1.

DATOS GENERALES:
Fecha de ingreso:____________________________Curso:______________Paralelo:___________
Responsable:__________________________________

2. DATOS PERSOALES DEL ESTUDIANTE:

Apellidos: ___________________________Nombre: ___________________________
Lugar y fecha de nacimiento:_________________________________________________________
Pais: _____________________________________ FOTO
Domicilio: _______________________________________Teléfono:_______________________
Representante legal: ____________________________Parentesco: ______________________
Dirección y teléfono:_______________________________________________________________
3. DATOS SOCIOECONOMICOS DE LA FAMILIA:
Nombre y Apellido del Padre:_______________________________________________________
Edad: ________________Estado civil:_________________________________________________
Nivel de educación: _____________________Profesión u Ocupación: _______________________
Tipo de vivienda: Unifamiliar ( ) Multifamiliar ( ) Casa ( ) Departamento ( )
Tipo de tenencia: Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada ( ) Otros ( ) ___________
Numero de dormitorios: ______ Servicios Básicos: Luz( ) Agua( )Teléfono( ) Internet ( )

Personas que sustentan el hogar: Forma de trabajo Ingreso

mensual
Fijo Esporádico Propio

4. DINAMICA FAMILIAR:
El alumno vive con: Ambos padres:( ) Padre: ( ) Madre: ( ) Otros: _______________
Número de hermanos:__________ Lugar que ocupa:___________
El estudiante trabaja: SI ( ) NO ( ) A veces ( ) Por qué trabaja ?__________________________
Tipología familiar: Nuclear ( ) Monoparental ( ) Extenso ( )
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Clima familiar: Bueno Regular Malo

Entre padres
Entre hermanos
Alumno – hogar
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Principales problemas que afectan a la familia:
Sociales ( ) Económicos ( ) Culturales ( ) Salud ( ) Otros ( )
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. RESUMEN ANTECEDENTES MÉDICOS:
Antecedentes patológicos familiares:
 Línea materna:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
 Línea paterna:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Antecedentes patológicos personales:
Cardiacos ( ) Cancerígenos ( ) Glandulares ( ) Renales ( )
Anatómicos ( ) Nerviosos ( ) Bacterianos ( ) Virales ( )
Otras: ____________________________________________________________________
Enfermedades actuales: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alteraciones funcionales de los sistemas:
Auditivo ( ) Visual ( ) Cardio-Respiratorio ( ) Gastrointestinal ( ) Lenguaje ( )
Neuromuscular Esquelético ( )
Otros__________________________________________________
Vacunas:________________ Cirugías:_________________________________________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. ANTECEDENTES ESCOLARES:
Nombre del Jardín donde estudio:____________________________________________________
Kínder ( ) Lugar: ________________________________Año:______________________
Preparatoria ( ) Lugar: ________________________________Año:______________________
No estudió: ( ) Por qué:________________________________________________________
Nombre de la escuela donde estudio:_________________________________________________
Lugar:_________________________ Año:_______________
Años repetidos: _________________________
Motivos: __________________________________
Nombre del colegio de procedencia:__________________________________________________
Lugar:_________________________Año:_______________Aprovech:___________Discipli:______
Años repetidos:_________________________ Motivos: __________________________________

______________________ _______________________
FIRMA DEL ESTUDIATE ORIENTADOR