México cuenta con una añeja tradición histórica dentro de su

cultura médica, que ha dedicado una atención constante a la

temática social. Desde finales del siglo pasado se han producido
periódicamente obras que con afán descriptivo, peculiar de la
época, constituyen un testimonio valioso de la evolución histórica
de las modalidades adoptadas por la práctica y el saber médicos
en nuestro país, y sobre las epidemias y su impacto. (1)

Contribuciones más modernas, imprescindibles para la

reconstrucción de la historia del discurso en materia de la
medicina y la sanidad y su consonancia con el grado de desarrollo
del país son las de Ignacio Chávez, México en la cultura médica
(2) y la de Manuel Martínez Báez, Factores económicos,
culturales y sociales en la génesis de las llamadas enfermedades
tropicales. (3) Además México funcionó ya desde la década de los
cuarenta, como importante centro para la traducción de obras de
vanguardia: Henry E. Sigerist (4) y William H. Beveridge (5) fueron
vertidos al español con celeridad.

México no escapa a las tendencias generales observadas por

Juan César García para las instituciones de investigación en
salud para América Latina y puede aceptarse tentativamente su
propuesta de periodización, a reserva de un estudio específico
que la confirme o modifique para el caso de México. También se
aprecia, a primera vista, una similitud con las líneas generales de
investigación y su evolución en el tiempo señaladas en el
«Informe del grupo de trabajo para investigaciones de ciencias
sociales aplicadas a la salud» del Comité Asesor sobre
Investigaciones Médicas, cuya gran división es: medicina
tradicional, prácticas de salud, proceso salud-enfermedad y
recursos humanos. (6) Así, hasta 1970 predominan las
investigaciones sobre medicina tradicional que han echado raíces
a través de organismos oficiales, sobre todo del Instituto Nacional
Indigenista. (7) Es importante también para este período el
capítulo de prácticas de salud, ya que un estudio sobre la
investigación de servicios de salud en México detectó 64 artículos
para la década 1960-1970. (8)

De acuerdo a una bibliografía comentada sobre sociología médica

hecha por Cristina Laurell, (9) publicada en 1974 y dividida en los
apartados de Sociología, Antropología, Epidemiología, Ecología y
Fuentes Estadísticas revela una gravitación significativa por los
temas: seguridad social, medicina institucional, desnutrición, el
curanderismo y otras variantes de medicina tradicional. Los
trabajos posteriores a 1969 recogidos en la selección de Laurell
-que carece de carácter exhaustivo- revelan una diversidad
temática amplia, trabajada desde un planteamiento prácticamente
común a casi todos sus autores, y que puede caracterizarse por
un elevado grado de rechazo a la desigualdad social. (10)

AVANCES E INDAGACIONES

No es sino hasta mediar la década de 1970 que ocurre en México

una eclosión de estudios, reportes de investigación, libros,
traducciones y publicaciones periódicas, cuyos contenidos son el
resultado de aplicar las ciencias sociales a la salud de forma
sistemática y cuyos autores han tenido una formación en ciencias
sociales o han estado expuestos y familiarizados con su
metodología. En cuanto a las áreas se observa un apreciable
incremento de los trabajos correspondientes al proceso salud-
enfermedad. La lista de probables factores contribuyentes a esta
situación que se prolonga hasta 1982 puede incluir la acelerada
expansión de la educación superior en México a partir de 1972,
con sus concomitantes elevación del número de escuelas de
medicina que pasan de 26 en 1970 a más de 65 en la actualidad
y su impacto multiplicador en la matrícula; la mayor disponibilidad
de recursos para investigación y docencia de postgrado y sus
efectos prácticos; la multiplicación de editoriales, el aumento de
tiraje de los títulos, etc. Lo que a la vez también está vinculado a
un clima de mayor libertad y respeto a la expresión y circulación
de las ideas, sobre todo por el contraste con la atmósfera
prevaleciente en las postrimerías de la década de los años
sesenta. La deliberada política de asilo y la acogida a otros
extranjeros también facilitaron la formación de una masa crítica de
investigadores y docentes que explica, al menos en parte, el auge
experimentado por las ciencias sociales en salud en México para
el período señalado.

Estructuralmente este período corresponde al agotamiento del

desarrollo estabilizador caracterizado por una industrialización a
contrapelo, a expensas del campo, y por la postergación de las
demandas de mayor justicia e igualdad sociales, cuyos efectos en
materia de salud ya habían sido captados por investigadores. (11)
La crisis del modelo de prestación de servicios de salud
empezaba a manifestarse cada vez con mayor nitidez.

Las contribuciones teóricas más relevantes en el área proceso

salud-enfermedad han provenido del núcleo de investigadores y
docentes aglutinados alrededor de la Universidad Autónoma
Metropolitana-Unidad Xochimilco. La aparición del número 84 de
la Revista Mexicana de Ciencias Políticas y Sociales titulado
Medicina: economía y política, (12) mostró la emergencia, no sin
escollos, de un discurso crítico en salud elaborado por
latinoamericanos. Los trabajos ahí reunidos de Hugo Mercer,
Antonio Sergio de Silva Arouca, Jaime Breilh, José Carlos
Escudero Asa Cristina Laurell y colaboradores, y Hesio de
Albuquerque Cordeiro y colaboradores, abrieron el camino para
emprender estudios de validación empírica del uso de las
categorías analíticas propuestas y para ulteriores desarrollos
teóricos.

A partir de la publicación de estos trabajos se diseminaron los

planteamientos que tienen por eje al saber y a la práctica médica,
insertos en una sociedad concreta. Esta apertura de la
conceptualización impulsó la búsqueda de contenidos para las
categorías proceso salud-enfermedad y respuesta social al
proceso salud-enfermedad, contribución que ha desplazado al
análisis sobre la causalidad de la distribución de daños a la salud,
de la esfera del consumo hacia la esfera del proceso de
producción. Este desplazamiento ha tenido efectos sobre todas
las corrientes y grupos, incluso sobre el discurso oficial en la
materia. Además ha estimulado el abandono del parroquialismo
en los planteamientos y en la bibliografía de prácticamente todas
las vertientes y enfoques, y ha contribuído a la moderación del
triunfalismo del discurso sanitario oficial y a su apertura en los
últimos años.

Ha correspondido a Asa Cristina Laurell ofrecer, en

aproximaciones sucesivas, aportes relevantes en el desarrollo
teórico resultante de la aplicación de la categoría proceso de
trabajo a la salud. El planteamiento de Laurell es que el proceso
de trabajo no se limita a afectar a quienes están directamente
expuestos a él en el ámbito restringido de una fábrica o taller, sino
que define y explica la distribución y magnitud de los daños a la
salud para la sociedad entera. Estudiar la salud desde la
perspectiva del proceso de trabajo como proceso social abre la
posibilidad de entender en qué consiste la explotación del trabajo
y cómo esta explotación desgasta, daña y aniquila al trabajador.
(13)
Otro desarrollo teórico significativo se ha dado alrededor del
modelo médico y su relación con la salud de los trabajadores,
sobre todo a partir del estudio del proceso de institucionalización
de dicho modelo y cuyo análisis ha sido propuesto a través de
varios niveles. (14) Una aplicación derivada de este planteamiento
es la investigación de las condiciones sociales y económicas de
los daños a la salud en el estado de Yucatán, y que incluye las
prácticas curativas tradicionales. (15)

En el amplio tema «proceso salud-enfermedad y sociedad» cabe

mencionar las contribuciones de diversos autores que han
subrayado los aspectos sociales en la generación de los daños a
la salud y en la estructura de los servicios de salud, mismos que
han ofrecido alternativas o propuestas de cambio en variable
grado de elaboración y complejidad; en este sentido conforman
una sucesiva edición de obras que han enriquecido el discurso
sobre la salud en México con multiplicidad de datos y variedad de
enfoques: el volúmen de Jesús Kumate, Luis Cañedo y Oscar
Pedrotta, titulado La salud de los mexicanos y la medicina en
México, (16) el de Pedro Crevenna et. al.: Medicina y Salud; (17)
La Salud desigual en México de Daniel López Acuña, (18) quién
plantea la necesidad de construir una cultura política de la salud,
y el estudio de COPLAMAR, (19) primer trabajo de esta índole
que incluye una estimación de las muertes prevenibles, un cálculo
de la cobertura de los recursos -contrapuesta a la estimación de
cobertura nominal-, un pronóstico cuantificado de la cobertura
nominal y de la estimada en base a recursos, y una estrategia y el
cálculo del esfuerzo elaborados en base a un modelo de
prestación de servicios congruente con las necesidades de salud
de la población, con estimaciones para alcanzar en el año 2,000
una cobertura universal e integral; además se estima su costo y
se proponen fuentes de financiamiento.
El volumen colectivo editado por Federico Ortiz Quezada Vida y
muerte del mexicano, (20) ofrece aspectos o problemas que han
sido poco estudiados, como el mercado de trabajo médico; los
factores involucrados en capital humano, salud y bienestar; el
consumo de recursos médicos y las luchas de los trabajadores de
la salud. Cabe señalar también que la periódica producción de
libros que buscan ofrecer una visón global del país ha
incorporado, en grado creciente, como una sección ineludible la
correspondiente a salud, (21) contribuyendo así a permear y
sensibilizar a agentes y fuerzas políticas y sociales respecto a la
necesidad de constituir una perspectiva de la salud vinculada a la
problemática global del país.

El auge de publicaciones en esta área se constata con la

existencia de cuatro colecciones dedicadas a la salud; (22)
asimismo el interés ha rebasado a los círculos académicos y se
han registrado colaboraciones regulares en la prensa diaria por
parte de investigadores. (23) El mejor corolario a estos esfuerzos
es la creciente incorporación de demandas y reivindicaciones de
salud por parte de los sindicatos, (24) y una mayor elaboración en
las plataformas de los partidos políticos en materia de salud. (25)

De todo esto se puede apreciar una mayor conciencia de: 1) los

servicios de salud como parte integral de la remuneración y que
configuran un salario social aportado colectivamente por el Estado
o algún otro organismo; 2) la salud como valor de elevado
consenso y poder de convocatoria en la arena sindical y política;
3) los servicios de salud como satisfactores de una necesidad
social irrenunciable; 4) la noción de que el Estado y en concreto el
sector salud son escenario donde se expresan y reflejan las
contradicciones de nuestra sociedad y donde se dirimen las
demandas y reivindicaciones de los diferentes grupos sociales.
Otros problemas o tópicos estudiados en esta área han sido
alcoholismo, (26) espacio y salud (27) y lactancia materna. (28)
Cabe hacer hincapié en las series de estudios sobre los
determinantes sociales de los niveles de nutrición de la población
mexicana elaborados en la División de Nutrición del Instituto
Nacional de la Nutrición y los análisis sociales sobre problemas
ecológicos producidos en el Centro de Estudios Ecológicos del
Sureste (CIES) en San Cristóbal de Las Casas, Chiapas. En el
área de recursos humanos se dispone de la serie de
publicaciones sobre el mercado de trabajo médico derivadas de la
investigación sobre el internado de pregrado hecha por Julio
Frenk, Héctor Hernández y Lourdes Alvarez, que constituye una
contribución de relevante utilidad por sus aportes sobre la
dicotomía en la vinculación docente-asistencial, sobre la historia
del internado de pregrado y la apreciación de los internos sobre
las disyuntivas que deben enfrentar.

Cabe hacer hincapié en las series de estudios sobre los

determinantes sociales de los niveles de nutrición de la población
mexicana elaborados en la División de Nutrición del Instituto
Nacional de la Nutrición y los análisis sociales sobre problemas
ecológicos producidos en el Centro de Estudios Ecológicos del
Sureste (CIES) en San Cristóbal de Las Casas, Chiapas En el
área de recursos humanos se dispone de la serie de
publicaciones sobre el mercado de trabajo médico derivadas de la
investigación sobre el internado de pregrado hecha por Julio
Frenk, Héctor Hernández y Lourdes Alvarez, que constituye una
contribución de relevante utilidad por sus aportes sobre la
dicotomía en la vinculación docente-asistencial, sobre la historia
del internado de pregrado y la apreciación de los internos sobre
las disyuntivas que deben enfrentar.

INSUFICIENCIAS Y OMISIONES
En lo que se refiere a prácticas de salud y según los materiales
detectados en la revisión documental antes citada, predominan el
interés pragmático, la orientación deduccionista, la supeditación
institucional perentoria e inmediatista, y en cuanto al objeto de la
investigación, más del 50% de los estudios se refieren a
organización y administración de servicios de salud (37%) y
recursos humanos (13 7%). Revelan además un marcado déficit
teórico -aún cuando el 70% se consideran conceptuales-, la
dificultad para disolver viejos modelos y la aceptación acrítica de
las experiencias ocurridas en los países más desarrollados. La
visión de una sociedad -y del sector salud- sin contradicciones ni
antagonismos campea a lo largo de estos estudios, junto a un
culto al cómodo cultivo de supuestos datos objetivos, que a lo
mucho incorpora el análisis de organismos institucionales o
instancias sociales y sus relaciones entre ellos, pero tomados
como dados y sin reparar en su multidimensionalidad.

Los resultados obtenidos por la corriente histórico-materialista en

el área del proceso salud-enfermedad son sobresalientes por el
desarrollo teórico alcanzado. Sin embargo, cabría esperar un
fomento en el futuro cercano de estudios prácticos o empíricos
que permitan un riguroso seguimiento del círculo concreto-
abstracto-concreto que ha señalado Della Volpe (29) y que se
mantenga como ejercicio permanente la tarea de problematizar
sus propias categorías. Estimular la confrontación de
argumentaciones en un ambiente sin recelos, será una labor
importante para que estas indagaciones teóricas no se presenten
como sistema cerrado y sí eviten una labor de exégesis y de
veneración que paralice o inhiba la elaboración teórica y que
obscurezca la comprensión de experiencias concretas.

El desarrollo de los contenidos temáticos del proceso salud

enfermedad no pueden reducirse al confortable despliegue de
una fundamentación teórica uniforme -que no conozca tensiones
ni hiatos-, a la dependencia del traslado mecánico de categorías
de análisis o de su reetiquetación. Abandonar la invocación del
leitmotivs, rechazar la tentación de embarcarse en razonamientos
tautológicos o circulares y de reducirse a un análisis construido
por la mera adición de supuestos, contribuirá seguramente a
abandonar del todo un reduccionismo teórico y a abrirse a una
comprensión más enriquecedora- y valiosa de la articulación de lo
biológico y lo social.

El protagonista más importante en el área de la salud en México

es el Estado, ningún organismo de la sociedad se le asemeja en
la magnitud de los recursos aplicados y en la extensión de
cobertura de los servicios que presta directa o indirectamente. Sin
embargo, no ha sido estudiado de forma sistemática y de acuerdo
a su rol protagónico; sólo se dispone de algunos trabajos sobre
gasto público pero que desafortunadamente abarcan un corto
periodo. (30) Aunque se conocen las limitaciones de la
información disponible, en materia de gasto en salud se requieren
estudios de series más largas en tiempo y que ofrezcan una
mayor desagregación en el destino del gasto.

La normatividad ha sido todavía menos analizada; y en cuanto al

impacto de las políticas de salud, sólo disponemos del cálculo de
muertes evitables de COPLAMAR. En general han predominado
los estudios bajo el enfoque del capitalismo monopolista de
estado y su concepción instrumentalista, (31) con la excepción del
trabajo de Héctor Hernández. (32) La vertiente que incorpora la
cuestión nacional, la constitución del Estado-Nación, el desarrollo
del Estado en el capitalismo periférico y tardío, ha estado
prácticamente ausente para sus correlatos en el área de la salud,
pero podría arrojar mayor luz sobre la especificidad y las
modalidades concretas de la intervención del Estado mexicano en
el área de la salud.

Asimismo se requieren investigaciones sobre la especificidad de

la burocracia y políticas públicas, (33) sobre la burocracia del
sector salud y su educación y reclutamiento en el área de los
servicios de salud. Aunque ha habido aproximaciones y
aportaciones significativas para otros tópicos desde este enfoque,
aún no aparecen trabajos específicos en salud. (34) Otra temática
insuficientemente trabajada en México es el análisis de la
corriente que ha venido metamorfoseándose bajo los nombres de
mínimos de bienestar-necesidades básicas-necesidades
esenciales y ahora necesidades sociales básicas.

En cuanto a otros tópicos o subtemas de la división propuesta,

México ha contado con un desarrollo en economía de la salud,
sobre todo acerca de la industria farmacéutica que puede
apreciarse en las contribuciones aparecidas en las revistas
Comercio Exterior y Trimestre Económico. Sin embargo, es
pertinente señalar la ausencia de trabajos sobre el peso
específico y su desarrollo en el tiempo, del sector salud dentro del
sector terciario de la economía mexicana.

México vive la crisis económica más severa en lo que va del siglo.

Hasta ahora en el área de la salud sólo Cristina Laurell ha invitado
a problematizar la realidad que tenemos enfrente. (35) El análisis
de la temática de la salud a la luz de la crisis, que tiene todos los
visos de quedar entre nosotros por muchos años, es uno de los
retos, quizás el principal, que tienen que afrontar los científicos
sociales que se ocupan de la salud en México