A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO

GCC 09990086680001 PRIVADO 0926193392

RELIGIÓN

Testigos de
Evangélica
EDAD GRUPO

Mormona
Católica

Jehová
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO LATERALIDAD

Otras
(AÑOS) SANGUÍNEO

PAZMIÑO PEREZ NADIA CAROLINA F 30 X O+ DERECHO

ORIENTACIÓN IDENTIDAD DE
DISCAPACIDAD
SEXUAL GÉNERO
FECHA DE PUESTO DE
Trans-femenino

INGRESO AL
Heterosexual

No sabe/ no

No sabe/no
TRABAJO ÁREA DE TRABAJO ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR
masculino
Masculino
Femenino
responde

responde
Lesbiana

Bisexual

TRABAJO
Trans-

(CIUO)
Gay

SI NO TIPO % (aaaa/mm/dd)

x 1/2/2024 ENFERMERIA DEPARTAMENTO MEDICO ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR

X

B. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

Descripción

VALORACION MEDICO OCUPACIONAL

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS

APP: NO REFIERE

AQX:ARTROSCOPIA DERECHA, SEPTUMPLASTIA, APENDICECTOMIA, RECEPCION DE QUISTE HEMORRAGICO DERECHO

ALERGIA A MEDICAMENTOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

FECHA DE ULTIMA VIDA SEXUAL

HIJOS MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
MENARQUÍA CICLOS MENSTRUACIÓN GESTAS PARTOS CESÁREAS ABORTOS ACTIVA
aaaa /mm/dd
VIVOS MUERTOS SI NO SI NO TIPO

12 AÑOS 30 DIAS 17-Dec X X

EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO

(años) (años)

PAPANICOLAOU X Oct-23 ECO MAMARIO X

NORMAL

COLPOSCOPIA MAMOGRAFÍA
X X
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS MASCULINOS

TIEMPO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR HIJOS

EXÁMENES REALIZADOS SI NO (años)
RESULTADO
SI NO TIPO VIVOS MUERTOS

ANTÍGENO PROSTÁTICO X
X 0 0
ECO PROSTÁTICO X

HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA

TIEMPO DE TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS SI NO CONSUMO CANTIDAD EX CONSUMIDOR ABSTINENCIA ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) (meses)

3 VECES POR SEMANA

ACTIVIDAD
TABACO X X TRIATLON
FISICA
DIARIO
ALCOHOL X SOCIAL VITAMICA C, E

OTRAS DROGAS: MEDICACIÓN

X
__________________________ HABITUAL
X

__________________________

D. ANTECEDENTES DE TRABAJO
ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES
RIESGO
ERGONÓMICO

PSICOSOCIAL
BIOLÓGICO

TIEMPO DE
MECÁNICO

QUÍMICO
FÍSICO

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑABA TRABAJO OBSERVACIONES

(meses)

UNIDAD ISABEL MARIA- COTOPAXI LIC EN ENFERMERIA ACTIVIDAD RELEVANTE AL CARGO 12 MESES X X X X X

ACCIDENTES DE TRABAJO (DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

aaaa mm dd
Observaciones:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

aaaa mm dd
Observaciones:

SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 1/3
 E. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

1. ENFERMEDAD 2. ENFERMEDAD 3 ENFERMEDAD 4. ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD HEREDITARIA

7. DISCAPACIDADES 8. OTROS
CARDIO-VASCULAR METABÓLICA NEUROLÓGICA ONCOLÓGICA INFECCIOSA / CONGÉNITA
Descripción

MADRE:APARENTEMENTE SANO

PADRE: APARENTEMENTE SANO

F. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

FÍSICO MECÁNICO QUÍMICO

Proyección de partículas – fragmentos

Contacto con superficies de trabajos

Atropellamientos por vehículos

Atrapamiento entre superficies
Atrapamiento entre máquinas
PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES

Choques /colisión vehicular

Atrapamiento entre objetos

Caídas a diferente nivel

Radiación No Ionizante

Caídas al mismo nivel

Proyección de fluidos
Temperaturas bajas

Radiación Ionizante
Temperaturas altas

Otros __________

Otros __________

Otros __________
Contacto eléctrico
Caída de objetos
Fluido eléctrico
Iluminación

Ventilación

Pinchazos

Gaseosos
Aerosoles
Vibración

Neblinas
vapores
líquidos
Sólidos

Humos
Polvos
Cortes
Ruido
ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO DE
1. LIC EN ENFERMERIA TRABAJO A OCUPAR X X X X X

2.

3.

4.

BIOLÓGICO ERGONÓMICO PSICOSOCIAL

Autonomía en la toma de decisiones

Falta de Claridad en las funciones

Incorrecta distribución del trabajo

Supervisión y estilos de dirección
Exposición a animales selváticos

Relaciones interpersonales
Manejo manual de cargas

Minuciosidad de la tarea

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS

Movimiento repetitivos
Exposición a vectores

Monotonía del trabajo

Alta responsabilidad

inestabilidad laboral
Sobrecarga laboral
Otros __________

Otros __________

Otros __________
Trabajos con PVD
Posturas forzadas

Turnos rotativos
Conflicto de rol
deficiente
Bacterias

Parásitos
Hongos
Virus

ACTIVIDADES RELEVANTES AL
1. LIC EN ENFERMERIA
PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR X X X X X X X X USO CORRECTO DE EPP

2.

3.

4.

G. ACTIVIDADES EXTRA LABORALES

Descripción

NIEGA

H. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción

NO REFIERE

I. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL

1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO 9. HEMO LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO

Descripción TATUAJES: NIEGA

SIN HALLAZGO PATOLOGICO

J. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO ABDOMINAL
TEMPERATURA (°C) PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) (Lat/min) OXÍGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min) CORPORAL (kg/m2) (cm)

100/70 36 75 99 20 66 1.57 26.8

SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 2/3
 K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES

a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

12. Extremidades 11. Pelvis

8. Tórax
X

3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla Costal b. Genitales

5. Nariz
X

Abdomen
c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

9.
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

7. Tórax 6. Cuello
4. Oro faringe
b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores
2. Ojos

10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha

SE EVIDENCIA CICATRIZ EN HIPOGASTRIO d. Reflejos

TATUAJES: 2 TATUAJES

MANIOBRAS OCUPOACIONALES NEGATIVAS

EXAMNE FISICO SIN ALTERACION

L. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
EXAMEN FECHA RESULTADOS
aaaa/mm/dd

BIOMETRIA 10/4/2023 NORMAL

BIOQUIMICA 10/4/2023 NORMAL

UROANALISIS 10/4/2023 INFECCION DE VIAS URINARIA

M. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL Z100 X

N. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

Observación

Limitación

O. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

El paciente/usuario mediante el registro de su firma, manifiesta su total y expresa conformidad con los datos insertos dentro del presente formulario
P. DATOS DEL PROFESIONAL Q. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y FIRMA Y

aaaa/mm/dd
1/3/2024 HORA 11:00 APELLIDOS
DRA. CLAUDIA CELIS CÓDIGO 862284615
SELLO

SNS-MSP / Form. HCU 077 / 2019 EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL - INICIO 3/3
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NÚMERO DE HISTORIA

RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE ARCHIVO
NOMBRE DE LA EMPRESA CLÍNICA

GCC 09990086680001 PRIVADO 0926193392

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO PUESTO DE TRABAJO (CIUO)

PAZMIÑO PEREZ NADIA CAROLINA F ENFERMERIA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 1 0 3

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:
APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

GRUPO SANGUINEO O+

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el reintegro y
retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones relacionadas con su estado
de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

El paciente/usuario mediante el registro de su firma, manifiesta su total y expresa conformidad con los datos insertos dentro del presente formulario

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y DRA. CLAUDIA CELIS CÓDIGO 862284615
APELLIDO SELLO

Formato SNS-MSP/Form.CERT.081/2019 “Certificado de salud en el trabajo”