1.

DATOS DEL NIÑO

 Nombre y Apellidos: ________________________________________

 Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad: __________
 Motivo de la consulta: _______________________________________
 Centro escolar:_________________________________ Curso: _____

2. DATOS FAMILIARES
 Nombre del Padre: __________________ Nacionalidad:_____________
 Edad: ________ Profesión:____________________________________
 Nombre de la Madre: _________________ Nacionalidad: ____________
 Edad: ________ Profesión: ___________________________________
 Número de hermanos: _____________________ Lugar que ocupa: ___
 Otros miembros del núcleo familiar: _____________________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________
 Antecedentes familiares con defectos en el lenguaje o el habla:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

3. OTROS DATOS

 ¿Tiene problemas al relacionarse con otros niños?_________________

 ¿Tiene alguna enfermedad? ___________________________________
 ¿Alergias?_________________________________________________
 Dificultades respiratorias: _____________________________________
 Observaciones: _____________________________________________

4. LENGUAJE

 Cuando empezó a hablar: _____________________________________

 Desarrollo del lenguaje: ______________________________________
 ¿Cómo es su pronunciación?__________________________________
 ¿Cómo es su vocabulario?____________________________________
 ¿Puede expresar lo que quiere?________________________________
 ¿Habla mucho? _____________________________________________
 ¿Es capaz de formar frases?___________________________________
 Habla comprensible para desconocidos: _________________________

5. LECTOESCRITURA

 ¿Reconoce las letras? ____________ ¿Cuáles?:__________________

 ¿Sabe escribir?: ___________________________________________