentes, promotores comunitarios o
responsables populares de salud.
Objetivos y actividades:
1. Lograr el interés y participación social para prevenir o
controlar la TB
• Orientando al enfermo y su familia
• Apoyando al enfermo y su familia
• Realizando acciones de prevención y promoción de la salud
21
dirigidas al enfermo, su familia y la comunidad.
2. Fortalecer y/o incorporar promotores de salud u otros
actores que apoyen en la detección y tratamiento.
• Capacitando permanentemente al Promotor de Salud.
• Coordinando actividades entre Promotores Comunitarios o
RPS y el establecimiento de salud.
• Integrando actividades de detección y curación, coadyuvando
en el tratamiento directamente observado en la visita domici-
liaria.
• Integrando a los Promotores de Salud en los Comités de Aná-
lisis de Información (CAI) comunitario, en el que se identifi-
Manual de Normas Técnicas de TB
quen barreras de acceso al diagnóstico y tratamiento.
• Integrando a otros actores de la comunidad en el control de
la TB, como farmacias o boticas, unidades educativas, iglesia,
organizaciones sociales y otros.
3. Articular y complementar el sistema nacional de salud
con la medicina tradicional y naturista.
• Complementando la atención con un enfoque intercultural en
los establecimientos de salud.
 • Integrando a médicos tradicionales y naturistas en el control
de la Tuberculosis
3. ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL
DE LA TB-MDR Y TB-XDR:
Estrategia destinada a acciones de prevención, diagnóstico y trata-
miento de la TB MDR en condiciones de Programa. La evaluación
de los casos y el inicio del tratamiento estarán determinados por el
nivel departamental intermedio, garantizando el tratamiento directa-
mente observado en la primera y segunda fase en los establecimien-
tos de salud correspondientes.
Objetivos y actividades:
22 1. Implementar un sistema de vigilancia de TB-MDR:
• Capacitando al personal de salud
• Notificando y monitoreando los casos sospechosos de TB-
MDR
• Implementando un sistema de información y evaluación de
TB-MDR
• Vigilando la resistencia, promoviendo estudios nacionales en
los casos nuevos y previamente tratados
2. Desarrollar, implementar y expandir proyectos de atención de
TB-MDR en regionales donde existen casos, acorde a los linea-
mientos del PNCT
3. Identificar y revertir las causas de multidrogoresistencia
Serie: Documentos Técnico - Normativos
4. Fortalecer el Comité Nacional TB-MDR
5. Promover la conformación de Comités Regionales TB-MDR
4. ESTRATEGIA DE ABORDAJE PRÁCTICO DE
LA SALUD PULMONAR - PAL (PRACTICAL
APPROACH TO LUNG HEALTH):
Estrategia desarrollada para mejorar la calidad de atención de las
enfermedades respiratorias agudas y crónicas de la población mayor
de 5 años, mediante la estandarización de tratamientos, racionaliza-
ción del uso de medicamentos y detección precoz del Sintomático
Respiratorio.
Objetivos:
• Incrementar la detección precoz de casos de TBP.
• Mejorar la calidad del diagnóstico diferencial en el Sintomático
Respiratorio con baciloscopía negativa.
• Promover el uso racional de medicamentos utilizados en el trata-
miento de enfermedades respiratorias agudas y crónicas.
5. ESTRATEGIA COINFECCIÓN VIH/TB:
El impacto negativo de la coinfección VIH/TB en la epidemiología
y el incremento de la carga de tuberculosis, así como de la morbi-
mortalidad de las personas que viven con el VIH, hacen necesaria la
coordinación e implementación de actividades colaborativas entre
los programas de tuberculosis e ITS/VIH/SIDA.
23
Objetivos y actividades 4:
• Promover mecanismos de colaboración inter-programáticos:
a) Conformando grupos de trabajo y comités de expertos.
b) Actualizando normas técnicas de ambos programas.
c) Estableciendo y/o fortaleciendo el sistema de vigilancia epide-
miológica.
• Disminuir la carga de tuberculosis en personas con VIH:
a) Intensificando la identificación de casos de tuberculosis entre
las personas con VIH.
b) Introduciendo el tratamiento preventivo con isoniacida (qui-
mioprofilaxis).
Manual de Normas Técnicas de TB
c) Implementando medidas de control de la infección tuberculo-
sa para prevenir la diseminación del Mycobacterium Tubercu-
losis a los pacientes vulnerables.
• Detectar precozmente VIH en pacientes con tuberculosis:
a) Proporcionando consejería y prueba voluntaria de VIH en los
pacientes con TB.
b) Promoviendo la prevención del VIH entre los pacientes de TB.
4 OPS/OMS: 2007
 • Promover la atención integral de las personas con VIH:
a) Introduciendo y/o fortaleciendo la terapia antiretroviral.
6. ESTRATEGIA DE ALIANZA PUBLICO -
PRIVADA (APP/PPM):
Objetivo:
• Incorporar a todos los proveedores de salud públicos, no guber-
namentales y privados al control de la tuberculosis.
• Promover el acceso a la atención de tuberculosis con calidad, apli-
cando las normas nacionales y estándares internacionales.
• Contribuir al incremento de la notificación de los casos.
• Reducir los costos.
24
Actividades:
• Realizar estudios de la situación en relación a los proveedores de
salud.
• Elaborar un plan de implementación.
7. ESTRATEGIA DE ABOGACÍA, COMUNICACIÓN
Y MOVILIZACIÓN SOCIAL(ACMS)
Promueve el incremento de la demanda de los servicios de salud
por las poblaciones vulnerables, a través de la implementación de
Serie: Documentos Técnico - Normativos
estrategias comunicacionales acordes a la realidad nacional y local.
El diseño de programas de comunicación contiene un enfoque educa-
tivo directo, que tiene que ver con cambios de actitud. Un cambio de
actitud –como se sabe– requiere de un proceso más o menos largo que
puede durar una o más generaciones; por eso el tiempo de duración es
indeterminado y dependerá de los avances periódicos que se establez-
can en cada gestión. Actualmente la estrategia establece un parámetro
de tres años para iniciar ese proceso sobre bases sólidas, después de
los cuales será imprescindible planear cuidadosamente el futuro para
reforzar lo hecho y avanzar efectivamente con paso seguro.
Objetivos:
• Sensibilizar a hombres y mujeres en edad productiva (de 15 -
45 años) que presentan tos por más de dos semanas para que
acudan a los establecimientos de salud y se realicen un examen
de baciloscopía seriada.
• Transmitir a la audiencia los signos de alarma de la tuberculosis
para que adopten nuevas conductas y acudan a los establecimien-
tos de salud en forma oportuna.
• Garantizar que los establecimientos de salud respondan a las ex-
pectativas del segmento priorizado de la población, brindando
una imagen positiva al paciente y su familia.
Actividades:
25
• Material informativo con mensajes simples y de fácil compren-
sión: respecto a qué es la tuberculosis, su forma de transmisión
su diagnóstico y su tratamiento.
• Elaborar spots televisivos y cuñas radiales con mensajes espe-
cíficos de la tuberculosis para llegar a la mayor cantidad de la
población.
8. ESTRATEGIA DE EMPODERAMIENTO DE LOS
AFECTADOS POR LA TUBERCULOSIS Y LA
COMUNIDAD
Objetivo:
Manual de Normas Técnicas de TB
Promover el empoderamiento y participación activa de las personas
afectadas y comunidades con la finalidad de reducir el estigma, me-
jorar la adherencia al tratamiento, disminuir los abandonos e incre-
mentar los porcentajes de curación.
Las redes sociales (familia, vecindario, comunidad) y el capital social
local (instituciones y organizaciones políticas, económicas, religiosas,
civiles, educativas, deportivas) tienen un papel indispensable.
 Los programas de control de TB deberán facilitar escenarios o es-
pacios a las personas afectadas y sus comunidades, para que identifi-
quen necesidades, determinen prioridades e intervengan en la detec-
ción precoz y en el tratamiento de tuberculosis.
Acciones de promoción y educación:
W Desarrollar actividades informativas y educativas a nivel comu-
nitario, para reducir el estigma y la falta de información sobre
derechos y responsabilidades del paciente y la comunidad.
W Propiciar reuniones de autoayuda psicosocial con pacientes y fa-
miliares.
Acciones de detección y curación de los pacientes:
26
W Establecer mecanismos de coordinación entre el personal de sa-
lud y las organizaciones sociales
W Participar en el análisis de obstáculos para la detección y curación
de las personas con TB y sugiriendo acciones para enfrentarlos.
W Apoyar a las redes sociales para que contribuyan a la detección
9. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA Y CONTROL
DE TUBERCULOSIS EN POBLACIONES EN
RIESGO:
Diseñada con enfoque multisectorial y orientada al control de la TB
en poblaciones desatendidas, personas privadas de libertad, poblacio-
nes indígenas, asilos, cuarteles y otros.
Objetivos:
1. Disminuir el riesgo de transmisión.
2. Implementar estrategia de ACMS.
3. Identificar y prevenir casos de tuberculosis multidrogoresistente
y tuberculosis extensivamente drogoresistente.
4. Fortalecer y/o expandir la estrategia DOTS. 27
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT
ORGANIGRAMA
Unidad de Epidemiología

precoz, interviniendo en los mecanismos sociales para estimular

Comité Nacional
la curación de los pacientes Asesor TB MDR
Responsable Programa Nacional Comité Nacional
Asesor
de Control de tuberculosis
Comité Interprogramàtico
TB VIH

Acciones para control social y captación de recursos eco- Laboratorio de

nómicos: Referencia Nacional

Secretaria
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Mensajero
W Realizar reuniones con los pacientes para motivar la conforma-
ción de sus asociaciones, a fin de que se involucren en las tareas

Manual de Normas Técnicas de TB

de sensibilización, educación, intercambio de experiencias locales Estrategias
especiales
Estrategia
DOTS - C Enfermería Medicamentos Comunicación
Estadística e
Informática
Administración

y esfuerzos para lograr financiamiento.

Chofer Mensajero

W Propiciar el acercamiento con autoridades políticas para garanti-

zar su compromiso en la solución del problema, con el propósito
Cuenta con el asesoramiento técnico del Comité Nacional Asesor,
de que se ejercite la participación del control social.
UICTER (Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermeda-
W Identificar recursos a nivel departamental, municipal y comunita-
des Respiratorias), OPS/OMS y del Comité Nacional TB MDR. (Ver
rio para actividades de control de la tuberculosis.
Anexo 2).
 FUNCIONES SEGÚN NIVELES DE GESTIÓN Equipo Nacional Funciones
Equipo Nacional Funciones Responsable de Programa • Publicar trimestralmente el Boletín Infor-
Enfermera Supervisora mativo de TB.
Responsable de Programa • Realizar el diagnóstico situacional.
Administrador • Cumplir con la garantía de calidad interna
Enfermera Supervisora • Elaborar normas y guías técnicas.
Encargado de Estadística e y externa en la Red de Laboratorios.
Administrador • Elaborar estrategias de intervención na-
Informática • Coordinar con el Programa Nacional ITS/
Encargado de Estadística e cional acordes a las actuales políticas Na-
Encargado de Logística de VIH/SIDA acciones conjuntas de control
Informática cionales y Mundiales de Salud.
Medicamentos de la coinfección TB/VIH.
Encargado de Logística de • Programar y ejecutar actividades de capa-
Encargado de Estrategias • Coordinar con los PRCT el desarrollo de
Medicamentos citación.
especiales actividades de atención y vigilancia de la
Encargado de Estrategias • Sistematizar, analizar y difundir la informa-
Encargado de Laboratorio TB-MDR.
especiales ción.
Comunicador Social
Encargado de Laboratorio • Coordinar con el Sistema Nacional de In-
Comunicador Social formación en Salud (SNIS).
• Aplicar la supervisión y asesoramiento Equipos
acompañado en todos los niveles en la red Funciones
Departamentales
de servicios del sector salud y de la red de 29
28
laboratorios del país. Responsable Departa- • Realizar el diagnóstico situacional.
• Supervisar y asesorar en todos los niveles. mental • Implementar estrategias según normas na-
• Evaluar anualmente los programas regio- Enfermera Supervisora cionales.
nales. Administrador • Aplicar y hacer cumplir las normas nacio-
• Formular y ejecutar, en coordinación con Estadístico nales.
los departamentos, el Plan Operativo Encargado de Laboratorio • Planificar metas con Gerencias de Red.
Anual. • Monitorear la prestación del control de la
• Coordinar e integrar en las acciones ope- TB en el Seguro Universal de Salud.
rativas del control de la TB a los equipos • Supervisar periódicamente las redes de
SAFCI. servicios, priorizando localidades ubicadas
• Promover el desarrollo de investigaciones. en municipios de mayor riesgo.
• Supervisar y asesorar a los sub-beneficia- • Programar y ejecutar reuniones de Co-
Serie: Documentos Técnico - Normativos

rios de proyectos. mités de Análisis de Información (CAI tri-

• Convocar al Comité Nacional Asesor, al mestral) y evaluaciones (anuales) departa-
Comité Nacional de TB MDR y a la Aso- mentales.

Manual de Normas Técnicas de TB

ciación Nacional de Enfermeras en el
Control de la Tuberculosis.
• Asegurar la provisión de medicamentos,
insumos y reactivos de laboratorio, desa-
rrollando y supervisando el manejo técni-
co logístico de los mismos.
• Desarrollar la estrategia de ACMS a nivel
nacional.
• Elaborar el informe trimestral para la re-
troalimentación.
• Coordinar e integrar en las acciones ope-
rativas del control de la TB a los equipos
SAFCI.
• Capacitar al personal de salud y comunita-
rio.
• Asegurar una eficiente gestión de medica-
mentos e insumos de laboratorio.
• Sistematizar mensualmente la información
para la consolidación de la base de datos
del Software.
 Equipos Funciones
Departamentales
Responsable Departa- • Analizar y difundir trimestralmente la in-
mental formación.
Enfermera Supervisora • Formular y ejecutar los Planes Operativos
Administrador Anuales en coordinación con el SEDES y
Estadístico los municipios.
Encargado de Laboratorio • Desarrollar actividades de educación y co-
municación social.
• Fortalecer y/o conformar el Comité Técni-
co Asesor Departamental.
• Fortalecer y/o conformar el comité TB-
MDR Departamental.
• Elaborar informes trimestrales de supervi-
sión y evaluación para la retroalimentación
respectiva.
30 • Publicar trimestralmente el Boletín Infor-
mativo de TB.
• Cumplir con la garantía de calidad interna
y externa en la Red de Laboratorios (SAF-
CI).
• Coordinar la implementación de la Salud
Familiar, Comunitaria e Intercultural.
• Realizar alianzas estratégicas para la pro-
moción de la salud y la salud familiar, co-
munitaria e intercultural (SAFCI).
• Coordinar con el CDVIR Departamental
acciones conjuntas de control de la coin-
fección de TB/VIH/Sida.
Serie: Documentos Técnico - Normativos
• Desarrollar actividades de atención y vigi-
lancia de la TB-MDR.
Existen equipos departamentales que deben fortalecerse con recurso
humano administrativo y estadístico.
Equipos Locales
(Gerencia de Red) Funciones
Responsable de • Garantizar la ejecución de las normas en los
programas de salud establecimientos.
Enfermera Supervisora • Sistematizar, consolidar y analizar la informa-
Estadístico ción.
• Coordinar y realizar actividades con los muni-
cipios.
• Realizar reuniones de Comité de Análisis de
Información trimestral.
• Coordinar e integrar en las acciones operati-
vas del control de la TB a los equipos SAFCI.
• Supervisar trimestralmente los servicios de
salud y establecimientos de municipios priori-
zados.
• Garantizar los componentes del ciclo logístico
31
de medicamentos e insumos de laboratorio en
los servicios de salud.
• Fortalecer la red de servicios de salud.
• Evaluar al personal de salud.
• Elaborar y ejecutar estrategia ACMS.
• Promover las alianzas estratégicas para la im-
plementación de la Salud Familiar, Comunitaria
e Intercultural (SAFCI).
• Adherirse y participar de los Consejos Socia-
les Municipales de Salud.
• Desarrollar la gestión compartida en salud.
• Coordinar e informar sobre el desarrollo de
acciones operativas con los pares municipales
• Llevar adelante la introducción en el POA
anual municipal de las necesidades en RRHH,
Manual de Normas Técnicas de TB
gastos operativos y apoyo social al paciente.
• Aplicar la Guía de Gestión Compartida Local
en Salud y la Guía de Gestión Compartida Mu-
nicipal en Salud.
• Coordinar con el Programa Regional y CDVIR
la realización de actividades conjuntas de con-
trol de la coinfección TB/VIH/Sida
• Coordinar con el Programa Regional la vigilan-
cia de la drogoresistencia y la atención de pa-
cientes TB-MDR en Establecimientos de Salud.
 Equipos Locales
(Operativo) Funciones CAPÍTULO II
Personal de salud • Planificar estrategias para alcanzar metas anua-
(médico, enfermera les de localización de casos (Sintomáticos Res- ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS
y/o laboratorista) piratorios, baciloscopías de diagnóstico, casos
de TB BAAR (+), porcentaje de curación, acti- 1. INFECCIÓN Y ENFERMEDAD
vidades, presupuestos, actores, etc.)
• Localizar casos (búsqueda activa de Sintomáti-
INFECCIÓN ENFERMEDAD
co Respiratorio entre los usuarios del estable-
cimiento de salud, recolección de la primera TUBERCULOSA TUBERCULOSA
muestra de expectoración y garantizar la se- Ocurre cuando el Mycobacterium Se produce cuando existen
gunda y tercera, envío de muestras y recojo de tuberculosis entra en contacto por factores de riesgo para que
resultados de laboratorio)
primera vez con una persona sana, se desarrolle la enfermedad
• Efectivizar el tratamiento acortado estricta-
mente supervisado TAES en todos los casos
denominándose primoinfección propiamente dicha, donde
diagnosticados. tuberculosa, que desencadena una el sistema inmunológico de
32 respuesta de defensa del sistema in- la persona es vencido por 33
• Garantizar el almacenamiento y utilización
oportuna de los medicamentos. munológico de la persona. el bacilo.
• Identificar y capacitar a promotores de salud.
• Coordinar e informar sobre el desarrollo de Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar la
acciones operativas con los pares municipales. enfermedad durante su vida.
• Coordinar e integrar en las acciones operati-
vas del control de la TB a los equipos SAFCI En individuos co-infectados (TB/VIH), el riesgo de progresión de la
• Realizar seguimiento y evaluación de las activi-
infección a enfermedad TB es de 5 a 10% por año.
dades.
• Identificar y priorizar necesidades y problemas
para promover alternativas de solución. 2. ASPECTOS ESENCIALES
• Motivar al personal de salud y a los promoto-
La tuberculosis es una enfermedad social, infecciosa, contagiosa, de
Serie: Documentos Técnico - Normativos

res de salud, líderes comunitarios y otros para

la vigilancia de la tuberculosis en la comunidad. evolución crónica y curable.
• Aplicar la Guía de Gestión Compartida Local

Manual de Normas Técnicas de TB

en Salud y la Guía de Gestión Compartida Mu-
nicipal en Salud.
• Desarrollar actividades de vigilancia y control
de la coinfección TB/VIH/Sida.
• Desarrollar actividades de vigilancia de la
drogoresistencia y atención de pacientes con
TB-MDR evaluados por el Comité Nacional y
Regional TB-MDR.
Social porque afecta principalmente a las personas pobres.
Infecciosa porque es producida por el Mycobacterium tuberculosis o
bacilo de Koch.
Contagiosa porque el bacilo es transmitido por vía aérea.
Crónica porque su tiempo de evolución es prolongado, debido a la
multiplicación lenta del bacilo.
Curable porque con tratamiento estandarizado y estrictamente su-
pervisado se curan prácticamente el 100% de los enfermos, la cura-
ción se refiere a la eliminación del bacilo no a la desaparición de las
secuelas secundarias por destrucción de los tejidos.
 3. MECANISMO DE TRANSMISIÓN
SÍNTOMAS LOCALES SÍNTOMAS GENERALES
La persona TBP bacilifera al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre • Tos y expectoración mucosa, • Hiporexia y anorexia (dismi-
todo, al toser elimina diminutas gotas al aire (con tamaño menor a mucopurulenta ó purulenta nución o perdida de apetito).
5 micras de diámetro) que contienen bacilos, penetran a la vía respi- • Expectoración hemoptoica • Astenia (falta o pérdida de
ratoria de otra persona y se depositan en sus alveolos pulmonares. (manchada con sangre) fuerza muscular y energía)
• Hemoptisis (sangre abundan- • Pérdida de peso
Los macrófagos en primera instancia, luego las células “natural Killer” te viva proveniente de los • Fiebre y diaforesis nocturna
y finalmente los linfocitos T, acudirán a la zona de la infección donde pulmones) (sudoración)
se encuentran los bacilos y en la gran mayoría de los casos lograrán • Disnea (dificultad para respi- • Malestar general
detener su multiplicación, pero en otros se verán incapacitados y se rar)
desarrollará la tuberculosis pulmonar. • Dolor torácico (no es frecuen-
te, se presenta en los casos
Los factores involucrados en la transmisión son el número de per- con compromiso pleural)
sonas con TBP BAAR(+) existentes y la duración de su enfermedad
34 sin tratamiento. Los síntomas respiratorios pueden aparecer simultánea o posterior- 35
mente a los generales. El más representativo es la tos que al comien-
Los factores que favorecen la transmisión son : zo es seca, irritativa, y que se vuelve productiva con expectoración
mucosa, mucopurulenta o purulenta.
1. Concentración de los bacilos en el ambiente.
2. Poca ventilación de los ambientes (que favorecen la concentra- Al ser la tos el principal síntoma orientador de la enfermedad, el pa-
ción y persistencia de los bacilos). ciente es identificado como sintomático respiratorio con sospecha
3. Grado de contacto: existiendo mayor riesgo en contactos ínti- de tuberculosis.
mos y prolongados.
4. Ausencia de luz solar. Sintomático Respiratorio (SR) es la persona que tiene
tos y expectoración por más de 15 días y que debe ser
examinado con baciloscopía seriada de esputo.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

4. CUADRO CLÍNICO
La expectoración sanguinolenta puede ser variable, desde pequeñas

Manual de Normas Técnicas de TB

La tuberculosis carece de manifestaciones clínicas propias. Los sínto-
manchas hasta una gran pérdida de sangre rutilante de sabor metáli-
mas y signos sugestivos de la tuberculosis pulmonar se clasifican en
co o salado (hemoptisis), signo importante de tuberculosis pulmonar
síntomas locales (respiratorios) y generales (sistémicos).
en estadio avanzado, por tanto, si se observa sangre en la flema,
ésta debe ser sometida a baciloscopía, sin esperar la evolu-
Los síntomas generales o sistémicos son los primeros en aparecer:
ción de 15 días.
decaimiento, cansancio fácil, pérdida de apetito, alzas térmicas no
cuantificadas a las que se agregan otras como sudoraciones noctur-
El dolor torácico no es frecuente cuando la tuberculosis afecta sólo
nas, pérdida progresiva de peso; sin embargo, uno de los aspectos
al pulmón, es de regla general cuando compromete la pleura (pleure-
más importantes es que los síntomas generales de tuberculosis apa-
sía o derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de dolor inespe-
recen gradualmente en semanas y hasta en meses.
rado, la mayoría de las veces atribuible a la tos persistente.
 La disnea o falta de aire, de poca importancia al inicio de la enferme-
dad, puede ser motivo de consulta posterior debido al extenso daño
del tejido pulmonar.
5. FORMAS DE LA TUBERCULOSIS
Desde el punto de vista de su localización, se clasifica en:
Tuberculosis pulmonar:
Es la localización más frecuente, representando más del 80% de los
casos de Tuberculosis en todas sus formas, pudiendo ser BAAR (+)
y BAAR (-).
36 La tuberculosis pulmonar BAAR (+), es la forma más
contagiosa.
Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo, son 10
veces menos contagiosos que los BAAR (+).
Tuberculosis extrapulmonar:
Representa el 20% de los casos de tuberculosis en todas sus formas.
Afecta otros órganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleu-
Serie: Documentos Técnico - Normativos
ra, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el
tracto genitourinario, el sistema nervioso, etc. El diagnóstico se torna
difícil, por tanto, para su confirmación los pacientes deben ser refe-
ridos a centros de especialidad según el órgano afectado. Los enfer-
mos con TB extrapulmonar, sin componente pulmonar, raramente
diseminan la enfermedad, sin embargo la TB laríngea es una de las
más contagiosas.
6. COMPLICACIONES
Signo de gravedad que depende del estadio
de la enfermedad, caracterizada por expec-
toración sanguinolenta. En casos de hemop-
Hemoptisis:
tisis abundante, se indica reposo absoluto
y se refiere al paciente al hospital más cer-
cano.
Presencia de aire entre el pulmón y la pleu-
Neumotórax ra parietal (espacio pleural) que provoca
secundario: colapso del pulmón (atelectasia), caracte-
rizado por dolor y disnea. Su tratamiento
requiere hospitalización.
Complicación de una enfermedad pulmonar
(tuberculosis, neumonía, etc.) producida por 37
lesiones avanzadas en el parénquima pulmo-
Insuficiencia
respiratoria: nar, produciendo disnea (falta de aire), cia-
nosis (coloración azul de piel y mucosas) y
tos crónica con expectoraciones. Referir a
tercer nivel de atención.
Dilatación permanente e irreversible de las
paredes bronquiales.
Se manifiesta con tos, expectoraciones
Bronquiectasias:
purulentas abundantes y disnea, después de
la curación de la tuberculosis.
Para su diagnóstico y tratamiento referir al
tercer nivel de atención.
Manual de Normas Técnicas de TB
Reemplazo del intersticio pulmonar por te-
jido fibrótico, como consecuencia de la en-
Fibrosis Pulmonar fermedad tuberculosa extensa y avanzada.
localizada: Se manifiesta con tos irritativa y disnea.
Para su diagnóstico y tratamiento referir al
tercer nivel de atención.
 Es importante el diagnóstico precoz de la tuberculosis e
inicio oportuno del tratamiento para cortar la cadena de
CAPÍTULO III
transmisión y prevenir éstas complicaciones.
NORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS 5

Los pacientes diagnosticados de neumonía bacteriana deben ser so- 1. DEFINICIÓN DE CASO
metidos a un examen baciloscópico seriado de esputo, para descar-
Es todo paciente con síntomas de la enfermedad con diagnóstico
tar neumonía tuberculosa.
confirmado por medios bacteriológicos , radiológicos o histopato-
lógicos.

La definición de caso es útil para:

• Clasificar los casos de acuerdo al sitio de la enfermedad, bacte-

riología y antecedentes de tratamiento.
38 • Determinar el esquema de tratamiento. 39
• Priorizar el tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar
BAAR+).
• Registro y notificación.
• Análisis de cohorte.

2. PARÁMETROS PARA LA DEFINICIÓN DE CASO

Con fines operacionales la definición de caso tuberculosis se realiza

en función a:

A. Localización de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar).

B. Bacteriología del esputo de los casos de TB pulmonar.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

C. Antecedente(s) de tratamiento(s).

A) LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD:

Manual de Normas Técnicas de TB

Se recomienda aplicar los mismos esquemas de tratamiento
sin tener en cuenta la localización a efectos de registro y no-
tificación.

Tuberculosis pulmonar

Enfermedad que afecta al parénquima pulmonar documentada

por estudios bacteriológicos (baciloscopía y/o cultivo) o evi-
dencia clínica y radiológica en casos excepcionales.
5 Localización de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma
activa en los servicios de salud,

Si un paciente tiene tuberculosis pulmonar y extrapul-
monar simultáneamente se clasificará como pulmonar.
Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis que afecta a otro órgano que no sea el pulmón,
diagnosticada en base a estudios bacteriológicos (cultivo),
histopatológicos o evidencia clínico-radiológica sólida efec-
tuada por un médico.
B) BACTERIOLOGÍA DE ESPUTO EN LOS CASOS DE
TB PULMONAR:
El resultado de la baciloscopía de los casos pulmonares es
importante a efectos de:
40
1) Identificar los casos con baciloscopía positiva, que son los
más contagiosos y presentan una mortalidad elevada.
2) Registrar y notificar (sólo en casos de baciloscopía posi-
tiva es posible vigilar bacteriológicamente hasta su condi-
ción de curado).
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva
(BAAR+) es cuando se tiene:
a) TB con por lo menos una baciloscopía positiva (+, ++,
+++)
Serie: Documentos Técnico - Normativos
b) TB con dos baciloscopías de 1 a 9 BAAR en 100 campos
microscópicos observados en dos muestras diferentes.
c) TB con una baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100 campos
microscópicos observados en una muestra representativa,
más cultivo positivo.
d) TB con una baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100 campos
microscópicos observados en una muestra representativa,
más una imagen radiológica compatible con TB pulmonar
activa (diagnosticada por médico especialista).
e) En caso excepcional baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100
campos microscópicos observados en una muestra repre-
sentativa, en un paciente contacto de un enfermo bacilífe-
ro y con clínica sugestiva de tuberculosis activa.
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa
(BAAR-) es cuando se tiene:
a) TB en un paciente con dos baciloscopías seriadas de espu-
to negativo y cultivo positivo.
b) TB en un paciente con dos baciloscopías seriadas de
esputo negativos, pero con una imagen radiológica com-
patible de TB pulmonar activa (diagnosticada por médico
especialista) clínica altamente sospechosa y/o contacto
bacilífero. (Ver Anexo 3)
Todo enfermo TB pulmonar con baciloscopía negativa y cul-
tivo positivo debe registrarse como TB pulmonar BAAR(-),
ya que es una forma menos contagiosa que la bacilífera.
C) ANTECEDENTE(s) DE TRATAMIENTO(s): 41
Son útiles para:
• Identificación de enfermos con mayor riesgo de fármaco re-
sistencia adquirida.
• Prescripción del tratamiento apropiado.
• Vigilancia epidemiológica en el nivel regional y nacional.
Caso nuevo (sin antecedentes de tratamiento)
• Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso.
• Paciente que recibió tratamiento antituberculoso por un pe-
Manual de Normas Técnicas de TB
riodo menor a un mes.
Caso previamente tratado:
Recaída. Paciente que, habiendo sido declarado curado o termi-
no de tratamiento de una tuberculosis pulmonar, presenta nue-
vamente baciloscopía o cultivo positivo, independientemente del
tiempo transcurrido.
 Fracaso terapéutico. Paciente cuyas baciloscopías persisten o
vuelven a ser positivas al 4to. mes del Esquema I y 5to mes del
Esquema II, cumpliendo estrictamente el tratamiento supervisa-
do de la toma de medicamentos. Todo caso categorizado como
fracaso terapéutico debe reingresar al sistema de registro del
servicio de salud.
En ambos casos debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibili-
dad y resistencia ante la posibilidad de tener resistencia primaria
o secundaria. De acuerdo a los resultados se definirá o cambiará
el esquema terapéutico.
berculina, la historia clínica y otros pueden sugerir el diagnóstico sin
embargo, debe confirmarse con la demostración de la presencia del
Mycobacterium tuberculosis.
Bacteriología
a) Baciloscopía
1. La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico
más fácil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes
de infección TBP (BAAR +).

Abandono. Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por
más de 30 días y que lo interrumpe por más de 30 días cuya
baciloscopía de reingreso es positiva.
42 Al ser un caso previamente tratado se debe solicitar cultivo y
pruebas de sensibilidad y resistencia, ante la posibilidad de tener
resistencia secundaria.
Si el paciente retorna en menos de 6 meses y es BAAR(-) debe
completar el tratamiento que le falta. Si retorna después de 6
meses y es BAAR(-), debe solicitarse cultivo y con el resultado
se decide conducta terapéutica.
2. La baciloscopía es el examen microscópico directo de una mues-
tra de expectoración que ha sido extendida sobre una lámina de
vidrio y teñida mediante el método de Ziehl-Nielsen.
3. Con este método se detectan los microorganismos calificados 43
como bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) y el laboratorio
reporta según la siguiente calificación:
Se recomienda, realizar el extendido y fijado de las muestras de
forma inmediata y no dejarlas expuestas al sol y al ambiente; es-
pecialmente en lugares cálidos donde sólo se puede conservar
hasta un máximo de seis días.

Crónico. Paciente con antecedentes de más de dos tratamien-

tos previos (fracaso o recaída al esquema II) independientemente RESULTADO NÚMERO DE BAAR EN LOS
que hayan completado o no el esquema de tratamiento. CAMPOS OBSERVADOS
Serie: Documentos Técnico - Normativos

En estos casos se debe solicitar cultivo, pruebas de sensibilidad Negativo (-): No se observan BAAR en toda la lámina.
y resistencia antes de definir el esquema de tratamiento
Presentes en toda la lámina. (Se considera

Manual de Normas Técnicas de TB

1 a 9 BAAR: resultado positivo si existen bacilos visibles
Un caso crónico es considerado sospechoso de tubercu- en dos muestras diferentes).
losis multidrogoresistente (TB MDR).
Positiva (+): 10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos
observados.
3. DIAGNÓSTICO Positiva (++): 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos
microscópicos observados.
El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriología es el
principal método de diagnóstico. Procedimientos como la radiología, Más de 10 BAAR por campo en 20 campos
Positiva (+++):
exámenes clínicos de laboratorio (PCR, ELISA), la reacción de tu- microscópicos observados.
 Indicaciones para la obtención de la muestra de esputo
A todo Sintomático Respiratorio se le debe realizar tres bacilos-
copías con muestras representativas de expectoración, de
acuerdo a las siguientes indicaciones:
MUESTRA INDICACIONES
Se recolecta inmediatamente después de
identificar al S.R., previa explicación nece-
Primera saria para la obtención de una muestra de
expectoración representativa.
El personal de salud debe entregar al pa-
ciente un envase de esputo para que reco-
Segunda
44 lecte una muestra matinal, en ayunas “del día
siguiente” que la llevará al servicio de salud.
En el instante en que el paciente entrega
la segunda muestra, el personal de salud
Tercera
debe proceder a la obtención de una nueva
muestra de esputo.
El procedimiento de la obtención de la muestra en dos días con-
secutivos favorece al paciente con procedencia rural o que reside
distante de un servicio de salud; de esta forma, se reducen las
Serie: Documentos Técnico - Normativos
oportunidades perdidas.
La recepción de las muestras se realiza en el servicio. El perso-
nal de salud es el encargado de enviar en el día al laboratorio
de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de
servicios)
En todo paciente con sospecha de tuberculosis cuya bacilos-
copía seriada es negativa, debe cumplirse con el algoritmo
del anexo 3.
El laboratorio debe comunicar inmediatamente, al per-
sonal de salud encargado del paciente, en caso de que
una muestra resulte positiva.
Si la primera baciloscopía es positiva y el paciente no
acude a su segunda cita, se debe proceder a su búsqueda
para completar sus baciloscopías e iniciar el tratamiento
antituberculoso.
b) Cultivo
El cultivo es el único método que asegura un diagnóstico de cer-
teza de tuberculosis y ofrece una mayor capacidad diagnóstica
que la baciloscopía pero tiene sus limitaciones por el costo y
45
demora en los resultados (aproximadamente 6 a 8 semanas).
Para el diagnóstico bacteriológico por cultivo, no demo-
rar más de cuatro días el envío de la muestra debiendo
mantenerla refrigerada.
Indicaciones de cultivo:
• Paciente con resultado de baciloscopía de 1 a 9 BAAR en
una sola lámina de las tres muestras examinadas.
• Sintomático Respiratorio con dos baciloscopías seriadas ne-
gativas, tratado con antibióticos (no quinolonas) y sin mejo-
Manual de Normas Técnicas de TB
ría clínica.
• Sintomático Respiratorio con dos baciloscopías seriadas ne-
gativas y Rx de tórax sugestiva de patología tuberculosa.
• Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil, obtener la mues-
tra mediante aspirado gástrico (ver Anexo 4).
• Paciente contacto de caso TB MDR (solicitar adicionalmente
prueba de sensibilidad y resistencia).
• Pacientes con baciloscopía positiva al segundo y/o tercer
mes de tratamiento.
 • Paciente con antecedente de tratamiento, fracasos, recaídas,
abandonos y casos crónicos.
• Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamen-
tos.
• En el seguimiento de tratamiento especifico de pacientes TB
MDR.
• Paciente con coinfección TB/VIH.
• En pacientes manejados por la medicina privada.
• En casos nuevos de TB en recintos Penitenciarios para estu-
dio de prueba de sensibilidad y resistencia a medicamentos.
• En sospecha de TB extrapulmonar.
TIPO DE
TUBERCULOSIS MUESTRA CULTIVADA
46
Meníngea Liquido Cefalorraquídeo (LCR).
Orina (3 muestras de orina seriada de 3
Renal días consecutivos tomadas en la mañana) en
envase limpio de boca ancha con tapa de
rosca.
Peritoneal Líquido peritoneal ó ascitico, Biopsia peri-
toneal.
Ganglionar Secreción y biopsia de ganglio conservada
en agua destilada estéril o solución fisiológi-
ca (NO FORMOL).
Serie: Documentos Técnico - Normativos
Se estima que el cultivo aporta el 25% del total de casos notificados
de TB6.
Radiografía
Es un método complementario que no permite diagnosticar con cer-
teza una TB pulmonar. Otras patologías pueden presentar el mismo
patrón radiológico de la TB.
Nunca se debe iniciar tratamiento específico sin haber
realizado un examen bacteriológico (baciloscopía o cul-
tivo) aunque radiológicamente impresione como una tu-
berculosis activa.
La prueba de tuberculina (Derivado Proteico Purificado -
PPD) 47
La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hiper-
sensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tubercu-
loso, la mayoría de las veces, después de una infección producida por
el Mycobacterium tuberculosis. Aunque también puede ser ocasionado
por la vacuna de la BCG o por infección de micobacterias atípicas.
Consiste en la inoculación intradérmica (técnica de Mantoux) de un
derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que
dá lugar a una reacción cutánea, debido a una reacción inflamatoria
con una importante infiltración celular de la dermis, lugar donde es

Osteoarticular Líquido Sinovial, tejido óseo. depositada la tuberculina. Se puede detectar mediante una indura-
ción visible y palpable; pudiéndose acompañar de edema, eritema,

Manual de Normas Técnicas de TB

Pleural Líquido pleural, fragmento de pleura. necrosis y linfadenitis regional.
Intestinal Heces, biopsia de tejido intestinal.
La lectura debe ser realizada a las 48 o 72 horas de la inoculación,
Contenido gástrico, esputo, orina, médula expresado en milímetros de induración. Una pápula mayor a diez
Miliar
ósea, líquido cefalorraquídeo. milímetros de diámetro es considerada positiva para la población
Genital. Biopsia testicular, de endometrio o de adulta; en cambio una pápula mayor a cinco milímetros es considera-
trompas de falopio. da positiva para los niños menores de cinco años, representando un
grupo de alto riesgo de padecer tuberculosis.
Hemocultivo en caso de Sida con recuento
Coinfección VIH
de CD4 menor a 200.
6 Thoman, Kurt,Tuberculosis. Pag. 42, año 2006.
 En nuestro país el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la
técnica de Mantoux, no se aconseja el uso de otras técnicas de apli- CAPÍTULO IV
cación.

NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS

Una prueba positiva de PPD traduce infección tubercu-
losa y no así enfermedad activa. La evidencia científica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis
en bases bacteriológicas, farmacológicas y operacionales, debiendo
ser:
4. DETECCIÓN PASIVA Y BÚSQUEDA
ACTIVA DE CASOS 1. ASOCIADO, utilizando mínimo cuatro medicamentos antitu-
berculosos para evitar la selección de resistencias.
Detección Pasiva consiste en:
2. PROLONGADO, durante un mínimo de 6 meses para lograr
La identificación de Sintomático Respiratorio en pacientes que con-
matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento
sultan por afecciones respiratorias o por otras patologías a nivel de
metabólico.
establecimientos de salud, hospitales, salas de emergencias, brigadas
48 3. SUPERVISADO, para garantizar la toma y cumplimiento del 49
móviles, etc.
tratamiento hasta la finalización y su condición de curado.
4. CONTROLADO, con baciloscopías mensuales a partir del 2º
La detección pasiva es importante para reducir el diag-
mes de tratamiento.
nóstico tardío.
5. EN DOSIS KILOGRAMO PESO, para evitar una sobre o sub
dosificación de los medicamentos antituberculosos.
Búsqueda Activa de casos:
Consiste en la búsqueda activa de casos en grupos poblacionales de El tratamiento oportuno tiene como objetivos:
riesgo, como escuelas, asilos, cuarteles, establecimientos penitencia-
rios, pueblos indígenas y otros. • Curar al paciente con tuberculosis.
• Prevenir las muertes por tuberculosis o sus secuelas graves.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

La detección activa en la población en general no es recomendable • Prevenir la selección de bacilos resistentes a las drogas antituber-
por limitaciones costo efectivas. culosas (mediante el DOT)

Manual de Normas Técnicas de TB

• Cortar la cadena de transmisión de la enfermedad.

1. ANTECEDENTES

Desde 1998 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, im-

plementó el siguiente esquema de tratamiento:

• 2RHZE / 6HE (Esquema I).

 Se optó este esquema por el riesgo de aparición de resistencia pri-
maria a la rifampicina (R) y ausencia de la observación directa del
tratamiento en toda su duración.
El PNCT con la participación del Comité Asesor, en la gestión 2007,
ratificó el esquema I de seis meses, definido en primera instancia en
el año 2004:
• 2RHZE / 4RH.
Esta pauta de tratamiento tiene alto poder bactericida y esterilizante,
pocos efectos secundarios, menor número de recaídas, fracasos y
abandonos.
VENTAJAS DEL ESQUEMA I
50
En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina, la toma
de los medicamentos debe ser estrictamente supervisada
en ambas fases por el personal de salud y en casos excepciona-
les por otras personas capacitadas (DOT-C). El tratamiento debe ser
ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalización.
A tiempo de instaurar este esquema de tratamiento el PNCT y los
PRCT deberán realizar todos los esfuerzos necesarios para
fortalecer la estrategia DOTS y la red de laboratorios para pre-
venir y/o vigilar la resistencia a medicamentos antituberculosos.
El PNCT utilizará la H+R, asociada en la misma tableta para evitar la
selección de medicamentos (abandono parcial por parte del pacien-
te) y la posible presentación de resistencias secundarias.
2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL 51
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
SENSIBLE

Medicamentos y abreviaciones internacionales.

ABREVIACIÓN
MEDICAMENTO
INTERNACIONAL

Isoniacida H
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Rifampicina R
Pirazinamida Z

Manual de Normas Técnicas de TB

Etambutol E
Estreptomicina S
 3. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
ESQUEMA I (2 RHZE / 4 RH)
Indicaciones:
CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR(+), BAAR(-) y
extrapulmonares.
Número de dosis y
Fases
Medicamentos
Primera 52 dosis (2 meses) de
administración diaria con
rifampicina, isoniacida, pi-
52 razinamida y etambutol
(excluyendo domingos).
104 dosis (4 meses) de
Segunda
administración diaria con
rifampicina e isoniacida
(excluyendo domingos).
Serie: Documentos Técnico - Normativos
Dosis: Ver Tabla de dosificación Nº 1, pagina 56.
No se contempla el día domingo por no existir garantía
en la toma del tratamiento.
Se recomienda la administración de los medicamentos
en una sola toma diaria.
ESQUEMA II O RETRATAMIENTO
(2RHZES/1RHZE/5RHE)
INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:
1. Abandono al Esquema I paciente que regresa con baciloscopía de
esputo positiva y/o cultivo positivo7, asimismo se debe solicitar
prueba de sensibilidad y resistencia.
2. Recaída al Esquema I paciente con baciloscopía de esputo positi-
Forma de va y/o cultivo positivo más prueba de sensibilidad y resistencia.
administración
Tratamiento Acortado 3. Fracaso terapéutico al Esquema I. Siempre que se constate los
Estrictamente Supervisa- resultados de prueba de sensibilidad y resistencia que avalen sen-
do (TAES) por personal sibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por Médico Espe-
de salud, en casos excep- cialista (Neumólogo). 53
cionales por promoto-
res de salud capacitados
(DOTS-C). Los casos con antecedentes de múltiples tratamientos
deben ser derivados a centros especializados y notifica-
Tratamiento Acortado dos al Programa Regional con su respectivo resultado de
Estrictamente Supervisa- cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia.
do (TAES) por personal
de salud y en casos ex-
cepcionales por promo-
tores de salud capacita-
dos (DOTS-C).
Manual de Normas Técnicas de TB
7 En caso que el paciente abandone el tratamiento por más de 30 días consecutivos y
vuelva al servicio de salud con baciloscopía negativa, se debe solicitar cultivo y prueba de
sensibilidad y resistencia; completar las dosis restantes del esquema que recibía, siempre y
cuando no haya transcurrido más de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva
consulta. Si el paciente consulta después de 6 meses entre el abandono y la nueva con-
sulta y tiene baciloscopía negativa, debe ser sometido a cultivo y pruebas de sensibilidad
y resistencia. Dejarlo en observación –no debe recibir tratamiento-.

Número de dosis y
Fases
Medicamentos
Primera 52 dosis (2 meses) de
administración diaria (ex-
cluyendo domingos) con
rifampicina, isoniacida, pi-
razinamida, estreptomici-
na y etambutol.
26 dosis (1 mes) de ad-
ministración diaria (ex-
Segunda cluyendo domingos) con
rifampicina, isoniacida,
pirazinamida y etambutol.
54
130 dosis (5 meses) de
administración diaria (ex-
Tercera
cluyendo domingos) con
rifampicina, isoniacida y
etambutol.
Dosis: Ver Tabla de dosificación Nº 1, pagina 56.
ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2RHZ/4RH)
Fases
Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisa-
do (TAES) por personal
de salud y en casos ex-
cepcionales por promo-
tores de salud capacita- Primera
dos (DOTS-C).
Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisa-
do (TAES) por personal
de salud y en casos ex-
cepcionales por promo-
tores de salud capacita-
dos (DOTS-C).
Segunda
Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisa-
do (TAES) por personal
de salud y en casos ex-
cepcionales por promo-
tores de salud capacita-
dos (DOTS-C).
Número de dosis y
Medicamentos
52 dosis de administra-
ción diaria (excluyendo
domingos) de rifampici-
na (jarabe previamente
agitado), o de tabletas de
rifampicina asociada a iso-
niacida y tabletas de pira-
zinamida (asegurándose
de administrar las dosis
correctas).
104 dosis de administra-
ción diaria (excluyendo
domingos) con rifampici-
na e isoniacida.
Forma de
administración
Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisa-
do (TAES) por personal
de salud y en casos ex-
cepcionales por promo-
tores de salud capacita-
dos (DOTS-C).
55
Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisa-
do (TAES) por personal
de salud y en casos ex-
cepcionales por promo-
tores de salud capacita-
dos (DOTS-C).

Casos Especiales 1a Fase diaria de 2a Fase diaria de

Se recomienda la administración de los medicamentos lunes a sábado, lunes a sábado,
Serie: Documentos Técnico - Normativos

en una sola toma diaria. 2 meses 4 meses

Con compromiso

Manual de Normas Técnicas de TB

SNC: Meningitis, 2 HRZS 4 HR 104 dosis
Miliar, Tuberculoma*
TBP+, TBP- con daño
extenso del parén-
quima pulmonar 2 HRZE** 4 HR 104 dosis

* Agregar Prednisona 2mg/kg/d (max. 40 mg/dia) en meningitis, peri-

tonitis y pericarditis tuberculosas y en las tuberculosis pulmonares
diseminadas endobronquiales o con atelectasa, por 4 semanas y lue-
go disminuir gradualmente 1/4 dosis en forma semanal.
** Se ha demostrado que el Etambutol es seguro para niños, reco-
mendándose administrar una dosis de 15 mg(Kg/día.
 Reajustar la dosis a medida que aumenta el peso corpo-

Dosis Máxima
ral del paciente.

Diaria8
1000 mg

300 mg

600 mg

2000 mg
Dosificación Notas:
• Se debe pesar cada mes al paciente, el aumento de peso debe ir
Tabla 1: DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

acompañado del ajuste de la dosis kg/peso de acuerdo a tabla 1.

• La estreptomicina será administrada en dosis de 0.5 g indepen-
15 mg/kg peso

5 mg/kg peso

10 mg/kg peso

25 mg kg peso

15 mg/kg peso
Dosis diaria

dientemente del peso del paciente cuando éste es mayor a 50

años.
• En caso de edemas (retención de líquidos), embarazo, obesidad
mórbida se debe tomar como referencia el peso ideal10.

4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN

1 tab R/H 300/150mg

TRATAMIENTO
Tableta asociada

8 José A Caminero L., Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. UICTER Pg. 169, 2003
56 57

9 El etambutol a dosis recomendadas no se ha visto que produzca efectos tóxicos en la visión.

Los enfermos con TBP BAAR(+) deben tener seguimiento bacterio-
lógico durante su tratamiento.

Los enfermos con TBP BAAR(-) y extrapulmonares deben ser vigila-

dos desde el punto de vista clínico y no requieren baciloscopía.
Presentación

ESQUEMA I - CASOS NUEVOS TB PULMONAR

1 tab/500mg
1 tab/100mg

1tab/400mg
Tableta

BAAR (+)

La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento a partir del se-

Serie: Documentos Técnico - Normativos

gundo mes con baciloscopía.

Frasco-jarabe

• Mensual, hasta la finalización del tratamiento.

Manual de Normas Técnicas de TB

1 frasco/ 1g

100mg/5ml
Frasco

Al final de la primera fase de tratamiento se espera una conversión

bacteriológica superior al 90% de los pacientes, si el caso realmente
fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Ob-

servado.
Estreptomicina

Pirazinamida
Rifampicina

Etambutol9
Isoniacida

10 Peso ideal Ejemplo: 55 kilos para una persona que mide 1.55 m.
 ESQUEMA II - RETRATAMIENTO
SI LA BACI-
LOSCOPÍA ES CONDUCTA
POSITIVA La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento baciloscópico
de forma mensual a partir del segundo mes, con controles médicos
• Continuar la primera fase un mes más., de mensuales.
Al final del manera que el tratamiento en la primera fase
segundo mes aumenta a 78 dosis. BACILOSCOPÍA
• Solicitar cultivo y prueba de resistencia y sen- POSITIVA CONDUCTA
sibilidad.
• Pasar a la segunda fase.
Al final del • Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y re-
Al final del • Pasar a la segunda fase, estar pendientes del
segundo mes sistencia.
tercer mes resultado prueba de sensibilidad y resistencia.
• Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y re-
sistencia, si la baciloscopía es positiva (después • Prolongar la segunda fase 1 mes más y solici-
de ser negativa al segundo mes). tar cultivo y prueba de sensibilidad y resisten-
Al final del cia.
58 tercer mes 59
• Declarar fracaso terapéutico. • Si la baciloscopía es positiva (después de sa-
• Revisar los resultados del cultivo, pruebas de lir negativa al segundo mes) solicitar cultivo y
sensibilidad y resistencia solicitadas. prueba de sensibilidad y resistencia.
Al final del • En caso de no contar con resultado de cultivo
solicitar este examen y prueba de sensibilidad • Continuar con la tercera fase de tratamiento.
cuarto mes
y resistencia. Al final del • Tomar muestra para cultivo con prueba de
• Al ser un fracaso de tratamiento debe ser so- cuarto mes sensibilidad y resistencia. (En casos de negati-
metido al Comité Nacional TB-MDR indepen- vización de la baciloscopía en anteriores me-
dientemente del resultado de las pruebas de ses).
sensibilidad y resistencia. • Se declara fracaso terapéutico.
• Para fines de notificación el paciente debe ser • Suspender tratamiento.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

clasificado y registrado como fracaso BAAR • Solicitar cultivo con prueba de sensibilidad y
(+). resistencia, si es que no se hubiese solicitado

Manual de Normas Técnicas de TB

previamente.
Al final del
• Si los resultados de sensibilidad y resistencia
quinto mes
reportan resistencia a medicamentos de pri-
mera línea notificar y enviar la historia clínica
del paciente al PRCT para evaluación por el
Comité Nacional TB MDR. (ver Anexo 6)
• Para fines de notificación el paciente debe ser
clasificado y registrado como caso crónico.
 ESQUEMA III - PEDIÁTRICO
El seguimiento será fundamentalmente clínico, excepto en niños
(cooperadores) con TB pulmonar BAAR (+). En éstos debe realizarse
baciloscopías de esputo mensuales a partir del segundo mes.
5. SITUACIONES ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
No es necesario modificar los esquemas terapéuticos iniciales, sólo
se debe ajustar las dosis correspondientes y realizar un seguimiento
más cercano.
Es necesario conocer los antecedentes del paciente an-
tes de iniciar la terapia antituberculosa.
60
A) Infectados por VIH. Se debe administrar las mismas pautas de
tratamiento. Solamente realizar seguimiento del enfermo para vi-
gilar las reacciones adversas, intolerancias e interacciones medi-
camentosas.
B) Embarazo. Aunque la Isoniacida y Rifampicina atraviesan la ba-
rrera placentaria, no se han asociado con efectos teratogénicos;
tan sólo se debe evitar el uso de la Estreptomicina por ser
ototóxica para el feto.
C) Lactancia. Se emplean todos los medicamentos antituberculo-
Serie: Documentos Técnico - Normativos
sos; aunque parte de ellos pueden pasar al niño a través de la
leche materna, siendo la cantidad, mínima e insuficiente como
tratamiento o para causar efectos adversos.
El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y
apropiada es el mejor método para prevenir la transmisión de la
enfermedad madre – hijo.
Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la
lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de ma-
mar en forma segura. No se debe separar al niño de su madre.
Como medida preventiva, el niño contacto estrecho de paciente
con TBP BAAR(+) debe recibir quimioprofilaxis con H durante
6 meses y previo descarte de la tuberculosis activa, al cabo de
los cuales debe ser vacunado o revacunado con BCG, en casos
excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la qui-
mioprofilaxis.
D) Anticonceptivos. La rifampicina interactúa con las píldoras an-
ticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de
las mismas. Una mujer que ingiere anticonceptivos debe utilizar
otros métodos de anticoncepción mientras utilice rifampicina.
E) Insuficiencia hepática:
a. Aguda. Suspender los medicamentos antituberculosos hasta
la resolución de la hepatitis aguda y transferir a un centro
61
especializado.
b. Crónica. Requiere monitorización y manejo por un centro
especializado.
F) Insuficiencia renal
a. Aguda. Se debe ajustar la dosis de los medicamentos antitu-
berculosos, según aclaración de la creatinina en orina de 24
horas, transferir a centro especializado.
b. Crónica. Requiere manejo por un centro especializado para
monitorizar los niveles de dosis de todos los medicamentos
antituberculosos con acción nefrotóxica o que se eliminen
Manual de Normas Técnicas de TB
por el riñón.
G) Silicosis. El tratamiento antituberculoso tiene las mismas pautas.
H) Diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de los
antidiabéticos orales, por lo que se debe considerar el uso de
insulina mientras dure el tratamiento antituberculoso.
Estos casos deben ser evaluados por el endocrinólogo.
 I) Meningitis tuberculosa. Es la forma extrapulmonar de mayor
riesgo para la vida, dejando secuelas permanentes en el paciente.
El paciente debe estar hospitalizado. Se recomienda utilizar corti-
coide como la prednisona en dosis de 2 mg/Kg/día por 3 semanas,
reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento11.
El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, se reco-
mienda prolongar la segunda fase 3 meses más (hasta completar 9
meses en casos de tuberculoma).
6. CONDICIONES DE EGRESO
El resultado del tratamiento debe corresponder a la siguiente con-
dición de egreso:
62
• Curado: paciente inicialmente BAAR(+) con tratamiento termi-
nado que presenta baciloscopía negativa al 6º mes de tratamien-
to.
• Tratamiento terminado: paciente que ha completado su tra-
tamiento sin baciloscopía de egreso, en los pacientes con TBP
BAAR(-) y extrapulmonar esta es la condición de egreso.
• Fallecido: paciente que falleció por cualquier causa durante el
tratamiento.
• Fracaso terapéutico: paciente cuyas baciloscopías persisten o
Serie: Documentos Técnico - Normativos
que vuelven a ser positivas a partir del 4to. mes de tratamiento
al esquema I y al 5to mes al esquema II (para mejor análisis se
deberá investigar la regularidad del tratamiento del paciente).
• Abandono: paciente que interrumpe su tratamiento por más de
30 días, luego de haber recibido más de un mes de tratamiento.
Para fines de análisis de cohorte también se consideran
abandonos aquellos de la cohorte de esquema I que al
momento de evaluar los resultados de la cohorte anual
se encuentran en tratamiento después de los 12 meses.
11 Retirar ¼ parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta
semana.
• Transferencia sin confirmar (desconocida): paciente trans-
ferido a otro establecimiento de salud y del que se desconocen
los resultados del tratamiento.
Los enfermos ingresados como “Transferencias recibi-
das” para notificación, deben ser incluidos en el informe
de cohorte del establecimiento de salud de origen.
Casos no evaluados
• Pérdida inicial: paciente que luego de ser diagnosticado no ini-
cia tratamiento.
• Fallecido antes de iniciar tratamiento: paciente que, des-
pués de ser diagnosticado, no inicia tratamiento por fallecimiento.
63
• Suspensión de tratamiento por Reacciones Adversas a
Fármacos Antituberculosos (RAFA): paciente que luego de
iniciado su tratamiento, presenta reacciones adversas a fármacos
antituberculosos, siendo la causa de suspensión del mismo.
7. FARMACOVIGILANCIA Y ATENCIÓN
CLÍNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAs)
Fármaco vigilancia de RAFA
Es el conjunto de actividades destinadas a la identificación, cuanti-
ficación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de
Manual de Normas Técnicas de TB
medicamentos antituberculosos.
Reacción Adversa
Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antitu-
berculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser
humano.
 Consideraciones Generales Clasificación de acuerdo a la severidad de la RAFA

Los medicamentos antituberculosos de primera línea, a pesar de ser
generalmente bien tolerados, pueden producir reacciones adversas
algunas veces e incluso letales en casos excepcionales. Es importante
su detección precoz, ya que influirá claramente en la morbilidad y
mortalidad.
Cuando el enfermo presenta una reacción adversa grave se indica
suspender todo el tratamiento hasta que se normalice el órgano o
sistema afectado, hecho que suele ocurrir en un plazo de 2-3 sema-
nas. En este periodo se realizará una adecuada valoración clínica y de
la relación beneficio/riesgo en la utilización de los fármacos.
a) Leve, manifestaciones clínicas poco significativas o de baja inten-
sidad, que no requieren ninguna medida terapéutica importante
y/o que no ameritan suspensión de tratamiento.
b) Moderada, manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza
inmediata a la vida del paciente, pero que requieren medidas te-
rapéuticas y/o suspensión del tratamiento.
c) Grave, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad per-
manente o sustancial, requieren hospitalización, suspensión inme-
diata del tratamiento y evaluación por especialistas.
A. RAFA: LEVE - MODERADA

REACCIÓN CONDUCTA
El tratamiento de un paciente que ha presentado RAFA, debe de- MEDICAMENTOS
ADVERSA A SEGUIR
64 cidirse de acuerdo a cada caso concreto. En cualquier caso, en el 65
tratamiento antituberculoso posterior a la RAFA, se debe intentar Rifampicina Síndrome gripal Rifampicina diaria.
rescatar el máximo número de fármacos de primera línea, que son
más eficaces y menos tóxicos que los de segunda línea. Euforia, insomnio, Ajustar dosis.
Isoniacida
Grupos de Riesgo de RAFA neuropatía Piridoxina (B6) 25-50
periferica mg/k/día. (300 mg/dia)
a) Se han identificado los siguientes grupos de riesgo, en los cuales
es necesario realizar una evaluación muy cuidadosa y controles
AINES (Antiinflamatorio
estrictos de pruebas de laboratorio: Ancianos, desnutridos, ges-
Pirazinamida Artralgias, no esteroideo). En
tantes y puérperas, alcohólicos, pacientes con TBC diseminada
Síndrome gotoso. algunos casos, suspensión
y casos con hepatopatía, debido a disfunción hepática (Hígado
transitoria.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

graso o cirrosis).
b) Insuficiencia renal. Los medicamentos antituberculosos pueden
Reajustar dosis, evaluar

Manual de Normas Técnicas de TB

provocar daño renal y riesgo de aparecer RAFA.
c) Tuberculosis diseminada o avanzada. Está relacionada con Estreptomicina Vértigos. riesgo vs. beneficio del
Hipoacusia. retiro del medicamento,
presencia de RAFA debido probablemente a malnutrición o com-
evaluación de ORL y
promiso hepático por la misma enfermedad.
audiometría.
c ) Infección por VIH. El estado de inmunosupresión condiciona
mayor probabilidad de RAFA en pacientes infectados por VIH.
Pirazinamida, Gastritis: Uso de antagonistas H2,
d) Pacientes tratados irregularmente por tuberculosis. Existe
Etambutol, (Nauseas, dolor inhibidores de la bomba
mayor probabilidad de daño por rifampicina asociada a reacción
Rifampicina, urente, vomitos) de protones antiacidos
de hipersensibilidad que provoca liberación de inmunocomplejos.
e) Atopía. Es una tendencia individual o familiar de hipersensibilidad Isoniacida
(alergia) a medicamentos antituberculosos que produce RAFA.
 B. RAFA: GRAVE

MEDICAMENTOS
REACCIÓN CONDUCTA CAPÍTULO V
ADVERSA A SEGUIR

Hipersensibilidad Suspensión de trata- PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

generalizada (síndro- miento (Referencia a
me Steven Jhonson, 3er Nivel) La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnóstico precoz
Cualquier de los casos de TBP BAAR(+) y el tratamiento oportuno y estricta-
Síndrome Lyell: ne-
fármaco mente supervisado hasta certificar su curación, cortando asi la cade-
crólisis epidérmica).
na de transmisión.
Neuritis óptica retro- Suspensión total y
bulbar (alteración en definitiva luego de la Otras medidas de prevención son:
Etambutol el reconocimiento de evaluación por oftal-
colores sobre todo mológo y confirmación 1. VACUNACIÓN CON BCG
rojo y verde) diagnóstica. (BACILO CALMETTE – GUÉRIN)
66 67
Púrpura, hemólisis, Suspensión del trata- Albert Calmette y Camille Guérin en 1919, obtuvieron una cepa ate-
Rifampicina insuficiencia renal miento (Refenrecia a nuada en su virulencia del Mycobacterium Bovis.
aguda. 3er Nivel)
La vacuna de BCG:
Rifampicina Ictericia, vómitos bi- Suspensión del trata-
Isoniacida liosos, hepatomegalia, miento. (Refrerencia a Es una preparación lifolizada que desarrolla inmunidad del tipo celu-
Pirazinamida fiebre (Hepatitis) 3er Nivel). lar, esta indicada a los recién nacidos en sus primeras horas de vida
(desde 2000 grs. de peso) hasta antes del primer año de vida.
Convulsiones, síndro- Suspensión del trata-
Isoniacida me psicótico. miento y evaluación a. Limita la multiplicación de los bacilos tuberculosos.
por psiquiatra o neu- b. Reduce su diseminación hematógena tras la infección primaria
Serie: Documentos Técnico - Normativos

rologo c. Protege de las formas agudas y graves como la tuberculosis miliar

y meníngea.

Manual de Normas Técnicas de TB

Estreptomi- Ototoxicidad, nefro- Suspender el medica- d. Su eficacia es variable de 75 al 86%, especialmente en niños.
cina toxicidad mento (evaluación por
e. No evita la infección ni la reinfección por Mycobacterium Tubercu-
especialista)
losis.
Pautas:
f. No protege de la enfermedad a los previamente infectados.
1. El personal de salud debe vigilar la aparición de reacciones adver- g. Su protección es inconstante, pasajera y limitada en el tiempo.
sas durante el tratamiento acortado estrictamente supervisado h. Interfiere en el resultado del PPD.
(TAES).
2. Enseñar al paciente a reconocer los síntomas más comunes de
estos efectos e informar al personal de salud.
3. Identificar grupos de riesgo.
 Efectos secundarios de la vacuna BCG
Población
en riesgo Indicación Duración Seguimiento
En general, los efectos son escasos y muy variados, como ulcera-
ciones locales, queloides, abscesos subcutáneos, adenitis supuradas y Contacto Isoniacida 5 mg / Kg 6 meses Controles
diseminaciones generalizadas (becegeitis). menor de 5 peso. Administración mensuales
años de TBP diaria (excluyendo dirigidos a
2. QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO DE BAAR(+) domingos) evaluar la
INFECCIÓN TUBERCULOSA) adherencia a la
Casos VIH Isoniacida 5 mg / Kg 9 meses quimioprofilaxis,
La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a per- (+) y con peso (dosis máxima 300 reajuste
sonas con riesgo de desarrollar tuberculosis. Esta destinada princi- infección mg). Administración de dosis o
palmente a los menores de 5 años contactos estrechos de casos de tuberculosa diaria (excluyendo aparición de
TBP BAAR(+) pero no de forma exclusiva. domingos) reacciones
adversas.

68 La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la infección en 69

aquellos que no están infectados y disminuir el riesgo de
desarrollar la enfermedad en los que ya están infectados.
La Isoniacida (H) es una antibiótico bactericida de primera elección
para las micobacterias, con la dosis de quimioprofilaxis carece de
efectos colaterales.
Conductas en situaciones especiales:
Serie: Documentos Técnico - Normativos
Precaución
• En mayores de 35 años de edad, por riesgo de toxicidad hepática.
• Uso de medicamentos que puedan tener interacción con la iso-
niacida.
• Pacientes con ingesta diaria exagerada de alcohol.
Contraindicación
• Portadores de tuberculosis activa (monoterapia)

Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en • Pacientes con antecedentes de daño hepático secundario a la iso-
las siguientes situaciones, previa demostración de ausencia de Tuber- niacida

Manual de Normas Técnicas de TB

culosis activa:
1. Pacientes con secuelas radiológicas de TB, sin antecedentes de
tratamiento previo.
3. Personas que se infectaron recientemente (conversión de PPD
de negativo a positivo en los últimos 2 años).
4. Casos individualizados, de acuerdo a criterio del médico tratante
(silicosis, diabetes mellitus, corticoterapia prolongada e inmuno-
deprimidos por diferentes causas como el VIH).
3. CONTROL DE CONTACTOS
El control de contactos es la detección activa de casos e infectados,
entre los grupos de poblaciones en riesgo de contraer tuberculosis.
Debe realizarse ante un caso BAAR (+) (caso índice o fuente de in-
fección) y consiste en examinar a todos los contactos estrechos. Los
principales contactos de un caso índice son familiares, compañeros
de trabajo, amistades más cercanas y en especial los niños menores
de 5 años.
 El control de contactos ante un caso pediátrico está dirigido a iden-
tificar la fuente de infección, que por lo general es un adulto TBP
BAAR (+).
Es importante realizar el control de contactos en las dos
semanas de detectado el caso TBP BAAR(+), por el ma-
yor riesgo de desarrollar la enfermedad.
La conducta a seguir para un adecuado estudio de contactos será:
• Buscar y censar a todos los contactos cercanos a una fuente de
infección (registrar en la ficha de tratamiento).
• Examinar y brindar consejería eficaz en forma oportuna, luego
del diagnóstico del caso índice TBP BAAR(+), mediante la visita
70 domiciliaria o atención en el Centro de Salud lo antes posible.
ACTIVIDADES EN EL CONTROL DE CONTACTOS
CONTACTOS CONDUCTA
• Niño sin signos ni síntomas clínicos de tu-
berculosis (contacto de TBP BAAR (+)),
aplicar quimioprofilaxis con isoniacida du-
rante 6 meses a dosis de 5 mg/k/p/día.
Menores de 5
años • Niño con signos y síntomas clínicos de tu-
berculosis (contacto de TBP BAAR (+)),
Serie: Documentos Técnico - Normativos
realizar tratamiento antituberculoso. (ver
capítulo VI y anexos).
Que presentan tos y expectoración por más
de 15 días (SR) realizar una baciloscopía se-
riada.
Mayores de 5
años y adultos • Si las baciloscopías son negativas en en-
fermos con tos y expectoración mucu-
purulenta que persiste. Administrar trata-
miento con antibióticos (no quinolonas)
durante 7 a 14 días
• Si después del tratamiento antibiótico
continúa con tos y expectoración muco-
purulenta, se debe solicitar nueva bacilos-
copía seriada, cultivo para BAAR y Rx PA
de tórax.
• Para manejo de los SR BAAR (-) con tos
persistente se sugiere consultar las “Guías
de Atención de Enfermedades Respirato-
rias para mayores de 5 años”.
Si el niño no expectora, consultar con el pe-
diatra para realizar expectoración inducida y/o
aspirado gástrico para cultivo. (Ver Anexo 4)
• Quimioprofilaxis con isoniacida durante
6 meses y posteriormente administrar la 71
vacuna con BCG, si ya fue vacunado, reva-
Recién nacidos cunar después de la quimioprofilaxis.
de una madre • Tratamiento con esquema pediátrico en
con TBP bebés con signos y síntomas de enferme-
BAAR(+) dad.
Referente a la lactancia. Se recomienda
que la madre alimente al niño con leche ma-
terna.
La infección se trasmite por las vías respirato-
rias y no por la leche.
Manual de Normas Técnicas de TB
 FLUJOGRAMA DE CONDUCTA EN NIÑOS
CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS DE TBP BAAR(+) CAPÍTULO VI
Contacto menor de 5 TUBERCULOSIS INFANTIL
años

1. EPIDEMIOLOGÍA

La situación epidemiológica de la tuberculosis en la edad pediátrica

Sin síntomas de TB
Con síntomas de TB se ha transformado en una emergencia principalmente debido al VIH.
con o sin BCG

Del 10 al 20 % de la carga mundial de enfermos nuevos notificados

Quimioprofilaxis por 6 Tratamiento pediátrico a la OMS corresponden a menores de 15 años, el 75% de estos son
meses esquema III
reportados por Asia y por África. Considerándose además que en
situación de alta prevalencia, la TB es la causa del 7 al 16% de las
Después aplicar BCG, neumonías agudas y del 50% de las muertes por neumonía en los
72 si el niño menor de 1 73
año no estaba niños VIH+.
vacunado

4. MEDIDAS DE PROTECCIÓN
El personal de Salud recomendará en los pacientes y sus familiares las
siguientes medidas de protección:
• Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo; hacerlo en pa-
ñuelo de papel o papel higiénico, luego quemarlo.
• Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese
la luz del sol.
Serie: Documentos Técnico - Normativos
La enfermedad afecta a ambos sexos. Los menores de 5 años tienen
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad a partir de la infección (<
2 años 50%, de 3 a 5 años 30%, siendo el riesgo mayor si coexiste
una situación de inmunodeficiencia). La mortalidad es mayor en los
extremos de la vida, especialmente en Recién Nacidos y lactantes
expuestos a casos contagiosos.
Cada enfermo menor de 5 años refleja la transmisión reciente de la
enfermedad en la comunidad, por lo que se considera a cada caso

pediátrico como un Centinela Epidemiológico, evaluando indirecta-

• Mantener buenas condiciones higiénicas familiares.
mente el impacto del PCT.
• Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por

Manual de Normas Técnicas de TB

el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes, mientras con-
tinué con baciloscopía positiva.
• Comer todos los alimentos que tenga, procurando consumir
verduras y frutas, carnes y cereales.
• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y drogas.
Considerando el segundo lugar en tasa de incidencia de TB TSF que
ocupa Bolivia en las Americas, la tuberculosis infantil constituye un
problema prioritario de salud.
2. OBJETIVOS EPIDEMIOLÓGICOS

Finalmente la prevención exitosa resulta de la tarea conjunta, mul-
tidisciplinaria desde el diagnóstico temprano, el reporte oportuno,
el tratamiento y seguimiento normados, el estudio de contactos, la
adherencia de los enfermos, la participación de la población y el buen
trato a nuestros pacientes en todos los Establecimientos de Salud.
• Promover la captación oportuna del menor de 15 años, con én-
fasis en el menor de 5 años contacto de un caso BAAR(+).
• Asegurar el cumplimiento ya sea de la quimioprofilaxis o del
tratamiento de la enfermedad.
 • Establecer indicadores de medida de cumplimiento.
Dadas las diferentes e inespecíficas manifestaciones de la enferme-
dad, la baja proporción de aislamiento del bacilo y la susceptibilidad
del niño a la infección y enfermedad, hacen necesario que el personal
de salud tenga un alto índice de sospecha.
Diagnóstico: El diagnóstico de la tuberculosis infantil presenta difi-
cultades, aún así se debe enfatizar en la demostración de la presencia
del bacilo por examen directo o cultivo.
Ante todo niño con probable tuberculosis se deben analizar los si-
guientes criterios:
• Clínico: Es inespecífico y variable dependiendo de la localiza-
74 ción, la extensión y la severidad de la enfermedad, considerando
además que los síntomas pueden ser comunes a otras enferme-
dades.
Los síntomas generales pueden incluir fiebre, pérdida o no ga-
nancia de peso, anorexia, adinamia y diaforesis. Debido a que la
forma pulmonar es la más frecuente, síntomas como tos crónica
(más de 15 días) o un estado de infección respiratoria que no
cede con antibióticos usuales (no quinolonas) deben hacer sos-
pechar de tuberculosis.
La tuberculosis extrapulmonar infantil puede ser ganglionar, me-
Serie: Documentos Técnico - Normativos
ningoencefálica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar). Los
síntomas dependerán de la localización y grado de compromiso.
• Epidemiológico: Es necesario investigar a todos los adultos
Sintomáticos Respiratorios y a los niños en contacto con el pa-
ciente. El niño es generalmente un caso de baja contagiosidad
debido a que presenta lesiones con baja carga bacilar (pauciba-
cilar), es mal tosedor y generalmente sus lesiones son cerradas.
Se impone siempre el estudio del caso fuente o bacilífero, que
usualmente es un adulto en contacto con el niño.
3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Radiológico. No hay hallazgos específicos para TB, sólo suge-
rentes o compatibles, pero en muchas ocasiones son el comple-
mento necesario para el diagnóstico.
Es necesario sospechar tuberculosis en imágenes radiológicas
que demuestren lesión miliar, cavernas, adenopatías, complejo
primario, aspectos de diseminación broncógena, atelectasias, in-
filtrados neumónicos y condensaciones que no respetan el vo-
lumen anatómico o imágenes persistentes que no mejoran con
antibióticos usuales. El derrame pleural es raro en la tuberculo-
sis del niño y su presentación es similar a la del adulto.
• Inmunológico. A través de la aplicación del PPD (Derivado
Proteico Purificado o Prueba Tuberculina), aisladamente consi- 75
derado , es de poca ayuda en el diagnóstico de la tuberculo-
sis, especialmente en países con altas coberturas de vacunación
BCG.
Se considera PPD positivo a la induración mayor a 5 mm en:
• Menor de 5 años contacto de un caso con TBP BAAR(+)
con o sin vacuna BCG.
• Menor de 5 años sin BCG.
• Infectados por VIH
Se considera PPD negativo a la induración menor a 10 mm ex-
ceptuando los casos anteriores.
Manual de Normas Técnicas de TB
Es importante considerar los falsos negativos por enfermedades
como Sarampión, Varicela, Tosferina; formas severa de Tubercu-
losis, Desnutrición, Quimioterapia, uso de esteroides, período
de lactancia y mala técnica en la aplicación. Los falsos positivos
se pueden presentar cuando hay aplicación previa de la vacuna
BCG (efecto Booster), presencia de Micobacterias no tubercu-
losas e hipersensibilidad.
• Anátomo-patológico: Estudio histopatológico de biopsias
ganglionar, pleural, etc., que demuestren el granuloma tubercu-
loso.
 • Bacteriológico: El criterio bacteriológico positivo, es por si
sólo, suficiente para el diagnóstico de la tuberculosis, por lo que
es importante fortalecer la búsqueda de confirmación bacterio-
lógica.
La obtención de muestras para baciloscopía incluye:
1. Tres muestras de expectoración en todo mayor de 5 años.
2. Aspirado gástrico para cultivo. En menores de 5 años o
en ausencia de expectoración, siempre que el estudio ra-
diológico demuestre la presencia de imágenes radiológicas
sospechosas, de acuerdo al protocolo (ver anexo 4), la ba-
ciloscopía es pocas veces positiva, por lo que el aspirado
gástrico debe enviarse a cultivo.
3. Esputo inducido; es seguro y efectivo en niños de todas las
edades ya que el rendimiento bacteriológico es tan bueno
76 o mejor que el aspirado gástrico. Este procedimiento exige
condiciones de bioseguridad adecuadas.
4. Otras muestras: Líquidos biológicos y piezas de anatomía
patológica deben ser cultivados.
• Otros métodos diagnósticos: ADA: (adenosin deaminasa)
solo aplicable a líquidos de serosas y líquido céfaloraquideo. Mé-
todo de apoyo correlacionado con citoquímico de muestras y
clínica del paciente.
4. SISTEMA DE PUNTAJE PARA EL DIAGNOSTICO
Para establecimientos de 1er. nivel de atención, se recomienda el
sistema de puntaje para el diagnóstico de la TB infantil, en base a los
Serie: Documentos Técnico - Normativos
parámetros modificados del Dr. Keith Edward para aquellos niños
que tienen dificultad de acceder a los establecimientos de salud de
2do. o 3er. nivel.
Se aconseja a los pediatras de hospitales de 2do. y 3er. nivel, utilizar el
sistema de puntaje de Stegen, Kaplan y Toledo como ayuda diagnósti-
ca (ver Sistema de puntaje Stegen Kaplan y Toledo, pag. 83).
a) Sistema de puntaje del Dr. Keith Edward, comprende dos
partes:
Ficha de puntaje “A”, resume los resultados de la historia clínica
adecuada (anamnesis y el examen físico) que el médico efectuó. El
puntaje varía de 0 a 7 o más y se otorgan puntos sólo para los pará-
metros que puedan evaluarse al momento del examen.
Ficha diagrama “B”, indica la conducta terapéutica o el manejo
del caso. Si el valor es 7 o más, está justificado iniciar un tratamiento
antituberculoso con DOT. Si el puntaje es inferior a 7, se deberá
efectuar una radiografía de tórax.
En caso de no poder disponer de radiografía de tórax, se tratará
con antibióticos comunes durante 10 días y se evaluará la respuesta.
Si no hay mejoría, deben agotarse recursos para la referencia a 2do.
nivel de atención. Si no es posible la referencia, iniciar tratamiento
antituberculoso.
Si se dispone de Rx de tórax y el diagnóstico es dudoso, se deberá
guiar por las posibilidades de la ficha diagrama B.
FICHA DE PUNTAJE “A”
77
Filiación del paciente………………….…… Servicio de Salud……………………...
Gerencia de Red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Municipio – Depto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre y Apellidos ………………………………………………………………
Edad ……………………………………… Fecha …………………………………
Lugar y fecha de nacimiento……………… Evaluado por …………………………
Sexo F/M
Peso ………………………………………
Cicatrices de BCG ……………………….
Características 0 1 3 Puntaje
Duración de la Menos de 2 2 a 4 semanas Más de 4
enfermedad semanas semanas
Peso superior
Nutrición / peso* 80% según la edad Entre 60 y 80% Menos de 60%
Antecedentes TB Señalado por la Baciloscopía
familiar pasadas o Ninguno familia positiva
Manual de Normas Técnicas de TB
presentes comprobada
Puntaje de otras características presentes
Tos más de 2 a 3 semanas 3
Prueba de tuberculina positiva 3
Grandes adenopatías indoloras, firmes y blandas
situadas en el cuello, axila, ingle, fistulizadas o no 3
Fiebre inexplicada, sudores nocturnos 2
Deformidad angular de la columna vertebral 4
Hinchazón articular, óseas y/o fístulas 3
Distensión abdominal inexplicada o ascitis 3
SNC: alteración del Estado de conciencia, signos
meníngeos, coma (referir para hospitalización) 3
PUNTAJE TOTAL
* De acuerdo a gráfico del CARNET INFANTIL
 b) Sistema de puntaje Stegen Kaplan y Toledo:

Parámetro Puntos

Inicie tratamiento
antituberculoso
Bacteriológico Aislamiento del M. tuberculosis 7

Sin respuesta
Anátomo-patológico Granuloma específico 4
Inmunológico Reacción tuberculinica mayor ó igual 3
FICHA DIAGRAMA “B” A PARTIR DE LA FICHA DE PUNTAJE “A”

a 10 mm
Radiológico Patrón sugestivo de TB 2
Clínico Sintomatología sugestiva de TB 2
7 o más

Epidemiológico Antecedentes de contactos con TB 2

micronodulares o nodulares
- Mediastino ensanchado

- Imágenes radio opacas

Criterio Diagnóstico
0–2 Puntos NO es TB
Sugestiva de TB

78 3–4 Puntos Sospechoso TB, debe efectuarse más 79

- Cavidades

No es tuberculosis
investigación
5-6 Puntos Sugestivo de TB, se puede realizar prueba
terapéutica.
7 o más Puntos Certeza de TB, debe iniciar tratamiento de
TB Esq. III
Con radiografía
PA de Tórax

No sugestiva
de TB

5. DEFINICIÓN DE CONTACTO

Definiciones utilizadas en la investigación de contactos

Antibióticos a dosis
adecuadas por 10

Buena respuesta
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Todo caso con TB pulmonar, general-

Caso índice mente BAAR(+) que producirá infec-
1-6

días

Manual de Normas Técnicas de TB

ción o enfermedad entre sus contac-
tos estrechos.
Todos los menores de 5 años (sanos
Sin radiografía
PA de Tórax

Contactos para investigar o enfermos) y los niños de 5 años ó

más que sean Sintomáticos Respira-
torios y que estén en contacto estre-
cho con el caso índice.
Vive con el caso índice o tiene con-
Contacto estrecho
tacto frecuente con el mismo.
 El personal de Salud basado en la presunción clínica,
debe iniciar tratamiento especifico mientras espera los CAPÍTULO VII
resultados del cultivo.
RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
TB - MDR: Tuberculosis Multidrogoresistente
1. MAGNITUD DEL PROBLEMA
Se deberá coordinar con el Programa Regional para la solicitud de
La resistencia a los fármacos antituberculosos surge como un nuevo
medicamentos y el control . La inclusión en el tratamiento de 2da.
desafío a nivel mundial y especialmente en países en vías de desarro-
línea debe seguir el mismo procedimiento que en adultos.
llo como Bolivia. Las estadísticas muestran que es un problema en
crecimiento en Las Américas. Según la OPS para el 2005 se notifica-
Todo esquema especial (por RAFA o por resistencia parcial o total)
ron 227.616 casos nuevos de tuberculosis pulmonar; de los cuales
debe ser aprobado por el Programa Nacional de Control de Tuber-
se realizaron 17.447 (7,8%) pruebas de sensibilidad y resistencia, en-
culosis a través del Comite Nacional TB-MDR.
80 contrándose 310 (1,7%) casos de TB MDR con relación al 2004 que 81
fue del 1,5%.
El contacto asintomático de una fuente MDR deben ser seguido du-
rante 2 años y no se debe iniciar quimioprofilaxis con H aunque
Según estudios realizados durante la gestión 2003 en Las Américas, la
tenga menos de 5 años o sea VIH+; si desarrolla síntomas el paciente
prevalencia media de resistencia primaria fue del 11%; la de TB MDR
debe ser referido a nivel Central.
primaria de 1,2% y la de TB MDR secundaria de 25%.
VIH / TB: Coinfección VIH / TB
Los resultados de un estudio efectuado por el CDC, en la gestión
2006, refieren que del total de casos de tuberculosis presentados en
Frente a la coinfección con VIH/TB el tratamiento de Tuberculosis
la región de Las Américas, el 2,9% fueron TB MDR.
tiene prioridad.
En América Latina, para el 2006 de 543 casos de TB MDR, el 6% (32
Si el contacto es un niño infectado por VIH y no es sintomático, se
Serie: Documentos Técnico - Normativos

casos) fueron TB XDR (Tuberculosis extensivamente resistente).

debe considerar la Isoniacida como terapia preventiva para todas las
edades incluyendo a los de 5 años y mayores. Se debe descartar la

Manual de Normas Técnicas de TB

Para el 2007, países como Brasil, Perú, Chile Argentina ya tienen re-
posibilidad de enfermedad activa antes de administrar tratamiento
gistrados por lo menos un caso de TB XDR.
preventivo con Isoniacida.
Bolivia está catalogada entre los países que tienen una MDR primaria
Los niños infectados con VIH y que tienen síntomas deben ser exa-
(en el rango de 1-2,9%) conjuntamente Honduras, Argentina, Nicara-
minados cuidadosamente para descartar TB, si se encuentra que tie-
gua, México y Paraguay.
nen TB deben iniciar tratamiento.
El último estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el
Tratamiento: Ver capítulo IV.
ámbito nacional- mostró una disminución en la resistencia, tanto

NOTA: Para mayor información referirse a la Guía de atención y tratamiento de

TB-MDR.
 para la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003) como para la iso-
niacida (6.8% en 1996 a 4% el 2003).
La tasa de prevalencia para el 2006 fue de 0,34% certificados con
prueba de sensibilidad y resistencia reportados por el INLASA, sien-
do Santa Cruz (0,93%) y Tarija (0,42%), los departamentos con el
mayor número de casos TB MDR detectados.
Las actividades de control en Bolivia se iniciaron durante la gestión
2002, con la aprobación del Proyecto DOTS PLUS para una cohorte
de 10 pacientes TB MDR y una tasa de curación de 90 %. La actual
cohorte de expansión consta de 24 pacientes en tratamiento.
Pese a que el Comité Luz Verde de Ginebra facilita el acceso a me-
dicamentos antituberculosos de segunda línea, a costo reducido con
82
relación a lo real y de calidad certificada, para Bolivia aún son muy
elevados; de ahí la importancia en extremar esfuerzos para la detec-
ción y curación oportuna de los casos sensibles.
El costo de tratamiento de un caso de tuberculosis sensible a medi-
camentos de primera línea en promedio es de 240 Bs. y el de un caso
de TB MDR es de 56.000 Bs. con medicamentos antituberculosos de
2da línea, al que se suman los costos por exámenes laboratoriales
básicos, pruebas funcionales, hospitalizaciones en caso de reacciones
adversas severas, etc.
2. TIPOS DE RESISTENCIA
Serie: Documentos Técnico - Normativos
El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o
varios de los medicamentos antituberculosos, lo que reduce la posi-
bilidad de curación.
El concepto de resistencia va estrechamente ligado a las caracterís-
ticas de crecimiento y multiplicación del Mycobacterium tuberculosis:
Tipo de Resis-
Definición
tencia
Se produce cuando los bacilos presentan muta-
ciones, como resultado de un fenómeno natural
dentro de su multiplicación continúa. La probabi-
lidad de resistencia natural depende del número
de bacilos mutantes y la exposición al medica-
Natural mento específico permite que se seleccione mu-
tantes resistentes, es decir que un paciente con
TBP BAAR (+) siempre tiene bacilos con resis-
tencia natural a uno de los medicamentos.
La resistencia natural no presenta ningún
problema para el tratamiento, cuando los
esquemas son correctamente administra- 83
dos.
Primaria o Ocurre cuando un paciente que no ha recibido
inicial (sin tratamiento, desarrolla una tuberculosis resisten-
tratamiento te a uno o más medicamentos; después de haber
previo) sido infectado por microorganismos provenien-
tes de un enfermo con bacilos resistentes.
Adquirida o Se produce por un mal tratamiento (monotera-
secundaria pia real o encubierta); por ejemplo, el tratamien-
(con trata- to de pacientes con TBP BAAR (+) con un solo
miento medicamento eficaz (rifampicina) o la administra-
previo) ción de fármacos antituberculosos a un paciente
portador de bacilos resistentes.
Manual de Normas Técnicas de TB
Son enfermos con TB en los que se confirma que
Monoresisten- las cepas infectantes de Mycobacterium tubercu-
cia losis son resistentes in Vitro a un medicamento
confirmada antituberculoso de primera línea.
Son enfermos con TB en los que se confirma que
Poliresistencia las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis
confirmada son resistentes in Vitro a más de un medicamento
antituberculoso de primera línea.

TB MDR Enfermos con TB en los que se confirma que las
confirmada cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis
son resistentes in Vitro, como mínimo a la iso-
niacida y rifampicina.
Es la amplificación de resistencias que ocurre
por el uso posterior de fármacos de segunda
Tuberculosis línea, en los que se confirma que las cepas in-
extensiva- fectantes de Mycobacterium tuberculosis son re-
mente sistentes in Vitro: a la isoniacida, rifampicina y a
resistente o uno de los 3 medicamentos inyectables de se-
XDR gunda línea (Kanamicina, Amikacina o Capreo-
micina) y a una fluoroquinolona (ciprofloxacina,
ofloxacina).
84
Nunca se debe utilizar monoterapia en los pacientes con
TB. La resistencia es cromosómica, se transmite genéti-
camente y es irreversible.
NUNCA se debe iniciar un esquema de tratamiento
con drogas de segunda línea sin asegurar el tratamiento
completo con al menos 4 drogas nuevas o con sensibi-
lidad probada.
3. PREVENCIÓN
Serie: Documentos Técnico - Normativos
Para prevenir la resistencia a los medicamentos se recomien-
da:
• Administrar esquemas de tratamiento normados
• Realizar evaluaciones clínicas y bacteriológicas.
• Observar la toma de medicamentos antituberculosos en los esta-
blecimientos de salud.
• Utilizar fármacos asociados en una misma tableta y administrar
en una sola toma.
• Garantizar medicamentos de calidad con almacenamiento y trans-
porte adecuado.
• Cumplir con la administración de los medicamentos (esquema,
dosificación, supervisión).
• Manejar adecuadamente los efectos secundarios y condiciones
que puedan determinar una menor absorción, interferir con la
metabolización o acelerar la eliminación (diarrea, vómitos, uso de
medicamentos simultáneos como algunos antirretrovirales)
Antes de iniciar el tratamiento es importante interrogar
cuidadosamente a los enfermos para determinar si han sido
tratados anteriormente por una tuberculosis.
4. DIAGNÓSTICO
Estrictamente bacteriológico, mediante el cultivo y pruebas de sen-
sibilidad y resistencia.
85
En todos los casos nuevos se debe indagar sobre antecedentes de pro-
bable tratamiento previo del paciente, así refiera que nunca los recibió.
5. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATA-
MIENTO ESTANDARIZADO DE LA TUBERCU-
LOSIS MUTIDROGORESISTENTE
Kn = Kanamicina
Of = Ofloxacina
Eth = Ethionamida
Cs = Cicloserina
Z = Pirazinamida
Manual de Normas Técnicas de TB
6. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
1. Enfermos nuevos categoría IV. Pacientes que nunca han reci-
bido tratamiento antituberculoso o si han recibido fue menos de
un mes.
2. Enfermos categoría IV tratados anteriormente sólo con
medicamentos de primera línea. Pacientes diagnosticados
con tuberculosis que han recibido tratamiento con solo medica-
mentos de primera línea por más de un mes.
 3. Enfermos categoría IV tratados anteriormente con me-
dicamentos de segunda línea, Pacientes tratados durante un
mes o más con medicamentos de segunda línea, combinados o no
con otros de primera línea.
4. Pacientes remitidos. Aquellos de categoría IV que han sido
remitidos desde otro Establecimiento de Salud de tratamiento de
TB MDR para seguir tratamiento de categoría IV.
5. Otros. Pacientes de categoría IV que no tienen cabida en las de-
finiciones anteriores (se incluye en este grupo los tratados fuera
de los programas DOTS)
INSTRUMENTOS DE REGISTRO
86 • Ficha de notificación de casos sospechosos o confirmados de TB
MDR.
• Consentimiento informado y de compromiso para el paciente.
• Historia clínica de pacientes TB MDR.
• Ficha de seguimiento mensual del tratamiento de casos TB MDR.
• Hojas de evolución del paciente con TB MDR.
7. CENTROS DE TRATAMIENTO
a) Centros especializados para el inicio de tratamiento de casos gra-
ves y/o manejo de las reacciones adversas severas producidas por
Serie: Documentos Técnico - Normativos
los medicamentos de segunda línea.
b) Establecimientos de Salud para el tratamiento ambulatorio.
En ambos se promoverá la consejería permanente para lograr la ad-
herencia del paciente a su tratamiento, así como la vigilancia de apa-
rición de reacciones adversas y seguimiento bacteriológico estricto.
Las jefaturas departamentales constituirán el nexo entre el PNCT,
los establecimientos de salud y laboratorios; asimismo serán las en-
cargadas de coordinar todas las actividades con los centros de salud
y centros especializados, efectuar los requerimientos en cuanto a
medicamentos, exámenes de gabinete, laboratoriales y otros e in-
formar mensualmente al PNCT la evolución clínica y laboratorial de
los pacientes.
8. MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO
Fase inicial (6 meses),
• Valoración clínica
• Hemograma completo, transaminasas y creatinina (cada 2 meses)
• Baciloscopía y cultivo (cada mes)
• Hormonas tiroideas y RX PA de tórax (cada 3 meses)
• Pruebas de embarazo a mujeres en edad fértil (sólo al inicio)
• Otros exámenes e interconsultas de especialidad de acuerdo a
requerimiento. 87
Fase de continuación (18 meses), ambulatorio:
• Valoración clínica
• Hemograma completo, transaminasas y creatinina (cada 3 meses)
• Baciloscopía y cultivo (cada mes)
• Hormonas tiroideas y RX PA de tórax (cada 6 meses)
• Otros exámenes e interconsultas de especialidad de acuerdo a
requerimiento.
El Programa regional se encargará de supervisar el adecuado manejo
logístico de medicamentos.
Manual de Normas Técnicas de TB
9. SUPERVISIÓN
• Mensual por el Programa Regional de Tuberculosis
• Trimestral por el Programa Nacional y Comité Nacional TB MDR
.
10. EVALUACIÓN
• Semestral por el Programa Regional y Comité Nacional TB-MDR.
• Anual por el Programa Nacional y Comité Nacional TB-MDR.
 11. VIGILANCIA Y DETECCIÓN PRECOZ DE LA
TB MDR
• Solicitar cultivos y pruebas de sensibilidad y resistencia en caso
de ausencia de conversión bacteriológica al tercer mes de trata-
miento en el esquema II y al segundo mes en el esquema I, fracaso
terapéutico al esquema I, II y III, abandonos, recaídas y crónicos.
• Solicitar cultivos y prueba de sensibilidad y resistencia, en todos
los casos previamente tratados antes que inicien el retratamiento.
12. RESULTADO DE TRATAMIENTO EN CASO
TB MDR
a) Curado TB MDR. Es el paciente que ha completado un esque-
ma terapéutico adecuado, presentando 5 cultivos mensuales ne-
88 gativos consecutivos durante los últimos 12 meses de tratamien-
to.
b) Tratamiento terminado. Es el paciente que ha terminado el
esquema de tratamiento de 24 meses indicado por el comité,
pero sin existencia de control bacteriológico al final del mismo
(ya sea por no haber sido solicitada, no figurar en la historia clíni-
ca o porque el paciente no expectora)
c) Abandono. Suspensión mayor a 2 meses en la toma de medica-
ción.
d) Fracaso terapéutico en TB MDR. Es el paciente que persiste
con 2 o más cultivos positivos en los últimos 12 meses de trata-
Serie: Documentos Técnico - Normativos
miento siempre y cuando éste haya sido estrictamente supervisa-
do.
e) Transferencia desconocida. Es el paciente que ha sido deriva-
do a otro establecimiento de salud y cuyos resultados evolutivos
son desconocidos.
f) Fallecido. Es el paciente que ha muerto por cualquier causa,
inclusive por la TB MDR en el curso del tratamiento.
Para más información ver Guía de Atención de la Tuberculosis
Multidrogoresistente.
CAPÍTULO VIII
TUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIH/Sida
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por
provocar un deterioro en el sistema inmunitario (sistema de defen-
sa) del individuo. El mal es progresivo en el tiempo, hasta llegar a
una etapa avanzada de inmunodepresión llamada Sida (Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida).
El VIH es el factor más importante – hasta ahora conocido –
en aumentar el riesgo de la progresión de una infección TB
hacia la enfermedad.
89
Cuando una persona se encuentra coinfectada con el VIH y el Myco-
bacterium tuberculosis, el riesgo de desarrollar TB se incrementa en
aproximadamente 5 a 10% por año; a diferencia del VIH seronegativo
infectado con TB, cuyo riesgo es solo del 10% en el transcurso de
su vida.
La presentación de la TB asociada al VIH dependerá también del gra-
do de inmunodepresión (disminución de linfocitos CD4), cuando la
TB se asocia a una infección VIH tardía se incrementan los casos de
TB diseminada extrapulmonar y los pulmonares con baciloscopía de
esputo negativa.
1. CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA VIH/Sida
Manual de Normas Técnicas de TB
EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Según estimaciones globales de la OMS para adultos y niños en el
2007 se registrarón 33,2 millones de personas que viven con el VIH,
2,5 millones de nuevos infectados en ese año, de los cuales el 61%
son mujeres y 2,1 millones de muertes por Sida. Asimismo, se tienen
2,1 millones de menores de 15 años viviendo con el VIH, 420.000
nuevos infectados y 330.000 muertes por Sida.
Se estima que se producen 6.800 nuevos infectados por día, el 96%
en países de medianos y bajos recursos.
 Para el 2007, en la región de las Américas, se notificaron 3.130.000 Cuadro 1
personas viviendo con VIH entre adultos y niños, 1.600.000 en Amé-
rica Latina. Se presentaron 163.000 nuevos infectados, de los cua- 1. Constituir un ente coordinador
les 100.000 (61,3%) corresponden a América Latina. El número de de las actividades TB/VIH.
muertes por Sida fue 90.000, de los cuales América Latina registró 2. Realizar vigilancia de la preva-
58.000, que corresponden al 65,4%. Establecer mecanismos lencia VIH entre pacientes con
de colaboración. tuberculosis.
En Bolivia, la tasa de incidencia de VIH/Sida ha ido en incremento 3. Planear conjuntamente las acti-
desde el diagnóstico del primer caso en 1984. La tasa de incidencia vidades TB/VIH.
para el 2002 fue de 2,3 por 100.000, 6 veces superior a la medida en 4. Monitorear y evaluar.
1997, cuyo valor fue de 0,4 por 100.000/habitantes.
1. Establecer la búsqueda intensiva
de casos de TB.
Actualmente la epidemia está clasificada como “epidemia concentra-
2. Introducir la terapia preventiva
da” en grupos de riesgo con prevalencia de infección en homosexua- Disminuir la carga de con isoniacida.
les que supera el 14%. tuberculosis en personas 3. Garantizar el control de infec-
90 viviendo con VIH. 91
ciones en establecimientos de
A su vez, el incremento de la infección VIH en la población infectada
salud y sitios de poblaciones
con M. Tuberculosis va a repercutir por:
concentradas(prisiones, cuarte-
les).
• Incremento de la incidencia de casos de tuberculosis.
• Aumento de la transmisión del bacilo en la comunidad. 1. Proveer consejería y prueba
• Incremento de la mortalidad por tuberculosis y de los abando- diagnóstica VIH.
nos al tratamiento 2. Introducir métodos de preven-
• Aumento de la transmisión intranosocomial cuando no existen Disminuir la carga de ción para VIH.
medidas de control de infecciones. VIH en pacientes con 3. Introducir terapia preventiva
• Incremento de la proporción de TB MDR por transmisión fun- tuberculosis. con Cotrimoxazol.
damentalmente intranosocomial. 4. Garantizar cuidados y apoyo
Serie: Documentos Técnico - Normativos

para VIH/Sida.
Situación que crea la necesidad de efectuar acciones conjuntas de 5. Introducir terapia antiretroviral.

Manual de Normas Técnicas de TB

colaboración entre los Programas de Tuberculosis e ITS/VIH/SIDA,
con acciones destinadas a establecer un sistema efectivo y eficiente
de vigilancia epidemiológica de la coinfección TB/VIH, así como dis-
minuir la carga de TB en personas que viven con el VIH y la carga de
VIH en pacientes con tuberculosis.
Fuente: Reunión Regional de actividades de Colaboración TB/VIH, OPS/OMS, 2007
3. ACTIVIDADES A NIVEL NACIONAL (PNCT -
ITS/VIH/SIDA)

2. POLÍTICAS MUNDIALES SOBRE • Conformar un Comité Interprográmático TB/VIH

COINFECCIÓN TB/VIH • Implementar políticas nacionales para alcanzar los objetivos de
la estrategia.
Las Políticas actuales a nivel mundial, establecen las siguientes activi- • Conformar Comités de análisis de resultados de tratamiento
dades de Colaboración TB/VIH (ver cuadro 1). TB/TARGA y toma de acciones conjuntas.
 • Fortalecer el cumplimiento de las normas consensuadas entre el 5. ASPECTOS GENERALES DE LA COINFECCIÓN
Programa de TB/VIH, el diagnóstico de la infección y la enferme- TB/VIH
dad de tuberculosis en personas viviendo con VIH. Estadios clínicos de la Infección VIH
• Facilitar la formación de expertos regionales en TB/VIH
• Determinar el flujo del sistema de vigilancia (registro, monitoreo Es importante definir el estadio clínico de un paciente antes de ini-
y evaluación) para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. ciar el tratamiento (Sistema de estadios clínicos establecidos por la
• Establecer el flujo de referencia y contrareferencia de pacientes OMS en base a criterios clínicos)
con infección VIH o pacientes con TB/VIH seropositivos.
• Todos los pacientes con infección VIH deben recibir quimiopro- Cuadro 2
filaxis con isoniacida, habiendo descartado previamente la enfer- Estadio Signos y Síntomas
medad tuberculosa, debido a alta probabilidad de infección TB.
I • Asintomático.
• Realizar acciones de abogacía en altos niveles políticos, con la
• Linfadenopatía persistente generalizada.
participación de los aliados estratégicos
• Asesorar a los programas regionales en la elaboración de estra-
• Pérdida de peso menor a 10% de peso corporal.
tegias de ACMS, con inclusión de la problemática TB/VIH.
92 • Manifestaciones muco cutáneas menores (Ej. úlce- 93
II
ras orales, infecciones fúngicas de las uñas).
4. ACTIVIDADES A NIVEL REGIONAL (PRCT -
• Herpes zoster en los últimos 5 años.
CDVIR)
• Infecciones recurrentes de las vías aéreas superio-
res (Ej. sinusitis bacteriana, otitis).
• Desarrollar un plan de actividades regionales conjunto entre
ITS/VIH/SIDA y Tuberculosis para fortalecer la cooperación in-
• Pérdida de peso mayor a 10% de peso corporal.
terprogramática.
• Diarrea crónica inexplicable por mas de un mes.
• Conformar el Sub Comité Regional de Expertos en TB/VIH
• Fiebre prolongada inexplicable por más de un mes.
• Implementar el manejo integral Interprográmático de TB/VIH
III • Candidiasis oral persistente.
en atención primaria y comunitaria (consejería al enfermo para
• Leucopenia pilosa.
el consentimiento, quimioprofilaxis y tratamiento específico) a
• Tuberculosis pulmonar.
través de guías para consejería TB/VIH y normas de tratamiento
Serie: Documentos Técnico - Normativos

• Infecciones bacterianas graves (Ej. Neumonía).

antiretroviral y TB
• Conformar comités de análisis de resultados de tratamiento TB/

Manual de Normas Técnicas de TB

• Síndrome de emaciación (pérdida de peso mayor
TARGA y toma de acciones conjuntas.
al 10% de peso corporal más diarrea inexplicable
• Coordinar el tratamiento antituberculoso y TARGA en forma
por más de un mes o adelgazamiento crónico y
conjunta.
fiebre inexplicada por más de un mes).
• Contribuir al fortalecimiento de las actividades colaborativas
IV • Neumonía por Pneumocystis jiroveci, antes cono-
interprogramaticas.
cida como Pneumocystis carini.
• Coordinar y facilitar con aliados estratégicos la movilización de
• Toxoplasmosis encefálica.
recursos económicos.
• Criptosporidiasis con diarrea por mas de un mes.
• Monitorear y evaluar las actividades colaborativas y su impacto
• Criptococosis extrapulmonar.
en los Comités de Análisis de Información y supervisiones co-
ordinadas con el Programa ITS/VIH/SIDA.
 Estadio Signos y Síntomas Tuberculosis Pulmonar
• Infección por citomegalovirus en un órgano inter- Es la forma más frecuente en pacientes con VIH, con variaciones en
no que no sea el hígado, bazo o ganglios linfáticos. la forma de presentación de acuerdo al grado de inmunosupresión
• Infección muco cutánea por virus del herpes por (ver cuadro 3).
más de un mes o visceral de cualquier duración.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Cuadro 3
• Infección fúngica diseminada (ej histoplasmosis).
Presentación Signos y Síntomas
IV • Candidiasis de esófago, traquea, bronquios o pul-
Temprano Avanzado
mones.
• Micobacteriosis atípica diseminada. A menudo asemeja A menudo asemeja
• Septicemia por Salmonela no tiphi Cuadro clí- tuberculosis pulmonar tuberculosis pulmonar
• Tuberculosis extrapulmonar. nico posprimaria primaria
• Linfoma.
• Sarcoma de Kaposi. Baciloscopía A menudo resulta po- A menudo resulta ne-
• Encefalopatía por VIH. de esputo sitiva gativa
94 95
Fuente: Guía para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad,
OPS/OMS, 2008 Radiografía A menudo presenta ca- A menudo presenta in-
de tórax vidades filtrados sin cavidades
6. FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISIÓN (puede ser normal).
DEL VIH Fuente: Guía para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad,
OPS/OMS, 2008
• Relaciones sexuales sin protección, parejas múltiples, siendo las Tuberculosis Extrapulmonar
mujeres las que presentan más riesgos debido a factores bioló-
gicos, anatómicos, sociales y culturales. “La tuberculosis pleural, linfadenopatía tuberculosa, tuberculosis pe-
• Intercambio de agujas, objetos punzantes, punzo – cortantes o ricárdica, miliar, meningitis tuberculosa y tuberculosis diseminada con
instrumentos médicos no esterilizados. microbacteremia son las formas de tuberculosis diseminadas y extra-
Serie: Documentos Técnico - Normativos

• Transfusiones de sangre infectada, trasplante de órganos o inse- pulmonares más frecuentes en pacientes con VIH.”
minación artificial.

Manual de Normas Técnicas de TB

• Transmisión del virus de una mujer embarazada que vive con el Al igual que en el adulto, la historia natural de la TB en niños infecta-
VIH a su bebé durante el embarazo, parto o lactancia materna. dos por el VIH depende de la etapa en que se encuentra. Al principio
de la infección, cuando la inmunidad es aún buena, los signos de TB
7. TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON VIH son similares a los no infectados por el VIH.

El estado inmunológico alterado del paciente causado por el VIH A medida que la infección VIH progresa y la inmunidad declina, la
puede cambiar el patrón clínico de la tuberculosis, debiéndose por diseminación de la TB se hace frecuente (adenopatías tuberculosas,
tanto, tomar las siguientes consideraciones: TB meníngea y miliar).
 Diagnóstico diferencial con otras infecciones pulmonares En estados de inmunodepresión severa pueden ser indistinguibles las
características clínicas y radiológicas de ambas patologías, debiendo
Muchas infecciones pulmonares pueden presentar signos clínicos ge- en estos casos realizar tratamiento para ambas al mismo tiempo.
nerales y respiratorios similares a los de la TB e incluso imágenes
radiográficas sugestivas.
A todo paciente con VIH y síntomas respiratorios (SR)
se le debe realizar una evaluación clínica cuidadosa, soli-
Un cuadro clínico común a descartar es la neumonía neumocócica
citarle baciloscopía seriada de esputo y cultivo.
y la neumonía por Pneumocystis jirovecii (conocida anteriormen-
te como Peunocystis carinii). Pueden presentarse ambas de manera
concomitante. 8. DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN TB/VIH

En los casos de neumonía bacteriana el tratamiento se realiza con
antibióticos comunes (Penicilina y Cotrimoxazol). Se debe evitar el
uso de quinolonas debido a que pueden retardar el diagnóstico de
la TB.
96
El uso de radiografías en personas con VIH no es un medio que per-
mite por si solo diagnosticar TB, sin embargo es útil para la sospecha
y diagnóstico temprano.
Son importantes los diagnósticos temprano de la TB y de la coinfec-
ción TB/VIH, medida que evita la mortalidad por TB é infecciones
oportunistas ligadas al VIH.
Por consiguiente, a todo paciente, además de las muestras para estu- 97
dio bacteriológico de la TB, debe solicitársele la prueba del VIH con
consejería previa y postprueba basada en la confidencialidad requeri-
da de acuerdo a las leyes del país.

Diagnostico Diferencial entre Tuberculosis pulmonar y neu- a) Diagnóstico de la TB en personas viviendo con VIH
monía por P. jiroveci
Cuadro 4 El diagnóstico de la TB en pacientes con VIH se realiza con los mis-
mos métodos diagnósticos que en pacientes sin infección VIH.
Cuadro clínico tí- Cuadro clínico típico de tu-
pico de pneumo- berculosis pulmonar
A todo Sintomático Respiratorio (SR) y sospechoso de tuberculosis
nia por J. Jiroveci
por radiografía y con VIH se le debe realizar baciloscopía e indepen-
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Tos seca Tos productiva dientemente del resultado de la misma cultivo de Mycobacterium
Expectoración mu- Expectoración muco purulenta tuberculosis y a cultivos positivos prueba de sensibilidad y resistencia

Manual de Normas Técnicas de TB

Síntomas
cosa Dolor pleural (es aconsejable que para el cultivo y la prueba de sensibilidad se uti-
Disnea Hemoptisis licen métodos rápidos).
Signos Pueden no existir Signos de consolidación
Crepitos inspirato- Signos de derrame pleural Todo SR VIH positivo debe ser referido al CDVIR para
rios finos ser sometido a una valoración clínica que defina su esta-
do de inmunosupresión (conteo de linfocitos CD4), la
RX de Puede encontrarse Consolidación lobar
necesidad de terapia ARV y quimioprofilaxis con Cotri-
Tórax normal Cavidades
moxaxol.
Infiltrado interticial Derrame pleural
bilateral difuso Linfadenopatía intratorácica
Fuente: Guía para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad,
OPS/OMS, 2008
 Todas las personas con VIH identificadas deben ser sometidas a des-
pistaje activo de tuberculosis, estén o no en tratamiento ARV de
acuerdo a las siguientes recomendaciones:
• Personas con VIH que tienen síntomas respiratorios (SR), la con-
ducta diagnóstica deberá seguir el algoritmo de diagnóstico y
manejo de casos (algoritmo).
• En personas con VIH asintomáticas, se deberá efectuar un cui-
dadoso examen clínico y una radiografía de tórax para descartar
tuberculosis activa.
La tuberculosis extrapulmonar está fuertemente relacionada con el
VIH, por lo que la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en un
mismo paciente es altamente sugestiva de infección VIH. En general,
el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar es complejo, por lo
98 que se debe extremar recursos para el diagnóstico.
La tuberculosis extrapulmonar en un paciente con VIH corresponde
al estadio clínico 4 (Sida avanzado) y frecuentemente se trata de una
enfermedad diseminada con alto riesgo de muerte.
b) Diagnóstico de VIH en pacientes con tuberculosis.
La identificación de personas con VIH debe realizarse al ingreso (par-
te del examen médico de ingreso) o en cualquier otro momento de
contacto del paciente con el establecimiento de salud.
Serie: Documentos Técnico - Normativos
9. CONSEJERÍA Y REALIZACIÓN DE PRUEBAS Tratamiento antituberculoso en pacientes con TB activa
PARA DETECCIÓN DE INFECCIÓN VIH EN
PACIENTES CON TB
Se debe ofertar a todo paciente con tuberculosis la posibilidad de re-
cibir asesoramiento sobre una posible infección con VIH y de hacer
un análisis, previa consejería confidencial, antes y después de la bús-
queda de anticuerpos ante VIH. El paciente debe autorizar la prueba
conociendo las siguientes ventajas:
• Tener la oportunidad de conocer su serología VIH
• Afinar el diagnóstico y tener la posibilidad de controlar otras
enfermedades relacionadas con el VIH.
• Evitar medicamentos que con mayor frecuencia producen efec-
tos secundarios.
• Recurrir a medidas que disminuyen la transmisión del VIH como:
Abstinencia sexual, monogamia y uso de condón.
Beneficios de la prueba voluntaria VIH:
• Mejor diagnóstico y manejo de otras enfermedades relacionadas
con el VIH.
• Recibir quimioprofilaxis con Cotrimoxazol para prevenir las in-
fecciones oportunistas y reducir la mortalidad.
• Recibir terapia ARV.
10. CONDUCTA A SEGUIR EN CASOS DE VIH/Sida
99
Todo caso de VIH/Sida en el país, tiene el riesgo de estar infectado
con el Mycobacterium tuberculosis o estar con TB activa, debido al
elevado riesgo de la misma en nuestro medio. Toda persona que vive
con el VIH debe tener una historia clínica detallada: examen físico mi-
nucioso, radiografía de tórax si presenta síntomas respiratorios (tos
y expectoración), baciloscopía de esputo seriada y cultivo. En casos
sugerentes de TB extrapulmonar, realizar estudios bacteriológicos de
tejidos.
11. TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN TB/VIH
asociada a VIH/Sida
Manual de Normas Técnicas de TB
El tratamiento de la TB activa en estos pacientes, sigue las mismas
normas que para pacientes VIH negativos:
Casos nuevos y niños: ESQUEMA I (2RHZE/4RH)
Casos previamente tratados: ESQUEMA II
(2RHZSE/1RHZE/5RHE)
 Un niño (a) enfermo (a) con tuberculosis e infección VIH
debe ser tratado siempre con 4 medicamentos antitu-
berculosos.
La Estreptomicina siempre debe ser inyectada con jerin-
gas descartables, con los cuidados de bioseguridad.
Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
• La OPS recomienda que en situación de infección por VIH y
ante la ausencia de signos y síntomas sugerentes de tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar, se recomienda realizar quimioprofi-
laxis con Isoniacida a razón de 5 mg/Kg de peso durante 9 me-
ses, tenga o no antecedentes de contacto reciente con un caso
100
conocido de TB. De esta manera se puede evitar la enfermedad
tuberculosa en un 70 a 80%.
• Una persona VIH+ y sospecha de tuberculosis extrapulmonar
debe ser remitida a un Hospital de Referencia y en caso de ha-
berse descartado tuberculosis se deberá iniciar quimioprofilaxis
con Isoniacida.
• En casos en que la referencia no sea posible, se debe iniciar
tratamiento antituberculoso completo.
• En casos de diagnóstico improbable de tuberculosis, de acuerdo
a las características clínicas y radiológicas y al estado inmunoló-
gico, debe procederse al tratamiento de la neumonía por Pneu-
Serie: Documentos Técnico - Normativos
mocystis jiroveci (anteriormente conocido como Pneumocystis
carini) o al tratamiento de otra posible infección bacteriana. Si
se tomó la decisión de prescribir antibióticos se debe evitar la
prescripción de aquellos de la familia de las quinolonas, ya que
pueden retardar el diagnóstico de tuberculosis. Estos pacientes
deben ser remitidos al CDVIR para llegar a un diagnóstico pre-
ciso.
• En caso de dificultad de referencia, a todo caso de TB confir-
mada además de recibir tratamiento antituberculoso, se le debe
iniciar quimioprofilaxis con Cotrimoxazol en coordinación con
el CDVIR.
Una respuesta ausente o parcial a los antibióticos de am-
plio espectro hace imperativo reevaluar el diagnóstico
de tuberculosis y una respuesta positiva – no descarta
totalmente la enfermedad- debe evaluarse nuevamente
al paciente para descartar una tuberculosis y en caso de
haberse descartado tuberculosis se deberá iniciar qui-
mioprofilaxis con Isoniacida.
Administración de la medicación
Debe ser directamente observada por el personal de salud o por el
personal capacitado y orientado en el manejo de estos casos, segui-
miento riguroso con baciloscopia y cultivo cuando se requiera, con
una actitud solidaria que evite la discriminación de los enfermos y
mantenga la confidencialidad. 101
Seguimiento del tratamiento
Mediante la aplicación de las normas, con un seguimiento clínico ri-
guroso para:
1. Detectar tempranamente los efectos adversos a los medica-
mentos antituberculosos.
2. Detectar en forma temprana los efectos adversos a los medica-
mentos antirretrovirales y la interacción de ambos tratamientos.
3. Evitar el abandono del tratamiento y fracasos terapéuticos ante
el probable riesgo de aparición de tuberculosis multidrogoresis-
tente (TB MDR).
Manual de Normas Técnicas de TB
4. Diagnosticar enfermedades asociadas a la infección por VIH.
Tratamiento ARV en pacientes con TB
Desde el año 2004, el país cuenta con medicamentos antirretrovi-
rales para Terapia Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA). Estos,
si bien no curan la infección por el VIH, disminuyen la morbilidad y
mortalidad en pacientes VIH seropositivos.
 Los medicamentos antirretrovirales que existen en el Programa Na- Caracteristi- Medicamento Interacción Rifampici-
cional de ITS/VIH-SIDA se detallan a continuación. cas na (R) o Isoniacida (I)
12. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES Es el único inhibidor de
la proteasa recomen-
Los medicamentos ARV actúan bloqueando la acción de las enzimas dado para combinarlo
Inhibidores de Saquinavir (SQV) con la Rifampicina.
importantes para la replicación y actividad del VIH, se clasifican en
tres grupos principales: las proteasas
(IP) Contraindicado con
Cuadro 5 Rifampicina por dismi-
Caracteristi- Medicamento Interacción Rifampici- nución de niveles en
Indinavir (IDV) sangre.
cas na (R) o Isoniacida (I)
Zidobudina (AZT) No tiene interacción con Niveles sanguíneos
la Rifampicina disminuyen con la Ri-
fampicina, preferible no
102 Lamivudina (3TC) No tiene interacción con Ritonavir (RTV) combinarla. 103
la Rifampicina
Contraindicado con la
Neuropatía periférica po- Rifampicina por dismi-
Didanosina (DDI) tencializada por la Isonia- Nelfinavir (NFV) nución de niveles en
cida y hepatotoxicidad sangre.
Inhibidores nu-
cleosidos de la Neuropatía periférica po- Lopinavir (LPV)
transcriptasa in- Estavudina (D4T) tencializada por la Isonia-
Fuentes Programa ITS/VIH/SIDA; Guía para el Control de la Tuberculosis en pobla-
versa (INTI) cida ciones privadas de libertad, OPS/OMS, 2008
Abacavir (ABC) No disponible en el país
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Tenofovir (TDF) Nota: la Rifampicina (R) induce el metabolismo de todos los inhi-
bidores de la proteasa excepto del Saquinavir y de los inhibidores
Emtricitabina (FTC) No disponible en el país no nucleosidos de la transcriptasa inversa, dando concentraciones

Manual de Normas Técnicas de TB

subterapeúticas de estos agentes antirretrovirales.
Inhibidores no Nevirapina (NVP) Niveles sanguíneos dismi-
nucleosidos de nuyen con la Rifampicina,
13. TRATAMIENTO ARV
la transcriptasa preferible no combinarla.
inversa Niveles sanguíneos dismi- ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ARV
(INNTI) Efavirenz (EFV) nuyen con la Rifampicina, Terapia recomendada de acuerdo a normas técnicas del Programa
preferible no combinarla. ITS/VIH/Sida

En pacientes con VIH y TB la prioridad es el tratamiento antitubercu-

loso, pero con un manejo cuidadoso los pacientes VIH y TB pueden
 recibir tratamiento antiretroviral, al mismo tiempo que el tratamien-
to antituberculoso.
Se recomienda:
1. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta completar el trata-
miento antituberculoso.
2. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta completar la primera
fase de tratamiento antituberculoso y proseguir la 2da fase con-
juntamente con el esquema AZT+3TC+EFV.
3. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta obtener la toleran-
cia a los medicamentos antituberculosos (2 a 3 semanas). No
se recomienda el tratamiento con isoniacida y etambutol en la
segunda fase.
104 Para el tratamiento TB y VIH se deben considerar las siguientes op-
ciones (Cuadro 6).
Indicaciones
Está demostrado que la terapia ARV reduce la tasa de mortalidad y la
recurrencia de tuberculosis, sin embargo, se recomienda en todos los
casos de tuberculosis extrapulmonar (estadio clínico 4) y debe ser
considerado en pacientes con tuberculosis estadio clínico 3).
La terapia ARV para pacientes en tratamiento con tuberculosis re-
quiere que se tomen en cuenta los siguientes aspectos:
• Las interacciones entre los ARV y la Rifampicina.
• El síndrome de reconstitución inmune.
• La cantidad de medicamentos que suponen ambos tratamientos
en forma simultánea.
• La superposición de la toxicidad de ambos tratamientos.
• La adherencia a ambos tratamientos.
De acuerdo a recomendaciones de la OMS, el inicio de la terapia 105
ARV depende de la disponibilidad o no de tener el conteo de CD4
(cuadro 6).

Cuadro 6 • La tasa de mortalidad en pacientes con tuberculosis durante los

Conteo de linfocitos
CD4 y linfocitos totales
TBP y TB extrapulmo-
nar y recuento de CD4
menos 50/mm3 (formas
graves)
Serie: Documentos Técnico - Normativos
Terapía recomendada
Iniciar el tratamiento antituberculo-
so. Una vez tolerado el tratamiento
antituberculoso (2 a 3 semanas). Ini-
ciar terapia antiretroviral – Esquema
AZT+3TC+EFV*
primeros dos meses del tratamiento antituberculoso es elevada,
lo que sugiere que la terapia ARV debería comenzarse tempra-
namente. Sin embargo, el retardar el inicio de la terapia ARV
incluye la reducción del número de medicamentos, lo que supo-
ne menor interacción medicamentosa, toxicidad y reacción de
reconstitución inmune.

Cuadro 7 - Criterios para el Inicio de terapia ARV

TBP y recuento de Iniciar el tratamiento antitubercu-

Manual de Normas Técnicas de TB

CD4 de 50-200/mm3 o
linfocitos totales menor
a 1.200/mm3
TBP y recuento de CD4
mayor a 200/mm3 o
linfocitos totales mayor a
1.200/mm3
loso e iniciar tratamiento antiretro- Iniciar tratamiento:
viral – esquema AZT+3TC+EFV* En el estadio 4 independientemente del con-
CD4 disponible
cumplida la primera fase del trata- teo de CD4.
miento antituberculoso. En estadío 1,2 ó 3 con un conteo celular de
CD4 menor de 200/mm3
Iniciar tratamiento antituberculoso
y definir inicio de tratamiento ARV Iniciar tratamiento:
de acuerdo a conteo de CD4 al pre- En el estadío 3 ó 4 independientemente del
sentar mejoría clínica, diferir el trata- CD4 no disponible conteo total de linfocitos.
miento antiretroviral hasta finalizar En estadio 2 con conteo total de linfocitos
el tratamiento antituberculoso. menor a 1200/mm3

En pacientes con TB/VIH la prioridad es tratar la tuber-
culosis
• En pacientes con CD4 inferiores a 200 células/mm3 y que reci-
ben tratamiento antituberculoso, el inicio de la terapia ARV debe
hacerse una vez que el paciente tolera la terapia antituberculosa
(2 a 3 semanas). En pacientes con recuentos de CD4 por encima
de 200 células/mm3, el inicio del ARV puede demorar hasta com-
pletar la primera fase de tratamiento antituberculoso.
• En casos en los que no se cuenta con el recuento de CD4 se
recomienda iniciar la terapia ARV entre las 2 a 8 semanas des-
pués del inicio de tratamiento antituberculoso en pacientes con
tuberculosis extrapulmonar.
106
• En caso de tuberculosis pulmonar y ciertas formas de tubercu-
losis extrapulmonar (ganglionar o pleural no complicada) y con
buena respuesta al tratamiento, la terapia ARV se puede demorar
hasta completar la primera fase o el tratamiento antituberculoso.
• La Rifampicina estimula la actividad de la enzima hepática cito-
cromo p450, que metaboliza los inhibidores de la proteasa (IP)
y los INNTI, lo cual conlleva a disminuir las concentraciones de
estas drogas; por su parte, estos medicamentos pueden estimu-
lar o disminuir la actividad de esta enzima hepática, alterando la
concentración en sangre de la Rifampicina.
Serie: Documentos Técnico - Normativos
• Existe riesgo de potenciar los efectos de neuropatía periférica
causados por algunos INTI y la isoniacida, cuando estos medica-
mentos se administran al mismo tiempo.
• En general, las interacciones medicamentosas entre la terapia
ARV y la antituberculosa pueden resultar en inefectividad de los
medicamentos ARV, inefectividad en el tratamiento antituber-
culoso o incremento en el riesgo de toxicidad medicamentosa,
cuando no se utilizan los medicamentos correctos.
Inicio del tratamiento ARV
El tratamiento ARV de primera línea en pacientes con TB recibiendo
tratamiento antituberculoso consiste en:
2 INTI + 1 INNTI. El componente INTI presenta pocas interaccio-
nes con los medicamentos antituberculosos y no requiere cambios
específicos. En el caso de un INNTI sus niveles se reducen por la
presencia de Rifampicina. El INNTI de elección es el EFV debido a
que las interacciones con la Rifampicina son de más fácil manejo y no
necesita ajuste de la dosis recomendada. Por el potencial teratógeno,
el EFV no debe utilizarse en mujeres embarazadas o en mujeres en
edad fértil sin adecuada anticoncepción.
Continuación de tratamiento ARV en personas con VIH que
desarrollan la tuberculosis
En personas con VIH que son diagnosticadas con TB mientras reciben
terapia ARV, deben considerarse dos situaciones:
1. Cuando se desarrolla una TB activa dentro los 6 primeros meses
de iniciada la ARV: Se recomienda modificar el tratamiento ARV 107
(interacción ARV y Rifampicina).
2. Cuando el episodio de tuberculosis se presenta después de 6
meses de iniciada la terapia ARV: Se deberán realizar otros estu-
dios para descartar un fracaso del tratamiento ARV.
Por la complejidad del manejo de estos pacientes, se recomienda su
remisión al CDVIR.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SRI)12:
Cuando un adulto con VIH recibe terapia ARV, generalmente su recu-
peración inmunológica es rápida.
Sin embargo, la tuberculosis clínica puede empeorar después de una
mejoría inicial. Existen dos variantes:
Manual de Normas Técnicas de TB
• Paciente con un cuadro de Tuberculosis no diagnosticada (poco
sintomática) que inicia terapia ARV, con aparición posterior de
signos y síntomas de TB activa.
• Paciente en tratamiento para tuberculosis con mejoría clínica y
que inicia ARV, con presencia de recrudecimiento del cuadro de
tuberculosis.
Esta respuesta paradójica en ambos fenómenos se denomina síndro-
me inflamatorio de reconstitución inmune (SRI).
12 Fuente: Guía para el control de la TB en poblaciones privadas de libertad, 2008, pagina
64
 Frecuencia y riesgo
Se identifican como factores de riesgo la presencia de TB extrapul- CAPÍTULO IX
monar, TB diseminada, valores bajos iniciales de CD4 y el inicio de
ARV en las primeras semanas del tratamiento antituberculoso.
PROGRAMACIÓN Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Características clínicas
1. PROGRAMACIÓN
Aparente empeoramiento o progresión del cuadro de TB, los sín-
tomas de SRI pueden incluir fiebre alta, agrandamiento de linfoade-
Es un instrumento fundamental de gestión para el inicio de activida-
nopatías, lesiones extrapulmonares nuevas o incremento de las ya
des de un periodo. Permite la aplicación ordenada de la estrategia de
existentes, sobre todo en el sistema nervioso central, derrame pleu-
prevención y control estableciendo metas de gestión, cronogramas
ral y/o pericárdico y empeoramiento de los hallazgos radiográficos.
y estimando los recursos necesarios, para asegurar el éxito de la
intervención en el control de la tuberculosis.
Recomendaciones y manejo
• En caso de sospecha de SRI, primeramente deben descartarse
La programación de Sintomáticos Respiratorios y BAAR (+) nuevos
otras causas, principalmente un fracaso del tratamiento antitu-
108 debe realizarse a principios de año, de forma estratificada por es- 109
berculoso.
tablecimiento de salud y por municipio con consolidación a nivel de
• La tuberculosis debe ser diagnosticada y tratada antes de iniciar
red de salud, programa regional y programa nacional, en función de la
el tratamiento ARV;
notificación del período previo y siguiendo los siguientes parámetros:
• El SRI no es causa para cambiar a los pacientes su esquema ARV
a uno de segunda línea, aunque probablemente habrá que ajus-
tarlo para compatibilizarlo con el tratamiento antituberculoso; INCIDENCIA TBP PORCENTAJE DE PROGRAMACIÓN DE S.
• Si el diagnóstico es confirmado, no es necesario suspender ni el BAAR(+) NUEVOS R.Y TBP BAAR(+) NUEVOS
tratamiento ARV ni el tratamiento antituberculoso;
• En caso de SRI severo, la OMS recomienda (aunque sin eviden- SR: 1% de la población total
50 a 100 / 100.000 Hab.
cia para ello) la administración de prednisona 1 a 2 mg/Kg por BAAR (+) nuevos 10% de SR
1 – 2 semanas, luego de lo cual se debe retirar el medicamento SR: 1.5% de la población total
gradualmente mediante la reducción de la dosis. 100 a 150 / 100.000 Hab.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

BAAR (+) nuevos 10% de SR

SR: 2.5% de la población total
Mayor a 150 / 100.000

Manual de Normas Técnicas de TB

BAAR (+) nuevos 10% de SR
Hab.

2. SISTEMA DE INFORMACIÓN

La información de tuberculosis deberá ser de calidad, analizándose la

concordancia de datos entre el Programa y el SNIS.

Instrumentos de registro utilizados por el programa de Tuberculosis

son:
 a) De captación
• Ficha de tratamiento (TB sensible).
• Ficha de Quimioprofilaxis (tratamiento preventivo)
• Tarjeta de tratamiento TB MDR.
• Ficha de notificación de casos sospechosos y/o confirmados
TB MDR.
• Tarjeta amarilla de farmacovigilancia.
• Solicitud de examen bacteriológico de la tuberculosis (bacilos-
copía).
• Formulario de solicitud de cultivo y/o prueba de sensibilidad y
resistencia.
• Reporte de examen bacteriológico de la tuberculosis (bacilos-
110 copía).
• Solicitud de prueba de sensibilidad y resistencia departamental
al INLASA.
• Reporte de resultados de cultivo de micobacterias.
• Reporte de pruebas de sensibilidad y resistencia.
• Formulario de consentimiento informado y compromiso de
tratamiento.
• Formulario de transferencia de pacientes con tuberculosis.
• Formulario de transferencia internacional.
b) De sistematización
Serie: Documentos Técnico - Normativos
• Libro de sintomáticos respiratorios.
• Libro de registro de laboratorio (baciloscopía).
• Cuaderno de registro de cultivo y prueba de sensibilidad y
resistencia.
• Libro de registro de pacientes.
c) De consolidación
• Informe de notificación de casos de TB.
• Informe de resultado de tratamiento (Cohorte).
• Formulario de información anual de actividades (laboratorio).
• Solicitud de medicamentos. (Ver Anexo 8)
3. SISTEMA DE REFERENCIA,
CONTRAREFERENCIA Y TRANSFERENCIA
Un sistema de referencia, contrareferencia y transferencia constituye
el reflejo operativo de la capacidad de organización, comunicación
y coordinación del PCT y es eficiente cuando se garantiza el segui-
miento al tratamiento de la tuberculosis en diferentes niveles (muni-
cipal, departamental e internacional) con la finalidad de mejorar las
tasas de curación y reducir las transferencias desconocidas.
Referencia
111
Consiste en el envío de una persona con tuberculosis a un
establecimiento de mayor complejidad, para resolver un
problema de diagnóstico y/o tratamiento
Contrareferencia
Consiste en el envío de una persona con tuberculosis, luego
de la evaluación en un establecimiento de mayor compleji-
dad a su establecimiento de origen.
Transferencia
Se realiza cuando una persona con tuberculosis que es noti-
ficada en un establecimiento de salud, solicita ser atendida
Manual de Normas Técnicas de TB
en otro por cambio de domicilio, trabajo u otras causas.
Los formularios empleados son:
Formulario de transferencia, se utilizará a nivel nacional.
ü
Formulario de transferencia internacional, implementado para
ü
fortalecer el seguimiento del tratamiento a nivel internacional.
 El paciente transferido, recibido, se debe regis-
trar en el reverso del informe de notificación de
tuberculosis para fines de seguimiento y notifica-
ción al servicio que transfirió el caso.
Para fines de seguimiento, en caso de transferencias reci-
bidas y notificadas por el otro establecimiento, se deberá
registrar en el reverso del formulario de la cohorte, la
condición de egreso para fines de devolución de infor-
mación al establecimiento que transfirió.
112
Serie: Documentos Técnico - Normativos
CAPÍTULO X
MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN
1. MONITOREO
Instrumento útil de gestión para el seguimiento permanente de los
datos de los insumos, procesos y resultados del programa. Se utiliza
para evaluar si las actividades programáticas se están llevando a cabo
en el tiempo establecido; revelan el grado de progreso del programa
hacia las metas identificadas y los servicios que están siendo utiliza-
dos.
Los instrumentos de monitoreo utilizados en el establecimiento son: 113
a) Cuadro de Monitoreo de tuberculosis (monitoreo de SR, baci-
loscopías de diagnóstico y TBP BAAR (+).
b) Cuadro Monitoreo de resultados de tratamiento (Análisis de
cohorte)
2. SUPERVISIÓN
Es una herramienta útil de gestión. Constituye una oportunidad para
intercambiar opiniones y experiencias permitiendo la transferencia
de conocimientos, asegurando el cumplimiento de las normas y me-
jorando la eficiencia y eficacia del programa.
Manual de Normas Técnicas de TB
Permite:
• Capacitar permanentemente al personal de salud y mejorar
su desempeño
• Motivar al trabajador para el desarrollo laboral
• Mejorar la calidad técnica de la atención y la satisfacción de los
usuarios
• Retroalimentar al equipo de trabajo
• Reorientar la ejecución de actividades, si fuera necesario
 La supervisión ayuda a detectar oportunamente los
problemas en la ejecución de las normas, plantear so-
luciones, dar seguimiento a los objetivos previstos en el
programa.
Etapas de la supervisión:
c) De Planificación
• Conformar el equipo supervisor
• Definir tareas y rutas de supervisión
• Definir los instrumentos por niveles y áreas
• Analizar la situación epidemiológica, informes de supervisio-
nes previas y resultados de evaluación
114
• Unificar criterios en el equipo supervisor
• Coordinar con el responsable del programa
• Elaborar el plan de supervisión considerando: antecedentes,
objetivos, actividades a desarrollar, cronograma de trabajo
operativo con tiempo, logística y accesibilidad.
b) De Ejecución
• Entrevista con las autoridades de salud
• Entrevista a los equipos técnicos que desarrollan las activida-
des de control de la tuberculosis
Serie: Documentos Técnico - Normativos
• Visita de campo
• Uso del instrumento de supervisión, (Ver anexo 9)
c) De Evaluación
• Reunión con los equipos supervisados para la presentación y
discusión de los resultados.
• Elaboración del informe de supervisión.
• Entrega de informe escrito a los lugares supervisados para
asegurar que las observaciones y recomendaciones identifica-
das sean corregidas (retroalimentación).
El supervisor debe considerarse un FACILITADOR del
aprendizaje y no un EXPERTO infalible. El supervisor no
va a solucionar los problemas, sólo apoyará la canaliza-
ción de soluciones con el equipo local.
Criterios de supervisión a laboratorios que realizan baci-
loscopía:
Se debe verificar:
• Estado del microscopio.
• Existencia de insumos: recolectores de esputo, láminas portaob-
jetos, colorantes, reactivos.
• Cumplimiento del control de calidad. 115
• Estado de los libros de registro y calidad de la información.
• Existencia de informes periódicos y resultados del control de
calidad.
• Cumplimiento de normas de bioseguridad
• Supervisión directa a los laboratorios de la red departamental
Todas las limitaciones encontradas deben ser analizadas y evaluadas
para proponer soluciones, dar seguimiento y constatar el avance del
programa.
3. EVALUACIÓN
Manual de Normas Técnicas de TB
Es la actividad de gestión que permite medir el grado de éxito alcan-
zado de las metas y objetivos propuestos en un periodo de tiempo.
Se realiza mediante el análisis de indicadores de proceso, resultado
e impacto previamente establecidos en la etapa de planificación del
Programa Nacional de Control de Tuberculosis.
La evaluación de las actividades es permanente, la eva-
luación de metas es periódica y basada en un calendario
anual.
 Los indicadores de evaluación son: Proporción de TBP nuevos cultivo (+)(parámetro 20%)
N° total de casos TBP nuevos cultivo(+)
1.- EVALUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: x100
Total casos nuevos con TBP

116
Serie: Documentos Técnico - Normativos
La evaluación epidemiológica mide el impacto del control de la TB en El riesgo anual de infección por tuberculosis (RAI).
términos de índices, como la incidencia de la enfermedad o el riesgo
anual de infección por TB (RAI). También valora la magnitud de la Es el porcentaje de personas infectadas o reinfectadas en un año. Se
enfermedad y sirve para la programación anual. obtiene por medio de encuestas con PPD en una población repre-
sentativa de niños a una determinada edad. De esa forma se estable-
INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS ce la prevalencia de infección por TB, la que representa la suma total
del riesgo anual de infección de acuerdo a la edad del grupo.
Tasa de incidencia de TB todas las formas
N° total de casos nuevos notificados con TB en todas sus formas
Si se llevan a cabo dos estudios de prevalencia, con una diferencia de
x100.000 tiempo de 5 años, se podrá estimar la tendencia del RAI (reduc-
Población total del año
ción, incremento o estabilidad del indicador).
Tasa de incidencia de TBP BAAR(+) nuevos 117
2.- EVALUACIÓN OPERATIVA:
N° de casos BAAR(+) nuevos notificados
x100.000
Población total del año
La evaluación operativa mide de forma indirecta la eficiencia y efica-
Tasa de mortalidad por TB cia de las actividades de control de la enfermedad.
N° de casos fallecidos por TB
x100.000 Está basada en los siguientes aspectos: detección de casos, cober-
Población total del año
tura y adherencia de los enfermos al tratamiento.
Tasa de incidencia de TB Meníngea en niños < 5 años
N° de casos con TB meringea en niños < 5 años a) Indicadores de detección de casos
x100.000
Población total niños < 5 años
Son indicadores que miden la calidad y cantidad de acciones de de-

Proporción de TBP BAAR (+) y BAAR (-) nuevos (parámetro tección de casos sospechosos, con confirmación diagnóstica de los
80%) TBP BAAR (+).

Manual de Normas Técnicas de TB

N° total de casos nuevos con TB pulmonar
x100
Total casos nuevos con TB todas sus formas
Proporción de TBP BAAR (+) nuevos (parámetro
> 65%)
N° total de casos nuevos TBP BAAR (+)
x100
Total casos nuevos con TB todas sus formas
Proporción de SR examinados* entre los SR identificados
(meta 100%)
N° total de SR examinados con baciloscopía
x100
N° total de SR identificados en el servicio
Promedio de baciloscopías de diagnóstico entre los SR exa-
minados (parámetro 3)
N° total de baciloscopías de diagnóstico
N° de SR examinados
* Todo SR que tiene la primera baciloscopía de Dx.
 Promedio de SR detectados por caso TBP BAAR(+) casos Tasa de conversión bacteriológica al término de la fase ini-
nuevos (parámetro 10) cial del tratamiento
N° de SR identificados
Mide el porcentaje de negativización de la baciloscopía de control al
N° de casos nuevos TBP BAAR(+) diagnosticados
segundo mes, refleja la capacidad del programa para mantener a los
Porcentaje de positividad de baciloscopía de diagnóstico pacientes en tratamiento, obtiene la baciloscopía de control a los dos
(parámetro10) meses y reduce la población bacteriana del paciente mediante el tra-
tamiento. Este indicador evalúa tempranamente la tendencia
N° de baciloscopias diagnosticadas positivas
x100 de la cohorte.
N° total de baciloscopías de diagnóstico
b) Indicadores de cobertura Se espera que la conversión bacteriológica de todos los pa-
cientes TBP BAAR (+) sea superior al 90%
La cobertura está referida a la población objeto y cubierta por el
programa. Se obtiene en base al sistema de programación (Capítulo Tasa de conversión bacteriológica al término de la fase ini-
IX). cial del tratamiento en TBP BAAR (+)
118 119
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que negativizaron al 2do. mes de Tto.
Cobertura de SR identificados de los programados (meta x100
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento
90%)
Tasa de curación (Eficiencia) TBP BAAR (+) nuevos (meta
N° de SR identificados
x100 > 85%)
N° de SR programadas
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados
Cobertura de TBP BAAR (+) nuevos diagnosticados de los x100
programados (meta 90%) N° de pacientes nuevos TBP BAAR (+) notificados

N° de TBP BAAR(+) nuevos diagnosticados

x100 Tasa de término tratamiento TBP BAAR(+) nuevos
N° de TBP BAAR(+) nuevos programados
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que terminaron
Cobertura de baciloscopía de diagnóstico
Serie: Documentos Técnico - Normativos

el tratamiento sin baciloscopia de egreso

x100
N° de baciloscopías de diagnóstico realizadas N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
x100

Manual de Normas Técnicas de TB

N° de baciloscopías de diagnóstico programadas
Tasa de fracasos TBP BAAR(+) nuevos
Cobertura de tratamiento (meta 100%)
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) con baciloscopia
N° de TBP BAAR(+) nuevos que inician tratamiento positiva al 4to. mes o más de haber iniciado tratamiento
x100 x100
N° de TBP BAAR(+) nuevos notificados N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados

c) Adherencia y resultado al tratamiento: Tasa de fallecidos (letalidad) TBP BAAR(+) nuevos

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que fallecieron
Revela la calidad de atención a los pacientes y el éxito del tratamien- durante el tratamiento TB
to supervisado. Para conocer los resultados se realiza el análisis de la x100
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
conversión bacteriológica en TBP BAAR (+) y cohorte de pacientes
con tuberculosis por esquemas.
 Tasa de abandonos TBP BAAR(+) nuevos
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+)
que abandonaron el tratamiento TB
x100
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
Un alto porcentaje de fallecidos muestra una detección tardía de la
tuberculosis o de la asociación con otras patologías como el VIH (+)
y por último, el alto porcentaje de abandono muestra deficiencias en
el establecimiento de salud. El manejo inadecuado de las RAFAs es
otra causa importante de abandono.

Tasa de transferidos TBP BAAR(+) nuevos 3.- EVALUACIÓN DE ESTRATEGIAS:

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) transferidos INDICADOR DE DOTS
a otros servicios de salud
x100
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados Porcentaje de Población que vive en el área de estableci-
mientos que implementan la estrategia DOTS (meta 90%)
Tasa de Eficacia TBP BAAR(+) nuevos
Población que vive en el área de establecimientos
que implementan la estrategia DOTS
N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados x100
x100 Total población
120 N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados más fracasos 121
INDICADORES DE SEROPREVALENCIA
Porcentaje de positividad de baciloscopía de control
Seroprevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis TSF
N° de baciloscopías de control positivas
x100 Nuevos
N° total de baciloscopías de control
N° de total de casos nuevos TSF/VIH positivos
x100
Total casos nuevos TSF registrados a quienes
• Se espera que la tasa de curación sea igual o supe- se realizó pruebas de VIH
rior al 85%,.
• Fracasos inferiores al 2% Seroprevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis TBP
• Fallecidos menor al 2%. BAAR(+) Nuevos
• Abandonos inferiores al 3%
Serie: Documentos Técnico - Normativos

N° total de casos nuevos TB BAAR(+) VIH positivos x100

• Transferidos menor al 3%.
Total casos nuevos TB BAAR(+) registrados a quienes
• Terminos tratamiento de TBP BAAR(+) que se

Manual de Normas Técnicas de TB

se realizó pruebas de VIH
aproximen al 0%
INDICADOR TB-MDR

El fracaso mayor al 2% puede estar asociado a la falta de Tratamiento
Directamente Observado, tratamiento inadecuado (mala clasifica-
ción del caso) o estar asociado a la poliresistencia del Mycobacterium
tuberculosis.
Proporción de pacientes TB-MDR casos nuevos confirma-
dos mediante la prueba de sensibilidad y resistencia
N° de casos TB-MDR casos nuevos confirmados
x100
N° total de pruebas realizadas
 CAPÍTULO XI
EL LABORATORIO

El laboratorio es parte fundamental de la estructura y gerencia del

programa, por su aporte en el diagnóstico de la enfermedad me-
diante la identificación y aislamiento de la bacteria. Permite realizar
el seguimiento, control del tratamiento y conocer la sensibilidad de
las cepas.

1. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN

La Red de Laboratorios está conformada de acuerdo a complejidad

y descripción de funciones. 123
Forman parte de la misma todos los servicios de laboratorio de
diagnóstico bacteriológico, dependientes de entidades estatales, des-
centralizadas, privadas y de organizaciones no gubernamentales que
cumplen requisitos técnicos y administrativos estandarizados por las
entidades nacionales responsables de la conducción.

• Puestos recolectores y fijadores de muestra

• Puesto de diagnóstico básico
• Laboratorios de Nivel I
• Laboratorios de Nivel II
• Laboratorios de Nivel III

Manual de Normas Técnicas de TB

2. UBICACIÓN GEOGRÁFICA

• Laboratorio de Área Urbana

• Laboratorios de Área Rural
• Laboratorios Departamentales
• Laboratorio Nacional de Referencia

124
Serie: Documentos Técnico - Normativos
3. PUESTOS RECOLECTORES Y FIJADORES
DE MUESTRA
Ubicado en áreas o sectores inaccesibles que no cuentan con mi-
croscopio y efectúan toma de muestra y/o extendido de la muestra.
Funciones
• Cumplir normas técnicas y administrativas.
• Llenar y enviar formulario de solicitud de baciloscopías
• Enviar muestras extendidas y fijadas a los puestos de diagnóstico
y/o laboratorios de nivel I.
• Solicitar el resultado de la baciloscopía de las muestras extendidas
y fijadas enviadas.
• Registrar resultados de la baciloscopía en el libro de SR.
• Enviar muestras para cultivo al laboratorio respectivo en el for-
mulario correspondiente y bajo normas técnicas.
4. PUESTOS DE DIAGNÓSTICO BÁSICO
Cuentan con microscopio y se encuentran instalados en un área o
sector sin tener necesariamente infraestructura de NIVEL I,
Funciones
• Cumplir normas técnicas y administrativas del Programa.
• Recibir las muestras y/o placas extendidas fijadas.
• Registrar en el libro de laboratorio.
• Efectuar la baciloscopía de las muestras o placas fijadas recibidas,
cumpliendo normas básicas de bioseguridad.
• Registrar y reportar los resultados de la baciloscopía.
• Elaborar y enviar el informe mensual de baciloscopías a la cabece-
ra de Red.
• Enviar láminas para control de calidad al laboratorio establecido
por la Red en el formulario correspondiente.
• Enviar muestras para cultivo al laboratorio respectivo en el for-
mulario correspondiente y bajo normas técnicas.
5. LABORATORIOS DE NIVEL I
Son servicios que dependen de los Laboratorios Departamentales.
Cuentan con ambientes mínimos, microscopio y personal auxiliar o
técnico capacitado para efectuar baciloscopías directa de muestras
de esputo.
Funciones
• Cumplir normas técnicas y administrativas del Programa.
• Efectuar diagnóstico y seguimiento del tratamiento mediante ba-
ciloscopía.
• Enviar información y láminas para el control de calidad periódico
(trimestral) en el formulario correspondiente.
• Realizar baciloscopías de las muestras y placas fijadas de los esta- 125
blecimientos recolectores y fijadores del área de influencia.
• Enviar muestras para cultivo al laboratorio respectivo en el for-
mulario correspondiente y bajo normas técnicas.
• Elaborar programación trimestral de requerimientos e insumos y
enviar el mismo a la cabecera de Red.
6. LABORATORIOS DE NIVEL II
Son laboratorios que se encuentran bajo la dependencia técnica del
Laboratorio Nacional de Referencia y cuentan con equipo, material,
infraestructura y personal calificado para efectuar técnicas básicas y
cultivo de micobacterias. Tienen asignadas funciones especificas diri-
gidas al desarrollo de toda la red dentro del ámbito geográfico de
Manual de Normas Técnicas de TB
acción.
Funciones
• Aplicar las normas técnicas y administrativas de la Red Nacional
de Laboratorios de Tuberculosis.
• Efectuar diagnóstico y seguimiento del tratamiento mediante ba-
ciloscopías y cultivos.
• Efectuar cultivos y técnicas elementales para la diferenciación de
mycobacterias.
 • Realizar la vigilancia de la aplicación de las normas en todos los
servicios.
• Efectuar supervisión directa de los laboratorios dependientes de
la Red.
• Efectuar control de calidad de láminas de baciloscopía.
• Realizar la programación en coordinación con la jefatura del Pro-
grama del servicio departamental.
• Capacitar los recursos humanos.
• Calificar los servicios de laboratorio.
• Programar, preparar y suministrar materiales de acuerdo a kardex.
• Sistematizar la información de los servicios de la red.
• Solicitar la información a las Redes de Salud de los laboratorios,
para su análisis.
126 • Aplicar el programa de Mantenimiento y Reparación de Microsco-
pios. (MAREMI).
• Enviar cultivos primarios para pruebas de sensibilidad y resistencia
al nivel nacional.
• Elaborar el POA para la red departamental de laboratorios.
• Enviar la información departamental consolidada al nivel nacional.
• Capacitar al recurso Humano.
• Supervisar a los laboratorios departamentales y servicios de la
Red.
• Evaluar y calificar a los servicios constituyentes.
• Evaluar, calificar y certificar a los RRHH profesionales responsa-
bles de las Redes Departamentales.
• Controlar sistemáticamente la aplicación del sistema de gestión
de calidad de la Red.
• Investigar y realizar estudios epidemiológicos y operativos.
• Analizar la información y retroalimentar.
• Suministrar material, insumos y reactivos a los niveles departa-
mentales.
• Efectuar diagnóstico mediante la identificación de cepa.
• Realizar pruebas de sensibilidad a fármacos antituberculosos.
• Controlar el cumplimiento de Bioseguridad y manejo de residuos 127
sólidos.

7. LABORATORIO DE NIVEL III

Constituido por el Laboratorio Nacional de Referencia, con depen-

dencia operativa del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Cuenta con estructura, equipo y personal calificado apto para de-

Manual de Normas Técnicas de TB

sarrollar técnicas de mayor complejidad que complementen el diag-
nóstico de los laboratorios de la red, como prueba de Resistencia,
tipificación de micobacterias y técnicas especializadas.

Funciones

• Programar acciones en coordinación con el Programa Nacional.

• Dirigir y conducir la red nacional de laboratorios.
• Estandarizar los métodos de diagnóstico y sistemas de informa-
ción.
 CAPÍTULO XII
CONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONES
DE PROGRAMA

1. INTRODUCCIÓN

El mecanismo de transmisión por vía aérea de la tuberculosis a tra-

vés de microgotas que se expelen al hablar, estornudar, cantar, reír y
principalmente al toser en ambientes cerrados incrementan el riesgo
de transmisión a las personas que están en contacto directo con un
paciente TBP BAAR (+).
128 129
Siendo las medidas de control de infecciones o de la transmisión de
la tuberculosis las que se deben seguir para disminuir el riesgo de
transmisión.

La principal medida para el control de infecciones es el diagnóstico

precoz e inicio inmediato del tratamiento antituberculoso, sin em-
bargo, existen también otras medidas para controlar la transmisión
de la tuberculosis

2. DEFINICIONES
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Para mejorar el manejo de conceptos se deben diferenciar

Manual de Normas Técnicas de TB

CONTROL DE INFECCIONES BIOSEGURIDAD

Son todas aquellas estrategias Procedimientos y acciones ten-

y acciones encaminadas a la
prevención de la transmisión
de las infecciones al interior de
los establecimientos de salud/
instituciones cerradas, etc.
dientes a la prevención de la
transmisión de infecciones en
el laboratorio y además busca
evitar la contaminación de la
muestra a procesar.

CONTROL DE INFECCIONES
Incluye:
• Vigilancia Epidemiológica
• Precauciones Estándar
• Aislamiento hospitalario
• Esterilización y desinfección
• Uso racional de antisépticos
• Manejo de residuos sólidos
• Vigilancia de la resistencia
bacteriana
• Uso racional de Antimicro-
130 bianos
• Salud del personal: TB y
otras
Medidas de Control Administrativo:
BIOSEGURIDAD
Estas medidas son las más importantes y consisten en:
• Captación permanente y continua de Sintomáticos Respiratorios
por el equipo en los establecimientos de salud.
• Identificación, diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos
TBP BAAR (+).
• Inicio inmediato del tratamiento de los casos TBP BAAR (+) den-
tro de las 24 horas después del diagnóstico.
• Evaluación permanente, revisión continua y mejoramiento de las
condiciones de recolección de esputo en los establecimientos de
salud (Puestos, Centros y Hospitales).
La recolección del esputo debe hacerse en ambientes
abiertos o bien ventilados y no en áreas donde se con- 131
centren pacientes.

Medidas de Control Ambiental:

3. MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES
Se establecen tres niveles de medidas:
1. Medidas de Control Administrativo: Consideradas las me-
didas de mayor importancia con las cuales se pretende reducir
la exposición del personal de salud, personal administrativo y pa-
Serie: Documentos Técnico - Normativos
Se debe:
• Maximizar la ventilación natural en los establecimientos de salud
• Controlar la dirección del flujo de aíre, tendiente a evitar la di-
seminación de bacilos por los ambientes del establecimiento de
salud.
• Ventilación mecánica a través de extractores (dependen de la dis-

cientes en general al bacilo de la tuberculosis. ponibilidad de recursos, los cuales deben ser gestionados local-
2. Medidas de Control Ambiental: Segunda en su importancia, mente)

Manual de Normas Técnicas de TB

estas medidas pretenden reducir la concentración de bacilos me-
diante la ventilación de los ambientes donde están los pacientes
con tuberculosis. La ventilación natural con ventanas y puertas
abiertas es la más efectiva.
3. Protección individual o protección respiratoria: Medida
encaminada a reducir el número de núcleos de gotitas inhaladas
por las personas expuestas al bacilo en lugares donde la concen-
tración de bacilos no puede reducirse. La protección individual
deberá aplicarse en los casos en los que las dos medidas anterio-
res no pudieron implementarse.
• Luz ultravioleta (depende de la disponibilidad de recursos y deben
ser gestionados localmente)
• Filtros HEPA (dependen de la disponibilidad de recursos).
Protección Respiratoria:
Consiste en el uso de respiradores o mascarillas, la más usada es la
mascarilla o respirador Nº 95 para el personal de salud o pacientes,
son un tipo especial de máscara que tiene la capacidad de filtrar
partículas menores a 1 micra. El uso de estos debe ser correcto
 (sin rendijas entre la máscara y la cara por donde puedan ingresar
gotas infecciosas). Se deterioran fácilmente por acción de la hume-
dad, tierra y aplastamiento, se recomienda guardarlos en recipientes
de papel.
Las mascarillas deben ser utilizadas ya sea por el personal de salud o
por el paciente en los siguientes casos:
• Transporte de pacientes en el interior del hospital.
• En las visitas a salas de aislamiento.
• En las salas en las que se realizan técnicas riesgosas (broncosco-
pías, aerosol terapia o toma de muestra de esputo, etc).
• En laboratorios donde se procesan las muestras.
132
4. ÁREAS PRIORITARIAS DE INTERVENCIÓN
• Hospitales de referencia de pacientes con TB sensible o TB MDR.
• Centros de Salud con alta incidencia de TB sensible y TB MDR.
• Laboratorios de Referencia Nacional y Regional que procesan cul-
tivos y Pruebas de Sensibilidad.
• Domicilios de pacientes TB MDR.
• Poblaciones cautivas, como prisiones, cuarteles, etc.
Recomendaciones generales:
Serie: Documentos Técnico - Normativos
1. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes con TB
sensible y pacientes TB MDR.
2. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes TB sensi-
bles o TB MDR y VIH (+), pacientes con uso de citostaticos o con
corticoterapia.
3. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes de otras
patologías con pacientes TB sensibles y TB MDR.
4. Debe evitarse el contacto de pacientes TB sensible y TB MDR en
lugares donde no haya circulación de aire.
El personal de salud debe evitar el contacto de pacientes
TB sensibles y TB MDR y que aun se encuentren con ba-
ciloscopia positiva en lugares donde no haya circulación
de aire.
a) Actividades del Programa Nacional de Control de Tuber-
culosis
• Elaboración de la normativa nacional sobre control de infecciones.
• Actividades de sensibilización de autoridades nacionales
• Identificación de los Departamentos y establecimientos con ma-
yor riesgo de transmisión de la tuberculosis.
• Capacitación en control de infecciones a los programas regionales.
133
• Introducir aspectos relacionados al control de infecciones en la
consejería de pacientes con tuberculosis en la Guía DOTS .
b) Actividades de los Programas Regionales y Nacional de
Control de Tuberculosis
• Actividades de sensibilización de autoridades regionales y locales
• Identificación de las redes y establecimientos por Municipio con
mayor riesgo de transmisión de la tuberculosis.
• Capacitación en control de infecciones a los servicios de salud.
• Implementación de las normas nacionales de control de infeccio-
nes.
Manual de Normas Técnicas de TB
• Introducir aspectos relacionados al control de infecciones en la
consejería de pacientes con tuberculosis.
Deben evaluar los siguientes puntos críticos:
1. El Tiempo transcurrido entre:
• El inicio de síntomas e identificación como Sintomático Respirato-
rio
• La sospecha de tuberculosis y la solicitud de baciloscopía

134
Serie: Documentos Técnico - Normativos
• La solicitud de la baciloscopia y la toma de muestra
• La toma de muestra y la entrega de resultados
• La entrega de resultados y el inicio de tratamiento
2. El conocimiento del personal de salud sobre la enfermedad
3. Las medidas Administrativas de prevención de la tuberculosis apli-
cada en los establecimientos de salud.
c) Actividades de Laboratorio de Referencia Nacional de
Tuberculosis
• Evaluar el diseño de laboratorios de la Red a nivel regional e im-
plementar mejoras en el control de infecciones en los mismos, así
como en el diseño de los futuros laboratorios.
• Promover la certificación de las cabinas de bioseguridad.
• Control de calidad del proceso de esterilización.
• Evaluar los recambios de aire de las áreas de procesamiento de
Pruebas de Sensibilidad y Resistencia.
• Monitorear la dispocisión de desechos contaminantes en las Re-
des de Referencia Departamental de Tubeculosis. ANEXOS
d) Actividades de la Red Departamental de Laboratorios
• Evaluar el diseño de laboratorios de la Red en el ámbito regional
por niveles e implementar mejoras en el control de infecciones
en los mismos, así como en el diseño de los futuros laboratorios
a implementarse.
• Promover la certificación de las cabinas de bioseguridad.
• Control de calidad del proceso de esterilización.
• Evaluar los recambios de aire de las áreas de procesamiento de
muestras (baciloscopia y cultivo).
• Monitorear la disposición de desechos contaminantes.
Los Programas Regionales deben hacer énfasis en la edu-
cación del personal de salud , personal administrativo,
pacientes; para lograr el éxito de las medidas de control
de infecciones.
ANEXO 1

137

Source: Global Tubercuylosis Control. WHO Report 2007

Manual de Normas Técnicas de TB

Source: Global Tubercuylosis Control. WHO Report 2007
Serie: Documentos Técnico - Normativos

138
Source: Global Tubercuylosis Control. WHO Report 2007

Manual de Normas Técnicas de TB

139
Serie: Documentos Técnico - Normativos

140

Manual de Normas Técnicas de TB

141
Serie: Documentos Técnico - Normativos

142

Organigrama del Programa Nacional de Control de Tuberculosis

Unidad de Epidemiología

Comité Nacional
Asesor TB MDR
Responsable Programa Nacional Comité Nacional
de Control de tuberculosis Asesor
Comité Interprogramàtico
TB VIH

Laboratorio de
Referencia Nacional
Secretaria

Mensajero
ANEXO 2

Estrategias Estrategia Estadística e

especiales DOTS - C Enfermería Medicamentos Comunicación Administración
Informática

Chofer Mensajero

Manual de Normas Técnicas de TB

143
 ANEXO 3 ANEXO 4
PROTOCOLO PARA OBTENER MUESTRA A
TRAVÉS DE ASPIRADO GÁSTRICO
Flujograma de atención de
Sintomático Respiratorio (SR)
Material necesario:

Sonda nasogástrica: en lo posible de silicona.

Envase: con capacidad de 50 ml., de boca ancha, tapa rosca con cie-
rre hermético y fácil de incinerar.

Solución neutralizante: carbonato de sodio al 10% en proporción

144 de ½ molar 145
Jeringa: descartable de 10 ml.

Procedimiento:

a) Colocación de sonda naso-gástrica de silicona o silastix una no-

che anterior, fijar y marcar punto de fijación.
b) El niño debe estar en ayuno de 4 horas.
c) Aspirar 5 a 10 ml del contenido gástrico al amanecer sin movili-
zar al paciente, cuando está aún durmiendo.
d) Depositar el contenido gástrico en el envase plástico que conten-
Serie: Documentos Técnico - Normativos

ga la solución de carbonato de sodio al 10%, en una proporción

de 1 a 2, para neutralizar inmediatamente el pH ácido.

Manual de Normas Técnicas de TB

Ejemplo:
5 ml. de carbonato de sodio al 10% y 10 ml. de muestra del aspi-
rado gástrico.
e) Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellido del
paciente, acompañado del formulario de solicitud correctamente
llenado.
f) Procesar inmediatamente el cultivo.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

146
Tabla 2: ESQUEMA I - 2RHZE / 4RH

Segunda fase de 4 meses

Primera Fase de 52 dosis de administración
104 dosis de administración
diaria y supervisada (2 meses)
diaria y supervisada
Peso antes del Rifampicina 300 mg/ Etambutol Pirazinamida Rifampicina 300 mg/
tratamiento Isoniacida 150 mg. 400 mg 500mg Isoniacida 150Mg

>65Kg. 2 3 3½ 2
56 – 65 Kg. 2 2½ 3 2
46 - 55 Kg. 2 2 3 2
ANEXO 5

36- 45 Kg. 1½ 2 2 1½
30 - 35 Kg. 1 1½ 1½ 1
trada; para evitar intolerancias ó RAFAS, deben ajustarse a Kg/peso.
Las tablas son indicativas de las dosis de la medicación a ser adminis-

Tabla 3: ESQUEMA II – 2RHZES / 1RHZE /5RHE

Primera Fase de 52 dosis de administración Segunda fase de 26 dosis de
diaria y supervisada (2 meses) administración diaria supervisada (1 mes)
Peso antes del Estreptomicina Rifampicina Pirazinamida Etambutol Rifampicina 300 Pirazinamida Etambutol
tratamiento 300 mg/ Iso- 500mg 400mg mg/Isoniacida 500mg. 400mg.
niacida 150mg. 150 mg

> 65 Kg. 1,0 g. 2 3½ 3 2 3½ 3

56-65 Kg 0,75 g 2 3 2 1/2 2 3 2½
46 – 55 Kg. 0,75 g. 2 3 2 2 3 2
36 - 45 Kg. 0,50 g. 1½ 2 2 1½ 2 2
30 – 35 Kg. 0,50 g. 1 1½ 1½ 1 1½ 1½

Tercera fase de 130 dosis de administración diaria, supervisadas (5 meses)

Peso Inicio antes de la 3 fase de tratamiento Rifampicina 300 / Isoniacida 150 mg. Etambutol 400 mg.
>66 kg. 2 3
56 – 65 Kg. 2 2½
46 – 55 Kg. 2 2
36 – 45 Kg. 1½ 2
30 – 35 Kg. 1 1½

Manual de Normas Técnicas de TB

147
 ANEXO 6 ANEXO 7

Referencia de Historia Clínica a Comité Nacional Flujo de referencia y contrareferencia de Casos

TB MDR VIH-TB

Establecimiento con
Establecimiento de Salud casos de TB en tratamiento

Paciente TB MDR confirmado

Referencia
- Historia clínica CDVIR
- Antecedentes de tratamiento
cronológico
- Resultado Pre-consejería en VIH
consentimiento
Cultivo
148 Prueba de Sensibilidad
informado 149
y resistencia
Rx actualizada
Paciente accede a la Paciente rechaza
prueba rápida para prueba rápida VIH
VIH
Red de Salud

Prueba rápida Prueba r‡pida Post - consejería

positiva negativa
Programa Regional

Post - consejería
Serie: Documentos Técnico - Normativos

PNCT Confirmar de acuerdo

a normas del
Programa Nacional Resultado negativo
VIH/SIDA (Elisa y

Manual de Normas Técnicas de TB

Western Blot)
Comité Nacional
TB-MDR
Resultado positivo

Evaluación de TARGA
Esquema Inicio de tratamiento
Esquema estándar antiretroviral en
individualizado
Centro especializado
Serie: Documentos Técnico - Normativos

150
TB sensible
ANEXO 8
Instrumentos de Información utilizados en

Manual de Normas Técnicas de TB

151
 MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES

UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COMPROMISO

DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS

Según la Constitución Política del Estado aprobado por LEY 2650 del 13 de
abril del 2004 en su art. 7 especifica el Derecho a la vida, a la salud y a la
seguridad social por que el Programa Nacional de Control de Tuberculosis
152 dependiente del Ministerio de Salud con el objetivo de cumplir con el de- 153
recho del consentimiento informado y lograr el compromiso del paciente a
terminar su tratamiento hasta su curación con la intervención del Servicio
de Salud se estipula lo siguiente:

PRIMERA: El ESTABLECIMIENTO DE SALUD.………………………….

..……….., del municipio………....................declara que habiéndose
detectado mediante exámenes clínicos y análisis de laboratorio que el
Sr.(a)……..………………………..……………de…….. años de edad,
tiene TUBERCULOSIS …………………..……activa, y en cumplimiento a
las acciones de control de esta enfermedad por el personal de salud se
comprometen a proporcionar sin costo alguno a favor de la curación del
paciente consistente en:
Serie: Documentos Técnico - Normativos

• Medicamentos del esquema de tratamiento de acuerdo a normas naciona-

les.
• Control bacteriológico (baciloscopía mensual o cultivo en caso necesario)

Manual de Normas Técnicas de TB

hasta la conclusión para llegar a la curación.
• Controles mensuales por personal de salud (estado general del paciente,
control de peso)
• Visitas domiciliarias.
• Control médico y bacteriológico en caso necesario a los contactos.
• Orientación acerca de la enfermedad durante el proceso de tratamiento
hasta su curación.

SEGUNDA: Yo………………………………………………, después de

haber recibido una explicación del personal de salud acerca de mi enferme-
dad, me comprometo a:
 a) Cumplir con la toma de medicamentos antituberculosos de acuerdo a
instrucciones del personal de salud por espacio de…… meses, tiempo
establecido para el tratamiento completo.
b) Asistir al control médico, en las fechas indicadas por el personal de salud.
c) Facilitar las muestras de expectoración para el control bacteriológico de
acuerdo a la norma nacional.
d) Acudir de inmediato al Centro de Salud más cercano a mi domicilio, en
caso de que los medicamentos me produzcan malestar o reacciones
incómodas.
e) No suspender ni abandonar el tratamiento hasta mi curación y conocer
los resultados bacteriológicos.
f) Informar al Centro de Salud en caso de viaje o cambio de domicilio para
oficializar la transferencia del tratamiento.
g) Facilitar el control médico y baciloscópico mis familiares.
h) Asistir puntualmente todas las veces que el personal de salud me cite a
reuniones de información en salud.
i) Ser responsable en el cumplimiento del tratamiento para evitar conta-
giar a otras personas y gastos al estado.
154 155
TERCERA: Como GARANTE del compromiso asumido para la conclusión
del tratamiento el/la Sr. (a)…………………………………………….…en
su calidad de…………………. quién debe encargarse de velar por el cum-
plimiento de todos y cada uno de los puntos. En caso de incumplimiento,
deberé informar y coordinar con el establecimiento de Salud, para que no se
interrumpa el tratamiento del paciente.

CUARTA: Yo…………………………..…..con C.I.Nº ……… ………..…

garante, me comprometo a supervisar y vigilar el cumplimiento del compro-
miso del paciente de acuerdo a las cláusulas del presente documento y me
hago CO-RESPONSABLE ante el Establecimiento de Salud, por la salud del
Sr(a) ………………………………….., su familia y de la población.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

QUINTA: Por ser prioridad nacional el control de la Tuberculosis en Bo-

livia, según RM 400 de 18 de Julio de 2003 y tener un compromiso social
el incumplimiento a este documento será notificado a autoridades corres-

Manual de Normas Técnicas de TB

pondientes.

SEXTA: En señal de conformidad firmamos al pie del presente docu-

mento para su fiel y estricto cumplimiento a los………..…días del mes
de……………………. del año…………….

PACIENTE GARANTE
C.I.…………………………. C.I. ……………………………

RESP. ESTABLECIMIENTO DE SALUD

C.I.………………………….
Serie: Documentos Técnico - Normativos

156

Manual de Normas Técnicas de TB

157
Serie: Documentos Técnico - Normativos

158

Manual de Normas Técnicas de TB

159
Serie: Documentos Técnico - Normativos

160

Manual de Normas Técnicas de TB

161
Serie: Documentos Técnico - Normativos

162

Manual de Normas Técnicas de TB

163
Serie: Documentos Técnico - Normativos

164

Manual de Normas Técnicas de TB

165
Serie: Documentos Técnico - Normativos

166

Manual de Normas Técnicas de TB

167
Serie: Documentos Técnico - Normativos

168

Manual de Normas Técnicas de TB

169
Serie: Documentos Técnico - Normativos

170

Manual de Normas Técnicas de TB

171
Serie: Documentos Técnico - Normativos

172
Instrumentos de Información de Laboratorio

Manual de Normas Técnicas de TB

173
Serie: Documentos Técnico - Normativos

174

Manual de Normas Técnicas de TB

175
Serie: Documentos Técnico - Normativos

176

Manual de Normas Técnicas de TB

177
 ANEXO 9
GUÍA DE SUPERVISIÓN – PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

Fecha: _____ / _______ /_______

I. Datos generales:
Departamento/Región:____________________Municipio:______________
Establecimiento de salud: ______________________ Teléfono: __________
Director del Establecimiento de Salud: ______________________________
Responsable PCT de la Unidad de Salud: ____________________________
Población total: _________________ Población < 5 años: ______________

178 179
II. Análisis de Indicadores: Información Operacional y epidemiológica

Periodo Analizado Trimestre: ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) del año __________

CAPTACIÓN
VARIABLE PROGRAMADO
Nº %

TASA DE INCIDENCIA TB TODAS SUS      

FORMAS

TASA DE INCIDENCIA TBP BAAR(+)      

TASA DE INCIDENCIA TB MENINGEA      

Serie: Documentos Técnico - Normativos

< 5 AÑOS

CAPTACIÓN CASOS

Manual de Normas Técnicas de TB

Sintomático Respiratorio      

Baciloscopías de Diagnóstico      

TBP BAAR(+) Nuevos      

PROMEDIO BACILOSCOPIAS DE DX X 3  
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO
PROMEDIO SR IDENTIFICADOS x TBP 10  
BAAR(+) NUEVOS

CONVERSIÓN BACTERIOLÓGICA AL
2do MES (BACILOSCOPÍA O CULTIVO 90%  
NEGATIVO)
 III Detección de casos: Periodo: ________________
PREVIAMENTE TRATADOS Total

Nº RECAIDAS (PRIMERA VEZ)

1. Esta organizada la búsqueda de Sintomáticos Respiratorios
Nº ABANDONOS RECUPERADOS Si( ) No( ) Explique:
(PRIMERA VEZ)
_____________________________________________________________
Nº FRACASOS (PRIMERA VEZ)
_____________________________________________________________
SEGUIMIENTO

CONTACTOS < 5 AÑOS 2. Realizan el seguimiento de los Sintomáticos Respiratorios, para la

CONTROLADOS
NIÑOS CONTACTOS < 5 AÑOS CON
realización de 3 baciloscopías de diagnóstico: Si( ) No( ) Explique:
QUIMIOPROFILAXIS
_____________________________________________________________
NIÑOS CONTACTOS < 5 AÑOS CON
TRATAMIENTO _____________________________________________________________
Nº DE CASOS DE VIH CON
QUIMIOPROFILAXIS
Nº DE PACIENTES CON TB CON
PRUEBAS RÁPIDAS DE VIH 3. ¿Cuál es la conducta que se sigue cuando un Sintomático Respiratorio
180 Nº DE CASOS RAFAS tiene una baciloscopia positiva y dos negativas? Explique: 181
Nº DE CASOS SOSCPECHOSOS DE
_____________________________________________________________
TB - MDR
_____________________________________________________________

ANÁLISIS DE COHORTE PERIODO ANALIZADO…………. IV. Diagnóstico de casos:

TBP BAAR(+)
TBP BAAR(+) TBP BAAR(-) TB EXTRA-
CONDICIÓN DE NUEVOS
PREVIAMENTE
PULMONAR Si cuenta con laboratorio proseguir a evaluar la pregunta 1, 2, 3 y 4.
TRATADOS
EGRESO

No % No % No % No %
1. El área de laboratorio reúne las condiciones mínimas para la realización
TOTAL NOTIFICADOS                 de las baciloscopias: Si( ) No( ) Explique:
_____________________________________________________________
Serie: Documentos Técnico - Normativos

CURADOS                

TERMINO
_______________________________________________________
               
TRATAMIENTO

Manual de Normas Técnicas de TB

ABANDONOS                 2. Cuenta con control de calidad de las baciloscopías: Si ( ) No ( )
TRANSFERENCIAS                
3. El laboratorio esta bien abastecido de reactivos: Si ( ) No ( )
FRACASOS                
Si la respuesta es no, explique: ______________________________
FALLECIDOS                

NO EVALUADOS                
4. Cómo se realiza la eliminación de muestras de esputo y material con-
taminado
EFICIENCIA TBP
BAAR (+) NUEVOS
  Incineración Si ( ) No ( )
EFICACIA TBP Desinfección Si ( ) No ( )
 
BAAR(+) NUEVOS
Otro_________________________________________________________
 5. Si no existe laboratorio en la unidad, a dónde refieren las muestras de 5. El registro del libro de pacientes y las tarjetas de tratamiento están
esputo y en que tiempo las envían: ________________________________ llenadas adecuadamente: Si ( ) No ( ) Explique:
_____________________________________________________________ __________________________________________________________
_____________________________________________________________
6. Si un paciente requiere cultivos, a donde se envía las muestras explique:
_____________________________________________________________
6. Se realiza control de baciloscopía, a los pacientes en tratamiento:
V.Tratamiento y seguimiento de casos: Si ( ) No ( ) Frecuencia: ____________________________________

1. Esta organizada la administración del tratamiento supervisado (DOT) en 7. Realizan visita domiciliaria a los pacientes en tratamiento?
todos los pacientes. Si( ) No( ) Explique: Si ( ) No ( )
__________________________________________________________ __________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

182 8. Se realiza consejería y prueba rápida de VIH a los pacientes en 183

2. Los medicamentos son administrados a los pacientes por kilo/peso.
Si( ) No( ) Explique( ): tratamiento? Si ( ) No ( )
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
VI. Control de contactos y quimioprofilaxis:
3. Revisar los tres libros de registro y obtener la siguiente
información: 1. Contactos
a. Se registran a los contactos? Si ( ) No ( ) Parcialmente ( )
(1) (2) (3)
Pacientes TBP BAAR(+) Pacientes TBP BAAR(+) nuevos Pacientes TBP BAAR(+) nuevos b. Se examinan a los contactos? Si ( ) No ( ) Parcialmente ( )
nuevos registrados en registrados en el libro de registro registrados en el libro de Registro
el libro de Sintomáticos de pacientes de laboratorio
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Respiratorios
2. Quimioprofilaxis
a. En menores de 5 años (previamente examinados y a los que se les ha

Manual de Normas Técnicas de TB

descartado enfermedad tuberculosis) Si ( ) No ( )
Nota: Si la unidad de salud no cuenta con laboratorio, no llenar recuadro (3) b. En personas con VIH (previamente examinados y a los que se les ha
descartado enfermedad tuberculosis) Si ( ) No ( )
4. Tiempo transcurrido en promedio, desde la identificación del Sintomáticoi
Respiratorio hasta el inicio de tratamiento de los casos TBP BAAR(+)
Nuevos.

Menos de 3 días De 4 a 7 días Más de una semana

 VII Control Logistico VIII. Desarrollo de RRHH y Seguimiento
El personal de salud ha recibido capacitación? Si( ) No( )
Item Descripción Presentación Stock Fecha de Observaciones _____________________________________________________________
Actual vencimiento
Nº de personas que reciobieron capacitación: ________________________
1 Rifampicina / Tableta 300 mg/150
Isoniacida mg El equipo del Servicio de Salud recibió Supervisión: Si( ) No( )
2 Etambutol Tableta 400 mg Fecha de ultima supervisión: ______________________________________
3 Pirazinamida Tableta 500 mg
IX. Observaciones y Recomendaciones:
4 Isoniacida Tableta 100 mg
5 Estreptomicina Frasco de 1 gr
Observaciones:
6 Agua destilada Ampollas 5 cc
_____________________________________________________________
7 Jeringas des- 5 cc
cartables _____________________________________________________________
8 Envases para _____________________________________________________________
esputo
_____________________________________________________________
184 _____________________________________________________________
185
_____________________________________________________________

Recomendaciones:
_____________________________________________________________
1. Cuántos tratamientos completos tiene actualmente en stock? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Esquema I (Nuevos): _______ _____________________________________________________________
Esquema II (Retratamiento): _______ _____________________________________________________________
Esquema III (Pediatrico): _______ _____________________________________________________________
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Categoría IV (TB MDR): _______

(Opcional en caso de Tratamiento de 2da. línea) Compromiso del Servicio:
_____________________________________________________________

Manual de Normas Técnicas de TB

2. Los medicamentos están almacenados con todas las medidas de _____________________________________________________________

conservación? Si ( ) No ( ) Explique:
_______________________________________________________ Firma y Sello de los Firma y Sello de los

_______________________________________________________ Supervisores Supervisados

________________ ________________

3. Utilizan los instrumentos de medicamentos? Si ( ) No ( ) Explique? ________________ ________________

______________________________________________________ ________________ ________________

________________ ________________

186
Serie: Documentos Técnico - Normativos
ANEXO 10
LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
CON TUBERCULOSIS
La Carta de los Pacientes describe los derechos y las responsabilidades de
las personas afectadas por la Tuberculosis; este conocimiento fortalece a las
personas con tuberculosis y a sus comunidades. Esta Carta fue iniciada y
desarrollada por los pacientes de todo el mundo, la Carta hace de la relación
con los proveedores de servicios de salud, una relación mutuamente benéfica.
La Carta plantea las maneras en que los pacientes, la comunidad, los provee-
dores de servicios de salud (tanto privados como públicos) y los gobiernos
puedan trabajar como socios en una relación abierta y positiva con el pro-
pósito de mejorar el cuidado de la tuberculosis y la eficacia del proceso de
atención a la salud. La Carta permite a todas las partes ser consideradas más
responsables de sí mismas, fomentando la interacción mutua y una “asocia-
ción positiva”.
Esta Carta desarrollada junto con los Estándares Internacionales para la
Atención de la Tuberculosis con la finalidad de proponer un enfoque “cen-
trado en el paciente”, tiene presente los principios sobre la salud y los dere-
chos humanos de las Naciones Unidas, la UNESCO, la OMS, el “Consejo de
Europa”, así como otras Cartas y Declaraciones locales y nacionales.
La Carta del Paciente pone en práctica el principio de la Gran Incorporación
de personas con Tuberculosis (GIPT). Esto afirma que la fuerza y el poder
de las personas con la enfermedad, es el catalizador para la colaboración
eficaz con los proveedores de los servicios de salud y las autoridades y es
esencial para la victoria en la lucha contra la tuberculosis. La Carta, primera
a nivel mundial “accionada por los pacientes”, es una herramienta coopera-
tiva, forjada por una causa común para toda la comunidad en contra de la
tuberculosis.
DERECHOS DEL PACIENTE
Usted tiene el derecho a:
1.- Cuidado
@ Derecho al acceso libre y equitativo en el cuidado de la tuberculosis,
desde el diagnóstico hasta la terminación del tratamiento, independien-
temente de los recursos económicos, raza, género, edad, idioma, situa-
ción jurídica, creencias religiosas, orientación sexual, la presencia de cul-
tura o otra enfermedad.
@ Derecho de recibir asesoría médica y tratamiento que cumpla plena-
mente con los nuevos Estándares Internacionales para la Atención de
la Tuberculosis (EIT), centrados en las necesidades de los pacientes, in-
cluidos aquellos con tuberculosis multifarmacorresistentes (TB-MDR), la
coinfección tuberculosis-virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y el
tratamiento preventivo para los menores de edad y otros considerados
de estar en alto riesgo.
@ Derecho de beneficiarse de una comunidad médica proactiva, de edu-
cación y de campañas de prevención como parte de los programas inte-
grales de la atención para la salud.
2.- Dignidad
@ Derecho de ser tratado con respeto y dignidad, incluyendo la prestación
de los servicios sin estigma, prejuicio o discriminación por parte de los 187
proveedores de servicios de salud y las autoridades.
@ Derecho al cuidado de salud con calidad y calidez en un ambiente digno,
con apoyo moral la familia, los amigos y de la comunidad en general.
3.- Información
@ Derecho a la información acerca de qué servicios de salud están dispo-
nibles para el cuidado de la tuberculosis y que responsabilidades, costos
(directos o indirectos) están involucrados.
@ Derecho a recibir una descripción oportuna, concisa y clara de la enfer-
medad, con diagnóstico, pronóstico (una opinión en cuanto al curso pro-
bable de la enfermedad) y el tratamiento propuesto, con la comunicación
de los riesgos comunes y las opciones alternativas.
@ Derecho a conocer los nombres y las dosificaciones de cualquier medi-
Manual de Normas Técnicas de TB
camento o intervención a ser prescrita, las acciones rutinarias y los efec-
tos colaterales potenciales y su repercusión sobre otros padecimientos
o tratamientos.
@ Derecho al acceso a la información médica que se relaciona con la enfer-
medad y su tratamiento y una copia del expediente médico si el paciente
o una persona autorizada por el paciente lo solicita.
@ Derecho para reunirse, compartir experiencias con compañeros y otros
pacientes y a la asesorìa voluntaria en cualquier momento desde el diag-
nóstico hasta la terminación del tratamiento.
 4.- Elección
@ Derecho a una segunda opinión médica, con acceso a los expedientes
médicos anteriores.
@ Derecho de aceptar o rechazar las intervenciones quirúrgicas si la qui-
mioterapia es posible y de ser informado de las consecuencias médicas
y estatutarias dentro del contexto de una enfermedad transmisible.
@ Derecho de elegir si desea o no participar en programas de investigación
sin comprometer su cuidado.
5.- Confidencialidad
@ Derecho a tener privacidad personal y respeto a su dignidad, creencias
religiosas y cultura.
@ Derecho de tener la información relacionada con su expediente médico
mantenida en forma confidencial y compartida con otras autoridades de
salud con previo consentimiento del paciente o de la persona responsa-
188 ble del paciente.
6.- Justicia
@ Derecho a presentar una queja por los canales proporcionados por la
autoridad sanitaria y a que se atienda la queja con justicia y prontitud.
@ Derecho para apelar a una autoridad mayor si lo anterior no se respeta
y a ser informado por escrito del resultado.
7.- Organización
@ Derecho para unirse o para formar organizaciones de personas con la
enfermedad o afectados por la tuberculosis y a buscar apoyo para el
Serie: Documentos Técnico - Normativos
desarrollo de estos clubes y asociaciones comunitarias a través de los
proveedores del cuidado de salud, autoridades y sociedad civil.
@ Derecho a participar como “interesados directos” en el desarrollo, la
ejecución, monitoreo y evaluación de las políticas y programas de tuber-
culosis con autoridades de salud locales, nacionales e internacionales.
8.- Seguridad
@ Derecho a la seguridad del trabajo después del diagnóstico o la rehabili-
tación apropiada una vez terminado el tratamiento.
@ Derecho a la seguridad nutricional o alimentos suplementarios, si son
necesarios, para cumplir con los requerimientos del tratamiento.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Usted tiene la responsabilidad de:
1.- Compartir la información
@ La responsabilidad de proporcionar a su proveedor de salud tanta in-
formación como sea posible acerca de su estado de salud actual, las
enfermedades pasadas, alergias y otros detalles pertinentes.
@ La responsabilidad de proporcionar información acerca de los contactos
con su familia inmediata, amigos u otros que quizá sean vulnerables a la
tuberculosis o quizá hayan sido infectados por al contacto cercano.
2.- Seguir el tratamiento
@ La responsabilidad de seguir el plan de tratamiento prescrito y acortado,
y a cumplir a conciencia con las instrucciones recibidas para proteger la
salud del paciente y la de otras personas. 189
@ La responsabilidad de informar a su proveedor del cuidado de salud de
cualquier dificultad o problemas con la continuidad del tratamiento, o si
cualquier parte del tratamiento no se comprende claramente.
3.- Contribuir a la salud comunitaria
@ La responsabilidad para contribuir al bienestar de la comunidad al alen-
tar a otros a buscar asistencia medica si presentan los síntomas de la
tuberculosis.
@ La responsabilidad de mostrar consideración por los derechos de otros
pacientes y de proveedores de servicios de salud y la comprensión de
que ésta es la fundación dignificada y respetuosa de la comunidad contra
la tuberculosis.
Manual de Normas Técnicas de TB
4.- Solidaridad
@ La responsabilidad moral de mostrar solidaridad con otros pacientes,
marchando juntos hacia la curación.
@ La responsabilidad moral de compartir información y el conocimiento
obtenidos durante el tratamiento y de compartir esta experiencia a con
otros miembros de la comunidad, haciendo de la concientización y toma
del poder una decisión contagiosa.
@ La responsabilidad moral para sumarse a los esfuerzos para lograr una
comunidad libre de tuberculosis.
Ayude a hacer de estas palabras una realidad.

ANEXO 10
ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA LA ATENCIÓN DE
LA TUBERCULOSIS (EIAT)
Constituyen una herramienta que complementa las políticas nacionales de
salud y las recomendaciones de la OMS para el control de la tuberculosis,
mejorando la eficacia y calidad en las prestaciones a favor de los pacientes
que, finalmente redunda en un mayor beneficio de la comunidad y el país.
La norma nacional de tuberculosis, recomienda la aplicación de los estánda-
res internacionales a todos los proveedores de establecimientos de salud
públicos, privados en el que se incluyen laboratorios, organizaciones no gu-
bernamentales, consultorios particulares y principalmente a los proveedores
no relacionados con el programa.
190
Estándares Internacionales que son complementados por la “Carta de los
Derechos y Responsabilidades de los Pacientes con Tuberculosis”.
EST,ÁNDARES PARA EL DIAGNOSTICO
1. Se debe hacer una evaluación de la tuberculosis en todas las personas
que presenten tos productiva inexplicable durante dos o tres semanas.
2. En todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños que sean capaces
de producir esputo) en los que se sospeche una tuberculosis pulmonar
se obtendrán al menos dos, y preferiblemente tres, muestras de esputo
Serie: Documentos Técnico - Normativos
para su examen microscópico. Cuando sea posible, se obtendrá al menos
una muestra a primera hora de la mañana.
3. En todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños) en los que se
sospeche una tuberculosis extrapulmonar, se obtendrán muestras apro-
piadas de las partes anatómicas presuntamente afectadas para realizar un
examen microscópico y cuando se disponga de instalaciones y recursos,
para su cultivo y examen histopatológico.
4. Se obtendrán muestras de esputo de todas las personas cuya radiografía
de tórax presenten signos indicativos de tuberculosis y se remitirán para
su examen microbiológico.
5. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopía de esputo
negativa se basará en los siguientes criterios: al menos tres baciloscopías
de esputo negativas (incluida al menos una muestra obtenida a primera
hora de la mañana); datos en la radiografía de tórax compatibles con la
tuberculosis y ausencia de respuesta a una prueba con antimicrobianos
de amplio espectro. (NOTA: se evitarán las fluoroquinolonas, dado que
son activas contra el complejo de M. tuberculosis y, por lo tanto, pueden
causar una mejoría transitoria en las personas que padecen tubercu-
losis.) En el caso de tales pacientes, si se dispusiera de medios para
realizar cultivos, se obtendrán muestras de esputo para su cultivo. En las
personas infectadas por el VIH o que se sospeche que puedan estarlo, se
acelerará la evaluación diagnóstica.
6. El diagnóstico de tuberculosis intratorácica (es decir, pulmonar, pleural
y mediastínica o de los ganglios linfáticos hiliares) en los niños sintomá-
ticos con baciloscopía de esputo negativa debe basarse en el hallazgo
de anomalías en la radiografía de tórax que sean compatibles con la
tuberculosis y de antecedentes de exposición a un caso infeccioso o 191
bien pruebas de infección tuberculosa (prueba de la tuberculina positiva
o análisis de liberación de interferón gamma). Si se dispusiera de insta-
laciones para el cultivo, se obtendrán de tales pacientes muestras de
esputo (por expectoración, lavado gástrico o estimulación del esputo
para cultivo).
ESTANDARES PARA EL TRATAMIENTO
7. Cualquier profesional que trate a un paciente que padezca tuberculosis
está asumiendo una importante responsabilidad de salud pública. Para
cumplir con esta responsabilidad, el profesional no sólo debe prescri-
bir una pauta apropiada, sino que además debe ser capaz de evaluar el
cumplimiento de la pauta terapéutica por parte del paciente y abordar el
cumplimiento deficiente cuando tenga lugar. De este modo, el proveedor
Manual de Normas Técnicas de TB
podrá velar por el cumplimiento de la pauta hasta que finalice el trata-
miento.
8. Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan
sido tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de
primera línea internacionalmente aceptada en la que se empleen fárma-
cos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial consistirá en dos meses
de tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La
fase de continuación preferida consta de isoniacida y rifampicina admi-
nistradas durante cuatro meses. Una pauta alternativa de la fase de conti-
nuación que puede usarse cuando no es posible evaluar el cumplimiento
 consiste en isoniacida y etambutol administrados durante seis meses; sin
embargo, se asocia a una mayor tasa de fracasos y recaídas, especialmen-
te en los pacientes con infección por el VIH. Las dosis de los fármacos
antituberculosos utilizados se ajustarán a las recomendaciones interna-
cionales. Las combinaciones de dosis fijas de dos fármacos (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol) son sumamente recomendadas,
especialmente cuando no se observa la ingestión de los medicamentos.
9. Para fomentar y evaluar el cumplimiento terapéutico, se desarrollará con
todos los pacientes una estrategia centrada en el paciente para la admi-
nistración del tratamiento farmacológico y basada en las necesidades
del paciente y en el respeto mutuo entre el paciente y el proveedor. La
supervisión y el apoyo atenderán las cuestiones de género, serán espe-
cíficos de cada edad, y recurrirán a una amplia gama de intervenciones
recomendadas y de servicios de apoyo disponibles, incluidas la orien-
tación y la educación de los pacientes. Un elemento fundamental de la
estrategia centrada en el paciente es el uso de las medidas para evaluar y
192 promover el cumplimiento de la pauta de tratamiento y para hacer fren-
te al cumplimiento deficiente cuando se produzca. Estas medidas deben
adaptarse a las circunstancias de cada paciente y deben ser mutuamente
aceptables para el paciente y el proveedor. Tales medidas pueden incluir
la observación directa de la ingestión de los medicamentos (tratamiento
observado directamente – DOT) mediante un defensor del tratamiento
que sea aceptable para el paciente y para el sistema de salud y responsa-
ble ante ellos.
10. Se vigilará a todos los pacientes para detectar la respuesta al tratamien-
to, que se determina mejor en pacientes con tuberculosis pulmonar
mediante la microscopía de seguimiento del frotis de esputo (dos mues-
tras) al menos en el momento de la finalización de la fase inicial del
Serie: Documentos Técnico - Normativos
tratamiento (dos meses), a los cinco meses y al final del tratamiento.
Los pacientes que tengan frotis positivos durante el quinto mes deben
considerarse fracasos terapéuticos y se modificará adecuadamente el
tratamiento (véanse los estándares 14 y 15) En los pacientes con tu-
berculosis extrapulmonar y en los niños, la respuesta al tratamiento se
evalúa mejor clínicamente. Los exámenes radiográficos de seguimiento
son generalmente innecesarios y podrían inducir a error.
11. Se llevará un registro escrito de todos los medicamentos administrados,
la respuesta bacteriológica y las reacciones adversas de todos los pacien-
tes.
12. En las zonas con gran prevalencia de infección por el VIH en la población
general y donde es probable que coexistan la tuberculosis y la infección
por VIH, la orientación y las pruebas de detección del VIH se indican para
todos los pacientes tuberculosos como parte de su atención habitual. En
las zonas con menores tasas de prevalencia del VIH, la orientación y las
pruebas de detección del VIH están indicadas para los pacientes tubercu-
losos con síntomas o signos de afecciones relacionadas con la infección
por el VIH y en los pacientes tuberculosos que tengan antecedentes evo-
cadores de alto riesgo de exposición al VIH.
13. Se evaluará a todos los pacientes tuberculosos e infección por el VIH
para determinar si el tratamiento antirretroviral está indicado durante
el tratamiento antituberculoso. Se harán los arreglos apropiados para el
acceso a los medicamentos antirretrovirales en el caso de los pacientes
que reúnan las indicaciones para el tratamiento. Dada la complejidad
de la administración concurrente del tratamiento antituberculoso y del
tratamiento antirretroviral, se recomienda consultar con un médico que
sea experto en este campo antes de iniciar el tratamiento concomitante
para la tuberculosis y la infección por el VIH, independientemente de cuál
enfermedad haya aparecido primero. Sin embargo, no debe retrasarse 193
el inicio del tratamiento antituberculoso. Los pacientes tuberculosos e
infección por el VIH también deben recibir cotrimoxazol como profilaxis
de otras infecciones.
14. En todos los pacientes se hará una evaluación de la probabilidad de fár-
macorresistencia, basada en los antecedentes del tratamiento previo, la
exposición a un posible caso original que tenga microorganismos farma-
corresistentes y la prevalencia de fármacorresistencia en la comunidad.
Se evaluará siempre la posible fármacorresistencia en los pacientes que
no hayan respondido al tratamiento y en los casos crónicos. En el caso
de pacientes en los que se considere probable la fármacorresistencia, se
realizarán con prontitud un cultivo y pruebas de sensibilidad a antibióti-
cos para la isoniacida, la rifampicina y el etambutol.
Manual de Normas Técnicas de TB
15. Los pacientes con tuberculosis causada por microorganismos farmaco-
rresistentes (especialmente los polifármacorresistente deben ser tra-
tados con pautas especializadas que contengan medicamentos antitu-
berculosos de segunda línea. Se usarán al menos cuatro fármacos a los
que sean sensibles los microorganismos (o se sospeche que lo son), y
se administrará tratamiento al menos durante 18 meses. Se requieren
medidas centradas en el paciente para garantizar el cumplimiento tera-
péutico. Se realizará una consulta con un proveedor experimentado en
el tratamiento de pacientes tuberculosos polifármacorresistentes.
 ESTÁNDARES PARA LAS RESPONSABILIDADES DE SALUD
PÚBLICA
Profesionales que
16. Todos los proveedores de atención a los pacientes tuberculosos deben
comprobar que las personas (especialmente los niños menores de 5 participaron en la revisión de
años y las personas con infección por VIH) que estén en estrecho con-
tacto con pacientes que tengan tuberculosis infecciosa sean evaluadas la Norma Nacional:
y tratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales. En los
niños menores de 5 años de edad y las personas con infección por el
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES:
VIH que hayan estado en contacto con un caso infeccioso, se hará una
evaluación de la infección latente por M. tuberculosis y de la tuberculosis
Programa Nacional de Control de Tuberculosis
activa.
Dra. Miriam Nogales Responsable a.i. Programa Nacional
Dra. Pola Dávalos Logística de Medicamentos
17. Todos los proveedores deben notificar tanto los nuevos casos de tu-
Lic. Rosemary Avendaño Enfermera supervisora
berculosis como los casos de retratamiento, así como los resultados del
Lic. Adelaida Vila Enfermera supervisora
tratamiento, a las autoridades locales de salud pública, de conformidad
Lic. Pamela Bautista Comunicación
con los requisitos legales y las políticas aplicables.
194 Lic. Carlos Ayala Estadística e informática 195
Biotec. Freddy Ergueta Apoyo estrategia cárceles
Dra. Mirtha Camacho Responsable Laboratorio de Referencia
Nacional de Tuberculosis INLASA
Dr. Milton Magne Bioquímico Laboratorio de Referencia
Nacional de Tuberculosis INLASA

Programa Nacional ITS VIH/SIDA

Dra Carola Valencia Coordinadora Programa Nacional
Dr. Ronny Rossel Ex Responsable Programa Nacional

SERVICIOS DEPARTAMENTALES DE SALUD:

Programa Regional de Control de Tuberculosis Cochabamba

Serie: Documentos Técnico - Normativos

Dra. Anna Volz Ex Responsable Programa Regional

Dra. Mireya Claros Responsable Laboratorio

Manual de Normas Técnicas de TB

Lic. Clara Fernández Enfermera supervisora

Programa Regional de Control de Tuberculosis Chuquisaca

Dr. Gilberto Illanes Ex Responsable Programa Regional
Dra. Bertha Moscoso Responsable Laboratorio
Lic. Doris Bayo Enfermera supervisora

Programa Regional de Control de Tuberculosis La Paz

Dra. Maria Palazuelos Ex Responsable Programa Regional
Dra. Ángela Bautista Bioquímica Laboratorio Caranavi
Lic. Nancy Nina Responsable de Salud Pública Caranavi
Dra. Magna Olarte Personal Operativo DOTS
Dra. Carla Jemio Responsable Laboratorio
 Programa Regional de Control de Tuberculosis Santa Cruz
Dr. Segundo Guzman Responsable Programa Regional
Dra. Ingrid Arancibia Responsable Laboratorio
Lic. Rosario Ruiz Enfermera Supervisora
Lic. Flora Tancara Enfermera Supervisora Warnes
Programa Regional de Control de Tuberculosis Potosí
Dra. Marcela Bernal Responsable del Programa Regional Potosí
Lic. Maria S. de Contreras Enfermera Supervisora
Programa Regional de Control de Tuberculosis Oruro
Dr. William Bellot Ex Responsable Programa Regional
Lic. Justina Linares Enfermera Supervisora
Programa Regional de Control de Tuberculosis Beni
Dr. José Luís Aguilera Responsable Programa Regional
Lic. Rosario Vásquez Enfermera Supervisora
196
Programa Regional de Control de Tuberculosis Tarija
Dr. Fernando Peralta Responsable Programa Regional
Dr. Pánfilo Márquez Responsable Programa Bermejo
Dr. Ruben Arispe Hospital Sacaba
Dra. Cintia Claros
Dra. Rosario Pinto Caja Petrolera de Salud Santa Cruz
Dr. Hector Soliz Hospital Japones Santa Cruz
Dra. Carmen Plater Hospital Japones Santa Cruz
Dr. Jose Luis Nogales A. Hospital del Niño Santa Cruz
Dra. Silvia Hurtado Hospital Santa Barbara Sucre
Dra. Gloria Barron Hospital San Pedro Claver Sucre
OPS - Washington
Dra. Mirtha del Granado Asesora Regional en Tuberculosis para
América Latina y el Caribe
SAVE THE CHILDREN
Dr. Armando Mariaca Coordinador SNS II
PROCOSI
Dr. Fidel Navarro Responsable Enfermedades Infecciosas 197
Asociación de Pacientes contra la tuberculosis
Eva Limachi Presidenta

Programa Regional de Control de Tuberculosis El Alto JSI

Lic. Martina Enríquez Responsable Programa Regional Lic. Luisa Mendizabal Coordinadora de Proyecto Mejora de la
Atención en Salud. HCI.
Comité Nacional Asesor
Dr. Antonio López Presidente Sociedad Boliviana de Neumología
Dra. Marcia Ferrel Médico Neumóloga
Dra. Julia Valdivia Médico Neumóloga

Comité Nacional TB MDR

Serie: Documentos Técnico - Normativos

Dra. Aída Jiménez Médica Neumóloga

Dra. Adela Casal Médica Neumóloga
Dr. José Urizacari Médico Neumólogo

Manual de Normas Técnicas de TB

Dr. Jaime Ordóñez Médico Neumólogo

Profesionales que participaron en la revisión del Capitulo de

Tuberculosis Infantil

Dr. Ricardo Arteaga Hospital del Niño La Paz

Dr.Victor Hugo Velasco Hospital del Niño La Paz
Dr. Jorge Salazar Presidente Sociedad de Pediatría La Paz
Dra. Jeannette la Fuente Hospital Materno Infantil La Paz
Dra. María Elena Calderón
Dra. Addy Rivera
 BIBLIOGRAFÍA MANUAL - Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and
Adolescents, OMS,2006.
TB

- Manual de Normas Técnicas de Tuberculosis, Ministerio de

Salud y Deportes, 2005, 155.

- Compendio de Indicadores para el Monitoreo y la

Evaluación de los Programas Nacionales de Tuberculosis,
OMS/HTM/TB/2004.344, 2006, 175

198 - José A. Caminero Luna: Guía de la Tuberculosis para Médicos

Especialistas, UICTER Primera Edición, París – Francia, 2003,
389.

- Victorino Farga: Tuberculosis, Segunda Edición, Santiago de
Chile, 1992, 319

- Kurt Toman, Tuberculosis, Detección de casos, tratamiento

y vigilancia, Thomas R. Frieden. Ed. Segunda Edición, OMS,
2006, 376.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

- Guía para el Control de la Tuberculosis en poblaciones

privadas de libertad de América Latina y El Caribe, OPS,
2008.

- Vargas Caballero y Valdez Carrizo:Guía para el seguimiento

medico laboratorial de las personas con VIH y Sida en
tratamiento antiretroviral.,Cochabamba Bolivia 2007.

- Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica:

Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa ,
La Haya, 2006.