Manual Del Participante ACR 2016

INVESTIGACION DE ACCIDENTES METODOLOGIA ANALISIS
CAUSA RAIZ ” ACR ”
SEMINARIO
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
TÉCNICA
Av. Zaragoza no. 283 Col. Mi Ranchito, Xicotepec de Juárez, Pué. C.P. 73080, Tel: 01764 1
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publicación. Todo riesgo asociado con el uso de esta información debe ser
asumido por el usuario y por la presente, la compañía SACSPI rechaza todas y
cada una de las responsabilidades que origine el uso de esta información.
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1ª Edición en Español
Octubre, 2014
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Estimado participante,
El objetivo de este Curso Análisis de Causa Raíz, actualizado en Octubre de 2005

y adaptado de acuerdo a la realidad de Dupont, es capacitar a los participantes
para que intervengan en la prevención de pérdidas y para que conozcan cómo
identificar y administrar desviaciones. Conocer cuál es su verdadero rol y cómo ser
el vector de los cambios, actuando como soporte para la Organización, teniendo
como meta:
 Que el profesional de Auditorias Efectivas sea el SOPORTE del liderazgo en la
implementación de los planes de acción, sabiendo exactamente cuáles son sus
atribuciones y cuándo “Decir NO”.
 Definir las atribuciones del profesional de Análisis de Causa Raíz dentro de la
Organización.
 Cambiar la estrategia y modo de acción del Especialista / Asesor de Análisis de
Causa Raíz de operacional a sistémico.
 Obtener una visión más precisa de los puntos fuertes de Análisis de Causa
Raíz e identificar puntos de mejora.
 Seleccionar la metodología más efectiva para actuar en las oportunidades de
mejora detectadas.
 Ofrecer los recursos necesarios para elaborar programas y actividades.
Reglas para un buen entendimiento del Curso:
 Respetar los horarios de inicio y retorno.

 Respetar las diversidades de conocimiento/ experiencia.
 Hablar uno a la vez.
 Todas las preguntas son importantes.
 No ser redundante.
 No dejar dudas sobre el contenido presentado.
 Mantener el celular apagado.
 Evitar salir de las salas.
 No es permitido fumar en las salas.
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 No son permitidos “equipos electrónicos” prendidos en la sala del Curso.
 Participación activa de todos en los ejercicios.
 Anotar los comentarios de los instructores.
 Anotar las respuestas de los ejercicios de los otros equipos.
 Evitar conversaciones paralelas.
 Otras reglas que no fueron descritas aquí pueden ser negociadas durante
los días del entrenamiento.
Este manual es de uso personal y de su responsabilidad, usted lo usará en su día-

a-día y recomiende a sus compañeros de trabajo que también lo conozcan y
apliquen los conceptos.
Este material fue impreso en formato por ambos lados, como forma de contribuir
para el Ambiente en la reducción del consumo de recursos naturales.
Es importante que usted entienda que no todo lo que será presentado en los
recursos audiovisuales, está en el manual del participante, por lo tanto, las
anotaciones en su manual, son de gran importancia para su propio desarrollo
profesional, entendimiento del contenido y para complemento del contenido de
este manual.
Este manual no puede ser reproducido total o parcialmente.
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 1
 Las 12 Mejores Prácticas-------------------------------------- PÁG. 2
 Administración de la Seguridad de los
Procesos------------------------------------------------------------ PÁG. 3
 Antecedentes Históricos.----------------------------------------PÁG. 4
 Objetivo del Seminario. -----------------------------------------PÁG. 5
 Definiciones--------------------------------------------------------PÁG. 7
 Tipos de fallas----------------------------------------------------- PÁG. 8
 Ejemplos de fallas------------------------------------------------ PÁG. 10
 Gráfica Estadísticas fallas en un negocio----------------------PÁG.
11
 Los Dos Caminos de Investigación de fallas
------------------------------------------------------------------------ PÁG. 12
 ¿Cuál es el beneficio?-------------------------------------------PÁG. 13
 ¿Qué representa? ----------------------------------------------- PÁG. 14
 Análisis de Causa Raíz – Definición ---------------------- PÁG. 15
 Preparación-------------------------------------------------------- PÁG. 16
 Consideraciones-------------------------------------------------- PÁG. 20
ÁRBOL DE CAUSA RAÍZ 24

 Árbol de los Por qué--------------------------------------------- PÁG. 25
 Categorías de las Causa Raíz--------------------------------PÁG. 26
 Principios del Análisis Causa Raíz.--------------------------PÁG. 27
 ¿Qué es un Sistema? ------------------------------------------ PÁG. 29
 Sugerencias para Líderes--------------------------------------PÁG. 30
 Reuniendo Información para el Árbol de
Fallas---------------------------------------------------------------- PÁG. 31
 Definiciones ------------------------------------------------------- PÁG. 33
 Ejemplo de Buenas y Malas Alternativas------------------PÁG. 34
 ¿Cómo utilizamos el Árbol de Fallas?-----------------------PÁG. 35
 La Verificación es Importante----------------------------------PÁG. 36
 Ejemplos de Árbol de Fallas-----------------------------------PÁG. 37
 Construcción Completa del Árbol---------------------------- PÁG. 43
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 Procedimiento para Realizar un ACR-----------------------PÁG. 44
 Áreas de Influencia ----------------------------------------------PÁG. 45
 Comparación entre Influencia y Control--------------------PÁG. 46
 Ejemplos de un Análisis de Causa Raíz--------------------PÁG. 47
 Ejercicios: Análisis de Causa Raíz--------------------------PÁG. 49
 Notas---------------------------------------------------------------- PÁG. 51
DIFUSIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS SEGURAS -------------

---------------------------------------------------53
 Introducción-------------------------------------------------------- PÁG. 54
 Difusión de Buenas Prácticas --------------------------------PÁG. 55
 Cuando una Regla no es Regla. -----------------------------PÁG. 56
 Ejercicio: ¿Cuáles son las Buenas
Prácticas?---------------------------------------------------------- PÁG. 57
 Ejemplos de Buenas Prácticas. ------------------------------PÁG. 58
 Reflexiones. ------------------------------------------------------- PÁG. 61
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SERVICIOS, ASESORÍA Y CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
INDUSTRIAL.
INTRODUCCIÓN
Una de las actividades críticas que debe desarrollar un gerente o

supervisión de operaciones es mantener todas las operaciones confiables,
seguras y con una operación continua, sin interrupciones, y sostener un ambiente
de trabajo con cero defectos, libre de fallas y lesiones al personal o al medio
ambiente, manteniendo la productividad y la calidad especificada dentro de las
instalaciones.
Basados en este punto de vista, los incidentes son eventos que restringen o
interrumpen la operación.
Cuando un incidente ocurre, es de vital importancia la investigación de lo ocurrido

a fin de determinar las causas que los originaron y la manera en que pueden
evitarse posteriormente.
Las razones básicas para investigar los incidentes son:
 Encontrar las causas raíz que los ocasionaron.
 Establecer acciones correctivas y preventivas, que permitan

controlar o evitar los riesgos en las operaciones.
 Evitar su repetición.
 Difundir y compartir con la organización las experiencias para evitar

que puedan ocurrir tales incidentes en otros Centros de Trabajo de
PEMEX.
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INDUSTRIAL.
12 Mejores Prácticas de SSPA de DuPont
LAS MEJORES PRÁCTICAS INTERNACIONALES PARA SSPA
Los principios de cada una de estas Prácticas se describen en este manual.

Las mejores prácticas representan características comparativas de excelencia,
presentes en la mayor parte de las organizaciones con desempeños de Clase
Mundial.
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INDUSTRIAL.
Administración de la Seguridad de los Procesos
Planeación y Respuestas Auditorias Tecnología del Proceso

a Emergencias
Administración de
Procedimientos de
Cambios
Operación y Prácticas
Investigación y Reporte Seguras
de Incidentes
Administración
Contratistas
de Cambios
Entrenamiento
y Desempeño Análisis de
Riesgos
de Proceso
Administración
de Cambios Aseguramiento
“Menores” de Calidad
Integridad Mecánica Revisiones de Seguridad de Pre-Arranque
La Administración de Seguridad de los procesos habla del Concepto General de la

Administración, no de los Administradores o los Supervisores. Nos referimos a todas
aquellas personas que están involucradas con la Administración de la Seguridad de los
Procesos. Y cuando uno piensa en la administración en este sentido, de inmediato es
imposible comprender que incluye a todos los que laboran en el centro de trabajo,
desde los Operadores y Mecánicos hasta el Gerente de la Planta.
En esta ocasión nos enfocaremos específicamente a la investigación y la metodología

aplicable (ACR).
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INDUSTRIAL.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
“Cada vez que ocurra un accidente, no se olvide de reflexionar sobre las

posibilidades que tiene de poder sacar provecho de esta circunstancia.” Epictetus
60 – 120 años A.C.
“Si no se conocen las causas de los fenómenos, las cosas se manifiestan

obscuras y discutibles, pero todo se aclara cuando las cosas se hacen evidentes”.
Luis Pasteur.
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INDUSTRIAL.
OBJETIVO DEL SEMINARIO
El propósito de este seminario es presentar la Metodología del Análisis de Causa

Raíz que permita preparar a la Línea de Mando, de manera que desarrollen las
habilidades y técnicas necesarias que les permitan llevar a cabo las
investigaciones de los incidentes ocurridos, para que encuentren las causas que
los originaron (causas raíz) y establezcan acciones que eviten su repetición.
Además los participantes, podrán Identificar y Definir las Prácticas de Trabajo

Seguras, que les ayuden a evitar Incidentes, así como la manera de implantar
algunas nuevas prácticas de trabajo seguras, en las áreas bajo su
responsabilidad.
Mejorar los aspectos de SSPA mediante:
 Desarrollar una actitud objetiva hacia el análisis de fallas / incidentes

basada en Análisis de Fallas y de Causa Raíz (ACR).
 Comenzar a usar el ACR en SSPA y en Análisis de Fallas.
 Aplicar estas técnicas para mejorar la confiabilidad de los procesos, de un

Centro de Trabajo de PEMEX.
 Capacitar a los participantes en cómo aplicar esta herramienta de una

manera práctica y objetiva.
 Impulsar el desarrollo de una cultura de eliminación de defectos.
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INDUSTRIAL.
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INDUSTRIAL.
DEFINICIONES
INCIDENTE
Es un evento inesperado que causó o pudo haber causado uno o más de los
siguientes aspectos:
 Lesión, daño irreversible a la salud, enfermedad o la muerte del empleado.
 Impacto al medio ambiente.
 Fallas en los equipos.
 Daños a las instalaciones.
 Interrupción de la producción.
 Pérdidas de Producción.
 Afectación Negativa de la Relación Empresa / Sindicato.
FALLA
Es cualquier evento o condición que:
 Causa paro o disminución de capacidad en un área o equipo.
 Da como resultado X horas de tiempo perdido.
 Resulta en X producto(s) fuera de especificación.
 Órdenes de Trabajo no efectuadas.
 Órdenes de Compra no surtidas a tiempo.
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INDUSTRIAL.
TIPOS DE FALLA
FALLA ESPORÁDICA
 Es un repentino cambio negativo de las condiciones actuales, que

requiere una solución de prioridad que la restaure.
 Los problemas esporádicos son dramáticos y requieren atención inmediata.
ACTITUD ANTE FALLA ESPORÁDICA: “No esperaba que pasara esto... ¡Es una
emergencia! ¡Necesitamos solucionarlo inmediatamente! Necesitamos llevarlo a la
condición que estaba antes de fallar...”
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INDUSTRIAL.
FALLA CRÓNICA
 Es una situación adversa, que ha durado mucho tiempo y que requiere

solución a través de un cambio.
 Los problemas crónicos no son dramáticos pues han estado sucediendo a

lo largo de mucho tiempo y se está acostumbrado a ellos.
 El problema radica en que la solución de los problemas esporádicos suelen

tener más prioridad que el solucionar este tipo de problemas, en donde se
podrían obtener mayores beneficios.
ACTITUD ANTE FALLA CRÓNICA: “¡No me sorprende! Ha estado sucediendo

desde que lo compramos. Podemos aguantar hasta el siguiente paro”.
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INDUSTRIAL.
EJEMPLOS DE FALLAS
ESPORÁDICAS CRÓNICAS
 Fuego.  Fuga en Sellos de bombas.
 Explosión.  Fallas en arrancadores de motores.
 Emisiones de material peligroso a la  Disparo de un variador de velocidad.

atmósfera.
 Reducción de la capacidad calórica de
 Falla de energía. un intercambiador.
 Personal lesionado.  Mantenimiento correctivo frecuente.
 Corto circuito.  Controladores en manual comparado

con automático.
 Huelga.
 Almacén sin refacciones.
 Quejas de los Empleados.
 Falta de Sistemas formales para
recompensar el desempeño.
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INDUSTRIAL.
ESTADÍSTICAS DE LAS FALLAS EN UN NEGOCIO
70% CRÓNICAS
30% ESPORÁDICAS
30%
70%
Claramente queda delineado que el proceso para identificar cuales fallas o

eventos realmente vale la pena realizar un ACR, es para eventos crónicos del día
a día.
Lógicamente, los eventos esporádicos se deberán atender de inmediato cuando
estos impacten negativamente en la seguridad, salud y protección ambiental.
Debemos entender que a menudo podemos caer en situaciones con eventos que
relativamente son insignificantes. También a veces nos referimos a esas como las
“fallas políticas del día”. Tratar de hacer un ACR de todo con lo que nos
tropecemos, destruirá a la compañía. Esto es aniquilante y las compañías no
tienen el tiempo ni los recursos para hacerlo efectivamente.
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INDUSTRIAL.
LOS DOS CAMINOS DE INVESTIGACIÓN DE FALLAS

Iniciar un Análisis de
Causa Raíz
ESPORÁDICA CRÓNICA
Trabajar en una Falla
Esporádica o Crónica
Elija un área o
Describa la Falla
sistema y defina las
Esporádica
Piezas, fallas
Recabe
Expectativas, Datos sobre
Personas, todos los
Obtenga información Registros, Entrevistas
tipos de
sobre la falla Lugares fallas
Falla
Observaciones Asigne prioridades a los
Hipótesis Datos (Pareto)
Verificación
Causa Raíz Física ÁRBOL DE
FALLAS Elija una Falla del Pareto
Causa Raíz Humana
Causa Raíz del Sistema
Causa Raíz Física
Describa la Falla Crónica
Elija Solución
Implante Soluciones
Audite / Seguimiento
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INDUSTRIAL.
¿Cuál es el beneficio?
ACR COMPARADO CON SOLUCIÓN TRADICIONAL DE

PROBLEMAS
SOLUCIÓN
TRADICIONAL
El enfoque tradicional ataca a los síntomas del problema y crea

una imagen de éxito basado en resultados temporales. Método de
prueba y error.
ACR
 El Análisis de Causa Raíz llega a la raíz del problema.
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INDUSTRIAL.
¿QUÉ REPRESENTA PARA MÍ?
 Reducir el tiempo que se invierte en investigaciones que

frustran y empleando ese tiempo en mejoras.
 Mejorar la habilidad para resolver problemas.
 Aumentar la auto confianza.
 Eliminar tareas que no agregan ningún valor al Centro

de trabajo.
¿QUÉ REPRESENTA PARA PEMEX?

Lograr la excelencia en el negocio para una operación de clase
mundial mediante.
 Mejorar la Seguridad, Salud y el Medio Ambiente.
 Mejorar la Confiabilidad de los equipos y los procesos

(reducir defectos y fallas).
 Mejorar la Calidad (retrabajo, quema de producto).
 Menores Costos.
 Mejores ganancias por mejores operaciones y reducción/

eliminación de accidentes e incidentes en Seguridad y
Ambientales.
 Disminución en el mantenimiento correctivo.
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INDUSTRIAL.
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (ACR)
DEFINICIÓN
 Es un Método Sistemático que permite Identificar, Prevenir y Eliminar

las causas de los incidentes / fallas que impiden a una organización /
equipo alcanzar sus metas.
 Identifica y recomienda medidas correctivas para eliminar los

incidentes / fallas del equipo, humanas y sistemas.
 Elementos clave:
 Índice de medición.
 Auditorias.
 Capacidad de Análisis.
 Seguimiento.
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INDUSTRIAL.
PREPARACIÓN
CREAR EL AMBIENTE NECESARIO PARA QUE EL ACR SEA EXITOSO
El rol de la gerencia en el ACR
Como cualquier iniciativa que intentamos implementar dentro de una

Organización, el camino de menos resistencia es típicamente desde arriba hacia
abajo, más que desde abajo hacia arriba. El punto que debemos tener siempre en
conocimiento es el hecho que, no importa que tan nueva sea la iniciativa,
probablemente será vista por el usuario final como el “Programa del Mes”. Esto
debe estar siempre en el fondo de nuestras mentes en desarrollar las estrategias
de implementación.
Nuestra experiencia es que los mas cercano que estemos en el campo

donde el trabajo actualmente se realiza, encontraremos a los más escépticos.
Cada año, una nueva novedad organizacional “con mucho ruido” surge y los
ejecutivos oyen y leen acerca de ellas en los periódicos de comercio, revistas y
texto de Negocio.
Eventualmente, se dan las directrices para implementar esas “novedades” y

por el tiempo que llegan al campo, los objetivos bien intencionados de las
iniciativas son así diluidas y saturadas desde la mala comunicación que son vistas
como trabajo sin valor añadido y una sobrecarga a una carga de trabajo existente.
Este es el paradigma del usuario final que deben superar para que tenga éxito en
la implementación del ACR.
Tomemos un ejemplo. Si soy una persona de mantenimiento en una

organización y he estado así en mi carrera entera. Espero reparar el equipo tal
que podamos hacer más productos. De hecho, mi desempeño es medido a que
tan bien puedo reparar en el periodo de tiempo mas corto posible. Se me da un
reconocimiento cuando ocurren las emergencias y respondo casi heroicamente.
Ahora viene esta iniciativa del Análisis de Causa de Raíz (ACR) y quieren
que participe para estar seguro que las fallas no ocurran más. En mi pensamiento,
si este objetivo se logra, ¡yo estaré fuera de mi trabajo!
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INDUSTRIAL.
Antes qué sea percibido como que no soy un miembro del Equipo,
superficialmente participare hasta que el “Programa del Mes” viva sus seis meses
de vida y entonces el Negocio continúe como siempre. Este escenario lo hemos
visto repetidamente y es una preocupación muy válida en base a la realidad del
usuario final. Esta percepción debe superarse antes de implementar la iniciativa
del ACR.
Enfrentemos el hecho que hoy estamos en un ambiente global. No sólo

debemos competir nacionalmente, sino también con los mercados extranjeros. A
menudo esos mercados tienen un margen en que sus costos para producir son
significativamente menores que aquí en nuestro país. El Mantenimiento, en su
verdadero estado, es un mal necesario a una corporación. Pero cuando el equipo
falla, generalmente detiene la producción, la cual detiene el suministro, el cual
detiene la rentabilidad. Imagine un mundo donde únicamente las fallas que
ocurrieran fueran las fallas por desgastes y que fueran predecibles.
Este es un mundo hacia el que nos estamos moviendo, tal que el ambiente
de precisión se convierte más en la expectativa. Cuando nos movemos en esa
dirección, habrá menos necesidad para las habilidades del tipo de mantenimiento
en la base rutinaria. ¿Qué tal el área de la Ingeniería de Confiabilidad?
La mayoría de las organizaciones nunca nos ocupamos en tener los
recursos para dotar apropiadamente de personal a sus grupos de ingeniería de
confiabilidad. Hay suficiencia de roles disponibles en el campo de la Confiabilidad.
Piense acerca de cuantos trabajos de Confiabilidad están disponibles; analistas de
vibraciones, analistas de fallas, termografistas de infrarrojo, metalurgistas,
diseñadores, inspectores, especialistas de pruebas no destructivas y muchos más.
Estamos continuamente asombrados por las más frecuentes objeciones
utilizadas para usar ACR en el campo de parte del personal, “No tengo tiempo
para hacer ACR. Si usted piensa estrictamente acerca de este enunciado, es
realmente un círculo vicioso. ¿Por qué la gente típicamente no tiene tiempo para
hacer un ACR?
Ellos están ocupados en apagar fuegos; no tienen tiempo para analizar
porque ocurrieron los eventos en primer lugar. Si esto permanece como una
estrategia de mantenimiento, entonces la organización nunca progresará, porque
no se pone ningún nivel de dedicación para ¡“eliminar la necesidad de hacer el
trabajo reactivo”!
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INDUSTRIAL.
¿Cómo puede la gerencia conseguir que esas mismas personas

voluntariamente participen en una nueva iniciativa de ACR?
1.- Esta iniciativa debe empezar con una autorización de la gerencia en el

esfuerzo del ACR y delinear específicamente cuales son las expectativas para
el proceso y un tiempo límite para cuando se esperan ver los resultados
importantes.
2.- El ejecutivo (s) que aprueba debe ser capacitado en el proceso de ACR por
ellos mismos, incluso si es una versión de aplicación general. Tales
demostraciones de apoyo valen su peso en oro porque los usuarios pueden
asegurarse que los ejecutivos han aprendido lo que ellos están aprendiendo y
están de acuerdo y apoyan el proceso.
3.- El ejecutivo responsable para el éxito del esfuerzo debe designar un Experto
del esfuerzo de ACR.
4.- Debe delinearse claramente cómo el ACR beneficiará a la compañía, pero más
importante debe ser delineado como se beneficiará la vida de trabajo de cada
empleado.
5.- A continuación, el ejecutivo debe delinear como el proceso de ACR será
implementado para lograr los objetivos y como la Administración apoyará esas
acciones.
6.- Debe desarrollarse una política o procedimiento para institucionalizar el
proceso del ACR. Esta es otra demostración física de apoyo que también
proporciona la continuidad de la aplicación y percepción de ACR para
permanecer fuerte. Esto da el esfuerzo percibido para estar fuerte porque
incluso si hay una rotación en la administración, los procesos
institucionalizados tienen una mayor oportunidad de sobrevivir una crisis.
7.- Sin embargo, la acción más importante que un ejecutivo puede tomar para
demostrar el apoyo es firmar el documento (Política). Nosotros creemos que
ésta es una señal universal de apoyo.
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INDUSTRIAL.
En resumen, para crear el ambiente necesario para que el ACR sea éxito se
deberá de asegurar lo siguiente:
 Informar a la máxima autoridad del centro de trabajo en qué consiste la

técnica, del ACR y cuál es la respuesta esperada cuando se hable de
causas raíz de los sistemas.
 La máxima autoridad del centro de trabajo (gerencia) deberá:

 Asignar recursos, para el desarrollo de ACR´s en base a un adecuado
balance Costo – Beneficio.
 Apoyar en forma decidida la formación de una Cultura de Eliminación de
Fallas con la participación de todo el personal de un Centro de Trabajo.
 Seleccionar un Coordinador para Dirigir, Desarrollar, Promover y Enseñar el
enfoque de ACR.
 Solicitar periódicamente reportes sobre el progreso de las investigaciones
de incidentes / fallas, y su impacto en Seguridad, Producción, Calidad y
Costos, a través de métricas / indicadores.
 Utilizar el Árbol de Fallas, para investigar incidentes y fallas de equipos.
 Establecer un Sistema para asegurar el Cumplimiento de las
Recomendaciones emitidas de los ACR´s.
 Contar con un Programa de Reconocimientos y Recompensas, para
Premiar los Logros de los Equipos de ACR.
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INDUSTRIAL.
CONSIDERACIONES
QUE SE DEBEN TOMAR EN CUENTA ANTES DE LA REALIZACIÓN DE UN

DETERMINE QUÉ EVENTOS, ÁREAS O SISTEMAS SE VAN A

ANALIZAR.
El evento será el último “efecto” en la cadena de causas y efectos. El
Evento es una breve descripción del resultado indeseable que se va
a analizar. Esto es un recuadro extremadamente importante porque
establece los pasos para recordar el análisis. El recuadro debe ser
un hecho, no puede ser una suposición.
Desde el punto de vista de un equipo de proceso, el evento es
típicamente la pérdida de la función de la maquinaria y/o proceso.
Desde el punto de vista de producción, es la razón de que la
organización se interesa con respecto a la producción indeseable.
Bajo ciertas condiciones, aceptaremos tales como resultados
indeseables, mientras en otras condiciones no lo serán.
DEFINA QUÉ REPRESENTA UN INCIDENTE / UNA FALLA PARA

ESA ÁREA O SISTEMA A ANALIZAR.
Será necesario definir cual es el estándar de desempeño
deseado/esperado, incluyendo todos sus atributos; un ejemplo de
esto es: Una bomba de proceso que mueve un liquido X, esta bomba
debe ser capaz de proporcionar una presión diferencial (∆P), y
entregar un cierto flujo (Q) a una cierta velocidad (RPM´s), además,
como otra característica, el equipo deberá ser capaz de contener
este liquido.
El concepto de falla se entiende como todo aquello que hace que no
se cumpla el estándar de desempeño. Para el caso descrito en el
párrafo anterior, se considera falla cuando no se obtiene la presión
diferencial esperada, o cuando la bomba no puede entregar el flujo, o
cuando por falla de empaques, sellos o picaduras, hacen que el
equipo pierda la contención.
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INDUSTRIAL.
AUTORICE TIEMPO PARA QUE PERSONAL IDÓNEO PARTICIPE.
DETERMINE CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL NEGOCIO Y

DEL EQUIPO.
SELECCIONE EL EQUIPO ADECUADO.

El equipo debe consistir de un analista principal o facilitador y varios
expertos y no expertos como miembros del equipo de ACR. La
diversidad de un equipo es muy importante. Un Equipo efectivo y
productivo debe también tener estructura y dirección. Esto significa
que las reglas existirán como las reglas de conducta del equipo, un
estatuto o misión del equipo, y los factores críticos de éxito eso
describe cuando nosotros sabremos que el equipo ha tenido el éxito
y ha completado su misión.
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INDUSTRIAL.
TÉCNICO
PRÁCTICO
EQUIPO
BALANCEADO
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INDUSTRIAL.
Análisis de Incidentes Mejora de la Confiabilidad

 Supervisor de seguridad.  Facilitador.
 Supervisor del afectado.  Líderes de Equipo.
 Afectado(s).  Personal involucrado
 Líder de investigación de
 Soporte de Ingeniería.
incidentes.
 Médico de la planta.  Especialista de Confiabilidad.
 Superintendente del área
 Operadores.
responsable.
 Proveedor.  Soporte Técnico.
 Especialista.  Proveedores.
 Testigos presenciales.  Proceso.
Los equipos Exitosos tienen...
1. Gente que quiere... (Actitud Proactiva)

2. Un objetivo claro...
3. La gente correcta para que las cosas sucedan...
4. Respaldo de la Gerencia (tiempo, entrenamiento, etc.)
5. Un líder que sabe dirigir.
6. Un problema que se resuelve en poco tiempo.
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INDUSTRIAL.
ÁRBOL DE LOS POR QUÉ
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INDUSTRIAL.
ÁRBOL DE LOS POR QUÉ
A efecto de encontrar las Causas Raíz de un incidente / falla, usamos una

herramienta conocida como El Árbol de Fallas o Árbol de Porqué. Esta
herramienta es muy similar al método utilizado en Análisis de Riesgos, modificado
para poder analizar cualquier variable de un negocio (SSPA, Costos, Calidad,
Ventas, etc.)
Es llamado Árbol de Fallas o Porqué, debido a que la metodología que se debe

seguir es preguntarnos ¿Porqué?, o ¿Cómo pudo pasar?, el evento que se está
analizando, hasta encontrar las Causas Raíz de un defecto o falla.
¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué?
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INDUSTRIAL.
CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS RAÍZ
Físicas (Componentes / Equipos).
Errores Humanos (Falta de Concentración /

Capacidad Disminuida).
Sistemas (Disciplina Operativa / SSPA / Control de

Inventarios).
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INDUSTRIAL.
PRINCIPIOS DEL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
 Los incidentes o fallas, como la maleza, solamente pueden ser detenidos

eliminando las raíces.
 Las raíces de los incidentes, como las raíces de la maleza, son siempre
parte de un Sistema.
 Si analizas el Efecto Físico de las fallas o incidentes, probablemente NO

encontrarás todas las CAUSAS RAÍZ.
 Si analizas el Error Humano, encontrarás algunas otras causas y

probablemente todavía NO encuentres las CAUSAS RAÍZ.
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INDUSTRIAL.
 Finalmente y muy importante, si analizas los Sistemas que permitieron que

el incidente ocurriera, estarás con Certeza frente a las CAUSAS RAÍZ
fundamentales.
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INDUSTRIAL.
¿QUÉ ES UN SISTEMA?
Es una entidad, partes o elementos, cuyos componentes le permiten funcionar en
forma ordenada e interrelacionadas en la persecución de los objetivos por los
cuáles fue creado y que agregue valor a las actividades que hacemos. Sus
componentes son:
 PROPÓSITO: Es el objetivo para el cuál se diseñó y estableció el sistema.
 INFRAESTRUCTURA: Es la estructura del proceso mediante el cuál la

dinámica de implementación realiza el funcionamiento del sistema. Sus
elementos son:
 Participantes.
 Organigrama.
 Presupuesto.
 Registros de la información descriptiva, incluyendo:
1. Acciones.
2. Participantes.
3. Resultados.
 DINÁMICA DE IMPLANTACIÓN: Es la participación, involucramiento y

compromiso de todos los integrantes de la organización de la estructura,
desde la cúspide hasta la base, para lograr el propósito del sistema. Sus
elementos son:
 La participación Proactiva de todos los empleados.
 La velocidad de acción (sentido de urgencia).
 La calidad y desempeño de los participantes.
 El uso adecuado y efectivo de los recursos.
 El Trabajo en equipo.
 COMUNICACIÓN: Es la transmisión de los resultados tangibles dentro y

fuera del sistema.
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SUGERENCIAS PARA LÍDERES DEL ÁRBOL DE FALLAS
 Lleve a la primera reunión tanta información sobre la falla o el incidente

como le sea posible. Esto lo ayudará en la verificación de las hipótesis.
 Tenga una foto, bosquejo y/o muestra del incidente / falla.
 Muéstrele al equipo un ejemplo de árbol de fallas y déles una breve

explicación de cómo se construye.
 Dedique suficiente tiempo discutiendo qué se debe entender como falla o

como incidente, de tal forma que todos entiendan lo mismo y lo aprueben.
 Use un pintarrón (tablero tinta fugaz) pues es más fácil de esta forma hacer
cambios. Son ideales los portátiles que hacen una copia al mismo tiempo;
de otra forma, asigne a alguien para copiar el árbol en una hoja separada a
medida que se desarrolla.
 Escriba la información recolectada en una hoja. Póngase de acuerdo con

los demás sobre qué puntos deben ser considerados como
“observaciones”, es decir, que tienen una posibilidad razonable de guiar
hacia la causa raíz. Transfiéralas al árbol debajo de la falla.
 Enfatizar que el evento y las observaciones debe ser hechos verificados (no
suposiciones).
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REUNIENDO INFORMACIÓN PARA EL ÁRBOL DE

FALLAS
Existen cinco buenas fuentes de información que podrían usarse para investigar
bien tanto las fallas esporádicas como las crónicas. Le llamamos P.E.R.L.A.
 PIEZAS: Nos dice cómo se ven, físicamente, las partes y/o equipos
involucrados en el incidente o falla.
 EXPECTATIVAS: Nos dice qué paradigmas o creencias deben combatirse.
 REGISTROS: Cuenta la historia (reparaciones anteriores, condiciones de

operación actuales, incidentes anteriores, acciones de la gente, etc.).
 LUGARES: Nos dice dónde estaban las cosas y dónde quedaron, después
que ocurrió el incidente o falla. Asegúrese de capturar la evidencia: tome fotos,
haga bosquejos, etc.
 APRECIACIONES: Nos dice qué escuchó, sintió, vio y olió la gente.
CUANDO CONSTRUYAS UN ÁRBOL DE FALLAS, EVITA ESTAS PRÁCTICAS

COMUNES
La gente tiende a:
 DEDUCIR: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.
 PERCIBIR: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.
 SUPONER: “Hemos visto este problema antes. Debe tener la misma

causa”.
No uses las CREENCIAS subjetivas de alguien más como HECHOS objetivos.
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ÁRBOL DE FALLAS
EVENTO DE FALLA
Observación Observación Observación Observación Observación

#1 #2 #3 #4 #X
Hipótesis Causa Hipótesis Hipótesis

Intermedia
Causa Causa
Intermedia Intermedia
Raíces Causa
Físicas Intermedia
Raíces Causa
Intermedia
Humanas
Raíces de los
Sistemas
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DEFINICIONES
 OBSERVACIÓN: Datos (Hechos) anormales que deben ser explicados y

que son recogidos por los sentidos de la persona, al tiempo o momento del
incidente y más tarde al examinar la(s) parte(s) que fallaron. ¿Qué
escuchaste, sentiste, viste y oliste?
 HIPÓTESIS: Una posible causa del evento arriba indicado. Una hipótesis se
convierte en una causa raíz o intermedia (contribuyente) una vez verificada.
Considere todas las causas razonables posibles.

Establecer la Hipótesis, en términos generales, ayuda a asegurar que las
posibles causas no son pasadas por alto o dejadas fuera de consideración.
Manténgase en la realidad del mundo físico tanto como sea posible, y pregunte
a cada paso: ¿Cuál es el siguiente evento físico que tiene que suceder para que
la condición de arriba se satisfaga? Redacte las hipótesis en términos que
puedan ser verificados en campo.
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EJEMPLO DE BUENAS Y MALAS ALTERNATIVAS
BUENAS ALTERNATIVAS MALAS ALTERNATIVAS

Se quemó el No había No había
O O Sí había corriente
bombillo Corriente corriente
“Pico” de “Pico” de No hubo “Pico”

O Fatiga O
Corriente Corriente de corriente
Temperatura Material Material Material

O O
muy alta inapropiado apropiado inapropiado.
Una posibilidad enunciada de dos
Más posibilidades
diferentes formas
La luz no prende
Se quemó el No había
bombillo corriente
“Pico” de Corriente Fatiga
Corriente”
Temperatura muy Material Inapropiado
alta
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¿CÓMO UTILIZAMOS ÁRBOLES DE FALLAS?
El auto se apagó en el semáforo Evento de Falla
No volvió a arrancar Observación
Cualquiera / o Todo lo que

Problema con el motor Se quedó sin combustible podría ser
¿Porqué? o
¿Cómo pudo?
Motor desbielado No hay combustión en cilindros Pruebe cada nivel
No hay chispa en los Mezcla incorrecta Compresión

Use el Proceso de cilindros aire / combustible inadecuada
Eliminación
Entrada de aire Combustible Entrada de combustible

inadecuada Contaminado restringida
Filtro de Aire tapado Ahogador en posición incorrecta
CAUSAS
Ahogador desplazado a posición Reactivado o reajustado
FÍSICAS
cerrada
Un adolescente jugó con CAUSAS

ahogador HUMANAS
El padre no se tomó el CAUSAS

tiempo de instruir al hijo DE SISTEMA
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LA VERIFICACIÓN ES IMPORTANTE
Se debe verificar cada hipótesis mediante:
 PRUEBAS FÍSICAS, QUÍMICAS: Análisis de aceite. análisis metalúrgicos,

análisis de sangre, etc.
 MEDICIONES: Vibración, ultrasonido, infrarrojo, etc.
 OBSERVACIONES: Fotografías, cámaras de vídeo, etc.
 EXPERIMENTACIÓN: Análisis estadístico, etc.
 ENCUESTAS: Al personal y testigos, etc.
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EJEMPLOS DEL ÁRBOL DE

FALLAS
PASO 1: Defina el evento:
Es importante que el título del Evento nos pueda conducir a encontrar las Causas
raíz.
EXPLOSIÓN / FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS
EVENTO
SIGNIFICANTE
PASO 2: Listar las observaciones (Hechos: De lo que fue visto u oído).

Observaciones son aquellos Hechos que el personal percibe al momento del
Evento, que deben ser considerados durante la investigación y que tienen una Alta
Probabilidad de conducirnos a descubrir las Causas Raíz. Otra Información
adicional de Hechos que se haya recogido, puede ser usada para verificar las
Hipótesis.
EXPLOSIÓN /
FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS
Sensores detectan / Operador en campo Compresora CIB está en

alarman alta explosividad. escucha ruido en estación reparación.
de compresión.
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Observaciones
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PASO 3: Selección de las Observaciones:
Seleccione una observación para empezar con el Análisis, basado en su

probabilidad de ser la causa Raíz del Evento. Desarrollar todas las observaciones
hasta llegar a la(s) Causa(s) Raíz.
EXPLOSIÓN /
FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

de compresión.
5 5 1
“Peso”
¿CÓMO DETERMINAR CUÁL BLOQUE SEGUIR PRIMERO?
Déle “peso” a los bloques basado en el concepto de criticidad que se maneja en el

AMFE: para el caso de sucesos (esporádicos), de acuerdo a la probabilidad y para
el caso de fallas (crónicos) de acuerdo con la frecuencia.
CONCEPTO DE CRITICIDAD:
 5 Probabilidad o Frecuencia Alta.
 3 Probabilidad o Frecuencia Media.
 1 Probabilidad o Frecuencia Baja.
 0 Ninguna.
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PASO 4: Elaboración de Hipótesis:
Éstas se derivan de las causas de la observación, preguntando ¿Por qué? o

¿Cómo pudieron? los hechos haber sucedido. Establezca la relación Causa –
Efecto para cada una de las hipótesis.
Cuando elija entre la pregunta ¿Porqué? y ¿Cómo pudo?, utilice la que mejor lo
guíe hacia una causa del evento que se está analizando.
EXPLOSIÓN /
FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

de compresión.
5 5 1
Abrió una válvula Fuga de Gas en Fuga de Gas

de relevo. Compresor en tubería.
Causas Hipotéticas
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PASO 5: Verificación de Hipótesis:
Cada una de las hipótesis se deben verificar para determinar si son o no

verdaderas. Esto se debe hacer a través de: pruebas, mediciones, observaciones
y/o experimentos en campo. Se deben Incluir evidencias adicionales si éstas se
presentan.
Causa Probable Cómo Verificar Quién lo Cuándo Resultados

Verificará
Abrió una válvula Ver si está abierta la válvula.
de relevo
Fuga de gas en Físicamente en el lugar.
compresor
Fuga de gas en Físicamente en el lugar.
tubería
Según los resultados de la verificación, si son Verdaderas, las Hipótesis se

convierten en Causas Intermedias Verificadas, que son la base para continuar con
el proceso, si No son verdaderas las Hipótesis se Eliminan.
EXPLOSIÓN /
FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

de compresión.
5 5 1
Abrió una válvula de Fuga de Gas en Fuga de Gas en tubería.

relevo. Compresor
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PASO 6: Continúa Proceso de Verificación de Hipótesis
Continúe este proceso de generación, verificación y prioridad de hipótesis,

verificando la relación Causa – Efecto, no se quede en los efectos, averigüe las
causas.
EXPLOSIÓN /
FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS
Sensores detectan / alarman Operador en campo escucha Compresora CIB está en

alta explosividad. ruido en estación de reparación.
compresión.
5 5 1
Abrió una válvula de relevo. Fuga de Gas en Compresor

Fuga de Gas en tubería.
Piezas dañadas tapa 1er. Algunas tuercas flojas. Falla en sello empaque.
Paso fracturado.
Empaque roto en descarga

tapa 2° paso.
Fatiga del Equipo

Material Inadecuado, Exceso Presión. Mal colocado.
Causa Física
Colocó doble empaque
Error Humano
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PASO 7: Identificación de la(s) Causa(s) Raíz
Pare cuando encuentre las causas raíz tanto físicas, humanas y del sistema o
cuando ya no tenga control o influencia en la solución.
Evento Significante
¿Porqué? o
Causas Físicas
¿Cómo Pudo?
¿Porqué? o CAUSAS
Causas Humanas
¿Cómo Pudo? RAÍZ
¿Porqué? o Causas del

¿Cómo Pudo? Sistema
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INDUSTRIAL.
CONSTRUCCIÓN COMPLETA DEL ÁRBOL
EXPLOSIÓN /
FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

de compresión.
5 5 1
Abrió una válvula de relevo. Fuga de Gas en Compresor Fuga de Gas en tubería.
Piezas dañadas tapa 1er. Algunas tuercas flojas. Falla en sello empaque.
Paso fracturado.
Empaque roto en descarga

tapa 2° paso.
Fatiga del Equipo

Material Inadecuado, Exceso Presión. Mal colocado.
Causa Física
Error Humano Colocó doble empaque
NÓTESE QUE EL
PROCESO DEBERÁ
Av. Zaragoza
CONTINUAR no. 283 Col. Mi Ranchito, Xicotepec de Juárez, Pué. C.P. 73080, Tel: 01764 45
HASTA
7641970 Cel. 764 111 6443 No está entrenado. No se tiene No se siguió
HABER EXPLICADO Manual del
procedimiento.
TODAS LAS Causa Raíz del Fabricante
Falta Disciplina
OBSERVACIONES. Sistema Operativa.
INDUSTRIAL.
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR UN ACR
Paso 1.- Evento a analizar.
Paso 2.- Observaciones (Hechos: qué fue visto u oído).
Regresar al paso 3 y desarrollar cada

Paso 3.- Darle seguimiento por “Peso”.
Paso 4.- Elabore hipótesis de las observaciones.
observación
Paso 5.- Verifique las hipótesis como verdaderas o no.
Paso 6.- Continúe este proceso de generación, verificación y

prioridad de hipótesis.
Paso 7.- Pare cuando encuentre las causas raíz tanto físicas, como
humanas y del sistema, o donde no tenga control o
influencia en la situación.
Explique todas las ramas del árbol.
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INDUSTRIAL.
ÁREAS DE INFLUENCIA
Existen ciertas cosas en las que tienes control directo.
Existen otras cosas en las que tienes influencia pero no control directo .
Esfera de
INFLUENCIA
Área externa a
Esfera de tus esferas de
CONTROL influencia o
control
Por lo tanto existen cosas en las cuáles no tienes ni control ni

influencia ¡Olvídalas!
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INDUSTRIAL.
COMPARACIÓN ENTRE INFLUENCIA Y CONTROL
Flamazo en Ducto de CPG
Material combustible / Fuentes de Ignición

inflamable
Licuables con Trabajos de Soldadura

evaporación de gases
Operaciones realizadas
en instalaciones Trabajos realizados por
compartidas contratistas
Fuera de nuestro CONTROL

Pero podemos INFLUIR
 Manteniendo constante comunicación con otras subsidiarias.
 Supervisando trabajo de contratistas.
 Manteniendo los sistemas contra incendio funcionando adecuadamente.
 Entrenando a nuestras brigadas.
 Estableciendo procedimiento para trabajos compartidos.
 Auditando y monitoreando que lo anterior funcione.
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EJEMPLOS DE UN ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
EJEMPLO # 1
INCIDENTE: Un empleado se resbala en un área húmeda del piso y se lastima la

rodilla.
PREGUNTAS HECHAS POR EL EQUIPO / RESPUESTA HALLADA:
 ¿Por qué estaba el piso mojado? / Goteo de tubería.
 ¿Por qué goteaba la tubería? / Corrosión.
 ¿Por qué estaba corroída? / Material de Fabricación equivocado.
 ¿Cuándo se instaló el material equivocado? / Instalación original.
 ¿Por qué se instaló el material equivocado? / Los procedimientos de

Aseguramiento de Calidad (AC) no eran los adecuados. No hay un
requerimiento de inspección por personal calificado.
El equipo recomendó entonces modificar el Procedimiento de Aseguramiento de

Calidad para requerir inspección y documentación de la inspección de todos los
equipos nuevos / modificados para asegurar que la fabricación concuerde con las
especificaciones de diseño. Además, el protocolo de auditoría de la ASP
(Administración de la Seguridad de los Procesos) de la planta debería ser
modificado para verificar que los requerimientos de Aseguramiento de la Calidad
sean implantados.
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EJEMPLO # 2
OTRO INCIDENTE: Una grúa comienza a gotear aceite, por el pistón de levante.
El equipo de investigación encontró lo siguiente:
 ¿Por qué tira aceite la grúa? / Había un sello defectuoso.
 El sello acababa de remplazarse; ¿por qué goteó el nuevo sello? / Se utilizó un

sello equivocado.
 ¿De dónde vino el sello incorrecto? / Fue ordenado por el área de Compras.
 ¿Por qué compras ordenó un sello incorrecto? / Su especificación estaba

incorrecta.
 ¿Por qué estaba la especificación incorrecta? / El departamento de compras

sólo tenían una especificación para todas las grúas y esta marca de grúas
necesita un sello distinto al de los otros.
El equipo de investigación, recomendó que fueran requeridas especificaciones

adicionales para las diferentes marcas de grúas. Adicionalmente, cuando un
equipo nuevo sea traído a la planta, se requiere una verificación de las
especificaciones correctas para las partes de repuesto. El equipo también hizo
notar que aunque éste no era un incidente de proceso, los elementos de
Administración de la Seguridad de los Procesos que aplicaban eran Tecnología de
los Procesos y Aseguramiento de la Calidad.
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INDUSTRIAL.
EJERCICIO:
Revisemos otro Evento de Falla Esporádica donde se tiene lo siguiente:
En este Evento de Falla, ¿Cual debe ser el enunciado del Evento?:
a) Levantamiento de la válvula de Seccionamiento.

b) No se logró operar a la Presión de Diseño.
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NOTAS:
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NOTAS:
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INDUSTRIAL.
SISTEMA DE
ADMINISTRACIÓN
DIFUSIÓN DE BUENAS
PRÁCTICAS SEGURAS
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INTRODUCCIÓN
Después de haber seguido la metodología del ACR, una buena medida para
complementar las recomendaciones emitidas, es el implantar las Buenas Prácticas
Seguras de Trabajo.
Las Buenas Prácticas Seguras de Trabajo son todas aquellas que se realizan de
acuerdo a Normas, Reglamentos y Procedimientos establecidos, lo cual está muy
relacionado con lo que nos dice Disciplina Operativa.
Las Buenas Prácticas, deben estar orientadas y enfocadas, para que ayuden en la
Administración de la Seguridad, Salud y Protección Ambiental.
El Identificar, Seleccionar, Difundir y Ejecutar consistentemente las Buenas

Prácticas de Trabajo permitirá a los Centros de Trabajo de PEMEX, evitar
Incidentes y Lesiones.
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DIFUSIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS SEGURAS

Para mantener Altos Estándares de Desempeño se debe contar con Buenas
Prácticas Seguras de Trabajo, para lo cual es necesario cumplir con Normas,
Reglamentos y Procedimientos establecidos, de esta manera podrá evaluarse a la
organización contra parámetros claros y específicos.
Las Buenas Prácticas de Trabajo son también aquellas que nuestro sentido común
y nuestro entorno han establecido para mejorar el ambiente de trabajo.
CARACTERÍSTICAS DE LAS BUENAS PRÁCTICAS

SEGURAS
 Las Buenas Prácticas Seguras incluyen normas, reglas, procedimientos,
estándares, para que la actividad sea realizada de la manera más práctica.
 Las Buenas Prácticas Seguras deben ser:

 Escritas.
 Razonables.
 Medibles.
 Difundidas.
 Conocidas.
 Cumplidas.
 Obligatorias para todo el personal.
 Establecidas por área, Centro de Trabajo o negocio.
 Las Buenas Prácticas Seguras deben ser seguidas desde los gerentes hasta
los trabajadores manuales.
 Las Buenas Prácticas deben servir para entrenar al personal.
 Las Buenas Prácticas disciplinan si es necesario.
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INDUSTRIAL.
CUANDO UNA REGLA NO ES REGLA
1. Cuando una regla es conocida por unos cuantos, pero no es conocida

por todos. El supervisor pudiera recitar la regla, pero si no es conocida por
todos en su grupo, la regla no puede ser efectiva en la función de seguridad.
2. Cuando una regla se establece, pero no se documenta o se publica. La

regla “no – escrita”, con el tiempo deja de existir. Cuando las reglas de
seguridad están escritas y se publican, la supervisión ha dado el primer paso
en establecer uniformidad para el reconocimiento de estas reglas.
3. Cuando una regla se publica, pero no se lee. Las reglas deben publicarse
en lugares visibles. Las reglas son leídas en lugares con buena luz y de gran
tráfico de peatones en el departamento. Debe evitarse que las reglas
publicadas se deterioren en apariencia.
4. Cuando una regla es leída, pero no comprendida. Leyendo la regla no se

asegura la comprensión de ella. La formación de hábitos de seguridad requiere
explicación y atención cuidadosa. La experiencia demuestra que empleados
con mucha antigüedad necesitan recordatorios a menudo.
5. Cuando una regla se comprende, pero no se obedece. Muchas personas se

olvidan o hacen caso omiso de las reglas de seguridad. Algunos cierran los
ojos para olvidarlas. Otros las ignoran totalmente. El reto de los supervisores
es describir medios nuevos e interesantes para que el personal obedezca las
reglas.
6. Cuando una regla es aprobada, pero no se cumple. Una regla pierde su

efectividad si se permiten infracciones o desviaciones. El cumplimiento justo
pero firme, es esencial para que las reglas tengan impacto. Los supervisores
deben dar el ejemplo obedeciendo las reglas aprobadas.
7. Cuando una regla se cumple, pero es obsoleta. Los cambios rápidos en

condiciones eliminan a veces la necesidad de tener o revisar una regla. Se
sugiere repasos a menudo de las reglas o explicación para su mejor
comprensión.
Una regla de seguridad es regla cuando se ha repasado recientemente, se

comprende claramente, se sigue consistentemente y se cumple. Entonces se
convierte en hábito de seguridad y toma parte clave del programa de
prevención de accidentes del supervisor.
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INDUSTRIAL.
EJERCICIO
¿CUÁLES SON LAS BUENAS PRÁCTICAS?
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INDUSTRIAL.
EJEMPLOS DE BUENAS PRÁCTICAS
Algunos ejemplos de Buenas Prácticas son:
 Identificar acciones para proteger la Salud del Personal y el Medio

Ambiente.
 Mantener el Orden y la Limpieza en un estándar.
 Respetar los señalamientos.
 Seguir las reglas de seguridad.
 Usar el equipo de protección personal completo.
 Seleccionar adecuadamente el equipo de protección personal.
 Elaborar y aprobar procedimientos de trabajo.
 Cumplir con los procedimientos establecidos.
 Ser un ejemplo para su personal.
 Informar las desviaciones y anomalías en la operación.
 Mantener la operación dentro de los parámetros establecidos.
 Reforzar el “No hacer bromas o jugar durante las labores diarias”.
 No usar barba crecida cuando se usa protección respiratoria.
 Entrenar al personal antes de ponerlo a cargo de la operación.
 Evitar los actos inseguros entre el personal.
 Corregir condiciones inseguras.
 Bloquear fuentes de energía cuando se repara maquinaria o equipo de

proceso.
 Investigar los incidentes.
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INDUSTRIAL.
 Usar el cinturón de seguridad.
 Inspeccionar los dispositivos de seguridad.
 Auditar el cumplimiento de reglas y procedimientos.
 Reconocer el trabajo bien hecho.
 Cumplir con puntualidad los compromisos.
 Respetar los límites de velocidad.
 Escuchar y atender las sugerencias del personal.
 Cumplir con los programas de mantenimiento a los equipos de proceso.
 Medir el desempeño del personal.
Las buenas prácticas seguras, deben ser administradas por la línea de

mando a través de un proceso que asegure su identificación, elaboración,
difusión, verificación y cumplimiento, para que la operación se realice de
manera segura en todo momento.
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EJERCICIO
Mencione algunos de los incidentes que se hayan tenido anteriormente, en sus

Centros de Trabajo e identifique cómo la falta de Buenas Prácticas Seguras ha
contribuido para que se presenten.
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INDUSTRIAL.
REFLEXIONES
“Cada vez que ocurra un incidente, no se olvide de reflexionar sobre las
posibilidades que tiene de poder sacar provecho de esta circunstancia”.
“A través de la metodología de los Análisis Causa Raíz, podemos asegurarnos de
que el mismo incidente no se vuelva a repetir”.
“Las Buenas Prácticas de Trabajo evitan y previenen los incidentes, además
brindan satisfacción cuando el trabajo es realizado de manera eficiente”.
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Manual Del Participante ACR 2016

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INVESTIGACION DE ACCIDENTES METODOLOGIA ANALISIS

CAUSA RAIZ ” ACR ”

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

SACSPI no ofrece garantía alguna, expresa o implícita al usuario de esta

El objetivo de este Curso Análisis de Causa Raíz, actualizado en Octubre de 2005

Reglas para un buen entendimiento del Curso:

 Respetar los horarios de inicio y retorno.

 No es permitido fumar en las salas.

Este manual es de uso personal y de su responsabilidad, usted lo usará en su día-

ÁRBOL DE CAUSA RAÍZ 24

DIFUSIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS SEGURAS -------------

Una de las actividades críticas que debe desarrollar un gerente o

Cuando un incidente ocurre, es de vital importancia la investigación de lo ocurrido

Las razones básicas para investigar los incidentes son:

 Encontrar las causas raíz que los ocasionaron.

 Establecer acciones correctivas y preventivas, que permitan

 Difundir y compartir con la organización las experiencias para evitar

12 Mejores Prácticas de SSPA de DuPont

LAS MEJORES PRÁCTICAS INTERNACIONALES PARA SSPA

Los principios de cada una de estas Prácticas se describen en este manual.

Administración de la Seguridad de los Procesos

Planeación y Respuestas Auditorias Tecnología del Proceso

Integridad Mecánica Revisiones de Seguridad de Pre-Arranque

La Administración de Seguridad de los procesos habla del Concepto General de la

En esta ocasión nos enfocaremos específicamente a la investigación y la metodología

“Cada vez que ocurra un accidente, no se olvide de reflexionar sobre las

“Si no se conocen las causas de los fenómenos, las cosas se manifiestan

OBJETIVO DEL SEMINARIO

El propósito de este seminario es presentar la Metodología del Análisis de Causa

Además los participantes, podrán Identificar y Definir las Prácticas de Trabajo

Mejorar los aspectos de SSPA mediante:

 Desarrollar una actitud objetiva hacia el análisis de fallas / incidentes

 Comenzar a usar el ACR en SSPA y en Análisis de Fallas.

 Aplicar estas técnicas para mejorar la confiabilidad de los procesos, de un

 Capacitar a los participantes en cómo aplicar esta herramienta de una

 Impulsar el desarrollo de una cultura de eliminación de defectos.

 Lesión, daño irreversible a la salud, enfermedad o la muerte del empleado.

 Impacto al medio ambiente.

 Fallas en los equipos.

 Daños a las instalaciones.

 Afectación Negativa de la Relación Empresa / Sindicato.

Es cualquier evento o condición que:

 Causa paro o disminución de capacidad en un área o equipo.

 Da como resultado X horas de tiempo perdido.

 Resulta en X producto(s) fuera de especificación.

 Órdenes de Trabajo no efectuadas.

 Órdenes de Compra no surtidas a tiempo.

 Es un repentino cambio negativo de las condiciones actuales, que

 Los problemas esporádicos son dramáticos y requieren atención inmediata.

 Es una situación adversa, que ha durado mucho tiempo y que requiere

 Los problemas crónicos no son dramáticos pues han estado sucediendo a

 El problema radica en que la solución de los problemas esporádicos suelen

ACTITUD ANTE FALLA CRÓNICA: “¡No me sorprende! Ha estado sucediendo

 Fuego.  Fuga en Sellos de bombas.

 Explosión.  Fallas en arrancadores de motores.

 Emisiones de material peligroso a la  Disparo de un variador de velocidad.

 Personal lesionado.  Mantenimiento correctivo frecuente.

 Corto circuito.  Controladores en manual comparado

ESTADÍSTICAS DE LAS FALLAS EN UN NEGOCIO

Claramente queda delineado que el proceso para identificar cuales fallas o

LOS DOS CAMINOS DE INVESTIGACIÓN DE FALLAS