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Historia Clinica Perinatal - Formato
Historia Clinica Perinatal - Formato
ESTADO CIVIL
control
NOMBRE APELLIDO día mes año blanca BETA unión estable prenatal
ninguno primaria
indígena no
( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) DOMICILIO soltera Lugar del
mestiza parto/aborto
EDAD (años) si
secund. univers. otro
LOCALIDAD TELEF. negra N°
< de 15 años en el vive Iden-
> de 35 otra mayor nivel sola no si tidad
FAMILIARES PERSONALES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
cirugía día mes año
no si no si
ANTECEDENTES
genito-urinaria
TBC I II G infertilidad menos de 1 año
diabetes ULTIMO PREVIO
cardiopat. 3 espont.
hipertensión n/c <2500g consecutivos muertos
nefropatía EMBARAZO PLANEADO no si
normal ³ 4000g emb. ectópico nacidos 1 sem.
ra.
previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si
día mes año no
2° trim DOSIS 1
a
2
a
ODONT.
1 embarazo no
FPP
si mes MAMAS
Kg 3er trim gestación
Este color significa ALERTA
no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh
no se Inmuniz. TOXOPLASMOSIS hizo VIH Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb ≥ 20 sem SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento
+
CERVIX
semanas semanas
semanas semanas
<20
PALUDISMO/ BACTERIURIA GLUCEMIA EN AYUNAS sem s/d n/c
CHAGAS
,
,
,
,
,
PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE
en ANTENATALES espontáneo <37 sem al parto SITUACION FETAL TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS no día mes año
EMBARAZO completo semanas días ACORDE pareja
día mes año PRE- ≥18 hs. cefálica
NATALES no si inducido si no
incompl. familiar
total días semana temp. ≥ 38ºC
hora min pelviana
ninguna inicio por FUM por Eco. otro
cesar. elect. si
CARNÉ no si n/c transversa ninguno
hora min posición de PA pulso contr./10’ dilatación altura variedad meconio FCF/dips no si no si no si código
la madre present. posic.
1 ó más
HEMORRAGIA
HTA inducida
ENFERMEDADES
infec. urinaria
no
embarazo 2 trim.
do
preeclampsia amenaza
parto preter. 3er trim.
tograma
detalles
en par-
eclampsia R.C.I.U.
postparto
cardiopatía rotura prem.
de membranas infección
ninguna
DE PARTO
puerperal
TRABAJO
nefropatía anemia
I II G notas
diabetes otra cond.
grave
NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE órden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO
MUERTO no si espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO código
anteparto parto ignora forceps
momento vacuum
antibiot. analgesia anest. anest.
POSICION PARTO no DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ocitócicos anest. transfusión otros no si código
EPISIOTOMIA
MEDICACION
RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
(min) estimulac. en LUGAR
REANIMACION
CONGENITOS Meconio
VDRL Tto.
1 ó más
Toxo
no menor TSH Hbpatía Bilirrub IgM 1er día
no no si
mayor si
n/c
ANTICONCEPCION
ninguna
código
γ globulina
código
no se no se Antirubeola
hizo s/d hizo post parto anti D no si
no si n/c no si n/c
CONSEJERIA
HCPESAVP (Regional) 6/09
EGRESO RN vivo traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca EGRESO MATERNO traslado lugar
fallece
durante o AL ALTA arriba no si METODO ELEGIDO
en lugar días completos DIU post- ligadura
día mes año hora min de traslado lact. BCG no si día mes año
<1 día excl. evento tubaria
no si natural
días completos DIU
parcial PESO AL EGRESO desde el parto
fallece barrera otro
viva fallece durante o no si
Id. lugar artificial en lugar
RN g de traslado hormonal ninguno
Nombre Recién Nacido Responsable Responsable