Fiebre Tifoidea Parte 2

1.8.
Prevención
La fiebre tifoidea es frecuente en entornos con saneamiento deficiente y sin agua de

bebida salubre. El acceso a agua salubre y saneamiento adecuado, la higiene de los
manipuladores de alimentos y la vacunación son medidas eficaces para prevenir la
enfermedad.
Desde hace muchos años se vienen utilizando vacunas para prevenir la fiebre tifoidea.
Todos los viajeros a zonas endémicas corren el riesgo de contraer la fiebre tifoidea,
aunque dicho riesgo es generalmente bajo en centros turísticos y negocios con altos
niveles de alojamiento, saneamiento e higiene de los alimentos. Se debe proponer la
vacunación a quienes viajen a destinos donde el riesgo de fiebre tifoidea sea alto.
No ingerir agua o alimentos contaminados con la bacteria. Para ello hay que beber agua
potable y alimentos libres de la bacteria o bien cocinados, ya que el calor las destruye.
Esta medida, además, puede ayudar a prevenir otras infecciones gastrointestinales
(Marimón, 2019)
Así, el control de la manipulación de alimentos y la conservación de la comida y el

tratamiento adecuado de las aguas residuales, con el fin de evitar la contaminación de las
aguas de consumo, junto con la educación sanitaria de la población, pueden ser
herramientas eficaces para prevenir el contagio de la fiebre tifoidea.
1.8.1. Medidas Individuales
Las medidas individuales son fundamentales como:
 Higiene básica, como lavarse las manos antes de comer.

 No comer alimentos preparados en puestos callejeros.
 No tomar bebidas con hielo de dudosa procedencia.
2
 Abstenerse de tomar infusiones o té en lugares que no gocen de su confianza, a
no ser que se hayan tratado correctamente o se hayan preparado con agua
mineral.
 No ingerir productos lácteos, excepto si está completamente seguro de que han
sido pasteurizados.
 Las verduras y hortalizas han de consumirse cocidas y cuando aún estén
calientes. Si prefiere consumirlas crudas, debe sumergirlas previamente, durante
al menos cinco minutos, en una solución de agua potable clorada con cuatro
gotas de lejía de una concentración de 50 gramos de cloro por litro.
 La fruta debe ser lavada antes de pelarla.
 Los pescados y mariscos no deben consumirse crudos; deben ser hervidos al
menos durante diez minutos antes de su consumo.
1.8.2. La vacunación
La otra manera de prevenirlo es mediante la vacunación. “Hay dos tipos de vacunas

frente a la fiebre tifoidea, una oral y otra inyectable. La protección que confieren no es
permanente, por lo que se recomienda revacunarse a los tres años si se va a países
donde la enfermedad aún es endémica” (Marimón, 2019)
Amós José García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV),

recomienda ponerse la vacuna "con una antelación de, al menos, un mes antes de viajar
a países de riesgo, ya que la protección que confiere no es inmediata". (García, 2019).
En viajes cortos de trabajo puede bastar con las medidas de higiene, mientras que la
vacuna se recomienda especialmente cuando se realizan estancias más prolongadas,
cuando se va de acampada o a viajes de aventura, en cooperación internacional (sobre
todo sanitaria). "Un factor decisivo serán los viajes a sitios donde haya epidemias de
fiebre tifoidea notificadas", (De la Calle, 2019)
3
CAPÍTULO II
2. EPIDEMIOLOGIA DE LA FIEBRE TIFOIDEA
En este capítulo, se aborda la epidemiología de la Fiebre Tifoidea en tres niveles: a nivel

mundial, en el plano del continente americano y a nivel del país o nacional
2.1. Nivel Mundial
Hasta principios del siglo XX la fiebre tifoidea era endémica en muchos países, pero las
medidas de cloración del agua de bebida y la eliminación sanitaria de excretas lograron
el control de la infección en muchos países. Si continúan siendo frecuentes, por el
contrario, las infecciones por Salmonellas no tíficas, cuyo reservorio es muy difícil de
controlar pues son muchas especies animales distintas.
FIGURA Nº 1. TASAS DE INCIDENCIA DE FIEBRE TIFOIDEA EN

REGIONES DE ALTA CARGA GBD 2016
Fuente: (coalitionagainsttyphoid.org, 2016)
La Fiebre Tifoidea se distribuye por todo el mundo, siendo el sudeste asiático e India los
lugares con más casos del mundo. Sin embargo, la fiebre tifoidea sigue siendo un
problema mundial de salud pública y se registran 12.5 millones de casos en el mundo
4
con tasas anuales de incidencia que en los países del Tercer Mundo oscilan entre 35 y
765 casos por 100,000 habitantes. (https://www.portalfarma.com)
La incidencia de la fiebre tifoidea en Europa, el caso concreto de España es muy baja.

Además, la mayoría de los casos que se diagnostican suelen ser importados. Según las
cifras que aporta el Servicio de Vigilancia Epidemiológica del Centro Nacional de
Epidemiología (Instituto de Salud Carlos III), en el año 2013 se declararon en España
únicamente 64 casos de fiebre tifo-paratifoidea, lo que representa una incidencia de 0,15
casos por 100.000 habitantes.
Con escasas excepciones, hace décadas que generalmente no ocasiona muertes en

Europa Occidental y en Canadá y EEUU. Los casos más frecuentes en estos países
suelen ser importados, es decir, generados en el extranjero. En el este Europa los brotes
son raros, pero aún se dan ocasionalmente. (https://www.amse.es/informacion-
epidemiologica/72-fiebre-tifoidea-epidemiologia-y-situacion-mundial)
Se estima que todavía se producen 21 millones de casos de fiebre tifoidea al año en todo
el mundo, que dan como resultado 200.000 muertes. De ahí la importancia de adoptar
medidas preventivas cuando se viaja a las zonas con mayor incidencia. "Los países
donde se producen más casos son los de sudeste asiático, subcontinente indio, África
-sobre todo central y occidental- y por supuesto, Sudamérica" (De la Calle, 2019)
Se estima que cada año contraen fiebre tifoidea entre 11 y 20 millones de personas y que
entre 128 000 y 161 000 de ellas acaban falleciendo. El mayor riesgo se da en las
comunidades pobres y los colectivos vulnerables, incluida la población infantil. (OMS,
2018)
En los países menos desarrollados la magnitud real es desconocida, pero sigue siendo

un problema importante de salud, como es el caso de diversos países de la antigua
URSS, del Sureste de Asia, de África y de Sudamérica.
5
Según estimaciones de la OMS se producen en el mundo unos 21 millones de
casos/año, con entre un 1 y un 4% (200.000 a 600.000) de casos fatales. Cabe destacar
que el 90% de los casos letales se producen en Asia y que tres países concretos de esta
región (India, Pakistán y Bangladesh) acumulan el 85% de los casos mundiales. Debe
tenerse en cuenta que los casos leves y tratados con antibióticos sin diagnóstico
etiológico, no son notificados y por tanto la incidencia está infraestimada, sobre todo en
el caso de África. En este continente el último gran brote ocurrió en 2005, cuando se
notificaron 42.564 casos en la República Democrática del Congo. Mucho más reciente,
en 2011-2012, se ha notificado un brote en Zimbawe, con unos 4.000 casos sospechosos
(y más de 1.800 oficialmente notificados) de esta enfermedad. (OMS, 2015)
En las regiones endémicas la incidencia se sitúa más frecuentemente en el rango de edad

de los 5 a los 15 años. Este rango se debe probablemente a que en los menores de esa
edad existe menos exposición y, además, los cuadros son más atípicos y difíciles de
reconocer, y en los adultos la menor incidencia se atribuye a la existencia de individuos
inmunes por haber padecido infecciones repetidas subclínicas.
En España es una Enfermedad de Declaración Obligatoria, habiéndose declarado entre

70 y 80 casos anuales (de F. tifoidea y paratifoidea) entre 2007 y 2011, según los
últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) (ASOCIACIÓN DE
MÉDICOS DE SANIDAD EXTERIOR, 2018)
2.2. Nivel América
Se estima que la tasa de enfermedad para Salmonella Typhi en las Américas es de 10

cada 100.000 habitantes (2-32; intervalo de confianza [IC] de 95%) y la mortalidad de
0,07 (0,01-0,2; IC de 95%) cada 100.000 habitantes. (Organización Panamericana de la
Salud, 2018)
A pesar de que la incidencia de fiebre tifoidea ha disminuido considerablemente en los

países desarrollados con buenas condiciones sanitarias (Crump & Mintz, 2014). Las
tasas de casos notificados varían desde uno de mil habitantes los Estados Unidos y otros
6
países desarrollados; diez de mil habitantes en los países del sur del Mediterráneo y
hasta cien de mil habitantes o más en áreas endémicas como Chile, Indonesia y la India
(Pascual, 2015)
Latinoamérica está catalogada como una región de incidencia media de fiebre tifoidea
(10-100/ 100.000 casos anuales) (1,3). En Colombia, de los 2.330 casos reportados al
Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) entre 2002 y 2004, sólo 3,7%
fueron confirmados por el laboratorio (4,5).
En México la situación es diferente con respecto a los Estados Unidos, de acuerdo con
los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) en el año 2007
se reportaron 4,616,080 casos de infecciones intestinales, de los cuales 44,076 fueron
ocasionados por Salmonella Typhi, y 36,121 casos por otro tipo de organismos. Estos
datos reflejan un gran incremento de casos en comparación con los datos del año 2005,
en el cual se reportaron 40,599 casos por consumo de alimentos contaminados, de los
cuales, 31,790 casos fueron provocados por Salmonella. (Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica, 2014)
La Dirección de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud de El Salvador reportó una

nueva elevación en los casos de fiebre tifoidea el 2019, que se concentran en la capital.
Cinco municipios de San Salvador se encuentran con afectación grave, entre estos
Apopa, Ilopango Mejicanos, San Salvador Sur y Soyapango. Mientras que, en La Unión,
la zona del municipio de Bolívar se halla con incremento de casos. En este año se
reportan 197 nuevos casos (Periódico El Salvador, 2019)
En el año 2013 se realizó un estudio en la ciudad de Guayaqui – Ecuador en el Cantón

lomas de Sargentillo -Provincia del Guayas, para estudiar la incidencia de pacientes que
presentan fiebre tifoidea, se realizaron exámenes a 150 pacientes sospechosos de fiebre
tifoidea (reacción de widall) y se obtuvieron los siguientes resultados: Positivos 52 casos
presentaron aglutinaciones de Eberth O y Eberth H, correspondiente al 34,67% de las
muestras tratadas.
7
2.3. Nivel Nacional
En Bolivia aún se presentan casos de esta enfermedad, es así, que en el 2013 se

presentaron 699 casos de fiebre tifoidea en el Departamento de Beni, 187 casos en
Tarija, 147 casos en Chuquisaca, siendo estos departamentos los que presentaron la
mayor prevalencia de la enfermedad en Bolivia. (Ministerio de Salud y Prevención
Social Bolivia, 2013)
El Ministerio De Salud Y Prevención Social, juntamente con sus Instituciones El

Servicio Departamental De Salud (SEDS). Y el Sistema Nacional de Información de
Salud (SNIS), mostraron en su informe anual los casos reportado de fiebre tifoidea del
año 2013, estableciendo que el departamento de Beni reporta una mayor incidencia de
casos de fiebre tifoidea, seguida por el departamento de Tarija y Chuquisaca, siendo el
departamento de La Paz el que reporto ausencia de casos. (Ministerio de Salud y
Prevención Social Bolivia, 2013)
Segunda las estadísticas que se obtuvieron del SEDES, determina que de un Total de
2.009 muestras con sospecha de fiebre tifoidea 1.152 dieron positivas
En la ciudad de Cochabamba, en el Hospital Gastroenterológico Boliviano Japonés

(HGBJ) no están registrados específicamente los datos de la cantidad de personas que
ingresan por ese motivo, el jefe de la Unidad de Infectología del nosocomio, indica que:
La Fiebre Tifoidea también es otro de los males gastrointestinales

comunes, al día 3 personas presentan la sintomatología, aunque de
entrada a primera vista, no se puede precisar si realmente es fiebre
tifoidea u otro trastorno gastrointestinal. En el momento en que el
paciente entra a consulta o a emergencias es donde se tendrían que
registrar los datos, pero actualmente no se tiene información veraz y
precisa. (Los Tiempos. 07.06.2017).
En el Hospital Gastroenterológico Boliviano Japonés (HGBJ) por el área de especialidad

institucional se registraron los casos más complicados de fiebre tifoidea como
enfermedad prevalente, cuyos datos también se desconocen.
8
En Cochabamba el año 2018 se presentaron entre 700 a 800 casos de fiebre tifoidea en el
departamento.
Sin embargo, algún estudio en el país demostró que dicha enfermedad es considerada
endémica, además su origen se relaciona directamente con deficiencias en el
saneamiento ambiental, representando una de las seis causas más importantes de
morbilidad infecciosa, de los casos notificados al Ministerio de Salud encontrándose
tasas de incidencia por año de 40-60 casos por 100,000 habitantes, pero en distritos
pobres de nivel socioeconómico crítico y en adultos jóvenes esta cifra es más elevada:
300-500 casos por 100,000 habitantes, siendo el 35% niños menores de 14 años y la
mayoría del rango de 5-20 años. (INE, Encuesta de Hogares, 2018)
Según la misma Encuesta de Hogares 2018- Reference IDDDI-BOL-2018-EH-v01-M-

INE llevada a cabo por el Instituto Nacional de Estadística (INE) y el Ministerio de
Planificación del Desarrollo con apoyo del Banco Mundial la fiebre tifoidea en Bolivia
alcanza al 0.5 % de la población
Siendo prevalente en Bolivia, un país en el que incluso se ha comunicado resistencia a

quinolonas, La fiebre tifoidea es amiga de las personas que recorren las calles y comen
en mercados, en las calles, en las carreteras. Se trata de una bacteria que se adquiere al
ingerir agua cruda o alimentos en mal estado (pasados, elaborados sin higiene).
9
CAPÍTULO III
3. TRATAMIENTO
3.1. Tratamiento de la Fiebre Tifoidea
El tratamiento de la fiebre tifoidea debe seguirse siempre bajo supervisión médica.

“Aparte de las medidas generales de adecuada nutrición e hidratación existe un
tratamiento específico con antibióticos”. Según Marimón (2019). “Normalmente se
utilizan fármacos como las fluoroquinolonas, las cefalosporinas de tercera generación
o las azitromicinas. Para eliminar el estado de portador se utiliza principalmente
ciprofloxacino”. (Marimón, 2019)
Durante la terapia es necesario que la persona se alimente con frecuencia debido a las
hemorragias intestinales u otras alteraciones del tracto digestivo. En ciertos casos debe
administrarse alimentación por vía intravenosa hasta que el paciente pueda digerir los
alimentos.
En ausencia del tratamiento antibiótico la fiebre puede persistir durante semanas o meses
y un porcentaje importante de los afectados puede morir como consecuencia de las
complicaciones de la enfermedad. Según el microbiólogo José María Morimán (2019)
“[…] en la era preantibiótica la mortalidad de esta enfermedad se cifraba en torno al
15 por ciento de los afectados. Sin embargo, si el paciente recibe una terapia con
antibióticos, la cifra de mortalidad se reduce por debajo del 1 por ciento de los casos”.
3.2. Tratamiento Farmacológico
La fiebre tifoidea puede ser tratada con antibióticos, aunque la creciente resistencia a
distintos tipos de antibiótico complica cada vez más el tratamiento. En realidad, la
terapia con antibióticos es el único tratamiento efectivo para la fiebre tifoidea.
10
En el pasado, el medicamento elegido era el cloranfenicol. Sin embargo, la farmacología
moderna habitualmente ya no lo usa debido a sus efectos secundarios.
El cloranfenicol continuó siendo el tratamiento básico para la fiebre entérica hasta que
en los años 70 apareció la resistencia por plásmidos. Esta resistencia aumentó la
mortalidad, lo que, sumado a la rara toxicidad que el cloranfenicol inducía en la médula
ósea, convirtió a la ampicilina (1 g cada 6 horas por vía oral) y la trimetoprima-
sulfametoxazol (TMP-SMZ; un comprimido con el doble de potencia dos veces al día)
los pilares del tratamiento.
En 1989 surgió S. typhi resistente a múltiples fármacos (RMF). Estas bacterias son
resistentes a cloranfenicol, ampicilina, trimetoprima, estreptomicina, sulfamidas y
tetraciclinas. Al igual que la resistencia al cloranfenicol, las resistencias a ampicilina y
trimetoprima están codificadas por plásmidos. En 1994, el 12% de las cepas de S. typhi
en Estados Unidos eran RMF. Por esta razón se recomienda actualmente realizar el
tratamiento antibiótico empírico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera
generación. Las cefalosporinas de primera y segunda generación, al igual que los
aminoglucósidos, son eficaces contra Salmonella in vitro, pero no para matar las
infecciones clínicas. (Harrison et al. (S/f: 1149)
Los antibióticos que se recetan comúnmente contra la fiebre tifoidea son los siguientes:
TABLA Nº 1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Primera Línea • Ciprofloxacino
• Ceftriaxona
Segunda Línea • Ampicilina
11
• Amoxicilina
• Trimetroprim-sulfametoxazol
En los casos de brote epidémico o se trate • Azitromicina

de resistencia probada a S typhi a
fármacos de primera línea.
Fuente: (Elaboración propia en base a ¨Salmonelosis, fiebre tifoidea, Karen Solís¨, 2017)
3.2.1. Ciprofloxacina
3.2.1.1. Descripción
Es un agente antibacteriano de amplio espectro, perteneciente a la clase de las

fluoroquinolonas. Actúa como agente antibacteriano, es más activo contra
microorganismos aeróbicos, Gram negativos, incluyendo patógenos entéricos. (Pharma
Investi, 2019)
3.2.1.2. Estructura Química
Ciprofloxacino (ácido-1-ciclopropil-6-fluor- 1 ,4-dihidro-4-oxo-7 [1-piperazinil] 3-

quinolein carboxflico) es una fluoroquinolona con estructura de 4-quinolona de origen
sintético.
FIGURA Nº 4. ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA CIPROFLOXACINA
12
Fuente: (Vademécum, 2017)
3.2.1.3. Mecanismo de acción
Actúa como agente antibacteriano perteneciente al grupo de las fluoroquinolonas, la

acción bactericida de ciprofloxacino se debe a la inhibición tanto de la topoisomerasa de
tipo II (ADN-girasa) como de la topoisomerasa de tipo IV, necesarias para la
replicación, la transcripción, la reparación y la recombinación del ADN bacteriano.
(Vademecum, 2019)
El ciprofloxacino debe su acción antibacteriana a que inhibe la síntesis del ADN. Para
ello, se une a las porinas que son unas proteínas que forman parte de la membrana y
permite el paso del fármaco al interior de la célula. Una vez dentro de la célula, se una a
la ADN-girasa disminuyendo su actividad. La ADN-girasa es una enzima que reduce la
tensión molecular por el súper enrollamiento y permite la replicación del ADN. De esta
forma, al inhibir la replicación del ADN de la bacteria impide su proliferación
revirtiendo así la infección. Además, las células humanas y de los mamíferos contienen
una topoisomerasa II, la cual a dosis alta puede quedar inhibida por el fármaco
desencadenando un cierto efecto antineoplásico. (María Vijande, 2018)
Por otro lado, si se administra con otros fármacos que inhiben la síntesis de proteínas,
disminuye su acción, ya que todas las estructuras sobre las que actúa son de carácter
proteico. (María Vijande, 2018)
13
3.2.1.4. Farmacocinética.
 Absorción: Tras la administración oral de dosis únicas de 250 mg, 500 mg y 750
mg de ciprofloxacino comprimidos, ciprofloxacino se absorbe rápida y
ampliamente, principalmente en el intestino delgado, y las concentraciones
séricas máximas se alcanzan en 1-2 horas más tarde.
Las dosis únicas de 100 a 750 mg produjeron concentraciones séricas máximas
dependientes de la dosis (Cmax), entre 0,56 y 3,7 mg/L. Las concentraciones
séricas aumentan proporcionalmente con la dosis de hasta 1000 mg. (Bayer,
2019)
La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 70 al 80%.
 Distribución: La unión de ciprofloxacino a las proteínas es baja (20 al 30%).
Ciprofloxacino está presente en el plasma, en gran medida, en una forma no
ionizada, y en estado estacionario, tiene un volumen de distribución amplio, de 2
a 3 L/kg de peso corporal. Ciprofloxacino alcanza concentraciones altas en una
variedad de tejidos, como el pulmón (líquido epitelial, macrófagos alveolares,
tejido de biopsia), los senos paranasales, las lesiones inflamadas (líquido de
ampollas de cantaridina) y las vías urinarias (orina, próstata, endometrio), en que
se alcanzan concentraciones totales superiores a las concentraciones
plasmáticas. (Bayer, 2019)
 Metabolismo: Son las reacciones que sufre el fármaco en el organismo con el fin
de hacer más soluble en agua y favorecer así su eliminación, tiene lugar en el
hígado. Se han notificado pequeñas concentraciones de cuatro metabolitos que se
van a eliminar por vía renal a través de la orina:
- Desetilenciprofloxacino.
- Sulfociprofloxacino.
- Oxociprofloxacino.
- Formilciprofloxacino.
14
Menos del 20% de la dosis es metabolizada en el hígado, dando lugar a
metabolitos con cierta actividad antibiótica, pero sin repercusión clínica.
 Eliminación: El 50% de la dosis oral de ciprofloxacina es excretada por vía renal

como fármaco sin alterar. En los pacientes con la función renal la normal la
semi-vida de eliminación es de 3-5 horas, pero puede aumentar a 12 horas en
sujetos con insuficiencia renal. La excreción fecal alcanza el 20-40% de la dosis.
(Vademécum, 2018)
3.2.1.5. Contraindicaciones
La ciprofloxacina no debe ser utilizada en pacientes con hipersensibilidad a las

quinolonas. Las fluoroquinolonas producen artropatías cuando se administran a animales
inmaduros, lo que hace necesario tomar precauciones cuando se administra en pediatría,
aunque la incidencia de artralgias es inferior a 1,5% y éstas desaparecen cuando se
discontinua el tratamiento. Las fluoroquinolonas han sido asociadas a rupturas de
tendones, por lo que se debe discontinuar el tratamiento con ciprofloxacina tan pronto
como aparezca dolor tendinoso.
La ciprofloxacina cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, no

debiendo ser utilizada durante el embarazo o la lactancia. La ciprofloxacina se clasifica
dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.
Todas las quinolonas, incluyendo la ciprofloxacina deben de ser utilizadas con

precaución en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o enfermedades
cerebrovasculares, ya que son un factor de riesgo para el desarrollo de convulsiones,
rebajando el umbral de aparición de estas. La ciprofloxacina es excretada en su mayoría
por vía renal y debe ser utilizada con precaución en pacientes con insuficiencia renal. En
estos sujetos las dosis deben ser reducidas. No es necesaria un reajuste de la dosis en los
pacientes de la tercera edad (> 65 años) cuya función renal sea normal. La
ciprofloxacina debe ser utilizada con precaución en sujetos con enfermedades hepáticas
tales como cirrosis.
15
Pueden presentarse efectos adversos gastrointestinales en particular en pacientes con
colitis, y puede producirse súper infecciones por gérmenes no sensibles. También puede
ocurrir candidiasis.
3.2.1.6. Interacción Con Otros Medicamentos Y Otras Formas De Interacción
La ciprofloxacina reduce el aclaramiento hepático de la cafeína y de la teofilina,

pudiendo desarrollarse síntomas tóxicos como náuseas/vómitos, nerviosismo, ansiedad,
taquicardia o convulsiones. Esta interacción es dosis-dependiente, por lo que los sujetos
que consuman grandes cantidades de café deben prestar particular atención.
La absorción oral de la ciprofloxacina es afectada por las sales de aluminio, calcio,

hierro y cinc, en particular si estas se administran en una hora antes de la ciprofloxacina.
En particular, la ciprofloxacina forma complejos muy estables con las sales de aluminio
que reducen sustancialmente su biodisponibilidad. Aunque se desconoce si el
subsalicilato de bismuto interfiere con la absorción de la ciprofloxacina, se recomienda
espaciar en 4-5 horas la administración de ambos fármacos. El sucralfato también puede
reducir la biodisponibilidad de la ciprofloxacina, aunque se desconoce, por el momento,
el mecanismo de esta interacción.
Aunque en voluntarios sanos la ciprofloxacina disminuye el aclaramiento y aumenta la

semi-vida del diazepam, no parece afectar los efectos farmacodinámicos de este último.
En algún caso se ha comunicado el desarrollo de convulsiones al administrar
ciprofloxacina concomitantemente con foscarnet, probablemente por un efecto aditivo.
Se ha comunicado un aumento del tiempo de protrombina y del INR en pacientes

tratados con warfarina y ciprofloxacina, apareciendo la interacción 2 a 16 días después
de iniciar el tratamiento con el antibiótico en pacientes anticoagulados estabilizados. Sin
embargo, las dosis de 500 mg 2 veces al día de ciprofloxacina no parecen afectar de
forma significativa el tratamiento anticoagulante.
16
La ciprofloxacina parece reducir el aclaramiento hepático de la mexiletina, al parecer
mediante la inhibición del sistema enzimático 1A2 del citrocromo P 450. Lo mismo
puede ocurrir con el alosetrón, que es metabolizado mediante el mismo sistema
enzimático, aunque no ha sido estudiada clínicamente la coadministración de ambos
fármacos.
Las quinolonas y los análogos de la vitamina A como la tretinoina no deben ser

utilizados conjuntamente por el riesgo de una fototoxicidad incrementada.
Efectos de otros productos sobre ciprofloxacino:
Medicamentos que prolongan el intervalo QT
Ciprofloxacino, como otras fluoroquinolonas, debe utilizarse con precaución en

pacientes que reciben medicamentos conocidos por prolongar el intervalo QT (por
ejemplo, anti-arrítmicos Clase IA y III, antidepresivos tricíclicos, macrólidos,
antipsicóticos).
Formación de complejos por quelación
La administración simultánea de ciprofloxacino (por vía oral) y fármacos y suplementos

minerales que contienen cationes multivalentes (por ejemplo, calcio, magnesio,
aluminio, hierro), fijadores del fosfato polimérico (por ejemplo, sevelamer), sucralfato o
antiácidos, y fármacos muy tamponados (por ejemplo, comprimidos de didanosina) que
contienen magnesio, aluminio o calcio reducen la absorción de ciprofloxacino. En
consecuencia, ciprofloxacino debe administrarse 1-2 horas antes o bien al menos 4
horas después de administrar estos preparados. Esta restricción no es aplicable a los
antiácidos de la clase de los antagonistas de los receptores H2 (Ranitidina, cimetidina).
Alimentos y productos lácteos
El calcio que forma parte de la dieta, no afecta significativamente a la absorción. Sin

embargo, debe evitarse la administración simultánea de productos lácteos o de bebidas
17
enriquecidas en minerales (por ejemplo, leche, yogur, zumo de naranja enriquecido en
calcio) con ciprofloxacino, ya que se disminuiría la absorción de ciprofloxacino.
Probenecid
Probenecid inhibe la excreción renal de ciprofloxacino. La administración concomitante

de probenecid y ciprofloxacino aumenta las concentraciones séricas de ciprofloxacino.
Metoclopramida
Metoclopramida acelera la absorción de ciprofloxacino (oral), resultando en un tiempo

más corto para alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas. No se observó ningún
efecto en la biodisponibilidad de ciprofloxacino.
Omeprazol
La administración concomitante de medicamentos conteniendo ciprofloxacino y

omeprazol resulta en una ligera reducción de la Cmax y la AUC de ciprofloxacino.
Efectos de ciprofloxacino sobre otros medicamentos:
Tizanidina: No debe administrarse en combinación con ciprofloxacino.
En un ensayo clínico con voluntarios sanos, se observó un aumento de la concentración

sérica de tizanidina (aumento de la Cmax: 7 veces, intervalo: 4 - 21 veces; aumento del
AUC: 10 veces, intervalo: 6 - 24 veces) cuando se administra concomitantemente con
ciprofloxacino. El aumento de las concentraciones séricas de tizanidina se asocia a la
potenciación de un efecto hipotensor y sedante.
Metotrexato
El transporte tubular de metotrexato puede verse inhibido por la administración

concomitante de ciprofloxacino, que puede causar un aumento de las concentraciones
18
plasmáticas de metotrexato y aumentar el riesgo de reacciones tóxicas asociadas al
metotrexato. No se recomienda el uso concomitante.
Teofilina
La administración concomitante de ciprofloxacino y teofilina puede causar un

incremento indeseable de la concentración sérica de teofilina. Esto puede producir
reacciones adversas inducidas por teofilina, que en casos muy raros pueden poner en
peligro la vida del paciente o ser mortales. Durante el uso concomitante, debe
controlarse la concentración sérica de teofilina y ajustar su dosis según sea necesario.
Otros derivados xantínicos
Con la administración concomitante de ciprofloxacino y cafeína o pentoxifilina

(oxipentifilina) se ha notificado un aumento de las concentraciones séricas de los
derivados xantínicos.
Fenitoína
La administración simultánea de ciprofloxacino y fenitoína puede causar un aumento o

una disminución de los niveles séricos de fenitoína, por lo que se recomienda
monitorizar los niveles del fármaco.
Ciclosporina
Se observó un aumento transitorio en la concentración de la creatinina sérica cuando se

administraron simultáneamente medicamentos conteniendo ciprofloxacino y
ciclosporina. Por consiguiente, es necesario controlar frecuentemente (dos veces por
semana) las concentraciones de creatinina sérica en estos pacientes.
Duloxetina
En estudios clínicos, se ha demostrado que el uso concomitante de duloxetina con

inhibidores potentes de la isoenzima CYP450 tales como la fluvoxamina, pueden
19
resultar en un aumento de la AUC y la Cmax de duloxetina. Aunque se dispone de datos
no clínicos sobre la posible interacción con ciprofloxacino, se pueden esperar efectos
similares con la administración concomitante
Ropinirol
En un ensayo clínico se demostró que el uso concomitante de ropinirol con

ciprofloxacino, un inhibidor moderado de la isoenzima CYP450 1A2, produce un
aumento de la Cmax y de la AUC del ropinirol en un 60% y 84%, respectivamente. Se
aconseja el seguimiento clínico de las reacciones adversas relacionadas y el ajuste
adecuado de la dosis durante y justo después de la administración concomitante con
ciprofloxacino.
Lidocaína
En voluntarios sanos se demostró que el uso concomitante de medicamentos

conteniendo lidocaína con ciprofloxacino, un inhibidor moderado de la isoenzima
CYP450 1A2, reduce el aclaramiento de la lidocaína intravenosa en un 22%. Aunque el
tratamiento con la lidocaína fue bien tolerado, con administración concomitante puede
producirse una posible interacción con ciprofloxacino asociado con efectos adversos.
Clozapina
Después de la administración concomitante de 250 mg de ciprofloxacino con clozapina

durante siete días, las concentraciones séricas de clozapina y de N-desmetilclozapina
aumentaron en un 29% y 31%, respectivamente. Se recomienda el seguimiento clínico y
el ajuste adecuado de la dosis de clozapina durante y justo después de la administración
concomitante con ciprofloxacino (ver sección 4.4).
Sildenafilo
20
Se incrementó aproximadamente dos veces la Cmax y la AUC de sildenafilo en
voluntarios sanos tras la administración de una dosis oral de 50 mg administrada
concomitantemente con 500 mg de ciprofloxacino. Por consiguiente, debe tenerse
precaución al prescribir ciprofloxacino concomitantemente con sildenafilo, teniendo en
consideración los riesgos y los beneficios.
Anticoagulantes orales
La administración simultánea de ciprofloxacino con warfarina puede aumentar sus

efectos anticoagulantes. Se han notificado muchos casos de aumento de la actividad de
los anticoagulantes orales en los pacientes que reciben agentes antibacterianos,
incluyendo las fluoroquinolonas. El riesgo puede variar con la infección subyacente, la
edad y el estado general del paciente, por consiguiente, es difícil evaluar la contribución
de las fluoroquinolonas en el aumento del IIN (índice internacional normalizado).
Se aconseja una monitorización frecuente del IIN durante y justo después de la

administración concomitante con ciprofloxacino con un agente anticoagulante oral.
3.2.1.7. Reacciones Adversas
En general la ciprofloxacina es bien tolerada siendo la incidencia de las reacciones

adversas graves inferior al 5%. La ciprofloxacina se debe utilizar con precaución en
niños de menos dieciséis años debido a las artralgias que pueden desarrollar, en
particular cuando éstas están asociadas a fibrosis quística.
Se han comunicado efectos gastrointestinales hasta en el 10% de los pacientes tratados

con ciprofloxacina. Estos consisten en náuseas y vómitos, diarrea y dolor abdominal,
siendo más frecuentes en la tercera edad y con las dosis más elevadas.
Se han comunicado convulsiones, aumento de la presión intracraneal y psicosis tóxica

con todas las quinolonas incluyendo la ciprofloxacina. También puede ésta ocasionar
confusión, depresión, mareos, alucinaciones, temblores y muy raramente, ideas de
21
suicidio, reacciones que pueden aparecer ya después de la primera dosis. En este caso, se
debe discontinuar el tratamiento, tomando las medidas adecuadas.
Se han documentado varios casos de ruptura del tendón de Aquiles después del
tratamiento con ciprofloxacina.
Las reacciones de hipersensibilidad incluyen rash maculopapular, fiebre, eosinofilia, y

nefritis intersticial. En menos del 1% de los pacientes ocurren reacciones adversas
cardiovasculares consistentes en palpitaciones, flutter auricular, contracciones
ventriculares prematuras, síncope, infarto de miocardio, parada cardiaca y trombosis
cerebral, aunque la relación entre estos eventos y la ciprofloxacina no es muy clara.
En el caso de la ciprofloxacina oftálmica, se han descrito molestias y ardor locales,

habiéndose observado depósitos córneos blancos o cristalinos en algunos pacientes con
úlceras córneas bacterianas.
3.2.1.8. Dosis
TABLA Nº 2. DOSIS CIPROFLOXACINA
Niños 15 – 20 mg/kg/día 7 días
Adultos 500 mg, dos veces al día 7 días
Fuente: (Elaboración propia en base a ULEAM-MEDICINA, 2019)
La elección depende de la sensibilidad de la cepa a los antibióticos, o en su defecto, de

datos recientes de la sensibilidad de las cepas aisladas en la región. La aparición de
cepas multirresistentes (resistentes a los antibióticos de primera elección: cloranfenicol,
ampicilina y cotrimoxazol) ha llevado a la utilización frecuente de fluoroquinolonas. La
resistencia a las fluoroquinolonas es actualmente endémica en Asia.
22
3.2.2. Ceftriaxona
Antibiótico beta-lactámico, del grupo de las cefalosporinas, con acción bactericida

prolongada, inhibe la síntesis y reparación de la pared bacteriana.
Ejerce su acción bacteriana mediante bloqueo en la síntesis de la pared celular. Presenta

un espectro de acción in vitro muy amplio, tanto para microorganismos grampositivos y
gramnegativos aerobios y está dotado de una actividad bactericida que se aplica en
concentraciones inferiores a los 0,1 Microgramos/Mililitros para la mayoría de las
bacterias sensibles. Muestra además una buena actividad frente a microorganismos
anaerobios. Esta gran actividad unida a la larga vida media permite la aplicación de una
sola dosis diaria manteniendo una concentración superior a la mínima inhibitoria.
FIGURA Nº 5. ESTRUCTURA QUÍMICA DE CEFTRIAXONA
Fuente: (Info-farmacia, 2018)
23
3.2.2.3. Mecanismo de Acción
La ceftriaxona, como todos los antibióticos beta-lactámicos es bactericida, inhibiendo la

síntesis de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas llamadas
“proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)” que se localizan en dicha pared. Las PBPs
son responsables de varios de los pasos en la síntesis de la pared bacteriana y su número
oscila entre varios cientos a varios miles de moléculas en cada bacteria. Estas proteínas
son diferentes para cada especie bacteriana, por lo que la actividad de cada uno de los
antibióticos b-lactámicos depende de la capacidad de estos para acceder y unirse a
dichas proteínas. En todos los casos, una vez que el antibiótico se ha unido a las PBPs
estas pierden su capacidad funcional, con lo que la bacteria pierde su capacidad para
formar la pared, siendo el resultado final la lisis de la bacteria. Esta lisis se debe a las
autolisinas bacterianas cuya actividad es, al parecer exaltada por las cefalosporinas de
segunda y tercera generación, que son capaces de interferir con un inhibidor de las
autolisinas. La presencia de un grupo aminotiazolilacetilo y de una cadena lateral en la
posición 7 de un grupo metoximino aumenta la actividad antibacteriana de la
ceftriaxona, en particular frente a las enterobacterias.
3.2.2.4. Farmacocinética
La ceftriaxona se administra parenteralmente debido a que no se absorbe por vía

digestiva. Después de una dosis intramuscular, las máximas concentraciones séricas
tienen lugar entre 1 y 4 horas. La unión del antibiótico a las proteínas del plasma es del
orden del 58 a 96%. La ceftriaxona se distribuye ampliamente en la mayor parte de los
órganos, tejidos y fluidos, incluyendo la vesícula biliar, el hígado, los riñones, los
huesos, útero, ovarios, esputo, bilis y los fluidos pleural y sinovial. La duración de las
concentraciones plasmáticas eficaces es considerable: así, por ejemplo, después de la
dosis intramuscular de 50 mg/kg se obtienen en el oído medio concentraciones de 35 a
20 µg/ml que se mantienen hasta 48 horas.
24
La ceftriaxona atraviesa sin dificultad las meninges inflamadas alcanzando niveles
terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo. Igualmente, este antibiótico atraviesa la
barrera placentaria.
Aproximadamente el 35-65% del fármaco se elimina en la orina, principalmente por

filtración glomerular. El resto, se elimina a través de la bilis, por vía fecal. Una pequeña
cantidad de la ceftriaxona es metabolizada en los intestinos ocasionando un metabolito
inactivo antes de ser eliminada. En los pacientes con la función renal normal, la semi-
vida de eliminación es de 5.5 a 11 horas aumentando hasta las 12-18 horas en los
pacientes con enfermedad renal terminal. Sin embargo, debido a la eliminación biliar
relativamente extensa, no son necesarios reajustes de las dosis en estos pacientes.
Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas; en

pacientes sensibles a la penicilina se deberá considerar la posibilidad de reacciones
alérgicas cruzadas.
Hipersensibilidad a ceftriaxona; hipersensibilidad inmediata o grave a penicilinas o a

cualquier otro antibiótico betalactámico; recién nacidos prematuros hasta la edad
corregida de 41 semanas (semanas de gestación + semanas de vida); recién nacidos a
término (hasta 28 días) con: ictericia, hipoalbuminemia o acidosis o si se necesita (o se
considera que se va a necesitar) tratamiento con Ca IV o perfusiones que contengan Ca
debido al riesgo de precipitación de la ceftriaxona con Ca
3.2.2.6. Interacciones
La administración concomitante de la ceftriaxona con antibióticos aminoglucósidos

puede ser interesante debido al sinergismo que presenta la asociación frente a algunas
cepas de Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae. Aunque el uso concomitante de
cefalosporinas y aminoglucósidos puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, esto no
parece constituir un problema significativo en el caso de la ceftriaxona. Sin embargo, el
25
uso concomitante de ceftriaxona con otros fármacos que producen nefrotoxicidad
(vancomicina, polimixina o diuréticos tiazídicos) aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
En dos ocasiones se ha observado un aumento de las concentraciones plasmáticas de

ciclosporina cuando se inició un tratamiento con ceftriaxona, por lo que se recomienda
precaución si se administra este antibiótico a pacientes estabilizados con ciclosporina.
Aunque algunos autores recomiendan no utilizar conjuntamente antibióticos bactericidas

y bacteriostáticos, son frecuentes las administraciones de cefalosporinas con tetraciclinas
o macrólidos sin pérdida de actividad por parte de ninguno de los dos agentes. Muchas
infecciones mixtas pueden, por tanto, ser tratadas con ceftriaxona y otros antibióticos
como el cloranfenicol, la minociclina o la claritromicina.
Los pacientes tratados con ceftriaxona pueden dar falsos positivos en los tests de glucosa
en orina si se utilizan las pruebas con tiras reactivas a base de solución de Fehling o de
Benedict. Por el contrario, las pruebas que utilizan enzimas para la detección de la
glucosa no son interferidas por la ceftriaxona.
Cuando se aplica la vacuna contra la fiebre tifoidea, CEFTRIAXONA puede interferir

con la respuesta inmunológica; cuando se administra de manera concomitante con
verapamilo, compite con éste a nivel de los sitios de unión con las proteínas plasmáticas,
por lo que verapamilo permanece libre; se han reportado casos de bloqueo cardiaco
incompleto y ésta puede ser la explicación. Cuando se combina su uso con cloranfenicol,
parece que existe efecto antagónico.
Ceftriaxona no se debe administrar en soluciones que contengan calcio, como la

solución hartman y la del ringer.
Puede producirse una reacción local en el lugar de la inyección intramuscular de

ceftriaxona con dolor e induración. Los efectos gastrointestinales que se suelen producir
con este antibiótico incluyen náusea/vómitos, dolor abdominal y diarrea. En raras
26
ocasiones (< 0.1%) se han comunicado flatulencia y diarrea. También es muy poco
frecuente el desarrollo de una colitis seudomembranosa durante o después de la
administración de la ceftriaxona.
Los efectos más frecuentes sobre el sistema hematológico son la eosinofilia (6%),
trombocitosis (5%), y leucopenia (2%). La trombocitopenia es un efecto adverso de las
cefalosporinas que ha sido asociado a la presencia de un grupo metil-tiotetrazol o a
grupos tioles -SH. La ceftriaxona contiene un grupo -SH y, por lo tanto, puede producir
trombocitopenia. Sin embargo, es cuestionable su alteración del tiempo de protrombina
y no se han descrito sangrado ni hemorragias con este fármaco. De todas formas, el
fabricante sugiere vigilar los tiempos de protrombina en aquellos pacientes que muestran
un déficit de vitamina K. Otras reacciones hematológicas que han sido descritas incluyen
agranulocitosis, basofilia, leucocitosis, linfocitosis, monocitosis, y disminución del
tiempo de protrombina.
Aunque las convulsiones son poco frecuentes, constituyen una seria reacción adversa de
las cefalosporinas y penicilinas. Estas han sido asociadas al grupo b-lactámico
característico de ambos tipos de antibióticos. Las dosis muy elevadas y la disfunción
renal son factores que predisponen a dichas convulsiones.
Aunque la nefritis intersticial es una reacción adversa de hipersensibilidad de las

cefalosporinas, no ha comunicado ningún caso con la ceftriaxona.
Otras reacciones adversas que se han comunicado en el caso de la ceftriaxona han sido
broncoespasmo, aumento de las enzimas hepáticas, mareos, epistaxis, glicosuria,
cefaleas, hematuria, ictericia, rash maculopapular, nefrolitiasis, palpitaciones y urticaria.
Puede desarrollarse seudolitiasis o seudocolelitiasis durante un tratamiento con
ceftriaxona, especialmente en niños. En general esta reacción adversa es asintomática y
se suele descubrir accidentalmente al practicar radiografías abdominales. Se debe a la
elevada excreción biliar de la ceftriaxona.
27
Pueden desarrollarse síntomas similares a los de una colecistitis con náusea/vómitos y
reblandecimiento del cuadrante superior derecho. Estos síntomas suelen desaparecer
cuando se discontinua el tratamiento con la ceftriaxona.
3.2.2.8. Dosis
TABLA Nº 3. DOSIS CEFTRIAXONA
Adultos 2-4 gr. c/12 hrs. 14-21 días
Niños 50-75 mg/kg/día 14-21 días
Fuente: (Elaboración propia en base a Evelyn Sagredo, 2019)
3.2.3. Ampicilina
La ampicilina es una penicilina semisintética derivada del núcleo 6-aminopenicilánico,

de acción bactericida, que actúa durante el período de multiplicación bacteriana,
inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular.
Posee un amplio espectro de actividad antibacteriana frente a gérmenes gram-positivos y

gram-negativos, habiéndose comprobado su actividad "in vitro" entre otros, frente a los
microorganismos siguientes:
 Gram-positivos: Streptococcus sp, Diplococcus pneumoniae y Staphylococcus

no productores de penicilinasa.
 Gram-negativos: Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Salmonella sp,
Shigella sp, Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis.
3.2.3.2. Estructura química
FIGURA Nº 6. ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA AMPICILINA
28
Fuente: (Ramon Contreras, 2013)
Los antibióticos beta-lactámicos como la ampicilina son bactericidas. Actúan inhibiendo

la última étapa de la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a unas proteínas
específicas llamadas PBPs (Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular.
Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la ampicilina ocasiona, en
último término, la lisis de la bacteria y su muerte.
La ampicilina es una penicilina semisintética de amplio espectro, que puede utilizarse

por vía oral y por vía parenteral. La absorción de la ampicilina no se altera en medio
ácido gástrico; después de una administración oral, se absorbe en 30-60% y los niveles
sanguíneos máximos se alcanzan después de 90 a 120 minutos. Posee una vida media
plasmática de 1 a 2 horas. La ampicilina penetra a los tejidos, atraviesa la barrera
placentaria y se excreta en la leche materna. La ampicilina se fija a proteínas plasmáticas
en 10-30%; difunde rápidamente a todos los líquidos y tejidos corporales, alcanzando
concentraciones elevadas en orina y bilis. En el líquido cefalorraquídeo y en las
meninges intactas se alcanza únicamente 5% de los niveles plasmáticos; sin embargo, en
casos en que las meninges están inflamadas puede aumentar a 50% de los niveles
plasmáticos. La excreción se efectúa principalmente por vía renal en forma de
ampicilina no modificada, y 10 a 20% de la cantidad absorbida (o de una dosis
29
inyectada) es metabolizada a ácido penicilínico; posteriormente se excreta a través de la
bilis y de las heces. Además, cruza la barrera placentaria y puede ser excretada a través
de la leche materna. Después de una dosis de 500 mg, los niveles séricos son de 45
mg/ml, dentro de los primeros 5 minutos luego de ser administrado por vía intravenosa y
de 8 mg/ml, dentro de una hora, cuando se administra por vía intramuscular. La
ampicilina es efectiva contra gérmenes grampositivos y gramnegativos. In vitro es activa
contra Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, N.
meningitidis, Salmonella typhi, Proteus mirabilis no productor de penicilinasas, Shigella,
Escherichia coli, algunas cepas de Klebsiella, Streptococcus faecalis y Listeria
monocytogenes.
La ampicilina está contraindicada en pacientes con alergias conocidas las penicilinas,

cefalosporinas o al imipenem. La incidencia de hipersensibilidad cruzada es del 3 al 5%.
Los pacientes con alergias, asma o fiebre del heno son más susceptibles a reacciones
alérgicas a las penicilinas. Los pacientes con alergia o condiciones alérgicas como asma,
fiebre el heno, eczema, etc., tienen un mayor riesgo de hipersensibilidad a las
penicilinas.
La ampicilina está relativamente contraindicada en pacientes con infecciones virales o

leucemia linfática ya que estos pacientes pueden desarrollar rash. Se ha comunicado una
mayor incidencia de esta reacción adversa en pacientes con infección por
citomegalovirus o con mononucleosis infecciosa.
Pueden producirse infecciones durante un tratamiento con ampicilina, en particular si es

de larga duración. Se han comunicado candidiasis orales y vaginales.
Los pacientes deben ser monitorizados estrechamente si padecen alguna enfermedad

gastrointestinal: las penicilinas pueden exacerbar condiciones como la colitis que, en
ocasiones, puede llegar a ser pseudomembranosa.
30
Las penicilinas se excretan en la leche materna, y pueden ocasionar en los lactantes
diarrea, candidiasis y rash. Deberá ser considerado este riesgo si se decide mantener la
lactancia en madres tratadas con ampicilina.
Cuando se administran en forma concomitante los siguientes medicamentos, pueden

interaccionar con ampicilina:
 Alopurinol: Puede ocurrir una mayor posibilidad de erupción cutánea, en

particular en pacientes hiperuricémicos.
 Antibióticos bacteriostáticos: Cloranfenicol, eritromicina, sulfonamidas o las
tetraciclinas pueden interferir con el efecto bactericida de las penicilinas. Esto se
ha demostrado in vitro; sin embargo, no se ha documentado el significado clínico
de esta interacción.
 Anticonceptivos orales: Pueden ser menos efectivos y presentar sangrado
intermedio.
 Probenecid: Puede reducir la secreción tubular renal de ampicilina, lo que resulta
en mayor nivel sanguíneo y/o toxicidad por ampicilina
 En muchas ocasiones, los antibióticos aminoglucósidos de muestran sinérgicos
con la ampicilina frente a enterococos y estreptococos del grupo B. Sin embargo,
por existir una incompatibilidad química, ambos antibióticos no se deben
mezclar ni administrar al mismo tiempo. Algunas penicilinas inactivan los
antibióticos aminoglucósidos cuando se mezclan en infusiones intravenosas.
 Los inhibidores de la bomba de protones tienen efectos de larga duración sobre la
secreción gástrica de ácido. Como la absorción gástrica de la ampicilina está
influida por el pH gástrico, la administración concomitante de lansoprazol,
rabeprazol, u omeprazol puede tener un efecto significativo sobre la
biodisponibilidad de la ampicilina.
31
3.2.3.7. Reaccione Adversas
Como con otras penicilinas, se puede esperar que las reacciones adversas se limiten
esencialmente a fenómenos de sensibilidad.
Pueden ocurrir, de preferencia, en individuos en los que previamente se ha demostrado

hipersensibilidad a las penicilinas, y en aquéllos con antecedentes de alergia, asma,
fiebre del heno o urticaria. Se han reportado las siguientes reacciones secundarias como
asociadas al uso de ampicilina.
 Gastrointestinales: Glositis, estomatitis, náusea, vómito, enterocolitis, colitis y

diarrea. Estas reacciones habitualmente se asocian con las dosis orales del
medicamento.
 Reacciones de hipersensibilidad: Con mucha frecuencia se ha reportado erupción
cutánea eritematosa, medianamente prurítica y maculopapular. La erupción que,
por lo general, no se desarrolla dentro de la primera semana de terapia, puede
llegar a cubrir el cuerpo entero, plantas de los pies, palmas de las manos y la
mucosa bucal. Habitualmente, la erupción desaparece en un periodo de tres a
siete días.
 Otras reacciones de hipersensibilidad reportadas son: Erupción cutánea, prurito,
urticaria, eritema multiforme, y casos ocasionales de dermatitis exfoliativa. La
anafilaxia es la reacción más grave que se puede experimentar, y se le ha
asociado con la dosis por vía parenteral del medicamento.
 Hígado: Se ha observado un ligero aumento de los valores de la transaminasa
glutámico oxalacética sérica (SGOT), pero se desconoce el significado de este
descubrimiento.
 Sistemas hemático y linfático: Se ha reportado anemia, trombocitopenia, púrpura
trombocitopénica, eosinofilia, leucopenia y agranulocitosis durante la terapia con
penicilinas.
32
Estas reacciones son, por lo general, reversibles al suspender el tratamiento, y se
atribuyen a fenómenos de hipersensibilidad. Otras reacciones secundarias reportadas con
el uso de ampicilina son estridor laríngeo y fiebre alta. En algunas ocasiones los
pacientes se pueden quejar de dolor en la boca y lengua, como ocurre con cualquier
preparación oral de penicilina.
3.2.3.8. Dosis
TABLA Nº 4. DOSIS AMPICILINA
ADMINISTRACIÓN ORAL
Adultos 0.25-1 g cada 6 horas. Las dosis de pueden

aumentar hasta 14 g/día
Niños 50-100 mg/kg/día Dosis iguales cada 6

horas
ADMINISTRACIÓN PARENTERAL
Neonatos > 7 días y > 2 kg: 100 mg/kg/día I.V. o I.M. Dividido cada 6 horas
Prematuros > 7 días y de 75 mg/kg/día I.V. o I.M. Dividido cada 8 horas.

1.2 a 2 kg
Prematuros de < 1.2 kg 50 mg/kg/día I.V. o I.M. Dividido cada 12 horas
Niños 100-200 mg/kg/día I.V. o Divididos en

I.M. administraciones cada 4
a 6 horas
Adultos 0.5-1 g I.V. o I.M. Cada 6 horas
33
Fuente: (Elaboración propia en base, Vademecum, 2018)
3.2.4. Amoxicilina
La amoxicilina es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina. Se trata de una

amino penicilina. Actúa contra un amplio espectro de bacterias, tanto Gram
positivos como Gram-negativos. Por esto se emplea a menudo como primer fármaco en
infecciones de diferente gravedad. Se utiliza por vía oral o parenteral, aunque la forma
parenteral (intramuscular o intravenosa) no está aprobada en todos los países debido a su
comprobado daño al sistema auditivo y renal, causando en algunos casos sordera.
A pesar de su amplio espectro, no es estable frente a betalactamasas, por lo que no debe

usarse frente a infecciones por gérmenes productores de las mismas. Sin embargo, hay
preparados comerciales con la adición de ácido clavulánico o sulbactam, que aumentan
su estabilidad y amplían su espectro en estos casos.
FIGURA Nº 7. ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA AMOXICILINA
Fuente: (Vademecum, 2018)
34
Los antibióticos betalactámicos como la amoxicilina son bactericidas. Actúan inhibiendo

la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a unas proteínas
específicas llamadas PBPs (Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular.
Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en

último término, la lisis de la bacteria y su muerte. La amoxicilina no resiste la acción
hidrolítica de las betalactamasas de muchos estafilococos, por lo que no se usa en el
tratamiento de estafilococias. Aunque la amoxicilina es activa frente a los estreptocos,
muchas cepas se están volviendo resistentes mediante mecanismos diferentes de la
inducción de b-lactamasas, por lo que la adición de ácido clavulánico no aumenta la
actividad de la amoxicilina frente a estas cepas resistentes. Dado que muchos otros
gérmenes se están volviendo resistentes a la amoxicilina, se recomienda realizar un
antibiograma antes de instaurar un tratamiento con amoxicilina, siempre que ello sea
posible
La amoxicilina es estable en medio ácido en presencia de jugos gástricos y puede ser

administrada por vía oral sin tener en cuenta el ritmo de las comidas. Se absorbe
rápidamente después de la administración oral, alcanzando los niveles máximos en 1-2.5
horas. Difunde adecuadamente en la mayor parte de los tejidos y líquidos orgánicos. No
difunde a través de tejido cerebral ni líquido cefalorraquídeo, salvo cuando están las
meninges inflamadas. La vida medía de amoxicilina es de 61,3 min. El 75%
aproximadamente de la dosis de amoxicilina administrada se excreta por la orina sin
cambios mediante excreción tubular y filtración glomerular; esta excreción puede ser
retardada administrando probenecid, y también es más lenta en los pacientes con
insuficiencia renal que requieren un reajuste de las dosis. La amoxicilina no se liga a las
proteínas en proporción elevada (17%). La administración de una dosis de 500 mg de
amoxicilina alcanza, como promedio, unos niveles séricos pico de 7,5 mcg/ml y todavía
35
puede detectarse amoxicilina en suero 8 horas después de su administración. La
presencia de alimentos en el estómago no interfiere significativamente la absorción de la
amoxicilina.
Una pequeña cantidad de la amoxicilina se excreta en la leche materna. En cambio, la

amoxicilina no cruza la barrera placentaria.
La amoxicilina está contraindicada en pacientes con alergias conocidas las penicilinas,
cefalosporinas o al imipenem. La incidencia de hipersensibilidad cruzada es del 3 al 5%.
Los pacientes con alergias, asma o fiebre del heno son más susceptibles a reacciones
alérgicas a las penicilinas.
En los pacientes con insuficiencia renal se deben ajustar las dosis de amoxicilina.
La amoxicilina está clasificada en la categoría B de riesgo para el embarazo. Los datos

en animales indican que el fármaco no es teratogénico y, en general, las penicilinas son
consideradas como fármacos seguros durante el embarazo. La amoxicilina se excreta en
la leche materna en pequeñas cantidades y puede producir rash, diarrea o super
infecciones en los lactantes. Se deberán considerar estos riesgos para el lactante cuando
se prescriba un tratamiento con amoxicilina a la madre.
La amoxicilina se debe usar con precaución en pacientes con leucemia linfática que son
más susceptibles a los rash. Lo mismo ocurre en los pacientes con SIDA, otras
infecciones virales y especialmente en los pacientes con mononucleosis
La administración de amiloride antes de la amoxicilina reduce la biodisponibilidad del

antibiótico en un 27% y la Cmax en un 25%. No se observaron variaciones en el
aclaramiento renal de la amoxicilina. Aunque se desconoce la significancia clínica de
esta interacción se recomienda no administrar ambos fármacos simultáneamente,
dejando transcurrir unas dos horas como mínimo entre uno y otro fármaco.
36
El probenecid inhibe la excreción tubular de la amoxicilina, aumentando los niveles
plasmáticos del antibiótico, esta interacción no ocasiona problemas clínicos excepto en
pacientes con insuficiencia renal.
En muchas ocasiones, los antibióticos aminoglucósidos de muestran sinérgicos con la

amoxicilina frente a enterococos y estreptococos del grupo B. Sin embargo, por existir
una incompatibilidad química, ambos antibióticos no se deben mezclar ni administrar al
mismo tiempo. Algunas penicilinas inactivan los antibióticos aminoglucósidos cuando
se mezclan en infusiones intravenosas.
La neomicina inhibe parcialmente la absorción oral de la amoxicilina
El uso concomitante de la amoxicilina y el ácido clavulánico mejora la actividad

antibacteriana de la amoxicilina frente a las bacterias que producen betalactamasas. Esta
interacción es aprovechada y existen asociaciones de amoxicilina + ácido clavulánico
La amoxicilina en grandes dosis inhibe la excreción tubular renal de metotrexato,

aumentando las concentraciones plasmáticas de este último y, por consiguiente, su
potencial toxicidad. De igual forma, se ha observado que la administración concomitante
de amoxicilina y alopurinol aumenta la incidencia del rash inducido por este último.
La amoxicilina puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales que contienen

estrógeno debido, a una estimulación del metabolismo de estos, una reducción de su
circulación enterohepática al reducirse la flora gastrointestinal por acción del antibiótico.
Se han documentado casos de fracasos anticonceptivos en pacientes tratadas con
amoxicilina, aunque se desconoce la naturaleza de esta interacción. Por lo tanto, se
recomienda advertir a las pacientes que se encuentre bajo anticonceptivos orales de la
posibilidad de un fallo anticonceptivos para que tomen medidas alternativas durante el
tratamiento con amoxicilina
La nifedipina parece aumentar la absorción de la amoxicilina estimulando el transporte

activo del antibiótico a través del epitelio intestinal. Sin embargo, esta interacción parece
no tener ninguna significancia clínica
37
La bromelaína aumenta la absorción de la amoxicilina. Se observó que 80 mg de
bromelaína administrados conjuntamente con la amoxicilina aumentaba los niveles
plasmáticos del antibiótico, anqué se desconoce el mecanismo de esta interacción. Una
antigua publicación también informa que la bromelaína mejora la acción antibacteriana
de algunos antibióticos como la penicilina, el cloranfenicol y la eritromicina en el
tratamiento de una serie de infecciones, y pacientes que no habían respondido al
tratamiento previamente, fueron curados al añadir bromelaína 4 veces al día. Algunos
médicos prescriben dosis de bromelaína de 2.400 u.d.g (unidades disolventes de
gelatina)
Probióticos: la levadura Saccharomyces boulardii ha mostrado reducir la frecuencia de la

diarrea en pacientes tratados con amoxicilina, aunque el estudio que describe esta
interacción consta de pocos casos.

Los efectos secundarios más frecuentes son los asociados a reacciones de
hipersensibilidad y pueden ir desde rash sin importancia a serias reacciones
anafilácticas.
Se ha descrito eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, rash maculopapular con

eritema, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y
urticaria.
En alguna rara ocasión se observa nefritis intersticial con necrosis tubular renal y
síndrome nefrótico
Los efectos secundarios más comunes, asociados al tracto digestivo son similares a los
de otros antibióticos y se deben a la reducción de la flora: Nausea, vómitos, anorexia,
diarrea, gastritis, y dolor abdominal. En algún caso puede producirse colitis
pseudomembranosa durante el tratamiento o después, si bien este efecto suele ser
bastante raro
38
Pueden producirse super infecciones durante un tratamiento con amoxicilina, en
particular si es de larga duración. Se han comunicado candidiasis orales y vaginales
Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central incluyen cefaleas, agitación,
insomnio, y confusión, aunque no son muy frecuentes. Se han comunicado convulsiones
en pacientes con insuficiencia renal a los que se administraron penicilinas en grandes
dosis y por lo tanto las dosis de amoxicilina deben reajustarse convenientemente en estos
pacientes (Ann Pharmacother)
Los efectos hematológicos son poco frecuentes y suelen ir asociados a reacciones de

hipersensibilidad: se han descrito eosinofilia y hemolisis anemia (incluyendo anemia
hemolítica) trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, neutropenia, agranulocitosis, y
leucopenia. Estas reacciones adversas son reversibles al discontinuar el tratamiento.
3.2.4.8. Dosis
TABLA Nº 5. DOSIS AMOXICILINA
Niños 50- 100mg/kg/día V.O. C/6 14 días
hrs.
Adultos 1 gr V.O. C/6 hrs. 14 días
Fuente: (Elaboración propia en base a Mero, 2019)
3.2.5. Trimetoprim/Sulfametoxazol
Agente antiinfeccioso, bactericida de amplio espectro.
El trimetoprim/sulfametoxazol (también conocido con el nombre de cotrimoxazol o

TMP-SMX) es la asociación del trimetoprim y del sulfametoxazol en una proporción fija
de 1:5. Esta proporción ocasiona unas concentraciones plasmáticas en la proporción 1:20
que es la que produce una óptima actividad antibacteriana. Tanto el trimetoprim como el
sulfametoxazol son, individualmente, fármacos antibacterianos eficaces de la familia de
los antagonistas del folato. Inicialmente desarrollada para el tratamiento de las
39
infecciones urinarias, la asociación trimetoprim-sulfametoxazol es muy versátil y se
emplea en la prevención y tratamiento de numerosas infecciones. (Administración
Nacional de Medicamentos, 2012)
Son sensibles a su acción entre el 50 al 95% de las cepas de S. aureus, S. epidermidis, S.

pyogenes, S. viridans. E. coli, P. mirabilis, P. morganii, P. rettgeri, Enterobacter spp.,
Salmonella, Shigella, P. pseudomallei, Serratia.
FIGURA Nº 8. ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA

TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
Fuente: (Antibióticos Uninorte, 2014)

3.2.5.3. Mecanismo de Acción
El trimetoprim/sulfametoxazol es generalmente bactericida actuando al inhibir enzimas

secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico bacteriano. El sulfametoxazol
es estructuralmente parecido al ácido p-aminobutírico (PABA) inhibiendo de forma
competitiva la formación del ácido fólico a partir del PABA. Por su parte, el trimetoprim
se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formación del ácido
tetrahidrofólico a partir del dihidrofolato. El ácido tetrahidrofólico (THF) es la forma
activa del ácido fólico sin el cual la bacteria no puede sintetizar timidina, lo que conduce
a una interferencia en la síntesis de los ácidos nucleicos y de las proteínas. Al actuar
40
mediante estos dos mecanismos diferentes, la combinación trimetoprim-sulfametoxazol
es sinérgica frente a un gran número de bacterias. (Medeva Pharma, 2012)
La combinación trimetoprim-sulfametoxazol es rápida y extensamente absorbida por el

trato gastrointestinal. Después de una dosis única de 160 mg TMP + 800 mg SMX, se
alcanzan las concentraciones plasmáticas máximas de 1—2 µg/ml y 40—60 µg/ml
respectivamente al cabo de 1 a 4 horas. Después de dosis múltiples se alcanzan unas
concentraciones plasmáticas de equilibrio (steady-state) que son un 50% más elevada
que las obtenidas después de dosis únicas. Las concentraciones de ambos fármacos en el
plasma se encuentran en la proporción de 1:20. La infusión intravenosa de dosis de 160
mg TMP + 800 mg SMX ocasiona unas concentraciones plasmáticas de 6 a 9 µg/ml y de
70 a 105 µg/ml, respectivamente.
El sulfametoxazol se distribuye ampliamente en todos los tejidos y fluidos del

organismo incluyendo los fluidos sinovial, pleural, peritoneal y ocular. También se
excreta en la leche materna y atraviesa la barrera placentaria. Igualmente, el trimetoprim
es rápidamente distribuido en los tejidos y fluidos: se encuentran concentraciones
elevadas de TMP en la bilis, humor acuoso, médula ósea, fluido prostático y vaginal. En
el líquido cefalorraquídeo, las concentraciones suelen ser de un 30 a 50% las de la
sangre. Análogamente al SMX, el trimetoprim se excreta en la leche materna y cruza la
barrera placentaria. La unión a las proteínas del plasma es del 44% para el trimetoprim y
del 70% para el sulfametoxazol.
Ambos fármacos se eliminan preferentemente por vía renal después de haber

experimentado un cierto metabolismo en el hígado. Hasta el 80% del trimetoprim y el
20% del sulfametoxazol son eliminados en la orina sin alterar. Ambos productos se
excretan por filtración glomerular con alguna secreción tubular. Parte del sulfametoxazol
se reabsorbe.
La semi-vida de eliminación del sulfametoxazol oscila entre las 6 y 12 horas en los

pacientes con la función renal normal y entre las 20 y 50 horas en los pacientes con
41
insuficiencia renal. Por su parte, la semi-vida de eliminación del trimetoprim es de unas
8-10 horas en los sujetos normales y de 20-50 horas en los pacientes con insuficiencia
renal. Ambos fármacos son eliminados de forma significativa durante la diálisis.
En el caso de las sulfonamidas, se han documentado notables diferencias en su

metabolización según los individuos. Las sulfonamidas se eliminan preferentemente por
acetilación. Los pacientes que son acetiladores lentos metabolizan más cantidad de
fármaco vía el sistema del citocromo P450 que los acetiladores rápidos. En el primer
caso, el sistema P450 produce metabolitos muy activos que usualmente son
neutralizados por detoxicantes como el glutation. Algunas poblaciones de pacientes (por
ejemplo, los sujetos con SIDA) muestran una depleción de glutation por lo que en los
acetiladores lentos se pueden acumular metabolitos tóxicos con una mayor incidencia de
reacciones adversas y de hipersensibilidad.
La asociación trimetoprim/sulfametoxazol está contraindicada en pacientes que

muestren hipersensibilidad al trimetoprim o a las sulfonamidas. Se han documentado
algunos casos de fallecimiento secundario a un síndrome de Stevens-Johnson, así como
necrólisis epidérmica tóxica y necrosis hepáticas. De igual forma, la asociación TMP-
SMX se debe usar con precaución en pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad a
las sulfonamidas antidiabéticas orales, diuréticos tiazídicos o inhibidores de la anhidrasa
carbónica, fármacos todos ellos con un parecido estructural al sulfametoxazol. Por el
contrario, no se han observado reacciones de hipersenbilidad cruzada entre las
sulfonamidas y la furosemida
Los pacientes con anemia megaloblástica no deben ser tratados con trimetoprim +
sulfametoxazol dado que cada uno de los componentes podría empeorar su condición.
Igualmente, esta asociación se debe utilizar con precaución en pacientes con deficiencia
de folato y en los pacientes con supresión de la médula ósea. Puede producirse hemólisis
y anemia hemolítica en los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD).
42
Como la mayor parte del sulfametoxazol es metabolizado por el hígado, en los pacientes
con insuficiencia hepática puede producirse un retraso en su metabolización con
acumulación del producto y el consiguiente aumento de reacciones adversas. Como
todas las sulfonamidas, el sulfametoxazol puede producir un ataque de porfiria aguda.
El trimetoprim/sulfametoxazol está clasificado dentro de la categoría C de riesgo en el

embarazo. Aunque no se han realizado estudios controlados durante el embarazo, debido
a que puede interferir con el metabolismo del ácido fólico su uso se debe evitar siempre
que sea posible.
La asociación trimetoprim-sulfametoxazol está contraindicada en los neonatos de menos

de 2 meses de edad. Estos fármacos pueden producir kernicterus en estos niños.
El uso del trimetoprim/sulfametoxazol está contraindicado durante la lactancia: ambos

fármacos se excretan en la leche materna en cantidades significativas y pueden producir
kernicterus en los lactantes.
Incrementa las concentraciones séricas de warfarina, sulfonilureas, difenilhidantoína,

procainamida, así como la ocurrencia de efectos adversos por estos fármacos. El uso con
diuréticos tiazidas, en ancianos, parece incrementar el riesgo de agranulocitosis con
púrpura o sin ella. El uso con amiodarona aumenta el riesgo de ocurrencia de arritmias
ventriculares. La rifampicina disminuye el tiempo de vida media de trimetoprim. El uso
concomitante con zidovudina incrementa el riesgo de alteraciones hematológicas. En
pacientes con trasplante renal, que consumen ciclosporina, la administración de
cotrimoxazol incrementa el riesgo de nefrotoxicidad (reversible). El uso con
pirimetamina, cuando esta se emplea en dosis mayores de 25 mg/día para la profilaxis de
la malaria, incrementa el riesgo de anemia megaloblástica (aumenta el efecto antifolato).
Metotrexato, azatioprina y mercaptopurina incrementan el riesgo de toxicidad
hematológica cuando se asocian con el cotrimoxazol. Cuando se administra clozapina
con cotrimoxazol aumenta el riesgo de agranulocitosis. La metenamina incrementa el
riesgo de cristaluria.
43
 Puede producir metahemoglobinemia si uso asociado con Lidocaína o Dapsona,
se recomienda monitorizar el tratamiento.
 La asociación con Azatioprina predispone a un mayor riesgo de leucopenia, se
precisan controles de la formula leucocitaria.
 Disminuye la excreción renal de Amantadina y potencia su toxicidad, por lo que
se recomienda monitorizar el tratamiento.
 Aumenta el metabolismo de la Ciclosporina A y disminuye el de la Loperamida,
Fenitoina, Rifampicina, Dapsona y Zidovudina.
 Puede aumentar el efecto de los Anticoagulantes orales (evitar la combinación si
es posible; si es necesario tratamiento: Monitorizar INR)
 Frecuentes: náuseas, vómitos, mareo, diarrea, dolor abdominal, prurito e

hipersensibilidad (fiebre, erupción cutánea).
 Ocasionales: agranulocitosis, discrasias sanguíneas, hepatitis colestásica,
kernícterus (en neonatos), confusión en ancianos, oliguria, hematuria, cristaluria,
urolitiasis, oliguria, fotosensibilidad, hipercaliemia reversible.
 Raras: reacciones de tipo anafilácticas en ocasiones fatales (síndrome de
Stevens-Johnson y necrólisis tóxica epidérmica), necrosis hepática fulminante,
nefritis intersticial, necrosis tubular renal, colitis pseudomembranosa, meningitis
aséptica, artralgias, mialgias, alteraciones de la función tiroidea, lupus
eritematoso sistémico.
Se puede producir fotosensibilización durante un tratamiento con trimetoprim-

sulfametoxazol. Se recomienda evitar la exposición al sol y utilizar factores de
protección solar. Otras reacciones dermatológicas son el rash maculopapular, la
urticaria, el eritema nudoso y la púrpura.
El desarrollo de una hipersensibilidad al trimetoprim-sulfametoxaxol se manifiesta como

rash, fiebre y prurito y es más frecuente con los pacientes con SIDA.
44
Es muy poco frecuente la aparición de hematuria y/o cristaluria en los pacientes tratados
con trimetoprim-sulfametoxazol. Cuando ocurren, suelen ser asociadas a disuria y dolor
de espalda. También es muy rara la nefrosis tubular que se manifiesta por un cambio de
la frecuencia de la micción, aumento de la sed y nauseas o vómitos. Se ha comunicado
hiperkaliemia secundaria a un tratamiento con dosis elevadas de trimetoprim-
sulfametoxazol, independiente del estado de la función renal. Ocasionalmente se ha
reportado nefritis intersticial.
Una reacción adversa, poco frecuente pero seria es la metahemoglobinemia, que se

manifiesta por palidez de la piel, labios o uñas azules, dificultad para respirar, fiebre,
sequedad de garganta, fatiga y cardenales. En este caso debe discontinuarse
inmediatamente el tratamiento.
Otras reacciones adversas descritas son los mareos, vértigos, cefaleas y otras
alteraciones menos frecuentes del sistema nervioso central. La mayor parte de estos
efectos adversos desaparecen espontáneamente o al discontinuar el tratamiento.
A nivel del sistema digestivo, las reacciones adversas más comunes son la anorexia, las
náuseas y los vómitos que usualmente disminuyen con el tiempo, pero que
ocasionalmente pueden requerir tratamiento médico. Otras reacciones adversas son la
diarrea, glositis, estomatitis, y dolor abdominal. También se han descrito hepatitis con
elevación de las enzimas hepáticas, ictericia, necrosis hepática y pancreatitis.
En muy raras ocasiones, las sulfonamidas, incluyendo el trimetoprim-sulfametoxazol,

producen reacciones adversas sobre el tracto respiratorio. Sin embargo, se ha descrito
algún caso de tos, disnea e infiltrados pulmonares en pacientes tratados con TMP-SMX.
3.2.5.7. Dosis
TABLA Nº 6. DOSIS TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
Adultos 160mg V.O. 14 días

C/12hrs
Niños 4-10mg/kg/día 14 días
45
V.O. C/12hrs
Fuente: (Elaboración propia en base a Colegio Médico Departamental, 2014)
3.2.6. Azitromicina
Azitromicina es un antibiótico semisintético, perteneciente a una subclase de los
macrólidos conocidos como azálidos.
Este medicamento se puede utilizar si una persona no puede tomar ciprofloxacina o la

bacteria es resistente a la ciprofloxacina.

FIGURA Nº 9. ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA AZITROMICINA
Fuente;(Medicamentos, 2012)
3.2.6.3 Mecanismo de Acción
Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas por unión a la subunidad 50s del ribosoma,
inhibiendo la translocación de los péptidos.
Se unen de manera reversible a la subunidad ribosómica 50S (S, de Svedberg, una

medida de la velocidad de sedimentación), de los procariotas, bloqueando la
translocación de aminoácidos desde el acil-ARNt a la cadena peptídica en crecimiento.
Los macrólidos no inhiben la formación de los enlaces peptídicos de la cadena que se
está sintetizando. Más precisamente, bloquean la translocación del acil-ARNt
(transportador de aminoácido) desde el sitio de unión del ribosoma a la posición desde
donde ceden el aminoácido para la formación de un nuevo enlace peptídico.
46
La azitromicina se administra por vía oral e intravenosa. Después de la administración
oral la absorción del antibiótico es rápida. La biodisponibilidad de las cápsulas es del
37%. Los alimentos reducen la biodisponibilidad del fármaco por lo que este se debe
administrar una hora antes de las comidas o 2 horas después de las mismas. Los
alimentos grasos aumentar las concentraciones séricas de azitromicina en comprimidos
en un 23% aunque la AUC permanece sin alterar.
La velocidad de absorción de la azitromicina en suspensión es aumentada por los

alimentos en un 56% aunque la biodisponibilidad total no se altera. Se recomienda que
la suspensión sea administrada en ayunas
La distribución de la azitromicina es muy amplia. La azitromicina muestra una elevada

penetración intracelular y se concentra en los fibroblastos y fagocitos. Como resultado,
las concentraciones tisulares son más elevadas que las plasmáticas. Sin embargo, la
penetración en el sistema nervioso central es pequeña
La unión a las proteínas del plasma depende de las concentraciones: el 52% del fármaco
se une a las proteínas cuando las concentraciones son pequeñas (0.02 µg/ml) mientras
que sólo el 7% se encuentra unido cuando las concentraciones son más altas (2 µg/ml).
La semivida de la azitromicina es muy larga (68 horas) debido a una captación por los
tejidos seguida de una lenta liberación. El fármaco no se metaboliza y es eliminado
sobre todo por las heces. La eliminación urinaria supone menos del 10% de la dosis.
La azitromicina está contraindicada en pacientes con historia de reacciones alérgicas a
azitromicina o a cualquier antibiótico macrólido.
Al igual que con eritromicina y otros macrólidos, se han comunicado excepcionalmente

reacciones alérgicas graves, incluyendo angioedema y anafilaxia. Algunas de estas
reacciones con Azitromicina han causado síntomas recurrentes que han requerido un
período de observación y tratamiento prolongado.
47
No es necesario ajustar la dosis en pacientes con alteración leve de la función renal
(aclaramiento de creatinina > 40 mL/min.), pero no hay datos acerca del uso de
azitromicina en casos de alteraciones más importantes de la función renal, por lo que
debe tenerse cuidado antes de prescribir la azitromicina a estos pacientes.
En pacientes con insuficiencia hepática leve (tipo A) o moderada (tipo B) no hay

evidencia de cambios importantes de la farmacocinética sérica de azitromicina
comparada con la de pacientes con función hepática normal. En aquellos pacientes
parece aumentar la recuperación urinaria de azitromicina, probablemente para
compensar la reducción del aclaramiento hepático. Por consiguiente, no es necesario
ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada.
Sin embargo, puesto que la principal vía de eliminación de azitromicina es el hígado,

debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática significativa. En
pacientes que están recibiendo derivados ergotamínicos, el ergotismo se precipita por la
administración concomitante de algunos antibióticos macrólidos. No hay datos con
respecto a la posibilidad de interacción entre los derivados ergotamínicos y azitromicina.
Sin embargo, debido a la teórica posibilidad de un ergotismo, no se deben administrar
simultáneamente la azitromicina) y derivados ergotamínicos.
Como con cualquier antibiótico, es esencial mantener una atención permanente para
detectar signos de crecimiento de microorganismos no sensibles, tales como hongos.
No existen datos de seguridad de azitromicina en niños menores de 6 meses.
La azitromicina se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Los

estudios de reproducción en animales han demostrado que la azitromicina atraviesa la
placenta, pero no han revelado evidencias de daño al feto. No hay datos con respecto a la
secreción en la leche materna. La seguridad de uso en el embarazo y lactancia humanos
no ha sido establecida. En embarazadas y lactantes, la azitromicina) sólo debe usarse
cuando no haya otra alternativa disponible.
48
 Absorción disminuida por: antiácidos (administrar 1 h antes o 2 h después).

 Evitar concomitancia con: derivados ergotamínicos, riesgo de ergotismo.
 Posible elevación del nivel plasmático de: digoxina, colchicina.
 No administrar con: medicamentos que prolongan el intervalo QT, antiarrítmicos
(amiodarona, propafenona).
 Precaución con: sustratos de CYP3A4 (quinidina, ciclosporina, cisaprida,
astemizol, terfenadina, alcaloides ergóticos, pimozida u otros medicamentos con
estrecho margen terapéutico), ciclosporina (controlar nivel plasmático y ajustar
dosis), astemizol, pimozida, alfentanilo.
 Riesgo de rabdomiólisis con: estatinas.
 Mayor riesgo de hemorragia con: warfarina u otros anticoagulantes orales
cumarínicos, controlar frecuentemente tiempo de protrombina.
 Observada neutropenia con: rifabutina.

La gran mayoría de los efectos adversos son de severidad leve o moderada, y reversibles
al suspender el fármaco.
Evidencias limitadas obtenidas de estudios clínicos comparativos sugieren que la

frecuencia de efectos adversos con azitromicina es igual o menor a la de eritromicina.
Los efectos adversos más frecuentes ocurren a nivel gastrointestinal, e incluyen náuseas,
vómitos, diarrea y dolor abdominal. Su frecuencia es mayor cuando se usan dosis altas
(1 o 2 gramos).
La tolerabilidad gastrointestinal puede mejorar si el fármaco se administra con las

comidas. Rash, urticaria o prurito ocurren entre 1 y 5% de los casos tratados. Algunos
problemas dermatológicos serios, como síndrome de Stevens-Johnson, eritema
multiforme o necrólisis epidérmica tóxica han sido descritos muy raramente.
49
Los problemas alérgicos serios, tales como angioedema, anafilaxia o broncoespasmo han
sido descritos muy esporádicamente. Pueden detectarse alteraciones en algunas pruebas
de función hepática, incluyendo elevaciones de las aminotransferasas, la fosfatasa
alcalina, la gamma-glutamil transpeptidasa y las bilirrubinas, pero dichos cambios
suelen ser reversibles.
También se ha descrito elevación de la creatinina y del potasio sérico. Otros efectos

adversos, reportados en menos del 1% de los pacientes tratados, incluyen problemas
cardiovasculares, neurológicos o hematológicos.
3.2.6.8. Dosis
TABLA Nº 7. DOSIS AZITROMICINA
Adultos 500 mg- 1 g. c/24 7 días

hrs.
Niños 10 mg/kg/día 7 días
Fuente: (Elaboración propia en base a Evelyn Sagredo, 2019)
3.2.7. Otros Tratamientos Farmacológicos

3.2.7.1. Cloranfenicol (CAF)
El fármaco de elección en el tratamiento de las fiebres tíficas es el cloranfenicol (CAF).
Una de las formas comunes de administración en pediatría es la suspensión oral del ester
palmitato de cloranfenicol (CAF-P). Un estudio anterior demostró que la
biodisponibilidad del CAF-P en pacientes pediátricos es similar a la forma cristalina
(Bravo, Horwitz, Sanchez y Arancibia, 1986)
3.2.7.2. Paracetamol
Se incluye frecuentemente en el tratamiento de la fiebre tifoidea un fármaco antipirético.
Uno de los fármacos que se usa para estos fines es el paracetamol. De acuerdo a
Goodman y Oilman (1980) el “paracetamol se absorbe rápidamente desde el tracto
gastrointestinal, es metabolizado por enzimas microsomales hepáticas y se excreta por
vía renal después de su conjugación con ácidos glucurónico (60%) y sulfurico (35%),
principalmente.
50
De acuerdo a Powell, D. (1981), ambos fármacos se biotransforman en el hígado y a
través del mismo sistema metabólico. Diversos autores, entre ellos, Koup, et al (1978),
han comunicado que “el metabolismo del cloranfenicol es inhibido por otros
fármacos”. Por esto, es importante precisar si los parámetros farmacocinéticos del
cloranfenicol son influenciados per el paracetamol.
En estos últimos años se ha llegado a establecer claramente que los efectos de muchos
fármacos, cuando se administran simultáneamente con otro, no son necesariamente
predecibles sobre la base del conocimiento de sus efectos cuando se administran solos.
Esto ha llegado ha constituir un capítulo importante de la farmacología clínica. Las
interacciones entre fármacos pueden producirse por alteraciones farmacocinética a nivel
de la absorción, transporte, metabolismo o excreción, o ambos (Kauffrwn, et al, 1981)
3.2.8. Vacunas
Las vacunas contra la fiebre tifoidea son vacunas que previenen la fiebre tifoidea.
(World Health Organización, 2018)
Hay varios tipos disponibles:
 Vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea (TCV), Ty21a (una vacuna viva
administrada por vía oral)
 La vacuna de polisacárido capsular Vi (ViPS) (una vacuna de subunidad
inyectable). Tienen una efectividad de aproximadamente el 30 al 70% durante
los primeros dos años, dependiendo de la vacuna específica en cuestión.
 Typbar TCV
3.2.8.1. Vacuna oral atenuada
 Agente inmunizante: Salmonella tiphy atenuada.

 Composición y características: cápsulas con cubierta entérica que contienen al
menos 1 x 109 de S. tiphy de la cepa Ty21a atenuada, que es una mutante
derivada de la cepa Ty2 de Félix.
51
 Conservación: Las cápsulas deben conservarse entre 2º C y 8º C, en la parte
central de la heladera.
 Indicación y edad para la vacunación: Está indicada a partir de los 6 años de edad
para:
- Viajeros a regiones donde la fiebre tifoidea es endémica.
- Convivientes de portadores de Salmonella tiphy.
- Trabajadores de laboratorio en contacto con la bacteria.
 Dosis y vía de administración
- Esquema: 1 cápsula oral con cubierta entérica en 4 dosis con intervalos
de 48 horas. Cada cápsula debe ingerirse con líquidos fríos, 1 hora antes
de las comidas. No debe ingerirse con leche ni con alcohol.
- Vía: oral.
 La duración de la inmunidad se estima en 3-4 años. La eficacia es del 50 al 80 %.
 Efectos adversos; Puede provocar malestar abdominal, náuseas, vómitos, fiebre,
cefalea, rash o urticaria.
 Contraindicaciones:
- Inmunodeprimidos.
- No se recomienda su uso en menores de 6 años.
- Debe evitarse la administración de sustancias que pueden inhibir la cepa
de la vacuna, tales como antibióticos, quimioterápicos, cloroquina o
mefloquina. Las mismas deben suspenderse por lo menos 24 horas antes
o después de su aplicación.
3.2.8.2. Vacuna parenteral de polisacárido capsular-vi
 Agente inmunizante: Polisacárido capsular Vi, purificado de Salmonella typhi

 Conservación: Debe conservarse entre 2º y 8º C en la parte central de la heladera.
 Indicación y edad para la vacunación: Está indicada a partir de los 2 años de edad
para:
- Viajeros a regiones donde la fiebre tifoidea es endémica.
- Convivientes de portadores de Salmonella tiphy.
52
- Trabajadores de laboratorio en contacto con la bacteria.
- Habitantes de zonas con alta incidencia de infección.
 Dosis y vías de administración: 1 dosis = 0,5 ml = 25 µg de polisacárido capsular
Vi.
- Esquema: 1 dosis de 0,5 ml.
- Vía: intramuscular o subcutánea.
 Inmunidad y eficacia: La duración mínima de la inmunidad es de 2 años. La
eficacia clínica es de 55 a 74 %.
 Efectos adversos:
- Locales: eritema, dolor, induración.
- Generales: cefalea (1,5-3 %), fiebre (0-1 %).
 Contraindicaciones: No se recomienda su uso en menores de 2 años.
3.2.8.3. Typbar TCV
Es una vacuna que contiene polisacárido de Salmonella typhi Ty2 conjugado con
toxoide tetánico. Vi El polisacárido capsular de Salmonella typhi solo provoca
respuestas de células B, pero la conjugación de polisacárido bacteriano a un portador de
proteínas proporciona antígenos peptídicos extraños que se presentan al sistema inmune
provocando células Th CD4 + específicas de antígeno, denominadas respuestas de
anticuerpos dependientes de T. Una característica distintiva de las respuestas
dependientes de T, que también son provocadas por el toxoide, es inducir tanto
anticuerpos de mayor afinidad como memoria inmune a largo plazo.
Typbar TCV es la primera vacuna contra la fiebre tifoidea conjugada clínicamente

probada del mundo. Además, Typbar TCV es la única vacuna aprobada para niños y
bebés menores de 2 años. Durante el estudio clínico de fase 3, una dosis única de Typbar
TCV ® produjo tasas de seroconversión de 4 veces de 98.05%, 99.17% y 92.13% en
sujetos entre ≥6 meses a 2 años, ˃2 a 15 años y ˃15 a 45 años respectivamente. (Journal
of Clinical Infectious Diseases. 2018)
53
Los resultados de un estudio de desafío humano realizado en la Universidad de Oxford
han demostrado que la vacuna es segura, 100% inmunogénica y previene hasta el 87.1%
de las infecciones, cuando se utilizan definiciones de fiebre tifoidea en la vida real.
Typbar TCV ® ha sido recomendado por los expertos del Grupo de Asesoramiento
Estratégico de la OMS para las vacunas de rutina y está precalificado por la OMS.
3.2.8.4. Reacciones adversas a las vacunas

Son vacunas muy bien toleradas. Menos del 10% de vacunados con el preparado oral
presentan dolores abdominales, náuseas, fiebre, dolor de cabeza, vómitos, fiebre o una
erupción cutánea. Las reacciones a la vacuna inyectable son leves y transitorias, dolor e
hinchazón en el punto de inyección o dolores musculares.
(https://www.portalfarma.com)
3.3. Tratamientos no farmacológicos
 Beber líquidos. Esto ayuda a prevenir la deshidratación como resultado de fiebre

y diarrea prolongadas. Si estás muy deshidratado, es posible que debas recibir
líquidos a través de una vena (por vía intravenosa).
 Nutrición adecuada
54
CAPÍTULO IV
4. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
4.1. Pruebas De Diagnóstico De Laboratorio
Ante la aparición de infecciones por Salmonella typhi con resistencia extendida a

fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación, la Organización Panamericana
de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) recomienda a los Estados
Miembros fortalecer la vigilancia y la capacidad de diagnóstico de laboratorio con el
objetivo de favorecer la detección temprana de casos de fiebre tifoidea con resistencia
extendida, proporcionar el tratamiento adecuado e identificar la fuente de infección.
(Organización Panamericana de la Salud, 2018)
Aun cuando los síntomas y la historia de la enfermedad de la persona pueden sugerir

fiebre tifoidea, el diagnóstico debe ser confirmado.
“Las fiebres tifoidea y paratifoidea se diagnostican por cultivo bacteriano”, explica José
María Marimón “Para conseguirlo, aislamos la bacteria, habitualmente en la sangre del
paciente infectado aunque también se puede cultivar en otras muestras como las heces,
bilis o la medula ósea, entre otros”.
En una persona que reside en una zona endémica de fiebre tifoidea, o que ha viajado
recientemente a una de estas regiones, y que comienza a manifestar síntomas de fiebre y
dolor abdominal se debe sospechar la posibilidad de que haya contraído esta infección.
Una vez se acuda al centro hospitalario, es importante recoger los datos sobre los viajes
del paciente y la ingesta de alimentos o bebidas posiblemente contaminados. En la
exploración física, además de la fiebre y el dolor abdominal, puede haber bradicardia
(pulso bajo) y en la segunda semana las manchas de la roséola. . (Arponen, 2019)
55
En la analítica de sangre de una persona con fiebre tifoidea suele hacer leucopenia
(glóbulos blancos bajos) en el caso de los adultos, o leucocitosis en el caso de los niños.
También es frecuente la anemia y una bajada de las plaquetas. Si en la tercera semana
suben los glóbulos blancos hay que sospechar una perforación intestinal. Es frecuente
también que haya aumento de las transaminasas hepáticas en la analítica de sangre. Si
hay síntomas neurológicos y se realiza una punción lumbar, el líquido cefalorraquídeo
suele ser normal o presentar un leve aumento de los leucocitos. . (Arponen, 2019)
Para el diagnóstico específico de fiebre tifoidea se pueden realizar cultivos de sangre,

que serán positivos en el 40-80% de los casos, dependiendo de cuántas muestras se
recojan y los medios de cultivo utilizados. También se pueden cultivar la orina, las
heces, el aspirado duodenal, o muestras cogidas de las manchas de la piel si las hubiera.
El cultivo de heces es positivo entre el 40-90% de los casos según el momento de la
recogida de la muestra. El cultivo de médula ósea es positivo hasta en el 90% de los
casos, pero está menos disponible. (Arponen, 2019)
Se puede hacer también estudio serológico para detectar anticuerpos, pero es poco útil
en pacientes que residen en zonas endémicas. El estudio de la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) de momento no ha logrado una sensibilidad suficiente como para
utilizarse de forma rutinaria. (Arponen, 2019)
Se recomienda solicitar la prueba de aglutinación de Widal (reacciones febriles) a partir

de la segunda semana de inicio de los datos clínicos; se considerará positiva cuando los
títulos de ambos anticuerpos (O y H) sean ≥ 1:160. Sin embargo, un resultado negativo
de la prueba no descarta la enfermedad. (Storey HL, 2015)
4.2. Exámenes de Laboratorio
Frente a la fiebre tifoidea se pueden realizar los siguientes exámenes:
56
4.2.1. Hemograma
En lo que respecta a las pruebas generales, ante la sospecha de fiebre tifoidea y durante
la primera semana de fiebre puede ser útil un hemograma. Podría evidenciarse
leucopenia o leucocitosis (más frecuente en niños), neutropenia, anemia (generalmente
normocítica, normocrómica) y trombocitopenia.
 En el periodo de incubación: Recuento leucocitario normal con neutrofilia

 Pródromos: Ligera leucocitosis neutrofilica, inicialmente fugaz, que suele pasar
inadvertida
 Periodo de estado: leucopenia progresiva típica (5.000 – 2.000/ml, o menos),
cuyo grado constituye un índice de gravedad.
Formula leucocitaria. Neutrófilos disminuidos de forma absoluta con marcada

desviación a la izquierda (las formas jóvenes, en cayado, llegan a doblar o triplicarla
porción de segmentados). Este hecho constituye uno de los datos más característicos del
hemograma en la fiebre tifoidea, hasta el punto de que su inexistencia en los primeros 10
días hace muy dudoso el diagnostico. Los polinucleares muestran granulaciones toxicas,
aunque no muy abundantes. Desaparición de los eosinofilos en las primeras 2 semanas.
Anemia directa o moderada (normocitica, normocromica) que va acentuándose
conforme avanza la enfermedad. Algunos pacientes desarrollan trombocitopenia y
alteraciones de la coagulación que normalmente remiten de modo espontaneo.
VSG directamente acelerada: 15 – 30 mm. Si no existen complicaciones. En los

primeros dias puede ser completamente normal y suele acelerarse hacia el final de la
enfermedad.
Complicaciones, intensificación de la anemia en el caso de hemorragias digestivas.

RTapida leucositosis, neutrofiliay desviación a la izquierda acusada (ejemplo, peritonitis
por perforación, parotiditis, flebitis etc.).
57
Pronostico, son signos de gravedad la intensidad de la leucopenia, la prolongación de la
aneosinofilia, la presentación de una linfopenia, además de neutropenia y la falta de
leucocitosis
4.2.2. Hemocultivo
El hemocultivo es un método diagnóstico que se realiza para la detección de

microorganismos en la sangre y así, posteriormente, realizar la identificación y
determinación de sensibilidad.
Sería imposible detallar las situaciones en las que se deben extraer hemocultivos, pero,
de forma general, deben realizarse antes de la administración de la terapia
antimicrobiana sistémica, siempre que exista sospecha clínica de fiebre tifoidea.
(González Oviedo et al. 2012)
El momento de la extracción de la muestra de sangre es en las primeras semanas de la

fiebre tifoidea. En pacientes con menos de 14 días de evolución
El momento óptimo de la extracción de la muestra de sangre puede depender del tipo de

bacteriemia. Si la bacteriemia es continua el momento de extracción es indiferente, ya
que las bacterias se encuentran de forma constante en el torrente circulatorio. No ocurre
lo mismo si la bacteriemia es transitoria o intermitente, ya que, la muestra si debe ser
obtenida lo más cerca posible del pico febril (Loza et al. 2013).
El volumen de sangre recomendado para cada extracción en adultos es 10 ml, ya que con
volúmenes menores se ha demostrado una disminución del índice de positividad. El
volumen mínimo aconsejado es 10 ml (5 ml por frasco), pero es preferible la extracción
de 20 ml de sangre (10 ml por frasco). La cantidad de sangre recomendada es la
necesaria para obtener una proporción en la dilución final sangre/medio de cultivo de 1/5
a 1/10 (SEIMC, 2003; Forbes et al. 2009; Ibero et al. 2010; Sánchez Carrillo et al. 2010;
Myers et al. 2011).
58
El número óptimo de extracciones para la documentación de un episodio de bacteriemia
en adultos es de 2 a 3 extracciones, siempre que se realicen en lugares de venopunción
diferentes por periodos de tiempo arbitrarios durante 24 horas. (Loza et al. 2003;
Sánchez Carrillo, 2010; Prats, 2012; Myers et al. 2011).
Recomienda obtener los hemocultivos separados por 30 a 90 minutos, o bien, al mismo

tiempo, de diferentes sitios de venopunción si se trata de un paciente requiere inicio
inmediato de tratamiento Gonzáles Oviedo et al. (2012)
Procedimiento:
 Obtener la muestra
 Quitar los tapones de los frascos y limpiar con alcohol de 70º. Dejar secar para
evitar su entrada en el interior cuando se inocule la sangre.
 Extraer 20cc de sangre de forma aséptica. No colocar algodón u otro material no
estéril sobre la aguja en el momento de sacarla.
 Introducir entre 5-10 ml de sangre en el frasco de anaerobios y a continuación los
otros 5-10 ml restantes en el frasco de aerobios. No cambiar la aguja para
inocular la sangre en los frascos de hemocultivo.
 Invertir varias veces los frascos para mezclar la sangre con el medio de cultivo.
 Pasados 10 minutos repetir el mismo procedimiento (con técnica estéril) para la
segunda venopunción (segundo sitio identificado)
 Realizar la eliminación final de residuos hospitalarios y material punzante
 Colocar una etiqueta con los datos de filiación del paciente en cada uno de los
frascos, teniendo especial cuidado en no tapar el código de barras del bote.
Rotular los botes con el número de orden de extracción.
 Los frascos de hemocultivo se incuban entre 35º-37ºC, y se observan diariamente
para detectar signos visibles de crecimiento bacteriano como la hemólisis, la
turbidez del medio o la formación de colonias en el fondo del frasco.
59
Se detecta el crecimiento de forma macroscópica a partir de 10 7 UFC/ml, lo que obliga a
completar el examen con subcultivos de visualización microscópica. Las técnicas
microscópicas utilizadas son, la tinción Gram con la que pueden detectarse
microorganismos en concentraciones de 105 UFC/ml, o tinción con naranja de acridina
que pueden detectarse 104 UFC/ml.
La mayoría de las bacterias que se aíslan en los cultivos están presente entre las 18 y las
72 horas siguientes al inicio de su incubación, aun así se mantiene la incubación durante
7 días, puesto que más del 95% de los microorganismos se aísla durante la primera
semana
Observar diariamente si el hemocultivo presenta turbidez, gas y/o hemólisis; en caso

positivo resembrar inmediatamente en AS, ACH y Mc
TABLA Nº 8. DESCRIPCIÓN DE ABREVIACIONES.
ACH Agar chocolate Incubar en atmósfera de

5% CO2
AS Agar sangre Incubar en atmósfera de
5% co2
MC Agar macConkey Incubar en aerobiosis
Fuente: (Elaboración propia en base a Koneman, 2016)
4.2.3. Coprocultivo
La fiebre tifoidea no siempre se acompaña de diarrea. El germen se elimina por las

heces. La positividad es muy alta a partir de la segunda a la cuarta semana de evolución,
permaneciendo positivo en portadores crónicos. Un solo coprocultivo negativo no
descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de manera intermitente.
Después de la primera semana de enfermedad, se recomienda hacer un coprocultivo, ya
que en esta etapa el bacilo se excreta en grandes cantidades en materias fecales.
60
La utilización de un medio líquido de enriquecimiento (caldo de F-selenito o caldo de
tetrationato) es fundamental cuando se trata de estudiar portadores asintomáticos, ya que
en estos casos suele eliminarse sólo una baja concentración de salmonellas en heces.
La muestra debe obtenerse en el período agudo de la enfermedad, antes de iniciar el

tratamiento con antimicrobianos. Con un hisopo estéril, se recoge una pequeña cantidad
de una evacuación espontánea reciente, seleccionando las partes mucosas o
sanguinolentas. En caso de no poder obtener esta muestra, se hace un hisopado rectal. Si
la muestra puede ser procesada dentro de las dos horas de la extracción se debe depositar
en un recipiente estéril. Las muestras que no se pueden procesar dentro de las dos horas,
se deben colocar en medio de transporte. Como medio de transporte se usa Cary–Blair,
que tiene la ventaja de ser estable hasta 18 meses después de su preparación, cuando las
condiciones de almacenamiento son correctas. En este medio de transporte se puede
conservar la muestra hasta 5 días, siempre en refrigeración. (Inés Caffer, 2010)
Impregne el hisopo con la materia fecal donde se observe moco con sangre o toma de
muestra con el hisopo directamente en el recto.
Siembra de los medios de cultivo
Inocule el caldo de selenito o caldo tetrationato y los medios de cultivo selectivos, Agar
Salmonella – Shigella (SS), con el hisopo impregnado en la materia fecal e incube a 35°
C por 8 a 12 horas.
Los medios selectivos deben sembrarse por agotamiento, sin quemar el asa, para obtener
colonias aisladas
Después de 8 a 12 horas de incubación del caldo selenito o caldo tetrationato, realice una
resiembra en los medios selectivos, Agar Salmonella – Shigella (SS) y en un medio de
cultivo diferencial, Agar Xilosa Lisina Desoxicolato (XLD) e incube a 35° C por 24
horas.
61
4.2.4. Mielocultivo
El mielocultivo o cultivo de médula ósea es el examen que tiene mayor sensibilidad y

especificidad (≈ 100 %) para el diagnóstico en cualquier etapa de evolución de la
enfermedad, pues tiene el más alto porcentaje de captación del bacilo en una sola
muestra (más del 90 %), además no existen riesgos al puncionar la cresta ilíaca o el
esternón.
El aislamiento de S. typhi de médula ósea se considera el estándar de oro para el

diagnóstico y la mayoría de autores lo reporta como más sensible (85-95%) que el
hemocultivo; sin embargo se trata de un procedimiento invasivo. Muchos estudios han
demostrado una alta sensibilidad del mielocultivo, incluso con una terapia
antimicrobiana previa, independientemente de la duración de la enfermedad antes del
muestreo. La mayor sensibilidad del cultivó de médula ósea, en comparación con el
hemocultivo, se debe principalmente a la concentración de organismos viables en la
médula ósea (diez veces más que en sangre) y a que estos microorganismos suelen estar
protegidos de la presencia de antibióticos sistémicos. (Katime A, 2014)
La muestra para el mielocultivo se toma por aspiración de 1 a 2 ml de médula ósea

previa asepsia y antisepsia en la cresta Ilíaca con equipo consistente en un trocar romo y
se deposita en un frasco con medio doble de Ruiz Castañeda. La lectura del mielocultivo
se realiza a las 24 y 48 horas. Identificándose el agente bacteriano. En los casos en que
no existe crecimiento bacteriano es necesaria nueva resiembra para la cual se toma 1.2
ml de caldo inoculado. Se coloca 0.1 ml en EMB agar y 0.1 ml en gelosa sangre, el ml
restante se depositó en una caja de Petri estéril y se incuba a 45° C.
4.2.5. Reacción o Test de Widal
La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinación antígeno-

anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H de
la Salmonella typhi para el serodiagnóstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su
falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clínico del paciente. (Katime
Zúñiga, 2010)
62
El suero del paciente se pone en contacto con antígenos específicos. En este caso se
utilizan suspensiones de Salmonellas muertos. Si la muestra contiene los anticuerpos
correspondientes se producirá una aglutinación visible macroscópicamente
Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen luego de 6 a 8 días de iniciada la

enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses. Los anticuerpos contra el
antígeno H aparecen a los 8 a 12 días, alcanzando títulos más elevados con respecto a los
anti-O y pueden persistir por más de 1 año. Los anticuerpos contra el antígeno Vi
aparecen más tardíamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en títulos bajos
1:10-1:20 con respecto a los previos. (Katime Zúñiga, 2010)
La Salmonella typhi posee antígeno O en la pared celular y antígeno H en los flagelos

pero tienen antígeno AH y BH en su flagelo respectivamente.
En caso de infección, estos antígenos estimulan al cuerpo para que produzca anticuerpos
específicos que se liberan en la sangre. Estos anticuerpos específicos contra los
antígenos se pueden detectar en el suero del paciente después de 6 días de infección
(fiebre).
Las personas infectadas con Salmonella typhi producen anticuerpos contra antígenos
somáticos (O) y/o antígenos flagelares (H). Estos anticuerpos producidos en el suero, si
se exponen a suspensión bacteriana portando antígenos homólogos, resultan en
aglutinación. La reacción de aglutinación puede verse como un aglutinamiento visible.
En la prueba, el suero del paciente se mezcla con la suspensión bacteriana muerta de

antígenos específicos de O, H, AH y BH portadores de Salmonella y se observa la
reacción de aglutinación. Si el suero del paciente contiene anticuerpos específicos contra
los antígenos, la aglutinación es evidente, lo que indica una prueba positiva. La ausencia
de aglutinación indica un resultado negativo.
La aglutinación se considera como una reacción en 2 etapas.
63
 Cuando se añade el antígeno al suero se produce una combinación fisicoquímica
en la que el anticuerpo se interacciona con la superficie del antígeno.
 Cuando la reacción se evidencia mediante la formación de aglutinación.
Determinación rápida:
 Llevar los reactivos, muestras séricas y controles a temperatura ambiente.

 Homogeneizar la suspensión bacteriana con suavidad, incluso el volumen
contenido en la pipeta del cuentagotas.
 Dispensar 20 ul de suero y controles en los círculos de reacción. Añadir a cada
uno, una gota de la correspondiente solución bacteriana.
 Mezclar con la ayuda de un agitador desechable, balancear por espacio de 1
minuto y observar la presencia o ausencia de aglutinación.
Resultados
POSITIVO: Aglutinación. Equivale aproximadamente a un título de 1:80 de la prueba de

aglutinación en tubo.
NEGATIVO: No aglutinación. Título inferior a 1:80.
Determinación semicuantitativa:
 Llevar los reactivos, muestras séricas o controles temperatura ambiente.

 Homogeneizar la suspensión bacteriana con suavidad, incluso el volumen
contenido en la pipeta del cuentagotas.
 Dispensar 80, 40, 20, 10 y 5 ul de suero en cada uno de los círculos de reacción.
 Añadir a cada uno una gota de la suspensión bacteriana.
 Mezclar con ayuda de un agitador desechable, balancear con suavidad por
espacio de 1 min. Y observar la presencia o ausencia de aglutinación.
Resultados
Los volúmenes de suero usados corresponden aproximadamente a títulos 1:20, 1:40,

1:80, 1:160 y 1:320 en la prueba de aglutinación en tubo.
64
POSITIVO: Aglutinación
NEGATIVO: No aglutinación
Limitaciones de la reacción de Widal:
Dentro de las limitaciones de la reacción de Widal, se debe tener en cuenta que durante
los primeros siete días en los que se presentan los síntomas la probabilidad de que se
pueda diagnosticar a través de esta prueba es de 33 y 50% solamente, esto debido a que
la bacteria que está circulando en sangre, recién comienza a desencadenar la respuesta
inmune con la consiguiente producción de anticuerpos, por lo tanto la prueba no puede
identificarla. Es así que durante este periodo los pacientes con fiebre tifoidea no
presentan el aumento característico en los títulos Anti-O y tienen negatividad en los
títulos Anti-H, respectivamente. Sin embargo, posterior a los siete días la prueba de
Widal es totalmente efectiva, porque permite identificar de manera indirecta a la
bacteria. Otro elemento a considerar es la presencia de anticuerpos Anti-O y Anti-H en
la población sana, lo cual está determinado principalmente por la frecuencia de
salmonelosis en una comunidad determinada. En la reacción de Widal, también hay que
considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas se
tiene:
 Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito

principalmente con cloranfenicol).
 Utilización de corticosteroides.
 Medición temprana de anticuerpos (primera semana).
 Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.
 Portadores crónicos de Salmonella typhi.
 Relacionadas a estandarización de la prueba.
65
4.2.6. Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
Su objetivo principal es la multiplicación in Vitro de uno o varios segmentos de ADN,

por acción una enzima ADN polimerasa, ADN dependiente termoestable. Para esto, el
ADN bicatenario debe estar desnaturalizado para formar cadenas lineales en presencia
de altas concentraciones de oligonucleótidos y cloruro de Magnesio, entonces dos
cadenas nuevas del dúplex original deben ser formadas.
Las técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) detectan

directamente el ADN del patógeno, lo cual permite un diagnóstico temprano de la
enfermedad, con alta sensibilidad y especificidad (Hoorfar J, 2014)
Desde 1992 muchas investigaciones están encaminadas al diagnóstico molecular de

Salmonella a través de la técnica de PCR empleando diversos sets de oligonucleótidos,
en las que se ha evaluado la selectividad (Feldsine P, 2002), la especificidad y la
sensibilidad de estos frente a la prueba microbiológica, considerada como la prueba de
oro.
Amplificaron una secuencia dentro del gen invA para la detección de Salmonella. Para
determinar su selectividad se emplearon 630 cepas de Salmonella y 142 géneros de
bacterias no relacionadas con Salmonella. Todas las cepas evaluadas fueron detectadas,
excepto de S. litchfield y S. senftenberg y por el contrario ninguno de los géneros
diferentes a Salmonella spp fue identificado. Villarreal et al, establecieron un límite de
detección de hasta 10 pg de ADN en cultivos puros de Salmonella typhi.
La implementación de técnicas moleculares como la Reacción en Cadena de la

Polimerasa (PCR), ayudan a la realización de un diagnóstico rápido y de alta
sensibilidad, en una fase temprana de la enfermedad. En esta investigación, se optimizó
la prueba de Nested-PCR, para la identificación de Salmonella typhi en sangre
periférica. Los resultados obtenidos demuestran que esta técnica es muy sensible ya que
detecto la presencia del ADN de la bacteria en estudio, en mínimas concentraciones,
obteniendo un límite de detectabilidad de la técnica de 1 bacteria en 5 ml de sangre
66
periférica. Además se determinó que la técnica de Nested-PCR es altamente específica
ya que identifica exclusivamente el ADN de Salmonella typhi, a diferencia de otras
técnica de diagnóstico convencional, que pueden tener reacciones cruzadas no
específicas para la enfermedad. Por los resultados obtenidos en este estudio, se podría
recomendar el uso de esta técnica para el diagnóstico de Fiebre tifoidea en una fase
temprana de la enfermedad. (Bacarreza Alba, 2010)
4.2.7. Pruebas bioquímicas
Con el fin de confirmar la presencia de Salmonella typhi las posibles colonias

observadas en los medios de cultivo aislados se someten a pruebas bioquímicas.
4.2.7.1. Agar Triple Azúcar Hierro (TSI)
Medio de cultivo diferencial utilizado principalmente para la identificación de

enterobacterias a partir de cultivos puros, en base a la fermentación de los hidratos de
carbono Glucosa, Lactosa y Sacarosa, con o sin producción de gas, y a la formación de
H2S (ácido sulfhídrico) En el fondo del tubo las condiciones son anaerobias, mientras
que en la superficie del agar (la parte inclinada) hay condiciones de aerobiosis.
(Microbiología Clínica, 2018)
Inocular el medio de cultivo picando el fondo y extendiendo sobre la superficie del

mismo. Incubar en aerobiosis, a 35-37°C durante 18 a 24 horas.
4.2.7.2. Agar LIA
El Medio de Lisina y Hierro (L.I.A.) es un medio de cultivo diferencial ampliamente

utilizado para la diferenciación de bacilos Gram negativos entéricos sobre la base de la
producción de H2S y la actividad de la enzima Lisina decarboxilasa.
Inocular el medio de cultivo picando el fondo y extendiendo sobre la superficie del

mismo. Incubar en aerobiosis, a 35-37°C durante 18 a 24 horas.
67
4.2.7.3. Medio MIO
El Medio de Motilidad – Indol – Ornitina (M.I.O.) es un medio de cultivo

ampliamente utilizado para la diferenciación de bacilos Gram negativos entericos,
sobre la base de:
 La capacidad de motilidad.
 La actividad de la enzima Ornitina decarboxilasa.
 La producción de Indol.
El indicador de pH es Púrpura de Bromocresol, que en medio ácido presenta color

amarillo y en medio básico presenta color púrpura. (Microbiología Clínica, 2018)
Antes de realizar la siembra, permitir que el medio de cultivo alcance la temperatura

ambiente. Sembrar las muestras mediante una picadura vertical y profunda en el centro
del tubo. Incubar en aerobiosis a 37°C por 18-24 horas.
4.2.7.4. Agar Citrato (Citrato de Simmons)
Medio de cultivo diferencial para la diferenciación de bacterias Gram negativas como

las Enterobacterias, basado en la utilización de citrato como única fuente de carbono
y de amonio como única fuente de nitrógeno. El indicador de pH es Azul de
Bromotimol, que en medio ácido presenta color amarillo y en medio básico presenta
color azul y en medio neutro color verde. (Microbiología Clínica, 2018)
El medio se inocula (con un inóculo ligero) haciendo una estría en el bisel, con el asa
recta cargado con poca cantidad de inóculo*, obtenido de un cultivo en medio sólido.
Se incuba en aerobiosis a 37°C por 24-48 horas.
4.2.7.5. Agar Urea.
Medio de cultivo diferencial especialmente para Enterobacterias, basado en la capacidad

de producir la enzima Ureasa. (Microbiología Clínica, 2018)
68
Inocular sobre la superficie del medio en forma de estría. Se recomienda NO punzar
la capa profunda. Se incuba en aerobiosis a 37°C durante: primero durante 3-5 horas,
Luego por 18-24 horas restantes.
4.2.7.6. Prueba Rojo de Metilo.
Esta prueba se realiza para determinar la capacidad de un microorganismo de fermentar

la glucosa. En el medio de cultivo, la esta puede ser metabolizada por los
microorganismos a través de distintas vías metabólicas: por la vía del ácido mixta o por
la vía del butilenglicol. Según la vía utilizada, se originarán productos finales ácidos
(como ácido láctico, ácido acético, ácido fórmico), o productos finales neutros (acetil
metil carbinol, butanodiol, etanol y acetoína como intermediario) respectivamente.
Inoculación directa a partir del cultivo en estudio. Se incuba en aerobiosis a 37 °C

durante 48-72 horas.
4.2.6. Prueba de sensibilidad bacteriana
Las pruebas de sensibilidad bacteriana se llevan a cabo mediante el antibiograma que

sirve para medir la sensibilidad de una cepa bacteriana a uno o varios antibióticos. El
estudio de la sensibilidad in vitro es uno de los requisitos previos para la eficacia in vivo
de un tratamiento antibiótico. También es importante para realizar estudios sobre la
evolución de las resistencias bacterianas que permite revisar los protocolos de la
antibioticoterapia empírica.
Método del antibiograma disco placa
El antibiograma disco-placa consiste en depositar, en la superficie de agar de una placa

de Petri previamente inoculada con el microorganismo, discos de papel secante
impregnados con los diferentes antibióticos. Tan pronto el disco impregnado de
antibiótico se pone en contacto con la superficie húmeda del agar, el filtro absorbe agua
y el antibiótico difunde al agar. El antibiótico difunde radialmente a través del espesor
69
del agar a partir del disco formándose un gradiente de concentración. Transcurridas 18-
24 horas de incubación los discos aparecen rodeados por una zona de inhibición. La
concentración de antibiótico en la interfase entre bacterias en crecimiento y bacterias
inhibidas se conoce como concentración crítica y se aproxima a la concentración mínima
inhibitoria (CMI) obtenida por métodos de dilución.
4.3. Importancia y justificación de la solicitud de exámenes de laboratorio en la

Fiebre Tifoidea
La fiebre tifoidea es una enfermedad provocada por ingestión de agua o alimentos que
contienen bacilos de Salmonella typhi; su existencia se puede determinar actualmente en
su etapa clínica gracias a ciertas pruebas de laboratorio, reduciendo así el índice de
mortalidad y permitiendo tomar medidas preventivas especialmente la vacunación en la
población en riesgo.
Es importante conocer todos los aspectos relacionados con esta epidemia para tomar
medidas de prevención durante la manipulación de alimentos y el consumo del agua,
siendo estos factores los posibles responsables de la trasmisión de Salmonella typhi y así
evitar la presencia de esta y otras enfermedades en la población.
Los exámenes de laboratorio en la fiebre tifoidea permiten obtener el apoyo de pruebas

eficaces y contundentes que puedan dar resultados oportunos y sean confiables en su
especificidad para orientar correctamente a los médicos para la aplicación efectiva del
tratamiento.
Lo anterior permitirá en lo posible identificar la fuente de infección directa actuando

sobre los enfermos y portadores para reducir o eliminarla, como el conjunto de medidas
que contribuyen a mejorar las condiciones del ambiente y que pueden interrumpir la vía
de transmisión de la enfermedad.
70
4.4. Fundamento bioquímico de las pruebas
4.4.1. Hemocultivo (Britania)
Los frascos para hemocultivo permiten el desarrollo de microorganismos aeróbicos y

anaeróbicos y están especialmente indicados para el método de los cultivos líquidos. En
esta técnica, la sangre es extraída asépticamente y se introduce en el frasco el cual
contiene el medio que provee los requerimientos nutritivos y ambientales para aquellos
gérmenes comúnmente hallados en bacteriemias.
Las bacteriemias están relacionadas a diferentes procesos infecciosos, y probablemente

se produzca en alguna etapa de todas las infecciones. Los principales factores de fracaso
en esta técnica son las propiedades bactericidas del suero del enfermo y la coagulación
de la sangre, ya que en el coágulo pueden quedar atrapadas las bacterias. La acción
bactericida se supera aumentando la relación de dilución sangre-medio. La coagulación
se previene bastante por la dilución, pero además por el empleo de anticoagulantes
apropiados. Algunos tales como el clásico citrato de sodio mostraron acción tóxica sobre
las bacterias. El empleo de polianetol-sulfonato de sodio es mucho más efectivo y su
introducción ha mejorado esta técnica, dado que además de su capacidad anticoagulante,
actúa también como inhibidor del poder bactericida del complemento y de la actividad
fagocitaria de los leucocitos. Debido a que en algunos procesos infecciosos, el número
de organismos por ml de sangre es muy escaso (menos de 1 por ml), se requieren
grandes volúmenes de muestra y por ende, más cantidad de medio y envases de mayor
tamaño. Tal como se indica desde la revisión del Cumitech 1 sobre Hemocultivos, para
detectar una bacteriemia debe existir por lo menos un microorganismo viable por ml
presente en la muestra de sangre a cultivar. Anteriormente se aconsejaba la extracción de
2 a 10 ml de sangre para efectuar cultivos, pero trabajos como los de J. A. Washington
II, H. H. Tenney y M.M. Hall entre otros, han puesto énfasis sobre la existencia de una
relación entre el volumen de sangre cultivado y la recuperación de microorganismos.
Inclusive hay quienes sostienen que en la detección de una sepsis en el laboratorio, el
volumen de la muestra tendría mayor importancia que el medio empleado o las
condiciones de incubación. Muestras de muy bajo volumen, dificultarán el hallazgo de
71
un importante número de bacteriemias en adultos, lo cual conduce a considerar la
cantidad de 10 ml en adultos como el volumen mínimo aconsejable para cada cultivo,
volumen también considerado por la Clínica Mayo de Estados Unidos. Dado que mayor
cantidad de muestra exigiría la inoculación de 2 o más frascos convencionales, a efectos
de mantener la relación adecuada sangre/medio.
4.4.2. Coprocultivo
4.4.2.1. Agar Xilosa, Lisma y Desoxicolato XLD
El Agar XLD es un medio moderadamente selectivo y diferencial para el aislamiento y

diferenciación de microorganismos Gram-negativos entéricos patógenos (Salmonella y
Shigella) de muestras clínicas y no clínicas. Especialmente recomendado para el
aislamiento de especies de Shigella.
Fundamento
Fue desarrollado por Taylor para conseguir mejores aislamientos e identificaciones de

patógenos entéricos, especialmente Shigella. Los patógenos se diferencian no solamente
de los termentadores no patógenos de Lactosa, sino además de muchos no patógenos que
no fermentan la lactosa o la sacarosa. Este medio está formulado para favorecer el
crecimiento de Shigella spp. El agar XLD como fuente de nutrientes y vitaminas utiliza
el extracto de levadura, el Desoxicotato es un agente selectivo que inhibe los
crecimientos de las bacterias Gram-positivas. La Xilosa presente es fermentada
prácticamente por todas las bacterias entéricas salvo por la Shigella permitiendo la
diferenciación de las especies de Shigella. La Lisina presente permite diferenciar a las
Salmonellas de los no patógenos, esta fermenta la Xilosa, y una vez agotada la Xilosa en
el medio las Salmonellas actúan sobre la Lisina mediante el enzima lisina-decarboxilasa,
revertiendo el pH a valores alcalinos lo que imita la reacción de las Shigellas. Para
72
prevenir esta inversión de pH por parte de los coliformes con actividad lisina-
decarboxilasa, la Lactosa y Xilosa están presentes produciendo un exceso de ácido. Por
último el sistema diferenciador por producción de sulfuro de hidrógeno, basados en la
presencia de Tiosulfato Sódico y Citrato Férrico amónico, permiten la formación de
colonias con el centro negro. Las bacterias no patógenas productoras de sulfuro de
hidrógeno no tienen actividad lisinadecarboxilasa, pero su actividad fermentando la
Lactosa, Xilosa o Sacarosa acidificara el medio impidiendo el ennegrecimiento de las
colonias que habitualmente aparecerán de color amarillo. (Cf. Francisco, 2009)
4.4.2.2. Salmonella Shigella Agar
Es un medio de cultivo selectivo utilizado para el aislamiento de Salmoneila spp. y de

algunas especies de Shigella spp. A partir de heces, alimentos y otros materiales.
Fundamento
En el medio de cultivo la pluripeptona y el extracto de carne aportan los nutrientes para

el desarrollo microbiano. Las sales biliares y el verde brillante inhiben el desarrollo de
una amplia variedad de bacterias Gram positivas, de la mayoría de los coliformes y el
desarrollo invasor del Proteus spp. La lactosa es el hidrato de carbono fermentable. El
tiosulfato de sodio permite la formación de SH2 que se evidencia por la formación de
sulfuro de hierro. El rojo neutro es el indicador de pH y el agar es el agente solidificante.
Los pocos microorganismos termentadores de lactosa capaces de desarrollar, acidifican
el medio haciendo virar al rojo el indicador de pH, obteniéndose colonias rosadas o rojas
sobre un fondo rojizo Salmonella, Shigella y otros microorganismos no termentadores
de lactosa, crecen adecuadamente en el medio de cultivo, y producen colonias
transparentes. La producción de ácido sulfhídrico se evidencia como colonias con centro
negro debido a la formación de sulfuro de hierro Para aumentar la selectividad, se
recomienda incubar previamente la muestra en Selenito Caldo. (Cf. Britania, 2015)
73
4.4.2.3. Selenito Base de Caldo
El Selenito Base de Caldo, es un medios enriquecidos se emplea para el enriquecimiento

selectivo de Salmonella en aguas, productos alimenticios y muestras patológicas
Fundamento
Por la presencia del Sodio Selenito se inhibe el crecimiento de un gran número de

microorganismos, tales como los los Enterococos, principalmente en las primeras 6-12
horas, en cambio, no son inhibidas las Salmonellas, los Proteus y las Pseudomonas. La
mezcla de peptonas y la lactosa aportan los recursos nutritivos y energéticos del medio,
mientras que el tri-Sodio Fosfato mantiene el pH y limita la toxicidad del selenito. (S.A.
P. Q., 2012)
4.4.2.4. Tetrationato Base de Caldo
El Tetrationato Base de Caldo, es un medio enriquecido. Apunta al enriquecimiento

selectivo de Salmonella en diversas muestras, especialmente para carnes y sus derivados.
Fundamento
Por la presencia de las sales biliares se inhibe el crecimiento de los microorganismos

Gram-positivos. El tetrationato se produce a partir del Tiosulfato, cuando después de
esterilizar el medio se añade asépticamente la solución yodo-yodu-rada; el tetrationato
tiene un efecto inhibidor sobre los Coliformes y la mayor parte de las bacterias
intestinales. Los Proteus y las Salmonellas pueden desarrollarse correcta-mente. A su
vez el Calcio Carbonato mantiene el pH del medio al neutralizar el Ácido Sulfúrico
producido por la reducción del tetrationato, de lo contrario el medio se iría acidificando
y se detendría el crecimiento de todos los gérmenes. La mezcla de peptonas constituye el
soporte nutritivo. La USP aconseja la adición de Verde Brillante que inhibe
principalmente la flora Gram-positiva. Sin embargo a veces se desaconseja la adición del
Verde porque el medio es muy inhibidor. Podemos inhibir el desarrollo de Proteus
añadiendo 0,04 g/1 de Novobiocina. (Cf. S.A. P. Q., 2012)
74
4.4.3. Reacción de Widal
La reacción de Widal demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes (aglutininas)

contra los antígenos H (flagelar) u O (somático) de la Salmonella typhi en el suero de los
pacientes con fiebre tifoidea. Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen luego de 6 a
8 días de iniciada la enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses.26
Los anticuerpos contra el antígeno H aparecen a los 8 a 12 días, alcanzando títulos más
elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por más de 1 año
4.4.4. Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
Su objetivo principal es la multiplicación in Vitro de uno o varios segmentos de ADN,

por acción una enzima ADN polimerasa, ADN dependiente termoestable. Para esto, el
ADN bicatenario debe estar desnaturalizado para formar cadenas lineales en presencia
de altas concentraciones de oligonucleótidos y cloruro de Magnesio, entonces dos
cadenas nuevas del dúplex original deben ser formadas.
Las técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) detectan

directamente el ADN del patógeno, lo cual permite un diagnóstico temprano de la
enfermedad, con alta sensibilidad y especificidad (Hoorfar J, 2014)
4.4.5 Pruebas Bioquímicas
4.4.5.1. Triple Sugaríron Agar (TSI Agar)
El Agar triple azúcar hierro BD, cuando se utiliza como medio en placa, se utiliza para
la diferenciación de Enterobacteriaceae, en especial Salmonella de otras bacterias
entéricas
Fundamento
El agar triple azúcar hierro contiene tres carbohidratos (glucosa, lactosa y

sacarosa). Cuando dichos carbohidratos se fermentan, la producción resultante de ácido
75
es detectada por el indicador rojo fenol. Se producen cambios de color: amarillo para la
producción de ácido y rojo para la alcalinización. Dado que la lactosa y la
sacarosa se encuentran presentes en concentraciones mucho más elevadas que la
glucosa, la formación de ácido en la base del tubo se debe a dichos azúcares. La pequeña
cantidad de ácido producido por la fermentación de solo Glucosa, en el tendido, es
rápidamente oxidada, donde hay abundancia de oxígeno, lo que genera una reacción de
pH neutro o alcalino, quedando el medio de color rojo. Mientras que en el fondo del
tubo, donde la tensión de oxígeno es baja, la reacción ácida de la fermentación de solo
Glucosa se mantiene. La sacarosa añadida permite la exclusión de determinados
organismos coliformes y las especies Proteus que pueden atacar la sacarosa, pero no la
lactosa, en un período de incubación de 24 – 48 h. Con un pH neutro o alcalino, el H2S
(producido por el tiosulfato sódico) reacciona con la sal de amonio ferroso, lo que
produce sulfuro de hierro de color negro. Además, se produce H2S si no se fermenta
ningún azúcar hasta formar productos ácidos, dado que la formación de sulfuro de
hidrógeno requiere un pH de neutro a alcalino. La mayoría de las cepas de Proteus, de
las que se sabe que producen H2S en pH neutro o alcalino, acidifica el medio, dado que
fermentan sacarosa y no presentarán color negro en este medio, mientras que las cepas
de Salmonella no fermentadoras de sacarosa ni de lactosa producen colonias de color
negro.
4.4.5.2. Hierro y Lisina, Agar LIA
Se emplea como medio diferencial para Salmonera y Anzona, basado en la

descarboxilación de la Lisina.
Fundamento
El agar hierro lisina permite determinar los microorganismos capaces de descarboxilar la

lisina, produciendo un cambio de color púrpura de bromocresol. Sin embargo, esta
descarboxilación sólo se puede hacer en un medio ligera-mente ácido, que se consigue
con la fermentación de glucosa, por ello esta prueba está limitada a los microorganismos
capaces de utilizar la glucosa Cuando el pH del medio baja, el indicador vira a amarillo.
76
Al alcalinizar el medio debido a la descarboxilación de la lisina, el indicador (púrpura de
bromocresol) vira a rojo púrpura Los cultivos que contienen microorganismos capaces
de formar Hierro (II) Sulfuro presentan un precipitado negro. Además, pueden aparecer
burbujas de gas, que pueden incluso desplazar el medio. (Cf. S.A. P. Q., 2012)
4.4.5.3. Medio MIO
Fundamento
Motilidad: El medio MIO es un medio de cultivo semisólido, condición necesaria para

evaluar la movilidad. Esta se evidencia con el enturbiamiento del medio o por el
crecimiento que difunde más allá de la línea de inoculación del microorganismo.
Descarboxilación de la Ornitina: El microorganismo fermenta la glucosa disponible, lo

que reduce el pH (ácido) haciendo que el indicador vire a amarillo, y si la bacteria tiene
la enzima ornitina decarboxilasa, el medio ácido otorga condiciones óptimas para su
actividad, por lo que ésta podrá decarboxilar a la ornitina. Debido a esta
descarboxilación se produce el compuesto putrescina, lo que produce que el medio
se alcalinice y el indicador vira a púrpura.
Producción de Indol: La triptona es la fuente de triptófano, un aminoácido que es

sutrato para la enzima triptofanasa, a partir de la cual se forma Indol, que puede ser
revelado con el reactivo de Kovac’s por la formación de un compuesto de color rojo-
fuccia.
Se debe observar las características de Movilidad y Actividad de la ornitina

decarboxilasa antes de efectuar la evaluación del Indol.
4.4.5.4. Agar Urea
El caldo urea, de Rustigian y Stuart, es en particular adecuado para la diferenciación de

la especie Proteus de otros bacilos Gram negativos capaces de utilizar la urea. Los
últimos no tienen la capacidad mencionada en caldo de prueba ureasa debido a la
limitación de nutrientes y la alta capacidad tampón del medio. Para dar mayor
77
utilidad al medio, Christensen diseñó un agar urea con peptona y dextrosa incluidas y
un menor contenido de tampón para favorecer un crecimiento más rápido de muchas
Enterobacterias y permitir un menor tiempo de incubación. Cuando los organismos
utilizan la Urea (hidrólisis), se produce amoniaco gracias a la presencia de la
enzima Ureasa, lo que hace que el medio se vuelva alcalino, que en presencia del
indicador Rojo Fenol, observando un color rosado-rojo
4.4.5.5. Citrato de Simnons, Agar
El Citrato de Simnons, Agar se usa para la diferenciación e identificación de

Enterobacteriáceas y ciertos Hongos, basándose en la utilización del Citrato.
Fundamento
Este medio se fundamenta en el distinto comportamiento de los Coliformes fecales y los

Aerógenos en un ambiente que contiene sales inorgánicas de amonio como única fuente
de nitrógeno y citrato como única fuente de carbono. En tal situación los primeros
muestran su incapacidad de desarrollo, mientras que los segundos lo hacen sin
dificultad. La presencia de azul de bromotimol hace que el medio, inicialmente verde,
pueda cambiar de color por la producción de álcali, a un azul oscuro. Para caracterizar
Klebsiella es preciso añadir Inosita a razón de 10 g/1 antes de esterilizar. (S.A.P.Q.,
2012)
4.4.5.6. Prueba Rojo de Metilo
Fundamento:
Si ocupa la vía del ácido mixta, da origen a productos ácidos. Esto causará una
disminución en el pH del medio, lo que podría ser reconocido por la adición de un
indicador Rojo de
Metilo, para revelar la presencia de productos ácidos.
78
El rojo de metilo en presencia de un medio ácido (pH < 4,4), cambia a un color
rojizo, mientras que en un medio neutro se torna amarillo (pH > 6,2).
4.4.6. Método Del Antibiograma Disco-Placa
Fundamento
El antibiograma disco-placa consiste en depositar, en la superficie de agar de una placa

de Petri previamente inoculada con el microorganismo, discos de papel secante
impregnados con los diferentes antibióticos Tan pronto el disco impregnado de
antibiótico se pone en contacto con la superficie húmeda del agar, el filtro absorbe agua
y el antibiótico difunde al agar. El antibiótico difunde radialmente a través del espesor
del agar a partir del disco formándose un gradiente de concentración. Transcurridas 18-
24 horas de incubación los discos aparecen rodeados por una zona de inhibición.
La concentración de antibiótico en la interfase entre bacterias en crecimiento y bacterias

inhibidas se conoce como concentración crítica y se aproxima a la concentración mínima
inhibitoria (CMI) obtenida por métodos de dilución. Sin embargo, los métodos disco-
placa no permiten una lectura directa del valor de la CMI. Para cuantifícarla, basta con
haber contrastado previamente el sistema disco-placa con un gran número de cepas de
CMI conocidas que han estado previamente determinadas por otros métodos de
determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos (ej.: método de dilución). Esta
determinación se realiza con cientos de bacterias para minimizar errores. Se mide el
diámetro de lazona de inhibición obtenida por cada una de tales cepas y se gráfica dicha
medida frente a la CMI, obteniéndose la línea de regresión o "recta de concordancia"
que proporciona la correspondencia entre las CMI y los diámetros de inhibición. Para
determinar la CMI de una cepa se procede a medir el diámetro de la zona de inhibición y
luego extrapolarlo en el gráfico para obtener la CMI, Existen, por tanto, unos diámetros
de inhibición, expresados en mm, estandarizados para cada antimicrobiano. La lectura
de los halos de inhibición debe interpretarse como sensible (S), intermedia (I) o
resistente (R) según las categorías establecidas por el NCCLS. (Picazo, págs. 4-5)
79
4.5. Recomendaciones para obtención de muestras
4.5.1. Instrucciones Para toma de muestra
 No ingerir bebidas alcohólicas antes ni durante la toma de la muestra.

 Permanecer en ayunas durante 12 horas.
 Evitar el estrés antes y durante la toma de la muestra.
 No hacer ejercicios fatigosos durante 3 días
 No fumar antes ni durante la toma de la muestra.
 Los pacientes en reposo no deberán cambiar de postura al tomarles la muestra.
 Suspender anticonceptivos orales durante 7 días.
4.5.1.1. Criterios De Rechazo Hematológico
• Muestras hemolizadas
• Muestras contaminadas
• Muestras lipémicas
• Volumen insuficiente de muestra
• Muestras en tubo de vidrio
• Muestras no identificadas correctamente.
• Discrepancia de datos
4.5.2. Instrucciones Para toma de muestra de heces para coprocultivo
 Se debe efectuar la toma antes de comenzar tratamiento antibiótico.

 Después de defecar en un recipiente limpio, a poder ser desinfectado, y seco, se
recoge la muestra en un porta-heces estéril, llenándolo hasta la mitad
aproximadamente.
 En el exterior del porta-heces se anotará nombre y dos apellidos, día y hora de
recogida de la muestra.
80
 El traslado de la muestra al laboratorio debe realizarse con la mayor rapidez
posible. Si va a retrasarse más de 4 horas en su llegada al laboratorio, se podrá
mantener la muestra refrigerada (no congelada).
4.5.2.1. Criterios De Rechazo Coprocultivo
 Muestras que no sean frescas.

 Muestras contaminadas con orina o conservadas con PVA.
4.5.3 Instrucciones Para toma de muestra de sangre para hemocultivo
 La cantidad y frecuencia de las muestras a extraer debe ser dispuesta por el

médico y sobre la base del cuadro clínico presentado por el paciente.
 Nunca una sola muestra puede servir para descartar una bacteriemia.
 Tampoco son útiles numerosos especímenes. Se considera que tres son
suficientes en la mayoría de los casos.
 La extracción debe hacerse tan pronto como sea posible, al aparecer el cuadro
febril.
 Es aconsejable efectuar la recolección de la muestra, media a una hora antes
del pico febril, cuando éste pudo ser detectado, y siempre previamente a la
terapia antibiótica.
4.5.3.1. Criterios de Rechazo Para Hemocultivo
 Muestras mal identificadas

 Falta de identificación del paciente
 Discrepancia entre identificación de orden médica y rotulación de la muestra
 Falta de identificación del tipo de muestra
 Falta de identificación en la orden médica del tipo de estudio solicitado
 Muestras no adecuadas para procesamiento
 Muestra enviada en medio de transporte no adecuado.
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 Muestra que requiere medio de transporte enviada sin el medio de
 transporte necesario.
 Muestra enviada en envase no adecuado.
 Muestras derramadas.
 Muestras inadecuadas para el tipo de estudio solicitado.
 Muestras repetidas en el día del mismo paciente, con la excepción de los
hemocultivos.
 Muestras contaminadas o en descomposición visible.
CAPÍTULO V
5. CASO CLÍNICO
Descripción Caso Clínico
A continuación, se describe un caso de fiebre tifoidea sin factores de riesgo para esta
patología, atendido en el Centro Médico de Samuzabety, en Chapare.
82
La incidencia de esta enfermedad a lo largo de este país y particularmente en la región
de procedencia del paciente, justifica la necesidad de presentar este caso.
Si bien la fiebre tifoidea no es un diagnóstico inusual y aislado en la realidad de los

hospitales bolivianos, es necesario que los profesionales de la salud mantengan siempre
una sospecha clínica oportuna, para así realizar el estudio correspondiente y otorgar a los
pacientes un tratamiento eficaz y oportuno, disminuyendo con ello la mortalidad
asociada a esta patología.
Presentación Del Caso Clínico
Paciente de seis años de edad, sexo masculino, proveniente de la región del Chapare
tropical, con antecedentes personales de hernioplastia inguinal izquierda hace nueve
meses, varicela hace tres semanas y, como antecedente importante, sus padres señalan
viaje al Parque Nacional Isiboro Sécure 15 días previos al inicio del cuadro (un mes
antes de ser hospitalizado). Los padres del paciente no hacen referencia a contacto con
alguna persona enferma.
Consulta al servicio de urgencia por historia de fiebre de hasta 41 °C, de dos semanas de
evolución, que remitió parcialmente con paracetamol, asociada a dolor abdominal,
cefalea y deposiciones acuosas fétidas sin sangre, en reiteradas ocasiones.
En los días previos a la consulta evoluciona con anorexia, astenia, náuseas y vómitos.
Inicialmente es manejado con hidratación, analgesia y antipiréticos, sin mejoría, por lo
que se decide hospitalizar.
Al examen físico se encontraba febril, pálido, con deshidratación moderada, piel sin
lesiones ni adenopatías. Presentaba un abdomen distendido, poco depresible, doloroso a
la palpación profunda y superficial, con matidez hepática 5 a 6 cm bajo el reborde costal,
ruidos hidroaéreos disminuidos y signo de Blumberg ausente. El resto del examen no
mostró hallazgos.
83
Entre los exámenes de laboratorio destacaban: proteína C reactiva 14,68 mg/l,
hematocrito 25,6%, hemoglobina 9,9 g/dl, volumen corpuscular medio (VCM) 76,9 fl,
concentración de hemoglobina corpuscular media (HCM) 27 pg, recuento de leucocitos
11 000 células/mm3 (segmentados 77%, baciliformes 20%), recuento de plaquetas
157 000/mm3, velocidad de eritrosedimentación (VHS) 23 mm/hr, GOT (aspartato-
aminotransferasa) 180,9 mg/dl, GPT (alanino-aminotransferasa) 67,8 mg/dl, LDH
(lactato deshidrogenasa) 497 U/L, albúmina 2,4 g/dl, calcio corregido 8,8 mg/dl.
Función renal, pruebas de coagulación, gases venosos y sedimento de orina normales. Se
efectuó test de sangre oculta en deposiciones que resultó positivo. Se realizó también
búsqueda de rotavirus en deposiciones, examen coproparasitológico seriado, urocultivo
y coprocultivo, todos negativos. En dos hemocultivos consecutivos, a la espera de los
resultados finales, se identifican en la tinción de gram, bacterias gram negativas en
abundante cantidad. En base a lo anterior se inició manejo antibiótico con ceftriaxona y
metronidazol y se obtuvo una respuesta parcial a las 48 horas de tratamiento.
En vista de lo inespecífico del cuadro clínico y dada la baja respuesta a los antibióticos,
se presume la presencia de un absceso intraabdominal, por lo que se realiza una
ecografía abdominal que muestra una hepatomegalia moderada. Una tomografía
computada de abdomen, con contraste, informa una nefritis bilateral, enteritis de yeyuno
e íleon asociada a colitis derecha, edema periportal, masa hepática y perirrenal, líquido
libre abdominopélvico en escasa cantidad, además se observa derrame pleural bibasal.
Con estos datos es evaluado por cirugía pediátrica donde se descarta finalmente la
presencia de un absceso.
En el transcurso del cuadro clínico se sospecha la presencia de fiebre entérica a pesar de

la baja prevalencia en este país. Se solicitó reacción de Widal EBERTH O y H que fue
reactiva en dilución 1:256, paratyphi A y B negativo.
Los dos hemocultivos realizados al ingreso finalmente resultan positivos

para Salmonella typhi sensible a ciprofloxacino y cefalosporinas.
84
Con los resultados de laboratorio finalmente se llegó al diagnosticó fiebre tifoidea
por Salmonella typhi y se ajustó el tratamiento antibiótico según la sensibilidad del
antibiograma. En este caso se agregó ciprofloxacino, el que se encuentra dentro de los
antibióticos de primera línea para el manejo de esta patología.
Luego de dos días con este esquema el paciente evolucionó satisfactoriamente.
Discusión
El síndrome febril prolongado es una forma frecuente de presentación de diversas

patologías en pediatría, con un amplio espectro de etiologías posibles, desde algunas
muy habituales hasta algunas infrecuentes.
Esto, según la zona de procedencia de los pacientes, tal es el caso de la fiebre tifoidea,
endémica presente en las zonas tropicales y de valle de Bolivia debido a las deficientes
condiciones sanitarias del país.
Siendo la infección por Salmonella typhi una enfermedad de difícil diagnóstico debido a
la baja especificidad de sus síntomas, tiende a confundirse con malaria, dengue, gripe y
otras enfermedades febriles en países donde estas últimas patologías son endémicas.
En países de mayor prevalencia, tal como el del caso expuesto, los diagnósticos
diferenciales corresponden a las causas más frecuentes de síndrome febril con, o sin
foco, a veces, de corta e intermedia duración.
Por tal motivo, se descartaron en primera instancia infecciones virales, procesos agudos
abdominales, tanto médicos como quirúrgicos, entre ellos enterocolitis bacteriana,
apendicitis aguda, etcétera.
Pero al persistir el cuadro febril, se indagó la posibilidad de un absceso intraabdominal,

diagnóstico que fue excluido mediante exámenes imagenológicos. Si aún con un estudio
minucioso, no existiera un diagnóstico certero, los esfuerzos deberían orientarse a
descartar la presencia de gérmenes atípicos, excluir endocarditis bacterianas,
rickettsiosis, tuberculosis, brucelosis, enfermedades linfoproliferativas, entre otras.
85
Pero, en vista de que se obtuvo un diagnóstico definitivo con el resultado de los
hemocultivos, no fue necesario indagar otras posibilidades diagnósticas más allá de las
presentadas, ya que la confirmación diagnóstica exige el aislamiento de Salmonella
typhi.
El pilar fundamental en el diagnóstico es el cultivo microbiológico sanguíneo, sin

embargo, el mayor grado de sensibilidad se manifiesta durante la primera semana.
Durante el resto del cuadro clínico la sensibilidad oscila entre el 40 y el 60%, pero
mantiene una especificidad cercana al 100%.
Otros cultivos pueden ser el de las heces, la orina y el contenido duodenal pero estos
requieren una interpretación más cautelosa debido a que pueden ser positivos tanto en
portadores crónicos como en los que se encuentran en etapa aguda.
En el presente caso, el paciente presentaba dos semanas de manifestaciones clínicas, con

dos hemocultivos seriados positivos para este agente por lo que no hubo necesidad de
realizar procedimientos más invasivos.
Asimismo, el serodiagnóstico de la fiebre tifoidea, puede ser determinado con la

reacción de Widal, que establece la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H
para Salmonella typhi. Esta reacción tiende a sobre diagnosticar la enfermedad debido a
las numerosas reacciones cruzadas que posee. Además, es necesario tener en cuenta que
una reacción de Widal negativa no excluye el diagnóstico en un cuadro clínico
compatible con la enfermedad y que para su interpretación es necesario conocer la
prevalencia del área, por lo que se recomienda su uso.
Pruebas rápidas de diagnóstico pueden detectar anticuerpos tipo IgM en sangre contra
los antígenos de la salmonela, sugerentes de infección actual o reciente, y los de tipo IgG
indican la exposición anterior.
En los casos de fiebre tifoidea con hemocultivo positivo, TUBEX tiene una sensibilidad
y especificidad del 56 a 100% y 58 a 100% respectivamente; con Typhidot se estima una
86
sensibilidad y especificidad del 47 a 98% y 73 a 100% respectivamente, Typhidot-M
tiene sensibilidad y especificidad de un 47 a 98% y 65 a 93% respectivamente.
La sensibilidad de estas pruebas en pacientes con sospecha de fiebre tifoidea, pero con
hemocultivo negativo puede variar entre el 8 y 100%, por lo que se encuentran abiertos
al sesgo del investigador.
Un ensayo de inmunodiagnóstico para fiebre tifoidea basado en el uso de secreciones de

anticuerpos a partir de linfocitos en sangre periférica, alcanzó una sensibilidad del 100%
en comparación con el hemocultivo y una especificidad que osciló entre el 78 y el 97%
(intervalo de confianza del 95%:73-100) en regiones endémicas, junto con esto se
destaca que es de bajo costo, usa volúmenes pequeños de sangre y se torna negativo en
períodos de convalecencia.
No se ha determinado una terapia y duración óptima del tratamiento para esta patología.
En el contexto de resistencia múltiple a fármacos de primera línea
(amoxicilina/ampicilina, cotrimoxazol y cloranfenicol), las fluoroquinolonas son
consideradas de elección, pues se demuestra que disminuyen el fracaso clínico en
comparación con las cefalosporinas.
Sin embargo, por el aumento en la resistencia de las primeras en zonas endémicas, se ha

optado por el manejo con cefalosporinas de tercera generación como la ceftriaxona por
vía parenteral y azitromicina.
Lo más usado es ceftriaxona en combinación con ciprofloxacino. en las infecciones

por Salmonella typhi multirresistente, el porcentaje de portadores crónicos luego del
tratamiento antibiótico es diez veces mayor en comparación a los casos que fueron por
cepas sensibles.
En el caso que se presenta nos encontramos ante una cepa sensible a fluoroquinolonas y
cefalosporinas según antibiograma, motivo por el cual pudo ser tratado en forma efectiva
con un fármaco de elección para esta patología.
87
CONCLUSIONES
A pesar de los esfuerzos por mantener una adecuada vigilancia y mejorar los métodos
diagnósticos, la fiebre tifoidea continúa siendo un cuadro difícil de reconocer por la baja
sensibilidad tanto de las manifestaciones clínicas como de los exámenes de laboratorio.
88
Tenerla en cuenta permite recurrir a métodos diagnósticos precisos para que no fracase
el tratamiento desde el plano farmacológico, ya que, si no se define en forma acertada y
oportuna, fracasará un adecuado manejo de antibióticos, conduciéndola a la mortalidad.
De los resultados obtenidos en el presente trabajo y analizando específicamente al

subgrupo de la Salmonella typhi, se puede observar que hay una disminución de la
eficacia de los antibióticos debido al aumento de cepas resistentes, situación que exige
se actúe de manera precisa en las pruebas de laboratorio para conseguir un tratamiento
efectivo en niños, inclusive en lactantes y embarazadas, con menores efectos adversos,
En cuanto al accionar de los antimicrobianos nuevos y de mayor costo como la

ceftriaxona y ciprofloxacina, presentaron una alta sensibilidad. Se observó además que
la ciprofloxacina presenta una relación sensibilidad- resistencia similar al cloranfenicol
siendo un dato importante al momento de elegir un antimicrobiano, debido a que el costo
es un factor importante en nuestro medio como factor limitante. Por lo que los
antimicrobianos más caros y "nuevos" estarían indicados en los casos en que no haya
respuesta a los "viejos" y tradicionales, sobre todo la ampicilina y cloranfenicol que
mantienen una muy buena sensibilidad en contra de Salmonella typhi, por lo que deben
conservar su primer lugar de elección en el tratamiento la fiebre tifoidea por su bajo
costo y administración fácil
REFERENCIAS CITADAS
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89
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91
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Sack. C., Koup, J., Ophein, E.K., Neely, N., Smith, A (1982): Cinética de succinato de
cloranfenicol en lactantes y niños pequeños. Pediatr Pharmacol
Sack, MM., Koup, J.R., Smith, A.L. (1980). Farmacocinética de cloranfenicol en

lactantes y niños pequeños. Pediatría
92
ANEXO
ANEXO A
Fuente: (Animated Healthcare, 2017).

Salmonella typhi, la bacteria responsable de la fiebre tifoidea
1
ANEXO B
Fuente: (Pinterest, 2016)

Se puede evidenciar en la imagen, los alimentos son la primera via de ingreso de la
enfermedad, si no son higiénicamente tratados.
ANEXO C
Fuente: (Desalud.net, 2013)

Principales síntomas de la Fiebre Tifoidea
2
ANEXO D
Fuente: (Antonio Sagater, 2015)

Hemocultivo Positivo de Salmonella typhi
ANEXO E
Fuente: (Federación De Ciencias De La Salud Latino América, 2015)

Prueba serológica Reacción de Widal
3
ANEXO F
Fuente: (Ocean Explorer Gallery, 2016)

En el test de Kirby-Bauer, los filtros blancos que contienen antibiótico son colocados en
una placa con bacterias. Los halos blancos donde se observa un escaso crecimiento
bacteriano indican susceptibilidad al antibiótico testado.

Fiebre Tifoidea Parte 2

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Fiebre Tifoidea Parte 2

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1.8.

La fiebre tifoidea es frecuente en entornos con saneamiento deficiente y sin agua de

Así, el control de la manipulación de alimentos y la conservación de la comida y el

1.8.1. Medidas Individuales

Las medidas individuales son fundamentales como:

 Higiene básica, como lavarse las manos antes de comer.

La otra manera de prevenirlo es mediante la vacunación. “Hay dos tipos de vacunas

Amós José García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV),

2. EPIDEMIOLOGIA DE LA FIEBRE TIFOIDEA

En este capítulo, se aborda la epidemiología de la Fiebre Tifoidea en tres niveles: a nivel

2.1. Nivel Mundial

FIGURA Nº 1. TASAS DE INCIDENCIA DE FIEBRE TIFOIDEA EN

Fuente: (coalitionagainsttyphoid.org, 2016)

La incidencia de la fiebre tifoidea en Europa, el caso concreto de España es muy baja.

Con escasas excepciones, hace décadas que generalmente no ocasiona muertes en

En los países menos desarrollados la magnitud real es desconocida, pero sigue siendo

En las regiones endémicas la incidencia se sitúa más frecuentemente en el rango de edad

En España es una Enfermedad de Declaración Obligatoria, habiéndose declarado entre

2.2. Nivel América

Se estima que la tasa de enfermedad para Salmonella Typhi en las Américas es de 10

A pesar de que la incidencia de fiebre tifoidea ha disminuido considerablemente en los

La Dirección de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud de El Salvador reportó una

En el año 2013 se realizó un estudio en la ciudad de Guayaqui – Ecuador en el Cantón

En Bolivia aún se presentan casos de esta enfermedad, es así, que en el 2013 se

El Ministerio De Salud Y Prevención Social, juntamente con sus Instituciones El

En la ciudad de Cochabamba, en el Hospital Gastroenterológico Boliviano Japonés

La Fiebre Tifoidea también es otro de los males gastrointestinales

En el Hospital Gastroenterológico Boliviano Japonés (HGBJ) por el área de especialidad

Según la misma Encuesta de Hogares 2018- Reference IDDDI-BOL-2018-EH-v01-M-

Siendo prevalente en Bolivia, un país en el que incluso se ha comunicado resistencia a

3.1. Tratamiento de la Fiebre Tifoidea

El tratamiento de la fiebre tifoidea debe seguirse siempre bajo supervisión médica.

3.2. Tratamiento Farmacológico

TABLA Nº 1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Primera Línea • Ciprofloxacino

Segunda Línea • Ampicilina

En los casos de brote epidémico o se trate • Azitromicina

Es un agente antibacteriano de amplio espectro, perteneciente a la clase de las

3.2.1.2. Estructura Química

Ciprofloxacino (ácido-1-ciclopropil-6-fluor- 1 ,4-dihidro-4-oxo-7 [1-piperazinil] 3-

FIGURA Nº 4. ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA CIPROFLOXACINA

3.2.1.3. Mecanismo de acción

Actúa como agente antibacteriano perteneciente al grupo de las fluoroquinolonas, la

 Eliminación: El 50% de la dosis oral de ciprofloxacina es excretada por vía renal

La ciprofloxacina no debe ser utilizada en pacientes con hipersensibilidad a las

La ciprofloxacina cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, no

Todas las quinolonas, incluyendo la ciprofloxacina deben de ser utilizadas con

3.2.1.6. Interacción Con Otros Medicamentos Y Otras Formas De Interacción

La ciprofloxacina reduce el aclaramiento hepático de la cafeína y de la teofilina,

La absorción oral de la ciprofloxacina es afectada por las sales de aluminio, calcio,

Aunque en voluntarios sanos la ciprofloxacina disminuye el aclaramiento y aumenta la

Se ha comunicado un aumento del tiempo de protrombina y del INR en pacientes

Las quinolonas y los análogos de la vitamina A como la tretinoina no deben ser

Efectos de otros productos sobre ciprofloxacino:

Medicamentos que prolongan el intervalo QT

Ciprofloxacino, como otras fluoroquinolonas, debe utilizarse con precaución en

Formación de complejos por quelación

La administración simultánea de ciprofloxacino (por vía oral) y fármacos y suplementos

Alimentos y productos lácteos

El calcio que forma parte de la dieta, no afecta significativamente a la absorción. Sin

Probenecid inhibe la excreción renal de ciprofloxacino. La administración concomitante

Metoclopramida acelera la absorción de ciprofloxacino (oral), resultando en un tiempo

La administración concomitante de medicamentos conteniendo ciprofloxacino y

Efectos de ciprofloxacino sobre otros medicamentos: