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COLOMBIANA DE SALUD S.A.

GUIA DE ATENCION EN MEDICINA

Revisin 01 Septiembre 2015
GENERAL ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA

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GENERAL

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

2015 - 2020
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GUA DE PRCTICA CLNICA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

INTRODUCCIN

Si hay una enfermedad que produce ms morbilidad y decesos en cualquier

comunidad, en especial la de menores de 5 aos, es la Enfermedad Diarreica
Aguda (EDA), la cual es una enfermedad de origen y curso gastrointestinal con
compromiso sistmico cuyas dos mayores causas de produccin de sntomas y
de muerte son la deshidratacin (DHT) y en mucha menor medida la disentera
que pudiera llevar o acompaar a sepsis. Adems es meritorio resear la
enfermedad diarreica crnica puesto que aunque no trate este tema si es un
motivo sentido de consulta y adems se configura en motivos de atencin de
otras guas (dolor abdominal, sndrome de colon irritable, VIH). Por ende,
realizar una revisin de los puntos ms necesarios en cuanto a enfoque
diagnstico, tratamiento y alertas para la poblacin docente y beneficiaria de
Colombiana de Salud acerca de la EDA y determinar unas pautas de manejo
de la ED crnica es el objetivo principal de esta gua. Se hace la salvedad que
no se maneja es paso C de tratamiento de la deshidratacin en caso de EDA,
ya que los servicios habilitados en esta institucin impiden hidratacin
endovenosa ni hospitalizar.

Definicin:

Segn la OMS, la diarrea se debe definir no solo en la disminucin en la

consistencia sino en el aumento de la frecuencia (ms de 3 deposiciones al
da), sino en disminucin en la consistencia, con una duracin menor de 14
das. Puede cursar con emesis o fiebre, no siendo la regla.

Epidemiologa:

En el mundo hay dos contrastes: entre el mundo desarrollado y el

subdesarrollado. La EDA es sin duda la enfermedad que ms muestra la
brecha entre ricos y pobres. Mientras que la morbilidad en pases desarrollados
(ej. Alemania, EEUU) da una incidencia de 375 millones de casos al ao, en
pases pobres acumula de 1000 a 1500 millones de casos al ao. La mortalidad
tiene un indicador an peor, en EEUU la mortalidad en nios es de 300 al ao,
en los pases en desarrollo acumulan 1.4 a 2 millones de muertes,
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En Colombia es de 3.7 muertes por cada 100 nios menores de 5 aos

(alrededor de 1470 muertes, tercera causa de muerte en < 5a). Esto indica la
gran brecha entre las medidas de prevencin y cuidado entre los pases en
mencin. El pico de aparicin de diarreas est entre los 6 a 18 meses. Se dice
que para los 3 aos un menor tiene de 2 a 3 episodios de diarrea a ao.

Los factores de riesgo que se han determinado para aparicin de EDA los
siguientes:

Ausencia de lactancia materna o suspensin precoz de sta, en

episodios de diarrea previos (Es ms, la lactancia materna exclusiva
reduce la incidencia, duracin y las hospitalizaciones por EDA),
Edad del nio entre 6 y 11 meses,
Tabaquismo en el hogar,
Uso de agua visiblemente contaminada para consumo y preparaciones
de alimentos en el hogar,
Anemia o desnutricin en cualquier grado,
Contacto cercano con un paciente con diarrea,
Viajes a sitios con alta incidencia de diarrea,
Ausencia de inodoros o inadecuada eliminacin de excretas y basuras
en el hogar
Madre menor de 20 aos de edad, o que desconoce los factores de
riesgo, o que padece de depresin,
Presencia de moscas en el hogar del nio.

Etiologa:
A pesar de que hasta el 45% de los casos no se halla germen causal, en
cuanto a los patgenos hay una diferencia de frecuencia entre los pases
desarrollados y los de 2do mundo:

Tipo de Pases Pases en

patgeno desarrollados desarrollo
Bacterias 25% 30-40%
Virus 70% 40%
Parsitos < 5% 20-30%
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Entre los grmenes a destacar hay que mencionar:

Rotavirus: Es el mayor causante de infecciones del mundo,

respondiendo por el 40% de las causas por virus. Un tercio de las
hospitalizaciones por diarrea y 500 000 muertes a nivel mundial cada
ao. Los picos de mayor incidencia de enfermedad clnica se observan
en nios entre los 4 y 23 meses de edad.
Calicivirus: Anteriormente llamado virus tipo Norwalk, son la causa ms
comn de brotes de gastroenteritis.
Adenovirus: Aunque son causa de infeccin respiratoria, pueden
producir gastroenteritis.
Escherichia coli: En los pases en desarrollo todas las formas provocan
enfermedad. E. coli enterotoxignica (ECET) produce diarrea del viajero,
diarrea en lactantes y nios en pases en desarrollo. E. coli
enteropatgena (ECEP) en diarreas en < 2 aos; diarrea crnica en
nios; rara vez provoca diarrea en adultos. E. coli enteroinvasor (ECEI)
cursa con diarrea mucoide sanguinolenta; es comn que haya fiebre. E.
coli enterohemorrgica (ECEH) cursa con diarrea sanguinolenta; colitis
hemorrgica severa y sindrome urmico hemoltico en 68%; el ganado
es el reservorio predominante. E. coli enteroagregante (ECEAg) se
caracteriza por diarrea acuosa en nios pequeos; diarrea persistente
en nios y adultos con virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Campylobacter: Tiene su mayor prevalencia en adultos, y es una de las
bacterias que se asla ms frecuentemente de las heces de los lactantes
y nios en los pases en desarrollo, con la presencia de animales cerca
de las viviendas como factor de riesgo. La infeccin se acompaa de
diarrea acuosa y en ocasiones disentera (diarrea aguda sanguinolenta).
Rara vez puede presentarse el sndrome GuillainBarr como
complicacin.
Shigella: 160 millones de infecciones anuales en pases en desarrollo,
especialmente en nio. S. sonneies de curso ms leve;S.
flexneriProduce disentera y enfermedad persistente; S. dysenteriaetipo
1 (Sd1) produce toxina Shiga, al igual que ECEH. Ha provocado
epidemias devastadoras de diarrea sanguinolenta con tasas de
mortalidad-caso cercanas a 10% en Asia, frica, y Amrica Central.
Vibrium cholera los serogrupos O1 y O139 provocan una rpida y severa
deplecin de volumen. Por ello es prelacin la rehidratacin rpida y
adecuada, la muerte puede sobrevenir dentro de las 1218 h siguientes
al inicio. Deposiciones son acuosas, incoloras, y con grumos de mucus.
Toda infeccin debe ser rpidamente notificada a las autoridades de
salud pblica.
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Salmonella tiene ms de 2000 serotipos, todos patgenos, con los

lactantes y las personas aosas seran las poblaciones con el mayor
riesgo. Rpido inicio de la sintomatologa: nuseas, vmitos y diarrea
(que puede ser acuosa o disentrica). 70% de los nios afectados
presentan fiebre y bacteriemia en 15%, la fiebre tifoidea da por S.
typhio paratyphiA, B, o C con diarrea (con o sin sangre) y fiebre, durando
3 semanas o ms.

Giardia intestinalis, Cryptosporidiumparvum, Entamoeba histolytica, y

Cyclosporacayetanensisprovocan con mayor frecuencia enfermedad de
diarrea aguda en nios. G. intestinalisllega hasta 2030% en las
regiones en desarrollo. Cryptosporidiumy Cyclosporafrecuentemente
aparece con cuadros asintomticos.

Diagnstico:

La incubacin de un proceso diarreico se da entre 4 a 10 das segn el germen

y el estado del hospedero. De esta manera puede establecerse una escala de
aparicin para determinar el germen: Si es de menos de 6 horas puede ser por
toxina preformada de S. aureus o Bacilluscereus; entre 6 y 24 horas puede
tener etiologa txica (C. perfringes); de 18 a 72 horas por la mayora de los
virus, E. coli, Salmonella, Camphylobacter, Yersinia, Giardia, Entamoeba. Los
sntomas se pueden dividir en los que son propios de la enfermedad y los de
deshidratacin. En cuanto a los primeros bsicamente se indica la diarrea, el
resto pueden ser fenmenos accesorios, por ejemplo la emesis, fiebre,
borborigmos, meteorismo, escalofros y otros sntomas constitucionales, que
poco aportan al diagnstico etiolgico. Caso de ello es que hay una mayora de
casos de EDA por causa de Y. enterocolticaque cursan con inflamacin en
heces, emesis o nausea, deposiciones hemopositivas o sanguinolentas, la
infeccin por Salmonella cursa con frecuencia con emesis y deposicin
sanguinolenta y en E. hystolitica es variable la sangre en heces pero puede ser
frecuente la fiebre y el dolor abdominal. As es como un solo cuadro
sindromtico no es causa de una patologa en especial.

La deshidratacin (DHT) es el marcador ms importante de la EDA ya que en

ella nos enfocamos para el pronstico el tratamiento y el tipo del mismo. Para
ello debemos estar al tanto de los signos de deshidratacin que nos indican
cunta agua corporal total ha perdido el paciente y por tanto cunto hay que
reponer. En la siguiente tabla se define la DHT:
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No DHT/ DHT moderada DHT severa (>9%

Mnima (<3% (3-8% prdida de de prdida de
de peso) peso) peso)
Condicin general/
Despierto, Agitado, irritable,
estado de Aptico, letrgico
alerta cansado
conciencia
Sediento, bebe Bebe poco o con
Sed Normal
con avidez dificultad
Taquicardia
Frecuencia
Normal Normal a elevada (puede empeorar
Cardiaca
a bradicardia)
Normal a Filiforme o no
Presin de pulso Normal
disminuida palpable
Profunda y
Respiraciones Normal Acidtica
reducida
Mayor
Ojos Normal Hundidos
hundimiento
Lgrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Membranas
Hmedas Secas Totalmente secas
mucosas
Turgencia (pliegue) Desaparece Desaparece Desaparece > 2
piel inmediato antes de 2 seg seg
Muy lento (> 3
Llenado capilar Normal Lento
seg)
Miembros Tibios Fros Cianticos y frios
Normal a
Gasto urinario Disminuido Mnimo
disminuido

Hay que tener en cuenta que ciertos signos no son de fiar: En el caso de
personas obesas la turgencia puede no ser un buen signo. Por otro lado un
nio con ojos hundidos y ojeras no es sensible si el menor tiene rinitis alrgica.
En adultos los signos a tener en cuenta son la taquicardia y el ortostatismo.

Adems de la DHT hay que tener en cuenta los signos de alarma para EDA
que indican necesidad de hospitalizacin:

Deshidratacin grave o con signos choque (disminucin del nivel de conciencia,

piel plida o moteada, extremidades fras, taquicardia, taquipnea, pulsos
perifricos dbiles, tiempo de llenado capilar prolongado y/o hipotensin),
alteraciones neurolgicas (somnolencia, letargia o crisis convulsivas), vomito
persistente e incoercible (ms de 5 en 4 horas) que impide la Terapia de
Rehidratacin Oral, sntomas que sugieran una enfermedad grave como un
proceso abdominal quirrgico, nios que vuelven a consultar por deshidratacin
durante el mismo episodio diarreico
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(reingreso por deshidratacin), nios con sospecha de deshidratacin

hipernatrmica (presencia de movimientos de mandbula, incremento en el tono
muscular, hiperreflexia, convulsiones, adormecimiento y coma).

Nios con factores de riesgo para muerte: edemas en miembros inferiores, la

presencia de un proceso infeccioso mayor asociado, presencia de neumona,
sepsis o infecciones neurolgicas.
Cuidadores que no pueden proveer un adecuado cuidado en casa.

Para clasificar la EDA segn la estrategia AIEPI se hace de la siguiente

manera:
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Como estrategia adicional, en la entrevista de inicio de consulta a todo menor o

adulto con EDA se debe indagar: Duracin de la diarrea, nmero de
deposiciones en 24 horas, consistencia (semislida, lquida), vmito (veces),
fiebre, orina, ingesta de lquidos y comida slida en 24 horas,
amamantamiento, medicaciones suministradas, viajes en las ltimas 2
semanas, contactos con EDA, antecedentes.

En cuanto a los exmenes de laboratorio, no es recomendado el uso de ellos

teniendo en cuenta la naturaleza benigna y autolimitada de la EDA, y en los
casos en que se complique lo recomendado es una adecuada hidratacin. En
los que se necesita se recomienda:

Coprolgico/coproscpico si presenta diarrea de ms de 7 das con o sin

diarrea.
No se recomienda azcares reductores, pH, leucocitos, sangre oculta,
lactoferrina, no tienen sensibilidad en diferenciar causa viral de
bacteriana.
Si se halla en estudio fecal sangre macroscpica, pus y signos de
enfermedad grave, sospechar infeccin bacteriana invasora.
De debe realizar cultivo en casos de diarrea de viajero (Salmonella,
shigella o camphylobacter, E. coli), por antibiticos (C. difficille) o diarrea
persistente (E. coli enteropatognica, Protozoa).

Medidas de Prevencin:

Parte importante del tratamiento, como parte de la prevencin primaria es

inicialmente la difusin del lavado de manos, con agua y jabn, idealmente de
una fuente potable. Otra medida son las estrategias de educacin tanto a la
familia (AIEPI en la consulta) como a la comunidad (AIEPI comunitario). En
ellos lo recomendado es siempre indagar si se comprendi el conocimiento
dado. Por ltimo y tal vez ms til que los dos anteriores es el estmulo a
lactancia materna exclusiva (6 meses) y complementaria (hasta los 2 aos).
Recordar que la leche materna tiene componentes quelantes de factores de
crecimiento bacterianos adems de factores de crecimiento para los
enterocitos, reduce la incidencia, duracin y necesidad de hospitalizacin de la
diarrea.

Tratamiento:

A continuacin se dan ciertas estrategias teraputicas necesarias o meritorias

de mencin:
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Vitamina A: Evidencia dbil en contra, con una dosis de 10 a 50000 UI al

da.
Probiticos: Evidencia dbil en contra. Hay diferentes presentaciones a
diferentes regmenes, no es necesario una presentacin definida.
Antidiarreicos: Evidencia dbil en contra. El ms usado es la loperamida
(4 mg dosis nica luego 2 mg luego de diarrea hasta 8 mg da) pero en
casos de diarrea persistente, en especial en el caso de Sndrome de
intestino irritable.
Emesis: No se debe usar metoclopramida por riesgo de
extrapiramidalismo, pero debido a que es el medicamento de uso en el
Plan Bsico se usa a un rgimen dado por la OMS (5-10 mg cada 8
horas en adultos, 0,1-0,2 mg/kg/d en nios mximo por 5 das).
Sulfato de Zinc: Recomendacin fuerte a favor para reducir lesin
epitelial enteral y recuperacin inmunolgica. 5 mg/d (0-6 m), 10 mg/d
(>6 m) por 4 meses.
Inmunoprofilaxis: Recomendacin fuerte a favor. Se usa vacuna para
rotavirus en dosis cada 2 meses a partir de los 2 meses.
Dieta: debe iniciarse lo ms pronto posible, no retrasndolo ms de 6
horas. Debe iniciarse alimentacin corriente, dando un OR de 0.87 en
estudios de casos y controles sobre alimentacin corriente vs ayuno por
ms de 6 horas. Debe darse carbohidratos complejos (almidn), carnes
magras, pescado y huevo. No hay evidencia de la efectividad de la dieta
astringente. Dietas libre en lactosa no tienen efectividad en modificar el
curso de la diarrea, la variabilidad de la efectividad es del 22% con
dietas con lactosa a 12% sin lactosa. La dieta en casos especiales
(fenilcetonuria, galactosidosis) debe ser adaptado a la situacin. No se
debe obligar a una dieta estricta, esta debe ser condicionada basado en
el nmero de deposiciones, emesis, DHT, bajo HCO3 y sustancias
reductoras en heces (si es disponible).
Hidratacin: Es la piedra angular del tratamiento, de ello responde la
mayora de la mortalidad y es inclusive es nico tratamiento necesario.
Se debe dar a razn de 50 a 100 cc luego de cada emesis o diarrea
durante 2 a 4 horas en menores de 2 aos; en mayores hasta los 16
aos se dan 100 a 200 cc, en adultos de 300 a 500 cc. Cuando est
compensado (no emesis ni diarrea) cada 4 a 6 horas, teniendo en
cuenta que lo recomendado es la mezcla de un litro de agua hervida con
un sobre de preparado frmula 75, no se recomienda solucin casera.
Puede usarse esta mezcla con una coccin de cereales tostados.
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Se puede dar agua libre siempre y cuando se complemente con

almidones. No est de ms decir que est prohibido usar bebidas
carbonatadas o para deportistas. Los criterios para considerar fracaso a
la terapia de rehidratacin oral son leo paraltico (distensin abdominal
con ruidos intestinales ausentes), abdomen agudo quirrgico, o cuando
hay alteracin de la conciencia o convulsiones. Las indicaciones son:
DHT inminente (ms de 8 diarreas o 4 emesis en 24 horas sin DHT)
dando hasta 10 cc/kg por cada deposicin, en DHT leve se da a razn
40-50 cc/kg, si es DHT moderada se da 60-80 cc/kg. La emesis cede en
48 horas con una hidratacin adecuada, la diarrea hasta en 2 a 7 das,
esto hay que hacrselo saber al paciente o a sus padres. Al comparar
con la hidratacin IV la hidratacin oral no hay diferencia en cuanto a la
reposicin de sodio, disminuye la cantidad de lquidos suministrados en
6 horas, reduce el tiempo toral con diarrea, y disminuye en promedio 1.2
horas la estancia hospitalaria.
Antimicrobianos: Teniendo en cuenta que muchas, e incluso la mayora,
de las causas de la diarrea son por bacterias o parsitos, es mandatorio
unas pautas bsicas. Se indica en casos de sospecha o confirmacin
de bacteriemia o sepsis, infeccin porVibrio cholerae(brote), disentera
(diarrea con sangre y fiebre, sin posible reevaluacin) aislamiento sin
complicaciones de Shigella spp, G. lamblia o intestinaliso E. histolytica
(trofozoitos o complejo E. dispar/ histolytica), Salmonella spp, o si tienen
Factores de Riesgo para bacteriemia: < 6 meses, asplenia, VIH/SIDA,
enteropata crnica, hemoglobinopata, en tratamiento inmunosupresor,
DNT moderados o graves o inmunocomprometidos. La forma de darlos
es segn un previo estudio de la flora y resistencia local. Por pautas de
AIEPI se debe iniciar cido Nalidxico 50-60 mg/kg/ d div. 3-4 dosis
(Adultos: 500 mg c/ 6h). Otra opcin es el Trimetoprim/sulfametoxazol:
5/25 mg/kg/d en 2 dosis (Adultos: 80-160/400-800 mg c/12h). Se puede
usar doxiciclina 100 mg cada 12 horas (2.2 mg/kg/d en nios) o
eritromicina 500 mg cada 8-6 horas (25-50 mg/kg/d) en casos de Vibrio.
Si hay Salmonelosis se puede dar Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas
(no recomendado en nios menores de 12 aos). Si la etiologa es
parasitaria lo ms recomendado es Metronidazol 30-40 mg/kg/d en 3
dosis (Adultos: 500 mg c/ 12-8 h) o tinidazol: 30 mg/kg dosis nica (en
adultos 2 gr dosis nica).
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Criterios de Remisin:

Deshidratacin grave o con signos choque (> 9% PCT).

Alteraciones neurolgicas.
Vomito persistente (> 5 en 4 h) e incoercible (impide rehidratacin
oral).
Sntomas de abdominal quirrgico.
Reingreso de EDA con DHT.
DHT hipernatrmica.
FR mortalidad: Edemas MsIs, sepsis (foco sptico), NAC.
Regular red de apoyo.
EDA en casos especiales (enf. Metablicas, inmunosuprimidos)
EDA en < 4 m (si son prematuros).
Sospecha o confirmacin de bacteriemia o sepsis.
Enfermedad concomitante (ver AIEPI)
Nio con gasto fecal elevado o dificultad para el mantenimiento
de la hidratacin, a pesar de la rehidratacin endovenosa
continua.
Complicaciones: Intususcepcin IRA prerrenal, epilepsia.

Por ltimo como esquema de resumen se dan pautas para el manejo de EDA
en menores de 5 aos (Tomado de Gua de referencia rpida para prevencin,
diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios menores
de 5 aos. Ref. 1.)
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Bibliografa:

1. Ministerio de Salud y Proteccin social, Universidad de Antioquia. Gua

de referencia rpida para prevencin, diagnstico y tratamiento de la
enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos. 2013.
2. World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea: a Manual for
Physicians and Other Senior Health Workers. WHO publications.2005.
3. Brown, K. Clinical Nutrition in Developing Countries: Toward the
Application of Contemporary Concepts and Technology. Journal of
Nutrition. 1994. Pags. S1455-50.
4. Gregorio GV, Dans LF, Silvestre MA. Early versus Delayed Refeeding for
Children with Acute Diarrhoea. The Cochane Collaboration, 2011. Issue
7. Pags 4-10.
5. Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting
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6. Koletzko, S. Osterrieder, S. Acute Infectious Diarrhea in Children.
Deutschesrzteblatt International. 2009; 106(33): 53948.
7. Farthing, M. Lindberg, G.Gua Prctica de la Organizacin Mundial de
Gastroenterologa. Diarrea Aguda. Marzo de 2008.
8. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health
Commissioned by the National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis
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years. April 2009.
9. Sagols, G.A. Remes, J.M. Gua de diagnstico y tratamiento de la
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especiales. Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;2(75):231-
236.
10. Organizacin Panamericana de la Salud. Estrategia AIEPI. Evaluacin,
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