Hipertensión arterial

MÓDULO 4: Tratamiento de la HTA

PARTE 1

1: Bueno, mi nombre es Federico Salazar, yo soy médico cardiólogo coordinador del área de
hipertensión arterial del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata. En el día de hoy
vamos a ver el tratamiento no farmacológico. Siempre lo mismo, vamos a tratar de ver cuáles
son las novedades que tenemos en el tratamiento no farmacológico de los pacientes
hipertensos.

2: Esto ya lo hemos visto en módulos previos, recordar que estamos ante un factor de riesgo
de una gran prevalencia; más de la mitad de los pacientes mayores a 55 años son hipertensos,
y el grado de control de este factor de riesgo es muy bajo, menos de la mitad de los pacientes
están controlados.

3: Y esto posiblemente se explica por el grado de tratamiento que reciben los pacientes, esto
lo vimos en la cuarta encuesta nacional de factores de riesgo, donde vemos que
aproximadamente el 40% de los pacientes recibe un tratamiento combinado entre
farmacológico e higiénico dietético

4: Y si vemos cuáles son los factores de riesgo para hipertensión, vemos que existen factores
no modificables, y en la derecha del gráfico, factores modificables, que nosotros debemos
abordar para tener un buen control de la presión arterial. Hoy nos vamos a enfocar en lo que
es el tratamiento con nutrición, en la actividad física; y vamos a tocar el tema del estrés,
sabiendo que el sueño, el peso o el sobrepeso, el consumo de tabaco y el alcohol son factores
de riesgo muy importantes, y si queremos un buen control, necesitamos abordar estos temas
también.

5: En la misma encuesta que mencionábamos antes, vemos cómo desde el 2005 al 2018, en 15
años aproximadamente, ha aumentado el sedentarismo, ha aumentado la baja ingesta de
frutas y vegetales, ha aumentado el exceso de peso en la población a expensas de un aumento
en la obesidad y eso conlleva un aumento obviamente en la presión arterial y en los
trastornos glucémicos. Ha bajado el consumo de sal agregada a la comida pero después vamos
a ver que la sal no solamente tiene que ver con la sal agregada después de la cocción

6: Y si miramos qué evidencia hay en cuanto a la intervención no farmacológica, vemos que la

mayor importancia o la mayor evidencia existe en factores relacionados con la alimentación,
con la actividad física, y acá aparece la primera traba que encontramos los médicos, es cómo
interpretamos esta información, miren, si nosotros vemos que con una disminución en la
ingesta de sodio en la dieta, logramos una reducción de presión arterial sistólica de 2 a 8
milímetros de mercurio, ahí ya nos aparece la primera dificultad, es decir, si realmente es
importante esta intervención para lograr 2 milímetros de mercurio en un paciente que está
con un estado hipertensivo. Yo creo que la primera traba que encontramos es cómo
interpretamos estos números. Fíjense que existen valores similares para el ejercicio aeróbico,

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para mantener un peso adecuado, es decir, le recomendamos a un paciente que mantenga un
peso adecuado para bajar 5 milímetros de mercurio de presión sistólica.

7: Pero, yo creo que mirándolo de otra forma, es donde vemos realmente la importancia de
esta intervención, teniendo en cuenta que los valores previos de la tabla previa que vimos,
corresponden más que nada a análisis de metanálisis; grandes grupos poblacionales. Miren,
este fue el estudio Interheart que analizó varios factores de riesgo y el riesgo de presentar
infarto agudo de miocardio, y si miramos, en este grupo se analizaron 4 factores protectores
como es el tema de no fumar, consumir frutas y vegetales, realizar actividad física, y un
consumo moderado de alcohol, y fíjense que si analizamos los factores combinados, tenemos
una reducción de infarto de casi un 80%, mirándolo ya de esta forma; si decimos que un
paciente va a reducir el 80% un riesgo de un infarto, ya tiene mucho más peso que decir que va
a bajar 5 milímetros de mercurio.

8: Todos los pacientes en los diferentes estados o en los diferentes grados de hipertensión,
tienen que recibir intervenciones en el estilo de vida

9: Y ya entrando en lo que es la nutrición, vemos que el consumo de sal se asocia a la presión

arterial y esto es visto ya desde la década del ´80

10: Uno de los grandes estudios de esa década fue el Intersalt que nos empezó a mostrar la
relación lineal que existe entre la ingesta de sodio y la presión arterial sistólica y esto se hizo
mediante el análisis del sodio binario que como sabemos, es casi la totalidad del sodio ingerido
durante un día.

11: También se analizaron poblaciones, y se vio por ejemplo, vamos a ver el gráfico de la
izquierda, cómo la presión arterial sistólica aumentaba con la edad, y eso era más marcado en
aquellas poblaciones que consumían o agregaban sal a los alimentos. Fíjense en línea continua,
por ejemplo, Estados Unidos, o países de Europa, se vio que la presión arterial sistólica
aumentaba y ese aumento era más marcado a partir de los 50 años, revelando cierta sal
sensibilidad con la edad, y en cambio, en línea de puntos, poblaciones que no agregaban sal a
la comida, por ejemplo los indios Yonomanos en el norte del Amazonas, fíjense a la derecha el
gráfico de esta población en particular, como la presión arterial permanecía estable con el
aumento de la edad, es decir que la presión arterial no tendría tanta, tanta relación directa con
la edad si el paciente no consume o no agrega sal a la comida.

12: Entonces vemos que existe una relación lineal entre consumo de sodio y presión arterial, y
en el estudio PURE vemos que a mayor dosis de sodio ingerida, fíjense en paciente con más de
5 grs. Por día, tienen mayor incremento en la presión arterial. Pacientes previamente
hipertensos tienen mayor aumento de la presión arterial con el consumo de sodio, y pacientes
mayores de 55 años tienen mayor presión arterial: es decir, el alto consumo de sodio, tiene
mayor impacto en pacientes hipertensos, y en adultos mayores. Esto lo vemos en presión
arterial sistólica y en presión arterial diastólica.

13: Y no solo lo vemos en cifras de presión arterial, sino también lo vemos en las curvas de
eventos, esto ha llevado a muchas discusiones, está aún en discusión, si existe una curva en J y
a partir de qué valor. Pero sí está claro que mayor consumo de sodio, conlleva un mayor riesgo
de muerte por eventos cardiovasculares, y mayor cantidad de eventos cardiovasculares en
general.

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14: Y si entramos a ver el tema del sodio, hay algunos conceptos que deberíamos tener claros,
1 gr. de sodio, 1 gr. de sal, en realidad, no es todo, no es 1 gr. de sodio, sino que tiene una
parte de sodio que son 400 miligramos, y 600 miligramos son de cloro. Si lo pasamos a mili
equivalentes, que es como nos informan por ejemplo los valores de gurit, de sodio urinario,
veamos que 100 mili equivalentes de sodio son 2300 miligramos de sodio. Y esto está bueno
tenerlo claro porque si vemos un examen de orina, de un paciente y nos viene que tiene 100
mili equivalentes de sodio teniendo en cuanta que casi el 100% de sodio se elimina por orina,
vamos a saber que es un paciente que está consumiendo en su dieta 2300 miligramos, que es
aproximadamente lo que sugiere la Organización Mundial de la Salud, y en Argentina, el
consumo de sal aproximado es altísimo, casi 12 gramos de sal, que serían casi 5 grs. de sodio
por día.

15: De dónde viene la sal que comemos; vemos que el 25% viene de la sal agregada en el
salero, y por eso veíamos que en la encuesta nacional de factores de riesgo, que haya
disminuido eso, es beneficioso, pero solamente el 25%, la sal que estamos viendo. Y el 75%
viene de otros alimentos, los saladísimos que claramente reconocemos todos, pero, la mitad
de la sal viene de alimentos que nosotros no reconocemos claramente como por ejemplo los
panificados y otros; lo que se llama la sal oculta en los alimentos

16: Y acá vamos a ver los tipos de sal, y acá ya hay mucho desconocimiento popular también y
está bueno que lo podamos detallar. La sal de mesa la conocemos todos, el cloruro de sodio
que vimos recién, existe la sal potásica, que en realidad es cloruro de potasio, se recomienda
entre 4 y 5 grs. por día, que es una cucharadita de café pequeña. Tener en cuenta que tiene
menos sodio que la sal de mesa pero no sazona tanto como la sal de mesa, por eso hay que
tener cuidado con los excesos, y una recomendación es no agregar antes de la cocción porque
puede dejar sabor amargo. Y después, los otros tipos de sal: la sal marina que tiene mayor
cantidad de minerales pero no es hiposódica sino que tiene una cantidad similar de sodio a la
sal de mesa, por lo cual se recomienda la misma cantidad que la sal de mesa. Y la misma
consideración, por ejemplo para la sal del Himalaya, la sal de ajo, la flor de sal. Tienen
diferente cantidad de minerales, pero el sodio es similar.

17: Fíjense cómo tenemos que ver las etiquetas para tratar de ver esta sal oculta que decimos.
Los alimentos saladísimos todos los reconocemos fácilmente; por ejemplo un cubito para
caldo, tiene de sodio 910 mgrs. Por porción y acá te aclara que una porción, es medio cubito, o
sea que un cubito de caldo o de los saborizadores, tiene casi la dosis diaria recomendada. Las
conservas también tienen alto contenido de sodio, porque no solo viene por lo salado sino
porque los conservantes tienen en por ejemplo el carbonato de sodio, tienen sodio. Los
saborizadores en polvo, lo mismo, galletitas, fíjense siempre tratar de ver la porción y la
cantidad de sodio por porción, no es por paquete. Y el arroz, la manteca, fíjense que casi no
tienen sodio agregado.

18: Pero no solo el sodio es importante, sino el potasio. La restricción de potasio causa un
déficit en el potasio intracelular que estimula a las células a ganar sodio, y lo hace a través de
canales de sodio y calcio para mantener su tonicidad y su volumen. El calcio intracelular lleva a
la vasoconstricción y eso genera presión…

19: …alta. Y fíjense que independientemente del consumo de sodio, una dieta rica en potasio
termina siendo beneficiosa. Fíjense: bajo, medio o alto contenido de potasio; a menor
contenido de potasio, mayor presión arterial sistólica. Y eso se ve independientemente del

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valor de sodio. O sea que parecería que una dieta rica en potasio, es beneficiosa
independientemente del valor del sodio o la cantidad de sodio que comamos.

20: Y esto también se relaciona no solo a la presión arterial, sino a eventos, y acá si no vemos
una curva en J; es decir, mucho potasio, no sería contraproducente para el cuerpo, siempre y
cuando hablemos de pacientes que no tienen insuficiencia renal, no toman diuréticos, etc.

21: ¿Dónde encontramos el potasio? Nosotros lo asociamos rápidamente con la banana, pero
fíjense que principalmente en legumbres, y en frutos secos lo podemos encontrar

22: Y acá empiezan a aparecer patrones, entonces, que combinan bajo sodio y alto potasio y
esto se testeó muy bien con la dieta DASH, acá les dejo la cita para que vean el estudio
original, y cómo es la dieta DASH, que después lo podemos ver en el foro si quieren, pero una
dieta con un patrón, ya tiene más beneficios sobre la presión…

23: …arterial, no solo la dieta DASH, otra dieta rica en potasio es la dieta mediterránea, por
ejemplo, donde combina también aceites vegetales y esto se asocia a mejor control de presión
arterial

24: Pero un nuevo cambio, algo que se está viendo en los últimos años es el sistema NOVA: y la
importancia de un patrón alimentario. El sistema NOVA viene un poco a cambiar esta cuestión
de cuantificación de calorías, o de ingredientes, y nos empieza a presentar a los alimentos en
cuanto a grupos: alimentos sin proceso, ingredientes, alimentos procesados y productos ultra
procesados. Cuatro grupos de alimentos.

25: El grupo 1 debería ser la base de nuestra alimentación: son los platos y las comidas
saludables que incluyen frutas secas, congelado, verduras, granos, legumbres; aquello que
vimos que es beneficiosos. El grupo 2 son los ingredientes; y el grupo 3 son alimentos ya con
algún grado de proceso como los panes o los quesos sencillos, los mariscos que vienen curados
ya salados en lata. Y el grupo 4, son aquellos ultraprocesados, por ejemplo gaseosas,
aperitivos, dulces, salados, golosinas, cosas que deberíamos evitar.

26: Entonces, de este análisis de grupos de alimentos, vemos que la base de nuestra
alimentación, deberían ser platos casero que combinen alimentos sin procesar o mínimamente
procesados, que están preparados con ingredientes culinarios y combinados con algunos
alimentos procesados.

27: Y este análisis y esta nueva forma de ver conceptualmente los alimentos, y esta forma de
dieta, se estudió y se vio que aquellos pacientes que consumían más de tres porciones de
alimentos ultra procesados por día, tenían un 62% más de riesgo de muerte de cualquier causa
que aquellos pacientes que tenían una dieta baja en alimentos ultra procesados. Y fíjense que
acá no estamos contando calorías, ni gramos de sodio, ni gramos de potasio, sino que estamos
hablando de un patrón alimentario y de un grupo de alimentos.

28: ¿Cuáles son las claves que deberíamos considerar en un tratamiento nutricional? Como
para ir resumiendo este primer bloque: tratar de identificar el patrón alimentario de los
pacientes, ver qué come en el día a día; evitar prescribir dietas mencionando cifras, es decir
dietas de 1800 ó 2000 calorías, o cuántos gramos de sodio tiene que comer, porque el
paciente se va con un montón de números y no entiende en realidad cuál es el concepto o cuál
es el mensaje que le queremos pasar al paciente. Enseñar a reconocer los alimentos ricos en
sodio, lo que tiene que ver con la sal oculta en las etiquetas que vimos, proponer cambios
progresivos, que o sea un cambio radical en la dieta del paciente porque sabemos que no lo va

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a respetar. Por ejemplo, tratar de que inicie con supresión de bebidas azucaradas, luego
agregar frutas y vegetales y de a poco ir formando un nuevo patrón de alimentación. Tratar de
enseñar el grupo de alimentos a través del sistema NOVA y que reconozca qué es procesado y
qué es no tan procesado, o lo ultra procesado que lo evite, y en lo posible trabajar en equipos:
entre el médico nutricionista, el profe de educación física, de manera de mantener un mismo
mensaje y que el paciente de a poco se vaya educando con la nutrición

29: Y acá vemos que no solo un patrón alimentario como por ejemplo la dieta DASH, es
beneficioso; si a eso lo combinamos con actividad física, el impacto en la presión arterial es
mucho mejor.

30: Y si miramos cuál es la situación del ejercicio en la Argentina, la actividad física en la

Argentina, la sensación que nos da es mirando cómo ha aumentado el grupo de running, cómo
han aumentado por ejemplo, los inscriptos en la maratón de Buenos Aires, la sensación es que
hay un auge por la actividad física. Que la actividad física es buena en la Argentina y está
aumentando

31: La realidad es que, encuestados teniendo en cuenta lo que venimos viendo, el 65% de la
población argentina es sedentaria. Más de la mitad de los pacientes son sedentarios. Y esto se
debe a los cambios generacionales, a los cambios culturales, y cómo viene la tecnología a
modificarnos, antes la vida era mucho más activa que ahora, y eso tiene impacto obviamente
en la salud.

32: La actividad física es protectora; existe una asociación inversa entre niveles de actividad
física y el riesgo de incidencia de la presión arterial o visto al revés, los pacientes que realizan
actividad física tienen menor prevalencia a una incidencia de presión arterial

33: Y los beneficios de la actividad física van mucho más allá de que es un factor de riesgo,
fíjense que mejora la función endotelial, mejora el remodelado vascular, el axiogénesis en
pacientes que tienen enfermedad vascular, mejora el precondicionamiento cardiaco para
pacientes anginosos, mejora el balance autonómico, y ya esto se sabe que tiene un papel clave
en el control de presión arterial.

34: ¿Qué tipo de ejercicio les debemos indicar a los pacientes? Fíjense: cualquier tipo de
actividad física que tenga impacto positivo sobre la presión arterial. Ya sea una actividad sola,
una sola dosis de ejercicio, a lo que es ejercicios de resistencia dinámicos, aeróbicos, bueno…
toda la actividad física es beneficiosa.

35: La recomendación que surge de nuestro consenso es que un paciente debe realizar, si
hablamos de una actividad moderada, 150 minutos por semana, si hablamos de una actividad
física de alta intensidad el HIT debería ser 75 minutos por semana; con beneficios adicionales
si incrementamos la moderada a 300 minutos, o la intensa o de alta intensidad a 150 minutos
semanales. Y si a eso lo podemos combinar con ejercicios de resistencia o ejercicios
isométricos, el beneficio es aún mayor. Siempre en tutela de un preparador físico o de un
profesor de educación física o un médico deportólogo.

36: ¿Cómo conocemos la intensidad para prescribirle al paciente? Hablamos de intensidad

moderada o de alta intensidad; la moderada es aquella que podemos reconocer o estimar
conociendo la frecuencia cardiaca máxima del paciente, entre un 50 y un 70% parecería una
actividad física moderada; más del 70% de la frecuencia cardiaca es una actividad física
intensa, y eso lo calculamos conociendo la frecuencia cardiaca de ejercitación, que se calcula a

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partir de la frecuencia cardiaca de reserva, es decir, la calculamos en base a la edad: 220
menos edad, calculamos la frecuencia cardiaca máxima de ese paciente, menos la del reposo, y
a partir de ahí conocemos la frecuencia cardiaca de reposo y podemos calcular cuál es la
frecuencia cardiaca de ejercitación. Y acá les dejo un ejemplo de cómo deberían calcular en un
paciente de 50 años, que queremos que haga una actividad física moderada o intensa.

37: Vamos a ver cuáles son las claves que considero yo para indicar a un paciente actividad
física. Y tenemos que partir de la premisa que la mayoría de los pacientes que van a venir a
nuestro consultorio, en el día a día, son pacientes sedentarios. En la encuesta de factores de
riesgo, 2 de cada 3 pacientes son sedentarios, y a partir de ahí, cualquier cambio va a tener su
beneficio. Entonces tenemos que interrogar y conocer cuáles son los hábitos cotidianos del
paciente, y a partir de ahí empezar a implementar modificaciones. Por ejemplo si un paciente
que no camina o no se moviliza mucho o lo hace solamente en auto o en colectivo, tratar de
recomendarle que deje el auto, antes en el trabajo, se baje unas cuadras antes, si es que va en
subte o en colectivo, y vaya caminando en tramos de 20, 30 minutos al trabajo, y a partir de
ahí, empezar a modificar los hábitos. Le vamos a indicar actividad física de intensidad
moderada, no menos de 3 veces por semana, con los tiempos que vimos antes, en lo posible
tratar de llegar a los 300 minutos semanales, en lo posible agregar ejercicios con resistencia o
isométricos. La adherencia es más alta en pacientes que realizan su actividad en grupo, por
ejemplo que va al gimnasio y forma grupos de trabajo o grupos de running, en lo posible tratar
de que sean al aire libre, siempre y cuando las condiciones de seguridad y bioambientales
sean favorables, eventualmente en el domicilio, se puede guiar siempre y cuando previamente
monitorizado por su preparador físico o su médico, se puede guiar una buena actividad, y en
lo posible, trabajar en equipo con médicos, nutricionistas, preparadores físicos.

38: Pero además de actividad física y nutrición, existen nuevas estrategias que ayudan a
controlar la presión arterial, y esto está cada vez con mayor evidencia y yo creo que en los
años que viene ya va a tener que formar parte del tratamiento, cómo manejamos el estrés.
Sobre todo lo que hemos visto con esta pandemia de covid, ya todos los pacientes tienen un
alto grado de estrés, por cómo estamos viviendo, y se ha visto que esta estrategia de
meditación o estrategias basadas en el mindfulness, llevan a una reducción en la presión
arterial. No existen grandes trial todavía, con muchos pacientes, por lo cual la recomendación
hoy en día y el consenso no es muy fuerte, pero acá les dejo algunas citas y lo podemos ver en
el foro después, que este tipo de estrategias viene teniendo un impacto positivo, muy, muy
bueno para el control de la presión del paciente.

39: Un ejemplo el grupo de Giuseppe Mancia en Italia, desarrolló un sistema que se llama
Respirate, que es un sistema muy sencillo electrónico que por un sistema de audio, coordina
la respiración del paciente, y estos ejercicios de respiración solamente, monitorizados por
MAPA, han mostrado reducciones significativas en la presión arterial de los pacientes. Fíjense
cómo cosas sencillas como enseñar a respirar y a relajarse, ya conlleva menores cifras de
presión arterial. Son muy beneficiosos.

40: Para concluir, los cambios en el estilo de vida son un pilar esencial en el tratamiento
hipertenso, y de ahí que nosotros tenemos que estar muy convencidos de eso. Existe un
aumento de la prevalencia de factores de riesgo modificables, asociados a la presión arterial; la
indicación médica de dichos cambios y la adherencia de los pacientes es en general muy baja, y
mucho tiene que ver cómo nosotros hacemos la indicación de estos cambios, y para eso
tenemos estar convencidos de que es beneficiosos y saber cómo indicar una buena nutrición,
un patrón alimentario, no solo una dieta baja en sodio y un patrón de actividad física para

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llevarlo adelante con los pacientes. La adherencia a las modificaciones del estilo de vida tienen
que reevaluarse en cada consulta, y si bien lo más indicado y lo que más vemos en la práctica,
le decimos que hagan actividad física y dieta, otras estrategias destinadas al manejo del estrés,
por ejemplo, tienen beneficios en el abordaje no farmacológico del paciente hipertenso.
Habiendo hecho todo esto, es muy claro que no deberíamos diferir el inicio del tratamiento
farmacológico en pacientes de alto riesgo cardiovascular, a la espera de las modificaciones del
estilo de vida, o en pacientes de bajo riesgo que luego de 12 semanas no alcanzan los
objetivos. Y esto también es muy importante; indicamos tratamiento no farmacológico,
prescribimos tratamiento no farmacológico, pero no tenemos que esperar 6, 12 meses que el
paciente que nos dice que va a empezar, no empieza, nos dice que arranca, deja, sigue… si el
paciente tiene indicación debe iniciar tratamiento farmacológico porque el grado de control de
presión arterial, es muy bajo.

41: Bueno, con esto hemos tratado de resumir en este corto tiempo, cuáles son las
recomendaciones, cuáles son los conceptos que nosotros deberíamos tener en cuenta a la
hora de empezar el tratamiento de un paciente hipertenso. Podemos continuar el debate que
es muy amplio, en el foro, y desde ya, muchas gracias por la atención.

PARTE 2

1: Bienvenidos, un gusto tenerlos en esta charla de tratamiento farmacológico en hipertensión

arterial, mi nombre es Laura Brandani

2: Estos son los puntos que vamos a tocar hoy: efectos beneficiosos en términos de morbi
mortalidad del descenso de la presión arterial; cuándo y en base a qué iniciar el tratamiento,
cuáles son las metas de la presión arterial; tratamiento no farmacológico; unas palabras de
tratamiento con dispositivos, algunos consejos, y finalmente la conclusión.

3: Respecto a los efectos beneficiosos del descenso de la presión arterial, existe mucha
evidencia y evidencia muy sólida de que la reducción de por lo menos 10 ml. de mercurio en la
sistólica, y 5 en la diastólica, producen una reducción del 20% de los eventos cardiovasculares
globales; del 10 al 15% menos de mortalidad; 35% de reducción de accidente cerebrovascular;
20% menos de eventos coronarios; una reducción del 40% de la insuficiencia cardiaca; y toda
esta reducción y beneficio es independiente del grado de presión arterial basal del individuo,
del riesgo cardiovascular, de las comorbilidades de la edad y del género. Respecto a la
protección renal a largo plazo, hay menos evidencia, pero el descenso y la puesta en meta de
la presión arterial, lo que logra es enlentecer la progresión hacia la enfermedad renal crónica
terminal.

4: Respecto a cuándo debemos comenzar el tratamiento farmacológico, esto se fue

modificando con los años a medida que se sumó evidencia. Para las guías anteriores, el
tratamiento farmacológico estaba indicado de manera inmediata en el grado 2 y 3 de
hipertensión arterial, y en el grado 1 con alto riesgo cardiovascular o con daño de órgano
blanco. Las guías actuales incorporaron el grado 1 de hipertensión arterial, con bajo a
moderado riesgo cardiovascular. Hay muchos trabajos publicados que justificaron el agregado
de este grupo de pacientes, vamos a nombrar dos metanálisis importantes; el primero
publicado en el año 2014 con casi 9000 pacientes, en los cuales demostró que el tratamiento
en este grupo de pacientes y con solo una disminución de 7 milímetros de mercurio en la
presión arterial sistólica, logró la reducción de la mortalidad del 19%, y de los eventos

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cardiovasculares combinados, ACV y enfermedad coronaria, del 34%. El otro metanálisis, más
reciente, publicado en 2018, el cual incluyó el HOPE 3, que como recordarán, trataron
individuos de riesgo intermedio con una presión arterial mayor de 140/90, y a este grupo es el
que demostró un beneficio del descenso de 6 milímetros de mercurio con una reducción de los
eventos cardiovasculares mayores, del 27%.

5: Muy bien, ya vimos cuándo iniciar el tratamiento. Ahora tenemos que ver en qué nos
tenemos que basar ¿En la presión? ¿En el riesgo cardiovascular? ¿En ambos? Entonces, en esta
diapositiva, lo que vemos lo vamos a dividir así: a la derecha, el hipertenso grado 2 o grado 3, o
sea la presión arterial mayor o igual a 160/100 milímetros de mercurio, merece y se debe
instituir el tratamiento farmacológico en forma inmediata independientemente del riesgo
cardiovascular. Un dato importante; el objetivo o la meta de la presión arterial se deben lograr
en los 3 meses siguientes del comienzo del tratamiento. A la izquierda de la diapositiva vemos
al individuo con presión arterial normal/alta, 130/139; 85/89, el cual tiene un riesgo alto, muy
alto cardiovascular, o enfermedad cardiovascular previa, especialmente enfermedad
coronaria. A este individuo, independientemente de la presión arterial, también se le debe
instituir tratamiento farmacológico. En el grado o nivel 1 de hipertensión arterial, el individuo
que está entre 140/159, 90/99 milímetros de mercurio, lo vamos a dividir en dos: aquel que
tiene un riesgo cardiovascular alto, muy alto, enfermedad cardiovascular o renal o daño
órgano blanco mediado por hipertensión arterial, el tratamiento farmacológico es inmediato,
como vimos antes. En cambio el de bajo o moderado riesgo le vamos a indicar tratamiento no
farmacológico y lo vamos a reevaluar en un periodo muy corto de tiempo, entre 3 a 6 meses, y
si no fue efectivo, le agregaremos el tratamiento farmacológico en ese momento. ¿Por qué es
importante recalcar que el periodo de evaluación, de reevaluación es corto, entre 3 a 6
meses? Porque se demostró que el tratamiento precoz, además de prevenir la aparición de
daño de órgano blanco mediado por hipertensión arterial, que es lógico, evitaría el riesgo
residual por fallas en el tratamiento farmacológico cuando este comienza tardíamente.

6: ¿Cuáles son las recomendaciones de acuerdo a la clase y el nivel de evidencia en cuanto al

inicio del tratamiento? Tratamiento farmacológico inmediato en hipertensos grado 2 y 3.
Tratamiento farmacológico inmediato en grado 1, de bajo a moderado riesgo, luego de 3 a 6
meses de no farmacológico. Tratamiento farmacológico inmediato al grado 1 con alto o muy
alto riesgo cardiovascular. Y ahora vamos a hablar un poco de los adultos mayores o muy
mayores. Arbitrariamente las guías definen al adulto mayor a aquel mayor a 65 años y al muy
mayor, a aquel mayor a 80 años. Esto es una definición arbitraria que se necesita utilizar, pero
lo más importante es decir que la edad cronológica, muchas veces, es un sustituto falaz de la
edad biológica; sería mucho más importante evaluar la presencia o grado de fragilidad de los
individuos, antes de indicarle un tratamiento farmacológico. Habiendo dicho esto, las guías
recomiendan que los adultos mayores, o muy mayores no frágiles, se debe iniciar el
tratamiento farmacológico cuando la presión sistólica es mayor o igual a 160 milímetros de
mercurio; quiere decir, mayor al grado 2 o más de hipertensión arterial. También en los
adultos mayores de 65 pero menores de 80, cuando tienen grado 1 de hipertensión arterial, se
les indica tratamiento farmacológico. En los adultos frágiles, el tratamiento farmacológico
quedará a consideración del médico de cabecera y de la tolerancia del individuo. No se
recomienda suspender, y esto es muy importante… no se recomienda suspender el
tratamiento farmacológico bien tolerado, solo basados en la edad ¿Qué quiere decir? Paciente
hipertenso de larga data, tratado, bien controlado, buena tolerancia, cumple los 80 años, no se
le debe suspender basados solamente en la edad. Se le debe suspender basados en la
tolerancia del individuo.

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7: En el caso de las guías americanas de hipertensión arterial e independientemente del
diagnóstico y de la clasificación que no sería el tema de esta charla, vamos a ver el enfoque
terapéutico. A quiénes se indica tratamiento farmacológico inmediato: al estadio dos de
hipertensión arterial para esa guía, mayor o igual a 140/90; tratamiento farmacológico
inmediato al estadio uno: 130/139 – 80/89 con alto riesgo cardiovascular, el mismo estadio
con bajo riesgo cardiovascular, inician tratamiento no farmacológico, también por un periodo
de 3 a 6 meses, para ser reevaluado.

8: Vamos a ver las metas de la presión arterial. El primer objetivo es bajarla a menos de
140/90; el segundo objetivo, según la guía europea de hipertensión arterial, y esto depende de
la tolerancia, es bajarlo a 130/80 milímetros de mercurio. En los adultos menores de 65 años,
el objetivo es 120/129 de sistólica, y en los mayores de 65 años, la meta es 130/139 de presión
arterial sistólica. Acá siempre, en los adultos mayores y muy mayores, se debe vigilar presencia
de hipotensión ortostática, vigilar efectos adversos de la medicación, vigilar variabilidad de la
presión arterial inter visitas.

9: Entonces, vamos a ver en resumen, cuáles son las metas terapéuticas propuestas. Para la
guía europea de hipertensión arterial, y para los menores de 65 años, la meta de la presión
arterial sistólica es entre 120 y 129 milímetros de mercurio. Para los adultos mayores y muy
mayores, la meta es 130/139, 70/79 milímetros de mercurio. Para los muy mayores, recalcan,
que se debe vigilar la aparición de efectos adversos a la medicación, de hipotensión ortostática
y de la variabilidad de la presión arterial en cada visita. Abajo en la diapositiva están las metas
propuestas por nuestro consenso argentino de hipertensión arterial: en los adultos mayores de
16 años, la meta es menos de 140/90, y en los muy mayores, mayores de 80 años, la meta es
menos de 150/90. En el centro de la diapositiva, y personalmente pienso que es lo más
importante, por eso lo coloqué en ese lugar, son las metas terapéuticas propuestas por las
guías de las prácticas clínicas nacionales, publicadas recientemente del Ministerio de Salud. Y
ellos proponen que, la meta en todo adulto debe ser menos de 140/90, en el adulto muy
mayor, menos de 150/90, hasta acá es igual al de nuestro consenso, pero agregan que en el
paciente de alto riesgo, o con daños de órgano blanco mediado por hipertensión arterial, la
meta debería ser menor, y proponen una meta menos de 130/80 milímetros de mercurio.

10: Respecto del tratamiento no farmacológico, contamos con una serie de medidas todas las
cuales tienen comprobada eficacia en el descenso de la presión arterial. En primer lugar la
disminución de la ingesta de sodio, que demostró descender hasta 8 milímetros de mercurio la
presión arterial sistólica. Este efecto es mayor en ciertas personas, por ejemplo personas de
raza negra, diabéticos, con enfermedad renal crónica, los adultos mayores, y el síndrome
metabólico. Otros cambios que han demostrado descender la presión arterial sistólica
eficazmente, es el aumento de la ingesta de alimentos con potasio, por ejemplo frutas; los
cambios en los patrones alimentarios, por ejemplo incorporar la dieta tipo DASH o tipo
Mediterránea; la disminución de la ingesta alcohólica; el ejercicio tanto sea aeróbico como
anaeróbico, y el descenso y mantenimiento del peso corporal. Todas estas medidas que han
demostrado eficacia, deben siempre estar acompañando el tratamiento farmacológico.

11: Vamos a hablar entonces de la evidencia respecto al tratamiento farmacológico. Los

podemos dividir a los fármacos en 4 grandes grupos. Primero, los que demostraron reducción
de los eventos cardiovasculares cuando se los comparó con otros fármacos. Acá tenemos tres
grupos: los inhibidores del sistema renina angiotensina, tanto IECA como ARA II, las
antagonistas cálcicos dihidropiridínicos, como la Androdipina, la Arcadipina, Nifedipina y
Felodipina; Los diuréticos tiazídicos como la Hidroclorotiazida y los similares como la

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Clortaridona y la Indapamida. El segundo grupo, son los que demostraron reducción de los
eventos cardiovasculares cuando se los comparó versus placebo, y acá tenemos los
betabloqueantes de primera generación con el Atenolol como su representante. El tercer
grupo son los que demostraron reducción de la presión arterial pero con escasos datos en la
literatura todavía, en cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares. Y acá tenemos dos
grupos, a su vez, los betabloqueantes de segunda y tercera generación, que tienen efectos
adicionales además del betabloqueo; como es la vasodilatación, ser dadores de óxido nítrico,
tener cardio selectividad, o producir o tener efectos antioxidantes. En este grupo tenemos el
Carvedilol, Nevibolol, y el bisoprolol; y los antagonistas cálcicos no dihidropiridínicos como el
Verapamilo y el Diltiazem. El cuarto grupo de fármacos, son los fármacos utilizados en
situaciones especiales, y en ellos incluimos: los antagonistas del receptor mineralocorticoide,
el ejemplo es la Espironolactona utilizada en hipertensión resistente entre otras patologías; los
diuréticos de ASA como la Furosemida, cuando el filtrado glomerular es menor a 30
mililitros/minuto; los alfa bloqueantes, los fármacos de acción central y los vaso dilatadores de
acción directa.

12: Bueno, ya sabemos a quién tratar; ya sabemos cuándo iniciar el tratamiento, ya tenemos el
grupo farmacológico, ahora vamos a hablar de cómo vamos a iniciar ese tratamiento. Hay una
dicotomía: monoterapia o terapia combinada. Acá también hay que hacer una salvedad: dos
puntos importantes. La hipertensión arterial, tiene múltiples causas, múltiples mecanismos
fisopatológicos; eso pensando en la monoterapia que solamente ataca un mecanismo
fisopatológico. Y el otro punto muy importante es que solo el 40% de los hipertensos o menos,
manejan una presión arterial adecuada con un solo fármaco. La gran mayoría, entre el 80 y el
90 %, de los hipertensos, necesitan 2 a 3 fármacos para nivelar su presión arterial. Entonces,
¿cómo vamos a comenzar el tratamiento? Es siempre terapia combinada, nivel 2, nivel 3 de
hipertensión arterial, y nivel 1 con riesgo moderado/alto, como vemos abajo en la diapositiva
el nivel 1 con riesgo moderado alto, es aquel individuo que tiene una presión arterial entre
140/159, 90/99; y que tiene dos o más factores de riesgo. Nos vamos a reservar la
monoterapia en el hipertenso nivel 1 de bajo riesgo y en otras condiciones que ahora vamos a
ver en próximas diapositivas. ¿Qué evidencia hay de esto que estoy diciendo? Según nuestro
consenso argentino de hipertensión arterial, Nivel 1 con alto o moderado riesgo, tiene un nivel
de evidencia 1-C; y el nivel 2 y 3 de hipertensión arterial, independientemente del riesgo
cardiovascular, tiene una recomendación 1 A de iniciar con fármacos combinados.

13: Entonces, el algoritmo de tratamiento propuesto por diferentes sociedades y que cuenta
con el mejor nivel de evidencia, es, el primer paso, un tratamiento inicial con combinación
dual de un bloqueante del sistema renina angiotensina, ya sea un IECA, un ARA II, más o un
calcio antagonista de dihidropiridínico o un diurético tiazídico o símil. En este punto el paso
uno se debe considerar la monoterapia solo en el grado nivel 1 de hipertensión arterial con
bajo riesgo cardiovascular, y una presión arterial sistólica menor de 150 milímetros de
mercurio, en los adultos muy mayores, o en los pacientes frágiles. Si la presión arterial no está
controlada, pasamos al paso 2, que es la triple combinación de fármacos antes descriptos, y si
la presión arterial sigue sin estar controlada, se le agrega a la triple combinación el cuarto
fármaco, que por la evidencia que hay, el mejor es la Espironolactona. Ante la imposibilidad
por mala tolerancia o por contraindicación no se pudiese, otras drogas posibles serían las alfa
bloqueantes, vasodilatadores de acción central, otros diuréticos o beta bloqueante. En este
punto que estamos frente a la hipertensión resistente, además del tratamiento, considerar
derivar al especialista. Algunas otras consideraciones respecto al tratamiento, es tener en
cuenta el diurético de ASA en el caso de estar frente a un paciente con un filtrado glomerular

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menor de 30 mililitros/minuto, , considerar un calcio antagonista no dihidripiridínico en el caso
de un paciente con fibrilación auricular, por ejemplo el Verapamilo, considerar beta
bloqueantes en cualquiera de los pasos, si el paciente tiene alguna de las siguientes
condiciones: insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, o infarto de miocardio, angina crónica
estable, o es mujer en edad fértil.

14: Entonces, vamos a resumir cuáles son las evidencias fuertes respecto a tratamiento
farmacológico. Primero, los anti hipertensivos eficaces en el descenso de la presión arterial y lo
más importante, en la reducción de los eventos cardiovasculares, son los tres grupos:
Inhibidores del sistema renina angiotensina, tanto los IECA como los ARA II; los antagonistas
cálcicos dihidropiridínicos, y los diuréticos tiazídicos y similares. Segundo: que el inicio del
tratamiento, debe ser un tratamiento combinado. Que este tratamiento combinado,
preferentemente debe ser en una píldora única. Esto es en la mayoría de las hipertensiones
arteriales. Vamos a volver a decir acá, cuáles sugerimos monoterapia: en el hipertenso grado 1
de bajo riesgo siempre y cuando su presión arterial sistólica sea menor a 150 milímetros de
mercurio; en el adulto muy mayor y en el adulto frágil. Que los beta bloqueantes deben estar
combinados con alguno de los fármacos anteriores descriptos, siempre que el paciente tenga
alguna condición especial como la que indicamos en la diapositiva anterior. Si en el
seguimiento, la presión arterial no está controlada, se debe agregar una tercera droga del
grupo, y preferentemente, en una píldora única también. Si la presión arterial en el
seguimiento sigue sin estar controlada, se sugiere agregar la cuarta droga y preferentemente
esta cuarta droga debe ser la Espironolactona. Y además, recalcar que la combinación de dos
bloqueantes del sistema renina angiotensina, preferentemente, no se deben utilizar.

15: Respecto al tratamiento con dispositivos, vamos a nombrarlos, en primera instancia la

denervación renal, con mucha literatura publicada, le sigue la estimulación baroreceptora
carotidea o amplificación barorefleja, tanto por estímulos externos como internos; la ablación
del cuerpo carotideo; la anastomosis arteriovenosa ilíaca; y tres dispositivos que hasta la
actualidad, hay realizada investigación solo en animales; que es la estimulación cerebral
profunda, la del nervio mediano, y la del nervio vago.

16: Entonces, en cuanto al tratamiento con dispositivos, las guías dicen que no al uso de los
mismo, no se recomienda en el tratamiento de la hipertensión arterial, salvo como dijimos, en
investigación. Y esto es hasta que exista más evidencia de la eficacia y de la seguridad.

17: Algunos concejos respecto del tratamiento antes de terminar: en los adultos muy mayores,
evitar los alfa bloqueantes y los diuréticos de ASA porque generan hipotensión ortostática y
caída. Empezar con monoterapia o terapia combinada a bajas dosis. En el caso de los
diabéticos que están recibiendo inhibidores de las SGLT 2, ajustar el tratamiento anti
hipertensivo porque sabemos que estas drogas hipoglucemiantes también descienden la
presión arterial. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, evitar el uso
de diuréticos porque aumentan el hematocrito, agravan la secreción de mucus, y agravan su
alcalosis metabólica. En los pacientes que reciben anticoagulación deben estar con presión
arterial en meta, menos de 140/90. Hay terapia oncológica que produce empeoramiento de la
hipertensión arterial o hipertensión arterial de novo, hay varios y acá nombramos a 2: los
inhibidores del factor de crecimiento endotelial, y los inhibidores de la proteosoma. Todos
producen aumento de las resistencias vasculares sistémicas por daño endotelial,
vasoconstricción por estimulación simpática y estimulación del sistema renino angiotensina. El
uso de anti agregantes plaquetarios en hipertensión arterial, solo está reservada, de acuerdo a
la última evidencia, para los pacientes con enfermedad cardiovascular previa. Y las estatinas en

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hipertensión arterial, se deben indicar para llevar el colesterol LDL en meta de acuerdo al
riesgo cardiovascular del individuo. Este es un LDL menor de 115, si el riesgo es bajo a
moderado; menor de 100 si el riesgo es alto, y menor de 70 si el riesgo cardiovascular es muy
alto.

18: Y a manera de conclusión, vamos a decir que lo importante en el tratamiento de la

hipertensión arterial, es disminuir la morbi mortalidad cardiovascular; que el tratamiento debe
ser teniendo en cuenta no solo la presión arterial sino el riesgo cardiovascular global; que se
debe iniciar el tratamiento farmacológico con una presión arterial mayor a 140/90, que la
meta terapéutica siempre es menor a 140/90, salvo en el adulto muy mayor como dijimos, que
tiene que ser menos de 150/90, o en las personas con riesgo cardiovascular alto o muy alto,
que debe ser menos de 130/80. Que siempre debe estar acompañado con tratamiento no
farmacológico; que es igual la eficacia en cuanto a la reducción de morbi mortalidad, cuando
comparamos inhibidores del sistema renina angiotensina, antagonistas cálcicos, y diuréticos
tiazídicos o símiles; que se deben utilizar formas farmacéuticas de acción prolongada, y
preferentemente, combinaciones fijas en su inicio. Se debe procurar alcanzar la meta de la
presión arterial de manera progresiva y gradual, pero dentro de los 3 meses de iniciado el
tratamiento, y siempre respetando un tiempo para titular la dosis, que será de 1 a 2 semanas
dependiendo del fármaco.

19: Bueno, muchas gracias, gracias por haber estado en esta charla, los invitamos a completar
las actividades y también los esperamos en el foro de discusión. Nos vemos.

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