Sumilla: Interpongo denuncia

Señor:
Presidente del Consejo Nacional de la Magistratura
San Isidro - Lima.-

I.- Datos del denunciante:

1.1. Nombres y Apellidos: MIGUEL JESUS CICCIA VASQUEZ

1.2. Documento Nacional de Identidad: 02846661

1.3. Domicilio real:
Jr./Calle/Av. Mza B1, lote N° 02 AH La Primavera
Distrito Castilla
Provincia Piura
Referencias Costado restaurant Rosal Viviente

1.4. Domicilio procesal:

Jr./Calle/Av. El mismo y casilla electrónica N° 66317
Distrito Piura
Provincia Piura
Referencias

1.5. Correo Electrónico Personal:

1.6. Acude en representación de tercero : SI y NO

1.7. En caso acuda en representación de tercero, señale el nombre(s) y apellido(s) de la

persona(s) a quien(es) representa, o indicar la razón social de la persona jurídica:
Aurora Mercedes Vásquez Vda de Ciccia, José Demetrio Jiménez
Salvador, entre otros, en mi calidad de abogado y parte.

II.- Datos del denunciado:

Nombres Apellidos Cargo Despacho
OSCAR FRANCISCO GUERRERO RIVERA FISCAL FISCALIA MIXTA
HBBA
CARLOS ALBERTO SANCHEZ CAMPOS FISCAL FISCALIA MIXTA
COORDINADOR HBBA- PIURA

III.- Fundamentos de hecho y derecho.

3.1. Fundamentos de hechos (Describir los hechos que dieron lugar a la denuncia en
forma clara y precisa).
Los descritos en el recurso de denuncia anexo.

1
3.2. Fundamentos de derecho (Tipificación de la presunta conducta disfuncional).

Los descritos en el recurso de denuncia anexo.

IV.- Medios probatorios que acrediten los hechos expuestos:

1 LOS INDICADOS EN EL ESCRITO ADJUNTO

2
3
4
5

V.- Anexos de la denuncia: Cumplo con adjuntar los siguientes:

1) Copia del DNI: SI (…)

2) Poder que acredite la representación (*): SI (….) NO (….)
3) Prueba documental que acrediten los hechos denunciados:
- LOS ADJUNTOS AL ESCRTITO………………………………………………………….
- ………………………………………………………………………………………………….
- ………………………………………………………………………………………………….
- ………………………………………………………………………………………………….

Lima, julio de 2018.

……….……………………………..
Firma del denunciante o huella
digital en caso de no saber firmar
o estar impedido para hacerlo.

Nota: En caso de que el espacio no fuera suficiente, podrá adjuntar otro formato completando el rubro faltante.

(*) En el supuesto que el denunciante acuda en representación de una persona natural acreditará sus facultades
mediante documento con firma legalizada ante Notario Público; y, en el caso de personas jurídicas, los apoderados
deberán demostrar sus facultades con poder debidamente inscrito en los Registros Públicos.