GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN

Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE

LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES SSPA
Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

ELABORA PROPONE AUTORIZA

Ing. Miguel A. Miranda Mendoza Ing. Luis F. Betancourt Sánchez Ing. Carlos R. Murrieta Cummings
Gerencia de Disciplina Operativa Subdirección de Disciplina Director Corporativo
y Ejecución del Sistema SSPA Operativa, Seguridad, Salud y de Operaciones
Protección Ambiental

1 de enero de 2010 1 de enero de 2010 1 de enero de 2010

Lineamientos y Guías Técnicas 137

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN

Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES SSPA

CONTENIDO CAPÍTULO PÁGINA

1. DISPOSICIONES GENERALES
1.1. Objetivo 139
1.2. Ámbito de Aplicación 139
1.3. Normatividad 139
1.4. Definiciones 139
1.5. Abreviaturas 141

2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
2.1. Responsabilidades 141
2.2. Desarrollo 143

3. DISPOSICIONES FINALES 146

4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS 147

ANEXOS
ANEXO 1. Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol de Causas Raíz 147
ANEXO 2. Catálogo de Causas Raíz 151
ANEXO 3. Referencias sobre metodologías de análisis de problemas y Causas Raíz 157
ANEXO 4. Información genérica del reporte IACR 157

138 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
1. DISPOSICIONES 1.1. Objeto
GENERALES
Contar con un mecanismo homologado, para investigar y analizar la(s) Causa(s) Raíz, de los incidentes y/o accidentes
que incluya la comunicación y difusión de las lecciones aprendidas y de las mejoras resultantes, al personal de los
centros de trabajo para que sirva como base de orientación para prevenirlos.

1.2. Ámbito de Aplicación

Esta guía es de aplicación general y observancia obligatoria en todas las instalaciones de los centros de trabajo de
Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.3. NORMATIVIDAD

NOM-028-STPS-2004 Organización del trabajo - Seguridad en los procesos de sustancias químicas (capítulo 10)
NOM-019-STPS-2004 Constitución, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los
Centros de Trabajo (cláusula 8.5)
NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (cláusula 4.5)
OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification (cláusula 4.5)
ISO 14001:2004 Sistemas de Administración Ambiental - Requisitos con orientación para su uso (cláusula 4.5)
ISO 9001:2000 Sistema de Administración de la Calidad - Requisitos (cláusula 8)
ISO-9000:2000 Sistemas de Administración de la Calidad – Fundamentos y vocabulario
ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo (OIT ) (cláusula 3.15)

NOTA. Este listado de normas es enunciativo mas no limitativo, debiendo considerar las leyes, reglamentos, códigos,
normas y procedimientos aplicables.

1.4. DEFINICIONES

E7
Accidente.- Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo
y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para esta-
blecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.

Análisis Causa Raíz (ACR).- Es un método sistemático de análisis, que permite identificar, prevenir y eliminar las cau-
sas que originan los incidentes y/o accidentes y que impiden a una Organización alcanzar sus metas.

Análisis técnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de análisis de la información, evidencias y testimonios sobre
los hechos ocurridos en torno a un incidente y/o accidente.

Acción correctiva.- Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indesea-
ble. Se realiza para evitar la recurrencia de una no conformidad.

Acción preventiva.- Acción realizada, para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación inde-
seable. Se realiza para evitar que algo suceda.

Causas Raíz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prácticas inseguras,
que originan los incidentes y/o accidentes y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una me-
todología determinada.

Causas ajenas de un proceso o Instalación.- Son aquellas causas externas que ocurren y que están fuera del control o
alcance de Petróleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible preve-
nirlas mediante la implantación o promoción de medidas preventivas por parte de la empresa.

Conformidad.- Cumplimiento de un requisito.

Lineamientos y Guías Técnicas 139

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

Corrección o acción contingente.- Acción realizada, para eliminar una no conformidad, puede realizarse junto con una
acción correctiva.

Disciplina Operativa.- La Disciplina Operativa es el cumplimiento riguroso y continuo de todos los procedimientos e
instrucciones de trabajo, tanto operativos, administrativos y de mantenimiento de un centro de trabajo, a través del
proceso de tenerlos disponibles con la mejor calidad, comunicándolos de forma efectiva a quienes los aplican, así
como de exigir su apego estricto y cumplimiento.

Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o acci-
dentes, el cual se integra por el Líder de la investigación técnica (autoridad en la Línea de Mando de la instalación don-
de ocurre el incidente/accidente para eventos menores y moderados, o la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo en
caso de eventos graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye al STPRM), contratistas involucrados en el
evento, especialistas en el proceso de investigación técnica de incidentes y/o accidentes; personal que aporta conoci-
miento y experiencia, durante el proceso de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes.

Especificación o estándar.- Son las características técnicas, que identifican a los materiales y que son establecidas por;
institutos de investigación de ciencia y tecnología, asociaciones industriales, organismos colegiados, fabricantes entre
otros, que permiten definir los parámetros mínimos o máximos que debe cumplir un material o sus partes o compo-
nentes, durante y al final de su proceso de fabricación.

Experto técnico.- Persona que aporta experiencia o conocimientos específicos de la organización, proceso o actividad
al ser auditada, un experto técnico no tiene atribuciones de auditor.

Incidente.- Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al am-
biente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investi-
gado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.

Investigación técnica del incidente y/o accidente.- Proceso técnico, mediante el cual se examina puntual, objetiva, sis-
temática y técnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la información relativa a los hechos que lo ge-
neraron, sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen
E7

las acciones necesarias para prevenir eventos similares.

No conformidad.- Incumplimiento de un requisito especificado.

Observación.- Expectativa de mejora, formulada por el auditor que no tiene carácter obligatorio para el auditado.

Procedimiento documentado.- Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso, en la que se estable-
ce el orden cronológico y la secuencia de acciones, que deben seguirse en su realización. El término “procedimiento
documentado” en cualquier requisito del sistema PEMEX-SSPA significa que el procedimiento debe ser elaborado,
comunicado, aplicado e implantando y mejorado continuamente.

Recomendación.- Propuesta de acción correctiva sin carácter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de
investigación de ACR para eliminar las causas raíz de una no conformidad.

Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o evidencia de las actividades realizadas.

Requisito regulatorio.- Requisito de carácter técnico y obligatorio establecido en una norma, especificación o estándar
institucional, nacional, extranjero o Internacional.

Sistema SAP EH&S.- Módulo informático, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial,
Salud en el Trabajo y Protección Ambiental (SSPA).

Sistema.- Es un grupo o conjunto de elementos interrelacionados e interdependientes, que forman un todo y funcionan
para un propósito común. Generalmente está definido con respecto al propósito de un sistema con un alcance mayor.

Sistema PEMEX-SSPA.- Conjunto de Elementos interrelacionados e interdependientes entre sí, que toma las 12 Mejores
140 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
Prácticas Internacionales, como base del Sistema y organiza los Elementos restantes en tres Subsistemas que atien-
den la seguridad de los procesos, la salud en el trabajo y la protección ambiental, el cual incluye y define las activida-
des de planificación, las responsabilidades, las prácticas, los procedimientos y los recursos necesarios para dar cum-
plimiento a la Política, los principios y los objetivos de Petróleos Mexicanos en la materia y está alineado y enfocado
en el proceso homologado definido para el mismo fin.

1.5. Abreviaturas

ACR Análisis de Causas Raíz

ASIPA Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la administración de la
seguridad, la salud y la protección ambiental. Éstas son: GASIPA (de PEMEX-Gas y Petroquímica Básica),
la SASIPA (de PEMEX-Refinación), la SSIPAC (de PEMEX-Exploración y Producción), la GCSIPA (de
PEMEX-Petroquímica), la GCSIPA (de la Dirección Corporativa de Ingeniería y Desarrollo de Proyectos) y
la SSS (de la Dirección Corporativa de Administración).
CMSH Comisión Mixta de Seguridad e Higiene
DCO Dirección Corporativa de Operaciones
GSIPA Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental
IACR Investigación y Análisis de Causas Raíz
SASIPA Subdirección de Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental
SDOSSPA Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental de la DCO
SSPA Seguridad, Salud y Protección Ambiental

2.1. De las Responsabilidades

2. DISPOSICIONES
ESPECÍFICAS 2.1.1 Corresponde a las Direcciones Generales de Organismos Subsidiarios y Direcciones Corporativas de Petróleos
Mexicanos.

E7
2.1.1.1. Ordenar la difusión de la presente guía, para el proceso de Investigación y Análisis de Causas Raíz de
los incidentes y/o accidentes, conforme a las disposiciones establecidas, en su ámbito de
competencia.

2.1.1.2. Instruir, para la elaboración del procedimiento específico, con base en la aplicación de la presente
guía técnica.

2.1.1.3. Dirigir y controlar su observancia y cumplimiento.

2.1.2. Corresponde a la Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental, adscrita a la
Dirección Corporativa de Operaciones, a través de la Gerencia de Evaluación e Inspección.

2.1.2.1 Comunicar esta guía técnica al personal de las ASIPA de los Organismos Subsidiarios y el Corporativo,
para darle cumplimiento en lo que le corresponda.

2.1.2.2 Asesorar a las ASIPA, de los Organismos Subsidiarios, en todo lo relacionado con la interpretación y
aplicación de las disposiciones establecidas.

2.1.2.3 Asegurar que el proceso de investigación y análisis de Causas Raíz de los incidentes y/o accidentes,
se realice conforme a las disposiciones establecidas.

2.1.2.4 Revisar y actualizar esta guía técnica, con base en las propuestas de mejora realizadas por los orga-
nismos o los resultados alcanzados.

2.1.2.5 Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos técnicos, que participan en las investigaciones

Lineamientos y Guías Técnicas 141

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

y análisis de causas raíz de los incidentes y/o accidentes, que se registren o se identifiquen en las ins-
talaciones de Petróleos mexicanos.

2.1.2.6 Asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios, para llevar a cabo con éxito el programa de im-
plementación del sistema PEMEX-SSPA.

2.1.3. Corresponde a las Subdirecciones o Gerencias de Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental de los
Organismos Subsidiarios (ASIPA).

2.1.3.1. Conocer y comunicar esta guía técnica al personal de la función SSPA de los Centros de Trabajo en
sus organismos.

2.1.3.2. Interpretar adecuadamente la filosofía de la investigación y Análisis de las Causas Raíz, de los inciden-
tes y/o accidentes del Sistema PEMEX SSPA, para asesorar a la línea organizacional en su observancia
y correcta aplicación.

2.1.3.3. Ser un facilitador dentro de los equipos de trabajo para la implementación de esta guía.

2.1.3.4. Instruir que se establezca un programa periódico de auditorías, para la aplicación del procedimiento
elaborado; verificar el cumplimiento de los indicadores y las tendencias de mejora logradas, dar segui-
miento formal a las desviaciones detectadas, generar las acciones pertinentes para el cumplimiento,
dar atención a las desviaciones encontradas. y autorizar las acciones presupuestales pertinentes.

2.1.3.5. Asegurar que el proceso de investigación y análisis de Causa Raíz, es realizado conforme a las dispo-
siciones establecidas en esta guía, en sus respectivos organismos.

2.1.3.6. Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología IACR.

2.1.3.7. Informar a la SDOSSPA, el estado que guarda el inventario de recomendaciones, producto de los ACR,
E7

así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas.

2.1.4. Corresponde a las Subdirecciones de líneas de negocios.

2.1.4.1. Comunicar esta guía técnica a las gerencias de los centros de trabajo.

2.1.4.2. Establecer y comunicar a las gerencias de los centros de trabajo, la instrucción directiva sobre la im-
portancia de la aplicación de esta guía técnica y su observancia obligatoria.

2.1.4.3. Contribuir con su compromiso y recursos para obtener los mejores resultados, en la implantación de
esta guía en su propio organismo y en sus líneas de negocios.

2.1.4.4. Recibir los informes de sus respectivas gerencias, e informar el estado que guarda la implantación y
efectividad de la gestión de auditorías realizadas y apoyar con los recursos necesarios.

2.1.5. Corresponde a las Gerencias de los Centros de Trabajo.

2.1.5.1. Interpretar y difundir la filosofía corporativa, relacionada con la investigación y análisis de Causa Raíz,
de los incidentes y/o accidentes del sistema PEMEX-SSPA.

2.1.5.2. Conocer, comunicar e instruir el cumplimiento de esta guía técnica, a los equipos y subequipos de li-
derazgo del sistema PEMEX-SSPA y Subsistemas que lo integran.

2.1.5.3. Apoyar y participar, en la ejecución de la investigación y análisis de Causa Raíz. Esto incluye el propor-

142 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
cionar de manera expedita los recursos locales, materiales, humanos y de información, requeridos
para su ejecución exitosa.

2.1.5.4 Informar a la ASIPA correspondiente, el estado que guarda la aplicación y efectividad del proceso de
investigación y análisis de Causa Raíz, en sus centros de trabajo.

2.1.5.5 Informar a la ASIPA de sus respectivos organismos, el estado que guarda el inventario de recomenda-
ciones producto de los ACR, así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas
ejecutadas.

2.1.5.6 Dar seguimiento a los resultados obtenidos, de las auditorías realizadas a esta guía y de acuerdo con
éstos, generar acciones correctivas y de mejora para cumplir los objetivos establecidos para su
implantación.

2.2. Desarrollo

2.2.1. Investigación y Análisis de Causas Raíz.

2.2.1.1. El proceso de investigación y análisis de Causa Raíz debe aplicarse de manera obligatoria a todos aquellos
eventos indeseables que al ser evaluados se clasifiquen como:
a. Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calificados en los reportes preliminares.
b. Por excepción, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un potencia
de aprendizaje.

2.2.2. Integración del equipo investigador.

2.2.2.1. El gerente o la Máxima Autoridad administrativa del centro de trabajo debe nombrar al líder del equipo
de investigación.

E7
2.2.2.2. Se debe integrar un equipo de investigación conformado por un líder, un facilitador o experto en la me-
todología de análisis Causa Raíz y un grupo multidisciplinario integrado por profesionales cuyas espe-
cialidades correspondan a la naturaleza del evento; por tanto, puede incluir especialistas de: operación,
mantenimiento (mecánico, eléctrico, plantas, instrumentos, civil ), proceso, SSPA ( seguridad, salud,
protección ambiental ), proyectos, recursos humanos, adquisiciones, contratos, planeación, presu-
puestos, medicina del trabajo. Se debe incluir también a un representante de la CMSH. Se debe consi-
derar la participación de proveedores, contratistas y/o instituciones de educación superior o técnicos
especialistas de alguna otra entidad, si agregan valor a la investigación. Es responsabilidad y facultad
del líder del equipo de investigación, convocar a los especialistas y personal idóneo según el caso.

2.2.2.3. Para los incidentes y/o accidentes, que de acuerdo con su severidad, son calificados como moderados
o graves, se debe proceder de acuerdo con la guía técnica del elemento de Investigación y Análisis de
Incidentes, del Subsistemade Administración de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10.

2.2.2.4. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicación emocional, al

momento de designar al líder y al resto de los integrantes del equipo de investigación ACR.

2.2.3. Preparativos para la investigación.

Lineamientos y Guías Técnicas 143

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

2.2.3.1. El equipo de investigación debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan tiempos de eje-
cución y que incluya:
a. Lugar y horario de trabajo.
b. Mecanismos de comunicación interno y externo.
c. Recorrido en campo, del lugar del incidente y/o accidente, realizar entrevistas con personal
relacionado con el incidente.
d. Recopilación y análisis de las evidencias objetivas.
e. Ejecución del análisis de Causa Raíz (ACR).
f. Documentación de recomendaciones.
g. Emisión del informe final.
h. Actividades de difusión y comunicación.

2.2.3.2. El lugar para la realización de las reuniones de trabajo debe ser un sitio cómodo, con buena ilumina-
ción, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. El equipamiento debe incluir, por lo
menos: una computadora con acceso a Internet e intranet, con la finalidad de asegurar la disponibili-
dad de documentos electrónicos relacionados con la tecnología de los procesos y el acceso a sitios de
información locales y externos que puedan contener documentos y archivos útiles para la investiga-
ción y el análisis; contar con proyector, pintarrón, rotafolios y los accesorios necesarios.

2.2.3.3. Se debe asegurar, la disponibilidad de tiempo completo del personal que integre el equipo de investi-
gación, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades.

2.2.3.4. El proceso de investigación debe realizarse siguiendo la metodología de análisis Causa Raíz descrita
en Anexo 1, y el equipo de investigación podrá enriquecer el proceso, si así lo considera conveniente,
con la información contenida en la literatura técnica mencionada en el Anexo 3.

2.2.3.5. La recopilación de evidencias debe incluir, entre otros:

E7

a. Evidencias físicas.
b. Revisión de documentos y registros.
c. Entrevistas al personal.

2.2.3.6. La recopilación de evidencias físicas debe ser oportuna y antes de que sean modificadas, destruidas
o dispuestas de otra manera.

2.2.3.7. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cámaras fotográficas o de video, de manera que
aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada.

2.2.3.8. La revisión de los documentos y registros, de manera enunciativa y no limitativa, puede incluir:

a. Órdenes o permisos de trabajo.

b. Manuales y procedimientos de operación.
c. Bitácoras de Operación.
d. Manuales de equipo y especificaciones de diseño.
e. Diagramas de flujo.
f. Diagramas de tubería e instrumentación.
g. Planos de localización.
h. Diagramas eléctricos y clasificación eléctrica.
i. Diagramas de paro y arranque de la instalación.
j. Registros de Monitoreo ambiental.
k. Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo.
l. Registros de administración del cambio.
m. Registros de capacitación y entrenamiento del personal.

144 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
n. Registros de no conformidades anteriores.
o. Normatividad SSPA aplicable.
p. Especificaciones o estándares.
q. Informes de auditoría.
r. Registros de calidad.
s. Informes del desempeño.

2.2.3.9. Para la realización de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucradas en la
ocurrencia de la no conformidad. Para esto debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temo-
res y que facilite el proceso de la comunicación.

2.2.4. Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR).

2.2.4.1. El Análisis de Causa Raíz, se desarrolla en un diagrama analítico que nos facilita dirigir de manera or-
denada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo
en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento indeseable.

2.2.4.2. El procedimiento para construir y desarrollar un árbol de causas raíz, se presenta en el Anexo 1.

2.2.5. Identificación de Causas Raíz.

2.2.5.1. Las causas raíz identificadas, se clasifican en tres (3) categorías: Físicas, Humanas y de Sistemas.

a. Causas Físicas; debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse también a condicio-
nes inseguras.

b. Causas Humanas; se refieren a fallas en el comportamiento humano que se traducen en actos

inseguros, que pudieran incluir: falta de concentración, una capacidad disminuida o un problema
de aptitud o actitud, entre otras.

E7
c. Causas de Sistemas: se refieren a fallas en los sistemas operativos que pudieran incluir; falta de
aplicación o aplicación deficiente, de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA y de los Subsistemas
que lo integran.

2.2.5.2. Para identificar con detalle las causas raíz debe considerarse como guía de referencia, el catálogo de
Causas Raíz establecido en el Anexo 2.

2.2.5.3. El producto final, del proceso de investigación y análisis de Causa Raíz, es una relación de causas ori-
gen a nivel físico, humano y de sistemas, que provocaron o contribuyeron al incidente y/o accidente o
no conformidad, fundamentadas en evidencias objetivas de soporte, que se toman como base para
emitir las recomendaciones para su eliminación.

2.2.5.4. Los atributos que debe contener una recomendación son:

a. Debe estar dirigida a eliminar la causa raíz de la no conformidad o evento no deseado.
b. Se debe describir claramente la intención de la acción.
c. Debe ser equivalente al riesgo encontrado.
d. Debe ser técnica y económicamente factible.
e. Debe prevenir la recurrencia del evento.
f. Debe ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecución.

2.2.5.5. El informe final debe contener, como mínimo, la información detallada en el Anexo 4. En el caso espe-
cial de los incidentes, ésta información será incorporada al reporte final de investigación de incidentes
y/o accidentes.

2.2.5.6. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por la Máxima Autoridad SSPA
Lineamientos y Guías Técnicas 145
Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

en el centro de trabajo.

2.2.5.7. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la Máxima
Autoridad del centro de trabajo.

2.2.5.8. El Informe de IACR debe enviarse y comunicarse al responsable del área o departamento donde
ocurrió el evento. Con base en este informe, el responsable del área debe elaborar e instrumentar un
plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raíz reales o potenciales detecta-
das, de acuerdo con cómo se establece en la Guía técnica para la administración de acciones co-
rrectivas y preventivas, 800/16000/DCO/GT/042/10.

2.2.5.9. La Máxima Autoridad SSPA del centro de trabajo, donde de presentó el evento debe enviar el infor-
me IACR a la ASIPA correspondiente, quien es la entidad responsable de hacer la difusión a otros
centros de trabajo, con instalaciones y problemática similar. Para el caso particular de los incidentes;
esta difusión debe realizarse de acuerdo con la guía técnica del elemento de Investigación y Análisis
de Incidentes del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10

2.2.5.10. El informe de análisis de Causa Raíz es un documento de carácter institucional y debe atenderse, a
través de un programa de acciones correctivas.

2.2.5.11. El seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones resultantes de un análisis Causa Raíz debe
realizarse a través del Sistema SAP EH&S.

2.2.5.12 .El formato para el reporte IACR debe contener como mínimo la información establecida en ANEXO
IV. Éste debe ser firmado en todas sus hojas, escaneado e incorporado como documentación de so-
porte en el expediente del Sistema SAP EH&S.
E7

3.1 Interpretación
3. DISPOSICIONES
FINALES Corresponde a la Dirección Corporativa de Operaciones por conducto de la Subdirección de Disciplina Operativa,
Seguridad, Salud y Protección Ambiental, la interpretación para efectos técnicos y administrativos de la presente Guía
Técnica, recabando previamente la opinión de las partes involucradas en el ejercicio de las disposiciones descritas en
este documento.

3.2 Supervisión y control

La Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental y las Auditorías de Seguridad
Industrial y Protección Ambiental (ASIPA ) y la Línea de Mando, dentro de los centros de trabajo e instalaciones de
Petróleos Mexicanos en el ámbito de sus respectivas competencias, son las encargadas de llevar el control y segui-
miento de la aplicación de la presente Guía Técnica para lo cual efectuarán las revisiones que consideren
pertinentes.

4.1 Entrada en vigor

146 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
4. DISPOSICIONES
TRANSITORIAS La presente Guía entrará en vigor a partir de la fecha de su autorización por parte del Director Corporativo de
Operaciones. A partir de la fecha de emisión de esta Guía Técnica, se deja sin efecto todas las disposiciones de carác-
ter interno que se relacionen con esta materia y se opongan a la misma. Cualquier área perteneciente a Petróleos
Mexicanos usuaria de este documento, puede proponer modificaciones para actualizarlo, mismas que deben ser en-
viadas oficialmente a la Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental, para su análi-
sis e incorporación en caso de que procedan. Este documento será revisado cada cinco años o antes si las propuestas
de modificación lo ameritan.

ANEXO 1
ANEXOS PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSAS RAÍZ

Generales.

1. Los pasos generales para el desarrollo y construcción de un árbol de Causas Raíz, a partir de la información
contenida en el reporte preliminar, son los siguientes:

Paso 1 Defina el título del evento a analizar.

Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes, relacionados con la ocurrencia del evento.
Paso 3 Pondere cada observación o hecho, de acuerdo con la probabilidad atribuida a su relación con la cau-
sa física del evento e inicie el análisis con la de mayor probabilidad.
Paso 4 Elabore hipótesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observación o hecho relevante.
Paso 5 Verifique las hipótesis como verdaderas o falsas, basándose en evidencias objetivas.
Paso 6 Continúe proceso de elaboración y verificación de hipótesis para cada observación.
Paso 7 El proceso termina, cuando se han identificado las causas raíz físicas, humanas y de sistemas.

2. Un diagrama esquemático general de un árbol de causas raíz, tiene la estructura siguiente:

E7

Detallados. Lineamientos y Guías Técnicas 147

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

Paso 1 Defina el título del evento a analizar.

El título del evento, puede tomarse de la descripción contenida en el reporte preliminar de un incidente o bien, una
no conformidad detectada en los informes de auditoría o en los informes de desempeño.

La redacción del título del evento, incluirá una primeramente el evento en sí y se complementará con la consecuencia
o consecuencias del mismo, si las hubo, de una manera breve. Este será el evento detonante a analizar.

Ejemplo:

Descripción del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cayó del Tanque TV-28A de Gasóleo primario mientras
se disponía a tomar el nivel físico del tanque, sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el Hospital.

Título del Evento:

Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.

Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e inmediatamente después, del evento
principal y que pudieran estar relacionados con su ocurrencia
E7

Paso 3 Pondere cada observación o hecho de acuerdo con la probabilidad atribuida, a su relación con la causa físi
ca del evento e inicie el análisis con la de mayor probabilidad.

Este paso es muy importante, ya que de él dependerá la eficiencia en la ruta que siga el análisis. Esto debe hacerse con
base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la información dispo-
nible. De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la ponderación en base 100.

Paso 4 Elabore hipótesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observación o hecho relevante.

148 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
Paso 5 Verifique las hipótesis como verdaderas o falsas, basándose en evidencias objetivas

Las hipótesis son planteamientos sobre cómo pudieron haber ocurrido los hechos. Cuando se generan las hipótesis,
se debe tener en cuenta todas las causas razonablemente posibles. En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se
muestran algunas hipótesis descartadas, por ser falsas.

Este es el paso que exige más esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos, regis-
tros, entrevistas al personal, expedientes médicos, etc. Este paso nos permite continuar con el proceso a través de las
hipótesis aceptadas como verdaderas y descartar las falsas.

E7

Paso 6 Continúe proceso de elaboración y verificación de hipótesis para cada observación.

Lineamientos y Guías Técnicas 149
Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

Repita el proceso desde el paso 2 con la observación que sigue en el orden de ponderación por probabilidad de rela-
ción con las causas del evento.
Es posible que al desarrollar el análisis de la observación de mayor probabilidad se resuelvan las otras observaciones
y ya no sea necesario analizarlas, especialmente si todas las posibles causas (Principal y contribuyentes) ya han sido
determinadas.
También es posible considerar que una observación no necesariamente debe significar alguna otra causa, sino que
puede enriquecer el análisis en una de las ramas.
En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron consideradas al analizar la observación 1 y determinar la causa princi-
pal y algunas contribuyentes. La observación 4 enriqueció el análisis al final, al no constituir una posible causa, pero
si un factor que contribuyó al evento.

Paso 7 El proceso termina cuando se han identificado las causas raíz físicas, humanas y de sistemas.

Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otras contribuyentes a nivel fí-
sico, humano o de sistemas. Así mismo, se deberá asegurar la alineación de causas Física-Humana-de Sistemas en
cada “rama” del árbol.
E7

150 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
ANEXO 2
CATÁLOGO DE CAUSAS RAÍZ

Físicas

Condiciones Inseguras.
Riesgo de contacto con sustancias peligrosas
Riesgo de contacto con energía
Equipo de protección personal defectuoso
Protecciones / barreras / señalización defectuosas ó inexistentes
Construcción o instalación defectuosa
Construcción no acorde al diseño
Materiales de construcción fuera de especificación ó de mala calidad
Equipos / herramientas defectuosas ú obsoletos
Instrumentación defectuosa / descalibrada ó inexistente
Orden y limpieza deficiente
Espacio restringido para trabajar
Interferencia con trabajos adyacentes
Interferencia con trabajos a diferente nivel
Condición ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, viento, altas y/o bajas temperaturas etc.)
Iluminación insuficiente ó excesiva
Exposición a niveles de ruido mayor al permitido
Ventilación deficiente
Condiciones de acceso inapropiadas

E7
Exposición a radiación
Falla de dispositivo de relevo
Localización inaccesible
Drenaje inadecuado
Venteo inadecuado
Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes
Distribución de equipo inadecuado (plant layout)
Instrumentación por debajo del mínimo requerido
Falta de válvulas en el lugar requerido
Falta de avisos de seguridad
Equipo instalado o colocado en lugar equivocado
Defecto de soldadura
Desviaciones al diseño durante la construcción
Cambios al diseño por mantenimiento correctivo o preventivo
Cambios al diseño por requerimientos de operación
Pruebas de equipo no realizadas
Pruebas realizadas por debajo del mínimo requerido
Falta de orden y limpieza
Falta de protección contra incendio ó menor a la requerida
Falta o falla de equipo de comunicación
Problemas de visibilidad
Acceso inadecuado
Atmósfera laboral contaminada
Fallas en servicios auxiliares
Agua contaminada

Lineamientos y Guías Técnicas 151

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

Operación de las variables operativas fuera de rango de diseño

Uso de materias primas inadecuadas
Dispositivos de seguridad inhabilitados

Humanas
Actos Inseguros

No utilizar EPP básico

Utilizar EPP básico de manera incorrecta
Utilizar EPP inapropiado para la actividad
No asegurar (TCDP, barricadas, señales etc.)
Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridad
Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones
Utilizar equipos / herramientas defectuosas
Utilizar equipos / herramientas inadecuadas
Operar / mantener equipos sin autorización
Intervenir equipo operando o en movimiento
Colocar cargas en forma incorrecta
No asegurar cargas
Almacenar en forma inapropiada
Levantar cargas incorrectamente
Adoptar posiciones incorrectas de trabajo
Realizar trabajos de riesgo sin autorización
Conducir a velocidad no permitida
Bajo influencia de alcohol o drogas
Distracción, bromas o retozos
Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden
Ejecución de trabajos no planeados/no programados
Planeación/programación inadecuada
E7

Indefinición/conflicto de Línea de Mando

Impartir instrucciones incorrectas
No impartir instrucciones requeridas
Llamar la atención innecesariamente
No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
Físicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad
Otros (especificar)

Factor Humano
Capacidad física deficiente por:

Defecto de Visión
Defecto de Audición
Capacidad Respiratoria insuficiente
Estatura Inadecuada para actividad
Peso y complexión inadecuado
Fuerza y Alcance inadecuado
Limitaciones de movimiento
Sensibilidad mayor a sustancias
Falta de sensibilidad a agentes físicos
Habilidad insuficiente para atender una emergencia

Capacidad Psicológica deficiente por:

152 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
Baja Capacidad de Aprendizaje
Baja Capacidad de Comprensión
Olvidos frecuentes
Claustrofobia
Temor a la altura
Otras Fobias
Reflejos lentos
Falta de coordinación

Tensión Física por:

Hipertensión
Falta de descanso
Diabetes
Alcoholismo
Drogadicción
Jornada Excesiva
Trabajo Excesivo
Exposición a Temperaturas Extremas
Problemas de salud
Diagnóstico físico deficiente

Tensión Psicológica por:

Conflicto en el Trabajo
Conflicto fuera del Trabajo
Realizar actividades consideradas degradantes
Realizar actividades consideradas frustrantes

E7
Realizar actividades consideradas monótonas
Realizar actividades de alta concentración

Motivación Baja (síntoma)

Síntoma Agresión
Síntoma Frustración
Síntoma Llamar la atención
Síntoma Obviar Procedimientos
Síntoma Mal Ejemplo
Puesto no compatible
Ser agredido por:
No recibir incentivos
Problemas de conducta

De Sistemas
12 Mejores Prácticas SSPA

Compromiso Visible
Política
Responsabilidad de Línea
Organización Estructurada
Metas y Objetivos
Estándares de Desempeño

Lineamientos y Guías Técnicas 153

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

Disciplina Operativa
Disponibilidad

La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones

La Actividad se incluyó pero se determinó que no requiere Procedimiento
La Actividad Requiere Procedimiento pero no está elaborado
Manuales de operación no disponibles

Calidad

La Instrucción/Procedimiento No está vigente

La Instrucción/Procedimiento No cumple con La estructura establecida
La Instrucción/Procedimiento No está autorizada
La Instrucción/Procedimiento no es clara, contiene ambigüedades
La Instrucción/Procedimiento no incluye límites y puntos críticos
La Instrucción/Procedimiento no incluye o incorrectos dibujos de referencia
La Instrucción/Procedimiento desviaciones en La ejecución del trabajo
La Instrucción/Procedimiento no intervino en La revisión quien realiza La actividad
La Instrucción/Procedimiento el soporte técnico es deficiente
La Instrucción/Procedimiento no se ha actualizado respecto a cambios que le afectan

Comunicación

La Instrucción/Procedimiento no incluida en La matriz de procedimientos

La Instrucción/Procedimiento no incluida en La matriz de conocimientos
La Instrucción/Procedimiento incluida en matriz pero no disponible
La Instrucción/Procedimiento no incluida en programa de entrenamiento
La Instrucción/Procedimiento no incluido el personal afectado en el programa
La Instrucción/Procedimiento el afectado no cuenta con registros de capacitación
E7

Cumplimiento

No realizó operación siguiendo la instrucción/Procedimiento

Siguió la instrucción parcialmente
Instrucción no incluida en programa de ciclos de trabajo
No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para procedimiento

Función de SSPA
Auditorías Efectivas
Investigación de Incidentes
Capacitación y Entrenamiento
Comunicación Efectiva
Motivación Progresiva

Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos

Tecnología
Tecnología de Proceso
Análisis de Riesgo de Procesos
Procedimientos de operación y prácticas seguras
Administración de Cambios de Tecnología

154 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
Personal

Entrenamiento y desempeño
Contratistas
Investigación y Análisis de incidentes
Administración de cambios de personal.
Planeación y Respuesta a emergencias
Auditorías de ASP

Instalaciones

Aseguramiento de calidad
Revisión de seguridad de pre-arranque
Integridad Mecánica
Administración de Cambios.

Subsistema de Administración Ambiental

Aspectos Ambientales
Requisitos Legales y Otros Requisitos
Objetivos, Metas, Programas e Indicadores
Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad
Competencia, Formación y Toma de Conciencia
Comunicación Interna y Externa
Control de Documentos y Registros
Control Operacional
Plan de Respuesta a Emergencias
Seguimiento y Medición de las Operaciones
Evaluación del Cumplimiento Legal

E7
No conformidad, acción correctiva y acción preventiva
Auditorías Ambientales
Mejores Prácticas Ambientales
Revisión por la Dirección

Subsistema de Administración de la Salud en el Trabajo

Agentes Físicos.
Agentes Químicos.
Agentes Biológicos.
Factores Ergonómicos.
Factores Psicosociales.
Programa de Conservación Auditiva
Ventilación y Calidad del Aire.
Servicios para el Personal.
Selección del Equipo de Protección Personal Específico.
Capacitación y Comunicación en Riesgos para la Salud.
Compatibilidad Puesto-Persona
Vigilancia de la Salud.
Primeros Auxilios y Respuesta Médica a Emergencias.
Indicadores de Desempeño y Resultados.

Lineamientos y Guías Técnicas 155

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010

Sistemas Administrativos del Centro de Trabajo

Adquisiciones: de requisiciones mal elaborada, material requisitado pendiente de surtir.

Falta de control en la recepción de equipos, materiales y herramienta, refacciones
Falla en el proceso de adquisición de equipos, materiales y refacciones adquiridas
Falta de recursos
Capacitación deficiente en su especialidad
Desviaciones al diseño durante la Construcción
Falta de comunicación
Falta/Deficiencia permisos de trabajo
Financiamiento y Planeación
Mantenimiento menor al requerido ó diferido
Operación
Problemas de las personas
Problemas funcionales
Relaciones Laborales
Supervisión deficiente
Violación a las medidas de seguridad por parte de contratistas
Falta de instrucciones para la operación de equipos
Decisiones equivocadas
Planeación inadecuada
Otras causas administrativas
Sistemas de rescate y salvamento inadecuados

Fenómenos Naturales
Deslaves
Granizo
Helada
Huracán
E7

Inundación
Marejada
Nieve
Otra Causa Natural
Sismo
Erupción Volcánica
Tormenta Eléctrica
Viento
Corrientes de calor intenso

Causas Ajenas
Accidente de Terceros (Con Afectación a PEMEX)
Accidente en Industrias Aledañas
Colisión de embarcación vs Instalaciones de PEMEX
Colisión de vehículo vs Instalaciones de PEMEX
Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX)
Otras Causas Ajenas

Seguridad Física
Alborotos Populares
Bloqueo
Conmoción Civil
Manifestación

156 SASP 2
 Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
Otro Acto Hostil
Robos
Tomas Clandestinas
Vandalismo

ANEXO 3
REFERENCIAS SOBRE METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE PROBLEMAS Y CAUSAS RAÍZ

Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS Consulting, 2005.
Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition, 2003.
Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999.
Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998.
Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System Improvements Inc. 1992.
Investigación de Accidentes, Tomás Piqué Ardanuy, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, España, 1990.

ANEXO 4
INFORMACIÓN GENÉRICA DEL REPORTE ACR
Organismo: Línea de negocio:

Centro de trabajo: Codificación de la no conformidad:

Fecha del reporte ACR: Fecha ocurrencia de la no conformidad:

Instalación donde ocurrió la no conformidad:

Descripción de la no conformidad:

E7
Tipo de riesgo (A intolerable o B indeseable):
Clasificación del incidente (Grave o Moderado):
Causas raíz identificadas y clasificadas:

Físicas

Humanas

Sistema

Recomendaciones:

Nombres, cargos y firmas del equipo de investigación ACR.

Nombres, cargos y firmas de:

Revisión: (Máxima Autoridad SSPA)

Aprobación: (Máxima Autoridad administrativa)

Anexos:
a) Árbol de causas raíz
b) Evidencias objetivas más importantes

Lineamientos y Guías Técnicas 157