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com

st uden tle arn i ng ou t come s *

Utilice el razonamiento científico para interpretar el comportamiento: • Identificar los componentes biológicos, psicológicos y sociales básicos
de las explicaciones conductuales (por ejemplo, inferencias,
observaciones, definiciones operativas e interpretaciones) (APA SLO
2.1a) (consulte las páginas 218-219, 239-249, 250 del libro de texto)

Describa conceptos clave, principios y temas • Analizar la variabilidad y continuidad del comportamiento y los
generales en psicología: procesos mentales dentro y entre especies animales (APA SLO 1.2d2) (
consulte las páginas 223, 241, 244–245 del libro de texto)

Participar en el pensamiento innovador e integrador y la • Describir problemas operacionalmente para estudiarlos empíricamente
resolución de problemas: (APA SLO 2.3a) (consulte las páginas 219–220, 223–225, 228–230, 232–
234 del libro de texto)

Desarrollar un conocimiento práctico de los dominios de contenido de • Reconocer los principales eventos históricos, perspectivas teóricas y
la psicología: figuras de la psicología y su vínculo con las tendencias en la
investigación contemporánea (APA SLO 1.2c) (consulte las páginas 245–
246, 255–257 del libro de texto)

Describa las aplicaciones que emplean la resolución de problemas basada • Identificar correctamente los antecedentes y las consecuencias del
en la disciplina: comportamiento y los procesos mentales (APA SLO 1.3c) (consulte las
páginas 238-250 del libro de texto)
• Describir ejemplos de aplicaciones prácticas y relevantes de los
principios psicológicos a la vida cotidiana (APA SLO 1.3a)
(véanse las páginas 217–218, 231, 268 del libro de texto)

*
Partes de este capítulo cubren los resultados del aprendizaje sugeridos por la Asociación Americana de Psicología.
(2013) en sus guías para la carrera de psicología de pregrado. La cobertura del capítulo de estos resultados se identifica anteriormente
mediante la meta de la APA y el resultado de aprendizaje sugerido (SLO) de la APA.

Comprensión y definición de los trastornos

Katie ... Depresión meteorológica
del estado de ánimo

Piense en el último mes de su vida. Puede parecer normal en la

mayoría de los aspectos; estudiaba durante la semana, socializaba
los fines de semana y pensaba en el futuro de vez en cuando. Quizás
K Atie era una atractiva pero tímida joven de 16 años que vino a nuestra
clínica con sus padres. Durante varios años, Katie rara vez había
interactuado con nadie fuera de su familia debido a su considerable ansiedad
estaba anticipando con cierto placer el próximo receso escolar o social. Ir a la escuela fue difícil y, a medida que disminuyeron sus contactos
viendo a un viejo amigo. Pero tal vez en algún momento durante el sociales, sus días se volvieron vacíos y aburridos. Cuando tenía 16 años, una
último mes también te sentiste un poco deprimido, porque obtuviste depresión profunda que lo abarcaba todo bloqueó el sol de su vida. Así es
una calificación más baja de lo que esperabas en un examen después como lo describió más tarde:
de estudiar mucho, o rompiste con tu novio o novia, o peor aún, uno
La experiencia de la depresión es como caer en un agujero
de tus abuelos murió. Piense en sus sentimientos durante este
oscuro y profundo del que no se puede salir. Gritas
período. ¿Estabas triste? Quizás recuerdes haber llorado. Tal vez te
mientras caes, pero parece que nadie te escucha. Algunos
sentiste apático y no pudiste reunir las energías para estudiar o salir
días flotas hacia arriba sin siquiera intentarlo; otros días,
con tus amigos. Puede ser que te sientas así de vez en cuando sin
desearía tocar fondo para no volver a caer nunca más. La
una buena razón en la que puedas pensar y tus amigos piensen que
depresión afecta la forma en que interpreta los eventos.
estás de mal humor.
Influye en la forma en que se ve a sí mismo y en la forma en
Si eres como la mayoría de las personas, sabes que ese estado de
que ve a otras personas. Recuerdo mirarme en el espejo y
ánimo pasará. Volverás a ser tu antiguo yo en unos días o una semana. Si
pensar que yo era la criatura más fea del mundo. Más
nunca se sintiera deprimido y siempre viera solo lo bueno en una
adelante en la vida, cuando algunas de estas ideas
situación, sería más inusual (y también les parecería así a sus amigos) que
regresaban, aprendí a recordarme a mí mismo que no tuve
si estuviera deprimido de vez en cuando. Los sentimientos de depresión
esos pensamientos ayer y que lo más probable era que no
(y alegría) son universales, lo que dificulta aún más la comprensión de los
los tuviera mañana o el día siguiente. Es un poco como
trastornos del estado de ánimo, trastornos que pueden ser tan
esperar a que cambie el tiempo.
incapacitantes que el suicidio violento puede parecer, con mucho, una
(Continúa en la página siguiente)
mejor opción que vivir. Considere el caso de Katie.

Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 217

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Pero a los 16 años, en lo más profundo de su desesperación, Katie
no tenía esa perspectiva. A menudo lloraba durante horas al final
del día. Había comenzado a beber alcohol el año anterior, con la
bendición de sus padres, curiosamente, porque las pastillas
recetadas por su médico de cabecera no le servían de nada. Una
copa de vino en la cena tuvo un efecto calmante temporal en Katie,
y tanto ella como sus padres, en su desesperación, estaban
dispuestos a probar cualquier cosa que pudiera convertirla en una
persona más funcional. Pero un vaso no fue suficiente. Bebía cada
vez más a menudo. Ella comenzó a beber hasta dormirse. Era una
forma de escapar de lo que sentía: “Tenía muy pocas esperanzas de
un cambio positivo. Tampoco creo que nadie cercano a mí tuviera
esperanzas. Estaba enojado, cínico y con mucho dolor emocional ".
La vida de Katie siguió cayendo en espiral.
Durante varios años, Katie había pensado en el suicidio como una
solución a su infelicidad. A los 13 años, en presencia de sus padres,
comunicó estos pensamientos a un psicólogo. Sus padres lloraron y la
visión de sus lágrimas afectó profundamente a Katie. A partir de ese
momento, nunca volvió a expresar sus pensamientos suicidas, pero
permanecieron con ella. Cuando tenía 16 años, su preocupación por su
propia muerte había aumentado.
Creo que esto fue solo agotamiento. Estaba cansado de
lidiar con la ansiedad y la depresión, día tras día. Pronto me
encontré tratando de cortar las pocas conexiones
interpersonales que tenía, con mis amigos más cercanos,
con mi madre y mi hermano mayor. Era casi imposible
hablar conmigo. Estaba enojado y frustrado todo el tiempo.
Un día fui al límite. Mi madre y yo tuvimos un desacuerdo
sobre una pequeña cosa sin importancia. Fui a mi
habitación donde guardaba una botella de whisky o vodka o
lo que fuera que estaba bebiendo en ese momento. Bebí
tanto como pude hasta que pude pellizcarme tan fuerte
como pude y no sentir nada. Luego saqué un cuchillo muy
afilado que había estado guardando y me corté la muñeca
profundamente. No sentí nada más que el calor de la
sangre que corría por mi muñeca.
La sangre se derramó por el suelo junto a la cama en la que
estaba acostado. El pensamiento repentino me golpeó que había
fallado, que esto no era suficiente para causar mi muerte. Me
levanté de la cama y comencé a reír. Intenté detener el sangrado
con unos pañuelos. Me mantuve calmado y aterradoramente
agradable. Caminé hasta la cocina y llamé a mi madre. No puedo
imaginar cómo se sintió cuando vio mi camisa y mis pantalones
cubiertos de sangre. Estaba asombrosamente tranquila. Ella pidió
ver el corte y dijo que no iba a dejar de sangrar por sí solo y que
tenía que ir al médico de inmediato. Recuerdo que cuando el
médico inyectó novocaína en el corte, comentó que debí haber
usado un anestésico antes de cortarme. Nunca sentí el disparo ni
los puntos.
Después de eso, los pensamientos suicidas se volvieron más
frecuentes y reales. Mi padre me pidió que le prometiera que nunca
volvería a hacerlo, y yo le dije que no, pero esa promesa no significaba
nada para mí. Sabía que era para aliviar sus dolores y temores y
no la mía, y mi preocupación por la muerte continuaba. •
218 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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Piense por un momento en su propia experiencia con la depresión.
¿Cuáles son los principales factores de diferenciación entre sus sentimientos y
los de Katie? Claramente, la depresión de Katie estaba fuera de los límites de la
experiencia normal debido a su intensidad y duración. Además, su depresión
severa o "clínica" interfirió sustancialmente con su capacidad para funcionar.
Finalmente, una serie de síntomas psicológicos y físicos asociados acompañan
a la depresión clínica.
A veces, los trastornos del estado de ánimo tienen consecuencias trágicas. Por
lo tanto, desarrollar una comprensión completa es clave. En las siguientes secciones,
describimos cómo diversas experiencias emocionales y síntomas se interrelacionan
para producir trastornos específicos del estado de ánimo. Ofrecemos descripciones
detalladas de diferentes trastornos del estado de ánimo y examinamos los
numerosos criterios que los definen. Discutimos la relación entre la ansiedad y la
depresión y las causas y el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo.
Concluimos con una discusión sobre el suicidio.
Una descripción general de la depresión y la manía
Los trastornos descritos en este capítulo solían clasificarse bajo
varias etiquetas generales, como "trastornos depresivos", "trastornos
afectivos" o incluso "neurosis depresivas". A partir de la tercera
edición delManual de diagnóstico y estadístico (DSM-III),
publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1980, estos
problemas se han agrupado bajo el título trastornos del estado de ánimo
porque se caracterizan por grandes desviaciones en el estado de ánimo.
Las experiencias fundamentales de depresión y manía contribuyen,
individualmente o juntas, a todos los trastornos del estado de ánimo. Describimos
cada estado y discutimos sus contribuciones a los diversos trastornos del estado de
ánimo. Luego, describimos brevemente los criterios, características o síntomas de
definición adicionales que definen los trastornos específicos.
La depresión más grave y diagnosticada con mayor frecuencia se
denomina episodio depresivo mayor. losDSM-5 Los criterios lo describen
como un estado de ánimo extremadamente deprimido que dura al menos 2
semanas e incluye síntomas cognitivos (como sentimientos de inutilidad e
indecisión) y funciones físicas alteradas (como patrones de sueño alterados,
cambios significativos en el apetito y el peso, o una pérdida notable). de
energía) hasta el punto de que incluso la más mínima actividad o movimiento
requiere un esfuerzo abrumador. El episodio suele ir acompañado de una
pérdida general de interés en las cosas y la incapacidad de experimentar algún
placer de la vida, incluidas las interacciones con la familia o los amigos o los
logros en el trabajo o en la escuela. Aunque todos los síntomas son
importantes, la evidencia sugiere que los indicadores más centrales de un
episodio depresivo mayor completo son los cambios físicos (a veces llamados
somático o vegetativo
síntomas) (Bech, 2009; Buchwald & Rudick-Davis, 1993; Keller et
al., 1995; Kessler & Wang, 2009), junto con el "cierre" conductual
y emocional, reflejado por una baja activación conductual
(Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz y Lewinsohn, 2011).
Anhedonia (pérdida de energía e incapacidad para participar en
actividades placenteras o "divertirse") es más característica de estos
episodios graves de depresión que, por ejemplo, los informes de tristeza
o angustia (Pizzagalli, 2014). Tampoco la tendencia a llorar, que ocurre
por igual en individuos deprimidos y no deprimidos (en su mayoría
mujeres en ambos casos) refleja la gravedad, o incluso la presencia de un
episodio depresivo (Vingerhoets, Rottenberg, Cevaal y Nelson,
2007). Esta anhedonia refleja que estos episodios representan un
estado de afecto positivo bajo y no solo afecto negativo alto (Brown

TABLA 7.1
DSM
Criterios para el episodio depresivo mayor
5 UNA. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes
durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio
del funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es
(1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o placer.
Nota: No incluya síntomas que claramente se deban a una afección
médica general o delirios o alucinaciones incongruentes con el estado
de ánimo.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días,
como lo indica el informe subjetivo (p. Ej., Se siente triste o vacío) o la
observación de otros (p. Ej., Parece lloroso). Nota: en niños y
adolescentes puede haber estado de ánimo irritable.
2. Interés o placer notablemente disminuido en todas, o casi todas,
las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como
lo indica el relato subjetivo o la observación de otros).
3. Pérdida de peso significativa cuando no está a dieta o aumento de peso (por
ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o
disminución o aumento del apetito casi todos los días. Nota: en los niños,
considere la posibilidad de no lograr los aumentos de peso esperados.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
(observable por otros, no meramente sentimientos
subjetivos de inquietud o desaceleración).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (que
puede ser delirante) casi todos los días (no meramente auto-
reproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisión, casi todos los días (ya sea por cuenta subjetiva o según
lo observado por otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo miedo a morir),
ideación suicida recurrente sin un plan específico, o un intento de
suicidio o un plan específico para cometer suicidio.
B. Los síntomas causan angustia clínicamente significativa o
deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. Ej., Una droga de abuso, un medicamento) o una
afección médica general (p. Ej., Hipotiroidismo).
De la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013).Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (5a ed.). Washington DC.
Y Barlow, 2009). La duración de un episodio depresivo mayor, si no
se trata, es de aproximadamente 4 a 9 meses (Hasin, Goodwin,
Stinson y Grant, 2005; Kessler y Wang, 2009).
El segundo estado fundamental en los trastornos del estado de ánimo es
el júbilo, la alegría o la euforia anormalmente exagerados. Enmanía, las
personas encuentran un placer extremo en cada actividad; algunos pacientes
comparan su experiencia diaria de manía con un orgasmo sexual continuo. Se
vuelven extraordinariamente activos (hiperactivos), requieren poco sueño y
pueden desarrollar planes grandiosos, creyendo que pueden lograr cualquier
cosa que deseen.DSM-5 destaca esta característica al agregar "actividad o
energía persistentemente aumentada dirigida a objetivos" a la
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Criterios "A" (ver DSM-5 Cuadro 7.2; Asociación Estadounidense de
Psiquiatría, 2013). El habla suele ser rápida y puede volverse incoherente,
porque el individuo está intentando expresar tantas ideas interesantes a
la vez; esta característica se conoce normalmente comovuelo de ideas.
DSM-5 Los criterios para un episodio maníaco requieren una duración de
solo 1 semana, menos si el episodio es lo suficientemente grave como para
requerir hospitalización. La hospitalización podría ocurrir, por ejemplo, si el
individuo participaba en una juerga de compras autodestructiva, cobrando
miles de dólares con la expectativa de ganar un millón de dólares al día
siguiente. La irritabilidad es a menudo parte de un episodio maníaco,
generalmente cerca del final. Paradójicamente, estar ansioso o deprimido
también suele ser parte de la manía, como se describe más adelante. La
duración de un episodio maníaco no tratado suele ser de 3 a 4 meses (Angst,
2009; Solomon et al., 2010).
DSM-5 también define un episodio hipomaníaco, una versión menos severa
sión de un episodio maníaco que no causa un deterioro marcado en el
funcionamiento social u ocupacional y necesita durar solo 4 días en lugar de
una semana completa. (Hipo significa "debajo"; por tanto, el episodio está por
debajo del nivel de un episodio maníaco). Un episodio hipomaníaco no es
necesariamente problemático en sí mismo, pero su presencia contribuye a la
definición de varios trastornos del estado de ánimo.
La estructura de los trastornos del estado de ánimo
Se dice que las personas que experimentan depresión o manía padecen
una trastorno unipolar del estado de ánimo porque su estado de ánimo
permanece en un "polo" del continuo habitual depresión-manía. La manía
por sí misma (manía unipolar) probablemente ocurre (Angst y Grobler,
2015; Baek, Eisner y Nierenberg, 2014; Tazici, 2014) pero parece ser poco
común, porque la mayoría de las personas con un trastorno del estado de
ánimo unipolar eventualmente desarrollan depresión. Por otro lado, los
episodios maníacos por sí solos pueden ser algo más frecuentes en los
adolescentes (Merikangas et al., 2012). Se dice que alguien que alterna
entre depresión y manía tiene un trastorno bipolar del estado de ánimo
que viaja de un "polo" del continuo depresión-euforia al otro y viceversa.
Esta etiqueta es algo engañosa, sin embargo, porque la depresión y la
euforia pueden no estar exactamente en extremos opuestos del mismo
estado de ánimo; aunque están relacionados, a menudo son
relativamente independientes. Un individuo puede experimentar
síntomas maníacos pero sentirse algo deprimido o ansioso al mismo
tiempo, o estar deprimido con algunos síntomas de manía. Este episodio
se caracteriza por tener "características mixtas”(Angst, 2009; Angst, et
al., 2011; Hantouche, Akiskal, Azorin, Chatenet-Duchene y Lancrenon,
2006; Swann et al.,
2013). La investigación sugiere que los episodios maníacos se caracterizan por
características disfóricas (ansiosas o depresivas) con mayor frecuencia de lo
que se pensaba, y la disforia puede ser grave (Cassidy, Yatham, Berk y Grof,
2008; Swann et al., 2013). En un estudio, el 30% de
1.090 pacientes hospitalizados por manía aguda tuvieron episodios
mixtos (Hantouche et al., 2006). En otro estudio cuidadosamente
construido de más de 4.000 pacientes, hasta dos tercios de los pacientes
con episodios de depresión bipolar también tenían síntomas maníacos, la
mayoría de las veces pensamientos acelerados (vuelo de ideas),
distracción y agitación. Estos pacientes también estaban más gravemente
afectados que aquellos sin depresión y síntomas maníacos concurrentes
(Goldberg et al., 2009; Swann et al., 2013). El raro individuo que sufre de
episodios maníacos por sí solo también cumple los criterios de
Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 219
trastorno bipolar del estado de ánimo porque la experiencia muestra que
se puede esperar que la mayoría de estas personas se depriman más
adelante. En general, los modelos más nuevos ven el trastorno bipolar
como una condición en evolución, que pasa por diferentes etapas de
"riesgo" con síntomas leves en las primeras etapas de la enfermedad que
progresan a un trastorno crónico posterior (Frank, Nimgaonkar, Philips y
Kupfer, 2015; Kupfer, Frank, Y Ritchey, 2015). EnDSM-5, el término
"características mixtas" requiere especificar si hay un episodio
predominantemente maníaco o predominantemente depresivo y luego
observar si hay suficientes síntomas de la polaridad opuesta para cumplir
con los criterios de características mixtas.
Es importante determinar el curso o el patrón temporal de los episodios
depresivos o maníacos. Por ejemplo, ¿tienden a repetirse? Si lo hacen, ¿el
paciente se recupera completamente durante al menos dos meses entre
episodios (denominado "remisión completa") o solo se recupera parcialmente
conservando algunos síntomas depresivos ("remisión parcial")? ¿Se alternan los
episodios depresivos con episodios maníacos o hipomaníacos o no? Es
importante tener en cuenta todos estos patrones para los trastornos del
estado de ánimo, ya que contribuyen a las decisiones sobre qué diagnóstico es
apropiado.
La importancia del curso temporal (patrones de recurrencia y
remesas) hace que los objetivos del tratamiento de los trastornos del
estado de ánimo sean algo diferentes de los de otros trastornos
psicológicos. Los médicos quieren hacer todo lo posible para aliviar a
personas como Katie de su episodio depresivo actual, pero un objetivo
igualmente importante es prevenir episodios futuros; en otras palabras,
ayudar a personas como Katie a mantenerse bien durante un período
más prolongado. Se han realizado estudios que evalúan la efectividad del
tratamiento en términos de este segundo objetivo (Cuijpers, 2015; Fava et
al., 2004; Hollon, Stewart y Strunk, 2006; Otto y Applebaum, 2011;
Teasdale et al., 2001) .
Trastornos depresivos
DSM-5 describe varios tipos de trastornos depresivos. Estos
trastornos se diferencian entre sí por la frecuencia y gravedad con
que se presentan los síntomas depresivos y el curso de los síntomas
(crónicos, es decir, casi continuos o no crónicos). De hecho, una
sólida evidencia indica que los dos factores que describen de manera
más importante los trastornos del estado de ánimo son la gravedad y
la cronicidad (Klein, 2010 y ver más abajo).
descripciones clínicas
El trastorno del estado de ánimo más fácil de reconocer es trastorno
depresivo mayor, definida por la presencia de depresión y la ausencia de
episodios maníacos o hipomaníacos antes o durante el trastorno. Ahora
se sabe que la aparición de un solo episodio depresivo aislado en la vida
es relativamente poco común (Angst, 2009; Eaton et al., 2008; Kessler y
Wang, 2009).
Si ocurrieron dos o más episodios depresivos mayores y estuvieron
separados por al menos 2 meses durante los cuales el individuo no estuvo
deprimido, el trastorno depresivo mayor se indica como recurrente. La
recurrencia es importante para predecir el curso futuro del trastorno, así como
para elegir los tratamientos adecuados. Del 35% al 85% de las personas con
episodios únicos de trastorno depresivo mayor experimentan posteriormente
un segundo episodio (Angst, 2009; Eaton et al., 2008; Judd, 2000; Souery, et al.,
2012), según el siguiente -upresiones de hasta 23 años (Eaton et al., 2008). En
el primer año después de un episodio, el riesgo de recurrencia es del 20%,
pero aumenta hasta el 40% en el segundo año (Boland y Keller, 2009). Debido a
este hallazgo y otros revisados más adelante, los científicos clínicos han
concluido recientemente que la depresión unipolar es a menudo una condición
crónica que aumenta y disminuye con el tiempo, pero rara vez desaparece.

TABLA 7.2
DSM

Criterios para el episodio maníaco

5 UNA. Un período distinto de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y aumento anormal y persistente de actividad o energía dirigida a un objetivo, que dura
al menos 1 semana y se presenta la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización) .

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de energía o actividad, tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable) están presentes en
un grado significativo y representan un cambio notable del comportamiento habitual:

1. Autoestima inflada o grandiosidad

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej., Se siente descansado después de solo 3 horas de sueño)

3. Más hablador de lo habitual o presión para seguir hablando

4. Vuelo de ideas o experiencia subjetiva de pensamientos acelerados.

5. Distracción (es decir, llamar la atención con demasiada facilidad hacia estímulos externos sin importancia o irrelevantes), según lo informado u observado

6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (ya sea social, en el trabajo o en la escuela, o sexualmente) o agitación psicomotora (p. Ej., Actividad sin propósito no dirigida a un
objetivo)

7. Participación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (por ejemplo, participar en compras desenfrenadas, indiscreciones sexuales
o inversiones comerciales tontas)

C. La alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave como para causar un deterioro marcado en el funcionamiento social u ocupacional o para necesitar hospitalización para evitar
daños a sí mismo oa otros, o hay características psicóticas.

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. Ej., Una droga de abuso, un medicamento, otro tratamiento) ni a otra afección
médica general.
Nota: Un episodio maníaco completo que surge durante el tratamiento antidepresivo (p. Ej., Medicación, terapia electroconvulsiva) pero que persiste a un nivel completamente
sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es evidencia suficiente de un episodio maníaco y, por lo tanto, un diagnóstico bipolar I.

De la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013).Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5a ed.). Washington DC.

220 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

Copyright 2018 Cengage Learning. Reservados todos los derechos. No se puede copiar, escanear ni duplicar, total o parcialmente. WCN 02-200-203
(Judd, 2012). La mediana del número de
episodios depresivos mayores a lo largo de
la vida es de 4 a 7; en una muestra grande,
el 25% experimentó seis o más episodios
(Angst, 2009; Kessler y Wang, 2009). La
Trastorno depresivo mayor: Se dice que tanto los episodios depresivos
mayores como la depresión persistente con
Bárbara
menos síntomas tienen doble depresión. Por
lo general, algunos síntomas depresivos se
desarrollan primero, quizás a una edad

producido por Ira Wohl, Only Child Motion

duración media de los episodios depresivos temprana, y luego uno o más episodios

Psicología anormal: Inside Out, vol. 111,

mayores recurrentes es de 4 a 5 meses depresivos mayores ocurren más tarde solo
(Boland y Keller, 2009; Kessler et al., 2003), para revertir al patrón subyacente de depresión
algo más corta que la duración media del una vez que el episodio depresivo mayor ha
primer episodio. seguido su curso (Boland y Keller, 2009; Klein et
Sobre la base de estos criterios, ¿cómo al., 2006). Identificar este patrón en particular

diagnosticaría a Katie? Katie sufría de un estado
de ánimo gravemente deprimido, sentimientos
de inutilidad, dificultad para concentrarse,
pensamientos recurrentes de muerte,
dificultades para dormir y pérdida de energía.
Claramente cumplió con los criterios para el
trastorno depresivo mayor, recurrente. Los
episodios depresivos de Katie eran bastante
graves cuando ocurrieron, pero tendía a entrar
y salir de ellos.
Trastorno depresivo persistente
(distimia) comparte muchos de los
síntomas del trastorno depresivo mayor,
pero difiere en su curso. Puede haber menos
síntomas (tan solo 2, consulteDSM-5
Tabla 7.4), pero la depresión sigue siendo relativa
permanentemente sin cambios durante largos períodos, a veces 20 o 30
años o más (Angst, 2009; Cristancho, Kocsis y Thase, 2012; Klein, 2008;
Pictures
es importante porque está asociado con una
psicopatología aún más severa y un curso
“He estado triste y deprimido la mayor parte de mi vida.
futuro problemático (Boland & Keller, 2009;
. . . Tuve un dolor de cabeza en la escuela secundaria durante un
Klein et al., 2006; Rubio, Markowitz, Alegria,
año y medio. . . . Ha habido diferentes períodos Perez-Fuentes, Liu, Lin, & Blanco ,
en mi vida en los que quería terminar con todo. 2011). Por ejemplo, Klein et al. (2006) encontraron
. . . Me odio, realmente me odio. Odio el camino que la tasa de recaída de la depresión entre las
Miro, odio la forma en que me siento. Odio la forma en que
personas que cumplían los criterios de
hablo con la gente. . . . Hago todo mal. . . . Me siento
DSM IV la distimia fue del 71,4%. Considere
realmente desesperado ".
el caso de Jack.
El trastorno depresivo persistente se especifica
con más detalle dependiendo de si un episodio
Vaya a MindTap en
depresivo mayor es parte del cuadro o no. Por lo tanto,
www.cengagebrain.com
uno podría cumplir con los criterios
para ver este video.
Jacobo... Una vida guardada

J
Klein, Shankman y Rose, 2006; Murphy y Byrne, 2012).
ack era un hombre blanco divorciado de 49 años que vivía en la
El trastorno depresivo persistente se define como un estado de
casa de su madre con su hijo de 10 años. Se quejó de
ánimo depresivo que continúa al menos 2 años, durante los cuales el
depresión crónica y dijo que finalmente se dio cuenta de que
paciente no puede estar libre de síntomas durante más de 2 meses
necesitaba ayuda. Jack informó que había sido pesimista y
seguidos, aunque no experimente todos los síntomas de un episodio
preocupado durante gran parte de su vida adulta. Constantemente
depresivo mayor. Identifica a los pacientes que anteriormente fueron
se sentía un poco deprimido y no se divertía mucho. Tenía
diagnosticados con trastorno distímico y otros trastornos depresivos
dificultades para tomar decisiones, era generalmente pesimista
(Rhebergen y Graham, 2014). El trastorno depresivo persistente se
sobre el futuro y pensaba poco en sí mismo. Durante el pasado
diferencia de un trastorno depresivo mayor en el número de
20 años, el período más largo que podía recordar en el que su estado de
síntomas requeridos, pero sobre todo en la cronicidad. Se considera
ánimo era "normal" o menos deprimido duró sólo 4 o 5 días.
más grave, ya que los pacientes con depresión persistente presentan
A pesar de sus dificultades, Jack había terminado la universidad y
tasas más altas de comorbilidad con otros trastornos mentales,
obtuvo una maestría en administración pública. La gente le dijo que su
responden menos al tratamiento y muestran una tasa de mejoría
futuro era brillante y que sería muy valorado en el gobierno estatal. Jack
más lenta con el tiempo. Klein y colegas
no lo creía así. Aceptó un trabajo como empleado de bajo nivel en una
(2006), en un estudio de seguimiento prospectivo de 10 años, sugieren que la
agencia estatal, pensando que siempre podría ascender. Nunca lo hizo,
cronicidad (versus la no cronicidad) es la distinción más importante en el
permaneció en el mismo escritorio durante 20 años.
diagnóstico de depresión independientemente de si la presentación de los
síntomas cumple con los criterios para un trastorno depresivo mayor (como se
La esposa de Jack, harta de su continuo pesimismo, falta de confianza
señaló anteriormente), porque estos dos grupos (crónicos y no crónicos)
en sí mismo y relativa incapacidad para disfrutar de los eventos del día a
parecen diferentes, no solo en el curso del tiempo, sino también en la historia
día, se desanimó y se divorció de él. Jack se mudó con su madre para que
familiar y el estilo cognitivo. Aproximadamente el 20% de los pacientes con un
ella pudiera ayudar a cuidar a su hijo y compartir los gastos.
episodio depresivo mayor informan la cronicidad de este episodio durante al
menos dos años, por lo que cumplen los criterios para el trastorno depresivo
Aproximadamente 5 años antes de llegar a la clínica, Jack había
persistente (Klein, 2010).
experimentado un episodio de depresión peor que cualquier otro
Además, el 22% de las personas que sufren depresión persistente
que hubiera conocido anteriormente. Su autoestima pasó de baja a
con menos síntomas (especificados como “con síndrome distímico puro”,
inexistente. Por indecisión, se volvió incapaz de decidir
ver más abajo) eventualmente experimentaron un episodio depresivo
(Continúa en la página siguiente)
mayor (Klein et al., 2006). Estos individuos que sufren de

Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 221

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cualquier cosa. Estaba exhausto todo el tiempo y sentía como si el plomo
hubiera llenado sus brazos y piernas, dificultando incluso el movimiento. Se
volvió incapaz de completar proyectos o cumplir con los plazos. Al no ver
ninguna esperanza, comenzó a considerar el suicidio. Después de tolerar una
actuación indiferente durante años de alguien que esperaban que subiera de
rango, los empleadores de Jack finalmente lo despidieron.
Después de aproximadamente 6 meses, el episodio depresivo
mayor se resolvió y Jack volvió a su estado de depresión crónica,
pero más leve. Podía levantarse de la cama y lograr algunas cosas,
aunque todavía dudaba de sus propias habilidades. Sin embargo,
no pudo conseguir otro trabajo. Después de varios años de esperar
a que sucediera algo, se dio cuenta de que no podía resolver sus
propios problemas y que sin ayuda su depresión continuaría.
Después de una evaluación exhaustiva, determinamos que Jack
sufría de un caso clásico de doble
depresión. •
para el trastorno "con síndrome distímico puro", lo que significa que uno
no ha cumplido los criterios para un episodio depresivo mayor en al
menos los dos años anteriores, "con episodio depresivo mayor
persistente", lo que indica la presencia de un episodio depresivo mayor
durante al menos dos período de un año, o "con episodios depresivos
mayores intermitentes", que es la doble depresión que sufría Jack. En
estos casos, es importante tener en cuenta si el paciente se encuentra
actualmente en un episodio depresivo mayor o no. Tanto para el
trastorno depresivo mayor como para el trastorno depresivo persistente,
se puede ver una descripción de las diversas configuraciones de curso de
la depresión enmi Figura 7.1.
Criterios de definición adicionales
para los trastornos depresivos
Mira de nuevo a DSM-5 Tabla 7.3, sobre los criterios diagnósticos del trastorno
depresivo mayor; observe la sección en la parte inferior que le pide al médico
que especifique las características del último episodio depresivo. Estas
instrucciones están aquí porque estos síntomas, oespecificadores,
puede acompañar o no a un trastorno depresivo; cuando lo hacen, a
menudo son útiles para determinar el tratamiento más eficaz o el curso
más probable.
Además de calificar la gravedad del episodio como leve, moderada o grave, los
médicos utilizan ocho especificadores básicos para describir los trastornos
depresivos. Estos son (1) con características psicóticas (estado de ánimo congruente
o incongruente con el estado de ánimo), (2) con angustia ansiosa (leve a severa), (3)
con características mixtas, (4) con características melancólicas,
(5) con características atípicas, (6) con características catatónicas, (7) con inicio
en el periparto y (8) con patrón estacional. Algunos de estos especificadores se
aplican solo al trastorno depresivo mayor. Otros se aplican tanto al trastorno
depresivo mayor como al trastorno depresivo persistente. Cada uno se
describe brevemente a continuación.
1. Especificadores de características psicóticas. Algunas personas en medio
de un episodio depresivo mayor (o maníaco) pueden experimentar
síntomas psicóticos, específicamente alucinaciones (viendo
222 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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o escuchar cosas que no existen) y alucinaciones (creencias fuertemente
arraigadas pero inexactas) (Rothschild, 2013). Los pacientes también
pueden tenerdelirios somáticos (físicos), creyendo, por ejemplo, que sus
cuerpos se pudren internamente y se deterioran hasta la nada. Algunos
pueden escuchar voces que les dicen lo malvados y pecadores que son.(
alucinaciones auditivas). Tales alucinaciones y delirios se denominan
estado de ánimo congruente, porque parecen estar directamente
relacionados con la depresión. En raras ocasiones, las personas
deprimidas pueden tener otros tipos de alucinaciones o delirios, como
delirios de grandeza (creyendo, por ejemplo, que son sobrenaturales o
superdotados) que no parecen coherentes con el estado de ánimo
depresivo. Esto es unestado de ánimo incongruente alucinación o delirio.
Aunque es bastante raro, esta condición significa un tipo grave de
episodio depresivo que puede progresar a esquizofrenia (o puede ser un
síntoma de esquizofrenia para empezar). Los delirios de grandeza que
acompañan a un episodio maníaco son congruentes con el estado de
ánimo. Las condiciones en las que los síntomas psicóticos acompañan a
los episodios depresivos son relativamente raras y ocurren en el 5% al
20% de los casos identificados de depresión (Flores y Schatzberg, 2006;
Ohayon y Schatzberg, 2002). Las características psicóticas en general se
asocian con una mala respuesta al tratamiento, mayor deterioro y menos
semanas con síntomas mínimos, en comparación con
(a) (D)
(B) (mi)
(C) (F)
mi FIGURA 7.1
Representación pictórica de varias configuraciones de curso de depresión no
bipolar. El eje horizontal representa el tiempo y el eje vertical representa el
estado de ánimo; la línea negra horizontal representa el estado de ánimo
eutímico o normal, y la magnitud de la desviación hacia abajo (el área azul)
refleja la gravedad de los síntomas depresivos. Panel
(a) es un trastorno depresivo mayor no crónico (en este caso, recurrente, ya
que se describen dos episodios depresivos). El panel (b) es un trastorno
depresivo persistente con síndrome distímico puro. El panel (c) es doble
depresión (episodio depresivo mayor que ocurre en el curso de un trastorno
depresivo persistente o distimia). El panel (d) es un episodio depresivo mayor
crónico. El panel (e) es un episodio depresivo mayor en remisión parcial. El
panel (f) es la depresión mayor recurrente sin recuperación completa entre
episodios. (Basado en Klein, DN (2010). Depresión crónica: diagnóstico y
clasificación.Direcciones actuales de la ciencia psicológica, 19(2), 96–100.)
 síntomas somáticos (físicos) graves, como despertares
TABLA 7.3

DSM
matutinos, pérdida de peso, pérdida de la libido (deseo sexual),
Criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor
culpa excesiva o inapropiada y anhedonia (disminución del

5 UNA. Al menos un episodio depresivo mayor (DSM-5 Tabla 7.1

Criterios A – C).
interés o del placer en las actividades). El concepto de
"melancólico" parece significar un tipo severo de episodio
depresivo. Queda por ver si este tipo es algo más que un punto
B. La aparición del episodio depresivo mayor no se explica mejor por
el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno diferente en un continuo de gravedad (Johnson, Cueller y Miller,
esquizofreniforme, el trastorno delirante u otro espectro de 2009; Klein, 2008; Parker, McCraw, et al., 2013;
esquizofrenia especificado y no especificado y otros trastornos Sun et al., 2012).
psicóticos. 5. Especificador de características catatónicas. Este especificador se puede
C. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. aplicar a episodios depresivos mayores ya sea que ocurran en el contexto
Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo de un orden depresivo persistente o no, e incluso a episodios maníacos,
maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o son aunque es raro, y aún más raro en la manía. Esta condición grave implica
atribuibles a los efectos fisiológicos directos de otra afección una ausencia de movimiento (un estado de estupor) ocatalepsia, en el
médica. que los músculos son cerosos y semirrígidos, por lo que los brazos o
Especifique el estado clínico y / o las características del episodio depresivo piernas del paciente permanecen en cualquier posición en la que se
mayor actual o más reciente:
coloquen. Los síntomas catatónicos también pueden implicar un
Episodio único o episodio recurrente movimiento excesivo pero aleatorio o sin propósito. Se pensaba que la
Leve, moderada, grave catalepsia estaba más comúnmente asociada con la esquizofrenia, pero
Con angustia ansiosa algunos estudios recientes han sugerido que puede ser más común en la
Con características mixtas depresión que en la esquizofrenia (Huang, Lin, Hung y Huang, 2013). En
Con rasgos melancólicos teorizaciones recientes, esta respuesta puede ser una reacción común de

Con rasgos atípicos “estado final” a sentimientos de fatalidad inminente y se encuentra en

Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo

muchos animales a punto de ser atacados por un depredador
(Moskowitz, 2004).
Con características psicóticas incongruentes con el estado de ánimo
6. Especificador de características atípicas. Esta especificación se aplica a
Con catatonia
ambos episodios depresivos, ya sea en el contexto de un trastorno
Con inicio en el periparto
depresivo persistente o no. Si bien la mayoría de las personas con
Con patrón estacional (solo episodio recurrente) En
depresión duermen menos y pierden el apetito, las personas con
remisión parcial, en remisión completa
esta especificación se quedan dormidas y comen en exceso
constantemente durante su depresión y, por lo tanto, aumentan de
De la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013).Manual Diagnóstico y Estadístico de los
peso, lo que lleva a una mayor incidencia de diabetes (Glaus et al.
Trastornos Mentales (5a ed.). Washington DC.

pacientes deprimidos no psicóticos durante un período de

10 años (Busatto, 2013; Flint, Schaffer, Meyers, Rothschild y
Mulsant, 2006).
2. Especificador de angustia ansiosa. La presencia y gravedad de la ansiedad
acompañante, ya sea en forma de trastornos de ansiedad comórbidos
(síntomas de ansiedad que cumplen todos los criterios para un trastorno
de ansiedad) o síntomas de ansiedad que no cumplen con todos los
criterios para los trastornos (Goldberg y Fawcett, 2012; Murphy y Byrne ,
2012). Esta es quizás la adición más importante a los especificadores de
trastornos del estado de ánimo enDSM-5. Para todos los trastornos
depresivos y bipolares, la presencia de ansiedad indica una afección más
grave, hace que los pensamientos suicidas y el suicidio consumado sean
más probables y predice un peor resultado del tratamiento.
3. Especificador de características mixtas. Los episodios predominantemente
depresivos que tienen varios (al menos tres) síntomas de manía como se
Imágenes de Bettmann / Getty

describió anteriormente cumplirían con esta especificación, que se aplica a los

episodios depresivos mayores tanto dentro del trastorno depresivo mayor
como del trastorno depresivo persistente.
4. Especificador de características melancólicas. Esta especificación se aplica
solo si se han cumplido todos los criterios para un episodio depresivo Mientras su esposa lo esperaba, Abraham Lincoln sufría un
mayor, ya sea en el contexto de un trastorno depresivo persistente o no. episodio depresivo tan severo que no pudo continuar con la boda
Los especificadores melancólicos incluyen algunos de los más hasta varios días después.

Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 223

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 TABLA 7.4
DSM
Criterios de diagnóstico para el trastorno depresivo persistente (distimia)

5 UNA. Estado de ánimo depresivo durante la mayor parte del día, durante la mayor parte de los días, según lo indicado por el relato subjetivo o la observación de otros, durante al menos 2 años.
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes:

1. Falta de apetito o comer en exceso.

2. Insomnio o hipersomnia
3. Poca energía o fatiga
4. Baja autoestima
5. Poca concentración o dificultad para tomar decisiones.

6. Sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año para niños o adolescentes) de la alteración, la persona nunca ha estado sin los síntomas de los criterios A y B
durante más de 2 meses seguidos.
D. Los criterios para el trastorno depresivo mayor pueden estar presentes de forma continua durante 2 años.

mi. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno delirante u otro espectro de esquizofrenia especificado o
no especificado y otro trastorno psicótico.
GRAMO. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) u otra condición médica (por
ejemplo, hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan angustia clínicamente significativa o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.
Especifique si:
Severidad actual: leve, moderada, severa
Con angustia ansiosa
Con características mixtas

Con rasgos melancólicos

Con rasgos atípicos
Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo

Con características psicóticas incongruentes con el estado de ánimo

Con inicio en el periparto

Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años

Inicio tardío: si el inicio es a los 21 años o más

Especifique (para los 2 años más recientes de trastorno distímico):

Con síndrome distímico puro: si no se han cumplido todos los criterios para un episodio depresivo mayor en al menos los 2 años anteriores

Con episodio depresivo mayor persistente: si se han cumplido todos los criterios para un episodio depresivo mayor durante los 2 años anteriores.
Con episodios depresivos mayores intermitentes, con el episodio actual: si actualmente se cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor, pero ha habido
períodos de al menos 8 semanas en al menos los 2 años anteriores con síntomas por debajo del umbral para un episodio depresivo mayor completo

Con episodios depresivos mayores intermitentes, sin episodio actual: si no se cumplen actualmente los criterios completos para un episodio depresivo mayor, pero ha habido
uno o más episodios depresivos mayores en al menos los 2 años anteriores.

En remisión completa, en remisión parcial

De la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013).Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5a ed.). Washington DC.

También tienen una ansiedad considerable, pueden reaccionar con
interés o placer a algunas cosas, a diferencia de la mayoría de las
personas deprimidas. Además, la depresión con características
atípicas, en comparación con la depresión más típica, se asocia con
un mayor porcentaje de mujeres y una edad de inicio más temprana.
El grupo atípico también tiene más síntomas, síntomas más severos,
más intentos de suicidio y tasas más altas de trastornos comórbidos,
incluido el abuso de alcohol (Bech, 2009; Blanco et al., 2012; Glaus et
al., 2012; Matza, Revicki, Davidson, Y Stewart, 2003).
7. Especificador de inicio periparto. Perisignifica "circundante", en este
caso el período de tiempo justo antes y después del nacimiento.
Este especificador puede aplicarse tanto a episodios depresivos mayores como
a episodios maníacos. Entre el 13% y el 19% de todas las mujeres que dan a luz
(una de cada ocho) cumplen los criterios para un diagnóstico de depresión, lo
que se conoce comodepresión periparto. En un estudio, el 7,2% cumplió con los
criterios de un episodio depresivo mayor completo (Gavin et al.,
2005). Por lo general, se encuentra una incidencia algo mayor de
depresión posparto (después del nacimiento) que durante el período
del embarazo en sí (Viguera et al., 2011). En otro importante estudio
reciente, el 14% de las 10,000 mujeres que dieron a luz tuvieron una
evaluación positiva de la depresión, y el 19,3% de las nuevas madres
deprimidas tenían pensamientos serios sobre la depresión.

224 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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 dañarse a sí mismos (Wisner et al., 2013). Durante el período periparto
(embarazo y el período de 6 meses inmediatamente posterior al parto), el
reconocimiento temprano de posibles episodios psicóticos depresivos (o
maníacos) es importante, porque en unos pocos casos trágicos una
madre en medio de un episodio ha matado a su hijo recién nacido ( Purdy
y Frank, 1993; Sit, Rothschild y Wisner, 2006). Los padres no escapan por
completo a las consecuencias emocionales del nacimiento. Ramchandani
y sus colegas (Ramchandani, Stein, Evans, O'Connor y el equipo de
estudio ALSPAC, 2005) siguieron a 11,833 madres y 8,431 padres durante
8 semanas después del nacimiento de sus hijos. De las madres, el 10%
mostró un marcado aumento en los síntomas depresivos en una escala
de calificación, pero también lo hizo el 4% de los padres. Si extiende el
período desde el primer trimestre hasta un año después del nacimiento,
la tasa de depresión es de aproximadamente el 10% para los padres y tan
alta como el 40% para las madres. Y la depresión en los padres se asoció
con resultados emocionales y conductuales adversos en los niños.
3,5 años después (Paulson y Bazemore, 2010).
Las reacciones más leves en la adaptación al parto, llamadas
“melancolía posparto”, generalmente duran unos pocos días y ocurren
en el 40% al 80% de las mujeres entre 1 y 5 días después del parto.
Durante este período, las nuevas madres pueden llorar y tener algunos
cambios de humor temporales, pero estas son respuestas normales al
estrés del parto y desaparecen rápidamente; el especificador de inicio
periparto no se aplica a ellos (O'Hara y McCabe, 2013; Wisner, Moses-
Kolko y Sit, 2010). Sin embargo, en la depresión periparto, la mayoría de
las personas, incluida la nueva madre, tienen dificultades para
comprender por qué está deprimida, porque asumen que este es un
momento de alegría. Muchas personas olvidan que el estrés extremo
puede ser provocado por el agotamiento físico, los nuevos horarios, la
adaptación a la lactancia y otros cambios que siguen al parto. También
hay alguna evidencia de que las mujeres con antecedentes de depresión
periparto que cumplen todos los criterios para un episodio de depresión
mayor pueden verse afectadas de manera diferente por la rápida
disminución de las hormonas reproductivas que se produce después del
parto (Wisner, Parry y Piontek, 2002; Workman, Barha , & Galea, 2012) o
pueden tener niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina
(ver Capítulo 2) en la placenta (Meltzer-Brody et al., 2011; Yim et al.,
2009) y que estos factores pueden contribuir a la depresión periparto.
Pero estos hallazgos necesitan repetirse porque todas las mujeres
experimentan cambios muy sustanciales en los niveles hormonales
después del parto, pero solo unas pocas desarrollan un trastorno
depresivo. Tampoco hay pruebas sólidas de que los niveles hormonales
sean significativamente diferentes en mujeres con depresión periparto y
no deprimidas (Workman et al., 2012). Un examen detenido de las
mujeres con depresión periparto no reveló diferencias esenciales entre
las características de este trastorno del estado de ánimo y otras (O'Hara
y McCabe, 2013; Wisner et al., 2002). Por lo tanto, la depresión periparto
no requirió una categoría separada enDSM-5 y es simplemente un
especificador de un trastorno depresivo. (Los enfoques para el
tratamiento de la depresión periparto no difieren de los de la depresión
no periparto).
8. Especificador de patrón estacional. Este especificador temporal se
aplica al trastorno depresivo mayor recurrente (y también a los
trastornos bipolares). Acompaña episodios que ocurren durante
ciertas estaciones (por ejemplo, depresión invernal). Lo mas usual
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El patrón es un episodio depresivo que comienza a fines del
otoño y termina con el comienzo de la primavera. (En el
trastorno bipolar, las personas pueden deprimirse durante el
invierno y volverse maníacas durante el verano). Estos episodios
deben haber ocurrido durante al menos dos años sin evidencia
de episodios depresivos mayores no estacionales durante ese
período de tiempo. Esta condición se llamatrastorno afectivo
estacional (SAD). Aunque algunos estudios han informado
ciclos estacionales de episodios maníacos, la abrumadora
mayoría de los trastornos del estado de ánimo estacionales
implican depresión invernal, que se ha estimado que afecta
hasta al 2,7% de los norteamericanos (Lam et al., 2006; Levitt &
Boyle, 2002). . Pero entre el 15% y el 25% de la población puede
tener alguna vulnerabilidad a los ciclos estacionales del estado
de ánimo que no cumplen los criterios de un trastorno (Kessler
y Wang, 2009; Sohn y Lam, 2005). A diferencia de los tipos de
depresión melancólica más graves, las personas con
depresiones invernales tienden a dormir en exceso (en lugar de
dormir menos) y aumentar el apetito y el aumento de peso (en
lugar de la disminución del apetito y la pérdida de peso),
síntomas que se comparten con los episodios depresivos
atípicos. Aunque SAD parece un poco diferente de otros
episodios depresivos mayores,
La evidencia emergente sugiere que el TAE puede estar relacionado con la
y cambios estacionales en la producción de melatonina, una hormona
secretada por la glándula pineal. Debido a que la exposición a la luz
suprime la producción de melatonina, se produce solo por la noche. La
producción de melatonina también tiende a aumentar en invierno,
cuando hay menos luz solar. Una teoría es que una mayor producción de
melatonina podría desencadenar depresión en personas vulnerables
(Goodwin & Jamison, 2007; Lee et al., 1998). Wehr y colegas (2001) han
demostrado que la secreción de melatonina aumenta en invierno, pero
solo en pacientes con SAD y no en controles sanos. (Volvemos a este tema
cuando hablamos de las contribuciones biológicas a la depresión). Otra
posibilidad es que los ritmos circadianos, que ocurren en períodos o
ciclos de aproximadamente 24 horas, y se cree que tienen alguna relación
con el estado de ánimo, se retrasan en invierno. Según esta "hipótesis de
cambio de fase, ”El SAD es el resultado de una desalineación circadiana
con retraso de fase, lo que significa que el ritmo circadiano del paciente
está desalineado con el ciclo ambiental día-noche. La exposición a la luz
brillante y la melatonina al despertar pueden, por lo tanto, realinear el
ritmo circadiano del paciente (Lewy, Tutek, Havel y Nikia, 2014). Volvemos
a estas opciones de tratamiento a continuación.
Los factores cognitivos y conductuales también están asociados con el TAS
(Rohan, 2009; Rohan, Sigmon y Dorhofer, 2003). Las mujeres con TAE, en
comparación con las mujeres no deprimidas bien emparejadas, informaron
pensamientos negativos más autónomos durante todo el año y una mayor
reactividad emocional a la luz en el laboratorio, con poca luz asociada con un
estado de ánimo más bajo. La gravedad de la preocupación o la rumia en el
otoño predijo la gravedad de los síntomas en el invierno.
Como era de esperar, la prevalencia de TAE es mayor en las latitudes
extremas del norte y sur porque hay menos luz solar en invierno. Un
nombre popular para este tipo de reacción esfiebre de cabina.
El TAE es bastante frecuente en Fairbanks, Alaska, donde el 9% de la
población parece cumplir los criterios del trastorno y otro 19%
Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 225
tiene algunos síntomas estacionales de depresión. El trastorno también tabla 7.1 resumen de las tasas de remisión
parece bastante estable. En un grupo de 59 pacientes, el 86%
experimentó un episodio depresivo cada invierno durante un período de
tasa de remisión% (número de pacientes)
observación de 9 años, y solo el 14% se recuperó durante ese tiempo. Placebo
Mañana noche (Ion negativo
Para 26 (44%) de estos pacientes, cuyos síntomas eran más graves al
luz luz generador)
principio, los episodios depresivos también comenzaron a ocurrir durante
Terman y col., 1998
otras temporadas (Schwartz, Brown, Wehr y Rosenthal, 1996). Las tasas
en niños y adolescentes están entre el 1,7% y el 5,5%, según un estudio, Primer tratamiento 54% 33% 11% (2 de 19)
con tasas más altas en las niñas pospúberes (Swedo et al., 1995). (25 de 46) (13 de 39)
Algunos médicos razonaron que la exposición a la luz brillante podría Transversal 60% 30% No hecho

ralentizar la producción de melatonina en personas con SAD (Lewy et al., (28 de 47) (14 de 47)

2014). En la fototerapia, un tratamiento actual, la mayoría de los pacientes se exponen a 2 horas de luz brillante (2500 lux) inmediatamente Eastman y col., 1998
al despertar. Si la exposición a la luz es eficaz, el paciente comienza a notar un mejoramiento del estado de ánimo en 3 a 4 días y una
Primer tratamiento 55% 28% 16% (5 de 31)
remisión de la depresión invernal en 1 a 2 semanas. También se les pide a los pacientes que eviten las luces brillantes por la noche (de los (18 de 33) (9 de 32)
centros comerciales y similares), para no interferir con los efectos de los tratamientos matutinos. Pero este tratamiento no está exento de
Lewy y col., 1998
efectos secundarios. Aproximadamente el 19% de los pacientes experimentan dolores de cabeza, el 17% tienen fatiga visual y el 14%
Primer tratamiento 22% 4% No hecho
simplemente se sienten “conectados” (Levitt et al., 1993). Varios estudios controlados generalmente apoyan la efectividad de la fototerapia
(6 de 27) (1 de 24)
(Eastman, Young, Fogg, Liu y Meaden, 1998; Reeves et al., 2012; Terman, Terman y Ross, 1998; Golden et al., 2005; Martensson, Petterson,
Transversal 27% 4% No hecho
Berglund, Y Ekselius, 2015). En estos estudios, la luz de la mañana se comparó con la luz de la tarde, que se predijo que sería menos eficaz,
(14 de 51) (2 de 51)
o con un placebo. En dos de estos estudios (Eastman et al., 1998; Terman et al., 1998), un inteligente "generador de iones negativos" sirvió

como tratamiento placebo en el que los pacientes se sentaron frente a la caja durante el mismo tiempo que en la fototerapia y "esperaba"

que el tratamiento funcionaría siguiendo las instrucciones del investigador pero no vio la luz. Los resultados, presentados en la Tabla 7.1,

mostraron una respuesta significativamente mejor para la luz de la mañana en comparación con la luz de la tarde o el placebo. La luz del el ritmo es un factor importante en el tratamiento (Terman, Terman, Lo y
atardecer fue mejor que el placebo. El mecanismo de acción de este tratamiento no se ha establecido completamente, pero un estudio Cooper, 2001). En cualquier caso, parece claro que la fototerapia es un
indicó que la luz de la mañana es superior. La luz de la mañana se comparó con la luz de la tarde, que se predijo que sería menos eficaz, o tratamiento importante para la depresión invernal (Golden et al., 2005;
con un placebo. En dos de estos estudios (Eastman et al., 1998; Terman et al., 1998), un inteligente "generador de iones negativos" sirvió Lam et al., 2006).
como tratamiento placebo en el que los pacientes se sentaron frente a la caja durante el mismo tiempo que en la fototerapia y "esperaba" Los factores cognitivos y conductuales aparentemente únicos están
que el tratamiento funcionaría siguiendo las instrucciones del investigador pero no vio la luz. Los resultados, presentados en la Tabla 7.1, asociados con el SAD, como se señaló anteriormente, lo que sugiere un papel
mostraron una respuesta significativamente mejor para la luz de la mañana en comparación con la luz de la tarde o el placebo. La luz del para la terapia cognitivo-conductual (TCC). En un estudio importante de 177
atardecer fue mejor que el placebo. El mecanismo de acción de este tratamiento no se ha establecido completamente, pero un estudio adultos realizado por Rohan y colegas (2015), cada participante recibió terapia
indicó que la luz de la mañana es superior. La luz de la mañana se comparó con la luz de la tarde, que se predijo que sería menos eficaz, o de luz o TCC (dos veces por semana en grupos durante 6 semanas) y fueron
con un placebo. En dos de estos estudios (Eastman et al., 1998; Terman et al., 1998), un inteligente "generador de iones negativos" sirvió evaluados durante el invierno siguiente y nuevamente dos años después del
como tratamiento placebo en el que los pacientes se sentaron frente a la caja durante el mismo tiempo que en la fototerapia y "esperaba" tratamiento. Ambos tratamientos tuvieron un efecto similar sobre la depresión
que el tratamiento funcionaría siguiendo las instrucciones del investigador pero no vio la luz. Los resultados, presentados en la Tabla 7.1, durante el invierno después del primer año. Sin embargo, durante el segundo
mostraron una respuesta significativamente mejor para la luz de la mañana en comparación con la luz de la tarde o el placebo. La luz del invierno, el grupo de TCC, en comparación con el grupo de terapia de luz,
mostró síntomas de depresión menos graves, tuvo una proporción menor.
atardecer fue mejor que el placebo. El mecanismo de acción de este tratamiento no se ha establecido completamente, pero un estudio indicó que la luz de la mañana es superior. 1998; Terman et al., 1998), un inteligente "generador de iones negativos" sirvió como tratamiento placebo en el que los pacientes se sentaron frente a la caja durante

n de las personas recayeron (27,3% frente a 45,6%) y demostraron una mayor

proporción de remisiones (68,3% frente a 44,5%). Estos resultados sugieren que
la t CBT tiene mayor durabilidad que la terapia de luz para SAD, replicando y
ampliando un estudio anterior (Rohan et al., 2007).

nset y duración
Normalmente, el riesgo de desarrollar depresión mayor es bastante bajo
en la adolescencia, cuando comienza a aumentar de manera constante
(lineal) (Rohde, Lewinsohn, Klein, Seeley y Gau, 2013). Un estudio
longitudinal con 2,320 individuos de Baltimore Longitudinal dy of Aging
que abarca desde los 19 a los 95 años mostró que los síntomas de
depresión seguían un patrón en forma de U, de modo que los síntomas de
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depresión eran más altos en adultos jóvenes, disminuían a lo largo de la

edad adulta y luego aumentaban nuevamente en la vejez. , y los ancianos
también experimentan un aumento de la angustia asociada con estos
síntomas (Sutin et al., 2013). Otro hallazgo alarmante es que la incidencia de
depresión y el consecuente suicidio parecen estar aumentando
constantemente. Kessler y colaboradores (2003) compararon cuatro grupos de
La fototerapia es un tratamiento prometedor para el trastorno afectivo estacional, edad y encontraron que el 25% de las personas de 18 a 29 años ya habían
que a menudo brinda alivio de los síntomas depresivos en solo unos días. experimentado depresión mayor.

226 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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la tasa para los grupos mayores cuando tenían esa edad. Rohde y sus colegas
(2013) también analizaron la incidencia del trastorno depresivo mayor y cuatro
grupos de edad que abarcan un período de tiempo más largo. Descubrieron
que en niños de 5 a 12 años, el 5% había experimentado un trastorno
depresivo mayor. Las cifras correspondientes en la adolescencia (de 13 a 17
años) fue del 19%; en la edad adulta emergente (de 18 a
23), 24%; y en la edad adulta joven (de 24 a 30 años), 16%.
Como señalamos anteriormente, la duración de los episodios
depresivos es variable, y algunos duran tan solo 2 semanas; en los casos
más graves, un episodio puede durar varios años, siendo la duración
típica del primer episodio de 2 a 9 meses si no se trata (Angst, 2009;
Boland & Keller, 2009; Rohde et al., 2013). Aunque 9 meses es mucho
tiempo para sufrir un episodio depresivo grave, la evidencia indica que,
incluso en los casos más graves, la probabilidad de remisión del episodio
en 1 año se acerca al 90% (Kessler y Wang, 2009). En los casos graves en
los que el episodio dura 5 años o más, se puede esperar que el 38% se
recupere eventualmente (Mueller et al., 1996). En ocasiones, sin embargo,
los episodios pueden no desaparecer por completo, dejando algunos
síntomas residuales. En este caso, la probabilidad de un episodio
posterior con otra recuperación incompleta es mucho mayor (Boland y
Keller, 2009; Judd, 2012). El conocimiento de esta mayor probabilidad es
importante para la planificación del tratamiento, porque el tratamiento
debe continuarse mucho más tiempo en estos casos.
Los investigadores han encontrado una prevalencia más baja (0,07%)
de síntomas depresivos leves persistentes en niños en comparación con
los adultos (3% a 6%) (Klein, Schwartz, Rose y Leader, 2000), pero los
síntomas tienden a ser estables durante la niñez (Garber , Gallerani y
Frankel, 2009). Kovacs, Akiskal, Gatsonis y Parrone (1994) encontraron
que el 76% de una muestra de niños con síntomas depresivos leves
persistentes desarrollaron posteriormente un trastorno depresivo mayor.
El trastorno depresivo persistente puede durar de 20 a 30 años o más,
aunque los estudios han informado una duración media de aproximadamente
5 años en adultos (Klein et al., 2006) y 4 años en niños (Kovacs et al., 1994).
Klein et al. (2006), en el estudio mencionado anteriormente, realizaron un
seguimiento de 10 años de 97 adultos conDSM-IV distimia (ahora conocida
como trastorno depresivo persistente, que se caracteriza por menos o más
síntomas leves de depresión) y se encontró que el 74% se había recuperado en
algún momento, pero el 71% había recaído. La muestra completa de 97
pacientes pasó aproximadamente el 60% del período de seguimiento de 10
años cumpliendo los criterios completos para un trastorno del estado de
ánimo. Esto se compara con el 21% de un grupo de pacientes con trastorno
depresivo mayor también seguido durante 10 años. Peor aún, los pacientes
con trastorno depresivo persistente con síntomas depresivos menos graves
(distimia) tenían más probabilidades de intentar suicidarse que un grupo de
comparación con episodios (no persistentes) de trastorno depresivo mayor
durante un período de 5 años. Como se señaló anteriormente, es
relativamente común que los episodios depresivos mayores y la distimia (ahora
trastorno depresivo persistente) coexistan (depresión doble) (Boland y Keller,
2009; McCullough y col.,
2000). Entre los que han tenido un trastorno depresivo persistente, hasta
el 79% también ha tenido un episodio depresivo mayor en algún
momento de sus vidas.mi La figura 7.2 presenta datos sobre el curso de
10 años de pacientes que presentaban DSM-IV trastorno depresivo
persistente solo, trastorno depresivo mayor no crónico o depresión
doble. El grupo con trastorno depresivo persistente, en promedio,
permanece deprimido. El grupo de doble depresión (un subconjunto del
trastorno depresivo persistente), comienza más grave, se recupera
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Pacientes con trastorno distímico y
trastorno depresivo mayor (N = 46)
Pacientes con trastorno
distímico puro (N = 36)
Pacientes con enfermedades no crónicas
trastorno depresivo mayor (N = 38)
35
Puntaje en la escala de calificación de depresión de Hamilton
30
25
20
15
5
Base 30 60 90 120
Tiempo (meses)
mi FIGURA 7.2
Puntuaciones de la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton de pacientes
con trastorno distímico con y sin episodio de trastorno depresivo mayor
concurrente y pacientes con trastorno depresivo mayor no crónico durante un
período de seguimiento de 10 años. (Basado en Klein, D., Shankman, S. y Rose,
S. [2006]. Estudio prospectivo de seguimiento de diez años del curso naturalista del
trastorno distímico y la depresión doble.Revista Estadounidense de Psiquiatría, 163,
872–880. © Asociación Estadounidense de Psiquiatría.)
de su episodio depresivo mayor, al igual que Jack, pero sigue siendo el
más gravemente deprimido después de 10 años. El grupo de trastorno
depresivo mayor no crónico presenta la mayor recuperación (en
promedio). Una vez más, estos resultados enfatizan la importancia
primordial de considerar la cronicidad o la persistencia al diagnosticar los
trastornos depresivos.
Del dolor a la depresión
Al comienzo del capítulo, le preguntamos si alguna vez se había sentido
deprimido o deprimido. Casi todo el mundo lo ha hecho. Pero si alguien a
quien ama ha muerto, especialmente si la muerte fue inesperada y la
persona era un miembro de su familia inmediata, es posible que, después
de su reacción inicial al trauma, haya experimentado una serie de
síntomas depresivos, así como ansiedad, entumecimiento emocional. y
negación (Shear, 2012; Shear et al., 2011; Simon, 2012). A veces, las
personas experimentan síntomas muy graves que requieren tratamiento
inmediato, como un episodio depresivo mayor completo, tal vez con
características psicóticas, ideación suicida o pérdida de peso severa y tan
poca energía que la persona no puede funcionar (Maciejewski,
Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 227
Zhang, Block y Prigerson, 2007). Debemos enfrentar la muerte y En niños y adultos jóvenes, la pérdida repentina de un padre los hace
procesarla emocionalmente. Todas las religiones y culturas tienen particularmente vulnerables a la depresión severa más allá del tiempo normal
rituales, como funerales y ceremonias de entierro, para ayudarnos a para el duelo, lo que sugiere la necesidad de una intervención inmediata para
superar nuestras pérdidas con el apoyo y el amor de nuestros familiares y algunos (Brent, Melhem, Donohoe y Walker, 2009; Melhem, Porta,
amigos (Bonanno & Kaltman, 2001; Gupta & Bonanno, 2011; Shear, Shamseddeen, Payne y Brent, 2011). Las características del duelo normal, el
2012). Por lo general, el proceso de duelo natural ha alcanzado su punto duelo integrado y el duelo complicado se enumeran en la tabla 7.2 (Shear et
máximo en los primeros 6 meses, aunque algunas personas lo hacen al., 2011). De hecho, algunos han propuesto que este grupo único de síntomas,
durante un año o más (Currier, Neimeyer y Berman, 2008; Maciejewski et combinado con otras diferencias, debería ser suficiente para convertir el duelo
al., 2007). El dolor agudo que la mayoría de nosotros sentiríamos complicado en una categoría de diagnóstico separada distinta de la depresión
eventualmente se convierte en lo que se llamaduelo integrado, en el que (Bonanno, 2006; Shear et al., 2011). Por ejemplo, el anhelo muy fuerte en un
se reconoce la finalidad de la muerte y sus consecuencias y el individuo se duelo complicado parece estar asociado con la activación del sistema de
ajusta a la pérdida. Los recuerdos nuevos, agridulces, pero en su mayoría neurotransmisores de dopamina; esto contrasta con el trastorno depresivo
positivos, de la persona fallecida que ya no dominan ni interfieren con su mayor, en el que la activación se reduce en este sistema (O'Connor et al., 2008).
funcionamiento, se incorporan a la memoria (Shear et al., 2011). Además, los estudios de imágenes cerebrales indican que las áreas del cerebro
El duelo integrado a menudo se repite en aniversarios importantes, como el cumpleaños del ser querido, las asociadas con las relaciones cercanas y el apego están activas en las personas
vacaciones y otras ocasiones importantes, incluido el aniversario de la muerte. Todo esto es una reacción muy normal y en duelo,
positiva. De hecho, los profesionales de la salud mental se preocupan cuando alguien no sufre después de una muerte,

porque el duelo es nuestra forma natural de afrontar y manejar la pérdida. Cuando el dolor dura más allá del tiempo

habitual, los profesionales de la salud mental vuelven a preocuparse (Neimeyer y Currier, 2009). Después de 6 meses a un tabla 7.2 duelo normal y complicado
año aproximadamente, la posibilidad de recuperarse de un duelo severo sin tratamiento se reduce considerablemente, y Síntomas comunes de duelo agudo que se encuentran dentro de los límites normales
para aproximadamente el 7% de las personas en duelo, un proceso normal se convierte en un trastorno (Kersting, Brahler, dentro de los primeros 6 a 12 meses después:

Glaesmer y Wagner, 2011; Shear et al., 2011). En este punto, Los pensamientos suicidas aumentan sustancialmente y se • Sentimientos recurrentes, fuertes de anhelo, deseo mucho de reencontrarse con la

centran principalmente en unirse al difunto amado (Stroebe, Stroebe y Abakoumkin, 2005). La capacidad de imaginar
persona que murió; posiblemente incluso un deseo de morir para estar con un ser
querido fallecido
eventos en el futuro generalmente se ve afectada, ya que es difícil pensar en un futuro sin el fallecido (MacCallum y Bryant,

2011; Robinaugh y McNally, 2013). Los individuos también tienen dificultades para regular sus propias emociones, que
• Punzadas de profunda tristeza o remordimiento, episodios de llanto o sollozos,
típicamente intercalados con períodos de respiro e incluso emociones positivas
tienden a volverse rígidas e inflexibles (Gupta & Bonanno, 2011). Muchos de los factores psicológicos y sociales

relacionados con los trastornos del estado de ánimo en general, incluidos los antecedentes de episodios depresivos
• Flujo constante de pensamientos o imágenes de la persona fallecida, puede ser
pasados, también predicen el desarrollo de lo que se denomina síndrome de ya que es difícil pensar en un futuro sin el
vívida o incluso implicar experiencias alucinatorias de ver o escuchar a la persona
difunto (MacCallum y Bryant, 2011; Robinaugh y McNally, 2013). Los individuos también tienen dificultades para regular sus fallecida.
propias emociones, que tienden a volverse rígidas e inflexibles (Gupta & Bonanno, 2011). Muchos de los factores • Luchar por aceptar la realidad de la muerte, deseando protestar contra ella;
psicológicos y sociales relacionados con los trastornos del estado de ánimo en general, incluidos los antecedentes de puede haber algunos sentimientos de amargura o enojo por la muerte
episodios depresivos pasados, también predicen el desarrollo de lo que se denomina síndrome de ya que es difícil pensar • Malestar somático, p. Ej., Suspiros incontrolables, síntomas digestivos,
en un futuro sin el difunto (MacCallum y Bryant, 2011; Robinaugh y McNally, 2013). Los individuos también tienen pérdida de apetito, boca seca, sensación de vacío, alteración del sueño,
dificultades para regular sus propias emociones, que tienden a volverse rígidas e inflexibles (Gupta & Bonanno, 2011).
fatiga, agotamiento o debilidad, inquietud, actividad sin objetivo,
dificultad para iniciar o mantener actividades organizadas y alteración
Muchos de los factores psicológicos y sociales relacionados con los trastornos del estado de ánimo en general, incluidos los
del sensorio
antecedentes de episodios depresivos pasados, también predicen el desarrollo de lo que se denomina síndrome dedolor
• Sentirse desconectado del mundo o de otras personas, indiferente, no
complicado, aunque esta reacción puede desarrollarse sin un estado depresivo preexistente (Bonanno, Wortman y Nesse,
interesado o irritable con los demás.
2
Síntomas de duelo integrado que se encuentran dentro de los límites normales:

• Sentido de haberse adaptado a la pérdida

• Se restauran el interés y el sentido de propósito, la capacidad de funcionar y la
capacidad de gozo y satisfacción.

• Los sentimientos de soledad emocional pueden persistir

• Los sentimientos de tristeza y nostalgia tienden a estar en un segundo plano, pero aún
están presentes.

• Pensamientos y recuerdos de la persona fallecida accesibles y un poco

dulces, pero que ya no dominan la mente.
• Pueden ocurrir experiencias alucinatorias ocasionales del fallecido
© s_bukley / Shutterstock.com

•
Imágenes de Popperfoto / Getty

Pueden ocurrir oleadas de dolor en respuesta a días calendario u otros recordatorios

periódicos de la pérdida

Duelo complicado
• Síntomas intensos y persistentes de duelo agudo

• La presencia de pensamientos, sentimientos o comportamientos que reflejan

La reina Victoria permaneció en un luto tan profundo por su esposo, el preocupaciones excesivas o que distraen acerca de las circunstancias o
príncipe Alberto, que no pudo actuar como monarca durante varios años consecuencias de la muerte.
después de su muerte. En abril de 2013, Catherine ZetaJones volvió a buscar
Fuente: Shear, MK, Simon, N., Wall, M., Zisook, S., Neimeyer, R., Duan, N. y
ayuda para el trastorno bipolar II, una afección por la que ha recibido Keshaviah, A. (2011). Duelo complicado y problemas relacionados con el duelo para
tratamiento durante años. DSM-5. Depresión y ansiedad, 28,103-117.

228 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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además de áreas del cerebro asociadas con respuestas emocionales Trastorno disfórico premenstrual (Pmdd)
más generales (Gündel, O'Connor, Littrell, Fort y Lane, 2003). La historia del desarrollo de PMDD durante las últimas décadas como
Trastorno de duelo complejo persistente ahora se incluye como un
diagnóstico se describió con cierto detalle en el capítulo 3 (véanse las
diagnóstico que requiere más estudio en la sección III de DSM-5.
págs. 100-101). Básicamente, los médicos identificaron un pequeño grupo
En casos de duelo complicado, los rituales destinados a de mujeres, del 2% al 5%, que sufrieron reacciones emocionales graves y
ayudarnos a afrontar y aceptar la muerte resultaron en ocasiones incapacitantes durante el período premenstrual (Epperson
ineficaces. Al igual que con las víctimas que sufren estrés et al., 2012). Pero las fuertes objeciones a hacer de esta condición un
postraumático, un enfoque terapéutico es ayudar a las diagnóstico oficial se basaron en la preocupación de que las mujeres que
personas en duelo a volver a experimentar el trauma bajo estaban experimentando un ciclo fisiológico mensual muy normal, como
una estrecha supervisión (Shear et al., 2014). Por lo general, parte de ser mujeres, ahora serían clasificadas como con un trastorno, lo
se anima a la persona en duelo a hablar sobre el ser querido, que sería muy estigmatizante. Como se señaló anteriormente, la historia
la muerte y el significado de la pérdida mientras experimenta de esta controversia se describe en el Capítulo 3. Ahora se ha establecido
todas las emociones asociadas, hasta que esa persona pueda claramente que este pequeño grupo de mujeres difiere en varios
aceptar la realidad. Esto incluiría incorporar las emociones aspectos del 20% al 40% de las mujeres que experimentan síntomas
positivas asociadas con los recuerdos de la relación en las premenstruales incómodos (SPM) que, sin embargo, no están asociados
emociones negativas intensas relacionadas con la pérdida, y con un deterioro del funcionamiento. Los criterios que definen el PMDD
llegar a la posición de que es posible hacer frente al dolor y la se presentan enDSM-5 Cuadro 7.5. Como se puede ver, una combinación
vida continuará, logrando así un estado de duelo integrado de síntomas físicos, cambios de humor severos y ansiedad están
( Currier et al., 2008). asociados con la incapacitación durante este período de tiempo (Hartlage,
Freels, Gotman y Yonkers, 2012). Toda la evidencia indica que el TDPM se
Otros trastornos depresivos considera mejor un trastorno del estado de ánimo en lugar de un
Trastorno disfórico premenstrual (PMDD) y trastorno de trastorno físico (como un trastorno endocrino) y, como se señaló en el
desregulación disruptiva del estado de ánimo, ambos trastornos Capítulo 3, la creación de esta categoría de diagnóstico debería ayudar en
depresivos, se agregaron a DSM-5. gran medida a las miles de mujeres.

TABLA 7.5
DSM

Criterios diagnósticos para el trastorno disfórico premenstrual

5 UNA. En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas deben estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, comenzar a mejorar unos días después
del inicio de la menstruación y volverse mínimos o ausentes en la semana posterior a la menstruación.

B. Debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas:

1. Labilidad afectiva marcada (p. Ej., Cambios de humor; sentirse repentinamente triste o lloroso, o mayor sensibilidad al rechazo).
2. Irritabilidad o enojo marcados o aumento de los conflictos interpersonales.

3. Estado de ánimo depresivo marcado, sentimientos de desesperanza o pensamientos de autocrítica.

4. Ansiedad marcada, tensión y / o sentimientos de excitación o nerviosismo.

C. Además, debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas, para alcanzar un total de cinco síntomas cuando se combinan con los síntomas del
Criterio B anterior:
1. Disminución del interés en las actividades habituales (p. Ej., Trabajo, escuela, amigos, pasatiempos).

2. Dificultad subjetiva de concentración.

3. Letargo, fatiga fácil o falta de energía marcada.
4. Cambio marcado en el apetito; comer en exceso o antojos de alimentos específicos.

5. Hipersomnio o insomnio.
6. Una sensación de estar abrumado o fuera de control.

7. Síntomas físicos como sensibilidad o hinchazón de los senos, dolor articular o muscular, sensación de "hinchazón" o aumento de peso.

Nota: Los síntomas de los Criterios A – C deben haberse cumplido para la mayoría de los ciclos menstruales que ocurrieron en el año anterior.

D. Los síntomas están asociados con angustia clínicamente significativa o interferencia con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás (p. Ej.,
Evitación de actividades sociales; disminución de la productividad y la eficiencia en el trabajo, la escuela o el hogar).

mi. La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como el trastorno depresivo mayor, el trastorno de pánico, el trastorno depresivo
persistente (distimia) o un trastorno de la personalidad (aunque puede coexistir con cualquiera de estos trastornos).

F. El criterio A debe confirmarse mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos.

Nota: El diagnóstico puede hacerse de forma provisional antes de esta confirmación.

GRAMO. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) u otra condición médica (por ejemplo,
hipotiroidismo).

De la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013).Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5a ed.). Washington DC.

Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 229

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que padecen este trastorno para recibir el tratamiento que necesitan
para aliviar su sufrimiento y mejorar su funcionamiento.
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
Los niños y adolescentes están siendo diagnosticados con trastorno bipolar a
un ritmo enormemente creciente durante los últimos años. De hecho, de 1995
a 2005, el diagnóstico de trastorno bipolar en niños aumentó 40 veces en
general y se cuadruplicó en los hospitales comunitarios de EE. UU. (Hasta un
40%) (Leibenluft & Rich, 2008; Moreno et al.,
2007). ¿Por qué el aumento? Muchos médicos ahora están utilizando
criterios de diagnóstico mucho más amplios que no corresponderían
a las definiciones actuales de trastorno bipolar I o bipolar II, sino que
caen dentro de la categoría relativamente vaga de trastorno bipolar
no especificado de otra manera (NOS) e incluyen niños con
irritabilidad crónica, ira, agresión, hiperactividad y rabietas
frecuentes que no se limitan a un episodio ocasional (como podría
ser el caso si el niño entrara en un ciclo maníaco, ya que la
irritabilidad a veces acompaña a episodios maníacos discretos).
DSM
Pero la observación más importante es que estos niños no muestran
evidencia de períodos de estado de ánimo elevado (manía), que ha sido
un requisito para un diagnóstico de trastorno bipolar (Liebenluft,
2011). Investigaciones adicionales demostraron que estos niños con
irritabilidad crónica y severa y dificultad para regular sus emociones que
resultan en rabietas frecuentes tienen un mayor riesgo de trastornos
depresivos y de ansiedad adicionales en lugar de episodios maníacos y
que no hay evidencia de tasas excesivas de trastorno bipolar en sus
familias. , lo que uno esperaría si esta condición fuera verdaderamente
un trastorno bipolar. También se reconoció que esta irritabilidad severa
es más común que el trastorno bipolar, pero no ha sido bien estudiada
(Brotman et al., 2006). Esta irritabilidad está asociada con un sufrimiento
sustancial en los propios niños, lo que refleja tasas crónicamente
elevadas de afecto negativo y marcada alteración de la vida familiar.
Aunque estas definiciones más amplias de síntomas muestran algunas
similitudes con los síntomas más clásicos del trastorno bipolar
(Biederman et al., 2005; Biederman et al., 2000), el peligro es que estos
niños sean diagnosticados erróneamente cuando es mejor que cumplan
los criterios de los síntomas más clásicos. categorías de diagnóstico,
como el TDAH o el trastorno de conducta (consulte el Capítulo 14). En ese
caso, los tratamientos farmacológicos muy potentes para el trastorno
bipolar con efectos secundarios sustanciales plantearían más riesgos
para estos niños de los que se beneficiarían. Pero estos casos también
difieren de la conducta más típica o las condiciones de TDAH, ya que es el
intenso afecto negativo lo que parece estar impulsando la irritabilidad y la
marcada incapacidad para regular el estado de ánimo. En vista de las
características distintivas de esta condición revisadas anteriormente,
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo en lugar
de que sigan siendo diagnosticados erróneamente con trastorno bipolar
o quizás trastorno de conducta (Roy, Lopes y Klein, 2014). Los criterios
para este nuevo trastorno se presentan enDSM-5 Cuadro 7.6. En un caso
visto en nuestra clínica, su padre trajo a una niña de nueve años a la que
llamaremos Betsy para una evaluación por ansiedad severa. El padre
describió una situación en la que Betsy, aunque era una niña muy
brillante de una familia de clase media alta que había tenido un buen
desempeño en la escuela, estaba continuamente irritable y cada vez más
incapaz de llevarse bien en casa, entablando intensas discusiones,
particularmente con su madre, en la escuela. la menor provocación.
230 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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Entonces, su estado de ánimo se deterioraba y se convertía en una
rabieta agresiva en toda regla y corría a su habitación y, en ocasiones,
comenzaba a tirar cosas. Comenzó a negarse a comer con la familia, ya
que a menudo surgían amargas discusiones y se volvió más fácil
permitirle comer en su habitación. Como nada más parecía funcionar
para calmarla, su padre recurrió a algo que solía hacer cuando ella era un
bebé: llevarla a dar un largo paseo en el automóvil familiar. Después de
un tiempo, Betsy comenzaba a relajarse, pero durante un largo viaje se
volvió hacia su padre y le dijo: "Papá, por favor, ayúdame a sentirme
mejor, porque si sigo sintiéndome así, solo quiero morir".
Los adultos con antecedentes de trastorno de desregulación disruptiva del
estado de ánimo tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos del estado
de ánimo y ansiedad, así como muchos otros resultados de salud adversos
(Copeland, Shanahan, Egger, Angold y Costello, 2014). Por lo tanto, un objetivo
muy importante para el futuro inmediato será desarrollar y evaluar
tratamientos para esta difícil condición, tanto
TABLA 7.6
Criterios de diagnóstico para el estado de ánimo perturbador
5 Trastorno de desregulación
UNA. Estallido de temperamento severo y recurrente que se manifiesta
verbalmente (p. Ej., Rabia verbal) y / o conductual (p. Ej., Agresión física hacia
las personas o la propiedad) que son enormemente desproporcionados en
intensidad o duración a la situación o provocación.
B. Los arrebatos de mal genio son incompatibles con el nivel de desarrollo.
C. Los arrebatos de mal genio ocurren, en promedio, tres o más veces por
semana.
D. El estado de ánimo entre los arrebatos de mal genio es persistentemente irritable o
enojado la mayor parte del día, casi todos los días, y es observable por otros (por
ejemplo, padres, maestros, compañeros).
mi. Los criterios A – D han estado presentes durante 12 meses o más.
Durante ese tiempo, el individuo no ha tenido un período que duró 3
o más meses consecutivos sin todos los síntomas en los Criterios A –
D.
F. Los criterios A y D están presentes en al menos dos de los tres entornos (es decir, en el
hogar, en la escuela, con los compañeros) y son severos en al menos uno de estos.
GRAMO. El diagnóstico no debe realizarse por primera vez antes de los 6
años o después de los 18 años.
H. Por historia u observación, la edad de inicio de los Criterios A – E es
antes de los 10 años.
I. Nunca ha habido un período definido que dure más de 1 día durante el cual
se hayan cumplido todos los criterios de síntomas, excepto la duración,
para un episodio maníaco o hipomaníaco.
Nota: La elevación del estado de ánimo apropiada para el desarrollo, como
ocurre en el contexto de un evento altamente positivo o su anticipación, no
debe considerarse como un síntoma de manía o hipomanía.
J. Los comportamientos no ocurren exclusivamente durante un episodio de
trastorno depresivo mayor y no se explican mejor por otro trastorno
mental (p. Ej., Trastorno del espectro autista, trastorno de estrés
postraumático, trastorno de ansiedad por separación, trastorno
depresivo persistente [distimia]).
K. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de
una sustancia ni a otra afección médica o neurológica.
De la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013).Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (5a ed.). Washington DC.
psicológico y de drogas. Por ejemplo, es muy posible que los nuevos
tratamientos psicológicos en desarrollo para la desregulación
emocional severa en los niños puedan ser útiles con esta condición
(Ehrenreich, Goldstein, Wright y Barlow, 2009).
Trastornos bipolares
La característica clave de identificación de los trastornos bipolares es la tendencia de
los episodios maníacos a alternarse con episodios depresivos mayores en una
montaña rusa interminable desde los picos de la euforia hasta las profundidades de
la desesperación. Más allá de eso, los trastornos bipolares son paralelos en muchos
aspectos a los trastornos depresivos. Por ejemplo, un episodio maníaco puede
ocurrir solo una vez o repetidamente. Considere el caso de Jane.
Jane ... Divertido, inteligente y desesperado
J
ane era la esposa de un conocido cirujano y la amorosa madre
de tres hijos. La familia vivía en una antigua casa de campo en
las afueras de la ciudad con mucho espacio para los miembros de
la familia y las mascotas. Jane tenía casi 50 años; los niños mayores
se habían mudado; el hijo menor, Mike, de 16 años, tenía
importantes dificultades académicas en la escuela y parecía
ansioso. Jane llevó a Mike a la clínica para averiguar por qué tenía
problemas.
Cuando entraron a la oficina, observé que Jane estaba bien
vestida, ordenada, vivaz y agradable; ella tenía un salto en su paso.
Comenzó a hablar sobre su maravillosa y exitosa familia antes de
que ella y Mike llegaran a sus asientos. Mike, por el contrario,
estaba callado y reservado. Parecía resignado y quizás aliviado de
tener que decir poco durante la sesión. Cuando Jane se sentó, había
mencionado las virtudes personales y los logros materiales de su
esposo, y el brillo y la belleza de uno de sus hijos mayores, y estaba
procediendo a describir al segundo hijo. Pero antes de terminar, se
fijó en un libro sobre trastornos de ansiedad y, después de leer con
voracidad sobre el tema, comenzó una letanía de varios problemas
relacionados con la ansiedad que podrían estar preocupando a
Mike.
Mientras tanto, Mike se sentó en un rincón con una pequeña sonrisa en los
labios que parecía enmascarar una considerable angustia e incertidumbre
sobre lo que su madre podría hacer a continuación. A medida que avanzaba la
entrevista, quedó claro que Mike sufría de un trastorno obsesivo compulsivo,
que perturbaba su concentración tanto dentro como fuera de la escuela.
Estaba reprobando todos sus cursos.
También quedó claro que la propia Jane estaba en medio de un
episodio hipomaníaco, evidente en su entusiasmo desenfrenado,
percepciones grandiosas, habla "ininterrumpida" y el informe de
que necesitaba poco dormir estos días. También se distraía con
facilidad, como cuando rápidamente pasó de describir a sus hijos al
libro sobre la mesa. Cuando se le preguntó acerca de su propio
estado psicológico, Jane admitió de inmediato que era una
"maníaco depresiva" (el antiguo nombre del trastorno bipolar) y que
alternaba con bastante rapidez entre sentirse en la cima del mundo
y sentirse deprimida; estaba tomando medicamentos para su
afección. Inmediatamente me pregunté si las obsesiones de Mike
tenían algo que ver con la condición de su madre.
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Mike fue tratado intensamente por sus obsesiones y
compulsiones, pero progresó poco. Dijo que la vida en casa
era difícil cuando su madre estaba deprimida. A veces se iba
a la cama y se quedaba allí durante 3 semanas. Durante este
tiempo, parecía estar en un estupor depresivo,
esencialmente incapaz de moverse durante días. Depende
de los niños cuidar de sí mismos y de su madre, a quien
alimentan a mano. Debido a que los niños mayores se
habían ido de casa, gran parte de la carga había recaído
sobre Mike. Los episodios depresivos profundos de Jane
remitirían después de unas 3 semanas, e inmediatamente
entraría en un episodio hipomaníaco que podría durar
varios meses o más. Durante la hipomanía, Jane era en su
mayor parte divertida, entretenida y un placer estar con ella,
si es que podía pronunciar una palabra. Consulta con su
terapeuta, experta en el área,
oscilaciones bajo control. •
Jane sufrió de trastorno bipolar II, en el que la depresión mayor
Los episodios sivos se alternan con episodios hipomaníacos en lugar de episodios
maníacos completos. Como señalamos anteriormente, los episodios hipomaníacos
son menos graves. Aunque estaba notablemente "despierta", Jane funcionó bastante
bien mientras estaba en este estado de ánimo. Los criterios paratrastorno bipolar I
son los mismos, excepto que el individuo experimenta un episodio maníaco
completo. Al igual que en los criterios establecidos para el trastorno depresivo
mayor, para que los episodios maníacos se consideren separados, debe haber un
período libre de síntomas de al menos 2 meses entre ellos. De lo contrario, un
episodio se considera la continuación del anterior.
El caso de Billy ilustra un episodio maníaco completo. Este individuo fue
encontrado por primera vez cuando fue ingresado en un hospital.
Los mejores del mundo
Porra...
en todo
B Antes de que Billy llegara a la sala, se le podía oír reír y seguir
adelante con voz profunda; sonaba como si lo estuviera
pasando de maravilla. Cuando la enfermera llevó a Billy por el
pasillo para presentarlo al personal, vio la mesa de ping-pong. En
voz alta, exclamó: “¡Ping-Pong! ¡Amo el ping-pong! Solo he jugado
dos veces, pero eso es lo que voy a hacer mientras
Estoy aquí; ¡Me convertiré en el mejor jugador de ping-pong del
mundo! ¡Y esa mesa es preciosa! Voy a empezar a trabajar en
esa mesa de inmediato y convertirla en la mejor mesa de ping-
pong del mundo. ¡Voy a lijarlo, desarmarlo y reconstruirlo hasta
que brille y todos los ángulos sean perfectos! " Billy pronto pasó
a otra cosa que absorbió su atención.
La semana anterior, Billy vació su cuenta bancaria, tomó
sus tarjetas de crédito y las de sus padres ancianos con
quienes vivía, y compró todos los equipos de música de lujo
que pudo encontrar. Pensó que montaría el mejor estudio
de sonido de la ciudad y ganaría millones de dólares
alquilándolo a gente que vendría de todas partes.
Este episodio precipitó su ingreso en el hospital. •
Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 231
 Durante las fases maníaca o hipomaníaca, los pacientes a menudo
niegan tener un problema, que era característico de Billy. Incluso después
de gastar cantidades excesivas de dinero o tomar decisiones comerciales
tontas, estas personas, particularmente si están en medio de un episodio
maníaco completo, están tan envueltas en su entusiasmo y expansividad
que su comportamiento les parece razonable. La euforia durante un
estado maníaco es tan placentera que las personas pueden dejar de
tomar sus medicamentos durante períodos de angustia o desánimo en
un intento de provocar de nuevo un estado maníaco; este es un serio
desafío para los profesionales.
Volviendo al caso de Jane, continuamos tratando al hijo de
Jane, Mike, durante varios meses. Hicimos poco progreso antes
de que terminara el año escolar. Debido a que Mike lo estaba
haciendo tan mal, los administradores de la escuela informaron
a sus padres que no lo aceptarían de nuevo el próximo año. Mike
y sus padres decidieron sabiamente que sería una buena idea si
se alejaba de la casa e hiciera algo diferente por un tiempo, y
comenzara a trabajar y vivir en una estación de esquí y tenis.
Varios meses después, su padre nos llamó para decirnos que las
obsesiones y compulsiones de Mike habían desaparecido por
completo desde que estaba fuera de casa. El padre pensó que
Mike debería seguir viviendo en el resort, donde había ingresado
a la escuela y le estaba yendo mejor académicamente. Ahora
estaba de acuerdo con nuestra evaluación anterior de que la
condición de Mike podría estar relacionada con su relación con
su madre.
Una versión más leve pero más crónica del trastorno bipolar se llama
trastorno ciclotímico (Akiskal, 2009; Parker, McCraw y Fletcher, 2012). El
trastorno ciclotímico es una alternancia crónica de elevación del estado de
DSM
ánimo y depresión que no alcanza la gravedad de los episodios maníacos o
depresivos mayores. Los individuos con trastorno ciclotímico tienden a estar en
un estado de ánimo u otro durante años con relativamente pocos períodos de
humor neutro (o eutímico). Este patrón debe durar al menos 2 años (1 año
para niños y adolescentes) para cumplir con los criterios del trastorno. Los
individuos con trastorno ciclotímico alternan entre los tipos de síntomas
depresivos leves que experimentó Jack durante sus estados distímicos y los
tipos de episodios hipomaníacos que experimentó Jane. En ninguno de los
casos el comportamiento fue lo suficientemente grave como para requerir
hospitalización o intervención inmediata. La mayor parte del tiempo, estos
individuos simplemente se consideran de mal humor. Sin embargo, los estados
de ánimo de fluctuación crónica son, por definición, lo suficientemente
sustanciales como para interferir con el funcionamiento. Además, las personas
con ciclotimia deben recibir tratamiento debido a su mayor riesgo de
desarrollar el trastorno bipolar I o bipolar II más grave (Akiskal, 2009; Goodwin
y Jamison, 2007; Otto y Applebaum, 2011; Parker et al., 2012).
Criterios de definición adicionales
para los trastornos bipolares
Para los trastornos depresivos, discutimos criterios de definición adicionales
que pueden acompañar o no a un trastorno del estado de ánimo y notamos
que era importante identificar estos especificadores o síntomas para planificar
el tratamiento más efectivo. Todos estos mismos especificadores se aplican a
los trastornos bipolares (verDSM-5 Tabla 7.5). Específicamente, el especificador
de características catatónicas se aplica principalmente a episodios depresivos
mayores, aunque rara vez se puede aplicar a un episodio maníaco. El psicótico
232 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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El especificador de características puede aplicarse a episodios maníacos,
durante los cuales es común tener delirios de grandeza. El especificador de
angustia ansiosa también está presente en los trastornos bipolares, al igual
que en los trastornos depresivos. Nuevo enDSM-5 es el especificador de
“características mixtas” que, como en los trastornos depresivos, pretende
describir el episodio depresivo o maníaco mayor que tiene algunos síntomas
de la polaridad opuesta, por ejemplo, un episodio depresivo con algunos
síntomas maníacos. El especificador de patrón estacional también puede
aplicarse a los trastornos bipolares. En la presentación habitual, los individuos
pueden deprimirse durante el invierno y volverse maníacos durante el verano.
Finalmente, los episodios maníacos pueden ocurrir alrededor, pero
principalmente después del parto en el período periparto.
Al igual que con la depresión, es importante determinar si un
paciente que sufre un episodio maníaco ha tenido episodios de depresión
mayor o manía en el pasado, así como si el individuo se ha recuperado
completamente entre episodios pasados. Así como es importante
determinar si el trastorno depresivo persistente precedió a un episodio
depresivo mayor (depresión doble), también es importante determinar si
la ciclotimia precedió al inicio del trastorno bipolar. Esto se debe a que la
presencia de ciclotimia predice una menor probabilidad de una
recuperación completa entre episodios (Akiskal, 2009).
especificador de ciclo rápido
Hay un especificador que es exclusivo de los trastornos bipolares I y II: el
especificador de ciclo rápido. Algunas personas entran y salen rápidamente de
episodios depresivos o maníacos. Un individuo con trastorno bipolar.
TABLA 7.7
Criterios diagnósticos para el trastorno ciclotímico
5
UNA. Durante al menos 2 años (al menos 1 año en niños y adolescentes)
ha habido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no
cumplen los criterios de un episodio hipomaníaco y numerosos
períodos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios de
un episodio depresivo mayor.
B. Durante el período de 2 años anterior (1 año en niños y adolescentes),
los períodos hipomaníaco y depresivo han estado presentes durante
al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha estado sin los
síntomas durante más de 2 meses seguidos.
C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio depresivo, maníaco
o hipomaníaco mayor.
D. Los síntomas del criterio A no se explican mejor por el trastorno
esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme,
el trastorno delirante u otro espectro de esquizofrenia
especificado o no especificado y otro trastorno psicótico.
mi. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia
(por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) u otra condición
médica (por ejemplo, hipertiroidismo).
F. Los síntomas causan angustia clínicamente significativa o
deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del
funcionamiento.
Especifique si:
Con angustia ansiosa
De la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013).Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (5a ed.). Washington DC.
que experimenta al menos cuatro episodios
Bipo puede comenzar en la niñez (Angst, 2009; Judd et
maníacos o depresivos en un año se al., 2003; Merikangas & Pato, 2009). Esto es algo
considera que tiene un patrón de ciclos más joven que la edad promedio de aparición del
rápidos, que parece ser una variedad grave

Psicología anormal: Inside Out, vol.

trastorno depresivo mayor y los trastornos

111, producido por Ira Wohl, Only

de trastorno bipolar que no responde bien a bipolares comienzan de manera más aguda; es
los tratamientos estándar (Angst, 2009; decir, se desarrollan más repentinamente (Angst y
Kupka et al., 2005; Schneck et al., 2004; Sellaro, 2000; Johnson et al., 2009).

Child Motion Pictures

Schneck et al., 2008). Coryell y colaboradores Aproximadamente un tercio de los casos de
(2003) demostraron una mayor probabilidad trastorno bipolar comienzan en la adolescencia, y
de intentos de suicidio y episodios de el inicio suele estar precedido por oscilaciones
depresión más graves en 89 pacientes con menores en el estado de ánimo o cambios de
un patrón de ciclos rápidos en comparación “Whoo, whoo, whoo - ¡en la cima del mundo! humor ciclotímicos leves (Goodwin y Jamison,
con un grupo de ciclos no rápidos. Kupka y . . . ¡Será un gran día! . . . soy 2007; Merikangas et al., 2007). Entre el 10% y el
colaboradores (2005) y Nierenberg y de incógnito para el Señor Dios Todopoderoso. 25% de las personas con trastorno bipolar II
colaboradores (2010) también encontraron Estoy trabajando para él. Lo he estado durante progresarán al trastorno bipolar I completo
que los síntomas de estos pacientes eran años. Soy un espía Mi misión es luchar a la (Birmaher et al., 2009; Coryell et al., 1995).
más severos en una serie de medidas. manera estadounidense. . . La estatua de la Aunque se ha considerado que el trastorno
Alguna evidencia indica que el tratamiento libertad. . . . Puedo traer el viento, puedo traer la unipolar y bipolar son trastornos distintos, Angst y
con medicamentos alternativos, como los lluvia, puedo traer la luz del sol, puedo hacer Sellaro (2000), al revisar algunos estudios
anticonvulsivos y estabilizadores del estado muchas cosas. . . . Amo el aire libre." anteriores, estimaron que la tasa de personas
de ánimo, en lugar de los antidepresivos, deprimidas que más tarde experimentaron un
puede ser más eficaz en este grupo de episodio maníaco completo se acercó al 25%. Y
Vaya a MindTap en
pacientes (Kilzieh y Cassano y colaboradores (2004), junto con Akiskal
www.cengagebrain.com
Aproximadamente del 20% al 50% de los (2006) y Angst y colaboradores
para ver este video.
pacientes bipolares experimentan ciclos rápidos. (2010), encontró que hasta el 67,5% de
Del 60% al 90% son mujeres, una mayor pacientes con depresión unipolar experimentan
tasa que en otras variaciones del trastorno bipolar (ver, por ejemplo, Enfrentó algunos síntomas maníacos. Estos estudios plantean
Altshuler et al., 2010; Coryell et al., 2003; Kupka et al., 2005; Schneck et al., preguntas sobre la verdadera distinción entre depresión unipolar y
2004), y este hallazgo es consistente en 10 estudios (Kilzieh y Akiskal, trastorno bipolar y sugieren que pueden estar en un continuo
1999). En la mayoría de los casos, los ciclos rápidos tienden a aumentar (llamado “espectro” en psicopatología) (Johnson et al., 2009;
en frecuencia con el tiempo y pueden alcanzar estados severos en los que Merikangas et al., 2011).
los pacientes alternan entre la manía y la depresión sin interrupciones. Es relativamente raro que alguien desarrolle un trastorno bipolar
Cuando ocurre esta transición directa de un estado de ánimo a otro, se después de los 40 años. Una vez que aparece, el curso es crónico; es
denominacambio rápido o cambio rápido de humor y es una forma del decir, la manía y la depresión se alternan indefinidamente. La terapia
trastorno particularmente resistente al tratamiento (MacKinnon, Zandi, generalmente implica el manejo del trastorno con regímenes de
Gershon, Nurnberger y DePaulo, 2003; Maj, Pirozzi, Magliano y Bartoli, medicamentos continuos que previenen la recurrencia de los episodios. El
2002). Curiosamente, un factor desencadenante de los ciclos rápidos suicidio es una consecuencia demasiado común del trastorno bipolar, que
puede ser la ingesta de medicamentos antidepresivos, que se prescriben casi siempre ocurre durante episodios depresivos, como sucedió en el
para algunas personas con trastorno bipolar, porque la frecuencia de caso de Jane (Angst, 2009; Valtonen et al., 2007). Un gran estudio sueco
ciclos rápidos es considerablemente mayor entre los que toman mostró que, en promedio, las personas con trastorno bipolar murieron de
antidepresivos en comparación con los que no los toman (Schneck et al., 8 a 9 años antes de diversas enfermedades médicas y suicidio en
2008). Afortunadamente, el ciclo rápido no parece ser permanente, comparación con la población general (Crump, Sundquist, Winkleby y
porque solo del 3% al 5% de los pacientes continúan con el ciclo rápido Sundquist, 2013). Sin embargo, cuando los pacientes reciben tratamiento
durante un período de 5 años (Schneck et al., temprano, la tasa de mortalidad fue comparable a la de la población
2008), y el 80% regresa a un patrón de ciclo no rápido en 2 general. El trastorno bipolar se asocia con un alto riesgo de intentos de
años (Coryell et al., 2003). También hay casos deultrarrápido suicidio y muerte por suicidio, este último asociado con el sexo masculino
duraciones de ciclo que solo duran de días a semanas y ciclismo ultrarrápido en los y con un familiar de primer grado que se suicidó (Schaffer et al., 2015). El
casos en que la duración de los ciclos sea inferior a 24 horas (Wilk & Hegerl, 2010). En riesgo de suicidio no se limita a los países occidentales, sino que ocurre
los ciclos ultrarrápidos, los cambios a la depresión ocurrieron por la noche y los en países de todo el mundo (Merikangas et al., 2011).
cambios a la manía ocurrieron durante el día, lo que sugiere que para los pacientes En casos típicos, la ciclotimia es crónica y de por vida. En
con ciclos del estado de ánimo de 48 horas o menos, el proceso de cambio está aproximadamente un tercio a la mitad de los pacientes, los cambios de
estrechamente relacionado con los aspectos circadianos. humor ciclotímicos se convierten en un trastorno bipolar en toda regla
(Kochman et al., 2005; Parker et al., 2012). En una muestra de pacientes
ciclotímicos, el 60% eran mujeres, y la edad de inicio fue a menudo
inicio y duración durante la adolescencia o antes, con algunos datos que sugieren que la
La edad promedio de aparición del trastorno bipolar I es de 15 a 18 años edad de inicio más común es de 12 a 14 años (Goodwin y Jamison, 2007).
y del trastorno bipolar II de 19 a 22, aunque los casos de ambos El trastorno a menudo no se reconoce y se cree que los pacientes

Entender y definir los trastornos del estado de ánimo 233

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muy nervioso, explosivo, de mal humor o hiperactivo (Akiskal,
DSM
2009; Goodwin & Jamison, 2007). Un subtipo de ciclotimia se
basa en el predominio de síntomas depresivos leves, uno en el
predominio de síntomas hipomaníacos y otro en una distribución
equitativa de ambos.
Verificación de concepto 7.1
Empareje cada descripción o caso eligiendo su trastorno
correspondiente: (a) manía, (b) depresión doble, (c) trastorno
depresivo persistente, (d) episodio depresivo mayor, y
(e) trastorno bipolar I.
1. La semana pasada, como lo hace cada 3 meses, Ryan salió con
sus amigos, comprando rondas de bebidas, socializando
hasta la madrugada y sintiéndose en la cima del mundo.
Hoy Ryan ni siquiera se levantará de la cama para ir a
trabajar, ver a sus amigos o incluso encender las luces.
____________
2. Sintiéndose seguro de que ganaría la lotería, Charles se fue de
compras toda la noche, agotando todas sus tarjetas de
crédito sin preocuparse. Sabemos que lo ha hecho varias
veces, sintiendo una euforia, alegría y euforia
anormalmente extremas. ____________
3. Ayana ha tenido algunos problemas de trastornos del estado de
ánimo en el pasado, aunque algunos días es mejor que otros.
Muchos días parece que ha caído en la rutina. Aunque se las
arregla para arreglárselas, tiene problemas para tomar
decisiones porque no confía en sí misma. ____________
4. Durante las últimas semanas, Jennifer ha estado durmiendo
mucho. Se siente inútil, no puede reunir las energías para
salir de casa y ha perdido mucho peso. Su problema es el
trastorno del estado de ánimo más común y extremo.
____________
5. Eusebio siempre está deprimido y un poco triste, pero de vez
en cuando se deprime tanto que nada le agrada.
____________
Prevalencia de trastornos del estado de ánimo
En los últimos años se han realizado varios grandes estudios epidemiológicos
que estiman la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo (Kessler y
Bromet, 2013; Kessler y Wang, 2009; Merikangas y Pato, 2009). Las mejores
estimaciones de la prevalencia mundial de trastornos del estado de ánimo
sugieren que aproximadamente el 16% de la población experimenta un
trastorno depresivo mayor a lo largo de su vida y aproximadamente el 6% ha
experimentado un trastorno depresivo mayor en el último año (Hasin et al.,
2005; Kessler et al. ., 2003; Kessler, Chiu, Demler y Walters, 2005). Las tasas de
prevalencia de la combinación de trastorno depresivo persistente y depresión
mayor crónica son aproximadamente del 3,5%, tanto de por vida como durante
el último año (Kessler
234 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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TABLA 7.8
Criterios de diagnóstico para el trastorno bipolar II
5 UNA. Se han cumplido los criterios para al menos un episodio hipomaníaco. y
al menos un episodio depresivo mayor. Los criterios para un episodio
hipomaníaco son idénticos a los de un episodio maníaco (verDSM-5
Tabla 7.2), con las siguientes distinciones: 1) La duración mínima es de 4
días; 2) Aunque el episodio representa un cambio definitivo en el
funcionamiento, no es lo suficientemente grave como para causar una
discapacidad social u ocupacional marcada u hospitalización; 3) No hay
características psicóticas.
B. Nunca ha habido un episodio maníaco.
C. La aparición de episodios hipomaníacos y episodios depresivos
mayores no se explica mejor por el trastorno esquizoafectivo, la
esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno delirante
u otro espectro de esquizofrenia especificado o no especificado y
otro trastorno psicótico.
D. Los síntomas de depresión o la imprevisibilidad causada por la alternancia
frecuente entre períodos de depresión e hipomanía causan angustia
clínicamente significativa o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales
u otras áreas importantes del funcionamiento.
Especifique el episodio actual o más reciente:
Hipomaníaco: si se encuentra actualmente (o más recientemente) en un episodio hipomaníaco
Deprimido: si está actualmente (o más recientemente) en un episodio depresivo
mayor
Especifique si:
Con angustia ansiosa
Con características mixtas
Con ciclismo rápido
Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
Con características psicóticas incongruentes con el estado de ánimo
Con catatonia
Con inicio en el periparto
Con patrón estacional
Especifique el curso si actualmente no se cumplen los criterios completos para un episodio del estado de
ánimo: en remisión completa, en remisión parcial
Especifique la gravedad si actualmente se cumplen todos los criterios para un episodio del estado de
ánimo: leve, moderado, grave
De la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013).Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (5a ed.). Washington DC.
Y Wang, 2009). Y para el trastorno bipolar, las estimaciones son del 1% de
prevalencia de por vida y del 0,8% durante el último año (Merikangas y Pato,
2009; Merikangas et al., 2011). La similitud de las tasas de por vida y del año
anterior para el trastorno depresivo persistente (distimia) y los trastornos
bipolares refleja el hecho de que estos trastornos son afecciones crónicas que
duran gran parte de la vida. Los estudios indican que las mujeres tienen el
doble de probabilidades de tener trastornos del estado de ánimo que los
hombres (Kessler, 2006; Kessler y Wang, 2009), pero el desequilibrio en la
prevalencia entre hombres y mujeres se explica únicamente por el trastorno
depresivo mayor y el trastorno depresivo persistente (distimia). , porque los
trastornos bipolares se distribuyen aproximadamente por igual entre los
géneros (Merikangas y Pato, 2009). Aunque igualmente prevalentes, existen
algunas diferencias sexuales en el trastorno bipolar.
 las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de experimentar ciclos
rápidos, pero también de estar ansiosas y de estar en una fase depresiva en
lugar de una fase maníaca (Altshuler et al., 2010). Es interesante que la
prevalencia del trastorno depresivo mayor y del trastorno depresivo
persistente (distimia) sea significativamente menor entre los negros que entre
los blancos (Hasin et al., 2005), aunque, nuevamente, no aparecen diferencias
en los trastornos bipolares. Un estudio de trastorno depresivo mayor en una
muestra comunitaria de afroamericanos encontró una prevalencia de
3,1% durante el año anterior (Brown, Ahmed, Gary y Milburn,
1995), y otro encontró una prevalencia del 4,52% durante el año anterior (Hasin
et al., 2005), en comparación con el 5,53% entre los blancos. El estado de salud
regular o deficiente fue el principal factor de predicción de la depresión en los
afroamericanos. Pocas de estas personas recibieron el tratamiento adecuado,
y solo el 11% se puso en contacto con un profesional de la salud mental (Brown
et al., 1995). Los nativos americanos, por otro lado, presentan una prevalencia
significativamente mayor de depresión (Hasin et al., 2005), aunque las
dificultades para traducir el concepto de depresión a las culturas nativas
americanas sugieren que este hallazgo necesita más estudio (Beals et al.,
2005). ; Kaufmann et al., 2013; ver la sección más adelante en este capítulo
sobre cultura).
Prevalencia en niños, adolescentes y
adultos mayores
Las estimaciones sobre la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en niños
y adolescentes varían ampliamente, aunque están comenzando a aparecer estudios
más sofisticados. La conclusión general es que los trastornos depresivos ocurren con
menos frecuencia en niños prepúberes que en adultos, pero aumentan
drásticamente en la adolescencia (Brent y Birmaher, 2009; Garber et al., 2009; Kessler
et al., 2012; Rohde et al., 2013; Rudolph , 2009). Entre los niños de 2 a 5 años, las
tasas de depresión mayor son aproximadamente
1,5% y un poco menos más tarde en la niñez (Garber et al., 2009), pero entre el
20% y el 50% de los niños experimentan algunos síntomas depresivos que no
son lo suficientemente frecuentes o graves para cumplir con los criterios de
diagnóstico, aunque sin embargo son perjudiciales ( Kessler, Avenevoli y Ries
Merikangas, 2001; Rudolph, 2009). Los adolescentes experimentan una de
Corbis
Entre los adolescentes, el trastorno depresivo mayor severo se presenta principalmente en
niñas.
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2012; Rohde et al., 2013; Rudolph, 2009). En los niños, la proporción de sexos para los
trastornos depresivos es de aproximadamente 50:50, pero esto cambia
drásticamente en la adolescencia. El trastorno depresivo mayor en adolescentes es
principalmente un trastorno femenino (analizaremos más adelante las diferencias
sexuales en la depresión más adelante en el capítulo), al igual que en los adultos, con
la pubertad y un mayor estrés interpersonal en las adolescentes que en los niños
aparentemente desencadenando este desequilibrio sexual (Garber & Carter, 2006;
Garber, Clarke et al., 2009; Hamilton, Stange, Abramson y Alloy, en prensa; Nolen-
Hoeksema & Hilt, 2009). Curiosamente, este desequilibrio sexual no es evidente para
la depresión más leve.
La prevalencia general del trastorno depresivo mayor en personas
mayores de 65 años es aproximadamente la mitad de la de la población
general (Blazer y Hybels, 2009; Byers, Yaffe, Covinsky, Friedman y Bruce,
2010; Fiske, Wetherell y Gatz, 2009; Hasin et al., 2005; Kessler et al.,
2003), quizás porque los acontecimientos vitales estresantes que
desencadenan episodios depresivos mayores disminuyen con la edad. Pero los
síntomas más leves que no cumplen los criterios para el trastorno depresivo
mayor parecen ser más comunes entre los ancianos (Beekman et al., 2002;
Gotlib y Nolan, 2001), y pueden estar asociados con enfermedades y dolencias
(Delano-Wood y Abeles, 2005; Alexopoulos, 2005).
El trastorno bipolar parece ocurrir aproximadamente a la misma tasa (1%) en la
infancia y la adolescencia que en los adultos (Brent y Birmaher, 2009; Kessler et al.,
2012; Merikangas y Pato, 2009). Sin embargo, las tasas de diagnóstico de trastorno
bipolar en las clínicas han aumentado sustancialmente debido al mayor interés y una
tendencia controvertida descrita anteriormente de ampliar los criterios de
diagnóstico en niños para incluir lo que ahora se incluirá en el trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo. Teniendo en cuenta la cronicidad y
gravedad de los trastornos del estado de ánimo (Gotlib y Hammen, 2009), la
prevalencia en todos los grupos de edad es realmente alta, lo que demuestra un
impacto sustancial no solo en las personas afectadas y sus familias, sino también en
la sociedad.
Influencias del desarrollo del ciclo de vida en los
trastornos del estado de ánimo
La prevalencia de los trastornos del
estado de ánimo varía con el ment.
características evolutivas para niños
y adolescentes, y luego para adultos
mayores. Puede suponer que la
depresión requiere algo de
experiencia en la vida, que la
acumulación de eventos negativos o
decepciones puede crear pesimismo,
lo que luego conduce a la
depresión. En muchos supuestos
razonables en psicopatología, esto
no es uniformemente correcto. ¡Hay imágenes de blue jean / Getty Images
alguna evidencia de que los bebés
de un mes pueden deprimirse! Los
bebés de madres deprimidas
muestran comportamientos depresivos
marcados (caras tristes, movimientos
lentos, falta de capacidad de respuesta) Los hijos de madres deprimidas pueden
incluso cuando interactúan mostrar un comportamiento depresivo
cuando tienen menos de un año.
Prevalencia de los trastornos del estado de ánimo 235
con un adulto no deprimido (Garber et al., 2009; Guedeney, 2007). Aún no
está claro si este comportamiento o temperamento es causado por una
tendencia genética heredada de la madre, el resultado de patrones de
interacción temprana con una madre deprimida o un cuidador principal,
o una combinación.
La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que los
trastornos del estado de ánimo son fundamentalmente similares en niños
y adultos (Brent y Birmaher, 2009; Garber et al., 2009; Weiss y Garber,
2003). Por lo tanto, no hay trastornos del estado de ánimo de la "infancia"
enDSM-5 son específicos de una etapa de desarrollo, con la excepción del
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo que solo se
puede diagnosticar hasta los 12 años de edad. Esto es diferente a los
trastornos de ansiedad en los que una serie de afecciones ocurren solo
en las primeras etapas del desarrollo. Sin embargo, parece claro que el
"aspecto" de la depresión cambia con la edad. Por ejemplo, los niños
menores de 3 años pueden manifestar depresión por expresiones faciales
tristes, irritabilidad, fatiga, irritabilidad y rabietas, así como por
problemas para comer y dormir. En el extremo, esto podría convertirse
en un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. En
niños de entre 9 y 12 años, muchas de estas características no ocurrirían.
Además, para los niños en edad preescolar (6 años o menos), Luby y sus
colegas (2003) informan de la necesidad de dejar de lado el estricto
requisito de duración de 2 semanas para la depresión mayor. porque es
normal que el estado de ánimo fluctúe a esta edad temprana. Sin
embargo, una vez que se desarrolla la depresión, no se puede esperar
que los niños simplemente "la superen" (Luby, 2012). Por ejemplo, un
estudio reciente de Luby y sus colegas (2014) encontró que la depresión
preescolar era un predictor importante y robusto de depresión posterior
entre los 6 y los 13 años. La depresión preescolar también era un factor
de riesgo para otros problemas, como los trastornos de ansiedad y
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la edad
escolar. Estos resultados son consistentes con un estudio anterior que
mostró que los problemas emocionales y conductuales en general a los 3
años se asociaron con un riesgo casi cinco veces mayor de tener un
trastorno emocional o conductual a los 6 años.
En lo que respecta a la manía, los niños menores de 9 años parecen
presentar más irritabilidad y cambios emocionales en comparación con los
estados maníacos clásicos, particularmente irritabilidad (Fields & Fristad, 2009;
Leibenluft & Rich, 2008), pero también es importante reconocer que la
irritabilidad por sí sola no es suficiente para diagnosticar la manía, porque está
asociada con muchos tipos diferentes de problemas en la infancia (no es
específica de la manía). La “oscilación emocional”, o estados maníacos
oscilantes que son menos distintos que en los adultos, también pueden ser
característicos de los niños, al igual que los episodios maníacos breves o de
ciclos rápidos que duran solo una parte del día (Youngstrom, 2009).
Una diferencia en el desarrollo entre niños y adolescentes en comparación
con los adultos se refiere a los patrones de comorbilidad. Por ejemplo, la
depresión (y la manía) infantil a menudo se asocia y, a veces, se diagnostica
erróneamente como TDAH o, más a menudo, como trastorno de conducta en
el que la agresión e incluso el comportamiento destructivo son comunes (Fields
y Fristad, 2009; Garber et al., 2009). El trastorno de conducta y la depresión
suelen coexistir en el trastorno bipolar. Pero, una vez más, muchos de estos
niños ahora podrían cumplir con los criterios para el trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo, lo que explicaría mejor esta
comorbilidad. En cualquier caso, el tratamiento exitoso de la depresión
subyacente (o la recuperación espontánea) puede resolverse
236 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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el TDAH asociado o el trastorno de conducta en estos pacientes. Los
adolescentes con trastorno bipolar también pueden volverse agresivos,
impulsivos, sexualmente provocativos y propensos a los accidentes (Carlson y
Meyer, 2006; Carlson y Klein, 2014).
Cualquiera que sea la presentación, los trastornos del estado de ánimo en niños y adolescentes son graves debido a sus probables
consecuencias (Garber et al., 2009). Fergusson y Woodward (2002), en un gran estudio prospectivo, identificaron al 13% de un grupo de
1.265 adolescentes que desarrollaron un trastorno depresivo mayor entre los 14 y los 16 años. Más tarde, entre los 16 y los 21 años, este
grupo tuvo un riesgo significativo de presentar depresión mayor, trastornos de ansiedad, dependencia de la nicotina, intentos de suicidio
y abuso de drogas y alcohol, así como de bajo rendimiento educativo y crianza temprana, en comparación con los adolescentes que no lo
estaban. Deprimido. Weissman et al. (1999) identificaron un grupo de 83 niños con un trastorno depresivo mayor antes de la pubertad y
los siguieron durante 10 a 15 años. En general, también hubo un resultado adulta deficiente en este grupo, con altas tasas de intentos de
suicidio y deterioro social, en comparación con los niños sin trastorno depresivo mayor. Curiosamente, estos niños prepúberes tenían más
probabilidades de desarrollar abuso de sustancias u otros trastornos en la edad adulta que de continuar con su depresión, a diferencia de
los adolescentes con trastorno depresivo mayor. Fergusson, Horwood, Ridder y Beautrais (2005) encontraron que el alcance y la gravedad
de los síntomas depresivos en la adolescencia predijeron el alcance de la depresión y las conductas suicidas en la adultez. Claramente,
deprimirse en la infancia o la adolescencia es un evento peligroso y amenazante que debe tratarse de inmediato o prevenirse si es posible.
Afortunadamente, la TCC puede prevenir eficazmente la aparición de episodios depresivos en jóvenes en riesgo (Beardslee et al., 2013) en
comparación con los niños sin trastorno depresivo mayor. Curiosamente, estos niños prepúberes tenían más probabilidades de
desarrollar abuso de sustancias u otros trastornos en la edad adulta que de continuar con su depresión, a diferencia de los adolescentes
con trastorno depresivo mayor. Fergusson, Horwood, Ridder y Beautrais (2005) encontraron que el alcance y la gravedad de los síntomas
depresivos en la adolescencia predijeron el alcance de la depresión y las conductas suicidas en la adultez. Claramente, deprimirse en la
infancia o la adolescencia es un evento peligroso y amenazante que debe tratarse de inmediato o prevenirse si es posible.
Afortunadamente, la TCC puede prevenir eficazmente la aparición de episodios depresivos en jóvenes en riesgo (Beardslee et al., 2013) en
comparación con los niños sin trastorno depresivo mayor. Curiosamente, estos niños prepúberes tenían más probabilidades de
desarrollar abuso de sustancias u otros trastornos en la edad adulta que de continuar con su depresión, a diferencia de los adolescentes
con trastorno depresivo mayor. Fergusson, Horwood, Ridder y Beautrais (2005) encontraron que el alcance y la gravedad de los síntomas
depresivos en la adolescencia predijeron el alcance de la depresión y las conductas suicidas en la adultez. Claramente, deprimirse en la
infancia o la adolescencia es un evento peligroso y amenazante que debe tratarse de inmediato o prevenirse si es posible.
Afortunadamente, la TCC puede prevenir eficazmente la aparición de episodios depresivos en jóvenes en riesgo (Beardslee et al., 2013)
estos niños prepúberes tenían más probabilidades de desarrollar abuso de sustancias u otros trastornos en la edad adulta que de continuar con su depresión, a diferencia de los adolescentes con
influencias basadas en la edad en los adultos mayores
El problema de la depresión en los ancianos solo se ha considerado relativamente
recientemente (Blazer, 2003; Wang y Blazer, 2015; Wittchen, 2012). Algunos estudios
estiman que del 14% al 42% de los residentes de hogares de ancianos pueden
experimentar episodios depresivos graves (Djernes, 2006; Fiske et al., 2009). En un
estudio grande, se siguió durante 6 años a pacientes ancianos deprimidos de entre
56 y 85 años; aproximadamente el 80% no remitió, pero siguió deprimido (o entró y
salió de la depresión) incluso si sus síntomas depresivos no eran lo suficientemente
graves como para cumplir los criterios de diagnóstico de un trastorno (Beekman et
al., 2002). Las depresiones de aparición tardía se asocian con marcadas dificultades
para dormir, trastorno de ansiedad por enfermedad (ansiedad centrada en
posiblemente estar enfermo o lesionado de alguna manera) y agitación (Baldwin,
2009). Puede ser difícil diagnosticar la depresión en los adultos mayores,
porque las personas mayores que se enferman físicamente o comienzan
a mostrar signos de demencia pueden deprimirse por ello, pero los
signos de depresión o trastorno del estado de ánimo se atribuirían a la
enfermedad o la demencia y, por lo tanto, se pasarían por alto. (ver, por
ejemplo, Blazer & Hybels, 2009; Delano-Wood & Abeles, 2005). Hasta el
50% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer padecen depresión
comórbida, lo que dificulta la vida de sus familias (Lyketsos y Olin, 2002;
Modrego, 2010).
Los trastornos de ansiedad acompañan a la depresión en entre un tercio y
la mitad de los pacientes ancianos, en particular el trastorno de ansiedad
generalizada y el trastorno de pánico (Fiske et al., 2009; Lenze et al., 2000),
y cuando lo hacen, los pacientes están más deprimidos. EnDSM-5
como se describió anteriormente, los médicos ahora deben especificar la
presencia y la gravedad de la ansiedad al diagnosticar un trastorno del estado
de ánimo debido a las implicaciones para la gravedad y el curso del trastorno
del estado de ánimo, así como el tratamiento. Un tercio también sufrirá abuso
de alcohol concomitante (Devanand, 2002). Varios estudios han demostrado
que entrar en la menopausia también aumenta las tasas de depresión entre las
mujeres que nunca antes habían estado deprimidas (Cohen, Soares, Vitonis,
Otto y Harlow, 2006; Freeman, Sammel, Lin y Nelson, 2006). Esto puede
deberse a factores biológicos, como cambios hormonales, o la experiencia de
síntomas físicos angustiantes u otros eventos de la vida que ocurren durante
este período. La depresión también puede contribuir a la enfermedad física y la
muerte en los ancianos (Blazer & Hybels, 2009). Estar deprimido duplica el
riesgo de muerte en pacientes ancianos que han sufrido un ataque cardíaco o
un derrame cerebral (Schulz, Drayer y Rollman, 2002; Whooley y Wong, 2013).
Wallace y O'Hara
(1992), en un estudio longitudinal, encontró que los ciudadanos mayores se
deprimían cada vez más durante un período de 3 años. Sugieren, con alguna
evidencia, que esta tendencia está relacionada con el aumento de las enfermedades
y la reducción del apoyo social; en otras palabras, a medida que nos volvemos más
frágiles y más solos, el resultado psicológico es la depresión, que aumenta la
probabilidad de que nos volvamos aún más frágiles y tengamos aún menos apoyo
social (Wittchen, 2012). Bruce (2002) confirmó que la muerte de un cónyuge, la carga
de cuidado de un cónyuge enfermo y la pérdida de independencia debido a una
enfermedad médica se encuentran entre los factores de riesgo más importantes de
depresión en este grupo de edad. Este círculo vicioso es mortal, porque las tasas de
suicidio son más altas en los adultos mayores que en cualquier otro grupo de edad
(Conwell, Duberstein y Caine, 2002), aunque las tasas han estado disminuyendo
últimamente (Blazer y Hybels, 2009). Por el contrario, el optimismo previene la
depresión después de enfermedades médicas y promueve la longevidad. Por
ejemplo, Galatzer-Levy y Bonanno
(2014) estudiaron a más de 2,000 adultos mayores desde 6 años antes de su
primer ataque cardíaco hasta 4 años después de su primer ataque cardíaco.
Las personas tenían más probabilidades de morir si se deprimían después de
su primer ataque cardíaco, en comparación con las personas que no se
deprimieron. Sin embargo, el optimismo medido antes del ataque cardíaco
distinguió a todas las personas que se deprimieron de las que no se
deprimieron después del primer ataque cardíaco, lo que sugiere que el
optimismo predijo prospectivamente la depresión y, por lo tanto, también la
mortalidad después del primer ataque cardíaco. Aproximadamente la mitad de
la muestra en este estudio era masculina y los resultados fueron similares en
ambos sexos.
El desequilibrio de género anterior en la depresión disminuye
considerablemente después de los 65 años. En la primera infancia, los niños
tienen más probabilidades de estar deprimidos que las niñas, pero un
aumento abrumador de depresión en las adolescentes produce un
desequilibrio en la proporción de sexos que se mantiene hasta la vejez ,
cuando tantas mujeres están deprimidas pero también un número creciente
de hombres se ven afectados (Fiske et al., 2009). Desde la perspectiva de la
esperanza de vida, esta es la primera vez desde la primera infancia que la
proporción de sexos para la depresión está más equilibrada.
A través de culturas
Notamos la fuerte tendencia de la ansiedad a tomar formas somáticas
(físicas) en algunas culturas; en lugar de hablar de miedo, pánico o
ansiedad generalizada, muchas personas describen dolores de estómago,
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dolores o molestias cardíacas y dolores de cabeza. Existe una tendencia
muy similar en todas las culturas para los trastornos del estado de ánimo
(Kim y López, 2014), lo que no es sorprendente dada la estrecha relación
entre la ansiedad y la depresión (Kessler y Bromet, 2013). Los
sentimientos de debilidad o cansancio caracterizan particularmente la
depresión que se acompaña de enlentecimiento o retraso mental o físico
(Kleinman, 2004; Ryder et al., 2008). Algunas culturas tienen sus propios
modismos para la depresión; por ejemplo, los Hopi, una tribu de nativos
americanos, dicen que están "desconsolados" (Manson & Good, 1993),
mientras que los hombres aborígenes de Australia central que están
claramente deprimidos lo atribuyen a debilidad o daño del espíritu
(Brown, Scales, et al. al., 2012).
Aunque los síntomas somáticos que caracterizan los trastornos del estado
de ánimo parecen aproximadamente equivalentes entre culturas, es difícil
comparar los sentimientos subjetivos. La forma en que las personas piensan
sobre la depresión puede estar influenciada por la visión cultural del individuo
y el papel del individuo en la sociedad (Kleinman, 2004; Ryder et al., 2008). Por
ejemplo, en sociedades que se centran en laindividual en vez de grupo, Es
común escuchar declaraciones como "Me siento triste" o "Estoy deprimido". Sin
embargo, en culturas donde el individuo está estrechamente integrado en el
grupo más grande, alguien podría decir: “Nuestra vida ha perdido su
significado”, refiriéndose al grupo en el que reside el individuo (Manson y
Good, 1993).
En lugares específicos, la prevalencia de la depresión puede diferir
dramáticamente. Kinzie, Leung, Boehnlein y Matsunaga (1992) utilizaron una
entrevista estructurada para determinar el porcentaje de miembros adultos de
una aldea nativa americana que cumplían los criterios de trastornos del estado
de ánimo. La prevalencia de por vida de cualquier trastorno del estado de
ánimo fue del 19,4% en los hombres, del 36,7% en las mujeres y del 28% en
general, aproximadamente 4 veces mayor que en la población general.
Examinado por trastorno, casi todo el aumento se explica por tasas muy
elevadas de depresión mayor. Los hallazgos en la misma aldea para el abuso
de sustancias son similares a los resultados para el trastorno depresivo mayor
(ver Capítulo 11). Hasin y sus colegas (2005) encontraron un porcentaje general
algo menor de 19,17% en una aldea diferente, que todavía era 1,5 veces mayor
que el porcentaje encontrado en caucásicos, una diferencia significativa. Beals
y colegas (2005), por otro lado, informaron una prevalencia considerablemente
menor en dos tribus que estudiaron, tal vez debido a diferencias en los
métodos de entrevista o porque las condiciones y la cultura pueden diferir
mucho de una tribu a otra. Aún así, las espantosas condiciones sociales y
económicas en muchas reservas cumplen con todos los requisitos para el
estrés vital crónico importante, que está tan fuertemente relacionado con la
aparición de trastornos del estado de ánimo, particularmente el trastorno
depresivo mayor.
Entre individuos creativos
Al principio de la historia de los Estados Unidos, Benjamin Rush, uno
de los firmantes de la Declaración de Independencia y fundador de la
psiquiatría estadounidense, observó algo curioso:
Desde una parte del cerebro sobrenaturalmente elevada, pero no
enferma, la mente a veces descubre no solo fortalezas y agudezas
inusuales, sino también ciertos talentos que nunca antes exhibió. Los
talentos para la elocuencia, la poesía, la música y la pintura, y un
ingenio poco común en varias de las artes mecánicas, a menudo
evolucionan en este estado de locura ". (Prisa,
1812, pág. 153)
Prevalencia de los trastornos del estado de ánimo 237
 Observacion clinica
Se ha hecho muchas
veces miles de años y
no solo es creativo, sino
también liderazgo. totle
señaló que los filósofos,
poetas, tics y artistas de
la ingle, todos tienen
deficiencias hacia la
ia ”(Ludwig, 1995).
¿Hay verdad en la creencia de
Tinseltown / Shutterstock.com
poetas en particular? Kaufman y Baer (2002) se preguntan si las
cualidades independientes y a veces rebeldes asociadas con la
creatividad podrían ser más estresantes en una sociedad que exige
que las mujeres sean solidarias y afiliativas.
Muchos artistas y escritores, sean sospechosos de trastornos del estado
de ánimo o no, hablan de períodos de inspiración en los que los procesos de
pensamiento se aceleran, los estados de ánimo mejoran y se generan nuevas
asociaciones (Jamison, 1989, 1993). Quizás algo inherente a los estados
maníacos fomenta la creatividad, y estudios recientes confirman que la
creatividad se asocia específicamente a episodios maníacos y no a estados
depresivos (Soeiro-de-Souza, Dias, Bio, Post y Moreno, 2011). Por otro lado, es

que el genio le mintió a la posible que la vulnerabilidad genética a los trastornos del estado de ánimo
locura? Varios investigadores, esté acompañada de forma independiente por una predisposición a la
incluidos Kay Redfield Jamison y creatividad (Richards, Kinney, Lunde, Benet y Merzel, 1988). En otras palabras,
Nancy Andreasen, han intentado los patrones genéticos asociados con el trastorno bipolar también pueden
averiguarlo. Los resultados son llevar la chispa de la creatividad. Estudios posteriores han confirmado una
sorprendentes. La tabla 7.3 enumera mayor creatividad en pacientes bipolares (pero no unipolares) en las pruebas
La músico Demi Lovato fue
un grupo de poetas de creatividad, incluso cuando no están afectados por estados maníacos o
diagnosticada con trastorno bipolar
estadounidenses famosos, muchos depresivos y funcionan normalmente (lo que se conoce como eutímico)
mientras recibía tratamiento por otros
problemas de salud mental. de los cuales ganaron el codiciado (Santosa et al., 2007; Srivastava et al. , 2010; Strong et al., 2007). Estas ideas
premio Pulitzer. necesitan una mayor confirmación, pero el estudio de la creatividad y el
Como puede ver, es casi seguro que todos padecían trastorno bipolar. liderazgo, tan valorados en todas las culturas, bien puede mejorarse mediante
Muchos se suicidaron. Estos 8 poetas se encuentran entre los 36 nacidos una comprensión más profunda de la "locura" (Goodwin y Jamison, 2007;
en el siglo XX que están representados enEl nuevo libro de Oxford del Ludwig, 1995).
versículo americano, una colección reservada a los poetas más
destacados del país. Sin duda, es sorprendente que alrededor del 20% de
Causas de los trastornos del estado de ánimo
estos 36 poetas presentaran trastorno bipolar, dada la prevalencia
poblacional de algo menos del 1%. Goodwin y Jamison (2007) piensan que En el Capítulo 2, describimos equifinalidad como el mismo producto
el 20% es probablemente una estimación conservadora, porque los 28 resultante de causas posiblemente diferentes. Así como puede haber
poetas restantes no se han estudiado con suficiente detalle para muchas razones para la fiebre, también puede haber varias razones para
determinar si también padecían trastorno bipolar. Andreasen la depresión. Por ejemplo, un trastorno depresivo que surge en invierno
(1987) informaron resultados similares a los que se muestran en la Tabla tiene un desencadenante diferente al de una depresión severa después
7.3 en un estudio de otros 30 escritores creativos, y Kaufman (2001, 2002) de una muerte, aunque los episodios pueden parecer bastante similares.
observó que este efecto era mucho más común en las poetas, incluso en Sin embargo, los psicopatólogos están identificando factores biológicos,
comparación con otros artistas o líderes. Por que mujer psicológicos y sociales que parecen estar fuertemente implicados en la

Lista parcial de los principales poetas estadounidenses del siglo XX, nacidos entre 1895 y 1935, con
tabla 7.3 historias documentadas de enfermedades maníaco-depresivas (trastorno bipolar)

tratado por mayor

Poeta Premio Pulitzer de Poesía enfermedad depresiva tratado por manía se suicidó
Hart Crane (1899-1932) 3 3 3

Theodore Roethke (1908-1963) 3 3 3

Delmore Schwartz (1913-1966) 3 3

John Berryman (1914-1972) 3 3 3 3

Randall Jarrell (1914-1965) 3 3 3

Robert Lowell (1917-1977) 3 3 3

Anne Sexton (1928-1974) 3 3 3 3

Sylvia Plath* (1932-1963) 3 3 3

*
Plath, aunque no recibió tratamiento para la manía, probablemente era bipolar II.

Fuente: Goodwin, FK y Jamison, KR (1990). Enfermedad maníaco depresiva. Nueva York, NY: Oxford
University Press.

238 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

Copyright 2018 Cengage Learning. Reservados todos los derechos. No se puede copiar, escanear ni duplicar, total o parcialmente. WCN 02-200-203
etiología de los trastornos del estado de ánimo, cualquiera que sea el factor
desencadenante. Una teoría integradora de la etiología de los trastornos del
estado de ánimo considera la interacción de las dimensiones biológicas,
psicológicas y sociales y señala la fuerte relación entre la ansiedad y la
depresión. Antes de describir estas interacciones, revisamos la evidencia
relacionada con cada factor contribuyente.
Verificación de concepto 7.2
Identifique cada una de las siguientes afirmaciones relacionadas con la
prevalencia de los trastornos del estado de ánimo como verdadera (V) o falsa (F).
1. ____________ Las mujeres tienen aproximadamente el doble de probabilidades que los
hombres de ser diagnosticadas con un trastorno del estado de ánimo.
2. ____________ La depresión requiere algo de experiencia en la vida, lo
que indica que los bebés y los niños pequeños no pueden
experimentar el trastorno.
3. ____________ A menudo es difícil diagnosticar la depresión en los
ancianos porque sus síntomas son similares a los de las
dolencias médicas o la demencia.
4. ____________ Los síntomas somáticos que caracterizan los trastornos del
estado de ánimo son casi equivalentes en todas las culturas.
Dimensiones biológicas
Llevar a cabo una investigación para determinar la contribución genética a un
trastorno o clase de trastornos en particular es complejo y difícil de realizar.
Pero varias estrategias tradicionales, como los estudios familiares y los
estudios de gemelos, pueden ayudarnos a estimar esta contribución.
Influencias familiares y genéticas
En estudios de familia, Observamos la prevalencia de un trastorno dado en los
familiares de primer grado de un individuo que se sabe que padece el
trastorno (el probando). Hemos encontrado que, a pesar de la amplia
variabilidad, la tasa en familiares de probandos con trastornos del estado de
ánimo es consistentemente de 2 a 3 veces mayor que en los familiares de
controles que no tienen trastornos del estado de ánimo (Lau y Eley, 2010; Klein,
Lewinsohn, Rohde , Seeley y Durbin, 2002; Levinson, 2009). El aumento de la
gravedad, la recurrencia de la depresión mayor y la edad más temprana de
inicio en el probando se asocia con las tasas más altas de depresión en los
familiares (Kendler, Gatz, Gardner y Pedersen, 2007; Klein et al., 2002;
Weissman et al., 2005).
La mejor evidencia de que los genes tienen algo que ver con los trastornos
del estado de ánimo proviene de estudios de gemelos, en el que examinamos
la frecuencia con la que los gemelos idénticos (con genes idénticos) tienen el
trastorno, en comparación con los gemelos fraternos, que comparten sólo el
50% de sus genes (como todos los parientes de primer grado). Si existe una
contribución genética, el trastorno debería estar presente en gemelos
idénticos en mucha mayor medida que en gemelos fraternos. Varios estudios
sobre gemelos sugieren que los trastornos del estado de ánimo son
hereditarios (ver, por ejemplo, Hodgson y McGuffin, 2013; Kendler, Neale,
Kessler, Heath y Eaves, 1993; McGuffin et al., 2003). Un estudio fuerte es
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presentado en mi Figura 7.3 (McGuffin et al., 2003). Como puede ver, un gemelo
idéntico tiene de 2 a 3 veces más probabilidades de presentar un trastorno del
estado de ánimo que un gemelo fraterno si el primer gemelo tiene un trastorno del
estado de ánimo (66,7% de los gemelos idénticos en comparación con el 18,9% de los
gemelos fraternos si el primer gemelo tiene trastorno bipolar; 45,6% versus 20,2% si
el primer gemelo tiene trastorno unipolar). Pero tenga en cuenta que si un gemelo
idéntico tiene trastorno unipolar, las posibilidades de que un hermano gemelo tenga
trastorno bipolar son escasas o nulas. En un gran metanálisis de estudios de
gemelos, Sullivan et al. (2000) estimaron la heredabilidad de la depresión en un 37%.
Los factores ambientales compartidos tienen poca influencia, mientras que el 63% de
la variación en la depresión puede atribuirse a factores ambientales no compartidos.
Han aparecido dos informes que sugieren diferencias sexuales en la
vulnerabilidad genética a la depresión. Bierut et al. (1999) estudiaron 2662 pares de
gemelos en el registro australiano de gemelos y encontraron la tasa
característicamente más alta de trastornos depresivos en mujeres. Las estimaciones
de heredabilidad en mujeres oscilaron entre el 36% y el 44%, de acuerdo con otros
estudios. Pero las estimaciones para los hombres fueron más bajas y oscilaron entre
el 18% y el 24%. Estos resultados coinciden en su mayoría con un importante estudio
de hombres en los Estados Unidos realizado por Lyons et al. (1998). Los autores
concluyen que los eventos ambientales juegan un papel más importante en causar
depresión en los hombres que en las mujeres.
Tenga en cuenta de los estudios que se acaban de describir que el trastorno bipolar confiere
un mayor riesgo de desarrollar algún trastorno del estado de ánimo en personas cercanas.
BPD
UPD
AD total
80
70
60
Tasa de concordancia (%)
50
40
30
20
10
0
Idéntico
Idéntico
Fraternal
Fraternal
UPD BPD
Diagnóstico de banda
mi FIGURA 7.3
Coocurrencia de tipos de trastornos del estado de ánimo en gemelos para el
trastorno afectivo (EA) unipolar (UPD) y bipolar (TLP). Fuente: Adaptado de
McGuffin, P., Rijsdijk, F., Andrew, M., Sham, P., Katz, R. y Cardno, A.
(2003). La heredabilidad del trastorno afectivo bipolar y la relación
genética con la depresión unipolar.Archivos de Psiquiatría General, 60,
497–502, © 2003 Asociación Médica Estadounidense.
Causas de los trastornos del estado de ánimo 239
parientes, pero no necesariamente trastorno bipolar. Esta conclusión apoya una depresión y ansiedad: ¿mismos genes?
suposición señalada anteriormente de que el trastorno bipolar puede ser
Aunque la mayoría de los estudios han examinado trastornos específicos de forma aislada, una tendencia creciente es examinar la

simplemente una variante más grave de los trastornos del estado de ánimo en lugar
heredabilidad de grupos relacionados de trastornos. La evidencia apoya la suposición de una estrecha relación entre la depresión, la

de un trastorno fundamentalmente diferente. Por otra parte, de los gemelos

ansiedad y el pánico (así como otros trastornos emocionales). Por ejemplo, los datos de los estudios familiares indican que cuantos más

idénticos que tienen (concordante para) un trastorno del estado de ánimo, el 80%
signos y síntomas de ansiedad y depresión haya en un paciente determinado, mayor será la tasa de ansiedad, depresión o ambas en los

también son concordantes para la polaridad. En otras palabras, si un gemelo idéntico

familiares de primer grado y en los niños (Hudson et al., 2003). ; Leyfer y Brown, 2011). En varios informes importantes de un conjunto

es unipolar, existe un 80% de posibilidades de que el otro gemelo sea unipolar en

importante de datos sobre más de 2000 gemelas, Kendler y sus colegas (Kendler, Heath, Martin y Eaves, 1987; Kendler, Neale, Kessler,

lugar de bipolar. Este hallazgo sugiere que estos trastornos pueden heredarse por
Heath y Eaves, 1992b; Kendler et al. , 1995) encontró que los mismos factores genéticos contribuyen tanto a la ansiedad como a la

separado y, por lo tanto, ser trastornos separados después de todo (Nurnberger,

depresión. Las explicaciones sociales y psicológicas parecían explicar los factores que diferencian la ansiedad de la depresión en lugar de

2012; Nurnberger & Gershon, 1992).

los genes. Estos hallazgos nuevamente sugieren que, con la posible excepción de la manía, la vulnerabilidad biológica a los trastornos del

McGuffin y colegas (2003) concluyen que ambos puntos son

estado de ánimo puede no ser específica de ese trastorno, pero puede reflejar una predisposición más general a la ansiedad o los

parcialmente correctos. Básicamente, encontraron que las contribuciones

trastornos del estado de ánimo, o, más probablemente, a un temperamento básico subyacente a todos los trastornos emocionales.

genéticas a la depresión en ambos trastornos son iguales o similares,

trastornos, como el neuroticismo (Barlow et al., 2013). La forma específica del trastorno estaría determinada por factores psicológicos,

pero que la genética de la manía es distinta de la depresión. Por lo tanto,

sociales o biológicos adicionales únicos (Kilpatrick et al., 2007; Rutter, 2010; Slavich & Irwin, 2014). Las explicaciones sociales y psicológicas

las personas con trastorno bipolar son genéticamente susceptibles a la

parecían explicar los factores que diferencian la ansiedad de la depresión en lugar de los genes. Estos hallazgos nuevamente sugieren

depresión e independientemente genéticamente susceptibles a la manía.

que, con la posible excepción de la manía, la vulnerabilidad biológica a los trastornos del estado de ánimo puede no ser específica de ese

Esta hipótesis aún requiere más confirmación.

trastorno, pero puede reflejar una predisposición más general a la ansiedad o los trastornos del estado de ánimo, o, más probablemente,

Aunque estos hallazgos plantean continuas preguntas sobre las

a un temperamento básico subyacente a todos los trastornos emocionales. trastornos, como el neuroticismo (Barlow et al., 2013). La

contribuciones relativas de los factores psicosociales y genéticos a los

forma específica del trastorno estaría determinada por factores psicológicos, sociales o biológicos adicionales únicos (Kilpatrick et al.,

trastornos del estado de ánimo, la evidencia abrumadora sugiere que

2007; Rutter, 2010; Slavich & Irwin, 2014). Las explicaciones sociales y psicológicas parecían explicar los factores que diferencian la

tales trastornos son familiares y casi con certeza reflejan una

ansiedad de la depresión en lugar de los genes. Estos hallazgos nuevamente sugieren que, con la posible excepción de la manía, la

vulnerabilidad genética subyacente, particularmente para las mujeres.

vulnerabilidad biológica a los trastornos del estado de ánimo puede no ser específica de ese trastorno, pero puede reflejar una

Como se describe con cierto detalle en el Capítulo 2 (véanse las págs.

predisposición más general a la ansiedad o los trastornos del estado de ánimo, o, más probablemente, a un temperamento básico

33-40), los estudios están comenzando a identificar diferentes patrones

subyacente a todos los trastornos emocionales. trastornos, como el neuroticismo (Barlow et al., 2013). La forma específica del trastorno

de genes que pueden conferir esta vulnerabilidad, al menos para algunos

estaría determinada por factores psicológicos, sociales o biológicos adicionales únicos (Kilpatrick et al., 2007; Rutter, 2010; Slavich & Irwin, 2014). La vulnerabilidad biológica a los trastornos del est

tipos de depresión (Bradley et al., 2008; Caspi et al. al., 2003; Garlow,
Boone, Li, Owens y Nemeroff, 2005; Kendler, Aggen y Neale, 2013;
Levinson, 2009; Nurnberger, 2012). En este campo complejo, es probable sistemas de neurotransmisores
que se encuentren muchos patrones adicionales de combinaciones de Los trastornos del estado de ánimo han sido objeto de un estudio
genes que contribuyan a las variedades de depresión. neurobiológico más intenso que casi cualquier otra área de la psicopatología,
En conclusión, las mejores estimaciones de las contribuciones genéticas a la depresión se encuentran en el rango de con la posible excepción de la esquizofrenia. En el capítulo 2, observamos que
aproximadamente el 40% para las mujeres, pero parecen ser significativamente menores para los hombres (alrededor del 20%). Las ahora sabemos que los sistemas de neurotransmisores tienen muchos
contribuciones genéticas al trastorno bipolar parecen ser algo mayores. Esto significa que del 60% al 80% de las causas de la depresión se subtipos e interactúan de muchas formas complejas entre sí y con
pueden atribuir a factores ambientales. Además, los hallazgos recientes subrayan la enorme heterogeneidad de las asociaciones genéticas neuromoduladores (productos del sistema endocrino). La investigación implica
con cualquier trastorno mental. Por lo tanto, estos porcentajes (40% para mujeres, 20% para hombres) pueden no reflejar ningún patrón niveles bajos de serotonina en las causas de los trastornos del estado de
de contribución genética asociado con grupos específicos de genes, sino quizás muchos patrones diferentes de diferentes grupos de ánimo, pero solo en relación con otros neurotransmisores, incluida la
genes (Kendler, Jaffee y Roemer, 2011; McClellan Y King, 2010). Por ejemplo, uno de nuestros genetistas conductuales más distinguidos, norepinefrina y la dopamina (ver, por ejemplo, Thase,
Ken Kendler, ha informado recientemente: junto con sus colegas, que tres factores genéticos separados subyacen al síndrome de 2005, 2009). Recuerde que la función primaria aparente de la serotonina
depresión mayor con un factor asociado con síntomas cognitivos y psicomotores, un segundo factor asociado con el estado de ánimo y un es regular nuestras reacciones emocionales. Por ejemplo, somos más
tercer factor con síntomas neurovegetativos (melancólicos) (Kendler et al., 2013 ). Como señalamos en el Capítulo 4, los genetistas del impulsivos y nuestro estado de ánimo cambia más ampliamente cuando
comportamiento descomponen los factores ambientales en eventos compartidos por gemelos (experimentando la misma crianza en la nuestros niveles de serotonina son bajos. Esto puede deberse a que una
misma casa y, quizás, experimentando los mismos eventos estresantes) y eventos no compartidos. ¿Qué parte de nuestra experiencia de las funciones de la serotonina es regular los sistemas que involucran
causa depresión? Existe un amplio acuerdo en que son los eventos únicos, no compartidos, más que los compartidos, los que interactúan norepinefrina y dopamina. Según la hipótesis "permisiva", cuando los
con la vulnerabilidad biológica para causar depresión (Lau y Eley, 2010; Plomin, DeFries, McClearn y Rutter, 1997). que tres factores niveles de serotonina son bajos, se "permite" que otros
genéticos separados subyacen al síndrome de depresión mayor con un factor asociado con síntomas cognitivos y psicomotores, un neurotransmisores varíen más ampliamente, se desregule y contribuyan
segundo factor asociado con el estado de ánimo y un tercer factor asociado con síntomas neurovegetativos (melancólicos) (Kendler et al., a las irregularidades del estado de ánimo, incluida la depresión. El
2013). Como señalamos en el Capítulo 4, los genetistas del comportamiento descomponen los factores ambientales en eventos pensamiento actual es que el equilibrio de los diversos
compartidos por gemelos (experimentando la misma crianza en la misma casa y, quizás, experimentando los mismos eventos estresantes) neurotransmisores y su interacción con los sistemas de autorregulación
y eventos no compartidos. ¿Qué parte de nuestra experiencia causa depresión? Existe un amplio acuerdo en que son los eventos únicos, son más importantes que el nivel absoluto de cualquier neurotransmisor
no compartidos, más que los compartidos, los que interactúan con la vulnerabilidad biológica para causar depresión (Lau y Eley, 2010; (Carver, Johnson y Joormann, 2009; Whisman, Johnson y Smolen, 2011;
Plomin, DeFries, McClearn y Rutter, 1997). que tres factores genéticos separados subyacen al síndrome de depresión mayor con un factor Yatham et al., 2012).
asociado con síntomas cognitivos y psicomotores, un segundo factor asociado con el estado de ánimo y un tercer factor asociado con En el contexto de este delicado equilibrio, existe un interés continuo
síntomas neurovegetativos (melancólicos) (Kendler et al., 2013). Como señalamos en el Capítulo 4, los genetistas del comportamiento en el papel de la dopamina, particularmente en relación con los episodios
descomponen los factores ambientales en eventos compartidos por gemelos (experimentando la misma crianza en la misma casa y, maníacos, la depresión atípica o la depresión con características
quizás, experimentando los mismos eventos estresantes) y eventos no compartidos. ¿Qué parte de nuestra experiencia causa depresión? psicóticas (Dunlop y Nemeroff, 2007; Garlow y Nemeroff, 2003; Thase,
Existe un amplio acuerdo en que son los eventos únicos, no compartidos, más que los compartidos, los que interactúan con la 2009). Por ejemplo, el agonista de la dopamina L-dopa parece producir
vulnerabilidad biológica para causar depresión (Lau y Eley, 2010; Plomin, DeFries, McClearn y Rutter, 1997). hipomanía en pacientes bipolares (ver, por ejemplo, Van Praag

240 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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& Korf, 1975), junto con otros agonistas de la dopamina (Silverstone,
1985). El estrés crónico también reduce los niveles de dopamina y
produce un comportamiento depresivo (Thase, 2009). Pero, al igual que
con otras investigaciones en esta área, es bastante difícil precisar
cualquier relación con certeza.
el sistema endocrino
Durante los últimos años, la mayor parte de la atención se ha desplazado
de un enfoque en los neurotransmisores al sistema endocrino y la
"hipótesis del estrés" de la etiología de la depresión (Nemeroff, 2004).
Esta hipótesis se centra en la hiperactividad en el eje hipotalámico-
pituitario-adrenocortical (HPA) (discutido más adelante), que produce
hormonas del estrés. Nuevamente, observe la similitud con la descripción
de la neurobiología de la ansiedad en el Capítulo 5 (ver, por ejemplo,
Barlow et al., 2014; Britton y Rauch, 2009; Charney y Drevets, 2002). Los
investigadores se interesaron en el sistema endocrino cuando notaron
que los pacientes con enfermedades que afectaban a este sistema a
veces se deprimían. Por ejemplo, el hipotiroidismo o la enfermedad de
Cushing, que afecta la corteza suprarrenal, conduce a una secreción
excesiva de cortisol y, a menudo, a depresión (y ansiedad).
En el capítulo 2, y nuevamente en el capítulo 5, analizamos el circuito
cerebral llamado eje HPA, que comienza en el hipotálamo y recorre la
glándula pituitaria, que coordina el sistema endocrino (véase la figura
2.10, pág. 49). Los investigadores también han descubierto que la
actividad de los neurotransmisores en el hipotálamo regula la liberación
de hormonas que afectan el eje HPA. Estasneurohormonas son un foco
de estudio cada vez más importante en psicopatología (ver, por ejemplo,
Garlow y Nemeroff, 2003; Hammen y Keenan-Miller, 2013; Nemeroff,
2004; Thase, 2009). Hay miles de neurohormonas. Es probable que
clasificar su relación con los sistemas de neurotransmisores antecedentes
(así como determinar sus efectos independientes sobre el sistema
nervioso central) sea una tarea realmente compleja. Una de las glándulas
influenciadas por la pituitaria es la sección cortical de la glándula
suprarrenal, que produce la hormona del estrés cortisol que completa el
eje HPA. El cortisol se llamahormona del estrés porque se eleva durante
eventos estresantes de la vida. (Discutiremos este sistema con más
detalle en el Capítulo 9.) Por ahora, es suficiente saber que los niveles de
cortisol están elevados en pacientes deprimidos, un hallazgo que tiene
sentido considerando la relación entre la depresión y el estrés vital severo
(Barlow et al., 2014; Bradley et al., 2008; Thase, 2009).
Esta conexión condujo al desarrollo de lo que se pensaba que era una
prueba biológica para la depresión, la prueba de supresión con dexametasona
(DST). La dexametasona es un glucocorticoide que suprime la secreción de
cortisol en participantes normales. Sin embargo, cuando se administró esta
sustancia a pacientes que estaban deprimidos,menos
se notó supresión que en los participantes normales, y lo que ocurrió no
duró mucho (Carroll, Martin y Davies, 1968; Carroll et al., 1980).
Aproximadamente el 50% de los pacientes deprimidos muestran esta
supresión reducida, especialmente si su depresión es grave (Rush et al.,
1997). Se pensaba que en los pacientes deprimidos, la corteza
suprarrenal secretaba suficiente cortisol para superar los efectos
supresores de la dexametasona. Esta teoría fue anunciada como
importante, porque prometía la primera prueba de laboratorio biológica
para un trastorno psicológico. Sin embargo, investigaciones posteriores
demostraron que las personas con otros trastornos, particularmente
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Los trastornos de ansiedad, también demuestran no supresión (Feinberg
& Carroll, 1984; Goodwin & Jamison, 2007), lo que eliminó su utilidad
como prueba para diagnosticar la depresión.
Durante la última década, la investigación ha dado algunos giros interesantes.
Al reconocer que las hormonas del estrés están elevadas en pacientes con depresión
(y ansiedad), los investigadores han comenzado a centrarse en las consecuencias de
estas elevaciones. Los hallazgos preliminares indican que estas hormonas pueden
ser dañinas para las neuronas porque disminuyen un ingrediente clave que
mantiene las neuronas sanas y en crecimiento. En el Capítulo 5, sobre los trastornos
de ansiedad, vio que las personas que experimentan niveles elevados de hormonas
del estrés durante un período prolongado sufren una contracción de una estructura
cerebral llamada
hipocampo. El hipocampo, entre otras cosas, es responsable de mantener
controladas las hormonas del estrés y cumple funciones importantes
para facilitar procesos cognitivos como la memoria a corto plazo. Pero el
nuevo hallazgo, al menos en animales, es que la sobreproducción a largo
plazo de hormonas del estrés hace que el organismo no pueda
desarrollar nuevas neuronas (neurogénesis). Por lo tanto, algunos
teóricos sospechan que la conexión entre las hormonas de alto estrés y la
depresión es la supresión de la neurogénesis en el hipocampo (Glasper,
Schoenfeld y Gould, 2012; Heim, Plotsky y Nemeroff, 2004; Snyder,
Soumier, Brewer, Pickel, y Cameron, 2011; Thase,
2009). La evidencia revela que las niñas sanas en riesgo de
desarrollar depresión porque sus madres sufren de depresión
recurrente tienen un volumen hipocampal reducido en comparación
con las niñas con madres no deprimidas (Chen, Hamilton y Gotlib,
2010). Este hallazgo sugiere que el volumen hipocampal bajo puede
preceder y quizás contribuir a la aparición de la depresión. Los
científicos ya han observado que los tratamientos exitosos para la
depresión, incluida la terapia electroconvulsiva, parecen producir
neurogénesis en el hipocampo, revirtiendo así este proceso (Duman,
2004; Santarelli et al., 2003; Sapolsky, 2004). Más recientemente, se
ha demostrado en laboratorios de animales que el ejercicio aumenta
la neurogénesis, que posiblemente podría ser un mecanismo de
acción en los tratamientos psicológicos exitosos que utilizan el
ejercicio. como la activación conductual que se describe a
continuación (Speisman, Kumar, Rani, Foster y Ormerod, 2013). A
pesar de la fuerte evidencia preliminar, esta es solo una teoría que
ahora debe someterse al lento proceso de confirmación científica.
sueño y ritmos circadianos
Sabemos desde hace varios años que los trastornos del sueño son un sello distintivo
de la mayoría de los trastornos del estado de ánimo. Más importante aún, en las
personas que están deprimidas, hay un período significativamente más corto
después de quedarse dormido antes desueño de movimientos oculares rápidos
(REM) comienza. Como recordará de su curso introductorio de psicología o biología,
hay dos etapas principales del sueño: sueño REM y sueño no REM. Cuando nos
dormimos por primera vez, pasamos por varias etapas de sueño progresivamente
más profundo durante las cuales logramos la mayor parte de nuestro descanso.
Después de unos 90 minutos, comenzamos a experimentar el sueño REM, cuando el
cerebro se despierta y comenzamos a soñar. Nuestros ojos se mueven rápidamente
de un lado a otro debajo de nuestros párpados, de ahí el nombre
movimiento rápido de ojos dormir. A medida que avanza la noche, tenemos
cantidades cada vez mayores de sueño REM. (Discutimos el proceso del sueño con
más detalle en el Capítulo 8.) Además de entrar en el sueño REM más rápidamente,
los pacientes deprimidos experimentan una actividad REM más intensa.
Causas de los trastornos del estado de ánimo 241
intenso, y las etapas del sueño más profundo, llamado sueño de ondas lentas,
no ocurre hasta más tarde, si es que ocurre (Jindal et al., 2002; Kupfer,
1995; Thase, 2009). Parece que algunas características del sueño ocurren
solo mientras estamos deprimidos y no en otros momentos (Riemann,
Berger y Voderholzer, 2001; Rush et al., 1986). Pero otra evidencia sugiere
que, al menos en casos más severos con depresión recurrente, pueden
presentarse alteraciones en la continuidad del sueño, así como reducción
del sueño profundo, incluso cuando el individuo no está deprimido
(Kupfer, 1995; Thase, 2009). Además, las duraciones de sueño
inusualmente cortas y largas se asociaron con un mayor riesgo de
depresión en adultos (Zhai, Zhang y Zhang, 2015).
Las alteraciones del patrón de sueño en los niños deprimidos son menos
pronunciadas que en los adultos, tal vez porque los niños duermen
profundamente, lo que ilustra una vez más la importancia de la etapa de
desarrollo para la psicopatología (Brent y Birmaher, 2009; Garber et al., 2009).
Pero los trastornos del sueño son aún más graves entre los adultos mayores
deprimidos. De hecho, el insomnio, experimentado con frecuencia por los
adultos mayores, es un factor de riesgo tanto para la aparición como para la
persistencia de la depresión (Fiske et al., 2009; Perlis et al., 2006; Talbot et al.,
2012). En un estudio interesante, los investigadores encontraron que tratar el insomnio directamente en aquellos pacientes
que tienen tanto insomnio como depresión puede mejorar los efectos del tratamiento para la depresión (Manber et al.,
2008). Los trastornos del sueño también ocurren en pacientes bipolares, donde son particularmente severos y se
caracterizan no solo por una disminución de la latencia REM sino también por insomnio severo e hipersomnia (sueño
excesivo) (Goodwin & Jamison, 2007; Harvey, 2008; Harvey, Talbot y Gershon , 2009). Talbot y colaboradores (2012)
estudiaron la relación entre el sueño y el estado de ánimo en pacientes con trastorno bipolar que no se encontraban
actualmente en un estado depresivo o maníaco (entre episodios), en comparación con un grupo de pacientes que padecían
insomnio. Tanto los pacientes bipolares como los que padecían insomnio tenían una mayor alteración del sueño en
comparación con un grupo de control sano. Pero los investigadores descubrieron que la relación entre el sueño y el estado
de ánimo era bidireccional en ambos grupos. Es decir, el estado de ánimo negativo predijo las interrupciones del sueño y
las interrupciones del sueño posteriormente dieron como resultado un estado de ánimo negativo. Se ha demostrado que
el tratamiento del insomnio de pacientes bipolares I entre episodios con TCC reduce el riesgo de recaída y mejora el sueño,
el estado de ánimo y el funcionamiento (Harvey et al., 2015). Por lo tanto, parece que la relación entre el sueño y el estado
de ánimo puede atravesar diferentes diagnósticos y que el tratamiento directo de las interrupciones del sueño podría
afectar positivamente el estado de ánimo no solo en el insomnio sino también en los trastornos del estado de ánimo. Se ha
demostrado que el tratamiento del insomnio de pacientes bipolares I entre episodios con TCC reduce el riesgo de recaída y
mejora el sueño, el estado de ánimo y el funcionamiento (Harvey et al., 2015). Por lo tanto, parece que la relación entre el
sueño y el estado de ánimo puede atravesar diferentes diagnósticos y que el tratamiento directo de las interrupciones del
sueño podría afectar positivamente el estado de ánimo no solo en el insomnio sino también en los trastornos del estado de
ánimo. Se ha demostrado que el tratamiento del insomnio de pacientes bipolares I entre episodios con TCC reduce el
riesgo de recaída y mejora el sueño, el estado de ánimo y el funcionamiento (Harvey et al., 2015). Por lo tanto, parece que
la relación entre el sueño y el estado de ánimo puede atravesar diferentes diagnósticos y que el tratamiento directo de las
interrupciones del sueño podría afectar positivamente el estado de ánimo no solo en el insomnio sino también en los
trastornos del estado de ánimo.
Otro hallazgo interesante es que privar del sueño a los pacientes
deprimidos, particularmente durante la segunda mitad de la noche,
produce una mejoría temporal de su condición (Giedke y Schwarzler,
2002; Thase, 2009), particularmente para los pacientes con trastorno
bipolar en un estado depresivo (Johnson et al., 2009; Harvey,
2008), aunque la depresión vuelve cuando los pacientes vuelven a dormir
con normalidad. En cualquier caso, debido a que los patrones de sueño
reflejan un ritmo biológico, puede haber una relación entre el TAE, las
alteraciones del sueño en pacientes deprimidos y una alteración más
generalizada de los ritmos biológicos (Soreca, Frank y Kupfer, 2009). Esto
no sería sorprendente si fuera cierto, porque la mayoría de los mamíferos
son exquisitamente sensibles a la duración del día en las latitudes en las
que viven, y este "reloj biológico" controla la alimentación, el sueño y los
cambios de peso. Por tanto, alteración sustancial del ritmo circadiano
242 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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podría ser particularmente problemático para algunas personas
vulnerables (Moore, 1999; Sohn & Lam, 2005; Soreca et al., 2009).
Finalmente, los perfiles de sueño anormales y, específicamente, las
alteraciones en el sueño REM y la mala calidad del sueño predicen una
respuesta algo más pobre al tratamiento psicológico (Buysse et al., 1999;
Thase, 2009; Thase, Simons y Reynolds, 1996), lo que respalda aún más la
utilidad potencial de tratar directamente el sueño interrumpido.
Estudios adicionales de la estructura y
función del cerebro
La medición de la actividad eléctrica en el cerebro con electroencefalograma
(EEG) se describió en el capítulo 3, donde también describimos un tipo de
actividad de ondas cerebrales, ondas alfa, que indican sentimientos positivos y
tranquilos. En la década de 1990, Davidson (1993) y Heller y Nitschke
(1997) demostraron que los individuos deprimidos exhiben una mayor
activación anterior del lado derecho de sus cerebros, particularmente en la
corteza prefrontal (y menos activación del lado izquierdo y, en consecuencia,
menos actividad de la onda alfa) que los individuos no deprimidos (Davidson,
Pizzagalli, Nitschke, &. Putnam, 2002). Además, la activación anterior del lado
derecho también se encontró en pacientes que ya no están deprimidos (Gotlib,
Ranganath y Rosenfeld, 1998; Tomarken y Keener, 1998), lo que sugiere que
esta función cerebral también podría existir.antes de el individuo se deprime y
representa una vulnerabilidad a la depresión. Los estudios de seguimiento
mostraron que los hijos adolescentes de madres deprimidas tienden a mostrar
este patrón, en comparación con los hijos de madres no deprimidas
(Tomarken, Dichter, Garber y Simien, 2004), lo que también sugiere que este
tipo de funcionamiento cerebral podría convertirse en un indicador de una
enfermedad. vulnerabilidad biológica a la depresión (Gotlib y Abramson, 1999).
Curiosamente, y en contraste, un estudio reciente sugiere que los pacientes del
espectro bipolar (individuos con cambios de humor por debajo del umbral)
muestran una actividad EEG frontal izquierda relativa elevada en lugar de
disminuida y que esta actividad cerebral predice la aparición de un trastorno
bipolar I completo (Nusslock et al., 2012). Además de estudiar la corteza
prefrontal y el hipocampo, Los neurocientíficos también están estudiando la
corteza cingulada anterior y la amígdala en busca de pistas para comprender
la función cerebral en la depresión y han descubierto que algunas áreas son
menos activas y otras más activas en personas con depresión que en personas
normales, lo que confirma los estudios de EEG mencionados anteriormente
(Davidson , Pizzagalli y Nitschke, 2009). Todas estas áreas del cerebro están
interconectadas y parecen estar asociadas con una mayor inhibición, así como
con déficits en la búsqueda de los objetivos deseados, que resultan ser
características de la depresión. Los científicos esperan que un mayor estudio
de estos circuitos cerebrales conduzca a una comprensión más profunda de los
orígenes de las diferencias en los individuos deprimidos y si estas diferencias
preceden a la depresión y pueden contribuir a causar depresión, como
sugieren algunos estudios, o son simplemente una consecuencia de la
depresión.
Dimensiones psicológicas
Hasta ahora hemos revisado factores genéticos y biológicos, incluidos los
hallazgos de estudios de neurotransmisores, el sistema endocrino, el
sueño y los ritmos circadianos y la actividad relativa en ciertas áreas del
cerebro asociadas con la depresión. Pero estos factores están todos
indisolublemente ligados a dimensiones psicológicas y sociales donde
Los científicos también están descubriendo fuertes asociaciones con la depresión.
Ahora revisamos algunos de estos hallazgos.
sucesos estresantes de la vida
El estrés y el trauma se encuentran entre las contribuciones únicas más
sorprendentes a la etiología de todos los trastornos psicológicos. Esto se
refleja en toda la psicopatología y es evidente en la amplia adopción del
modelo psicopatológico de diátesis-estrés presentado en el Capítulo 2 (y
al que se hace referencia a lo largo de este libro), que describe posibles
vulnerabilidades genéticas y psicológicas. Pero al buscar lo que activa
esta vulnerabilidad (diátesis), generalmente buscamos un evento de vida
estresante o traumático.
estrés y depresión
Pensaría que sería suficiente preguntar a las personas si había sucedido algo
importante en sus vidas antes de que desarrollaran depresión o algún otro
trastorno psicológico. La mayoría de las personas que desarrollan depresión
informan haber perdido su trabajo, divorciarse, tener un hijo o graduarse de la
escuela y comenzar una carrera. Pero, como ocurre con la mayoría de las
cuestiones en el estudio de la psicopatología, la importancia de un evento
importante no se descubre fácilmente (Carter y Garber, 2011; Hammen, 2005;
Hammen y Keenan-Miller, 2013; Monroe y Reid, 2009; Monroe, Slavich , &
Georgiades, 2009), por lo que la mayoría de los investigadores han dejado de
preguntar simplemente a los pacientes si sucedió algo malo (o bueno) y han
comenzado a observar el contexto del evento, así como el significado que tiene
para el individuo.
Por ejemplo, perder un trabajo es estresante para la mayoría de las
personas, pero es mucho más difícil para algunas que para otras. Algunas
personas incluso podrían verlo como una bendición. Si fue despedido como
gerente de una gran corporación debido a una reestructuración, pero su
esposa es la presidenta de otra corporación y gana más que suficiente dinero
para mantener a la familia, puede que no sea tan malo. Además, si usted es un
aspirante a escritor o artista que no ha tenido tiempo para dedicarse a su arte,
quedarse sin trabajo podría ser la oportunidad que estaba esperando,
especialmente si su esposa le ha estado diciendo durante años que se dedique
a sus actividades creativas.
Ahora considere perder su trabajo si es madre soltera de dos
niños pequeños y vive de sueldo en sueldo y, debido a una factura
reciente del médico, tiene que elegir entre pagar la factura de la luz o
comprar suficiente comida. El evento estresante de la vida es el
mismo, pero el contexto es diferente y transforma sustancialmente
el significado del evento. Para complicar aún más el escenario,
piense por un minuto en cómo varias mujeres en esta situación
podrían reaccionar ante la pérdida de su trabajo. Una mujer bien
podría decidir que es un fracaso total y, por lo tanto, ser incapaz de
seguir adelante y mantener a sus hijos. Otra mujer podría darse
cuenta de que la pérdida del trabajo no fue su culpa y aprovechar un
programa de capacitación laboral mientras se las arregla de alguna
manera. Por tanto, tanto el contexto del acontecimiento vital como
su significado son importantes. Este enfoque para estudiar los
acontecimientos de la vida,mi Figura 7.4.
El estudio de Brown sobre los eventos de la vida es difícil de
llevar a cabo y la metodología aún está evolucionando. Psicólogos
como Scott Monroe y Constance Hammen (Hammen, 2005; Monroe
et al., 2009; Monroe, Rohde, Seeley y Lewinsohn, 1999; Dohrenwend
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T mXi T
CO
norte
Inmediato Comprensión
situación (sentido)
mi FIGURA 7.4
Contexto y significado en situaciones de estrés de la vida. (Reimpreso, con permiso,
de Brown, GW [1989b]. Eventos y medición de la vida. En GW Brown & TO Harris, Eds.,
Acontecimientos de la vida y enfermedad. Nueva York, NY: Guilford Press, © 1989
Nueva York, NY: Guilford Press.)
& Dohrenwend, 1981) han desarrollado nuevos métodos. Un tema crucial es el
sesgo inherente a recordar eventos. Si pregunta a las personas que
actualmente están deprimidas qué sucedió cuando se deprimieron por
primera vez hace más de 5 años, probablemente obtendrá respuestas
diferentes de las que darían si no estuvieran deprimidas en ese momento.
Debido a que los estados de ánimo actuales distorsionan los recuerdos,
muchos investigadores han concluido que la única forma útil de estudiar los
eventos estresantes de la vida es seguir a las personas.prospectivamente, para
determinar con mayor precisión la naturaleza precisa de los hechos y su
relación con la psicopatología posterior.
En cualquier caso, al resumir una gran cantidad de investigaciones, está
claro que los eventos estresantes de la vida están fuertemente relacionados
con la aparición de trastornos del estado de ánimo (Grant, Compas, Thurm,
McMahon y Gipson, 2004; Hammen, 2005; Kendler y Gardner, 2010; Monroe et
al., 2009; Monroe y Reid, 2009). Al medir el contexto de los eventos y su
impacto en una muestra aleatoria de la población, varios estudios han
encontrado una marcada relación entre los eventos de vida graves y, en
algunos casos, traumáticos y el inicio de la depresión (Brown, 1989a; Brown,
Harris, 2005). & Hepworth, 1994; Kendler et al., 1999b; Mazure, 1998). Los
eventos graves preceden a todos los tipos de depresión excepto, quizás, para
un pequeño grupo de pacientes con características melancólicas o psicóticas
que están experimentando episodios posteriores en los que la depresión surge
en ausencia de eventos de la vida (Brown et al., 1994). Por ejemplo, el abuso
sexual infantil (además de los antecedentes familiares de depresión y
trastornos de ansiedad) es un predictor significativo de la primera aparición de
depresión en adultos jóvenes (Klein et al., 2013). Además, para las personas
con depresión recurrente, la clara aparición de un estrés vital severo antes o al
comienzo del último episodio predice una respuesta más pobre al tratamiento
y un tiempo más prolongado antes de la remisión (Monroe et al., 2009;
Monroe, Kupfer y Frank , 1992), así como una mayor probabilidad de
recurrencia (Monroe et al., 2009; Monroe, Roberts, Kupfer y Frank, 1996).
Aunque el contexto y el significado son a menudo más importantes que la
naturaleza exacta del evento en sí, hay algunos eventos que son
particularmente propensos a conducir a la depresión. Uno de ellos es la
ruptura de una relación, que es difícil para ambos adolescentes (Carter &
Garber, 2011; Monroe, Rohde, Seeley y Lewinsohn, 1999) y adultos (Kendler,
Hettema, Butera, Gardner y Prescott, 2003). Kendler y sus colegas (2003)
demostraron en un elegante estudio de gemelos que si uno de los gemelos
experimenta una pérdida, como la muerte de un gemelo
Causas de los trastornos del estado de ánimo 243
amado, ese gemelo tenía 10 veces más probabilidades de deprimirse que el
gemelo que no experimentó la pérdida. Pero si un gemelo también se siente
humillado por la pérdida, como cuando, por ejemplo, un novio o esposo deja al
gemelo por un mejor amigo y el gemelo todavía los ve todo el tiempo,
entonces ese gemelo tendría 20 veces más probabilidades de deprimirse. que
un gemelo con los mismos genes que no experimentó el evento. Los científicos
han confirmado que la humillación, la pérdida y el rechazo social son los
eventos vitales estresantes más potentes que pueden conducir a la depresión
(Monroe et al., 2009).
Claramente, existe una fuerte relación entre el estrés y la
depresión, y los científicos están descubriendo que la conexión
de causa y efecto entre los dos podría ir en ambos sentidos.
¿Recuerda en el Capítulo 2 donde notamos que nuestra dotación
genética podría aumentar la probabilidad de que
experimentemos eventos estresantes en la vida? Nos referimos a
esto como elmodelo de correlación gen-ambiente (Kendler, 2011;
Kendler, Jaffee y Roemer, 2011). Un ejemplo serían las personas
que tienden a buscar relaciones difíciles debido a características
de personalidad de base genética que luego conducen a la
depresión. Kendler y sus colegas (1999a) informan que
aproximadamente un tercio de la asociación entre los eventos
estresantes de la vida y la depresión no es el arreglo habitual en
el que el estrés desencadena la depresión, sino más bien
individuos vulnerables a la depresión que se colocan en entornos
estresantes de alto riesgo, como relaciones difíciles. u otras
situaciones de riesgo donde los malos resultados son comunes.
Lo importante del modelo recíproco es que puede suceder en
ambos sentidos en el mismo individuo; el estrés desencadena la
depresión y las personas deprimidas crean o buscan eventos
estresantes. Curiosamente, si les preguntas a las madres,
2011). Según el modelo recíproco, la verdad se encuentra en algún lugar
entre estos dos puntos de vista. Además, la importancia relativa de la
contribución de los factores genéticos frente a los efectos ambientales
parece diferir según la edad: mientras que los síntomas de depresión (y
ansiedad) heredables son altos durante la infancia, la importancia de los
efectos ambientales aumenta con la edad (Nivard et al., 2015) .
estrés y trastorno bipolar
La relación de los eventos estresantes con la aparición de episodios en el
trastorno bipolar también es fuerte (Alloy y Abramson, 2010; Goodwin y
Jamison, 2007; Johnson, Gruber y Eisner, 2007; Johnson et al., 2008). Sin
embargo, varios temas pueden ser particularmente relevantes para las
causas de los trastornos bipolares (Goodwin & Ghaemi,
1998). En primer lugar, los acontecimientos vitales estresantes típicamente negativos
desencadenan la depresión, pero un conjunto algo diferente, más positivo, de sucesos
vitales estresantes parece desencadenar la manía (Alloy et al., 2012; Johnson et al.,
2008). Específicamente, la experiencia asociada con el esfuerzo por lograr
objetivos importantes, como ser aceptado en la escuela de posgrado, obtener
un nuevo trabajo o un ascenso, casarse o cualquier actividad que se esfuerce
por alcanzar la popularidad o el éxito financiero, desencadena la manía en las
personas vulnerables (Alloy et al., 2012). En segundo lugar, el estrés parece
desencadenar inicialmente la manía y la depresión, pero a medida que avanza
el trastorno, estos episodios parecen desarrollar una vida propia. En otras
palabras, una vez que comienza el ciclo, un proceso psicológico o
fisiopatológico se hace cargo y asegura que el trastorno continuará (ver, por
ejemplo, Post, 1992; Post et al., 1989). Tercera,
244 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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algunos desencadenantes de episodios maníacos parecen estar relacionados con la
pérdida del sueño, como en el período posparto (Goodwin y Jamison, 2007; Harvey,
2008; Soreca et al., 2009) o como resultado del desfase horario, es decir, alteraciones
de los ritmos circadianos ( Alloy, Nusslock y Boland, 2015). Sin embargo, en la
mayoría de los casos de trastorno bipolar, los acontecimientos vitales estresantes
están sustancialmente indicados no solo para provocar una recaída sino también
para prevenir la recuperación (Alloy, Abramson, Urosevic, Bender y Wagner, 2009;
Johnson y Miller, 1997).
Finalmente, aunque casi todas las personas que desarrollan un trastorno
del estado de ánimo han experimentado un evento estresante significativo, la
mayoría de las personas que experimentan estos eventos no desarrollan
trastornos del estado de ánimo. Aunque los datos aún no son tan precisos
como nos gustaría, entre el 20% y el 50% de las personas que experimentan
eventos graves desarrollan trastornos del estado de ánimo. Así, entre el 50% y
el 80% de las personas nono desarrollar trastornos del estado de ánimo o,
presumiblemente, cualquier otro trastorno psicológico. Nuevamente, los datos
apoyan fuertemente la interacción de eventos estresantes de la vida con algún
tipo de vulnerabilidad: genética, psicológica o, más probablemente, una
combinación de las dos influencias (Barlow, 2002; Haeffel & Hames, 2014;
Kendler, Kuhn, Vittum, Prescott Y Riley, 2005; Thase, 2009).
Dada una vulnerabilidad genética (diátesis) y un evento vital severo
(estrés), ¿qué sucede entonces? La investigación ha aislado una serie de
procesos psicológicos y biológicos. Para ilustrar uno, volvamos a Katie. Su
evento de vida estresante fue asistir a una nueva escuela. El sentimiento
de pérdida de control de Katie conduce a otro factor psicológico
importante en la depresión: la indefensión aprendida.
Katie ... Sin transiciones fáciles
Yo era un niño de 11 años serio y sensible al borde de la pubertad y al
borde de una aventura en la que se embarcan muchos adolescentes
y preadolescentes: la transición de la escuela primaria a la
secundaria. Una nueva escuela, nueva gente, nuevas
responsabilidades, nuevas presiones. Académicamente, era un buen
estudiante hasta ese momento, pero no me sentía bien conmigo
mismo y, en general, carecía de confianza en mí mismo.
Katie comenzó a experimentar reacciones de ansiedad severas. Luego se
puso muy enferma de gripe. Después de recuperarse e intentar regresar
a la escuela, Katie descubrió que sus ansiedades eran peores que nunca.
Más importante aún, empezó a sentir que estaba perdiendo el control.
Cuando miro hacia atrás, puedo identificar eventos que precipitaron
mis ansiedades y miedos, pero luego todo pareció suceder de
repente y sin causa. Estaba reaccionando emocional y físicamente de
una manera que no entendía. Me sentí fuera de control de mis
emociones y mi cuerpo. Día tras día deseaba, como lo hace un niño,
que todo lo que me estaba pasando terminara mágicamente.
Deseaba despertarme un día para encontrar
que yo era la persona que era varios meses antes. •
indefensión aprendida
Como se discutió en el Capítulo 2, Martin Seligman descubrió que los
perros y las ratas tienen una reacción emocional interesante a eventos
sobre los que no tienen control. Si las ratas reciben descargas ocasionales,
pueden funcionar razonablemente bien siempre que puedan hacer frente a los
golpes haciendo algo para evitarlos, como presionar una palanca. Pero si
aprenden que nada de lo que hacen les ayuda a evitar las conmociones,
eventualmente se vuelven indefensos, se rinden y manifiestan un equivalente
animal a la depresión (Seligman, 1975).
¿Reaccionan los humanos de la misma manera? Seligman sugiere que parece
que sí, pero solo bajo una condición importante: las personas se vuelven ansiosas y
deprimidas cuando deciden que no tienen control sobre el estrés en sus vidas
(Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Miller y Norman, 1979). Estos hallazgos
evolucionaron hasta convertirse en un modelo importante llamadoAprendió la
teoría de la impotencia de la depresión.. A menudo se pasa por alto el punto de
Seligman de que la ansiedad es la primera respuesta a una situación estresante. La
depresión puede seguir a una marcada desesperanza para hacer frente a los
acontecimientos difíciles de la vida (Barlow,
1988, 2002). El estilo atribucional depresivo es (1)interno, en que el individuo
atribuye eventos negativos a fallas personales ("todo es mi culpa"); (2)estable,
en que, incluso después de que pasa un evento negativo en particular,
permanece la atribución de que "las cosas malas adicionales siempre serán mi
culpa"; y (3)global, en el sentido de que las atribuciones abarcan una variedad
de cuestiones. La investigación continúa sobre este interesante concepto, pero
puede ver cómo se aplica a Katie. Al principio de sus dificultades para asistir a
la escuela, comenzó a creer que los acontecimientos estaban fuera de su
control y que ni siquiera podía empezar a sobrellevar la situación. Más
importante aún, a sus ojos, la mala situación fue culpa suya: "Me culpé por mi
falta de control". Siguió una espiral descendente hacia un episodio depresivo
mayor.
Pero queda una pregunta importante: ¿la indefensión aprendida es una
causa de depresión o un efecto secundario correlativo de la depresión? Si fuera
una causa, la indefensión aprendida tendría que existir.antes de
el episodio depresivo. Los resultados de un estudio longitudinal
clásico de 5 años en niños arrojan algo de luz sobre este tema.
Nolen-Hoeksema, Girgus y Seligman (1992) informaron que el
estilo atribucional negativo no predijo síntomas posteriores de
depresión en niños pequeños; más bien, los acontecimientos
vitales estresantes parecían ser el principal desencadenante de
los síntomas. Sin embargo, a medida que los niños sometidos a
estrés crecían, tendían a desarrollar estilos cognitivos más
negativos, que tendían a predecir síntomas de depresión como
reacción a eventos negativos adicionales. Nolen-Hoeksema y sus
colegas especulan que los eventos negativos significativos en la
primera infancia pueden conducir a estilos de atribución
negativos, lo que hace que estos niños sean más vulnerables a
futuros episodios depresivos cuando ocurren eventos
estresantes. En efecto,
Este pensamiento recuerda los tipos de vulnerabilidades psicológicas
teorizadas para contribuir al desarrollo de los trastornos de ansiedad
(Barlow, 1988, 2002; Barlow et al., 2013). Es decir, en una persona que
tiene una vulnerabilidad genética inespecífica a la ansiedad o la
depresión, los sucesos vitales estresantes activan la sensación psicológica
de que los sucesos vitales son incontrolables (Barlow, 2002; Chorpita y
Barlow, 1998). La evidencia sugiere que los estilos de atribución negativos
no son específicos de la depresión, sino que también caracterizan a las
personas con ansiedad (Barlow, 2002; Hankin & Abramson, 2001; Barlow
et al., 2013). Esto puede indicar que una vulnerabilidad psicológica
(cognitiva) no es más específica para los trastornos del estado de ánimo
que una vulnerabilidad genética. Ambos tipos de vulnerabilidades
pueden ser la base de numerosos trastornos.
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Según la teoría de la depresión aprendida sobre la impotencia, las
personas se deprimen cuando creen que no tienen control sobre el
estrés en sus vidas.
Abramson, Metalsky y Alloy (1989) revisaron la teoría de la indefensión
aprendida para restar importancia a la influencia de las atribuciones negativas
y destacar el desarrollo de una sensación de desesperanza como una causa
crucial de muchas formas de depresión. Las atribuciones son importantes solo
en la medida en que contribuyen a una sensación de desesperanza. Esto
encaja bien con el pensamiento reciente sobre las diferencias cruciales entre la
ansiedad y la depresión. Tanto los individuos ansiosos como los deprimidos se
sienten impotentes y creen que carecen de control, pero solo en la depresión
se dan por vencidos y se vuelven desesperanzados por recuperar el control
(Alloy & Abramson, 2006; Barlow, 1991, 2002; Chorpita & Barlow, 1998).
estilos cognitivos negativos
En 1967, Aaron T. Beck (1967, 1976) sugirió que la depresión puede
resultar de una tendencia a interpretar los acontecimientos cotidianos de
forma negativa. Según Beck, las personas con depresión hacen lo peor de
todo; para ellos, los contratiempos más pequeños son grandes
catástrofes. En su extenso trabajo clínico, Beck observó que todos sus
pacientes deprimidos pensaban de esta manera y comenzó a clasificar los
tipos de "errores cognitivos" que caracterizaban este estilo. De la larga
lista que compiló, dos ejemplos representativos son
inferencia arbitraria y sobregeneralización. La inferencia arbitraria es
evidente cuando un individuo deprimido enfatiza los aspectos negativos
en lugar de los positivos de una situación. Un maestro de secundaria
puede asumir que es un instructor terrible porque dos estudiantes de su
clase se quedaron dormidos. No considera otras razones por las que
podrían estar durmiendo (despierto toda la noche de fiesta, tal vez) y
"infiere" que su estilo de enseñanza tiene la culpa. Como ejemplo de
generalización excesiva, cuando su profesor hace un comentario crítico
en su trabajo, entonces asume que reprobará la clase a pesar de una
larga serie de comentarios positivos y buenas calificaciones en otros
trabajos. Estás generalizando en exceso a partir de un pequeño
comentario. Según Beck, las personas deprimidas piensan así todo el
tiempo. Cometen errores cognitivos al pensar negativamente sobre sí
mismos, su mundo inmediato y su futuro,tríada cognitiva depresiva (ver
mi Figura 7.5).
Causas de los trastornos del estado de ánimo 245
 Las implicaciones de esta teoría son importantes. Al reconocer los
errores cognitivos y los esquemas subyacentes, podemos corregir y

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aliviar la depresión y los trastornos emocionales relacionados. Al
desarrollar formas de hacer esto, Beck se convirtió en el padre de la
© Yuri Arcurs, 2010 / ShutterStock.com

terapia cognitiva, uno de los avances más importantes en psicoterapia

en los últimos 50 años (véanse las págs. 255-256). Las personas con
So e
br trastorno bipolar también exhiben estilos cognitivos negativos, pero con
e br
So un giro. Los estilos cognitivos de estos individuos se caracterizan por una
Mundo
ambiciosa búsqueda de metas, perfeccionismo y autocrítica, además de
Negativo los estilos cognitivos depresivos más habituales (Alloy & Abramson, 2010;
Uno mismo
cogniciones Johnson et al., 2008).

Vulnerabilidad cognitiva para la depresión:

una integración
Sobre

Seligman y Beck desarrollaron sus teorías de forma independiente, y una

buena evidencia indica que sus modelos son independientes en el sentido de
que algunas personas pueden tener una perspectiva negativa (actitudes
disfuncionales), mientras que otras pueden explicar las cosas negativamente
(atributos sin esperanza) (Joiner & Rudd, 1996; Spangler, Simons , Monroe y
Thase, 1997). Sin embargo, las premisas básicas se superponen en gran
medida y una considerable evidencia sugiere que la depresión siempre está
petunyia / Fotolia LLC

asociada con un estilo explicativo pesimista y cogniciones negativas. También

Futuro
mi FIGURA 7.5
Tríada cognitiva de Beck para la depresión.
Además, según la teoría de Beck, después de una serie de eventos negativos en
la infancia, los individuos pueden desarrollar una profunda esquema negativo,
un sistema de creencias cognitivas negativas duraderas sobre algún aspecto
de la vida (Alloy et al., 2012; Beck, Epstein y Harrison, 1983; Gotlib y
Krasnoperova, 1998; Young, Rygh, Weinberger y Beck, 2014). En un esquema
de auto-culpa, los individuos se sienten personalmente responsables por cada
cosa mala que suceda. Con un esquema de autoevaluación negativo, creen que
nunca podrán hacer nada correctamente. En opinión de Beck, estos errores y
esquemas cognitivos son automáticos, es decir, no necesariamente
conscientes. De hecho, es posible que un individuo ni siquiera sea consciente
de pensar de manera negativa e ilógica. Por lo tanto, los eventos negativos
menores pueden conducir a un episodio depresivo mayor.
Una variedad de evidencia apoya una teoría cognitiva de los
trastornos emocionales en general y de la depresión en particular
(Gotlib, Joormann y Foland-Ross, 2014; Hammen y Keenan-Miller,
2013; Ingram, Miranda y Segal, 2006; Mazure, Bruce, Maciejewski y
Jacobs, 2000). El pensamiento de los individuos deprimidos es
consistentemente más negativo que el de los no deprimidos (Gotlib y
Abramson, 1999; Gotlib et al., 2014) en cada dimensión de la tríada
cognitiva: el yo, el mundo y el futuro (ver, por ejemplo, , Garber y
Carter, 2006). Las cogniciones depresivas parecen surgir de métodos
distorsionados y probablemente automáticos de procesar
información. Las personas propensas a la depresión tienen más
probabilidades de recordar eventos negativos cuando están
deprimidas que cuando no están deprimidas o que las personas no
deprimidas (Gotlib et al., 2014).
existe evidencia de que las vulnerabilidades cognitivas predisponen a algunas
personas a ver los eventos de una manera negativa, poniéndolos en riesgo de
depresión (ver, por ejemplo, Abela et al., 2011; Alloy et al., 2012; Ingram,
Miranda y Segal, 2006; Reilly-Harrington et al., 1999).
Buena evidencia que apoya esta conclusión proviene del estudio de
Temple-Wisconsin sobre la vulnerabilidad cognitiva a la depresión realizado
por Lauren Alloy y Lyn Abramson (Alloy y Abramson, 2006; Alloy, Abramson,
Safford y Gibb, 2006). Los estudiantes universitarios de primer año que no
estaban deprimidos en el momento de la evaluación inicial fueron evaluados
cada varios meses durante un máximo de 5 años para determinar si
experimentaron algún evento estresante de la vida o episodios diagnosticables
de depresión u otra psicopatología. En la primera evaluación, los
investigadores determinaron si los estudiantes eran cognitivamente
vulnerables a desarrollar depresión o no sobre la base de sus puntajes en
cuestionarios que miden actitudes disfuncionales y atribuciones de
desesperanza. Los resultados indicaron que los estudiantes con alto riesgo
debido a actitudes disfuncionales informaron tasas más altas de depresión en
el pasado en comparación con el grupo de bajo riesgo. Pero los resultados
realmente importantes provienen de la parte prospectiva del estudio. Los
estilos cognitivos negativos indican una vulnerabilidad a la depresión
posterior. Incluso si los participantes nunca habían sufrido depresión antes en
sus vidas, los participantes de alto riesgo (que puntuaron alto en las medidas
de vulnerabilidad cognitiva) tenían de 6 a 12 veces más probabilidades que los
participantes de bajo riesgo de experimentar un episodio depresivo mayor.
Además, el 16% de los participantes de alto riesgo versus sólo el 2,7% de los
participantes de bajo riesgo experimentaron episodios depresivos mayores, y
el 46% versus el 14% experimentaron síntomas depresivos menores (Alloy y
Abramson, 2006). En otro estudio importante, Abela y Skitch (2007)
demostraron que los niños con alto riesgo de depresión debido a una madre
deprimida mostraban estilos cognitivos depresivos cuando estaban bajo un
estrés menor, a diferencia de los niños que no estaban en riesgo. Finalmente,
un hallazgo reciente algo aterrador sugiere que esta vulnerabilidad cognitiva a
la depresión puede ser contagiosa (Haeffel & Hames, 2014). En este estudio,

246 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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Los estudiantes universitarios que vivían con compañeros de habitación con por otro lado, los problemas en la relación suelen causar
altos niveles de vulnerabilidad comenzaron a desarrollar un estilo cognitivo depresión. Así, tanto para hombres como para mujeres, la
similar con el tiempo y también evidenciaron aumentos en los síntomas depresión y los problemas en las relaciones maritales
depresivos. Todos estos datos sugieren que existen vulnerabilidades cognitivas están asociados, pero la dirección causal es diferente
para desarrollar depresión y, cuando se combinan con vulnerabilidades (Fincham, Beach, Harold y Osborne, 1997), resultado
biológicas, crean un camino resbaladizo hacia la depresión. también encontrado por Spangler, Simons, Monroe y
Thase ( 1996). Dados estos factores, Beach, Jones y
Franklin (2009) sugieren que los terapeutas tratan las
Dimensiones sociales y culturales relaciones matrimoniales perturbadas al mismo tiempo
Varios factores sociales y culturales contribuyen al inicio o que el trastorno del estado de ánimo para garantizar el
mantenimiento de la depresión. Entre estos, las relaciones mayor nivel de éxito para el paciente y las mejores
matrimoniales, el género y el apoyo social son los más destacados. posibilidades de prevenir futuras recaídas. Las personas
con trastorno bipolar tienen menos probabilidades de
casarse y más probabilidades de divorciarse si se casan.
relaciones maritales
La depresión y el trastorno bipolar están fuertemente influenciados por el
trastornos del estado de ánimo en las mujeres
estrés interpersonal (Sheets y Craighead, 2014; Vrshek-Schallhorn et al., 2015),
y especialmente la insatisfacción conyugal, como se sugirió anteriormente Los datos sobre la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo
cuando se observó que las interrupciones en las relaciones a menudo indican desequilibrios de género dramáticos. Aunque el trastorno bipolar
conducen a la depresión (Davila, Stroud y Starr, 2009). Bruce y Kim se divide equitativamente entre hombres y mujeres, casi el 70% de las
(1992) recopilaron datos sobre 695 mujeres y 530 hombres y luego los volvieron a personas con trastorno depresivo mayor y trastorno depresivo
entrevistar hasta un año después. Durante este período, varios participantes se persistente (distimia) son mujeres (Hankin y Abramson, 2001; Kessler,
separaron o se divorciaron de sus cónyuges, aunque la mayoría informó de 2006; Kessler y Bromet, 2013). Lo que es particularmente sorprendente es
matrimonios estables. Aproximadamente el 21% de las mujeres que informaron una que este desequilibrio de género es constante en todo el mundo, aunque
separación matrimonial durante el estudio experimentaron depresión severa, una las tasas generales de trastorno pueden variar de un país a otro (Kessler y
tasa 3 veces mayor que la de las mujeres que permanecieron casadas. Casi el 17% de Bromet, 2013; Seedat et al., 2009; Weissman y Olfson, 1995; ver
los hombres que informaron una separación matrimonial desarrollaron depresión mi Figura 7.6). A menudo se pasa por alto la proporción similar para la mayoría de los

severa, una tasa9 veces más alto que el de los hombres que permanecieron casados. trastornos de ansiedad, en particular el trastorno de pánico y el trastorno de
Cuando los investigadores consideraron solo a los participantes sin antecedentes de ansiedad generalizada. Las mujeres representan una proporción aún mayor de
depresión severa, fobias específicas, como señalamos en el Capítulo 2. ¿Qué podría explicar esto?
sin embargo, el 14% de los hombres que se separaron o
divorciaron durante el período experimentaron depresión
severa, al igual que aproximadamente el 5% de las mujeres.
En otras palabras,solo los hombres enfrentó un mayor
riesgo de desarrollar un trastorno del estado de ánimo por
Razón de probabilidades de un episodio depresivo mayor

2.6 2.5
primera vez inmediatamente después de una separación
matrimonial. ¿Seguir casado es más importante para los 2.2
hombres que para las mujeres? Eso parece. 2.1 2.1 2.1
1,9 1,9
Otro hallazgo con considerable apoyo es que la
depresión, incluido el trastorno bipolar, sobre todo
si continúa, puede conducir a un deterioro sustancial
de las relaciones matrimoniales (Beach, Jones y
1.2
Franklin, 2009; Beach, Sandeen y O'Leary, 1990; 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Davila et al. , 2009; Uebelacker y Whisman, 2006). No
es difícil averiguar por qué. Estar cerca de alguien
que es continuamente negativo, de mal genio y
pesimista se vuelve agotador después de un tiempo.
Debido a que las emociones son contagiosas, es
Total Brasil Colombia India Líbano México porcelana Sur Ucrania
probable que el cónyuge también comience a África
sentirse mal. Este tipo de interacciones precipitan
discusiones o, peor aún, hacen que el cónyuge no Mujeres Hombres

deprimido quiera irse (Joiner y Timmons, 2009; mi FIGURA 7.6

Whisman, Weinstock y Tolejko, 2006).
Pero el conflicto dentro del matrimonio parece
tener efectos diferentes en hombres y mujeres. La
depresión parece hacer que los hombres se retiren o
interrumpan la relación. Para mujeres,
La disparidad de género en los diagnósticos de depresión en todo el mundo, expresada como odds ratios. Estas
razones de probabilidades expresan la probabilidad comparativa de que las mujeres experimenten un episodio
depresivo importante en el último año, en relación con los hombres. En Brasil, por ejemplo, las mujeres tienen 2,6
veces más probabilidades que los hombres de reportar haber tenido un episodio depresivo mayor en el último año.
(Adaptado de Bromet et al. [2011], p. 11 de 16.)

Causas de los trastornos del estado de ánimo 247

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 Puede ser que las diferencias de género en el desarrollo de los trastornos
emocionales estén fuertemente influenciadas por las percepciones de
incontrolabilidad (Barlow, 1988; Barlow et al., 2014). Si tiene una sensación de
dominio sobre su vida y los eventos difíciles que todos enfrentamos, es posible
que experimente estrés ocasional, pero no sentirá la impotencia que es
fundamental para la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo. La fuente
de estas diferencias es cultural, en los roles sexuales asignados a hombres y
mujeres en nuestra sociedad. Se recomienda encarecidamente a los hombres
que sean independientes, dominantes y asertivos; Por el contrario, se espera
que las mujeres sean más pasivas, sensibles a otras personas y, quizás, que
dependan de los demás más que los hombres (necesidades de afiliación)
(Cyranowski, Frank, Young y Shear, 2000; Hankin y Abramson, 2000).
2001). Aunque estos estereotipos están cambiando lentamente, todavía describen en gran medida los roles sexuales actuales. Pero esta
dependencia y pasividad inducidas culturalmente bien pueden poner a las mujeres en mayor riesgo de trastornos emocionales al
aumentar sus sentimientos de incontrolabilidad e impotencia. Se ha acumulado evidencia de que los estilos de crianza que fomentan los
roles de género estereotipados están implicados en el desarrollo de una vulnerabilidad psicológica temprana a la depresión o ansiedad
posteriores (Chorpita y Barlow, 1998; Barlow et al., 2013; Suárez et al., 2009), específicamente, una asfixia , estilo sobreprotector que
impide que el niño desarrolle iniciativa. También es interesante el "aumento repentino" de la depresión entre las niñas mencionado
anteriormente que se produce durante la pubertad. Muchos pensaron que esto podría tener una base biológica. Kessler (2006) señala, sin
embargo, que la baja autoestima surge rápidamente en las niñas en séptimo grado si el sistema escolar tiene una escuela intermedia de
séptimo a noveno grado, pero la baja autoestima entre las niñas no surge hasta el noveno grado cuando la escuela tiene un jardín de
infantes a octavo grado escuela primaria y secundaria de 4 años (Simmons & Blyth, 1987). Estos resultados sugieren que las niñas más
jóvenes que recién ingresan a una nueva escuela, ya sea en séptimo, noveno o en algún otro grado, lo encuentran estresante. Además, las
niñas que maduran físicamente temprano tienen más angustia y depresión que las niñas que no lo hacen (Ge, Conger y Elder, 1996). pero
la baja autoestima entre las niñas no surge hasta el noveno grado, cuando la escuela tiene una escuela primaria de jardín de infantes a
octavo grado y una escuela secundaria de 4 años (Simmons y Blyth, 1987). Estos resultados sugieren que las niñas más jóvenes que recién
ingresan a una nueva escuela, ya sea en séptimo, noveno o en algún otro grado, lo encuentran estresante. Además, las niñas que
maduran físicamente temprano tienen más angustia y depresión que las niñas que no lo hacen (Ge, Conger y Elder, 1996). pero la baja
autoestima entre las niñas no surge hasta el noveno grado, cuando la escuela tiene una escuela primaria de jardín de infantes a octavo
grado y una escuela secundaria de 4 años (Simmons y Blyth, 1987). Estos resultados sugieren que las niñas más jóvenes que recién
ingresan a una nueva escuela, ya sea en séptimo, noveno o en algún otro grado, lo encuentran estresante. Además, las niñas que
maduran físicamente temprano tienen más angustia y depresión que las niñas que no lo hacen (Ge, Conger y Elder, 1996).
Las mujeres tienden a valorar más las relaciones íntimas
que los hombres, lo que puede ser protector si las redes
sociales son fuertes, pero también puede ponerlas en riesgo.
Las interrupciones en tales relaciones, combinadas con la
incapacidad de hacer frente a las interrupciones, parecen ser
mucho más dañinas para las mujeres que para los hombres
(Kendler y Gardner, 2014; Nolen-Hoeksema y Hilt, 2009).
Cyranowski y colaboradores (2000) señalan que la tendencia
de las adolescentes a expresar agresión rechazando a otras
niñas, combinada con una mayor sensibilidad al rechazo,
puede precipitar más episodios depresivos en estas
adolescentes en comparación con los niños. Kendler, Myers y
Prescott (2005) también observaron que las mujeres tienden
a tener redes sociales más amplias e íntimas que los
hombres y que los grupos de amigos que los apoyan
emocionalmente protegen contra la depresión. Sin embargo,
Otra diferencia de género potencialmente importante ha sido
sugerida por Susan Nolen-Hoeksema (1990, 2000; Nolen-Hoeksema,
Wisco y Lyubomirsky, 2008). Las mujeres tienden a rumiar más que
los hombres sobre su situación y se culpan a sí mismas por estar
deprimidas. Este estilo de respuesta predijo el desarrollo posterior
de depresión cuando estaba bajo estrés (Abela
248 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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Y Hankin, 2011). Los hombres tienden a ignorar sus sentimientos, quizás
participando en actividades para distraerse de ellos (Addis, 2008). Este
comportamiento masculino puede ser terapéutico porque "activar" a las
personas (hacer que se ocupen en hacer algo) es un elemento común de
una terapia exitosa para la depresión (Dimidjian, Martell, Herman-Dunn y
Hubley, 2014; Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001) .
Las mujeres están en desventaja en nuestra sociedad: sufren más
discriminación, pobreza, acoso sexual y abuso que los hombres. También
se ganan menos respeto y acumulan menos poder. Tres cuartas partes de
las personas que viven en la pobreza en los Estados Unidos son mujeres y
niños. Las mujeres, especialmente las madres solteras, tienen dificultades
para acceder al lugar de trabajo. Curiosamente, las mujeres casadas que
trabajan a tiempo completo fuera del hogar informan niveles de
depresión no mayores que los de los hombres casados empleados. Las
mujeres solteras, divorciadas y viudas experimentan significativamente
más depresión que los hombres en las mismas categorías (Davila et al.,
2009). Esto no significa necesariamente que alguien deba conseguir un
trabajo para evitar deprimirse. De hecho, para un hombre o una mujer,
sentir dominio, control y valor en un papel de ama de casa y padre
fuertemente apoyado socialmente debería estar asociado con tasas bajas
de depresión.
Por último, otros trastornos pueden reflejar estereotipos de roles de género,
pero en la dirección opuesta. Los trastornos asociados con la agresividad, la
hiperactividad y el abuso de sustancias ocurren con mucha más frecuencia en los
hombres que en las mujeres (Barlow, 1988, 2002). Identificar las razones de los
desequilibrios de género en toda la gama de trastornos psicopatológicos puede
resultar importante para descubrir las causas de los trastornos.
apoyo social
En el capítulo 2, examinamos el poderoso efecto de las influencias
sociales en nuestro funcionamiento psicológico y biológico. Citamos
varios ejemplos de cómo las influencias sociales parecen contribuir a la
muerte prematura, como el mal de ojo o la falta de apoyo social en la
vejez. No es sorprendente, entonces, que los factores sociales influyan en
si nos deprimimos (Beach et al., 2009). Para tomar un ejemplo, el riesgo
de depresión para las personas que viven solas es casi un 80% más alto
que para las personas que viven con otras personas (Pulkki-Råback et al.,
2012) En un estudio histórico inicial, Brown y Harris (1978) sugirieron por
primera vez el importante papel del apoyo social en la aparición de la
depresión. En un estudio de un gran número de mujeres que habían
experimentado un estrés vital grave, descubrieron que solo el 10% de las
mujeres que tenían un amigo en quien confiar se deprimían. en
comparación con el 37% de las mujeres que no tenían una relación de
apoyo cercana. Estudios prospectivos posteriores también han
confirmado la importancia del apoyo social (o la falta de él) para predecir
la aparición de síntomas depresivos en un momento posterior (ver, por
ejemplo, Joiner, 1997; Kendler, Kuhn et al., 2005; Monroe et al. ., 2009). La
importancia del apoyo social para prevenir la depresión es cierta en China
(Wang, Wang y Shen, 2006) y en todos los demás países en los que se ha
estudiado. Otros estudios han establecido la importancia del apoyo social
para acelerar la recuperación de episodios depresivos (Keitner et al.,
1995; Sherbourne, Hays y Wells, 1995). En un giro interesante, varios
estudios examinaron los efectos del apoyo social para acelerar la
recuperación de episodios maníacos y depresivos en pacientes con
trastorno bipolar. y obtuvieron un hallazgo sorprendente. Una red de
amigos de apoyo social
 las dificultades a las que se enfrentan, así como los estilos cognitivos
depresivos. Al igual que con la ansiedad, podemos desarrollar este sentido
de control en la infancia (Barlow, 2002; Chorpita y Barlow, 1998). Puede
variar en un continuo desde la total confianza hasta una completa
incapacidad para pe. Cuando se desencadenan vulnerabilidades, el proceso
pesimista de "dar p" parece crucial para el desarrollo de la depresión (Alloy
al., 2000; Alloy & Abramson, 2006).
Estos procesos psicológicos de afrontamiento inadecuado y estilo

© Photographee.eu/Shutterstock.com
cognitivo presivo en combinación con ciertos patrones genéticos
mencionados anteriormente comprenden el temperamento del
neuroticismo afecto negativo (Barlow et al., 2014). Recordará del Capítulo 5
que el neuroticismo está asociado con marcadores bioquímicos de estrés y
depresión (ver, por ejemplo, Nemeroff, 2004; Thase, 2009), así como con
niveles diferenciales de excitación en diferentes hemisferios del cerebro
(asimetría lateral hemisférica y activación de circuitos cerebrales específicos
La autoculpa y la rumia pueden contribuir a las tasas más altas de trastornos del
(Barlow et al., 2013; Davidson et al., 2009; Liotti, Mayberg, McGinnis, Brannan y
estado de ánimo entre las mujeres en comparación con los hombres.
Jerabek, 2002). Investigaciones recientes ilustran las fuertes asociaciones entre
las vulnerabilidades genéticas y psicológicas generalizadas (p. ej., Whisman,
y la familia ayudaron a acelerar la recuperación de los episodios depresivos, Johnson y Smolen, 2011). También hay buena evidencia de que los eventos
pero no de los episodios maníacos (Johnson, Winett, Meyer, Greenhouse y estresantes de la vida desencadenan la aparición de depresión en la mayoría
Miller, 1999; Johnson et al., 2008, 2009). Este hallazgo destaca la calidad de los casos en estos individuos vulnerables, particularmente los episodios
singularmente diferente de los episodios maníacos (McGuffin et al., iniciales (Jenness, Hankin, Abela, Young y Smollen, 2011). ¿Cómo interactúan
2003). En cualquier caso, estos y otros hallazgos relacionados sobre la estos factores? El pensamiento actual es que los eventos estresantes de la vida
importancia del apoyo social han llevado a un nuevo y emocionante enfoque en individuos vulnerables activan las hormonas del estrés, las cuales, a su vez,
terapéutico psicológico para los trastornos emocionales llamado psicoterapia tienen efectos de amplio alcance en los sistemas de neurotransmisores,
interpersonal, que discutiremos más adelante en este capítulo. particularmente aquellos que involucran serotonina, norepinefrina y el sistema
Volvamos de nuevo a Katie. Al reflexionar sobre sus tiempos turbulentos y del factor liberador de corticotropina. Booij y Van der Does (2007) han ilustrado
los días en que la muerte parecía más gratificante que la vida, una cosa se cómo interactúan la función de los neurotransmisores y los estilos cognitivos
destaca claramente en su mente: negativos. Colaboraron con 39 pacientes que habían sufrido un episodio de
depresión mayor pero se habían recuperado. Estos pacientes participaron en
Mis padres son los verdaderos héroes de estos primeros
dos pruebas biológicas o procedimientos de "desafío" llamados depleción
años. Siempre admiraré su fuerza, su amor y su compromiso.
aguda de triptófano (ATD) que tuvieron el efecto de reducir temporalmente los
Mi padre se graduó de la escuela secundaria y mi madre
niveles de serotonina. Esto se logra con bastante facilidad modificando la dieta
tiene una educación de octavo grado. Se ocuparon de
durante 1 día restringiendo la ingesta de triptófano (un precursor del
complicados problemas legales, médicos y psicológicos.
funcionamiento serotoninérgico) y aumentando una mezcla de aminoácidos
Contaban con poco apoyo de amigos o profesionales, pero
esenciales. Los participantes en el experimento, por supuesto, estaban
continuaron haciendo lo que creían mejor. A mis ojos, no hay
plenamente informados de estos efectos y colaboraron de buena gana.
mayor demostración de coraje y amor.

Los padres de Katie no tenían el apoyo social que podría

haberlos ayudado durante estos años difíciles, pero se lo dieron a
Katie. Volvemos a su caso más tarde.
Una teoría integradora
¿Cómo juntamos todo esto? Básicamente, la depresión y la ansiedad a menudo
pueden compartir una vulnerabilidad biológica común, determinada
genéticamente (Barlow, 2002) que puede describirse como una respuesta
neurobiológica hiperactiva a acontecimientos vitales estresantes. Un patrón
genético implicado en esta vulnerabilidad está en la región polimórfica ligada
al gen del transportador de serotonina descrita anteriormente. Una vez más,
esta vulnerabilidad es simplemente una tendencia general a desarrollar
depresión (o ansiedad) en lugar de una vulnerabilidad específica para la
depresión o la ansiedad en sí. Para comprender las causas de la depresión,
debemos observar las vulnerabilidades psicológicas, así como las experiencias
de vida que interactúan con las vulnerabilidades genéticas.
Las personas que desarrollan trastornos del estado de ánimo también poseen una vulnerabilidad
psicológica experimentada como sentimientos de incapacidad para afrontar la situación.
Lo que Booij y Van der Does (2007) encontraron fue que este desafío
biológico fue, como de costumbre, efectivo para inducir temporalmente una
variedad de síntomas depresivos en algunos de estos individuos, pero que
estos síntomas fueron más pronunciados en aquellos que también tenían
evidencia de la enfermedad. marcador de vulnerabilidad cognitiva. Es decir, la
vulnerabilidad cognitiva evaluada antes del desafío biológico predijo
claramente una respuesta depresiva. Curiosamente, un desafío con ATD no
provoca cambios significativos en el estado de ánimo en muestras sanas; más
bien, se limita a aquellas personas que son vulnerables a la depresión.
Lo que tenemos hasta ahora es un posible mecanismo para el modelo de
diátesis-estrés. Finalmente, parece claro que factores como las relaciones
interpersonales (Tsai, Lucas, & Kawachi, 2015) o el estilo cognitivo (Gotlib et al.,
2014) pueden protegernos de los efectos del estrés y por tanto de desarrollar
trastornos del estado de ánimo. Alternativamente, estos factores pueden al
menos determinar si nos recuperamos rápidamente de estos trastornos o no.
Pero recuerde que el trastorno bipolar, y en particular la activación de
episodios maníacos, parece tener una base genética algo diferente, así como
una respuesta diferente a

Causas de los trastornos del estado de ánimo 249

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apoyo social. Los científicos están comenzando a teorizar que las personas con En resumen, todos los factores biológicos, psicológicos y sociales influyen
trastorno bipolar, además de los factores descritos hasta ahora, también son en el desarrollo de los trastornos del estado de ánimo, como se describe en
muy sensibles a la experiencia de los eventos de la vida relacionados con el mi Figura 7.7. Este modelo no explica completamente la variada presentación de los

esfuerzo por alcanzar metas importantes, quizás debido a un circuito cerebral
hiperactivo llamado sistema de enfoque conductual ( BAS) (Alloy y Abramson,
2010; Gruber, Johnson, Oveis y Keltner, 2008). En estos casos, los eventos
estresantes de la vida que son más positivos pero aún estresantes, como
comenzar un nuevo trabajo o pasar toda la noche para terminar un trabajo
final importante, pueden precipitar un episodio maníaco en personas
vulnerables en lugar de un episodio depresivo. Las personas con trastorno
bipolar también son muy sensibles a las alteraciones del ritmo circadiano. Por
tanto, las personas con trastorno bipolar pueden poseer circuitos cerebrales
que las predispongan tanto a la depresión como a la manía. La investigación
de esta hipótesis recién está comenzando.
trastornos del estado de ánimo (estacional, bipolar, etc.), aunque la manía en el
trastorno bipolar parece estar asociada con contribuciones genéticas únicas y se
desencadena por eventos de la vida relativamente únicos, como se señaló
anteriormente. Pero, ¿por qué alguien con una vulnerabilidad genética subyacente
que experimenta un evento de vida estresante desarrollaría un trastorno del estado
de ánimo en lugar de un trastorno de ansiedad o de síntomas somáticos? Al igual
que con los trastornos de ansiedad y otros trastornos por estrés, las circunstancias
psicosociales específicas, como las experiencias de aprendizaje temprano, pueden
interactuar con vulnerabilidades genéticas específicas y características de
personalidad para producir la rica variedad de trastornos emocionales.

Vulnerabilidad biológica

Vulnerabilidad psicológica

Acontecimientos estresantes de la vida

Depresión
Pérdida personal
Rechazo social
Humillación
Manía
Logros
Nuevas oportunidades
Esfuerzo perfeccionista

Depresión
Atribuciones negativas
Sentido de desesperanza
Actitudes disfuncionales
Activación del estrés Problemas en las relaciones
Esquema negativo
hormonas con amplios efectos interpersonales y falta de
Manía
sobre los neurotransmisores
Atribuciones positivas
apoyo social
Sentido del poder
Actitudes disfuncionales
Esquema grandioso e impulsivo

Estado animico

Trastorno

mi FIGURA 7.7
Un modelo integrador de trastornos del estado de ánimo.

250 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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Verificación de concepto 7.3
Responda estas preguntas sobre las diversas causas de los trastornos del estado
de ánimo.
1. Enumere cinco fuentes biológicas que pueden contribuir
a los trastornos del estado de ánimo. ____________
____________ ____________ ____________ ____________
2. ¿Qué factores psicológicos pueden influir en los
trastornos del estado de ánimo? ____________
____________ ____________ ____________
3. Nombre varias dimensiones sociales y culturales que
contribuyen a los trastornos del estado de ánimo.
____________ ____________ ____________
Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
Los investigadores han aprendido mucho sobre la neurobiología de los trastornos del estado de
ánimo durante los últimos años. Los hallazgos sobre la compleja interacción de los neuroquímicos
están comenzando a arrojar luz sobre la naturaleza de los trastornos del estado de ánimo. Como
hemos señalado, el efecto principal de los medicamentos es alterar los niveles de estos
neurotransmisores y otros neuroquímicos relacionados. Otros tratamientos biológicos, como la
terapia electroconvulsiva, afectan drásticamente la química del cerebro. Sin embargo, un desarrollo
más interesante, al que se alude a lo largo de este libro, es que los tratamientos psicológicos
poderosos también alteran la química del cerebro. La tasa de tratamiento ambulatorio de la
depresión aumentó sustancialmente en los Estados Unidos en los 20 años comprendidos entre 1987
y 2007. Pero casi todo este aumento se debió al tratamiento con fármacos antidepresivos
(aproximadamente el 75% de todos los pacientes tratados). El porcentaje que recibió psicoterapia
durante este período en realidad disminuyó un poco (Marcus y Olfson, 2010). A pesar de estos
avances, la mayoría de los casos de depresión no se tratan porque ni los profesionales de la salud ni
los pacientes reconocen e identifican o diagnostican correctamente la depresión. Asimismo, muchos
profesionales y pacientes desconocen la existencia de tratamientos efectivos y exitosos (Delano-
Wood & Abeles, 2005; Hirschfeld et al., 1997). Por lo tanto, es importante conocer los tratamientos
para la depresión. muchos profesionales y pacientes desconocen la existencia de tratamientos
efectivos y exitosos (Delano-Wood & Abeles, 2005; Hirschfeld et al., 1997). Por lo tanto, es importante
conocer los tratamientos para la depresión. muchos profesionales y pacientes desconocen la
existencia de tratamientos efectivos y exitosos (Delano-Wood & Abeles, 2005; Hirschfeld et al., 1997).
Por lo tanto, es importante conocer los tratamientos para la depresión.
Medicamentos
Varios medicamentos son tratamientos eficaces para la depresión. A menudo,
se dispone de nueva información sobre nuevos medicamentos o las últimas
estimaciones de la eficacia de los medicamentos más antiguos.
antidepresivos
Se utilizan cuatro tipos básicos de medicamentos antidepresivos para tratar los
trastornos depresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), inhibidores mixtos de la recaptación, antidepresivos tricíclicos e
inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). Es importante señalar desde el
principio que existen pocas, si es que hay alguna, diferencias en la eficacia
entre los diferentes antidepresivos; aproximadamente el 50% de
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los pacientes reciben algún beneficio, y aproximadamente la mitad del
50% se acerca mucho al funcionamiento normal (remisión). Si se excluyen
los abandonos y solo se cuentan aquellos que completan el tratamiento,
el porcentaje de pacientes que reciben al menos algún beneficio aumenta
entre el 60% y el 70% (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2010),
pero un metanálisis exhaustivo indicó que los antidepresivos eran
relativamente ineficaces para la depresión leve a moderada en
comparación con placebo. Solo en pacientes con depresión grave existe
una clara ventaja de tomar un antidepresivo en comparación con placebo
(Fournier et al., 2010).
La clase de fármacos que actualmente se considera la primera opción en
el tratamiento farmacológico de la depresión parece tener un efecto específico
sobre el sistema neurotransmisor de la serotonina (aunque dichos fármacos
afectan hasta cierto punto a otros sistemas). Estasselectivo-Los inhibidores de
la recaptación de serotonina (ISRS) bloquean específicamente la recaptación
presináptica de serotonina. Esto aumenta temporalmente los niveles de
serotonina en el sitio del receptor, pero nuevamente se desconoce el
mecanismo de acción preciso a largo plazo, aunque los niveles de serotonina
eventualmente aumentan (Gitlin, 2009; Thase y Denko, 2008). Quizás la droga
más conocida de esta clase seafluoxetina (Prozac). Como muchos otros
medicamentos, Prozac fue aclamado inicialmente como un fármaco
revolucionario; Incluso hizo la portada deNewsweek (Cowley y Springen, 1990).
Luego comenzaron a aparecer informes de que podría conducir a
preocupaciones suicidas, reacciones paranoicas y, ocasionalmente, violencia
(ver, por ejemplo, Mandalos y Szarek, 1990; Teicher, Glod y Cole, 1990). Prozac
pasó de ser una droga maravillosa a los ojos de la prensa a una amenaza
potencial para la sociedad moderna. Ninguna de las dos conclusiones era
cierta. Los resultados indicaron que los riesgos de suicidio con este fármaco
para la población general no eran mayores que con cualquier otro
antidepresivo (Fava & Rosenbau
es aproximadamente el mismo que el de otros
tricíclicos.
Muchos años atrás,
preocupaciones sobre sui-
riesgos cidales (aumento
pensamientos, etcétera)
emergió de nuevo, par-
particularmente entre ado-
lescents, y esto
SCOTT CAMAZINE / Getty Images
Ahora parece que las
preocupaciones están justificadas.
fiado, al menos para los
adolescentes (Baldessarini,
Pompili y Tondo,
2006; Berman, 2009;
Olfson, Marcus y De los fármacos sintéticos para la depresión, el
Schaffer, 2006). Estas fluoxetina (Prozac) es el más utilizado.
los hallazgos han llevado a
advertencias de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y otras
agencias reguladoras de todo el mundo sobre estos medicamentos. Por otro
lado, Gibbons, Hur, Bhaumik y Mann (2006) encontraron que las tasas reales
de suicidio eran más bajas en las secciones de los Estados Unidos donde las
prescripciones de ISRS eran más altas. Además, los ISRS también se asociaron
con una pequeña pero estadísticamente significativadisminución en suicidios
reales entre adolescentes en comparación con adolescentes deprimidos que
no toman estos medicamentos, según una gran encuesta comunitaria (Olfson,
Shaffer, Marcus y Greenberg, 2003). Estos hallazgos son
TRATAMIENTO DE LOS DISTINTOS DEL ÁNIMO 251
correlacional lo que significa que no podemos concluir que el aumento de las
prescripciones de ISRS provoquen tasas de suicidio más bajas. La investigación
continuará sobre esta importante cuestión. Una posible conclusión es que los
ISRS provocan un aumento de los pensamientos suicidas en las primeras
semanas en algunos adolescentes pero, una vez que comienzan a funcionar
después de un mes o más, pueden evitar que la depresión lleve al suicidio
(Berman, 2009; Simon, 2006). Prozac y otros ISRS tienen su propio conjunto de
efectos secundarios, los más prominentes de los cuales son agitación física,
disfunción sexual, bajo deseo sexual (que es prevalente y ocurre en 50% a 75%
de los casos), insomnio y malestar gastrointestinal. Pero estos efectos
secundarios, en general, parecen molestar a la mayoría de los pacientes
menos que los efectos secundarios asociados con los antidepresivos tricíclicos,
con la posible excepción de la disfunción sexual.inhibidores mixtos de la
recaptación) parecen tener mecanismos de acción neurobiológica algo
diferentes. La venlafaxina (Effexor) más conocida está relacionada con los
antidepresivos tricíclicos, pero actúa de una manera ligeramente diferente,
bloqueando la recaptación de norepinefrina y serotonina. Algunos efectos
secundarios asociados con los ISRS se reducen con venlafaxina, al igual que el
riesgo de daño al sistema cardiovascular. Permanecen otros efectos
secundarios típicos, como náuseas y disfunción sexual.
La tabla 7.4 muestra los antidepresivos comúnmente recetados.
Inhibidores de la MAO trabajar de manera diferente. Como sugiere su
nombre, bloquean la enzima MAO que descompone neurotransmisores como
la noradrenalina y la serotonina. El resultado es aproximadamente equivalente
al efecto de los tricíclicos. Debido a que no se descomponen, los
neurotransmisores se acumulan en la sinapsis, lo que lleva a una regulación a
la baja. Los inhibidores de la MAO parecen ser tan efectivos como los tricíclicos
(Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2010), con menos efectos
secundarios. Alguna evidencia sugiere que son relativamente
tabla 7.4 Antidepresivos recetados con mayor frecuencia: clases, nombres de medicamentos, dosis y efectos secundarios
clase nombre generico nombre de la marca
Serotonina selectiva Citalopram Celexa
Inhibidores de la recaptación Escitalopram Lexapro
(ISRS)
Fluoxetina Prozac
Fluvoxamina Luvox
Paroxetina Paxil
Sertralina Zoloft
Inhibidores mixtos de la recaptación Bupropión Wellbutrin
Venlafaxina Efexor
Duloxetina Celexa
Adaptado de Thase, ME y Denko, T. (2008). Farmacoterapia de los trastornos del estado de ánimo.Revisión anual de
psicología clínica, 4, 53–91.
252 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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más eficaz para la depresión con características atípicas (American Psychiatric
Association, 2010; Thase y Kupfer, 1996). Pero los inhibidores de la MAO se
usan con mucha menos frecuencia debido a dos consecuencias
potencialmente graves: comer y beber alimentos y bebidas que contienen
tiramina, como queso, vino tinto o cerveza, puede provocar episodios
hipertensivos graves y, ocasionalmente, la muerte. Además, muchas otras
drogas que las personas toman a diario, como los medicamentos para el
resfriado, son peligrosas e incluso fatales en interacción con un inhibidor de la
MAO. Por lo tanto, los inhibidores de la MAO generalmente se recetan solo
cuando otros antidepresivos no son efectivos.
Antidepresivos tricíclicos eran los tratamientos más utilizados para la
depresión antes de la introducción de los ISRS, pero ahora se utilizan con
menos frecuencia (Gitlin, 2009; Thase y Denko, 2008). Las variantes más
conocidas son probablemente la imipramina (Tofranil) y la amitriptilina (Elavil).
Todavía no está claro cómo funcionan estos medicamentos, pero inicialmente,
al menos, bloquean la recaptación de ciertos neurotransmisores, lo que les
permite agruparse en la sinapsis y, como dice la teoría, desensibilizar o regular
negativamente la transmisión de ese neurotransmisor en particular ( por lo
que se transmite menos neuroquímico). Los antidepresivos tricíclicos parecen
tener su mayor efecto al regular a la baja la norepinefrina, aunque otros
sistemas neurotransmisores, particularmente la serotonina, también se ven
afectados. Este proceso tiene un efecto complejo sobre la regulación
presináptica y postsináptica de la actividad de los neurotransmisores.
eventualmente restaurando el equilibrio apropiado. Los efectos secundarios
incluyen visión borrosa, boca seca, estreñimiento, dificultad para orinar,
somnolencia, aumento de peso (al menos 13 libras en promedio) y, a veces,
disfunción sexual. Por lo tanto, hasta el 40% de estos pacientes pueden dejar
de tomar el medicamento, pensando que la cura es peor que la enfermedad.
Sin embargo, con un tratamiento cuidadoso, muchos efectos secundarios
desaparecen con el tiempo.
dosis habitual (mg / día) Efectos secundarios destacados
20–60 Náuseas, diarrea, insomnio,
10-20 disfunción sexual, agitación /
inquietud y sedación diurna
20–60
100–300
20–50
50-100
300–450 Náuseas, vómitos, insomnio, dolores
de cabeza, convulsiones.
7–225 Náuseas, diarrea, nerviosismo,
aumento de la sudoración, sequedad
de boca, espasmos musculares y
disfunción sexual
60–80 Náuseas, diarrea, vómitos, nerviosismo,
aumento de la sudoración, sequedad de
boca, dolores de cabeza, insomnio,
somnolencia diurna, disfunción sexual,
temblor y enzimas hepáticas elevadas
Otro tema que los médicos deben considerar es que los tricíclicos son letal
si se toma en dosis excesivas; por lo tanto, deben prescribirse con
gran precaución a pacientes con tendencias suicidas.
Por último, hace varios años hubo un gran interés en las
propiedades antidepresivas de la hierba natural de San Juan
(hipérico). La hierba de San Juan es popular en Europa, y varios
estudios preliminares demostraron que era mejor que el placebo
y funcionaba tan bien como las dosis bajas de otros
antidepresivos (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2010).
La hierba de San Juan produce pocos efectos secundarios y es
relativamente fácil de producir. Está disponible en muchas
farmacias y tiendas de suplementos nutricionales, pero no hay
garantía de que una marca determinada de hierba de San Juan
contenga los ingredientes adecuados. Alguna evidencia
preliminar sugiere que la hierba también altera de alguna
manera la función de la serotonina. Pero los Institutos
Nacionales de Salud de los Estados Unidos completaron un
importante estudio que examina su efectividad (Hypericum
Depression Trial Study Group, 2002),
Debido a que los ISRS y otros fármacos alivian los síntomas de depresión hasta cierto punto en
aproximadamente el 50% de todos los pacientes tratados, pero eliminan la depresión o se acercan a
ella en solo el 25% al 30% de todos los pacientes tratados (denominado remisión) (Trivedi et al.,
2006), la pregunta sigue siendo: ¿Qué hacen los médicos cuando la depresión no responde
adecuadamente al tratamiento farmacológico, a menudo llamado depresión resistente al
tratamiento? Un gran estudio llamado Alternativas de tratamiento secuenciado para aliviar la
depresión (STAR * D) examinó si ofrecer a las personas que no lograron la remisión las alternativas
de agregar un segundo medicamento o cambiar a un segundo medicamento es útil. Entre los que
estaban dispuestos, aproximadamente el 20% (para cambiar) a aproximadamente el 30% (para
agregar un segundo fármaco) lograron la remisión. Al repetir esto con un tercer fármaco entre
aquellos que no habían logrado la remisión con los dos primeros fármacos, los resultados no fueron
tan buenos (entre el 10% y el 20% lograron la remisión) (Insel, 2006; Menza, 2006; Rush, 2007). ), y
muy pocos médicos optarían por un tercer fármaco de la misma clase después de fallar en los dos
primeros (Gitlin, 2009). La conclusión es que vale la pena ser persistente, siempre que las personas
con depresión aún estén dispuestas a probar un segundo fármaco, porque algunas personas que no
mejoran con el primer fármaco podrían mejorar con un fármaco diferente. Posteriormente,
informamos sobre la combinación de tratamientos psicológicos con fármacos. En resumen, todos los
medicamentos antidepresivos funcionan de la misma manera en los grandes ensayos clínicos, pero a
veces un paciente no se comportará bien con un medicamento, pero responderá mejor a otro.
informamos sobre la combinación de tratamientos psicológicos con fármacos. En resumen, todos los
medicamentos antidepresivos funcionan de la misma manera en los grandes ensayos clínicos, pero a
veces un paciente no se comportará bien con un medicamento, pero responderá mejor a otro.
informamos sobre la combinación de tratamientos psicológicos con fármacos. En resumen, todos los
medicamentos antidepresivos funcionan de la misma manera en los grandes ensayos clínicos, pero a
veces un paciente no se comportará bien con un medicamento, pero responderá mejor a otro.
Los estudios actuales indican que los tratamientos farmacológicos eficaces
en adultos no son necesariamente eficaces en niños (American Psychiatric
Association, 2010; Geller et al., 1992; Kaslow, Davis y Smith, 2009; Ryan, 1992).
Se han informado muertes súbitas de niños menores de 14 años que estaban
tomando antidepresivos tricíclicos, particularmente durante el ejercicio, como
en la competencia atlética escolar de rutina (Tingelstad, 1991). Los efectos
secundarios cardíacos se han relacionado con estas muertes. Pero la evidencia
indica que, a diferencia de los antidepresivos tricíclicos, al menos uno de los
ISRS, la fluoxetina (Prozac), es seguro y tiene alguna evidencia de eficacia en
los adolescentes inicialmente (Kaslow et al., 2009; Tratamiento para
adolescentes con estudio de depresión [TADS] Equipo, 2004) y en seguimiento
(Equipo TADS,
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2009), particularmente si se combina con la terapia cognitivo-conductual (TCC)
(March y Vitiello, 2009). Los tratamientos tradicionales con fármacos
antidepresivos suelen ser eficaces con los ancianos, pero administrarlos
requiere una habilidad considerable porque las personas mayores pueden
sufrir una variedad de efectos secundarios que no experimentan los adultos
más jóvenes, como deterioro de la memoria y agitación física (Blazer & Hybels,
2009; Delano-Wood Y Abeles, 2005; Fiske et al., 2009). El uso de un
administrador de atención de la depresión para brindar atención a pacientes
ancianos deprimidos directamente en el consultorio de su médico de atención
primaria, incluido alentar el cumplimiento de la toma de medicamentos,
monitorear los efectos secundarios exclusivos de los adultos mayores y brindar
un poco de psicoterapia fue más efectivo que la atención habitual (Alexopoulos
et al., 2005; Unutzer et al., 2002).
Los médicos y los investigadores han concluido que la recuperación de la
depresión, aunque importante, puede no ser el resultado terapéutico más
importante (Frank et al., 1990; Thase, 2009). La mayoría de las personas
finalmente se recuperan de un episodio depresivo mayor, algunas con
bastante rapidez. Un objetivo más importante suele ser retrasar el próximo
episodio depresivo o incluso prevenirlo por completo (Instituto Nacional de
Salud Mental, 2003; Thase, 2009; Thase y Kupfer, 1996). Esto es
particularmente importante para los pacientes que conservan algunos
síntomas de depresión o tienen antecedentes de depresión crónica o episodios
depresivos múltiples (Forand y DeRubeis, 2013; Hammen y Keenan-Miller,
2013). Debido a que todos estos factores ponen a las personas en riesgo de
recaída, se recomienda que el tratamiento farmacológico vaya mucho más allá
de la terminación de un episodio depresivo. continuando quizás de 6 a 12
meses después de que el episodio haya terminado, o incluso más (Asociación
Estadounidense de Psiquiatría, 2010; Insel, 2006). Luego, el medicamento se
retira gradualmente durante semanas o meses. (Más adelante volvemos a las
estrategias para mantener los beneficios terapéuticos). La administración
prolongada de antidepresivos no se ha estudiado extensamente, e incluso hay
alguna evidencia de que el tratamiento prolongado que dura varios años
puede empeorar el curso de la depresión (Fava, 2003).
Los medicamentos antidepresivos han aliviado la depresión severa y
sin duda han prevenido el suicidio en decenas de miles de pacientes en
todo el mundo, particularmente en casos de depresión más severa.
Aunque estos medicamentos están fácilmente disponibles, muchas
personas se niegan o no son elegibles para tomarlos. Algunos desconfían
de los efectos secundarios a largo plazo. Las mujeres en edad fértil deben
protegerse contra la posibilidad de concebir mientras toman
antidepresivos, debido a posibles daños al feto. En un estudio reciente de
todos los nacimientos durante un período de 10 años en el país de
Dinamarca, los bebés de madres que tomaban ISRS durante el embarazo,
pero no otros antidepresivos, tenían un riesgo casi dos veces mayor de
tener una puntuación de Apgar baja (una medida de salud infantil
inmediatamente después del nacimiento que predice puntajes de CI,
desempeño en la escuela, así como discapacidad neurológica que incluye
parálisis cerebral, epilepsia y deterioro cognitivo que dura muchos años
después del nacimiento) (Jensen et al., 2013). Por otro lado, un gran
estudio prospectivo basado en la población en los EE. UU. Mostró que las
madres deprimidas que estaban tomando ISRS durante el embarazo
tenían unmás bajo riesgo de complicaciones del parto (p. ej., parto
prematuro, parto por cesárea) que aquellas que no tomaron ISRS, lo que
sugiere que los ISRS también pueden tener un efecto protector en el
proceso de dar a luz (Malm et al., 2015). La recomendación actual es
individualizar la toma de decisiones clínicas.
TRATAMIENTO DE LOS DISTINTOS DEL ÁNIMO 253
 litio
Otro tipo de fármaco antidepresivo, carbonato de litio, es una sal común
ampliamente disponible en el medio natural (Alda, 2015). Se encuentra en
nuestra agua potable en cantidades demasiado pequeñas para tener algún
efecto. Sin embargo, los efectos secundarios de las dosis terapéuticas de litio
son potencialmente más graves que los efectos secundarios de otros
antidepresivos. La dosis debe regularse cuidadosamente para prevenir la
toxicidad (envenenamiento) y la disminución del funcionamiento de la tiroides,
lo que podría intensificar la falta de energía asociada con la depresión.
También es común un aumento de peso sustancial. Sin embargo, el litio tiene
una ventaja importante que lo distingue de otros antidepresivos: también
suele ser eficaz para prevenir y tratar los episodios maníacos. Por lo tanto, a
menudo se lo denominafármaco estabilizador del estado de ánimo. Los
antidepresivos pueden inducir episodios maníacos, incluso en personas sin
trastorno bipolar preexistente (Goodwin y Ghaemi, 1998; Goodwin y Jamison,
2007), y el litio sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento del
trastorno bipolar, aunque el mecanismo de acción sigue siendo sólo
parcialmente comprendido (Alda , 2015; Nivoli, Murru y Vieta, 2010). Otros
tratamientos farmacológicos para la depresión bipolar aguda incluyen
antidepresivos, anticonvulsivos y antipsicóticos (Vazques, Holtzman, Tondo y
Baldessarini, 2015).
Los resultados indican que el 50% de los pacientes bipolares responden
bien al litio inicialmente, lo que significa al menos una reducción del 50% de los
síntomas maníacos (Goodwin y Jamison, 2007). Por tanto, aunque es eficaz, el
litio proporciona a muchas personas un beneficio terapéutico inadecuado. Los
pacientes que no responden al litio pueden tomar otros fármacos con
propiedades antimaníacas, incluidos anticonvulsivos como carbamazepina y
valproato (Divalproex), así como bloqueadores de los canales de calcio como
verapamilo (Keck y McElroy, 2002; Sachs y Rush, 2003; Thase Y Denko, 2008). El
valproato ha superado recientemente al litio como el estabilizador del estado
de ánimo más comúnmente recetado para el trastorno bipolar (Thase y Denko,
2008) y es igualmente eficaz, incluso para pacientes con síntomas de ciclos
rápidos (Calabrese et al.,
2005). Pero estudios más recientes muestran que estos medicamentos
tienen una clara desventaja: son menos efectivos que el litio para prevenir
el suicidio (Thase y Denko, 2008; Tondo, Jamison y Baldessarini,
1997). Goodwin y sus colegas (2003) revisaron los registros de más de 20.000
pacientes que tomaban litio o valproato y encontraron que la tasa de suicidios
consumados era 2,7 veces mayor en las personas que tomaban valproato que
en las personas que tomaban litio. Por lo tanto, el litio permanece
el prefe r aunque otros fármacos para
estabilizar el estado de ánimo a
menudo se combinan con dosis
terapéuticas de tio (Dunlop,
Rakofsky, Rapaport, 2013; Goodwin
amison, 2007; Nierenberg
l., 2013). Este hallazgo sobre la
Cortesía de Nubar Alexanian
importancia de los fármacos para
estabilizar el estado de ánimo se
confirmó en un ensayo grande que no
demostró ninguna ventaja al agregar un
fármaco antidepresivo tradicional, como
un ISRS, a un estabilizador del estado de
Kay Redfield Jamison, una
autoridad internacionalmente ánimo como el litio (Sachs et al., 2007).
respetada en el trastorno bipolar,
ha padecido la enfermedad desde Para aquellos pacientes que
la adolescencia. responden al litio, los estudios
254 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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Los pacientes que siguen a los pacientes durante hasta 5 años informan que
aproximadamente el 70% recae, incluso si continúan tomando litio (Frank et al.,
1999; Hammen y Keenan-Miller, 2013). Sin embargo, para casi cualquier
persona con episodios maníacos recurrentes, se recomienda el mantenimiento
con litio o un fármaco relacionado para prevenir la recaída (Yatham et al.,
2006). Otro problema con el tratamiento farmacológico del trastorno bipolar es
que a las personas generalmente les gusta la sensación de euforia o euforia
que produce la manía y, a menudo, dejan de tomar litio para mantener o
recuperar el estado; es decir, no cumplen con el régimen de medicación.
Debido a que la evidencia ahora indica claramente que las personas que
suspenden su medicación corren un riesgo considerable de recaída, se utilizan
otros métodos de tratamiento, generalmente de naturaleza psicológica, para
aumentar el cumplimiento.
Terapia electroconvulsiva y estimulación
magnética transcraneal
Cuando alguien no responde a la medicación (o en un caso
extremadamente grave), los médicos pueden considerar un tratamiento
más dramático, terapia electroconvulsiva (TEC), el tratamiento más
controvertido para los trastornos psicológicos después de la psicocirugía.
En el Capítulo 1, describimos cómo se utilizó la TEC a principios del siglo
XX. A pesar de muchos abusos desafortunados a lo largo del camino, la
TEC ha cambiado considerablemente en la actualidad. Ahora es un
tratamiento seguro y razonablemente eficaz para aquellos casos de
depresión grave que no mejoran con otros tratamientos (American
Psychiatric Association, 2010; Gitlin, 2009; Kellner et al., 2012; National
Institute of Mental Health, 2003).
En las administraciones actuales, se anestesia a los pacientes para reducir
el malestar y se les administran fármacos relajantes de los músculos para
evitar la rotura de los huesos por convulsiones durante las convulsiones. La
descarga eléctrica se administra directamente a través del cerebro durante
menos de un segundo, produciendo un ataque y una serie de convulsiones
breves que suelen durar varios minutos. En la práctica actual, los tratamientos
se administran una vez cada dos días para un total de 6 a 10 tratamientos
(menos si el estado de ánimo del paciente vuelve a la normalidad). Los efectos
secundarios generalmente se limitan a la pérdida de memoria a corto plazo y
la confusión que desaparecen después de una semana o dos, aunque algunos
pacientes pueden tener problemas de memoria a largo plazo. Para los
pacientes hospitalizados con depresión severa y características psicóticas, los
estudios controlados indican que aproximadamente el 50% de losno responde
a la medicación se beneficiará. El tratamiento continuo con medicación o
psicoterapia es entonces necesario porque la tasa de recaída se acerca al 60%
o más (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2010a; Gitlin, 2009). Por
ejemplo, Sackeim et al. (2001) trataron a 84 pacientes con TEC y luego los
asignaron al azar a un placebo de seguimiento o uno de varios tratamientos
con fármacos antidepresivos. Todos los pacientes asignados al placebo
recayeron dentro de los 6 meses, en comparación con el 40% al 60% con
medicación. Por tanto, es necesario un tratamiento de seguimiento con
fármacos antidepresivos o tratamientos psicológicos, pero la recaída sigue
siendo elevada. Sin embargo, puede que no sea lo mejor para los pacientes
hospitalizados psicóticamente deprimidos y con suicidio agudo esperar de 3 a
6 semanas para determinar si un fármaco o un tratamiento psicológico están
funcionando; en estos casos, la TEC inmediata puede ser apropiada.
Realmente no sabemos por qué funciona la ECT. Las convulsiones
repetidas inducen cambios funcionales y quizás estructurales masivos en
el cerebro, lo que parece ser terapéutico. Hay alguna evidencia de que
La TEC aumenta los niveles de serotonina, bloquea las hormonas del
estrés y promueve la neurogénesis en el hipocampo. Debido a la
naturaleza controvertida de este tratamiento, su uso disminuyó
considerablemente durante las décadas de 1970 y 1980 (American
Psychiatric Association, 2001; De Raedt, Vanderhasselt y Baeken, C., 2015).
Recientemente, se ha introducido otro método para alterar la actividad
eléctrica en el cerebro mediante la creación de un fuerte campo magnético.
Este procedimiento se llamaestimulación magnética transcraneal (TMS),
y funciona colocando una bobina magnética sobre la cabeza del individuo para
generar un pulso electromagnético localizado con precisión. No se requiere
anestesia y los efectos secundarios generalmente se limitan a dolores de
cabeza. Los informes iniciales, como con la mayoría de los procedimientos
nuevos, se mostraron prometedores en el tratamiento de la depresión
(George, Taylor y Short, 2013), y las observaciones y revisiones recientes han
confirmado que la EMT puede ser eficaz (Mantovani et al., 2012; Schutter, 2009;
De Raedt et al., 2015). Pero los resultados de varios ensayos clínicos
importantes con depresión psicótica severa o resistente al tratamiento
informaron que la TEC es claramente más efectiva que la EMT (Eranti et al.,
2007). Puede ser que la TMS sea más comparable a la medicación
antidepresiva que a la TEC, y un estudio informó una ligera ventaja de
combinar la TMS y la medicación en comparación con el uso de cualquiera de
los tratamientos solos (Brunoni et al., 2013; Gitlin, 2009).
Se están desarrollando varios otros enfoques no farmacológicos para
la depresión resistente al tratamiento. La estimulación del nervio vago
implica la implantación de un dispositivo similar a un marcapasos que
genera pulsos en el nervio vago en el cuello, que, a su vez, se cree que
influye en la producción de neurotransmisores en el tallo cerebral y el
sistema límbico (Gitlin, 2009; Marangell et al., 2002). ). Se ha acumulado
suficiente evidencia para que la FDA haya aprobado este procedimiento,
pero los resultados son generalmente débiles y se ha utilizado poco. La
estimulación cerebral profunda se ha utilizado con algunos pacientes
gravemente deprimidos. En este procedimiento, los electrodos se
implantan quirúrgicamente en el sistema límbico (el cerebro emocional).
Estos electrodos también están conectados a un dispositivo similar a un
marcapasos (Mayberg et al., 2005). Los resultados iniciales son
prometedores en pacientes resistentes al tratamiento,
Tratamientos psicológicos para la depresión
De los tratamientos psicológicos efectivos ahora disponibles para los
trastornos depresivos, dos enfoques principales tienen la mayor
evidencia que respalda su eficacia. El primero es un enfoque cognitivo-
conductual; Aaron T. Beck, el fundador de la terapia cognitiva, está más
estrechamente asociado con este enfoque. El segundo enfoque, la
psicoterapia interpersonal, fue desarrollado por Myrna Weissman y
Gerald Klerman.
terapia de conducta cognitiva
Beck's Terapia cognitiva surgió directamente de sus observaciones sobre el papel
del pensamiento negativo profundamente arraigado en la generación de depresión
(Beck, 1967, 1976; Young et al., 2014). A los clientes se les enseña a examinar
cuidadosamente sus procesos de pensamiento mientras están deprimidos y a
reconocer los errores "depresivos" en el pensamiento. Esta tarea no siempre es fácil,
porque muchos pensamientos son automáticos y escapan a la conciencia de los
clientes. A los clientes se les enseña que los errores de pensamiento pueden causar
depresión directamente. El tratamiento implica la corrección cognitiva
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errores y sustituyendo pensamientos y valoraciones menos deprimentes y
(quizás) más realistas. Más adelante en la terapia, los esquemas cognitivos
negativos subyacentes (formas características de ver el mundo) que
desencadenan errores cognitivos específicos son el objetivo, no solo en la
clínica, sino también como parte de la vida cotidiana del cliente. El terapeuta
adopta deliberadamente un enfoque socrático (enseña haciendo preguntas;
consulte el diálogo a continuación), dejando en claro que el terapeuta y el
cliente están trabajando en equipo para descubrir patrones de pensamiento
defectuosos y los esquemas subyacentes a partir de los cuales se generan. Los
terapeutas deben ser hábiles y altamente capacitados. A continuación se
muestra un ejemplo de una interacción real entre Beck y una clienta deprimida
llamada Irene.
Beck e Irene ... Un diálogo
B
Debido a que otro terapeuta ya había completado una entrevista de
admisión, Beck no dedicó tiempo a revisar los síntomas de Irene en
detalle ni a hacer un historial. Irene comenzó describiendo sus "estados
tristes". Beck casi de inmediato comenzó a provocar sus pensamientos
automáticos durante estos períodos.
Terapeuta: ¿Qué tipo de pensamientos pasan por tu mente
cuando has tenido estos sentimientos tristes la semana
pasada?
Paciente: Bueno. . . Supongo que estoy pensando cuál es el sentido
de todo esto. Mi vida se acabó. Simplemente no es lo mismo.
. . . Tengo pensamientos como, “¿Qué voy a hacer?
. . . A veces me enojo con él, conoces a mi esposo
banda. ¿Cómo pudo dejarme? ¿No es eso terrible de mi
parte? ¿Que pasa conmigo? ¿Cómo puedo enojarme con
él? No quería tener una muerte horrible. . . . Debería
haber hecho más. Debería haberlo hecho ir al médico
cuando comenzó a tener dolores de cabeza.
. . . Oh, de qué sirve. . . . "
T: Parece que te sientes bastante mal en este momento.
¿Está bien?
P: Sí.
T: Sigue diciéndome lo que está pasando por tu mente en este
momento.
P: No puedo cambiar nada. . . . Se acabó. . . . No sé.
. . . Todo parece tan sombrío y desesperado. . . . Qué hacer
Tengo que esperar. . . enfermedad y luego muerte. . . .
T: ¿Entonces uno de los pensamientos es que no se pueden
cambiar las cosas y que no van a mejorar?
P: Sí.
T: ¿Y a veces lo cree completamente? P:
Sí, a veces lo creo.
T: ¿Ahora mismo lo crees?
P: Lo creo, sí.
(Continúa en la página siguiente)
TRATAMIENTO DE LOS DISTINTOS DEL ÁNIMO 255

T: ¿Ahora mismo crees que no puedes cambiar las
cosas y que no va a mejorar?
P: Bueno, hay un rayo de esperanza, pero sobre todo. . . .
T: ¿Hay algo en tu vida que esperes con ansias en
términos de tu propia vida de ahora en adelante?
P: Bueno, lo que espero con ansias, disfruto ver a mis hijos, pero
están muy ocupados en este momento. Mi hijo es abogado y mi
hija está en la escuela de medicina. . . . Entonces, son muy
ocupado. . . . No tienen tiempo para pasar conmigo. •
Al indagar sobre los pensamientos automáticos de Irene, el terapeuta
comenzó a comprender su perspectiva: que seguiría por siempre, casi
siempre sola. Esto ilustra la desesperanza sobre el futuro que caracteriza
a la mayoría de los pacientes deprimidos. Una segunda ventaja de esta
línea de investigación es que el terapeuta le presentó a Irene la idea de
mirar sus propios pensamientos, que es fundamental para la terapia
cognitiva (Young et al., 2014).
Los enfoques cognitivo-conductuales relacionados con la depresión
incluyen el Sistema de Análisis Cognitivo-Conductual de Psicoterapia
(CBASP) (McCullough, 2000, 2014), que integra estrategias cognitivas,
conductuales e interpersonales y se enfoca en habilidades de resolución
de problemas, particularmente en el contexto de relaciones importantes.
Este tratamiento fue diseñado para personas con depresión persistente
(crónica) y se ha probado en un ensayo clínico extenso (ver más abajo).
Finalmente, se ha descubierto que la terapia basada en la atención plena
es eficaz para tratar la depresión (Hofmann, Sawyer, Witt y Oh, 2010;
Khoury et al., 2013) y prevenir futuras recaídas y recurrencias depresivas
(Kuyken et al., 2015). Estas técnicas también se han combinado con la
terapia cognitiva en la terapia cognitiva basada en la atención plena
(MBCT)
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En la psicoterapia interpersonal, el terapeuta y el paciente identifican estrategias para mitigar
el conflicto social y formar nuevas relaciones.
256 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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Y Schramm, 2015; Williams, Teasdale, Segal y Kabat-Zinn, 2007; Segal,
Williams y Teasdale, 2002). La MBCT se ha evaluado y se ha demostrado
que es eficaz en su mayor parte en el contexto de la prevención de
recaídas o recurrencias en pacientes que están en remisión de su
episodio depresivo. Este enfoque parece particularmente eficaz para las
personas con trastornos más graves, como lo indica un historial de tres o
más episodios depresivos previos (Segal et al., 2002; Segal et al., 2010).
El difunto Neil Jacobson y sus colegas han demostrado que el aumento de
actividades por sí solo puede mejorar el concepto de sí mismo y aliviar la
depresión (Dimidjian, et al., 2014; Jacobson et al., 1996). Este tratamiento más
conductual se ha reformulado porque la evaluación inicial sugiere que es tan
eficaz o más eficaz que los enfoques cognitivos (Hollon, 2011; Jacobson, Martell
y Dimidjian, 2001). El nuevo enfoque de este enfoque es prevenir la evitación
de señales sociales y ambientales que producen afecto negativo o depresión y
resultan en evitación e inactividad. Más bien, se ayuda al individuo a enfrentar
las señales o factores desencadenantes y trabajar a través de ellos y la
depresión que producen, con el terapeuta, desarrollando mejores habilidades
de afrontamiento. Similar, El ejercicio programado durante semanas o meses
es sorprendentemente eficaz para tratar la depresión (Mead et al., 2009;
Stathopoulou, Powers, Berry, Smits y Otto, 2006). Babyak y colegas (2000)
demostraron que el ejercicio aeróbico programado 3 veces por semana era tan
eficaz como el tratamiento con medicación antidepresiva (Zoloft) o la
combinación de ejercicio y Zoloft después de 4 meses. Más importante, el
ejercicio eramejor en la prevención de recaídas en los 6 meses posteriores al
tratamiento en comparación con el fármaco o el tratamiento combinado,
especialmente si los pacientes continuaron haciendo ejercicio. Se señaló
anteriormente que existe alguna evidencia nueva de que el ejercicio aumenta
la neurogénesis en el hipocampo, que se sabe que está asociado con la
resistencia a la depresión. Este enfoque general de centrarse en las actividades
físicas también es coherente con los hallazgos sobre los métodos más
poderosos para cambiar las emociones desreguladas (Barlow, Allen y Choate,
2004; Campbell-Sills, Ellard y Barlow, 2015), y es probable que veamos más
ach en un futuro próximo.
psicoterapia personal
Hemos visto que las interrupciones importantes en
nuestras relaciones personales son una importante serie
de tensiones que pueden desencadenar alteraciones del
estado de ánimo (Joiner & Timmons, 2009; Kendler
l., 2003). Además, las personas con pocas,
aunque importantes relaciones sociales parecen
estar en riesgo de desarrollar y mantener
trastornos del estado de ánimo (ach et al., 2009).
Psicoterapia interpersonal (IPT) (Bleiberg y
Markowitz, 2014; rman, Weissman, Rounsaville y
Chevron, 4; Weissman, 1995) se enfoca en
resolver imperfecciones en las relaciones
existentes y aprender a formar nuevas
relaciones interpersonales importantes.
Al igual que los enfoques cognitivo-conductuales, la
IPT está muy estructurada y rara vez toma más de 15 a
20 sesiones, generalmente programadas una vez.
a la semana (Cuijpers et al., 2011). Después de identificar
los factores estresantes de la vida que parecen precipitar
la depresión, el terapeuta y el paciente trabajan
colaborativamente sobre los problemas interpersonales actuales del paciente. Por lo
general, estos incluyen uno o más de cuatro problemas interpersonales:
lidiar con disputas de roles interpersonales, como conflicto matrimonial;
adaptarse a la pérdida de una relación, como el dolor por la
muerte de un ser querido; adquiriendo nuevas relaciones, como
casarse o establecer relaciones profesionales; yidentificar y
corregir deficiencias en las habilidades sociales que impiden que
la persona inicie o mantenga relaciones importantes.
Para tomar un ejemplo común, el primer trabajo del terapeuta es
identificar y definir una disputa interpersonal (Bleiberg y Markowitz, 2014;
Weissman, 1995), quizás con una esposa que espera que su cónyuge la
apoye, pero ha tenido que aceptar un trabajo externo para ayudar a
pagar las facturas. El esposo podría esperar que la esposa compartiera
equitativamente la generación de ingresos. Si esta disputa parece estar
asociada con la aparición de síntomas depresivos y resulta en una serie
continua de discusiones y desacuerdos sin resolución, se convertiría en el
foco de la IPT.
Después de ayudar a identificar la disputa, el siguiente paso es llevarla a
una resolución. Primero, el terapeuta ayuda al paciente a determinar la etapa
de la disputa.
1. Etapa de negociación. Ambos socios son conscientes de que se trata de una
disputa y están intentando renegociarla.
2. Etapa de impasse. La disputa arde bajo la superficie y da como resultado
un resentimiento de bajo nivel, pero no se hace ningún intento por
resolverlo.
3. Etapa de resolución. Los socios están tomando alguna medida, como divorciarse,
separarse o volver a comprometerse con el matrimonio.
El terapeuta trabaja con el paciente para definir claramente la disputa
para ambas partes y desarrollar estrategias específicas para resolverla.
De manera similar, Daniel O'Leary, Steve Beach y sus colegas, así como
Neil Jacobson y sus colegas, han demostrado que la terapia marital es
aplicable a la gran cantidad de pacientes deprimidos que ven, en
particular mujeres, que se encuentran en medio de matrimonios
disfuncionales (como es el caso de hasta el 50% de todos los pacientes
deprimidos) (Beach y O'Leary, 1992; Beach et al., 2009; Jacobson,
Fruzzetti, Dobson, Whisman y Hops, 1993).
Los estudios que comparan los resultados de la terapia cognitiva y la
TPI con los de los medicamentos antidepresivos y otras condiciones de
control han encontrado que los enfoques psicológicos y la medicación
son igualmente efectivos inmediatamente después del tratamiento, y que
todos los tratamientos son más efectivos que las condiciones de placebo,
los tratamientos psicodinámicos breves u otro control apropiado.
condiciones tanto para el trastorno depresivo mayor como para el
trastorno depresivo persistente (Hollon, 2011; Hollon y Dimidjian, 2009;
Miller, Norman y Keitner, 1989; Paykel y Scott, 2009; Schulberg et al.,
1996). Dependiendo de cómo se defina el "éxito", aproximadamente el
50% o más de las personas se benefician del tratamiento de manera
significativa, en comparación con aproximadamente el 30% en
condiciones de control o placebo (Craighead, Hart, Craighead e Ilardi,
2002; Hollon, 2011; Hollon y Dimidjian, 2009).
Se han reportado resultados similares en niños y adolescentes
deprimidos (Kaslow et al., 2009). En un ensayo clínico notable, Brent
et al. (2008) demostraron que, en más de 300 adolescentes
gravemente deprimidos que no habían respondido a un
antidepresivo ISRS, la TCC fue significativamente más eficaz
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que cambiar a otro antidepresivo. Kennard y colegas
(2009) demostraron que esto era particularmente cierto si los
adolescentes recibían al menos 9 sesiones de CBT.
Además, los estudios no han encontrado diferencias en la efectividad
del tratamiento según la gravedad de la depresión (Fournier et al., 2010;
Hollon, Stewart y Strunk, 2006; McLean y Taylor, 1992; Stangier et al.,
2013). Por ejemplo, DeRubeis, Gelfand, Tang y Simons
(1999) evaluaron los efectos de la terapia cognitiva versus la medicación
sólo en pacientes con depresión grave, en cuatro estudios, y no
encontraron ventajas para uno u otro tratamiento. De manera similar,
otra revisión cuantitativa mostró que la gravedad de la depresión inicial
no predijo la eficacia de la TCC y los medicamentos antidepresivos (Weitz
et al., En prensa). Sin embargo, agregar TCC a los medicamentos
antidepresivos solo mejoró la eficacia del tratamiento en pacientes con
depresión grave y no crónica (Hollon et al., 2014).
O'Hara, Stuart, Gorman y Wenzel (2000) informaron efectos positivos de la TPI en un grupo de mujeres
con depresión posparto, lo que demuestra que este enfoque es una estrategia valiosa en pacientes con
depresión posparto que son reacias a tomar medicamentos porque, por ejemplo, están amamantando. En un
importante estudio relacionado, Spinelli y Endicott (2003) compararon la TPI con un enfoque psicológico
alternativo en 50 mujeres embarazadas deprimidas que no podían tomar medicamentos debido al daño
potencial al feto. El 60% de estas mujeres se recuperaron, lo que llevó a los autores a recomendar que la TPI
debería ser la primera opción para las mujeres embarazadas con depresión, aunque es probable que la TCC
produzca resultados similares. La TPI también ha sido administrada con éxito a adolescentes deprimidos por
médicos de la escuela capacitados para administrar TPI directamente en el entorno escolar (Mufson et al.,
2004). Este enfoque práctico muestra una buena promesa de llegar a un mayor número de adolescentes
deprimidos. En general, estos estudios pintan un cuadro complejo, lo que sugiere que la depresión identifica a
un grupo heterogéneo de pacientes. En un futuro próximo, podríamos maximizar el resultado del tratamiento
asignando a un paciente al tratamiento más adecuado, según las características individuales de la persona, de
acuerdo con el movimiento general hacia la medicina de precisión. sugiriendo que la depresión identifica a un
grupo heterogéneo de pacientes. En un futuro próximo, podríamos maximizar el resultado del tratamiento
asignando a un paciente al tratamiento más adecuado, según las características individuales de la persona, de
acuerdo con el movimiento general hacia la medicina de precisión. sugiriendo que la depresión identifica a un
grupo heterogéneo de pacientes. En un futuro próximo, podríamos maximizar el resultado del tratamiento
asignando a un paciente al tratamiento más adecuado, según las características individuales de la persona, de
acuerdo con el movimiento general hacia la medicina de precisión.
Prevención
Dada la gravedad de los trastornos del estado de ánimo en niños y
adolescentes, se ha comenzado a trabajar en la prevención de estos
trastornos en estos grupos de edad (Horowitz & Garber, 2006; Muñoz,
Cuijpers, Smit, Barrera, & Leykin, 2010; Muñoz, Beardslee, & Leykin ,
2012). El Instituto de Medicina (IOM) delineó tres tipos de programas:
universal programas, que se aplican a todos; seleccionado intervenciones,
que se dirigen a personas en riesgo de depresión debido a factores como
el divorcio, el alcoholismo familiar, etc. yindicado intervenciones, en las
que el individuo ya presenta síntomas leves de depresión (Muñoz et al.,
2009). Como ejemplo de intervenciones seleccionadas, Gillham y sus
colegas (2012) enseñaron técnicas cognitivas y de resolución de
problemas sociales a más de 400 niños de escuela intermedia de 10 a 15
años que estaban en riesgo de depresión debido a estilos de
pensamiento negativos. En comparación con los niños de un grupo de
control sin tratamiento emparejado, el grupo de prevención informó
menos síntomas depresivos durante el seguimiento. Seligman, Schulman,
DeRubeis y Hollon (1999) realizaron una investigación similar
TRATAMIENTO DE LOS DISTINTOS DEL ÁNIMO 257
 curso para estudiantes universitarios que también estaban en riesgo de depresión
basado en un estilo cognitivo pesimista. Después de 3 años, los estudiantes que
tomaron el programa de ocho sesiones experimentaron menos ansiedad y depresión
que un grupo de control que solo recibió las evaluaciones. Esto sugiere que podría
ser posible "inmunizar psicológicamente" a los niños y adolescentes en riesgo contra
la depresión mediante la enseñanza de habilidades cognitivas y sociales adecuadas
antes de que entren en la pubertad.
Se ha informado de los resultados de un ensayo clínico importante
que combinó enfoques "seleccionados" e "indicados" dirigidos a
adolescentes con riesgo de depresión (Garber et al., 2009). Trescientos
dieciséis hijos adolescentes de padres con trastornos depresivos actuales
o previos fueron incluidos en el ensayo y asignados al azar a un programa
de prevención de la TCC o a la atención habitual. Para ser incluidos, los
adolescentes debían tener antecedentes de depresión o síntomas
depresivos actuales que no serían lo suficientemente graves como para
cumplir los criterios de un trastorno, o ambos. Los adolescentes del
grupo de prevención de la TCC recibieron ocho sesiones grupales
semanales, así como seis sesiones de continuación mensuales. El grupo
de atención habitual incluyó un uso bastante activo de la salud mental u
otros servicios de atención médica que, sin embargo, no incluyó ninguno
de los procedimientos utilizados en el grupo de TCC. Los resultados,
mi La figura 7.8 indica que el programa de prevención de la TCC fue
significativamente más eficaz que la atención habitual para prevenir
futuros episodios de depresión, pero solo para aquellos adolescentes
cuyos padres no estaban actualmente en un episodio depresivo. Si
los padres estaban en un episodio depresivo mientras los
adolescentes estaban recibiendo atención, los adolescentes se
deprimieron algo menos según su propio informe, pero no tuvieron
significativamente menos episodios depresivos durante el período de
seguimiento. Estos resultados son muy importantes porque
muestran no solo que los programas preventivos son
potencialmente poderosos, sino también que vivir con un padre
deprimido disminuye el poder de los programas preventivos hasta
cierto punto (Hammen, 2009). Los resultados también sugieren que
para prevenir futuros episodios depresivos,
Depresión de los padres Depresión de los padres
No paterno
depresión
Cuidado usual Programa de prevención de CB
Cuidado usual
0,45
Proporción acumulada con
0.4
depresión incidente
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0 ventaja. Observe cómo esta conclusión
10 semanas 20 semanas 30 semanas
mi FIGURA 7.8
Riesgo de depresión incidente por condición de intervención y depresión parental inicial.
(Adaptado de Garber, J., Clarke, GN, Weersing, VR, Beardslee, WR, Brent, DA, Gladstone,
TRG, Iyengar, S. [2009]. Prevención de la depresión en adolescentes en riesgo: ensayo
controlado aleatorio.Revista de la Asociación Médica Estadounidense, 301,
2215–2224.)
258 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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Otro estudio reciente también demostró que reunirse de manera
integrada con familias que incluían a padres que tenían antecedentes de
depresión e incluían a sus hijos de 9 a 15 años (que estaban en riesgo debido a
la depresión de sus padres) fue exitoso para prevenir depresión en estas
familias durante un período de seguimiento (Compas et al., 2009). Estudios
adicionales han indicado que es posible prevenir la depresión en adultos
mayores en entornos de atención primaria (van't Veer-Tazelaar et al., 2009) y
también en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, un grupo
de riesgo particularmente alto (Robinson et al., 2008; Reynolds , 2009). Una
revisión reciente sugiere que la TCC, administrada durante la fase aguda,
parece tener un efecto duradero que protege a algunos pacientes contra la
recaída y a otros contra la recurrencia después de la finalización del
tratamiento. Es más, La TCC de continuación parece reducir el riesgo de
recaída, y la TCC de mantenimiento parece reducir el riesgo de recurrencia
(Bockting, Hollon, Jarrett, Kuyken y Dobson, 2015). Sin embargo, se necesitan
más estudios de prevención. En vista de la enorme carga que la depresión
supone para la sociedad, se ha llegado a un consenso de que prevenir la
depresión es una prioridad mundial en la salud pública (Cuijpers, Beekman y
Reynolds, 2012).
Tratamientos combinados para la depresión
Una pregunta importante es si la combinación de tratamientos
psicosociales con medicación es más eficaz que el tratamiento solo para
tratar la depresión o prevenir las recaídas. En un gran estudio informado
por Keller y colaboradores (2000) sobre el tratamiento de la depresión
mayor persistente (crónica), se asignó a 681 pacientes de 12 clínicas de
todo el país a recibir medicación antidepresiva (nefazodona), una TCC
construida específicamente para pacientes con depresión crónica
( CBASP, discutido anteriormente) (McCullough,
2014), o la combinación de dos tratamientos. Los investigadores encontraron que el
48% de los pacientes que recibieron cada uno de los tratamientos individuales
entraron en remisión o respondieron de manera clínicamente satisfactoria, en
comparación con el 73% de los pacientes que recibieron el tratamiento combinado.
Debido a que este estudio se realizó con solo un subconjunto de personas deprimidas
pacientes, aquellos con depresión
persistente, los hallazgos deberían ser
Sin depresión de los padres
replicados antes de que los
Programa de prevención de CB investigadores pudieran decir que el
tratamiento combinado es útil para la
depresión en general. Además, debido a
que el estudio no incluyó una quinta
condición en la que la TCC se combinó
con placebo, no podemos descartar que
la mayor eficacia del tratamiento
combinado fuera el resultado de factores
placebo. Sin embargo, el consenso es que
el tratamiento combinado ofrece alguna
difiere de la conclusión del Capítulo 5
40 semanas 50 semanas sobre los trastornos de ansiedad, donde
no se evidenció ninguna ventaja de
combinar tratamientos. Pero combinar
dos tratamientos también es caro, por lo
que muchos expertos piensan que tiene
más sentido utilizar una estrategia
secuencial.
Prevenir la recaída de la depresión
Los fármacos y la TCC parecen funcionar de diferentes formas, pero
no se sabe cuál es más eficaz. Puede ser que el tratamiento más
eficaz dependa del individuo en particular, pero sabemos poco
acerca de estas características del paciente que podrían usarse para
personalizar las terapias. Hasta que desarrollemos tales métodos, los
estudios continúan comparando grupos de personas que comparten
el mismo diagnóstico. Además, es posible que la medicación, cuando
funciona, lo haga más rápidamente que los tratamientos
psicológicos en su mayor parte, que a su vez tienen la ventaja de
aumentar el funcionamiento social a largo plazo del paciente
(particularmente en el caso de la TPI) y protegerlo contra recaída o
recurrencia (particularmente CBT). La combinación de tratamientos,
por lo tanto, podría aprovechar la rápida acción de los fármacos y la
protección psicosocial contra la recurrencia o recaída.
Dada la alta tasa de recurrencia en la depresión, no es sorprendente
que más del 50% de los pacientes con medicación antidepresiva recaigan
si se suspende la medicación dentro de los 4 meses posteriores a su
último episodio depresivo (Thase, 1990). Por lo tanto, una pregunta
importante tiene que ver contratamiento de mantenimiento para
prevenir recaídas o recurrencias a largo plazo. En varios estudios, la
terapia cognitiva redujo las tasas de recaídas posteriores en pacientes
deprimidos en más del 50% en comparación con los grupos tratados con
medicación antidepresiva (ver, por ejemplo, Hollon et al., 2005, 2006;
Teasdale et al., 2000). Un estudio de Jarrett y sus colegas (Jarrett,
Minhajuddin, Gershenfeld, Friedman y Thase, 2013) comparó la TCC, un
ISRS (fluoxetina) y una pastilla de placebo como estrategia de prevención
de recaídas para personas con trastorno depresivo mayor recurrente. El
estudio primero trató a todos con TCC y luego aleatorizó a las personas
para que recibieran TCC continua, o ISRS o placebo durante 8 meses.
Luego, se detuvo el tratamiento y se realizó un seguimiento de los
pacientes durante 2 años para examinar las tasas de recaída. El estudio
mostró que, en general, tanto la TCC como el ISRS previnieron la recaída
igualmente bien y más que el placebo. Curiosamente, las tasas de recaída
después de haber recibido TCC y fluoxetina no difirieron.
En otro estudio, los pacientes fueron tratados con medicación
antidepresiva o terapia cognitiva en comparación con placebo (ver DeRubeis et
al., 2005), y luego comenzó el estudio (Hollon et al., 2005; Hollon, Stewart y
Strunk, 2006). Todos los pacientes que habían respondido bien al tratamiento
fueron seguidos durante 2 años. Durante el primer año, un grupo de pacientes
que originalmente fueron tratados con medicación antidepresiva continuó con
la medicación, pero luego dejó de tomarla durante el segundo año. También se
incluye en esta figura un subgrupo de pacientes del grupo de medicación
antidepresiva que tomaron su medicación exactamente según lo prescrito y,
por lo tanto, deberían haber recibido el máximo beneficio de los
medicamentos (adherencia perfecta). Un segundo grupo de pacientes que
originalmente recibieron terapia cognitiva recibieron hasta tres sesiones
adicionales (de refuerzo) durante ese primer año, pero ninguna después de
eso. Un tercer grupo también se trató originalmente con medicación
antidepresiva, pero luego se cambió a placebo. Los resultados durante los 2
años se presentan en
mi Figura 7.9. Durante el primer año, los pacientes que se retiraron de la
medicación y recibieron la píldora placebo tuvieron una probabilidad
considerablemente mayor de recaer durante el siguiente intervalo de 12 meses
que los pacientes que continuaron con la medicación (el 23,8% no recayó con el
placebo frente al 52,8% con la medicación). En comparación, el 69,2% de
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TC previa (n = 35)
Droga (n = 34)
Cumple (n = 30)
Placebo (n = 35)
100
80
% De supervivencia
60
40
20
0
3 6 9 12 15 18 21 24
Continuación Hacer un seguimiento
Meses
(después del tratamiento activo)
mi FIGURA 7.9
Proporción acumulada de pacientes que respondieron al tratamiento deprimidos
que sobrevivieron sin recaída durante la continuación (primeros 12 meses) y
proporción acumulada de pacientes recuperados que sobrevivieron sin recurrencia
durante el seguimiento posterior (meses 13-24). La terapia cognitiva previa (TC)
permitió solo tres sesiones de refuerzo después de la respuesta aguda (primeros 12
meses) y ninguna sesión después de la recuperación (meses 13-24). Los pacientes
que continúan con la medicación antidepresiva (condición farmacológica)
continuaron con la medicación activa después de respuestas agudas (primeros 12
meses) y luego se retiraron de todas las píldoras después de la recuperación (meses
13-24); obediente se refiere a un subconjunto de la condición del fármaco que tomó
el medicamento exactamente como se prescribió y debería haber recibido el máximo
beneficio durante la fase de continuación. Los pacientes con placebo se retiraron de
la medicación activa a la píldora placebo después de respuestas agudas (primeros 12
meses) y luego se retiraron de todas las píldoras después de la recuperación (meses
13-24). (Adaptado, con autorización, de Hollon, S., Stewart, M. y Strunk, D. [2006].
Efectos duraderos de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de la
depresión y la ansiedad.
Revista anual de psicología, 57, 285–315, © 2006 Asociación
Médica Estadounidense).
los pacientes con antecedentes de terapia cognitiva no recayeron. En este
punto, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de
recaída entre los pacientes que habían recibido terapia cognitiva frente a los
que continuaron con la medicación antidepresiva. Esto sugiere que la terapia
cognitiva previa tiene un efecto duradero que es al menos tan grande en
magnitud como mantener a los pacientes con medicamentos. En el segundo
año, cuando se interrumpieron todos los tratamientos, los pacientes que
habían recibido medicamentos tenían más probabilidades de experimentar
una recurrencia que los pacientes que habían recibido originalmente terapia
cognitiva. Por lo tanto, las tasas de recurrencia ajustadas fueron del 17,5% para
la terapia cognitiva previa frente al 56,3% para la continuación previa de la
medicación antidepresiva. Stangier y colegas (2013) compararon los efectos de
la TCC con la psicoeducación (una condición de control) como una intervención
de mantenimiento para la depresión recurrente y encontraron que la TCC solo
era más efectiva que el tratamiento de control en pacientes con 5 o más
episodios depresivos previos. Estos estudios parecen confirmar que los
tratamientos psicológicos para la depresión son más notables por su
capacidad duradera para prevenir
TRATAMIENTO DE LOS DISTINTOS DEL ÁNIMO 259
 recaída o recurrencia, especialmente para los casos 1
FFT CM
más crónicos o graves.
La intervención temprana de niños y adolescentes 0,8

Tasa de supervivencia acumulada

FFT
de alto riesgo es un área particularmente importante FFT (norte = 31)
de investigación futura. Un ensayo reciente comparó la 0,6
CM FFT CM (norte = 70)
TCC con la atención habitual para prevenir la
depresión en adolescentes de alto riesgo (Beardslee et 0.4
al., 2013; Brent et al., 2015). Los sujetos recibieron 8
sesiones semanales seguidas de 6 sesiones de 0,2
CM
continuación mensuales. Los resultados mostraron
0
que la TCC fue más eficaz que la atención habitual (que
0 semanas 40 semanas 100 semanas
consiste en un tratamiento de salud mental iniciado
por la familia) para prevenir la aparición de la
depresión en 3 años (Beardslee et al., 2013) y 6 años FFT CM
(Brent et al., 2015) después del tratamiento. . Estos son mi FIGURA 7.10
resultados importantes y alentadores.
Curvas de supervivencia para pacientes bipolares asignados a tratamiento centrado en la familia (FFT) y
medicación o manejo de crisis (MC) y medicación (análisis por intención de tratar, N = 101). La
comparación de las curvas reveló que los pacientes sometidos a FFT tenían intervalos de supervivencia
Tratamientos psicológicos para más largos sin experimentar una recaída de la enfermedad que los pacientes sometidos a MC (Wilcoxon
el trastorno bipolar X 2= 8,71, PAG = 0,003). (Basado en Miklowitz, DJ, George, EL, Richards, JA, Simoneau, TL y
1
Aunque la medicación, en particular el litio, parece ser un Suddath, RL [2003]. Un estudio aleatorizado de psicoeducación y farmacoterapia centradas
tratamiento necesario para el trastorno bipolar, la mayoría en la familia en el tratamiento ambulatorio del trastorno bipolar.Archivos de psiquiatría
de los médicos enfatizan la necesidad de intervenciones
general, 60, 904–912.)
psicológicas para manejar las interacciones.
problemas personales y prácticos (por ejemplo,
dificultades maritales y laborales derivadas del trastorno) (Otto & Applebaum, pacientes sometidos a un tratamiento clínico intensivo estándar. Los
2011). Hasta hace poco, el principal objetivo de la intervención psicológica era resultados iniciales con adolescentes también son prometedores
aumentar el cumplimiento de los regímenes de medicación como el litio. (Hlastala, Kotler, McClellan y McCauley, 2010).
Hemos señalado antes que los "placeres" de un estado maníaco hacen que la David Miklowitz y sus colegas encontraron que la tensión familiar está
negativa a tomar litio sea un gran obstáculo terapéutico. Dejar las drogas entre asociada con la recaída en el trastorno bipolar. Los estudios preliminares
episodios o saltarse dosis durante un episodio socava significativamente el indican que los tratamientos dirigidos a ayudar a las familias a comprender los
tratamiento. Por lo tanto, es importante aumentar el cumplimiento de los síntomas y desarrollar nuevas habilidades de afrontamiento y estilos de
tratamientos farmacológicos (Goodwin y Jamison, 2007). Por ejemplo, Clarkin, comunicación cambian los estilos de comunicación (Simoneau, Miklowitz,
Carpenter, Hull, Wilner y Glick (1998) evaluaron las ventajas de agregar un Richards, Saleem y George, 1999) y previenen las recaídas (Miklowitz,
tratamiento psicológico a la medicación en pacientes hospitalizados y 2014). Miklowitz, George, Richards, Simoneau y Suddath
encontraron que mejoró la adherencia a la medicación para todos los (2003) demostraron que su tratamiento centrado en la familia combinado con
pacientes y resultó en mejores resultados generales para la mayoría de los medicación da como resultado una recaída significativamente menor 1 año
pacientes. después del inicio del tratamiento que la que ocurre en pacientes que reciben
p severo dicación sola. manejo de crisis y medicación durante el mismo período (ver
Mor Los alimentos también han sido mi Figura 7.10). Específicamente, solo el 35% de los pacientes que recibieron
aspectos psicosociales directos del terapia familiar más medicación recayeron, frente al 54% en el grupo de
trastorno bipolar. Ellen Frank y sus comparación. De manera similar, los pacientes de terapia familiar promediaron
colegas desarrollaron un tratamiento más de un año y medio (73,5 semanas) antes de la recaída, significativamente
psicológico que regula los ritmos más tiempo que el grupo de comparación. Rea, Tompson y Miklowitz (2003)
circanos ayudando a los pacientes a compararon este enfoque con una psicoterapia individualizada en la que los
regular su alimentación y sueño y otros pacientes recibieron el mismo número de sesiones durante el mismo período y
horarios diarios, así como a afrontar de continuaron encontrando una ventaja para la terapia familiar después de 2
manera más eficaz los eventos años. Reilly-Harrington y sus colegas (2007) encontraron alguna evidencia de
Cortesía de la Dra. Ellen Frank

estresantes de la vida, en particular los que la TCC es eficaz para los pacientes bipolares con la función de ciclos
problemas interpersonales (Frank et al., rápidos. En vista de la relativa ineficacia de la medicación antidepresiva para la
2005; Frank et al. , 1997; Frank et al., 1999). etapa depresiva del trastorno bipolar analizada anteriormente, Miklowitz y sus
En una evaluación de este enfoque, llamado colegas (2007) informaron de un estudio importante que mostraba que hasta

Ellen Frank y sus colegas han
desarrollado nuevos tratamientos
importantes para prevenir las
recurrencias de los trastornos del
estado de ánimo.
terapia de ritmo interpersonal y social ( 30 sesiones de un tratamiento psicológico intensivo eran significativamente
IPSRT), los pacientes que recibieron IPSRT más efectivas que el mejor tratamiento habitual y habitual para promover la
sobrevivieron más tiempo sin un nuevo recuperación de la depresión bipolar y mantenerse bien. Un ensayo más
episodio maníaco o depresivo en reciente comparó los efectos de un estudio centrado en la familia de 4 meses.
comparación con

260 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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terapia y una condición de control educativo sobre la prevención
en el curso de un año de los síntomas del estado de ánimo en
jóvenes que tienen un alto riesgo de desarrollar trastorno
bipolar en función de sus antecedentes familiares y su entorno
(Miklowitz et al., 2013). El estudio mostró que los participantes
que recibieron la terapia centrada en la familia tuvieron una
recuperación más rápida de sus síntomas iniciales del estado de
ánimo y estuvieron más a menudo en remisión durante el año
posterior al tratamiento que aquellos en la condición de control
educativo. La especificidad de este efecto sobre la depresión
bipolar, que es la etapa más común del trastorno bipolar,
combinada con la falta de efectividad de los antidepresivos,
sugiere que estos procedimientos brindarán una contribución
importante al tratamiento integral del trastorno bipolar. Otto y
colegas (2008a,
Volvamos ahora a Katie, quien, como recordarán, había realizado un serio
intento de suicidio en medio de un episodio depresivo mayor.
Katie ... El triunfo del yo
L Como la abrumadora mayoría de las personas con
trastornos psicológicos graves, Katie nunca había recibido
un tratamiento adecuado, aunque en ocasiones fue evaluada
por varios profesionales de la salud mental. Vivía en una zona
rural donde no se disponía de ayuda profesional competente.
Su vida fluyó y refluyó con su lucha por dominar la ansiedad y la
depresión. Cuando pudo manejar sus emociones lo suficiente,
tomó un curso ocasional en el programa de estudios
independientes de la escuela secundaria. Katie descubrió que le
fascinaba aprender. Se inscribió en un colegio comunitario local
a la edad de 19 años y le fue muy bien, aunque no había
progresado más allá de su primer año en la escuela secundaria.
En la universidad, obtuvo un título equivalente a la escuela
secundaria. Fue a trabajar en una fábrica local. Pero siguió
bebiendo mucho y tomando Valium; ocasionalmente, la
ansiedad y la depresión regresaban y perturbaban su vida.
Finalmente, Katie se fue de casa, asistió a la universidad a tiempo
completo y se enamoró. Pero el romance fue unilateral y ella fue
rechazada.
Una noche, después de una conversación telefónica con él, casi me
muero de bebida. Vivía en una habitación individual sola en el
dormitorio. Bebí tanto vodka tan rápido como pude. Me quedé
dormido. Cuando me desperté, estaba cubierto de vómito y no
recordaba haberme quedado dormido o estar enfermo. Estuve
borracho gran parte del día siguiente. Cuando me desperté a la
mañana siguiente, me di cuenta de que podría haberme matado
ahogándome con mi propio vómito. Más importante aún, no estaba
seguro de si quería morir por completo. Eso fue lo último que bebí.
Katie decidió hacer algunos cambios. Aprovechando lo que
había aprendido en el poco trato que había recibido,
comenzó a mirar la vida y a sí misma de otra manera. En
lugar de pensar en lo inadecuada y malvada que era,
comenzó a prestar atención a sus puntos fuertes. "Pero ahora
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Me di cuenta de que necesitaba aceptarme a mí mismo como soy y
trabajar con cualquier obstáculo que enfrentara. Necesitaba atravesar el
mundo de la manera más feliz y cómoda que pudiera. Tenía derecho a
eso ". Otras lecciones aprendidas en el tratamiento ahora se volvieron
valiosas y Katie se volvió más consciente de sus cambios de humor:
Aprendí a objetivar los períodos de depresión como
[simplemente] períodos de "sentimiento". Son parte de lo
que soy, pero no el todo. Reconozco cuando me siento así, y
compruebo mis percepciones con alguien en quien confío
cuando no estoy seguro de ellos. Intento aferrarme a la
creencia de que estos períodos son solo temporales.
Katie desarrolló otras estrategias para afrontar con éxito la vida:
Intento concentrarme en mis objetivos y en lo que es importante
para mí. He aprendido que si una estrategia para lograr algún
objetivo no funciona, hay otras estrategias que probablemente lo
harán. Mi perseverancia es una de mis bendiciones. La paciencia, la
dedicación y la disciplina también son importantes. Ninguno de los
cambios por los que he pasado se produjo de forma instantánea o
automática. La mayor parte de lo que he logrado ha requerido
tiempo, esfuerzo y perseverancia.
Katie soñó que si trabajaba lo suficiente podría ayudar a otras
personas que tuvieran problemas similares al suyo. Katie pur-
demandó ese sueño y obtuvo su doctorado. en psicología. •
Verificación de concepto 7.4
Indique qué tipo de tratamiento para los trastornos del estado de
ánimo se describe en cada declaración.
1. El controvertido pero algo exitoso tratamiento que involucra
la producción de convulsiones a través de la corriente
eléctrica al cerebro. ____________
2. Esto les enseña a los clientes a examinar cuidadosamente su
proceso de pensamiento y reconocer estilos de pensamiento
“depresivos”. ____________
3. Estos vienen en tres tipos principales (tricíclicos, inhibidores
de la MAO e ISRS) y a menudo se recetan, pero tienen
numerosos efectos secundarios. ____________
4. Este antidepresivo debe regularse cuidadosamente para evitar
enfermedades, pero tiene la ventaja de afectar los episodios
maníacos. ____________
5. Esta terapia se enfoca en resolver problemas en las
relaciones existentes y aprender a formar nuevas
relaciones interpersonales. ____________
6. Este es un esfuerzo para prevenir recaídas o recurrencias
a largo plazo. ____________
TRATAMIENTO DE LOS DISTINTOS DEL ÁNIMO 261
Suicidio
La mayoría de los días nos enfrentamos a noticias sobre la guerra contra el
cáncer o la carrera frenética para encontrar una cura para el SIDA. También
escuchamos amonestaciones interminables para mejorar nuestra dieta y hacer
más ejercicio para prevenir enfermedades cardíacas. Pero otra causa de
muerte está a la altura de las condiciones médicas más aterradoras y
peligrosas. Esta es la aparentemente inexplicable decisión de suicidarse que
toman aproximadamente 40.000 personas al año solo en los Estados Unidos.
Estadísticas
Considere un grupo de 1000 personas, seleccionadas al azar de
la población mundial. Cada año, cuatro de estas personas se
suicidarán, siete harán planes para suicidarse y veinte
considerarán seriamente el suicidio (Borges et al., 2010).
El suicidio es oficialmente la undécima causa principal de muerte en los Estados
Unidos (Nock, Borges, Bromet, Cha, et al., 2008), y la mayoría de los epidemiólogos
están de acuerdo en que el número real de suicidios puede ser de 2 a 3 veces mayor
de lo que se informa. . Muchos de estos suicidios no denunciados ocurren cuando las
personas conducen deliberadamente hacia un puente o desde un acantilado
(Blumenthal, 1990), y en el pasado, no era raro atribuir las muertes por suicidio a
causas médicas por respeto al difunto (Marcus,
2010). En todo el mundo, el suicidio causa más muertes por año que el
homicidio o el VIH / SIDA (Nock, Borges, Bromet, Cha, et al., 2008).
El suicidio es un fenómeno abrumadoramente blanco. La mayoría de los
grupos minoritarios, incluidos los afroamericanos y los hispanos, rara vez
recurren a esta desesperada alternativa. Sin embargo, como podría esperarse
de la incidencia de depresión en los nativos americanos, su tasa de suicidio es
extremadamente alta, superando con creces las tasas de otros grupos étnicos
(Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC],
2015); aunque existe una gran variabilidad entre las tribus, entre los Apache,
las tasas son casi 4 veces superiores al promedio nacional (Mullany et al.,
2009). Aún más alarmante es el dramático aumento de muertes por suicidio a
partir de la adolescencia. En 2012 en los Estados Unidos, el número de muertes
por suicidio por cada 100.000 personas aumentó de 1,73 en el grupo de edad
de 10 a 14 a 14,26 en el grupo de edad de 20 a 24 (CDC,
2015). Las armas de fuego representan casi la mitad de todos los suicidios en
este grupo de edad (CDC, 2015). Lamentablemente, los adolescentes que están
en riesgo de suicidio tienen tan fácil acceso a las armas de fuego (1 de cada 3
adolescentes viven en un hogar con un arma de fuego) como aquellos que no
están en riesgo (Simonetti et al., 2015). Las tasas de prevalencia del suicidio en
adolescentes difieren mucho según el grupo étnico. Este hecho subraya la
importancia de prestar atención a las consideraciones culturales en la
prevención y el tratamiento del suicidio adolescente (Goldston et al., 2008).
También hay un aumento dramático en las tasas de suicidio entre los
ancianos en comparación con las tasas de los grupos de edad más
jóvenes. Este aumento se ha relacionado con la creciente incidencia de
enfermedades médicas en nuestros ciudadanos de mayor edad y con su
creciente pérdida de apoyo social (Conwell, Duberstein y Caine, 2002) y la
depresión resultante (Fiske et al., 2009; Boen, Dalgard y Bjertness, 2012).
Como hemos señalado, existe una fuerte relación entre enfermedad o
dolencia y desesperanza o depresión.
El suicidio no solo lo intentan adolescentes y adultos. Existen varios
informes de niños de 2 a 5 años que habían intentado suicidarse al menos una
vez, muchos de los cuales se lastimaron gravemente (Rosenthal y Rosenthal,
1984; Tishler, Reiss y Rhodes, 2007), y el suicidio es la quinta causa principal de
muerte por de 5 a 14 años (Minino et al., 2002).
262 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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Independientemente de la edad, en todos los países del mundo excepto China,
los hombres tienen 4 veces más probabilidades de cometer suicidio que las mujeres
(Nock et al., 2011; Organización Mundial de la Salud, 2010). Este hecho alarmante
parece estar relacionado en parte con las diferencias de género en los tipos de
suicidio.intentos. Los hombres generalmente eligen métodos mucho más violentos,
como pistolas y ahorcamiento; las mujeres tienden a depender de opciones menos
violentas, como la sobredosis de drogas (Callanan y Davis, 2012; Nock et al.,
2011). Más hombres se suicidan durante la vejez y más mujeres durante la
mediana edad, en parte porque la mayoría de los intentos de las mujeres
mayores no tienen éxito (Berman, 2009; Kuo, Gallo y Tien, 2001).
Excepcionalmente en China, más mujeres se suicidan que hombres,
particularmente en entornos rurales (Sun, 2011; Wu, 2009; Nock, Borges,
Bromet, Cha, et al., 2008; Phillips, Li y Zhang, 2002). ¿Qué explica esta reversión
determinada culturalmente? Los científicos chinos están de acuerdo en que las
tasas de suicidio de China, probablemente las más altas del mundo, son el
resultado de la ausencia de estigma. El suicidio, particularmente entre las
mujeres, a menudo se describe en la literatura clásica china como una solución
razonable a los problemas. La familia de una mujer rural china es su mundo
entero, y el suicidio es una solución honorable si la familia se derrumba.
Además, los pesticidas agrícolas altamente tóxicos están fácilmente
disponibles y es posible que muchas mujeres que no necesariamente tenían la
intención de suicidarse mueran después de ingerir veneno accidentalmente.
Además de los suicidios consumados, otros tres índices importantes de
comportamiento suicida son ideación suicida (pensando seriamente en el suicidio),
planes suicidas (la formulación de un método específico para suicidarse), y intentos
suicidas (la persona sobrevive) (Kessler et al., 2005; Nock et al., 2011). Además, Nock
y Kessler (2006) distinguen a los "tentadores" (autolesionistas con la intención de
morir) de los "gesticuladores" (autolesionadores que no tienen la intención de morir
sino de influir o manipular a alguien o comunicar un grito de ayuda). En un estudio
transnacional cuidadosamente realizado utilizando definiciones consistentes, la
prevalencia de ideación suicida se ha estimado en 9.2%; 3,1% informó un plan de
suicidio, y
El 2,7% intentó suicidarse durante su vida (Nock, Borges, Bromet, Alonso, et al.,
2008). Aunque los machoscometer suicidio con más frecuencia que las mujeres
en la mayor parte del mundo, las mujeres intento suicidio al menos 3 veces
más a menudo (Berman y Jobes, 1991; Kuo et al., 2001). Y la tasa general de
pensamientos, planes e intentos (infructuosos) suicidas no letales es entre un
40% y un 60% más alta en las mujeres que en los hombres (Nock et al., 2011).
Esta alta incidencia puede reflejar que más mujeres que hombres están
deprimidas y que la depresión está fuertemente relacionada con los intentos
de suicidio (Berman, 2009). También es interesante que a pesar de la tasa
mucho más alta de suicidios consumados entre los blancos, no hay diferencias
étnicas o raciales significativas en las tasas de ideación, planes o intentos de
suicidio (Kessler et al., 2005). Entre los adolescentes, la proporción de
pensamientos sobre el suicidio para intentos también está entre 3: 1 y 6: 1. Es
decir, entre el 16% y el 30% de los adolescentes que piensan en suicidarse
realmente lo intentan (Kovacs, Goldston y Gatsonis, 1993; Nock, Borges,
Bromet, Cha, et al., 2008). “Pensamientos” en este contexto no se refiere a un
tipo de consideración filosófica fugaz sino a una contemplación seria del acto.
El primer paso en el peligroso camino del suicidio es pensar en ello.
En un estudio de estudiantes universitarios (entre los cuales el suicidio es la
segunda causa principal de muerte), aproximadamente el 12% tuvo pensamientos
serios sobre el suicidio durante los últimos 12 meses (Wilcox et al., 2010). Solo una
minoría de estos estudiantes universitarios con pensamientos suicidas (quizás
alrededor del 10%) intenta suicidarse, y solo unos pocos lo logran (Schwartz, 2011).
Sin embargo, dada la enormidad del problema, los profesionales de la salud mental
se toman en serio los pensamientos suicidas.
Causas amigos y familiares que
probablemente sepan lo que el
En la primavera de 2003, Bernard Loiseau, uno de los grandes chefs franceses de
individuo estaba pensando y haciendo
todos los tiempos, se enteró de que una importante guía de restaurantes franceses,
en el período anterior a la muerte.
Gault Millau, estaba reduciendo la calificación de uno de sus restaurantes. Esta
Este y otros métodos han permitido a
fue la primera vez en su carrera que se redujo la calificación de alguno de sus
los investigadores identificar una serie
restaurantes. Más tarde esa semana, se suicidó. Aunque la policía rápidamente
de factores de riesgo de suicidio.
dictaminó que su muerte fue un suicidio, la mayoría de la gente en Francia no
lo consideró un suicidio. Junto con sus compañeros cocineros, ¡acusaron a la
guía de asesinato! Afirmaron que se había visto profundamente afectado por la Historia familiar
degradación de las calificaciones, así como por las especulaciones en la prensa Si un miembro de la familia se suicida,
de que podría perder una de sus tres estrellas Michelin (Michelin publica la existe un mayor riesgo de que alguien
guía de restaurantes francesa más famosa). Esta serie de eventos causó más en la familia también lo haga
sensación en toda Francia y, de hecho, en todo el mundo culinario. Pero lo hizo (Brent et al., 2015; Mann et al., 2005;
Gault Millau matar a Loiseau? Examinemos las causas del suicidio. Nock et al., 2011). De hecho, entre los

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pacientes deprimidos, el predictor
más fuerte de comportamiento
Concepciones pasadas suicida fue tener antecedentes
familiares de suicidio (Hantouche et
El gran sociólogo Emile Durkheim (1951) definió varios tipos de suicidio,
al., 2010). Brent y colegas
basándose en las condiciones sociales o culturales en las que ocurrieron.
(2002) observaron que los hijos de miembros de
Un tipo son los suicidios "formalizados" que fueron aprobados, como la
la familia que habían intentado suicidarse Los hombres a menudo eligen
antigua costumbre deharaquiri en Japón, en el que se esperaba que un
tenían 6 veces más riesgo de intentos de métodos violentos para
individuo que se deshonrara a sí mismo oa su familia se empalara con
suicidio en comparación con los hijos de suicidarse. El actor Robin
una espada. Durkheim se refirió a esto comosuicidio altruista. Durkheim
quienes no lo habían intentado. Si un hermano Williams, que se muestra aquí,
también reconoció la pérdida de apoyos sociales como una importante
también intentó suicidarse, el riesgo aumentaba se ahorcó. El cantante Kurt
provocación para el suicidio; él llamó a estosuicidio egoísta. (Los adultos
incluso
Cobain se pegó un tiro.
mayores que se suicidan después de perder el contacto con sus amigos o
más (Brent et al., 2003). Esto puede
familiares entran en esta categoría.) Magne-Ingvar, Ojehagen y Traskman-
No debe sorprendernos, porque muchas personas que se suicidan están deprimidas o tienen algún trastorno
Bendz (1992) encontraron que solo el 13% de 75 personas que habían
mental relacionado, y estos trastornos son hereditarios (Nock et al., 2011). Sin embargo, la pregunta sigue
intentado suicidarse seriamente tenían una red social adecuada. de
siendo: ¿las personas que se suicidan simplemente adoptan una solución familiar que han presenciado en los
amigos y relaciones. De manera similar, un estudio reciente encontró que
miembros de la familia, o un rasgo heredado, como la impulsividad, explica el aumento del comportamiento
los que intentaban suicidarse percibían que tenían un apoyo social más
suicida en las familias? Parece que ambos factores pueden contribuir. Si las personas tienen un trastorno del
bajo que los que no lo intentaban (Riihimaki, Vuorilehto, Melartin, Haukka
estado de ánimo de inicio temprano, así como rasgos agresivos o impulsivos, entonces sus familias tienen un
e Isometsa, 2013).Suicidios anómicos
mayor riesgo de comportamiento suicida (Mann et al., 2005). La posibilidad de que algo se herede también
son el resultado de marcadas interrupciones, como la repentina pérdida de un
está respaldada por varios estudios de adopción. Uno encontró una mayor tasa de suicidio en los parientes
trabajo de alto prestigio. (Anomia se siente perdido y confundido.) Finalmente,
biológicos de los individuos adoptados que se habían suicidado en comparación con un grupo de control de
suicidios fatalistas resultado de una pérdida de control sobre el propio destino.
adoptados que no se habían suicidado (Nock et al., 2011). Además, al revisar estudios de niños adoptados y
El suicidio masivo de 39 miembros del culto Heaven's Gate en 1997 es un
sus familias biológicas y adoptivas, Brent y Mann (2005) encontraron que la conducta suicida de los individuos
ejemplo de este tipo porque las vidas de esas personas estaban en gran parte
adoptados se predijo solo por la conducta suicida de sus parientes biológicos. Esto sugiere alguna contribución
en manos de Marshall Applewhite, un líder supremo y carismático. El trabajo
biológica (genética) al suicidio, incluso si es relativamente pequeña, aunque puede no ser independiente de la
de Durkheim fue importante para alertarnos sobre la contribución social al
contribución genética a la depresión o los trastornos asociados. Brent y Mann (2005) encontraron que la
suicidio. Sigmund Freud (1917/1957) creía que el suicidio (y la depresión, hasta
conducta suicida de los individuos adoptados fue predicha solo por la conducta suicida en sus parientes
cierto punto) indicaba una hostilidad inconsciente dirigida hacia el interior del
biológicos. Esto sugiere alguna contribución biológica (genética) al suicidio, incluso si es relativamente
yo en lugar de hacia el exterior, hacia la persona o situación que causaba la ira.
pequeña, aunque puede no ser independiente de la contribución genética a la depresión o los trastornos
De hecho, las víctimas de suicidio a menudo parecen estar "castigando"
asociados. Brent y Mann (2005) encontraron que la conducta suicida de los individuos adoptados fue predicha
psicológicamente a otras personas que pueden haberlas rechazado o haber
solo por la conducta suicida en sus parientes biológicos. Esto sugiere alguna contribución biológica (genética)
causado algún otro daño personal. El pensamiento actual considera factores
al suicidio, incluso si es relativamente pequeña, aunque puede no ser independiente de la contribución
sociales y psicológicos, pero también destaca la importancia potencial de las
genética a la depresión o los trastornos asociados.
contribuciones biológicas.

factores de riesgo
Edward Shneidman fue pionero en el estudio de los factores de
riesgo de suicidio (Shneidman, 1989; Shneidman, Farberow y Litman,
1970). Entre los métodos que él y otros han utilizado para estudiar
las condiciones y eventos que hacen vulnerable a una persona se
encuentraautopsia psicológica. El perfil psicológico de la persona
que se suicidó se reconstruye a través de extensas entrevistas con
neurobiología
Una variedad de evidencia sugiere que los niveles bajos de serotonina pueden
estar asociados con el suicidio y con intentos de suicidio violentos (Pompili et
al., 2010; Asberg, Nordstrom y Traskman-Bendz, 1986; Cremniter et al., 1999;
Winchel, Stanley y Stanley , 1990). Como hemos señalado, los niveles
extremadamente bajos de serotonina están asociados con la impulsividad,

sU i C i de 263

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inestabilidad y tendencia a reaccionar de forma exagerada ante situaciones. y deben tomarse en serio (Berman, 2009). Cooper y colegas
Entonces, es posible que los niveles bajos de serotonina contribuyan a crear (2005) siguieron a casi 8.000 personas que fueron tratadas en la sala de
una vulnerabilidad para actuar impulsivamente. Esto puede incluir suicidarse, emergencias por autolesiones deliberadas durante un máximo de 4 años.
que a veces es un acto impulsivo. Los estudios de Brent y colegas Posteriormente, 60 de estas personas se suicidaron, lo que equivale a 30 veces
(2002) y Mann y colaboradores (2005) sugieren que la transmisión de la tasa de la población general.
vulnerabilidades para un trastorno del estado de ánimo, incluido el rasgo de Un trastorno que se caracteriza más por la impulsividad que por
impulsividad, puede mediar en la transmisión familiar de intentos de suicidio. la depresión es el trastorno límite de la personalidad (véase el
capítulo 12). Las personas con este trastorno, conocidas por realizar
Trastornos psicológicos existentes y otros gestos suicidas manipuladores e impulsivos sin querer
factores de riesgo psicológico necesariamente autodestruirse, a veces se suicidan por error en
hasta el 10% de los casos. La combinación de trastorno límite de la
Más del 80% de las personas que se suicidan padecen un trastorno psicológico, generalmente trastornos del estado de ánimo, uso de
personalidad y depresión es particularmente mortal (Perugi et al.,
sustancias o del control de impulsos (Berman, 2009; Brent & Kolko, 1990; Conwell et al., 1996; Joe, Baser, Breeden, Neighbors Y Jackson,
2013; Soloff, Lynch, Kelly, Malone y Mann, 2000).
2006; Nock, Hwang, Sampson y Kessler, 2009). El suicidio a menudo se asocia con trastornos del estado de ánimo y por una buena razón.
La asociación del suicidio con trastornos psicológicos graves,
Hasta el 60% de los suicidios (75% de los suicidios de adolescentes) están asociados con un trastorno del estado de ánimo existente
especialmente depresión, contradice el mito de que es una respuesta a la
(Berman, 2009; Brent y Kolko, 1990; Oquendo et al., 2004). Pero muchas personas con trastornos del estado de ánimo no intentan
decepción de personas que por lo demás están sanas.
suicidarse y, a la inversa, muchas personas que intentan suicidarse no tienen trastornos del estado de ánimo. Por tanto, la depresión y el

suicidio, aunque están estrechamente relacionados, siguen siendo independientes. Observando más de cerca la relación entre el trastorno

del estado de ánimo y el suicidio, algunos investigadores han aislado la desesperanza, un componente específico de la depresión, como sucesos estresantes de la vida
una fuerte predicción del suicidio (Beck, 1986; Goldston, Reboussin y Daniel, 2006). Pero la desesperanza también predice el suicidio entre
Quizás el factor de riesgo más importante para el suicidio es un evento
las personas cuyo principal problema de salud mental no es la depresión (David Klonsky et al., 2012; Simpson, Tate, Whiting y Cotter,
grave y estresante experimentado como vergonzoso o humillante, como
2011), un hallazgo que también es válido en China (Cheung, Law, Chan , Liu y Yip, 2006). Un importante relato teórico reciente del suicidio
un fracaso (real o imaginario) en la escuela o en el trabajo, un arresto
denominado “teoría interpersonal del suicidio” cita una percepción de uno mismo como una carga para los demás y un sentido disminuido
inesperado o el rechazo de un ser querido (Blumenthal, 1990; Conwell et
de pertenencia como poderosos predictores de desesperanza y, posteriormente, suicidio (van Orden et al., 2010). Pero la desesperanza
al., 2002; Joiner y Rudd, 2000). El abuso físico y sexual también son
también predice el suicidio entre las personas cuyo principal problema de salud mental no es la depresión (David Klonsky et al., 2012;
fuentes importantes de estrés (Wagner, 1997). La evidencia confirma que
Simpson, Tate, Whiting y Cotter, 2011), un hallazgo que también es válido en China (Cheung, Law, Chan , Liu y Yip, 2006). Un importante
el estrés y la interrupción de los desastres naturales aumentan la
relato teórico reciente del suicidio denominado “teoría interpersonal del suicidio” cita una percepción de uno mismo como una carga para
probabilidad de suicidio (Stratta et al., 2012; Krug et al., 1998),
los demás y un sentido disminuido de pertenencia como poderosos predictores de desesperanza y, posteriormente, suicidio (van Orden et
particularmente en el caso de catástrofes extremas como terremotos
al., 2010). Pero la desesperanza también predice el suicidio entre las personas cuyo principal problema de salud mental no es la depresión
masivos (Matsubayashi, Sawada y Ueda, 2012). ). Con base en datos de
(David Klonsky et al., 2012; Simpson, Tate, Whiting y Cotter, 2011), un hallazgo que también es válido en China (Cheung, Law, Chan , Liu y
337 países que experimentaron desastres naturales en la década de 1980,
Yip, 2006). Un importante relato teórico reciente del suicidio denominado “teoría interpersonal del suicidio” cita una percepción de uno
Krug y colegas (1998) concluyeron que las tasas de suicidio aumentaron
mismo como una carga para los demás y un sentido disminuido de pertenencia como poderosos predictores de desesperanza y,
13,8% en
posteriormente, suicidio (van Orden et al., 2010).

El uso y abuso de alcohol están asociados con aproximadamente el 25% al 50% de los

suicidios y son particularmente evidentes en el suicidio entre estudiantes universitarios

(Lamis, Malone, Langhinrichsen-Rohling y Ellis, 2010) y adolescentes (Pompili et al., 2012;

Berman, 2009; Conwell et al., 1996; Hawton, Houston, Haw, Townsend y Harriss, 2003). De

hecho, Brent y sus colegas (1988) encontraron que alrededor de un tercio de los

adolescentes que se suicidan estaban intoxicados cuando murieron y que muchos más
podrían haber estado bajo la influencia de drogas. Las combinaciones de trastornos, como

el abuso de sustancias y los trastornos del estado de ánimo en adultos o los trastornos del

estado de ánimo y los trastornos de conducta en niños y adolescentes, parecen crear una

vulnerabilidad más fuerte que cualquier trastorno por sí solo (Conwell et al., 1996; Nock,

Hwang, et al. , 2010; Woods et al., 1997). Por ejemplo, Nock, Hwang, y sus colegas (2010)

notaron que la depresión por sí sola no predijo la ideación o los intentos suicidas, pero la

depresión combinada con problemas de control de impulsos y ansiedad / agitación sí lo

hizo. Woods y sus colegas (1997) también encontraron que el abuso de sustancias con otras

conductas de riesgo, como meterse en peleas, portar un arma o fumar, predecían el suicidio

adolescente, lo que posiblemente reflejaba impulsividad en estos adolescentes con

Chris Hondros / Getty Images

problemas. Un rasgo estrechamente relacionado denominado posiblemente reflejando

impulsividad en estos adolescentes con problemas. Un rasgo estrechamente relacionado

denominado posiblemente reflejando impulsividad en estos adolescentes con problemas.

Un rasgo estrechamente relacionado denominadola búsqueda de sensaciones predice

también el comportamiento suicida de los adolescentes, más allá de su relación con la

depresión y el consumo de sustancias (Ortin, Lake, Kleinman y Gould, 2012). Los intentos de
Se ha demostrado que la terapia de grupo cognitivo-conductual reduce el
suicidio anteriores son otro factor de riesgo importante
comportamiento suicida en personas que han intentado suicidarse previamente.

264 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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 Predisponente Riesgo
factores de riesgo factores
Ambiental
Genético / familiar
factores / suicidio
historia
exposición
Factores biologicos Vulnerabilidad
(por ejemplo, 5HIAA, por suicida
factores perinatales) comportamiento
Rasgos de personalidad
Psiquiátrico
(por ejemplo,
diagnóstico
impulsividad)
mi FIGURA 7.11
Modelo de umbral para la conducta suicida. 5HIAA 5 Ácido 5hidroxiindolacético. (Basado en Blumenthal, SJ y Kupfer, DJ (1988). Evaluación clínica y
tratamiento del suicidio juvenil.Revista de Juventud y Adolescencia, 17, 1–24.)
huracanes, y 62,9% en el primer año después de un terremoto. Dadas las
vulnerabilidades preexistentes, incluidos los trastornos psicológicos, los
rasgos de impulsividad y la falta de apoyo social, un evento estresante a
menudo puede llevar a una persona al límite. Un modelo integrado de las
causas de la conducta suicida se presenta enmi Figura 7.11.
¿Es contagioso el suicidio?
La mayoría de las personas reaccionan con tristeza y curiosidad al
escuchar la noticia de un suicidio. Algunas personas reaccionan
intentando suicidarse, a menudo con el mismo método del que acaban de
enterarse. Gould (1990) informó un aumento en los suicidios durante un
período de 9 días después de una publicidad generalizada sobre un
suicidio, y una revisión reciente encontró una relación positiva entre la
conducta suicida y la exposición a la cobertura de los medios relacionada
con el suicidio (Sisask y Varnik, 2012). Los grupos de suicidios (varias
personas copiando a una persona) parecen predominar entre los
adolescentes, y hasta el 5% de todos los suicidios de adolescentes reflejan
una imitación (Gould, 1990; Gould, Greenberg, Velting y Shaffer, 2003).
¿Por qué querría alguien copiar un suicidio? Primero, los suicidios son
a menudo romantizados en los medios: un joven atractivo bajo una
presión insoportable se suicida y se convierte en un mártir para amigos y
compañeros al vengarse del mundo (adulto) por crear una situación tan
difícil. Además, los relatos de los medios a menudo describen en detalle
los métodos utilizados en el suicidio, proporcionando así una guía para
las víctimas potenciales. Se informa poco sobre la parálisis, el daño
cerebral y otras trágicas consecuencias del suicidio incompleto o fallido, o
sobre cómo el suicidio casi siempre se asocia con un trastorno psicológico
grave. Más importante aún, se dice aún menos acerca de la inutilidad de
este método para resolver problemas (Gould,
1990, 2001; O'Carroll, 1990). Para prevenir estas tragedias, los
profesionales de la salud mental deben intervenir inmediatamente en las
escuelas y otros lugares con personas que puedan estar deprimidas o
vulnerables al contagio del suicidio (Boyce, 2011). Pero no está claro que
el suicidio sea "contagioso" en el sentido de enfermedad infecciosa. Más
bien, el estrés del suicidio de un amigo o algún otro estrés importante
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Protector Precipitando
factores factores
• Cognitivo
flexibilidad
Disponibilidad
• Social fuerte de método
apoyo
• Falta de Suicida
precipitando comportamiento
eventos de la vida
• Sin pérdidas Umbral
• Esperanza
• Tratamiento de
psiquiátrico
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trastorno
Humillante
• Tratamiento de precipitando
personalidad evento de vida
trastorno
puede afectar a varias personas que son vulnerables debido a trastornos
psicológicos existentes (Joiner, 1999; Blasco-Fontecilla, 2012).
Tratamiento
A pesar de la identificación de importantes factores de riesgo, la predicción del
suicidio sigue siendo un arte incierto. Los individuos con pocos factores
desencadenantes se suicidan inesperadamente, y muchos de los que viven con un
estrés y una enfermedad aparentemente insuperables y que tienen poco apoyo o
orientación social de alguna manera sobreviven y superan sus dificultades.
Los profesionales de la salud mental están completamente
capacitados para evaluar la posible ideación suicida (Fowler,
2012; Joiner et al., 2007). Otros pueden ser reacios a hacer
preguntas capciosas por temor a poner la idea en la cabeza de
alguien. Sin embargo, sabemos que es mucho más importante
buscar estos “secretos” que no hacer nada, porque el riesgo de
inspirar pensamientos suicidas es pequeño o inexistente y el
riesgo de dejarlos sin descubrir es enorme (Berman, 2009).
Gould y sus colegas (2005) encontraron que más de 1,000
estudiantes de secundaria a quienes se les preguntó sobre
pensamientos o comportamientos suicidas durante un programa
de detección no mostraron riesgo de aumento de pensamientos
suicidas en comparación con un segundo grupo de 1,000
estudiantes que tuvieron el programa de detección sin las
preguntas sobre suicidio. Por lo tanto, si hay algún indicio de que
alguien tenga tendencias suicidas,
Una dificultad con este enfoque es que a veces estos pensamientos son
implícitos o no son conscientes. Ahora, Cha, Najmi, Park, Finn y Nock (2010)
han desarrollado medidas de cognición implícita (inconsciente), adaptadas de
los laboratorios de psicología cognitiva, para evaluar la ideación suicida
implícita. En esta evaluación utilizando la prueba de Stroop descrita en el
Capítulo 2, las personas que demostraron una asociación implícita entre las
palabrasmuerte / suicidio y uno mismo, incluso si no lo sabían, tenían 6 veces
más probabilidades de hacer un intento de suicidio en los próximos 6 meses
que aquellos sin esta asociación específica; por lo tanto, esta evaluación es un
mejor predictor de intentos de suicidio que ambos
sU i C i de 265
 Intentos de suicidio
No intentadores
50
* tal vez incluso firme un contrato de “no suicidio”. Por lo general, esto incluye la
40
30
Detener interferencia (ms)
20
10
0
- 10
- 20
- 30
Suicidio- Negativamente
estímulos relacionados estímulos de valencia
mi FIGURA 7.12
Sesgos de atención hacia los estímulos relacionados con el suicidio en los que
intentaron suicidarse frente a los que no lo intentaron. Entre los adultos que
acudieron a un servicio de urgencias psiquiátricas (N = 124), los que acudieron
después de un intento de suicidio mostraron un mayor sesgo de atención hacia las
palabras relacionadas con el suicidio (como lo indica más interferencia y tiempos de
reacción más lentos en la prueba de Stroop) que los que no intentaron suicidarse.
(Adaptado de Cha, CB, Najmi, S., Park, JM, Finn, CT y Nock, MK
[2010]. El sesgo de atención hacia los estímulos relacionados con el suicidio
predice la conducta suicida.Revista de psicología anormal, 119, 616–622.)
las propias predicciones de los pacientes y las predicciones de los médicos (Nock,
Park, et al., 2010). Estos resultados aparecen enmi Figura 7.12. Este procedimiento es
muy prometedor para mejorar la detección de personas en riesgo.
El profesional de salud mental también verificará posibles
humillaciones recientes y determinará si está presente alguno de los
factores que podrían indicar una alta probabilidad de suicidio. Por
ejemplo, ¿una persona que está pensando en suicidarse tiene un plan
detallado o simplemente una vaga fantasía? Si se descubre un plan que
incluye una hora, un lugar y un método específicos, el riesgo es alto. ¿El
plan detallado incluye poner en orden todos los asuntos personales,
regalar posesiones y otros actos finales? Si es así, el riesgo es aún mayor.
¿Qué método específico está considerando la persona? Generalmente,
cuanto más letal y violento sea el método (pistolas, ahorcamiento,
veneno, etc.), mayor será el riesgo de que se utilice. ¿Entiende la persona
lo que podría suceder realmente? Muchas personas no comprenden los
efectos de las píldoras de las que podrían sufrir una sobredosis.
Finalmente, ¿Ha tomado la persona alguna precaución para no ser
descubierta? Si es así, el riesgo es extremo (Asociación Estadounidense de
Psiquiatría, 2003). En resumen, el médico debe evaluar (1) el deseo
suicida (ideación, desesperanza, agobio, sentirse atrapado); (2) capacidad
suicida (intentos pasados, gran ansiedad y / o rabia, medios disponibles);
y (3) intención suicida (plan disponible, intención expresa de morir,
266 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de
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comportamiento preparatorio) (Joiner et al., 2007). Si las tres condiciones están
presentes, se requiere una acción inmediata.
Si existe un riesgo, los médicos intentan que la persona esté de acuerdo o
promesa de no hacer nada remotamente relacionado con el suicidio sin
contactar primero al profesional de salud mental. Si bien la firma de un
contrato no evitará un intento de suicidio en una persona determinada, si la
persona en riesgo rechaza un contrato (o el médico tiene serias dudas sobre la
sinceridad del paciente) y se considera que el riesgo de suicidio es alto, se
indica la hospitalización inmediata. , incluso en contra de la voluntad del
paciente. Ya sea que la persona esté hospitalizada o no, el tratamiento
destinado a resolver los factores estresantes subyacentes de la vida y tratar los
trastornos psicológicos existentes debe iniciarse de inmediato.
En vista de las consecuencias del suicidio para la salud pública, se han implementado varios programas
para reducir las tasas de suicidio. La mayoría de las investigaciones indican que esos programas basados en
el currículo dirigidos a la población en general (programas universales) en las escuelas u organizaciones sobre
cómo manejar el estrés de la vida o aumentar el apoyo social no son efectivos (Berman, 2009; Garfield y Zigler,
1993). Más útiles son los programas dirigidos a personas en riesgo, incluidos los adolescentes en las escuelas
donde un estudiante se ha suicidado. El Instituto de Medicina (2002) recomienda que los servicios estén
disponibles de inmediato para los amigos y familiares de las víctimas. Un paso importante es limitar el acceso
a armas letales para cualquier persona en riesgo de suicidio. Un análisis reciente sugiere que esta puede ser la
parte más poderosa de un programa de prevención del suicidio (Mann y colegas, 2005). Las líneas telefónicas
directas y otros servicios de intervención en crisis también parecen ser útiles. No obstante, como señalan
Garfield y Zigler (1993), los voluntarios de la línea directa deben contar con el respaldo de profesionales de la
salud mental competentes que puedan identificar riesgos potencialmente graves. Una gran organización de
mantenimiento de la salud examinó cuidadosamente a todos sus aproximadamente 200,000 miembros que
acudieron a los servicios por riesgo de suicidio y luego intervino si se observó algún riesgo. Los suicidios se
redujeron considerablemente en este programa tan prometedor (Hampton, 2010). Una gran organización de
mantenimiento de la salud examinó cuidadosamente a todos sus aproximadamente 200,000 miembros que
acudieron a los servicios por riesgo de suicidio y luego intervino si se observó algún riesgo. Los suicidios se
redujeron considerablemente en este programa tan prometedor (Hampton, 2010). Una gran organización de
mantenimiento de la salud examinó cuidadosamente a todos sus aproximadamente 200,000 miembros que
acudieron a los servicios por riesgo de suicidio y luego intervino si se observó algún riesgo. Los suicidios se
redujeron considerablemente en este programa tan prometedor (Hampton, 2010).
También se han desarrollado tratamientos específicos para personas en
riesgo. Los programas de prevención del suicidio para personas mayores, por
ejemplo, tienden a enfocarse en disminuir los factores de riesgo (p. Ej., Tratar
la depresión) en lugar de apuntalar factores protectores como el apoyo
familiar, y podrían mejorarse con una mayor participación de las redes sociales
de las personas (Lapierre et al. , 2011). Otras intervenciones se dirigen a
problemas de salud mental específicos asociados con el suicidio. Por ejemplo,
Marsha Linehan y sus colegas desarrollaron un tratamiento digno de mención
para el trastorno límite de la personalidad que aborda el comportamiento
suicida impulsivo asociado con esta afección (véase el capítulo 12).
La investigación empírica indica que las intervenciones cognitivo-
conductuales pueden ser eficaces para disminuir el riesgo de suicidio. Por
ejemplo, David Rudd y sus colegas desarrollaron un breve tratamiento
psicológico dirigido a adultos jóvenes que estaban en riesgo de suicidio debido
a la presencia de ideas suicidas acompañadas de intentos suicidas previos,
trastornos del estado de ánimo o uso de sustancias, o ambos (Rudd et al.,
1996). Los pacientes fueron evaluados hasta 2 años después del tratamiento y los
resultados indicaron reducciones en la ideación y el comportamiento suicidas, así
como una mejora notable en la capacidad de resolución de problemas. Este
programa se expandió a un tratamiento psicológico para la conducta suicida con
apoyo empírico para su eficacia (Rudd, Joiner y Rajab, 2001). Uno de los estudios más
importantes hasta la fecha ha demostrado que 10 sesiones de terapia cognitiva para
personas que han intentado suicidarse recientemente reducen la
riesgo de intentos adicionales en un 50% durante los próximos 18 meses (Brown et
al., 2005). Específicamente, el 24% de los del grupo de terapia cognitiva hizo un con los nuevos dueños de la estación, fue despedido

intento repetido en comparación con el 42% en el grupo de cuidados habituales. recientemente. Si Ralph se suicida, su suicidio se
Debido a que la terapia cognitiva está relativamente disponible, este es un avance consideraría ____________.
importante en la prevención del suicidio (Joiner, 2014). 2. Sam se suicidó mientras era prisionero de guerra en Vietnam.
Con el aumento de la tasa de suicidios, particularmente en adolescentes, ____________
el acto trágico y paradójico está recibiendo un mayor escrutinio por parte de
las autoridades de salud pública. La búsqueda continuará para determinar 3. Sheiba vive en una aldea remota de África. Recientemente fue

formas más efectivas y eficientes de prevenir una de las consecuencias más sorprendida en una aventura adúltera con un hombre en un
graves de cualquier trastorno psicológico, el suicidio. pueblo cercano. Su esposo quiere matarla, pero no tendrá que
hacerlo debido a una costumbre tribal que requiere que ella se
mate. Salta desde el cercano "acantilado de la mujer pecadora".
____________
Verificación de concepto 7.5
4. Mabel vivió en un asilo de ancianos durante muchos años. Al

Empareje cada uno de los siguientes resúmenes con el tipo de principio, su familia y amigos la visitaban con frecuencia; ahora

suicidio correcto, eligiendo entre (a) altruista, (b) egoísta, vienen solo en Navidad. Sus dos amigos más cercanos en el asilo

(c) anómico y (d) fatalista. de ancianos murieron recientemente. No tiene pasatiempos ni

otros intereses. ¿De qué tipo se identificaría el suicidio de Mabel?
1. La esposa de Ralph lo dejó y se llevó a los niños. Es una personalidad
____________
televisiva muy conocida, pero, debido a un conflicto

Controversias del DSM: ¿Cuándo se debe considerar el duelo normal como un trastorno depresivo mayor?

PAG antes de DSM-5, Si cumplió con los criterios para

un episodio depresivo mayor en los dos meses
posteriores a la pérdida, no recibirá un diagnóstico de
trastorno depresivo mayor, incluso si cumpliera con
los criterios para ello (a menos que tuviera síntomas
muy graves, como una fuerte ideación suicida o
psicótica). características). A esto se le llamó la
"exclusión por duelo". Esta exclusión se dejó caer en
DSM-5 por varias razones (Zisook et al., 2012). Por
ejemplo, se observó que los episodios depresivos
mayores a menudo son desencadenados por eventos
estresantes distintos de la pérdida de un ser querido
en individuos vulnerables y, si se cumplen todos los
criterios para un episodio depresivo mayor, no
parecía haber razón para excluir a las personas
simplemente porque el evento precipitante fue la
muerte de un ser querido. Además, los datos de
varias fuentes sugirieron que no hay diferencias entre
los episodios depresivos desencadenados por la
pérdida o no desencadenados por la pérdida, y que
los factores biológicos, psicológicos y sociales que lo
hacen vulnerable a desarrollar depresión mayor son
los mismos, independientemente de que el
desencadenante sea la pérdida de la un ser querido o
no (Shear et al., 2011; Zisook et al., 2012). Finalmente,
los datos indicaron que eliminar los dos
meses de exclusión por duelo no aumentaría
mucho el número de personas que requieren
tratamiento para la depresión mayor (Gilman
et al., 2012; Zisook et al., 2012).
Sin embargo, este cambio fue
controvertido, ya que algunos concluyeron que
DSM-5 sería convertir el proceso de duelo natural
en un trastorno que resultaría, entre otras cosas,
en la prescripción frecuente de medicamentos
antidepresivos a quienes podrían estar pasando
por un proceso normal de duelo (Fox & Jones,
2013; Maj, 2008). Ésta es una parte de las críticas
más amplias impuestas aDSM-5 que el propósito
principal de DSM es aumentar el negocio de los
profesionales de la salud mental y asegurarse de
que las grandes compañías farmacéuticas sigan
siendo rentables. Los defensores de abandonar la
exclusión por duelo señalan que el diagnóstico de
trastorno depresivo mayor o trastorno de estrés
postraumático en respuesta a otros factores
estresantes importantes de la vida no es
controvertido, ni el desarrollo de un trastorno
depresivo mayor en algunas personas en
respuesta a la pérdida de un ser querido. .
Además, continúan los defensores, existen
diferencias entre un episodio depresivo mayor y
dolor. Las personas que atraviesan un duelo
experimentan sentimientos de vacío y pérdida, y estos
sentimientos surgen en oleadas a las que a veces se
hace referencia como “punzadas de dolor”, siempre
desencadenadas por pensamientos sobre la pérdida
del ser querido. Además, las personas en duelo suelen
ser capaces de experimentar algunas emociones
positivas, e incluso el humor y la autoestima suelen
estar intactos. En un episodio depresivo mayor, los
sentimientos de depresión son persistentes y rara vez
se acompañan de emociones positivas. Los procesos
de pensamiento suelen ser muy generalmente
pesimistas y autocríticos acompañados de una
autoestima muy baja y una sensación de inutilidad
(APA 2013).
En respuesta, algunos profesionales de la
salud mental proponen que toda tristeza o
estrés intenso, o incluso depresión que sea
proporcional a la pérdida, el trauma o el
estrés, no debe considerarse un trastorno, ya
que es una experiencia natural del ser
humano (Wakefield , Schmitz, First y Horwitz,
2007). El tiempo dirá si eliminar la exclusión
por duelo del diagnóstico de trastorno
depresivo mayor es un desarrollo positivo o
negativo.

sU i C i de 267

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 Resumen

Comprensión y definición de los trastornos del estado de ánimo pag Los síntomas de la depresión están aumentando drásticamente en nuestros ancianos

pag
Los trastornos del estado de ánimo se encuentran entre los trastornos psicológicos
población.
más comunes y el riesgo de desarrollarlos está aumentando en todo el mundo, pag La experiencia de la ansiedad en las distintas culturas varía y puede ser
especialmente en las personas más jóvenes. Es difícil hacer comparaciones, especialmente, por ejemplo, cuando
intentamos comparar sentimientos subjetivos de depresión.
pag
Dos experiencias fundamentales pueden contribuir individualmente o en
combinación a todos los trastornos del estado de ánimo específicos: un
episodio depresivo mayor y una manía. Un episodio menos severo de Causas de los trastornos del estado de ánimo
manía que no causa deterioro en el funcionamiento social u ocupacional
pag
Las causas de los trastornos del estado de ánimo se encuentran en una
se conoce como episodio hipomaníaco. Un episodio de manía junto con
interacción compleja de factores biológicos, psicológicos y sociales. Desde una
ansiedad o depresión se conoce como episodio mixto o estado mixto.
perspectiva biológica, los investigadores están particularmente interesados en
la hipótesis del estrés y el papel de las neurohormonas. Las teorías psicológicas
pag
Se dice que un individuo que sufre de episodios de depresión solo de la depresión se centran en la indefensión aprendida y los esquemas
tiene un trastorno unipolar. Un individuo que alterna entre cognitivos depresivos, así como en las alteraciones interpersonales.
depresión y manía tiene un trastorno bipolar.

pag
El trastorno depresivo mayor puede ser un episodio único o recurrente,
pero siempre tiene una duración limitada; en otra forma de depresión, el Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
trastorno depresivo persistente (distimia), los síntomas suelen ser algo más
pag
Una variedad de tratamientos, tanto biológicos como psicológicos, han
leves, pero permanecen relativamente sin cambios durante períodos
demostrado ser efectivos para los trastornos del estado de ánimo, al menos
prolongados. En algunos casos, se observan menos síntomas que en un
a corto plazo. Para aquellas personas que no responden a los
episodio depresivo mayor, pero persisten durante al menos dos años
medicamentos antidepresivos o tratamientos psicosociales, a veces se usa
(trastorno depresivo persistente) (distimia); en otros casos, un episodio
un tratamiento físico más dramático, la terapia electroconvulsiva. Dos
depresivo mayor durará al menos dos años (episodio depresivo mayor
tratamientos psicológicos, la terapia cognitiva y la psicoterapia
crónico). En casos de depresión doble, una forma de trastorno depresivo
interpersonal, parecen eficaces para tratar los trastornos depresivos.
persistente, un individuo experimenta tanto episodios depresivos mayores
como trastorno depresivo persistente (distimia). pag
La recaída y la recurrencia de los trastornos del estado de ánimo son comunes a largo
plazo, y los esfuerzos de tratamiento deben centrarse en el tratamiento de
pag
Aproximadamente el 20% de las personas en duelo pueden experimentar una
mantenimiento, es decir, en prevenir la recaída o la recurrencia.
reacción de duelo complicada en la que la respuesta de duelo normal se convierte
en un trastorno del estado de ánimo en toda regla.
Suicidio
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La característica clave de identificación de los trastornos bipolares es una
alternancia de episodios maníacos y episodios depresivos mayores. El trastorno pag
El suicidio a menudo se asocia con trastornos del estado de ánimo, pero

ciclotímico es una versión más leve pero más crónica del trastorno bipolar.
pag
Patrones de características adicionales que a veces acompañan a los trastornos del
estado de ánimo, llamados especificadores, puede predecir el curso o la respuesta del
paciente al tratamiento, al igual que el patrón temporal o el curso de los trastornos del
estado de ánimo. Un patrón, el trastorno afectivo estacional, ocurre con mayor
frecuencia en invierno.
Prevalencia de trastornos del estado de ánimo
pag Los trastornos del estado de ánimo en los niños son fundamentalmente similares al estado de ánimo
trastornos en adultos.
puede ocurrir en su ausencia o en presencia de otros trastornos. Es la
décima causa principal de muerte entre todas las personas en los Estados
Unidos, pero entre los adolescentes, es la tercera causa principal de
muerte.
pag
Para comprender el comportamiento suicida, tres índices son
importantes: ideación suicida (pensamientos serios sobre suicidarse),
planes suicidas (un método detallado para suicidarse) e intentos
suicidas (que no tienen éxito). También es importante aprender sobre
los factores de riesgo de suicidio la autopsia psicológica, en la que se
reconstruye el perfil psicológico de un individuo que se ha suicidado y
se examina en busca de pistas.

268 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y sU i C i de

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