CNCER GSTRICO

EPIDEMIOLOGA
En Colombia el cncer gstrico es responsable de la mayora de las muertes por cncer, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia (lo superan los cnceres de piel tanto en hombres como en mujeres, el cncer de prstata en el hombre y los de cuello uterino y seno en la mujer). En el Instituto Nacional de Cancerologa se registran aproximadamente 450 casos nuevos de cncer gstrico por ao. Hay varias regiones del pas de muy alta mortalidad: Nario, Boyac, Cundinamarca, Tolima, Huila, Bogot, Viejo Caldas y Santander. Son zonas de mortalidad alta moderada Norte de Santander, Antioquia (con nfasis en Medelln), y Valle (con nfasis en Cali). Es de anotar que en La Cruz, Nario, se presenta una de las ms altas tasas de incidencia en el mundo. La mortalidad global por cncer gstrico en Colombia muestra un ligero, pero sostenido incremento: de 8,89/100.000 en 1959 a 11/100.000 en 1990. A nivel mundial se ha observado una tendencia a la disminucin del carcinoma antral, a expensas de un aumento de los casos de carcinoma de localizacin proximal.

ETIOPATOGENIA
Lesiones y condiciones precursoras de cncer gstrico Se conocen como lesiones precursoras las alteraciones histolgicas asociadas con mayor riesgo de cncer, y como condiciones precursoras a aquellos factores que crean un ambiente favorable para la gnesis del cncer. Lesiones precursoras - Gastritis crnica atrfica. - Metaplasia intestinal. - Adenomas gstricos. - Enfermedad de Menetrier. Condiciones precursoras - Infeccin por Helicobacter pylori. - Anemia perniciosa (no es factor universal). - Antecedente de gastrectoma parcial (no es factor universal). - Antecedente de lcera pptica gstrica. El riesgo de cncer de estmago es mayor en las clases de ms bajo nivel socioeconmico, especialmente cuando las dietas son deficientes en protenas y vitaminas (betacarotenos, y vitaminas C y E) con insuficiente consumo de frutas y vegetales frescos, o cuando son de alto contenido de sal, nitrosaminas y carbohidratos complejos. Mundialmente es reconocido el hecho de que la gastritis atrfica, especialmente en personas jvenes, representa un riesgo mayor de cncer gstrico. En un estudio de cohortes en el Japn, se demostr que la gastritis atrfica exhibe el mayor riesgo relativo, seguida de los plipos gstricos adenomatosos. Pelayo Correa ha propuesto una hiptesis etiopatognica basada en la evolucin secuencial de lesiones histolgicas que preceden a la aparicin del cncer invasor: gastritis superficial, gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente cncer. El Helicobacter pylori (Hp) , de alta prevalencia en la poblacin rural y en las clases socioeconmicas menos favorecidas, parece ejercer una actividad citotxica que altera la capacidad protectora de la mucosa del estmago frente a los compuestos N-nitroso, sal y otros irritantes, lo cual favorece el desarrollo de gastritis crnica atrfica que, debido al aumento en el pH, facilita la proliferacin bacteriana. Esta, a su vez, ayudara a la transformacin de las aminas secundarias de alimentos cultivados en terrenos con bajo nivel de molibdeno y selenio, hacia nitrosaminas, las cuales al ser absorbidas por la mucosa, permiten la transformacin del epitelio en metaplasia intestinal completa (semejante al epitelio del intestino delgado) o incompleta (semejante al epitelio del intestino grueso), proceso que puede transformarse en displasia, con la capacidad de desarrollar un carcinoma. El Helicobacter pylori aparece como un cofactor en la etiologa del cncer gastrico. Los estudios muestran que la infeccin est asociada con un riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma gstrico. Por esto la International Agency for Research on Cancer recientemente denomin al Helicobacter pylori como un carcingeno del grupo I, es decir una causa definitiva de cncer en humanos. Sin embargo, debido a que slo una minora de personas infectadas desarrollarn cncer, otros factores siguen siendo importantes en la gnesis del carcinoma gstrico. Se ha encontrado un riesgo 2 a 3 veces mayor de desarrollar carcinoma de estmago en familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico. Tambin existe un riesgo mayor de carcinoma gstrico de tipo difuso en personas con sangre tipo A.

CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas del cncer gstrico dependen de su estado clnico y de su localizacin. En los casos de carcinoma gstrico incipiente, los sntomas pueden ser muy leves e inespecficos. Entre otros, puede haber dispepsia, epigastralgia leve o pirosis, cuya presencia fcilmente pasa inadvertida. Son sntomas que con frecuencia son manejados empricamente sin diagnstico endoscpico, debido a que el mdico tratante no les brinda la suficiente importancia. De acuerdo a algunos autores, entre 50 y 80% de los pacientes con cncer gstrico incipiente presentan algn sntoma. En el Instituto Nacional de Cancerologa, todos los pacientes con carcinoma gstrico incipiente fueron sintomticos en el momento de su ingreso. El cncer gstrico avanzado da origen a sntomas ms evidentes, tales como epigastralgia, hiporexia, prdida de peso, naseas, vmito, hematemesis o melenas y deterioro del estado general. Una alta proporcin de los tumores ubicados en la regin del cardias causa disfagia. Existen adems signos indicativos de enfermedad incurable, los cuales contraindican la ciruga y presagian un corto perodo de vida: ganglio de Virchow, signo de Blummer, ascitis, caquexia extrema, signo de la hermana Mary Joseph y hepatomegalia nodular.

CLASIFICACIN
Cncer gstrico temprano (cncer gstrico precoz o incipiente) Se denomina cncer gstrico temprano (CGT), o cncer gstrico precoz (CGP) o cncer gstrico incipiente (CGI), al tumor confinado a la mucosa y/o submucosa, independientemente de su extensin y del compromiso ganglionar. Se estima que 10% de los CGT son de carcter multifocal. El CGT o CGP se clasifica segn la Japanese Research Society for Gastric Cancer en: Tipo I. Polipoide o protuberante Tipo II. Superficial a) Elevado b) Plano c Deprimido Tipo III. Excavado o ulcerado Con frecuencia el CGT es de tipo mixto, combinando los tipos anteriores en la misma lesin. Histolgicamente, puede ser de tipo intestinal o de tipo difuso. Aquellos tumores incipientes que tienen mayor riesgo de generar metstasis ganglionares son los de mayor tamao, los que comprometen la submucosa, los ulcerados o con patrn deprimido y los indiferenciados. El resultado global del tratamiento quirrgico del cncer gstrico depende, en gran parte, de la proporcin de CGT presente en la poblacin estudiada, pues esta lesin es eminentemente curable. En los pases occidentales tal proporcin es muy baja, de apenas 4%-26% del total de casos. En el Japn, pas donde se hacen campaas agresivas de deteccin precoz, dicha proporcin representa alrededor del 60%. Clasificacin del cncer gstrico avanzado La clasificacin de Borrmann se refiere al tipo macroscpico: Polipoide Ulcerado circunscrito Ulcerado infiltrante Difuso o linitis plstica No clasificable Clasificacin histopatolgica En 1965 Laurn describi dos tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico: el intestinal y el difuso. Al clasificarlos en esta forma, los factores etiolgicos de esta enfermedad se hacen ms comprensibles. Un tercer tipo, el mixto, facilita a los patlogos incluir en este grupo aquellos carcinomas que presentan patrn tanto intestinal como difuso. La variedad intestinal surge de reas precursoras de malignidad tales como la gastritis atrfica o la metaplasia intestinal; ocurre ms frecuentemente en hombres que en mujeres y en poblaciones ancianas. Representa el tipo histolgico dominante en reas donde el cncer gstrico es epidmico, lo cual sugiere una causa ambiental. La forma difusa no surge tpicamente de lesiones precursoras de malignidad. Es el tipo histolgico ms frecuente en zonas endmicas, se presenta en edades ms tempranas que el intestinal, es ligeramente ms frecuente en mujeres y tiene una mayor ocurrencia familiar (grupo sanguneo tipo A), lo cual sugiere una predisposicin gentica. La clasificacin antes mencionada es la ms utilizada en el Instituto Nacional de Cancerologa. Sin embargo, en el Protocol for the Examination of Specimens Removed From Patients With Gastric Carcinoma del College of American Pathologists y de la Task Force for Protocols on the Examination of Specimens from Patients With Gastric Cancer, se recomienda tener en cuenta la clasificacin histolgica de la Organizacin Mundial de la Salud: - Adenocarcinoma in situ/displasia severa - Adenocarcinoma - Adenocarcinoma papilar - Adenocarcinoma tubular (siempre es grado I) - Adenocarcinoma mucinoso (mucinoso >50%) - Carcinoma de clulas en anillo de sello (>50% clulas en anillo de sello, siempre es grado III) - Carcinoma adenoescamoso - Carcinoma escamocelular - Carcinoma de clulas pequeas (siempre es grado IV) - Carcinoma indiferenciado (siempre es grado IV) - Otros Tambin son tumores malignos del estmago los siguientes: - Tumores endocrinos (apudomas, carcinoides) - Tumores malignos no epiteliales (leiomiosarcomas, sarcoma de Kaposi, neurilemomas) - Linfomas NOTA: Segn el grado de diferenciacin se clasifican as: X: No puede establecerse Grado I: Bien diferenciado Grado II: Moderadamente diferenciado Grado III: Mal diferenciado Grado IV: Indiferenciado

FACTORES PREDICTORES DE PRONSTICO

Los principales factores que determinan el pronstico del cncer gstrico son: - El grado de penetracin a la pared (T) - El compromiso ganglionar (N) - El tipo histolgico - La localizacin de la lesin - La clasificacin endoscpica Otros factores pronsticos son la edad, la duracin de la sintomatologa, la ubicacin, el tamao y la estadificacin del tumor, el grado y el tipo histolgicos, y los patrones de ploidia del DNA. Es de anotar que los resultados del tratamiento del cncer gstrico incipiente son muy buenos, con tasas de supervivencia a los cinco aos por encima del 90%. En el Instituto Nacional de Cancerologa, en 120 casos publicados, la supervivencia a 5 aos fue superior al 90%. El cncer gstrico que invade la muscular se conoce como de estado intermedio, y el que invade la serosa como de estado avanzado.

DIAGNSTICO
El diagnstico y estadificacin del cncer gstrico se hace por diversos mtodos: - Clnicos - Endoscpicos - Imagenolgicos - Quirrgicos Evaluacin clnica. Permite detectar tan slo los signos de enfermedad avanzada e inoperabilidad antes mencionados y, desde el punto de vista nutricional, efectuar una valoracin global subjetiva. Endoscopia. La esofagogastroduodenoscopia permite visualizar reas sospechosas y determinar si se trata de una lesin avanzada o temprana (T). Las biopsias, practicadas de rutina durante el procedimiento endoscpico, confirman la presencia de carcinoma y permiten determinar su tipo histolgico. La endoscopia tambin permite la evaluacin de la extensin al duodeno o al esfago, lo cual ayuda a definir el tipo de procedimiento operatorio a realizar. La cromoendoscopia, con o sin magnificacin, utilizando azul de metileno o idealmente ndigo carmn, ayuda a delimitar la lesin y da mayor contraste a la visin del endoscopista. Imagenologa. La radiografa del tracto digestivo superior con doble contraste permite clasificar la lesin, segn sea temprana o avanzada, y definir con exactitud la extensin de la lesin y la infiltracin a esfago o duodeno. La tomografa axial computarizada (TAC) es de valor en la estadificacin, pero no puede ser utilizada como nico criterio para definir la operabilidad del paciente. Su mayor aplicacin reside en la deteccin de metstasis hepticas, compromiso ganglionar e infiltracin a rganos vecinos. La TAC o la resonancia magntica son tiles para el estudio preoperatorio de los pacientes con cncer gstrico. En aquellas circunstancias en las que no se cuente con este recurso, la ecografa resulta til, especialmente para la deteccin de metstasis hepticas. Ultrasonografa endoscpica (USE). Es el estudio de mayor precisin para evaluar la penetracin a la pared gstrica (T), para detectar el compromiso ganglionar perigstrico y efectuar una estadificacin ms exacta y un adecuado manejo endoscpico de las lesiones tempranas. Mtodos quirrgicos. La laparoscopia es de alta sensibilidad en la evaluacin de diseminacin peritoneal, la cual no puede ser detectada por los mtodos imagenolgicos mencionados. Adems, permite la toma de muestras de lquido asctico y la realizacin de lavado peritoneal para estudio citolgico, el cual es de alto valor pronstico. Tambin es til para detectar metstasis hepticas y para establecer el grado de invasin local a estructuras adyacentes como el lbulo izquierdo del hgado, el ligamento hepatoduodenal, el mesocolon, el hiato diafragmtico, el bazo o el pncreas, cuando se explora la transcavidad de los epiplones. Los estudios antes mencionados permiten un diagnstico preciso en algunos casos, pero en otros tan solo permiten una aproximacin del estado real de la enfermedad, por lo cual la laparotoma sigue siendo til en la estadificacin y la definicin del tratamiento.

ESTADIFICACIN
La estadificacin TNM de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC 1998) considera cuatro grandes regiones anatmicas: 1. Cardias 2. Fundus 3. Corpus 4. Antrum y Pylorus Segn la UICC (1998) el tumor primario se clasifica de acuerdo al grado de penetracin de la pared: T Tumor primario TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 Evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia T1 Tumor invade la lmina propia o la submucosa T2 Tumor invade la muscularis propia o la subserosa T3 Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes T4 Tumor que compromete estructuras adyacentes

N Ganglios regionales NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 Sin metstasis a ganglios regionales N1 Metstasis en 1 a 6 ganglios regionales N2 Metstasis en 7 a 15 ganglios regionales N3 Metstasis en ms de 15 ganglios regionales M Metstasis MX Las metstasis distantes no pueden ser evaluadas M0 No existen metstasis distantes M1 Existen metstasis distantes Clasificacin quirrgica La clasificacin del T, en relacin a la penetracin del tumor, es igual a la anterior. La clasificacin del N depende del grupo ganglionar comprometido segn la Japanese Research Society for Gastric Cancer. 1. Cardial derecho 2. Cardial izquierdo 3. Curvatura menor 4. Curvatura mayor 5. Suprapilrico 6. Infrapilrico 7. Arteria gstrica izquierda 8. Arteria heptica comn 9. Tronco celaco 10. Hilio esplnico 11. Arteria esplnica 12. Ligamento hepatoduodenal 13. Retropancretico 14. Raz del mesenterio 15. Mesocolon transverso 16. Paraartico 17. Paraesofgico 18. Infradiafragmtico

La Japanese Research Society for Gastric Cancer ha establecido la siguiente agrupacin ganglionar, de acuerdo a la localizacin tumoral. LOCALIZACION Grupo 1 (N1) CMA 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11 11 13 14 A, AM 1 4 5 6 7 8 9 1 10* 10 12 10 11 12 13 14 MA, M 3 4 5 6 1 2* 7 8 9 9 2* 13 14 C, CM, MC 3 1 2 3 4 5* 6* 7 8

Grupo 2 (N2)

Grupo 3 (N3)

12 12 13 14

C = Cpula

M = Tercio Medio

A = Antro * = Diseccin ganglionar opcional

TRATAMIENTO
Ciruga. La ciruga es la nica alternativa que ha demostrado efectividad en el tratamiento del adenocarcinoma gstrico. Todo paciente con cncer gstrico y aceptable riesgo quirrgico debe ser llevado a ciruga. Slo se excluyen los casos con criterios definidos de inoperabilidad. Los candidatos a tratamiento quirrgico deben ser sometidos a valoracin del estado nutricional. En los casos de desnutricin severa est indicado un vigoroso rgimen de reposicin nutricional preoperatoria, previa determinacin de la operabilidad del paciente. El propsito del tratamiento quirrgico del cncer gstrico es curar al paciente y est basado en la prctica de gastrectoma radical, total o subtotal. Cuando el tumor est ubicado en la porcin distal del estmago, su extirpacin se logra, en la mayora de las ocasiones, con una gastrectoma subtotal radical. La gastrectoma total radical est indicada en tumores gstricos proximales, o tumores distales con extensin proximal. En casos de sangrado, perforacin u obstruccin, est indicado practicar gastrectomas subtotales como medida paliativa. En casos excepcionales, puede estar indicado practicar una gastrectoma total paliativa. Quimioterapia. Entre los carcinomas del tracto gastrointestinal, de reconocida poca sensibilidad a quimioterapia, el carcinoma gstrico es el ms sensible a la mono y poliquimioterapia. A pesar de esto, los resultados han sido poco satisfactorios. Slo unos pocos trabajos han demostrado algn beneficio en cuanto a supervivencia o paliacin. La quimioterapia neoadyuvante, aplicada en pacientes clasificados clnicamente como carcinomas localmente avanzados ha permitido que hasta un 50% de los casos se convierta en tumores quirrgicamente resecables, y de stos, un 20% logra supervivencia prolongada. En el Instituto Nacional de Cancerologa no la utilizamos como rutina y estamos a la espera de los resultados de estudios prospectivos que se llevan acabo.

Radioterapia. En el estado 0 la radioterapia no juega papel alguno. En el estado I, la radioterapia no parece ser til. En los estados II y III la radioterapia, concomitante o no con quimioterapia a manera de neoadyuvancia, se encuentra bajo evaluacin clnica en distintos centros. En estados IV est descrita la radioterapia paliativa en casos de sangrado tumoral, como tambin para alivio del dolor o de obstruccin. En el Instituto Nacional de Cancerologa no la utilizamos de rutina en ninguno de los estados mencionados.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
Ciruga. Los candidatos a tratamiento quirrgico deben ser sometidos a valoracin del estado nutricional. En los casos de desnutricin severa est indicado un vigoroso rgimen de reposicin nutricional preoperatoria. En estos pacientes se debe practicar, en forma ideal, laparoscopia previa al inicio del soporte nutricional para descartar signos de inoperabilidad y evitar gastos innecesarios. La gastrectoma con propsito curativo comprende la reseccin de la totalidad del tumor con margen proximal de 6 cm para carcinomas avanzados y de 3 cm para carcinomas tempranos. Incluye tambin los tejidos epiploicos correspondientes a las curvaturas mayor y menor del estmago, la hoja anterior del mesocolon del colon transverso y los ganglios perigstricos y de drenaje regional, es decir hasta el nivel N2 (diseccin D2). Ciruga curativa absoluta Corresponde a la gastrectoma descrita antes, siempre y cuando el estudio anatomopatolgico demuestre que la diseccin ganglionar se extendi hasta una cadena por encima de la cadena ganglionar comprometida. Ciruga curativa relativa Corresponde a la gastrectoma ya descrita, con compromiso de la ltima cadena ganglionar extirpada. Ciruga paliativa Se denomina as, cuando existe enfermedad residual. En tumores cardiales y fndicos es preferible practicar gastrectomas totales, independientemente del tamao tumoral, porque la diseccin ganglionar es ms completa y porque las gastrectomas proximales, reconstruidas con esfago-gastrostomas predisponen al reflujo biliar, con frecuentes y severas complicaciones. La esplenectoma est indicada cuando existe compromiso ganglionar del hilio esplnico o extensin directa del tumor al bazo. La pancreatectoma distal esta indicada cuando hay compromiso del pncreas. La reseccin de otros rganos vecinos tales como un segmento del colon, el lbulo izquierdo del hgado o un segmento del mismo, o el diafragma o sus pilares, est indicada cuando estos se encuentran comprometidos por extensin directa del tumor y la intencin de la ciruga es de tipo curativo. Cncer gstrico in situ (Tis) Ciruga abierta Exploracin de la cavidad abdominal Reseccin radical del tumor, con diseccin ganglionar segn la localizacin del tumor primario Gastrectoma subtotal, si es de la mitad distal del estmago, con margen de 3 cm en el sentido proximal Gastrectomia total, si es de la mitad proximal Seccin del duodeno a 2 cm del ploro Omentectoma mayor y menor Diseccin ganglionar D2, si es mal diferenciado o difuso. En ausencia de estos factores de riesgo no es necesario practicar diseccin ganglionar radical. Mucosectoma, ablacin con lser y reseccin laparoscpica En carcinomas in situ se puede practicar reseccin endoscpica, previa ultrasonografa endoscpica. La ablacin con lser est indicada cuando existe contraindicacin para ciruga formal. Tiene el inconveniente de que no permite obtener un producto para estudio histopatolgico y por esto no se practica de rutina en el Instituto Nacional de Cancerologa. La reseccin laparoscpica de cuas gstricas es otra alternativa terapetica, til en tumores fciles de abordar por esta va. Estados I y II Ciruga abierta Bloque celular citolgico por medio de lavado del fondo de saco rectovesical o rectouterino, con 250 ml de solucin salina tibia, recolectando el lquido con cubeta o jeringa. Exploracin de la cavidad abdominal. Reseccin radical del tumor con margen de 6 cm en el sentido proximal, para las lesiones ubicadas en la mitad distal. Gastrectoma total para los tumores ubicados en la mitad proximal, con corte del duodeno a 2 cm del ploro. Omentectoma mayor y menor. Diseccin ganglionar de los grupos segn la ubicacin del tumor primario (D2). Mucosectoma El cncer confinado a la mucosa presenta compromiso ganglionar en 2% a 5% de los casos. Cuando hay infiltracin de la submucosa, este porcentaje se aumenta hasta el 27%. En los estados IA, se puede ofrecer la mucosectoma, la cual ser considerada curativa si la lesin llega hasta SM1 (tercio superior de la mucosa). Este procedimiento especficamente est indicado en los casos de lesiones tempranas confinadas a la mucosa, menores de 2,5 cm, con histologa favorable (carcinomas bien diferenciados), que no sean lesiones ulceradas, y en los cuales se pueden obtener mrgenes adecuados. El procedimiento se realiza con coloracin inicial, marcacin de lmites con tatuaje de la mucosa con tinta china o electrocauterio, infiltracin de la submucosa, reseccin

y hemostasia. La orientacin del espcimen para un mapeo adecuado es fundamental. En caso de compromiso de los bordes, el paciente debe ser llevado a ciruga abierta. Los carcinomas mal diferenciados (usualmente IIa o IIc) deben ser menores de 1.0 cm para indicar la mucosectoma. Estado III Ciruga abierta Bloque celular citolgico por medio de lavado del fondo de saco rectovesical o rectouterino. Reseccin radical amplia. Gastrectoma subtotal en las lesiones distales y total en las proximales, con margen de 6 cm en el sentido proximal. Omentectoma mayor y menor. Diseccin ganglionar, segn la ubicacin del tumor primario. En algunos casos de enfermedad localmente avanzada (T4) slo se puede practicar ciruga con intencin paliativa: resecciones paliativas o derivaciones con el fin de aliviar obstruccin. En casos especiales y previa decisin en junta quirrgica, se puede intentar llevar el paciente a ciruga con el propsito de efectuar procedimientos extensos, tales como exanteracin del cuadrante superior izquierdo del abdomen o gastrectoma concomitante con pancreatoduodenectoma. Se deben marcar con ganchos metlicos las zonas evidentes o sospechosas de tumor residual. Estado IV En este estado slo est indicado practicar ciruga con intencin paliativa en casos de sangrado, perforacin u obstruccin. Recomendaciones quirrgicas En casos de tumores incipientes es aconsejable marcar preoperatoriamente la lesin con carbn activado o tinta china, por medio de endoscopia. Tambin es factible marcar la zona correspondiente al margen de seccin deseado. Cuando no se haya marcado preoperatoriamente el tumor y ste no sea palpable intraoperatoriamente, el recurso de la endoscopia intraoperatoria es invaluable. No se emplea biopsia por congelacin en los casos de gastrectoma para carcinomas tempranos, pero s para el manejo de carcinomas avanzados, especialmente aquellos que comprometen el cardias y el esfago distal. La disponibilidad de suturas mecnicas facilita la anastomosis esofago-yeyunal, disminuye la incidencia de complicaciones y acorta el tiempo quirrgico. En los tumores muy avanzados, la diseccin cuidadosa permite determinar la irresecabilidad de la lesin, llegar al punto de no retorno que obligue a la reseccin, lo cual debe evitarse. En pacientes severamente desnutridos se debe considerar siempre la colocacin intraoperatoria, mas all de las anastomosis, de una sonda para alimentacin enteral (en casos de gastrectomia subtotal recomendamos dejar concomitantemente una sonda descompresiva en el mun gstrico). Si las condiciones nutricionales del paciente son buenas, en casos de gastrectoma total no es indispensable dejar sonda alguna y en casos de gastrectoma subtotal tan solo la sonda descompresiva. Clasificacin postoperatoria Despus de la ciruga, los pacientes se clasifican en las siguientes categoras: Tipo I : Cncer gstrico temprano o in situ (Tis) Tipo II: Cncer gstrico resecado totalmente Tipo III: Cncer gstrico resecado, pero con evidencia de enfermedad residual (ciruga paliativa) Tipo IV: Cncer gstrico localmente avanzado e irresecable Tipo V: Cncer gstrico metastsico Radioterapia La radioterapia no es eficaz como modalidad teraputica primaria, y slo se utiliza como terapia coadyuvante en casos con indicaciones precisas, de acuerdo con los hallazgos operatorios. Se realiza 2 a 4 semanas luego de la reseccin, si se dej tumor residual macroscpico o los bordes de seccin resultaron histolgicamente positivos, siempre y cuando existan factores tcnicos o inherentes al paciente que no permitan reintervenirlo prontamente para ampliar dichos mrgenes. Procedimiento: Energa: megavoltaje Campos: mltiples Simulacin, o en su defecto placas Placas verificadoras semanales Planeacin computarizada o manual Clculos de dosis computarizados o manuales Inmovilizadores personalizados, segn cada caso Dosis y fraccin: 1,5-2,0 Gy/da, por 5 das a la semana Dosis total: 45-46 Gy, dependiendo de los residuos tumorales Radioterapia intraoperatoria No la utilizamos en nuestra institucin. Es eficaz en el control de la enfermedad local y parece ser una modalidad promisoria, en combinacin con irradiacin externa y quimioterapia, pero de por s no ha logrado mejorar las tasas de supervivencia. Quimioterapia 1. Cancer gastrico temprano No est indicada la quimioterapia. 2. Cancer gastrico localmente avanzado Algunos esquemas de poliquimioterapia han producido resultados impresionantes en enfermedad localmente avanzada irresecable. Estos esquemas neoadyuvantes han permitido la reseccin en aproximadamente 50% de los casos, con supervivencia aumentada en 20% de estos.

Los esquemas actualmente usados son: FAMTX 5-FU 1500 mg/m2/IV/da 1 (una hora post MTX) Metotrexato (MTX) 1500 mg/m2/IV/da 1 Acido folnico 30 mg/VO o IV cada 6 horas, por 8 dosis iniciando a las 24 horas de aplicado el MTX Doxorubicina 30 mg/m2/IV/da 1 Se repite el ciclo cada 28 das. ELF Etopsido 120 mg/m2/IV, das 1 a 3 Acido folnico 300mg/m2/IV, das 1 a 3 5FU 500mg/m2/IV, das 1 a 3 Ciclos cada 21 a 28 das 3. Cncer resecado Mltiples esquemas de poliquimioterapia han sido empleados en un sinnmero de pacientes con resecciones quirrgicas con intencin curativa, pero, en trminos generales, ninguno ha demostrado una mejora objetiva en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia total. Sin embargo, continan emplendose algunos tratamientos sistmicos que sugieren un modesto beneficio en algunos subgrupos de pacientes. En el Instituto Nacional de Cancerologa se utiliza en algunos pacientes la combinacin de 5FU-leucovorin a las dosis de 20 mg/m 2 IV de leucovorin, seguido de 5FU 425 mg/m2 IV, das 1 a 5. 4. Quimioterapia intraperitoneal: Su objetivo es eliminar la enfermedad microscpica residual. Actualmente est bajo experimentacin en algunos centros. 5. Cncer gastrico metastsico Durante los ltimos 25 aos se han evaluado mltiples antineoplsicos, solos o en combinacin, sin demostrar mejora en la supervivencia. El 5-FU mejora la calidad de vida y continua siendo el tratamiento estndar con el cual todos los nuevos regmenes deben ser comparados. Los esquemas ms frecuentemente utilizados en estos casos son: 5FU; ECF (5FU, epirrubicina y DDP); FAMTX; ELF -5FU ms cisplatino y otros, en diferentes combinaciones. Se espera el resultado de la evaluaciones de otros antineoplsicos, como los taxanos. En el Instituto Nacional de Cancerologa en casos seleccionados (paciente con buen estado funcional) se emplea 5FU/leucovorin en las dosis antes mencionada.

SEGUIMIENTO
El seguimiento de los pacientes debe continuarse hasta que la supervivencia sea equiparable a la de los sujetos controles de la misma edad. En trminos generales, se requiere un perodo de seguimiento de aproximadamente 8 aos despus del tratamiento quirrgico. Alrededor de 80% de las muertes ocurre durante los tres primeros aos, despus de los cuales el riesgo de recada se reduce gradualmente. Para el seguimiento de los pacientes con cncer gstrico, se debe tener en cuenta si se trata de carcinomas tempranos, intermedios o avanzados. Los pacientes con tumores tempranos sometidos a reseccin endoscpica, deben seguirse con una endoscopia un mes despus y luego cada tres meses durante el primer ao, tomando biopsia de la cicatriz de la reseccin. Si el tratamiento inicial fue una gastrectoma, se sigue el primer ao una endoscopia cada 6 meses; a partir del primer ao se realiza una endoscopia anual durante los primeros 5 aos y luego cada dos aos hasta los 10 aos. No se justifica la toma de ecografia o TAC como rutina. En aquellos pacientes con tumores T2, el control debe efectuarse en consulta dos veces al ao durante los primeros 3 aos, una vez al ao hasta los 5 aos y luego cada dos aos hasta los 10 aos. Obviamente, la aparicin de sntomas o signos sugestivos de recidiva debe ser un determinante para solicitar los exmenes pertinentes. Los tumores avanzados (T3 y T4) deben ser seguidos en consulta mdica cada 3 meses, durante el primer ao. Aquellos pacientes que sobrevivan ms all del primer ao se deben controlar cada 6 meses, durante 5 a 8 aos. La aparicin de signos y/o sntomas definen la necesidad de estudios complementarios.

Nutricin en Ciruga
INTRODUCCIN La Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde tiempos remotos. La Historia de la Terapia Nutricional Enteral se remonta a hace ms de 3500 aos cuando se utilizaron los enemas de nutrientes. La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII aunque no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogstrico. John Hunter dio inicio a una era moderna en 1790 cuando administr comida licuada (huevos, agua, azcar, leche o vino) a travs de un catter cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez una sonda de caucho elstico. El ao de 1910 marc un hito cuando se implement la nutricin nasoduo-denal mediante la administracin por parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron la nutricin oroyeyunal en pacientes quirrgicos en 1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma endoscpica percutnea y la tcnica de implementacin, desde entonces esa tcnica ha sido utilizada para el acceso duodenal y yeyunal(1). La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo despus de que William Harvey describiera en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un cauce nico y continuo para la sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y opio en las venas de perros, para lo cual us una pluma de ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera administracin endovenosa de medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard Lower describi la aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones sanguneas en animales. En 1624, Escholtz public el nuevo mtodo de administracin de medicamentos por va intravenosa. En 1667, en Montpellier, Jean Baptiste Denis transfundi sangre de borrego a tres voluntarios humanos. En 1818 James Blundell transfundi sangre de ser humano a ser humano por primera vez. En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal en un enfermo de clera. En 1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundi solucin salina a un paciente en estado de choque. En 1843 Claunde Bernard introdujo azcar en animales por va endovenosa. En 1887, Lauderer describi el tratamiento con solucin glucosada en un paciente con hemorragia postoperatoria. En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos soluciones con una emulsin de grasas. En 1961 Wretlind desarroll una nueva frmula a base de aceite de soya y fosfolpidos de huevo, que sentaron las bases para el sitio que ahora ocupan los lpidos dentro de la nutricin artificial (2). Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de protenas intravenosas, en 1913, cuando mantuvieron unas cabras en equilibrio nitrogenado por 16 das por medio de la infusin de un hidrolizado de protenas, preparado por medio de la digestin de msculo de cabra con extracto pancretico. En 1934, Rose sugiri por primera vez el uso intravenoso de los aminocidos para propsitos nutricionales. Tres aos ms tarde defini los requerimientos de aminocidos para los humanos y desarroll una formula para proveer las necesidades humanas de aminocidos esenciales, al ao siguiente Shohl y Blackfan reportaron la primera administracin intravenosa de una mezcla de aminocidos cristalinos en humanos(3). En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaron Hipernutricin intravenosa estudio en perros que demuestra que es posible alimentar un sujeto vivo por lapsos prolongados, empleando exclusivamente la va endovenosa (estudios y experimentos realizados desde 1962). El primer paciente sometido a la tcnica descrita fue una nia con atresia de intestino, a quien se aliment as por un perodo de 22 meses (2), marcando el inicio de la nutricin artificial moderna. DESNUTRICIN HOSPITALARIA

Desde 1970, se ha realizado ms de una centena de estudios sobre la desnutricin en hospitales, siendo su frecuencia entre el 30 y el 50%. (4, 5) En 1987, Detsky public un estudio realizado en 202 enfermos hospitalizados para ser intervenidos con ciruga mayor del tracto gastrointestinal, concluyendo que el 31% tiene algn grado de desnutricin; 10% desnutricin severa, 21% desnutricin moderada.(6). En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalan el estado nutricional de los pacientes del Servicio de Geriatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), de un total de 24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de los cuales el 8,3% fueron marasmticos, 29,2% Kwashiorko y 45,8% desnutridos mixtos. (7). El Dr. Jos de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutricin en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Per, es de 42%, siendo el Marasmo 21%, Kwashiorko 10,5% y desnutricin Mixta 10,5%. La poblacin del hospital estudiada (153 pacientes) equivale al 20%. En la actualidad conocemos que la desnutricin hospitalaria nos lleva a mala cicatrizacin de las heridas quirrgicas, alteracin de los mecanismos inmunolgicos de defensa, aumento de infecciones, aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo que incide en aumento en costos hospitalarios (5, 8, 9, 10). Por ello la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral, recomienda la Terapia Nutricional Total, concepto que define la administracin tanto de macronutrientes, micronutrientes y la nutricin como parte integral del cuidado del paciente. 1. DEFINICIN DE TERAPIA NUTRICIONAL Es la administracin de Nutrientes Artificiales ya sea por va parenteral o enteral. 1.1. Nutricin Parenteral Parcial Consiste en la administracin de Soluciones nutritivas por va endovenosa que no busca anabolismo ni sntesis tisular, sino evitar una prdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo, no ms de 7 a 10 das, a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la va digestiva. 1.2. Nutricin Parenteral Total Consiste en la administracin de soluciones nutritivas por va endovenosa en busca de anabolismo y sntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto como de por vida, como en los pacientes con Sndromes de Intestino Corto. Indicado en pacientes con desnutricin moderada-severa, como en pacientes hipercatablicos, y con imposibilidad de usar la va enteral.

Tanto la Nutricin Parenteral total como la parcial pueden usar la va endovenosa perifrica como central. 1.3. Terapia Nutricional Enteral Consiste en la administracin de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por ingestin oral, mediante sondas Naso-gstricas, Nasoyeyunales, o Esofagostoma, Gastrostoma, Enterostoma. Es candidato de Nutricin Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional. Objetivos del Grupo Nutricional 1. Disminuir la incidencia de Desnutricin Calrica Proteica Hospitalaria, 2. Disminuir la morbimortalidad hospitalaria, 3. Mejorar el ndice costo-beneficio en el Soporte Nutricional, 4. Garantizar la calidad teraputica, 5. Disminuir estancia hospitalaria.

2.

CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL

A. Indicaciones Nutricin Parenteral 1. Obstruccin intestinal total o parcial, 2. Peritonitis, 3. Pancreatitis aguda moderada-severa, 4. Sndrome de intestino corto, 5. leo, 6. Enfermedades inflamatorias intestinales, 7. Fstulas Enterocutneas - Biliocutneas, 8. Politraumatismo, 9. Quemaduras mayores de 50%, 10. Otros. Nutricin Enteral 1. Tracto gastrointestinal funcional, 2. Desnutricin Calrica Proteica, 3. Quemadura 11 y 21, 4. Resecin intestinal masiva, combinados con Nutricin Parenteral, 5. Fistulas intestinales de Bajo Gasto, 6. Enfermedades Neurolgicas (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.), 7. Paciente con radioterapia, 8. Paciente con quimioterapia.

B. Contraindicaciones Terapia Nutricional Parenteral 1. Uso rutinario en el preoperatorio y postoperatorio de pacientes quirrgicos. 2. Paciente en estado terminal de su enfemedad. Terapia Nutricional Enteral 1. Obstruccin intestinal, 2. Peritonitis, 3. Abcesos intraabdominales, 4. Vmitos incoercibles, 5. Diarreas persistentes vol>1000.

3. NUTRICIN PERIOPERATORIA Se define como la Terapia Nutricional y Metablica administrada ya sea en forma Enteral o Parenteral al enfermo quirrgico, los das previos o posteriores a la intervencin quirrgica, con el objetivo de preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metablicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad. Sin embargo, los estudios prospectivos diseados para determinar la eficacia del soporte nutricional perioperatorio en la reduccin de la frecuencia de complicaciones postquirrgicas, arrojaron resultados contradictorios. Las dificultades para llegar a un consenso en la literatura mdica con relacin a las indicaciones y uso de la nutricin perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales tenemos: Fallas en el diseo experimental; los estudios existentes no dividen los pacientes de acuerdo con su grado de desnutricin o diagnstico primario, o estadio de la enfermedad, edad del paciente o presencia de otras enfermedades; Los problemas tcnicos intraoperatorios, los cuales pueden influenciar en los resultados operatorios independientemente del estado nutricional, no son comentados; La duracin del soporte nutricional administrado en el preoperatorio es variable; No existe un punto de replecin nutricional adecuado que pueda ser fcilmente identificado; Tratamientos inadecuados; Definiciones imprecisas de complicaciones y otros factores (5).

3.1.

Nutricin Preoperatoria Para determinar qu pacientes seran tributarios a Nutricin Preoperatoria se sugieren dos mtodos: 1. ndice de Riesgo Nutricional (IRN) IRN: 1,519 Albmina srica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100 De acuerdo con la cifra obtenida: Desnutricin leve 97,5 Desnutricin moderada 83,5 - 97,5 Desnutricin grave 83,5 2. Valoracin Global Subjetiva La evaluacin clnica subjetiva es el mtodo ms antiguo, mltiple y de menor costo usado para hacer una evaluacin nutricional. En la actualidad se ha demostrado que tiene una buena correlacin con la valoracin objetiva que puede ser aplicada con tan alto grado de concordancia y exactitud como dichas pruebas; de all el inters de la FEDERACIN LATINOAMERICANA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) de poner en prctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo (Ver Anexo N 1). La Valoracin Global Subjetiva consta de 3 partes: A. Historia (anamnesis) que incluye: 1. Cambios del peso corporal, 2. Cambios en la dieta, 3. Sntomas gastrointestinales, 4. Capacidad funcional. B. Examen fsico. Donde se evala: 1. Prdida de grasa subcutnea, 2. Atrofia de msculos, 3. Presencia de edemas. Calificacin: Bien Nutrido Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin Severamente desnutrido A B C

C. 1. 2. 3.

Siendo tributarios de algn tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran en las categoras B y C, se les completan sus estudios con una valoracin Nutricional Objetiva, para su monitoreo. Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el perioperatorio en pacientes quirrgicos, demostr menos complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en pacientes con desnutricin severa. Se recomienda Nutricin Parenteral o Nutricin Mixta en todo paciente que vaya a ser sometido a Ciruga Mayor no urgente y con desnutricin severa por un lapso de 7 a 10 das. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendr mejor beneficio con ciruga inmediata y apoyo nutricional postoperatorio. Actualmente se recomienda la Nutricin Enteral precoz, la cual se define como el inicio de la Nutricin Enteral dentro de las primeras 36 horas del postoperatorio, ya sea a travs de sonda nasoyeyunal o yeyunostoma, ya que la actividad mioelctrica se recupera despus de las 6 horas del postoperatorio; se ha demostrado disminuir la respuesta metablica a la injuria (8). Para algunos autores es muy valiosa la informacin que puede obtenerse de ndices simples como son: La prdida del peso >= 10% reciente no intencional, El peso corporal menor 80% del peso ideal, La albmina srica menor de 30 gr/lt, Recuento total de linfocitos por debajo de 1200 m3, Circunferencia muscular media del brazo menor 80 % del valor comparable de la poblacin.

Sin embargo, en el paciente con estrs esos cambios pueden tener difcil interpretacin, particularmente en un tiempo corto, porque pueden confundirse con factores como retencin de agua. 3.2. Requerimiento de Nutrientes El clculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 mtodos. 1. Calorimetra Indirecta. Calcula el Gasto Energtico a partir del consumo de O2 (VO2) y de la produccin del CO2 (VCO2). Tambin nos da el Cociente Respiratorio (RQ). El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia est consumiendo nuestro organismo. RQ : VCO2/VO2 Para los: Carbohidratos es 1,0 Grasas es 0,7 Protenas es 0,8

2. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresin, propuestas por Long. Clculo del Gasto Energtico Basal: GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7) GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)

A lo anterior aadir para el clculo diario de necesidades calricas: GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresin x Factor Trmico: Factor de Actividad: Factor de Agresin: Sin complicaciones Ciruga menor Ciruga mayor Infeccin leve Infeccin moderada Peritonitis TEC Quemaduras < 20% Quemaduras 20-40% Quemaduras > 40% Encamado = No Encamado = = = = = = = = = = = 1 1,1 1,2 1 - 1,2 1,2 - 1,4 14 1,6 1 - 1,5 1,5 - 1,8 1,8 2 1,2 1,3

En la actualidad, se asume que esta frmula sobreestima los requerimientos de los pacientes entre 20 - 30%. 3. Nomograma obtenidos en base a Calorimetra Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla N 1. Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance Hidroelectroltico. Se mencionan las dosis mnimas y mximas, macronutrientes y micronutrientes (Tabla N 1, 2, 3, 4). Tabla N 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes POR KG PESO CORPORAL AGUA 30 - 50 ML PROTENAS 1 - 2 GR CARBOHIDRATOS 2 - 7 GR GRASAS 0,6 - 1,3 GR Tabla N 2: Recomendaciones de Electrolitos POR KG PESO CORPORAL Na 1 - 4 mEq K 1 - 4 mEq Mg 0,10 - 0,40 mEq Ca 0,15 - 0,20 mEq P 0,20 - 0,30 mmol Zn 0,15 - 0,30 MG Cl 1 - 4 mEq Tabla N 3: Recomendaciones Oligoelementos ZINC 2,5 - 4 mg COBRE 0,5 - 1,5 mg CROMO 0,01 - 0,02 mg MANGANESO 0,15 - 0,8 mg SELENIO 0,120 mg YODO 0,120 mg HIERRO (HOMBRES) 1 HIERRO (MUJERES) 2 COBALTO (Vit. B12) 0,002 - 0,005 mg Tabla N 4: Recomendaciones de Vitaminas VITAMINAS AMA ( * ) A UI 3300 D UI 200 E UI 10 K mg 0,5 B1 mg 3 B2 mg 3,6 NIACINA mg 40 B6 mg 4 B12 ug 5 PANTOTNICO mg 15 C mg 100 CIDO FLICO mg 0,4 BIOTINA mg 60 (*) Asociacin Mdica Americana

Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda mantener una distribucin adecuada de los insumos. Protenas 10 - 20 % Carbohidratos 50 - 70 % Grasa 20 - 30 % En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relacin calrica/nitrgeno 80-100/1. En pacientes ms estables relacin calrico/nitrgeno 100- 200/1, teniendo en cuenta que la distribucin de macronu-trientes y la relacin calrico/nitrgeno puede variar en patologas especiales (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Agudas y otros). Los grupos de trabajo de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) y de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMIUC), hacen recomendaciones prcticas sobre: A. Recomendaciones Calricas Generales 1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (TABLA N 05). Tabla N 5: Aporte Calrico y Nitrogenado en funcin del Grado de Estrs GRADO AA/Kg/DIA Kcal/GR N 0 1,1 - 1,2 150:1 1 1,3 - 1,5 130:1 2 1,6 - 1,8 110:1 3 > 1.9 80/100:1 2. Evitar la sobrecarga calrica (Kcal total/kg/da : 30 -35) 3. Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/da) 4. Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/da) 5. Administrar la Nutricin Parenteral en un periodo de tiempo no inferior a 10 horas/da 6. Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso corporal ajustado a los obesos: (( (peso real -peso ideal) x 0,25) + peso ideal) 7. La proposicin ms habitual de caloras en protenas, lpidos e hidratos de carbono es de 20, 30 y 50 respectivamente. 8. Evitar el dficit de cidos grasos esenciales en Nutricin Parenteral (administrar un 3-6% del Total de caloras en forma de cido Linoleico). 9. Slo en situacin de resistencia no dominable a la insulina, podrn utilizarse polioles junto con glucosa, aunque en determinados pases de la Unin Europea estn prohibidos. B. 1. 2. 3. 4. Recomendaciones de Protenas Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (Tabla N 5). No parece til sobrepasar el aporte de 2 gr de protenas o de aminocidos/Kg/da. Para la administracin se seguirn las mismas pautas que para el aporte calrico. Se prestar atencin a los patrones especficos de aminocidos adaptados a la fase de estrs y a la enfermedad especfica del paciente.

3.3. Nutricin Postoperatoria An no se sabe cul es el periodo de inanicin postoperatorio que puede ser tolerado sin complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del paciente, de la severidad del estrs operatorio y de la naturaleza e importancia de la enfermedad concurrente. Idealmente, la alimentacin postoperatoria puede ser administrada a travs del tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilrico o se dej una sonda nasoyeyunal durante la ciruga, si no es as, puede utilizarse nutricin parenteral (5). 1. 2. 3. INDICACIN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO Paciente postquirrgico de ciruga mayor del que se sospecha inanicin, o no pueda utilizar la va oral por 7 das. Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutricin moderada a severa. Pacientes que tuvieron indicacin de nutricin preope-ratoria.

GUAS DE PRCTICA: (5) TERAPIA PERIOPERATORIA 1. Se debe administrar soporte nutricional preoperatorio a los pacientes con malnutricin que necesitan una ciruga mayor, pero que no pueden someterse a ella inmediatamente; tambin a aquellos pacientes que debern sobrellevar un perodo importante de inanicin preoperatoria. Para los pacientes con malnutricin severa, el soporte nutricional deber instituirse dentro de los tres primeros das de hospitalizacin. 2. El soporte nutricional preoperatorio no est indicado ruti-nariamente para pacientes con malnutricin leve o moderada, que sean candidatos para una intervencin quirrgica mayor, y que puedan someterse a ella pronto. El soporte nutricional preperatorio administrado en cantidades adecuadas por 7 a 10 das, puede ser benfico para pacientes con malnutricin severa. 3. El soporte nutricional postoperatorio puede estar indicado en pacientes con malnutricin que debern sobrellevar un perodo de inanicin tras la ciruga. En los pacientes con malnutricin leve, el soporte nutricional puede ser benfico si se espera que el periodo de inanicin puede ser superior a una semana. Idealmente, el acceso para la nutricin enteral se obtiene durante la operacin. En los pacientes con malnutricin severa, es prudente instituir el soporte nutricional dentro de los primeros tres das posteriores a la ciruga. 4. COLOCACIN DEL CATTER VENOSO CENTRAL La sepsis relacionada a cateterismo venoso central (CVC) es la complicacin ms temida, describindose en la literatura una incidencia de 0 a 25%. En nuestra unidad, de un total de 116 CVC estudiados, se documentaron 13 (11,2%) catteter infectados: 2 (1,72%) sepsis relacionadas al catter y 11 (9,48%) puntas de catteres infectadas sin repercusin clnica. De preferencia usamos la vena subclavia infraclavicular. Por lo expuesto, en nuestra unidad, para la colocacin del CVC se cumple con el siguiente protocolo: 1. Antes de la colocacin del CVC se realizar bao del paciente si las condiciones lo permiten o lavado con agua y jabn de cuello, trax, miembros superiores, axilas. Rasurado de trax y axila si fuese necesario. 2. El paciente es llevado a la sala de procedimientos de CVC.

3. Lavado de manos con agua y jabn, antispticos (yodopovidona en espuma) del mdico que va a colocar el CVC. 4. Usar gorro, mascarilla, bata, guantes, campos, gasas, equipos de curacin y set de cateterismo estriles. 5. Desinfeccin de la piel de cuello, trax con agua, jabn, bencina yodada, alcohol yodado, yodopovidona. 6. Terminado el procedimiento, realizar control radiogrfico de trax. 7. Llenar fichas de complicaciones de CVC. 8. El cuidado de las curaciones del CVC est a cargo del personal de enfermera de la Unidad, exclusivamente, cumplindose con las condiciones de usar gorro, mascarilla, bata estril, guantes, y la desinfeccin de piel, anteriormente mencionadas, dejando cubierta sellada y realizar el cambio cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine. 9. De todo catter retirado, la punta ser cultivada mediante la tcnica descrita por Maki y colaboradores, cultivo semicuan-titativo. 10. En caso de sospecha de sepsis relacionada a catter, se tomar cultivo de punta y extremo proximal de catter y hemocultivo perifrico. Los catteres utilizados son de poliuretano, se usa la tcnica de Seldinger. El catter es de uso exclusivo de la Nutricin Parenteral, no debe administrarse medicacin, ni sangre, ni plasma, ni tomarse muestras de sangre por dicho catter. Usamos una extensin de 30 cm que se cambia en cada curacin. La lnea de infusin de la Bolsa de Nutricin se cambia a diario. 4.1. Cuidado de Enfermera Se proceder a la curacin del CVC cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine el apsito que cubre el CVC. Se recomienda: 1. Lavado de manos con agua, jabn y solucin antisptica. 2. Colocarse mscara facial y guantes estriles. 3. Retirar el apsito que cubre el catter y descatarlo. 4. Observar el catter, el sitio de insercin, la sutura y la piel, en busca de signos de infeccin, desprendimiento o rotura del catter, suturas flojas. 5. Tirar delicadamente del catter para evaluar la integridad de la sutura. 6. Realizar la curacin de la piel desde el sitio de insercin, empleando circulos concntricos, con bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona. 7. Limpiar el catter con alcohol yodado y yodopovidona. 8. Efectuar el cambio de lnea de infusin, siempre con una gasa de yodopovidona. 9. Cubrir con gasas o apsitos transparentes la zona del CVC. 4.2. Administracion de la Nutricion Parenteral Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan txicos. EL SISTEMA 2:1 Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminocidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA; la cual puede ser administrada segn su osmolaridad a travs de una vena periferica o una vena central. La infusin de lpidos se realiza por separado de la bolsa , a travs de una vena perifrica o central conectado a una llave de doble va. EL SISTEMA 3:1 Consiste en una mezcla de glucosa, aminocidos, lpidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser adminstrado segn su osmolaridad por una vena perifrica o central. La preparacin del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las incompatibilidades de los productos a mezclar, y debe ser realizado por un Qumico Farmacutico miembro de la Unidad de Terapia Nutricional. 5. ACCESOS ENTERALES La Nutricin Enteral incluye la ingestin oral de alimentos, como el suministro no voluntario de nutrientes mediante sondas, en el tracto gastrointestinal (5). El suministro no voluntario con sondas se puede dividir en 2 grandes grupos: 1. Administracin a corto plazo, que cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se recomienda el uso de Sondas Nasogstricas, Nasodu-denales o Nasoyeyunales de material poliuretano. 2. Administracin a largo plazo, que cubre el tiempo mayor de 6 semanas, se recomienda el uso de Gastrostomas o Yeyunosto-mas que se pueden realizar por medio de procedimientos quirrgico (a cielo abierto o laparoscopa), radiolgicos o endosc-picos. La seleccin de la va de alimentacin por sondas, entonces depender del tiempo a usarla, como de las condiciones en que se encuentre el tracto gastrointestinal (obstruccin esofgica, resecciones previas del estmago, intestino, etc.) y del riesgo de aspiracin. Se presentan complicaciones importantes en un 4% o ms de los pacientes (5). Una de las complicaciones ms graves es la aspiracin pulmonar de la frmula nutricional, la cual puede ser el inicio de un sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto que puede ser fatal. Por ello se recomienda: 1. Mantener elevada la parte superior del paciente en un ngulo de por lo menos 30, posicin semisentado. 2. Pasar la sonda de alimentacin despues del Ploro, en duodeno o mucho mejor en yeyuno. 3. Cuando la sonda est a nivel gstrico, hacer control de residuo gstrico. 4. Realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada 4-6 horas, para evitar obstrucciones. 5. La curacin de la piel de las sondas de gastrostoma o yeyunos-toma se realizar cada 72 horas o cada vez que se moje el apsito que las cubre, se utilizar bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona, empleando crculos concntricos de dentro hacia fuera, siguiendo las recomendaciones de asepsia. Por ltimo, recuerda que la Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde tiempos remotos. Hoy la Terapia Nutricional es parte integral del manejo de nuestros pacientes.

UNA ALIMENTACIN INSUFICIENTE EN UNA POBLACIN ES SIGNO DE POBREZA. LA DESNUTRICIN INADECUADA EN UN HOSPITAL ES, EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA A. Wretlind Anexo N 1 VALORACIN GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL