Ministerio

PERÚ
del Interior

ANEXO: Formulario: Nº 1

SOLICITUD
(Con carácter de Declaración Jurada)
OTORGAMIENTO DE GARANTIAS PERSONALES

SEÑOR:
(X) DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR.
(X) SUB PREFECTO DEL DISTRITO DE CARABAYLLO, PROVINCIA DE LIMA,
DEPARTAMENTO DE LIMA.

1. OBJETO DE LA SOLICITUD

OTORGAMIENTO DE GARANTIAS PERSONALES (DECRETO SUPREMO Nº 003-2021-IN)

2. DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA INTERESADA) O REPRESENTANTE O APODERADO O

PERSONA DESIGNADA COMO APOYO.

Presentado por la persona:

( X ) Solicitante ( ) Representante ( ) Apoderada ( ) Designada como apoyo

Datos del Solicitante:

Nombres: SANTOS ARNALDO Apellidos: AGÜERO OCHOA

Nacionalidad: Peruano. Edad: 63 años Ocupación: Agricultor.
Documento de identidad:

( X ) DNI: 07979195 ( ) Carne de Extranjería: ( ) Pasaporte:

( ) Permiso Temporal de Permanencia: ( ) Otro:

Domicilio para su ubicación y notificación:

Domicilio: FUNDO VALLE CHILLON / EX FUNDO HOSPITAL ROMA ALTA – LA ISLETA – CALLE UNO LT.
01 – SAN LORENZO.
Distrito: CARABAYLLO. Provincia: LIMA.
Departamento: LIMA. Teléfono : 971797079
Correo electrónico; que autorizo para las notificaciones que correspondieran:
estudiojuridicovilla2@gmail.com.

Datos del Representante / Persona Apoderada / Persona designada como Apoyo:

Nombres: Apellidos:
Nacionalidad: Edad: años Ocupación:
Documento de identidad:

( ) DNI: ( ) Carne de Extranjería: ( ) Pasaporte:

( ) Permiso Temporal de Permanencia: ( ) Otro:
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PERÚ
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ANEXO: Formulario: Nº 1

Domicilio para su ubicación y notificación:

Domicilio:
Distrito: Provincia:
Departamento: Teléfono :
Correo electrónico; que autorizo para las notificaciones que correspondieran:
@gmail.com.
Afinidad con el interesado:

3. DATOS DE LA(S) PERSONA(S) DENUNCIADA(S):

( X ) Conocer al/los presunto(s) responsable(s) ( ) No conocer

Nombres y Apellidos: PATRICIA GUILIANA QUELOPANA RUIZ.

Domicilio(s): CALLE SIERRA MORENA Nº 16 – URB. LA CAPILLA – DISTRITO LA MOLINA.
Edad(es) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento): 38 AÑOS.
Otras referencias: DNI Nº 42150962
Centro de Labores:

Nombres y Apellidos: DIEGO ARMANDO LOPEZ JARA.

Domicilio(s): CALLE DAVID ALVA MZ. H LOTE 04 – URB. CAJABAMBA – LOS OLIVOS.
Edad(es) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento): 32 AÑOS.
Otras referencias: DNI Nº 46020682
Centro de Labores: EMPRESA INMOBILIARIA A-23 PROYECTISTAS – SAC. - RUC Nº
20547149808.

Nombres y Apellidos: FELIX RAFAEL SANCHEZ FLORES.

Domicilio(s): CALLE FEDERICO BLUME Nº 199 – URB. ANTARES – DISTRITO SAN MARTIN
DE PORRES.
Edad(es) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento): 37 AÑOS.
Otras referencias: DNI Nº 42786243
Centro de Labores:

Nombres y Apellidos: RAFAEL ARTURO SANCHEZ FLORES.

Domicilio(s): CALLE FEDERICO BLUME Nº 199 – URB. ANTARES – DISTRITO SAN MARTIN
DE PORRES.
Edad(es) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento): 35 AÑOS.
Otras referencias: DNI Nº 43862550
Centro de Labores:

Nombres y Apellidos: MILTON ALARCÓN MORALES.

Domicilio(s): JR. DOS DE MAYO Nº 287 – PLAYA RIMAC – CALLAO.
Edad(es) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento):
Otras referencias: DNI Nº 25571051.
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Centro de Labores:

Nombres y Apellidos: JESSICA DEYANIRA MURAYARI PÉREZ.

Domicilio(s): AV. COLECTORA ESQUINA CALLE 6 DPTO. 504 – BLOCK 1 – DISTRITO DE
CARABAYLLO.
Edad(es) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento):
Otras referencias: DNI Nº 10798658
Centro de Labores:

Nombres y Apellidos: FRANCISCO CARMELINO HUANBACHANO.

Domicilio(s): CALLE FORTUNATO QUEZADA Nº 335 – URB. LAS LEYENDAS - DISTRITO
DE SAN MIGUEL
Edad : 83 AÑOS.
Otras referencias: DNI Nº 09164405
Centro de Labores:

4. MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTIAS.

(Consignado además la Comisaria y fecha en la que se presentó la denuncia, de ser el
caso):

Siendo las 10:30 del día 30 de agosto del 2022, me presente la DEPINCRI PNP DE SANTA MARIA
– CARABAYLLO, conjuntamente con mis abogados, a denunciar que a horas 04:30 am., del día
30/08/22, en circunstancias que estaba descansando en el interior de mi predio, escuche ruidos
y voces, al cual pude escuchar “BUSQUENLO Y MATENLO”, procediendo a levantarme y buscar
salir de la casa visualizando aproximadamente 30 personas provistos de arma de fuego, quienes
se encontraban en el interior de mi predio ubicado en FUNDO VALLE CHILLON / EX FUNDO
HOSPITAL ROMA ALTA – LA ISLETA – CALLE UNO LT. 01 – SAN LORENZO – CARABAYLLO, al ver esta
situación salí de mi dormitorio con dirección a un ambiente donde utilizo como corral, para esconderme,
donde uno de los sujetos me encuentra y me comienza agredir a patadas y golpes, “ GRITANDO YA LO
ENCONTRÉ”, aprovechando el descuido de dicho sujeto, me logro escapar corriendo por el cerco perimétrico
que da hacia la Calle 1, saltando el cerco hacia afuera, corriendo con dirección hacia la Av. Saco Rojas,
escapando de los sujetos de mal vivir que ingresaron a mi predio; luego procedí a llamar a mis abogados,
quienes me indicaron que me ponga en buen recaudo hasta que lleguen, a fin de poner la denuncia
correspondiente. Asimismo, preciso que estos hechos vienen realizándose en reiteradas oportunidades en mi
agravio, toda vez, que las personas que voy a nombrar en mi descargo, desean quitarme mi bien inmueble a
toda costa, como son: (1) Patricia Guiliana Quelopana Ruiz conocida como la Negra; (2) Diego Armando López
Jara, quien es el Gerente General de la Empresa Inmobiliaria A-23 Proyectistas – SAC; (3) Félix Rafael
Sánchez Flores; (4) Rafael Arturo Sánchez Flores; (5) Milton Alarcón Morales; (6) Jessica Deyanira Murayari
Pérez; y (7) Francisco Carmelino Huanbachano.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL ASUNTO, MATERIA DE LA PRESENTE SOLICITUD NO

SE ENCUENTRA EN PROCESO JUDICIAL.

Lugar y Fecha: 12 de setiembre de 2022.

FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE

O APODERADO O PERSONA DESIGNADA
COMO APOYO
(Huella digital de no saber escribir)
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ANEXO: Formulario: Nº 1

Se adjuntan requisitos a la solicitud (Según Decreto Supremo Nº 003-2021-IN).

 Medios probatorios sujetos a evaluación que cuenta:

( X ) Contenido en documentos.
( X ) Fotografía(s).
( ) Video(s).
( ) Declaración de testigo(s).
( X ) Denuncia Policial.
( ) Certificado(s) medico.
( ) Otros.

NOTA ADICIONAL AL FORMULARIO Nº 1

NOTIFICACION POR CORREO ELECTRONICO

Al amparo de lo0 establecido por el numeral 20.1.2 del artículo 20º del Texto Único
Ordenado de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, cualquier
acto de resolución, citación, requerimiento y otro de similar naturaleza que se originen con
motivo de la presente solicitud, le serán notificados en la dirección electrónica consignada,
siempre que la autoridad competente tenga acceso a este medio.

De conformidad con el numeral 20.4 del artículo 20º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº
27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, la notificación dirigida a la dirección
de correo electrónico señalada por el administrado se entiende válidamente efectuada
cuando la entidad reciba la respuesta de recepción de la dirección electrónica señalada por
el administrado o esta sea generada en forma automática por una plataforma tecnológica o
sistema informático que garantice que la notificación ha sido efectuada. La notificación surte
efectos el día que conste haber sido recibida, conforme lo previsto en el numeral 2 del
artículo 25, del TUO de la Ley Nº 27444. En caso de no recibirse respuesta automática de
recepción en un plazo máximo de dos (02) días hábiles contados desde el día siguiente de
efectuado el acto de notificación vía correo electrónico, se procede a notificar por cedula
conforme al inciso 20.1.1. volviéndose a computar el plazo establecido en el numeral 24.1
del artículo 24 del citado TUO.

NOTA: AL MOMENTO DE CONSIGNAR EL MOTIVO DE LA SOLICITUD, SE DEBERA INDICAR

CLARAMENTE EL DISTRITO, PROVINCIA Y REGION DEL LUGAR DONDE OCURRIERON LOS
HECHOS MATERIA DE LA SOLICITUD.

(En caso que el relato de los motivos sea extenso, podrá agregar hojas adicionales
al presente formato).