Las hemoglobinopatías son las enfermedades genéticas más comunes en humanos.

En la anemia
de células falciformes (ECF), un gen de la β-globina mutado produce hemoglobina falciforme (Hb
S). Esta mutación ha sido positivamente seleccionado durante la evolución humana porque una
copia del gen falciforme y un gen de β-globina normal (rasgo de células falciformes) confiere una
supervivencia ventaja en regiones endémicas de malaria. Con dos copias de la hoz gen (Hb SS o
anemia de células falciformes) o la mutación falciforme y otra gen de β-globina mutado, por
ejemplo, drepanocitosis-β ° -talasemia (Hb S – β thal) o enfermedad de Hb SC (Hb SC), la Hb S
menos soluble puede polimerizar en regiones desoxigenadas de la circulación, dando como
resultadorigidez de los glóbulos rojos (RBC), adhesión de RBC al endotelio y hemólisis. Estos
eventos activan las vías de inflamación y coagulación. y causar vasooclusión.1 Estos procesos se
manifiestan clínicamente como anemia hemolítica crónica, episodios dolorosos recurrentes y
crónicos daño orgánico por vasooclusión. Este capítulo presenta el diagnóstico e historia natural,
describe el manejo clínico general, y como manejo específico por complicaciones orgánicas.
Intervenciones clínicas se basan en una comprensión de la fisiopatología subyacente Procesos. La
exigencia de vivir con un doloroso y potencialmente mortal enfermedad crónica en una sociedad
étnicamente diversa añade complejidad a la aspectos psicosociales de esta enfermedad. Una
gestión integral enfoque dirigido a prevenir crisis de dolor, daño crónico de órganos, y la
mortalidad temprana mientras se manejan eficazmente las complicaciones agudas recomendado.
Para una discusión completa de la fascinante historia y patología molecular de esta enfermedad,
consulte el Capítulo 42. Normal La síntesis, estructura y función de Hb se describen en el capítulo
33, y las talasemias se examinan en el capítulo 41.

PREDOMINIO

La distribución y frecuencia del gen de células falciformes en diferentes áreas del mundo han sido
influenciadas por la selección natural y transmisión del gen a través de rutas comerciales y la trata
de esclavos.2 Entre los afroamericanos, 3 la prevalencia del rasgo de células falciformes es del 8%
al 10% entre los recién nacidos, 4 y en esta población, las frecuencias de la anemia drepanocítica
(0,045), Hb C (0,015) y β-talasemia (0,004) genes4 indican que hay 4000 a 5000 embarazos un año
en riesgo de SCD. La carga de esta enfermedad en los Estados Unidos Estados es eclipsada por la
del resto del mundo, como lo demuestra un prevalencia del gen de células falciformes de hasta
25% a 30% en occidente África y un nacimiento anual estimado de 120.000 bebés con ECF en
África

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de un síndrome de células falciformes se sugiere por características Hallazgos en el

hemograma completo (CBC) y periférico frotis, que impulsan la electroforesis de Hb. Si un
diagnóstico de SCD es confirmado, se requiere una evaluación de los diversos sistemas orgánicos
en riesgo. Estas evaluaciones se discuten en la sección de clínica administración.

Conteo sanguíneo completo y frotis de sangre periférica

La anemia hemolítica crónica de la ECF se presenta de leve a moderada niveles bajos de

hematocrito y Hb y una reticulocitosis de aproximadamente 3% a 15%. Las características de
laboratorio adicionales de la hemólisis son hiperbilirrubinemia no conjugada, lactato
deshidrogenasa elevada (LDH) y niveles bajos de haptoglobina. La reticulocitosis explica volumen
corpuscular medio (MCV) alto o normal alto. Si la edad ajustada El MCV no está elevado, la
posibilidad de anemia drepanocítica-β- talasemia, α-talasemia coincidente o deficiencia de hierro
deben ser considerado.

En el frotis periférico (fig.40-1), puede haber formas falciformes, células diana, policromasia
indicativa de reticulocitosis y Howell- Cuerpos alegres que demuestran hiposplenia. Los glóbulos
rojos son normocrómicos a menos que exista talasemia o deficiencia de hierro coexistentes. Las
formas falciformes (células falciformes irreversiblemente [ISC]) ocurren en el periférico frotis solo
en las SCD y no en el rasgo de células falciformes. En la enfermedad de Hb SS, Predominan los ISC
y las células diana pueden ser pocas; en células falciformes-β- talasemia, ISC, células diana y
discocitos microcíticos hipocrómicos son prominentes; en la enfermedad por Hb SC, las células
diana predominan y Los ISC son raros.

Los recuentos de glóbulos blancos (WBC) son más altos de lo normal en Hb SS enfermedad,
particularmente en pacientes menores de 10 años. Media de leucocitos los recuentos tienden a no
estar elevados en la enfermedad de Hb SC o en la anemia drepanocítica – β + - talasemia. Los
recuentos medios de plaquetas están elevados en la enfermedad de Hb SS, particularmente en
pacientes menores de 18 años, pero generalmente son normal en aquellos con enfermedad de Hb
SC y drepanocitosis-β + -talasemia.

Pruebas de solubilidad y electroforesis de hemoglobina

Los resultados de la prueba de solubilidad (por ejemplo, Sickledex) son positivos tanto en SCD
como en el rasgo de células falciformes. Todos los pacientes requieren un diagnóstico definitivo
con Hb electroforesis (que separa las especies de Hb según el aminoácido composición) (Fig.40-2)
o cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) .6 La electroforesis en acetato de celulosa a un
pH de 8,4 es un estándar método para separar la Hb S de otras variantes. Sin embargo, Hb S, G, y
D tienen la misma movilidad electroforética con este método. Usando electroforesis en agar
citrato a pH 6.2, la Hb S tiene una diferencia movilidad que la Hb D y G, que comigran con la Hb A
en este sistema..

Los resultados de la electroforesis o el enfoque isoeléctrico de capa fina son similar en la

enfermedad de Hb SS y la talasemia de células falciformes-β °: casi todos la Hb consiste en Hb S.
Aunque las diferencias en la Hb fetal (Hb F) (ver Síndromes de células falciformes variantes) y los
niveles de Hb A2 pueden ser útiles para distinguir estos síndromes, la presencia de microcitosis o
de uno de los padres sin el rasgo de células falciformes es un indicador más útil de la anemia
falciforme célula-β ° -talasemia. El diagnóstico de la enfermedad por Hb SC es sencillo; Se detectan
cantidades casi iguales de Hb S y Hb C. Hoz la talasemia de células β + y el rasgo de células
falciformes tienen cantidades sustanciales de Hb A y Hb S. Esta similitud electroforética superficial
no no constituyen un obstáculo para el diagnóstico: mientras que el rasgo de células falciformes
está asociado sin anemia ni microcitosis y tiene una fracción de Hb A más del 50%, 7 la talasemia
de células falciformes β + se asocia con anemia, microcitosis y una fracción de Hb A que oscila
entre el 5% y el 30%.

El nivel de Hb F suele estar leve o moderadamente elevado; la el grado varía entre los pacientes.
La cantidad de Hb F presente es una función del número de reticulocitos que contienen Hb F, el
grado de supervivencia selectiva de los reticulocitos que contienen Hb F que se vuelven
eritrocitos maduros que contienen Hb F (células F), y la cantidad de Hb F por célula F.8 Los
haplotipos árabe-indio y Senegal están asociados con niveles más altos de Hb F que los demás 9.

Detección de recién nacidos

El uso de penicilina profiláctica10 y la provisión de atención médica durante los primeros 5 años de
vida han reducido la tasa de mortalidad de aproximadamente el 25% a menos del 3%, por lo que
subrayando la importancia de la identificación temprana de los lactantes con SCD. Basado en su
economía y superioridad de detección, universal Se prefiere el cribado de todos los recién nacidos
sobre los objetivos étnicos. 11,12 Las muestras de sangre para análisis se obtienen mediante
punción en el talón. y manchado sobre papel de filtro para un transporte estable y posterior HPLC.
(La prueba de solubilidad no es confiable debido a la gran cantidad de Hb F presente.)

A medida que aumenta la Hb S y disminuye la Hb F en los primeros meses de vida (Fig.40-3), las
manifestaciones clínicas de la ECF, incluida la anemia, emergen.13 Pueden verse ISC en el frotis de
sangre periférica (fig. 40-4) de los niños con anemia de células falciformes a los 3 meses de edad y
a los 4 meses de edad, es evidente una anemia hemolítica moderadamente grave. Un requisito
para las pruebas utilizadas en el cribado neonatal es la capacidad para distinguir entre Hb F, S, A y
C. El patrón de distribución de Hb se describe en orden descendente según las cantidades
detectadas. Por lo tanto, un recién nacido con anemia de células falciformes que tiene
predominantemente Hb F con una pequeña cantidad de Hb S y sin Hb A se describe como tener un
patrón FS. Se obtiene un patrón FS también en recién nacidos que tienen drepanocitosis-β °
-talasemia, drepanocitosis-persistencia hereditaria de Hb F (HPFH), y células falciformes – Hb D o
células falciformes – Hb G (es decir, Hb D y E tienen la misma movilidad electroforética que Hb S).
Un recién nacido con el rasgo de células falciformes tendrá Hb F, Hb A y Hb S (patrón FAS).

La cantidad de Hb A es mayor que la de Hb S. Si la cantidad de Hb S supera al de Hb A, el

diagnóstico presuntivo es falciforme célula-β + -talasemia (patrón FSA). Puede que no sea posible
distinguir Patrones FAS y FSA en recién nacidos, por lo que las pruebas basadas en ADN o Se
recomienda repetir la prueba de Hb entre los 3 y los 6 meses de edad.

Diagnóstico prenatal

Una gran encuesta encontró que los padres en riesgo de tener un hijo con SCD estaba interesado
en el diagnóstico prenatal y consideraría la interrupción del embarazo para un feto afectado.14
Aceptación comunitaria de los servicios de genética reproductiva depende de la eficacia de la
educación y asesoramiento. Una cuestión ética importante se refiere a nuestro diagnóstico.
habilidades "que han superado nuestra capacidad para predecir la gravedad de condiciones
diagnosticables. Las muestras de ADN fetal se obtienen mediante muestreo de vellosidades
coriónicas en 8 a 10 semanas de gestación. Basado en la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).

Los métodos para detectar el gen falciforme incluyen el análisis de restricción (Fig. 40-5),
hibridación específica de alelo, transferencia de puntos inversa y especificación de alelo PCR de
fluorescencia. Diagnóstico basado en PCR para la enfermedad de Hb SCes posible utilizando
métodos moleculares específicos para detectar la Hb C gen, y el diagnóstico de células falciformes-
β-talasemia se puede hacer usando Metodología de transferencia de puntos inversa para evaluar a
los muchos afroamericanos mutaciones de β-talasemia, así como mutaciones de Hb S y Hb C, en
una sola reacción de hibridación.

PRESENTACIÓN Y GESTIÓN CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas cardinales de la ECF son hemolíticas crónicas. anemia; episodios
dolorosos recurrentes; y daño orgánico crónico, particularmente del bazo, los huesos, el cerebro,
los riñones, los pulmones, la piel y el corazón. El patrón de manifestación de la enfermedad varía
entre los principales genotipos. de Hb SS, Hb SC y Hb S-β-talasemia, pero también dentro de la
mismo genotipo. Parte de esta variabilidad se debe a que se han heredado más genotipos, por
ejemplo, α-talasemia o HPFH (discutido en al final de este capítulo).

Por lo general, los pacientes son anémicos pero llevan una vida relativamente normal. salpicado
de episodios dolorosos. Sin embargo, es importante darse cuenta que el daño crónico de órganos
y la disminución de la supervivencia ocurren incluso en pacientes que no presentan dolor
recurrente. Esta sección comienza con un Breve descripción general de la historia natural y la
supervivencia seguida de una discusión. de manejo básico que tiene como objetivo mejorar esta
historia natural (modificación de la enfermedad) y luego una discusión sobre el manejo de

Complicaciones específicas de órganos.

Historia natural y esperanza de vida Las manifestaciones de la enfermedad comienzan después de

los primeros meses de vida. a medida que disminuyen los niveles de Hb F y aumentan los niveles
de Hb S. Ciertas complicaciones predominan en determinados grupos de edad. Entre las edades de
1 y 3 años, los individuos afectados tienen esplenomegalia y secuestro esplénico (Fig.40-6),
neumonía y meningitis por Streptococcus pneumoniae y otros organismos encapsulados (debido a
funciones hipoesplenismo) y síndrome mano-pie; en la primera infancia, ellos tiene accidente
cerebrovascular, síndrome torácico agudo y osteonecrosis; en la mitad de la infancia, tienen crisis
de dolor, osteonecrosis y síndrome torácico agudo; entre los 12 y los 20 años, tienen accidentes
cerebrovasculares, priapismo y dolor crisis entre 20 y 30 años, tienen insuficiencia renal,
hipertensión pulmonar, osteonecrosis incapacitante, retinopatía, pierna úlceras y crisis de dolor; y
a la edad de más de 30 años, tienen insuficiencia renal insuficiencia cardíaca congestiva y crisis de
dolor.

La esperanza de vida se reduce, aunque en los últimos 30 años esta ha mejorado drásticamente
para los pacientes en Occidente. En 1973, Diggs15 informó que la supervivencia media fue de 14,3
años; en 1994, Platt et al16 informó que la esperanza de vida era de 42 años para los hombres y de
48 años para mujeres con anemia de células falciformes (fig. 40-7). Esta mejora en

Lo más probable es que la supervivencia sea el resultado de una mejor atención médica general,
incluida la terapia profiláctica con penicilina y la vacunación contra S. pneumoniae.9 Es probable
que estos perfiles de supervivencia sean relevantes incluso hoy, aunque una cohorte de pacientes
seguidos desde 1975 muestran mejora en la probabilidad de supervivencia hasta los 20 años en
comparación con pacientes nacidos antes de 1975 (89% versus 79%). 17 La escasa supervivencia y
la letanía de daño orgánico crónico en sobrevivientes enfatizan la necesidad de intervenciones que
modifiquen la enfermedad para prevenir la vasculopatía.17
Hay indicios de que los agentes modificadores de la enfermedad como la hidroxiurea(HU) puede
mejorar la supervivencia18

Principios de la Gestión

Los pilares gemelos de la terapia son la modificación de la enfermedad (prevención de crisis,

complicaciones, daño orgánico crónico y mortalidad temprana) y Alivio compasivo, rápido, eficaz y
seguro de crisis agudas, incluyendo episodios de dolor. Por lo tanto, la gestión de la clínica
ambulatoria es principalmente dirigido a iniciar medidas para prevenir crisis de dolor, prevenir
complicaciones orgánicas y mejorar la supervivencia. Este esfuerzo debe incluir Identificación de
complicaciones orgánicas existentes e inicio de medidas. para evitar un mayor deterioro. El
manejo ambulatorio puede por lo tanto, dividirse en evaluaciones de línea de base, tratamiento
básico o enfermedad modificación y tratamiento adicional dictado por las complicaciones del
órgano que están identificados. Los tratamientos sugeridos se basan en conocimiento actual de la
fisiopatología de la ECF. Como se muestra en la Fig. 40-8, algunos tratamientos abordan solo un
aspecto de la fisiopatología, pero otros pueden tener un impacto más amplio. El manejo
hospitalario es dirigido al alivio eficaz y seguro de las crisis agudas.

Evaluaciones de referencia

Las evaluaciones basales de sangre, orina y otras están dirigidas a cuantificar la anemia hemolítica
crónica y las complicaciones orgánicas específicas (Cuadro 40-2). También proporcionan
parámetros de referencia que se pueden seguir. para evaluar la respuesta a las intervenciones
terapéuticas. En pacientes pediátricos, al menos una evaluación anual de sangre cerebral Flujo en
la arteria carótida interna y el cerebro medio o anterior. arteria mediante ecografía Doppler
transcraneal (DTC). Esta evaluación es un predictor validado del riesgo de accidente
cerebrovascular. La prevención primaria con transfusión crónica es eficaz en tales pacientes.29 En
adultos, la resonancia magnética (IRM) o la resonancia magnética La angiografía por resonancia
(MRA) del cerebro se puede utilizar en lugar de TCD30 para evaluar el riesgo de accidente
cerebrovascular trombótico o hemorrágico, especialmente en aquellos con antecedentes de
accidente cerebrovascular o convulsiones. El reconocimiento de cardiopulmonar

Las complicaciones como causa de mortalidad temprana en la ECF justifican evaluación de esta
afección con ecocardiograma o niveles de péptido natriurético cerebral (BNP). La evaluación de la
retina se inicia en edad escolar y continuó anualmente. Retina más frecuente son necesarias
evaluaciones si se observa retinopatía.

Manejo básico y modificación de la enfermedad

Evidencia suficiente sugiere que varios tratamientos deben ser considerado en todos los
pacientes. Estos tratamientos han sido demostrados para disminuir los síntomas y las
complicaciones, aumentar la supervivencia o ambos (Cuadro 40-3) (modificación de la
enfermedad). Existen otros tratamientos para que existen suficientes fundamentos científicos o
datos clínicos para sugerir un impacto potencial en la historia natural de la enfermedad. Sin
embargo, actualmente hay datos clínicos insuficientes para hacer recomendaciones firmes (ver

Fig.40-8 y tabla 40-3). Aunque tratamientos como la vacunación

y la profilaxis con penicilina no afecta directamente el proceso falciforme o vasculopatía, han
tenido un impacto en la supervivencia y por lo tanto se incluyen bajo el paraguas de las terapias
modificadoras de la enfermedad. Las opciones terapéuticas se analizan con más detalle en las
secciones que describen

Complicaciones específicas de órganos.

Profilaxis de vacunación y penicilina Los niños deben vacunarse contra S. pneumoniae,

Haemophilus influenzae, hepatitis B e influenza31. Vacunación y penicilina La profilaxis puede
reducir el riesgo de infecciones neumocócicas graves.9,32 Los programas de vacunación
recomiendan la inoculación con heptavalente. vacuna antineumocócica conjugada (PCV7) a los 2
meses seguida de dos dosis más con un intervalo de 6 a 8 semanas (serie primaria) y un refuerzo
en 12 meses. A esto le sigue Pneumovax a los 2 y 5 años. En adultos, el Pneumovax debe volver a
administrarse cada 5 años (http: // www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm).

Para niños menores de 5 años, penicilina profiláctica Las recomendaciones son 125 mg de
penicilina V por vía oral dos veces al día hasta la edad. 2 a 3 años y 250 mg a partir de entonces31.
La profilaxis con penicilina comienza en 2 meses. Estudios aleatorizados, doble ciego y controlados
con placebo de penicilina profiláctica que comienza en la infancia, incluida la profiláctica estudio
de penicilina o placebo (PROPS), han encontrado que este la terapia redujo la incidencia de
bacteriemia por S. pneumoniae en un 84% en niños menores de 3 años.9,32 Un estudio
aleatorizado, doble ciego, estudio controlado con placebo, el estudio PROPS II concluyó que es

Es seguro suspender la terapia profiláctica con penicilina a los 5 años en niños. que no han tenido
una infección neumocócica grave previa o esplenectomía y están recibiendo atención de
seguimiento regular.33 Sin embargo, el poder del estudio estuvo restringido por el número
limitado de S. pneumoniae eventos de infección sistémica. En un análisis de una población de
pacientes recibir profilaxis con penicilina y el Pneumovax, la tasa de Las infecciones por S.
pneumoniae fueron de 2,4 por 100 pacientes-año. Esto era favorable en comparación con la tasa
histórica de profilaxis previa a la penicilina de 3,2 a 6,9 por 100 pacientes-año.34 Estas medidas
reducen el riesgo pero no lo quite. El riesgo de sepsis recurrente por S. pneumoniae y muerte en
pacientes que han tenido sepsis previa es mucho mayor; todas los pacientes con antecedentes de
sepsis neumocócica deben permanecer en profilaxis con penicilina de forma indefinida y no son
candidatos para pacientes ambulatorios manejo de los episodios febriles.35 Los padres deben ser
agresivos aconsejado para buscar atención médica para todos los eventos febriles.

Reactivación de hidroxiurea y hemoglobina fetal

El nivel de Hb F en los eritrocitos juega un papel crítico en la determinación resultados de los

pacientes. Individuos que tienen SCD y otra condición llamados HPFH tienen 70% de Hb S en sus
glóbulos rojos pero no son anémicos ni sintomática.36 La distribución uniforme de Hb F entre sus

Los glóbulos rojos interfieren con la polimerización de Hb S, aumentan su solubilidad, y previene la

formación de células falciformes en los eritrocitos.37,38 Incluso a niveles

más bajos de Hb F observados en pacientes sin HPFH, la tasa de crisis y la mortalidad son
inversamente proporcionales al nivel de Hb F.19-22 Estos hallazgos llevaron a la idea de que La
reactivación farmacológica de la producción de Hb F podría ser beneficiosa. a los pacientes.
La hidroxiurea es un inhibidor de la ribonucleótido reductasa y un agente citotóxico que puede
elevar los niveles de Hb F a través de una vía desconocida. Un multicéntrico por intención de
tratar, doble ciego, controlado con placebo estudio de HU como tratamiento de la crisis de dolor
en la ECF encontró que HU produjo cambios hematológicos definidos. Se inició HU con 0,15 mg /
kg / día y escalonado a 0,30 mg / kg / día según se tolere y para mantener un recuento absoluto de
neutrófilos no inferior a 2000 × 109 L − 1. Allí hubo aumentos significativos en los niveles de Hb,
Hb F, células F, reticulocitos F, volumen de células empaquetadas (PCV) y MCV y disminuye en el
nivel medio de leucocitos, leucocitos polimorfonucleares, reticulocitos, y drepanocitosis densos
(cuadro 40-4) 39. Los cambios fueron disminución de la tasa de episodios de dolor agudo, intervalo
más largo al primer y segundo episodio doloroso agudo, menos episodios de tórax agudo
síndrome y disminución del número de sujetos y unidades transfundidas (Cuadro 40-5) .40 En el
análisis de seguimiento, niveles más altos de Hb antes o después del tratamiento Los niveles de F
se asociaron con una reducción en la tasa de mortalidad (aunque no se observaron cambios
significativos en la incidencia de accidente cerebrovascular, secuestro hepático, o muerte en el
estudio inicial) .18 No a corto plazo Se observó toxicidad causada por HU. Un hijo nacido de un
paciente tomando HU y dos nacidos de parejas de pacientes que tomaban HU fueron normal al
nacer. Aunque los análisis de seguimiento sugieren la importancia de Hb F para obtener mejores
resultados, es posible que algunos cambios en los eritrocitos de células falciformes, como
aumento del contenido de agua y disminución de la concentración de Hb S, 41 pueden ser
independientes de la Hb F. En el estudio original, solo los pacientes con dos o más crisis de dolor
por año que requirieron hospitalización fueron elegibles. Sin embargo, otros en riesgo los
pacientes deben ser considerados para la terapia con HU. Estos incluyen pacientes con evidencia
de daño orgánico crónico, pacientes con anemia severa (a menos que el recuento de reticulocitos
sea <250.000 μL − 1, en cuyo caso considere deficiencia de eritropoyetina [EPO] por daño renal o
óseo supresión de la médula que puede requerir un tratamiento alternativo), y pacientes con
indicaciones de transfusión crónica pero que tienen aloanticuerpos. Después de obtener las
evaluaciones de referencia según la Tabla 40-2, Por lo general, la HU se inicia con 500 a 1000 mg /
día con monitoreo de la CBC cada 4 a 8 semanas para asegurar que la neutropenia (absoluta
recuento de neutrófilos <2 × 109 L − 1) no se produce. Las dosis más bajas pueden ser necesario en
pacientes con insuficiencia renal y / o reticulocitopenia relativa. La dosis se aumenta hasta una
respuesta máxima estable de HbF. o neutropenia, pero la mayoría de los pacientes reciben entre
1000 y 2000 mg / día. La respuesta se define por los síntomas clínicos, por una persistencia y
aumento significativo (> 0,5 g / dl) en la Hb total o Hb F, y una disminución en LDH. Estas mejoras
en sintomatología y hematología Los índices pueden requerir al menos de 3 a 4 meses de terapia,
pero pueden verse tan pronto como la semana 6.

En estudios de HU como terapia para niños con ECF, el fármaco se bien tolerado y producido
cambios hematológicos favorables similares a los observados en la población adulta.42 En
aproximadamente el 10% de los niños tratados, el aumento de Hb F fue inferior al 2%. Hb inicial

Los niveles de F, los niveles basales de Hb total y el cumplimiento se asociaron con el nivel final de
Hb F.43 Otros estudios en niños han documentado una disminución del número de días de
hospitalización y sugiere una disminución de la incidencia de crisis vasooclusivas.44 Los cambios
favorables en Los índices hematológicos sugieren que la terapia con HU podría ser una alternativa.
a las transfusiones de sangre para la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes en
niños con SCD.45,46 la terapia con HU parece disminuir el Doppler transcraneal velocidades en
niños con ECF.47 Estudios en los Estados Unidos y en Bélgica apoya el papel potencial de la HU en
la prevención de enfermedades cerebrovasculares. 46,48,49 HU se encontró que mejora, pero no
corrige, la saturación de oxígeno cerebral anormal asociada con SCD.50

Una preocupación persistente relacionada con el uso de HU en la ECF es su efecto leucemogénico

putativo. Esta preocupación se deriva de los informes sobre Tratamiento HU de enfermedades
mieloproliferativas, afecciones asociadas con una propensión inherente a la conversión leucémica.
Aunque el El uso de HU combinado con 32P o agentes alquilantes se asocia con aumento de la
conversión leucémica en pacientes con mieloproliferación enfermedad, 51 informes que afirman
un efecto leucemogénico para HU solo en policitemia vera carecía de sujetos de control52 o no
estaban diseñados para evaluar este problema.53 En niños con la enfermedad subyacente no
maligna condición de eritrocitosis secundaria a congénito cianótico inoperable enfermedad
cardíaca, no se observó conversión leucémica

Suplementos vitamínicos o nutricionales

La hemólisis crónica da como resultado una mayor utilización de las reservas de ácido fólico. Se
han reportado crisis megaloblásticas por deficiencia de ácido fólico55,56. Los pacientes pediátricos
con ECF tenían niveles de homocisteína más altos que control emparejado por edad Pacientes
afroamericanos.57 Ácido fólico, 1 mg / día por vía oral, se administra como tratamiento
estándar58. Deficiencia de vitamina B12 también se puede observar en pacientes con ECF. Lata de
reemplazo de folato enmascarar y posiblemente exacerbar la deficiencia de vitamina B12.59 Un
creciente cuerpo de investigación indica que los pacientes con anemia falciforme tienen
deficiencias generalizadas de minerales y vitaminas, que incluyen zinc, vitamina C, vitamina E,
acetilcisteína, calcio, vitamina D, vitamina A y otros.60 El cincuenta por ciento de los niños con ECF
tienen evidencia de osteoporosis u osteopenia que se asocia con calcio inadecuado y ingesta de
vitamina D.61-63 Recientemente, la suplementación con zinc en un ensayo documentó una
mejora significativa en el crecimiento lineal y aumento de peso en niños con ECF

A pesar del aumento de la absorción intestinal de hierro en la ECF, la combinación de la deficiencia

nutricional y las pérdidas urinarias de hierro da como resultado deficiencia de hierro en el 20% de
los niños con ECF.65 El diagnóstico de hierro la deficiencia puede oscurecerse por los niveles
elevados de hierro sérico asociados con hemólisis crónica, lo que requiere la detección de una baja
nivel de ferritina sérica o un nivel elevado de transferrina sérica para el diagnóstico.

Terapia de transfusión

Los dos enfoques principales para la transfusión en la ECF son la transfusión simple. y
exanguinotransfusión. Estas transfusiones se pueden administrar de forma episódica o crónica.
Por lo tanto, La terapia de transfusión en la ECF es de los siguientes tipos: episódica simple,
intercambio parcial episódico o intercambio parcial crónico. En ambos simples hematocrito 30%).
66,67 La transfusión a un nivel más alto de Hb o hematocrito es evitado porque se asocia un nivel
de hematocrito superior al 30% con hiperviscosidad si hay una proporción sustancial de Hb S en el

sangre. En exanguinotransfusión, un objetivo adicional es lograr un porcentaje de Hb S inferior al

30% (oa veces <50%). En exanguinotransfusión parcial, una proporción de los enfermos del
paciente Los glóbulos rojos se extraen antes de la transfusión de glóbulos rojos de un donante
normal; esto se puede realizar manualmente mediante flebotomía seguida de transfusión o
utilizando al mismo tiempo un dispositivo automatizado. En pacientes que necesitan transfusiones
crónicas, se recomienda el intercambio parcial debido a la reducción de la carga de hierro de este
enfoque. También se indica el intercambio parcial si el nivel basal de Hb es superior a 10 g / dL.
Transfusión simple en este caso corre el riesgo de exacerbar la condición clínica a través de
aumento de la viscosidad. Para enfermedades graves, la exanguinotransfusión también se
privilegiado. Aunque el nivel objetivo de Hb S debe ser inferior al 30% en exanguinotransfusión, la
disminución de los niveles de Hb S a menos del 50% puede es suficiente dependiendo de la
gravedad de la complicación que se esté tratando.

Los volúmenes necesarios para transfusiones simples y exanguinotransfusiones (tabla 40-6) son
particularmente importantes para transfundir niños. Para tamaño normal adultos, la regla general
es que cada unidad de glóbulos rojos infundidos aumenta el nivel de Hb aproximadamente 1 g /
dL.

Se debe considerar la transfusión simple episódica para sangre. Reemplazo de volumen en crisis
aplásica y crisis de secuestro esplénico. y para protección cuando hay una disminución de más del
20% en Hb desde el inicio de una enfermedad grave como septicemia o vasooclusiva grave crisis o
hiperhemólisis o niveles de Hb inferiores a 5 g / dl. Se debe considerar la exanguinotransfusión
episódica simple o la exanguinotransfusiónsíndrome torácico agudo, priapismo y preoperatorio. La
elección de transfusión simple versus exanguinotransfusión está determinada por la
pretransfusiónnivel total de Hb y gravedad de la enfermedad. En el entorno preoperatorio,
transfusión simple para aumentar el totalEl nivel de Hb a 10 g / dl fue efectivo para prevenir
complicaciones perioperatoriasy se asoció con menos complicaciones asociadas a la transfusión
que un régimen agresivo de exanguinotransfusión para disminuir Niveles de Hb S por debajo del
30% .69 La eficacia del cambio parcial preoperatorio transfusión en pacientes con enfermedad de
Hb SC sometidos a La cirugía abdominal sugiere que se realice este tipo de transfusión.
preoperatoriamente en este grupo de pacientes.

La exanguinotransfusión parcial crónica está indicada en prevención secundaria de la trombosis

cerebral como se describe en el sección sobre complicaciones neurológicas. Las complicaciones de
la transfusión incluyen aloinmunización, retardada reacciones transfusionales hemolíticas
(discutidas en Exacerbaciones de Anemia), sobrecarga de hierro y transmisión de enfermedades
virales. La incidencia de aloinmunización está entre el 19% y el 30% y generalmente ocurre con
menos de 15 transfusiones.70 Algunos pacientes parecen tolerar múltiples transfusiones sin
desarrollar aloanticuerpos, pero otros se alosensibilizan fácilmente. La alta tasa de
aloinmunización en pacientes con anemia drepanocítica transfundidos es en parte atribuible a
sangre menor incompatibilidades de grupo entre el receptor y el donante, que a menudo difieren
en etnia.70,71 Anticuerpos contra los antígenos C y E del grupo Rh, Kell (K) y Lewis, Duffy (Fya,
Fyb) y Kidd (Jk) son comunes.70 En el ensayo de prevención de accidentes cerebrovasculares en
células falciformes Anemia, el uso rutinario de glóbulos rojos reducidos en leucocitos emparejados
para E, C, y Kell disminuyó la tasa de alosensibilización en comparación con la histórica datos del
3% al 0,5% por unidad transfundida y disminuyó la tasa de reacciones transfusionales hemolíticas
en un 90% .72 Por lo tanto, la recomendación El enfoque para prevenir la aloinmunización es
reducir los leucocitos. y realizar un emparejamiento de fenotipo limitado para todos los pacientes
(ABO, C, D, E y Kell) y coincidencia de fenotipo extendido para pacientes con aloanticuerpos.67 El
tratamiento de un hemolítico retardado Se discuten la reacción a la transfusión y la sobrecarga de
hierro transfusional. bajo Exacerbaciones de la anemia más tarde. Transmisión de VIH, hepatitis B
y C y células T humanas el virus de la leucemia / linfoma-1 ha disminuido con la mejora de la
detección de unidades bancarias, pero sigue siendo un problema. Además de una mejor detección
programas, el uso de transfusiones de glóbulos rojos empobrecidos en leucocitos puede reducir
este peligro.

Trasplante de células madre

En este momento, el trasplante alogénico de células madre sigue siendo el único opción curativa
para la ECF. La serie más grande hasta la fecha ha estado en un población pediátrica con MSC
severamente sintomática que no logra responder a HU. Usando acondicionamiento mieloablativo
y leucocitos humanos antígeno (HLA) - emparejado o un desajuste (dos casos) hermano donantes,
con la médula ósea como fuente de células madre en la mayoría, hubo una tasa de mortalidad del
10% con una supervivencia general del 90% y un 82% supervivencia libre de eventos con una
mediana de seguimiento de 54 meses.74

Los resultados se obtuvieron cuando se relacionó el cordón umbilical compatible con HLA. se
utilizó sangre como fuente de células madre.75 De acuerdo con estos resultados, El trasplante de
células madre es una opción terapéutica para los sintomáticos graves. niño con un hermano
donante compatible con HLA. En adultos, incorporación de rapamicina (para inducir tolerancia
inmunológica) en Los protocolos de trasplante de células madre no mieloablativas han permitido
quimerismo hematopoyético mixto con eritroide de donante completo asociad injerto y
normalización de los recuentos sanguíneos. El logro de la tolerancia puede permitir la extensión de
estos enfoques potencialmente curativos a fuentes alternativas de donantes, un área activa de
investigación76,77. de la rentabilidad de los beneficios del trasplante de médula ósea (BMT)
perspectiva desde los costos comparativos en los Estados Unidos de $ 150,000 a $ 200,000 por un
BMT sin complicaciones versus hasta $ 112,000 al año para la atención médica convencional de un
paciente crónico. paciente transfundido con sobrecarga de hierro78 Educación

Educación

sobre la naturaleza de la enfermedad, asesoramiento genético y Las evaluaciones psicosociales de

los pacientes y sus familias se realizan mejor durante las visitas de rutina. Se instruye a los padres
de niños pequeños con respecto a la detección temprana de infecciones y la palpación del bazo
agrandado.

Flebotomía

Como se mencionó, un nivel de Hb de más de 10 a 11 g / dL (hematocrito 30%) en presencia de

cantidades sustanciales de Hb S (> 30%) es asociado con la hiperviscosidad. Algunos datos indican
que la flebotomía para reducir el hematocrito y la viscosidad (y que también puede abordar
sobrecarga de hierro) puede disminuir la frecuencia de las crisis en Hb SC o Hb Enfermedad S – β
+.79 En la enfermedad por Hb SS, la flebotomía se ha utilizado en combinación con HU (que
aumenta el nivel de Hb) en prevención secundaria de ictus en pacientes tratados previamente con
transfusión crónica.80 La flebotomía sola también se ha utilizado en Hb SS enfermedad con niveles
basales de Hb de más de 9,5 g / dL con resultados favorables resultados sobre la frecuencia y
duración de las crisis de dolor. Este beneficio puede han resultado de la disminución del
hematocrito y la viscosidad y de una disminución de la concentración de Hb intracelular por
deficiencia de hierro.81 Una enfoque de la flebotomía es eliminar aproximadamente 10 ml / kg de
sangre durante 20 a 30 minutos seguido de infusión de un volumen igual de solución salina
normal. Esto se repite cada 2 semanas hasta que el objetivo de Hb se alcanza un nivel de 9 a 9,5 g /
dL.

Eritropoyetina o Darbepoetina

La anemia hemolítica crónica de la ECF se compensa parcialmente con reticulocitosis vigorosa.

Disminución de la reticulocitosis compensadora. exacerbará la anemia ya existente y se puede
esperar que aumente riesgo clínico. En consecuencia, la reticulocitopenia relativa crónica (definida
como Hb <9 g / dL y recuento absoluto de reticulocitos <250.000 × 109 L−) fue identificado como
un factor de riesgo significativo para la mortalidad temprana en un estudio prospectivo estudio de
cohorte de pacientes con ECF82. En la población general, la evaluación de los niveles de EPO suele
ser provocado por la combinación de anemia y creatinina sérica anormal nivel. Los niveles de EPO
luego se interpretan en relación con la Hb nivel para evaluar la posibilidad de deficiencia de EPO.
En pacientes con SCD, este enfoque de diagnóstico tiene dificultades. Los pacientes con ECF son ya
anémico; por lo tanto, la exacerbación gradual de la anemia es fácil perdido, y los médicos deben
sopesar muchas causas posibles en el contexto de patología compleja de MSC multisistémica.
Además, los pacientes con Las SCD tienen niveles basales de creatinina sérica bajos. Por lo tanto,
una No obstante, el aumento de la creatinina sérica desde el valor basal puede permanecer por
debajo del umbral definido como anormal para el general población, ocultando potencialmente la
presencia de daño renal que es suficiente para disminuir la función endocrina renal. Además, EPO
los niveles no se interpretan fácilmente en el paciente individual con ECF: EPO

Los niveles de SCD son generalmente bajos para el nivel de hemoglobina83. factor contribuyente
podría ser una mayor absorción por la masiva compensación reticulocitosis. Sin embargo, los
niveles de EPO son más bajos en SCD adultos que en los niños, 83 y los niveles de EPO son
inapropiadamente más bajos en pacientes con reticulocitopenia relativa crónica.19 Por lo tanto, la
deficiencia de EPO debe considerarse como una posible causa de anemia progresiva en pacientes
con recuentos absolutos de reticulocitos por debajo de 250.000 × 109 L− incluso si sus niveles de
creatinina sérica están en el rango normal. La La experiencia acumulada publicada sobre el uso de
EPO en la ECF es limitada (52 pacientes)

Eritropoyetina o Darbepoetina

La anemia hemolítica crónica de la ECF se compensa parcialmente con reticulocitosis vigorosa.

Disminución de la reticulocitosis compensadora. exacerbará la anemia ya existente y se puede
esperar que aumente riesgo clínico. En consecuencia, la reticulocitopenia relativa crónica
(definida como Hb <9 g / dL y recuento absoluto de reticulocitos <250.000 × 109 L−) fue
identificado como un factor de riesgo significativo para la mortalidad temprana en un estudio
prospectivo estudio de cohorte de pacientes con ECF82. En la población general, la evaluación de
los niveles de EPO suele ser provocado por la combinación de anemia y creatinina sérica anormal
nivel. Los niveles de EPO luego se interpretan en relación con la Hb nivel para evaluar la
posibilidad de deficiencia de EPO. En pacientes con SCD, este enfoque de diagnóstico tiene
dificultades. Los pacientes con ECF son ya anémico; por lo tanto, la exacerbación gradual de la
anemia es fácil perdido, y los médicos deben sopesar muchas causas posibles en el contexto de
patología compleja de MSC multisistémica. Además, los pacientes con Las SCD tienen niveles
basales de creatinina sérica bajos. Por lo tanto, una No obstante, el aumento de la creatinina
sérica desde el valor basal puede permanecer por debajo del umbral definido como anormal para
el general población, ocultando potencialmente la presencia de daño renal que es suficiente para
disminuir la función endocrina renal. Además, EPO los niveles no se interpretan fácilmente en el
paciente individual con ECF: EPO

Los niveles de SCD son generalmente bajos para el nivel de hemoglobina83. factor contribuyente
podría ser una mayor absorción por la masiva compensación reticulocitosis. Sin embargo, los
niveles de EPO son más bajos en SCD adultos que en los niños, 83 y los niveles de EPO son
inapropiadamente más bajos en pacientes con reticulocitopenia relativa crónica.19 Por lo tanto, la
deficiencia de EPO debe considerarse como una posible causa de anemia progresiva en pacientes
con recuentos absolutos de reticulocitos por debajo de 250.000 × 109 L− incluso si sus niveles de
creatinina sérica están en el rango normal. La La experiencia acumulada publicada sobre el uso de
EPO en la ECF es limitada (52 pacientes)

Quelación de hierro

La muerte temprana está bien descrita en asociación con la sobrecarga de hierro por β-talasemia y
hemocromatosis hereditaria.86,87 De manera similar, el hierro Es probable que la sobrecarga sea
un problema en la ECF transfundida crónica pacientes, aunque la importancia clínica puede
depender críticamente de el grado y la duración de la sobrecarga. Pautas de quelación para
pacientes con SCD son similares a los de otras transfusiones crónicas, sobrecargas de hierro
pacientes; La quelación del hierro está indicada cuando todo el cuerpo el nivel de hierro está
elevado (ferritina> 2000 mcg / L, hierro hepático cuantitativo de 2000 mcg / g de peso seco,
historial de transfusiones> 1 año de transfusiones mensuales). 88 En particular, el nivel de ferritina
sérica puede subestimar clínicamente sobrecarga de hierro significativa.89,90 Opciones de
quelación de hierro en los Estados Unidos

Los estados son deferoxamina (vía intravenosa o subcutánea continua infusión) o deferasirox (por
vía oral), los cuales parecen tener similares eficacia, aunque la vía de administración oral y el perfil
de toxicidad puede favorecer el deferasirox.91,92 Más reciente aprobado por la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) Los métodos de cuantificación de la carga de hierro por
Ferriscan del hígado93 pueden evitar la necesidad de biopsias de hígado. Resonancia magnética
ponderada en T2 del corazón indica hemosiderosis del tejido cardíaco, y cuando los resultados son
La quelación anormal y agresiva es obligatoria.94

Alternativas a la hidroxiurea para la inducción de Hb F

Alternativas a HU para la inducción farmacológica de Hb F que son en estudio en ensayos clínicos

incluyen el inhibidor de la metiltransferasa Inhibidores de 5-aza-2′-desoxicitidina (decitabina) e
histona desacetilasa. 95 Estas clases de agentes actúan sobre los procesos de cromatina que
regulan transcripción de genes.

Los inhibidores de la metiltransferasa 5-azacitidina y 5-aza-2′- desoxicitidina han producido los

mayores aumentos en Hb F de cualquiera de los reactivadores farmacológicos de Hb F que se han
probado96,97. Los pacientes que respondieron incluyen aquellos que no respondieron a HU,
coherente con un mecanismo de acción diferente. Aunque mejoras en una serie de criterios de
valoración clínicos sustitutos, estudios más amplios para confirmar la seguridad y la eficacia clínica
con uso crónico son necesarios. En los Estados Unidos, la 5-azacitidina y

La decitabina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de síndrome mielodisplásico. La

eficacia de la clase de agentes conocidos como histona desacetilasa. inhibidores de la reactivación
de la Hb F se ha revisado97-99. ausencia de grandes datos de ensayos clínicos, problemas
prácticos con la administración y estabilidad de algunos agentes, y la falta de aprobación de la FDA
para muchos Los medicamentos de esta clase son limitaciones. Los estudios preclínicos sugieren
que la clase de fármacos "imid" (análogos de talidomida como pomalidomida) podría tener un
papel potencial en Reactivación de Hb F 100

Prevención de la deshidratación de glóbulos rojos con iones

Inhibidores de canal

La polimerización de Hb S está relacionada con la concentración de Hb S dentro la célula. Por

tanto, una estrategia terapéutica podría ser reducir la concentración intracelular de Hb S
mejorando la hidratación celular. Posibles opciones terapéuticas para mantener la hidratación de
los glóbulos rojos para las cuales hay datos clínicos preliminares que incluyen citrato de cetiedil,
imidazol inhibidores de la vía de Gardos, 101 nuevos inhibidores del canal de Gardos, 102 o
suplementos de magnesio, que inhiben el cloruro de potasio cotransport.103

También es posible reducir la concentración de Hb reduciendo la Contenido de Hb con deficiencia

de hierro. Se ha observado que espontáneo o deficiencia de hierro inducida (ver Flebotomía
arriba) suficiente para reducir la ferritina sérica, el MCV y la concentración media de Hb celular
(MCHC) dio como resultado una polimerización de Hb S mejorada de forma variable, RBC
supervivencia, nivel de anemia y estado clínico

Anticoagulación o terapia antiplaquetaria

Aunque existe una clara evidencia de activación de la coagulación sistema en la ECF, el papel de la
trombogénesis en la crisis vasooclusiva sigue sin estar claro.105 Del mismo modo, no ha habido
evaluaciones exhaustivas del papel de los agentes antiplaquetarios o antitrombóticos para el
tratamiento de SCD. Niveles de dímero D (un producto de degradación de la fibrina reticulada)
aumentan durante la crisis vasooclusiva aguda.106 Heparina minidosis, 5000 a 7500 unidades cada
12 horas, administrada a cuatro pacientes durante 2 a 6 años redujo la hospitalización y tiempo en
el servicio de urgencias en un 75% y frecuencia de dolor antes del tratamiento recurrió después de
suspender la heparina.107 Se requerirán estudios para comprender mejor los riesgos y beneficios
de terapia con heparina para la crisis vasooclusiva aguda en la ECF. La heparina tiene no se ha
estudiado para el ictus arterial agudo en pacientes con ECF, pero tiene un papel en la trombosis
del seno venoso dural asociada a la ECF108. El manejo del accidente cerebrovascular se analiza en
detalle en Complicaciones específicas. y su gestión. El acenocumarol se administró en dosis bajas
que lograron un

promedio internacional normalizado ratio (INR) de 1,64 y redujo el

niveles elevados de fragmento de activación de protrombina (fragmento 1 + 2) para

50% de los niveles previos al tratamiento.109 No se midieron los criterios de valoración clínicos.

En un estudio cruzado, 29 pacientes fueron tratados con acenocumarol para apunte a un INR de
1.6 a 2.0. No se observó ningún efecto sobre la frecuencia de las crisis, aunque nuevamente, hubo
reducciones significativas en los marcadores de coagulación activación del sistema.110 En 37
pacientes con anemia drepanocítica aguda con Dímeros D elevados, el efecto de la terapia con
warfarina en dosis bajas (1 mg sin un INR objetivo) en 12 de ellos se examinó. En multivariante
análisis, la warfarina en dosis bajas fue la única variable asociada con un disminución significativa
en los niveles de dímero D, lo que sugiere una disminución de la actividad de la trombina.106 Por
lo tanto, la anticoagulación oral, incluso en dosis bajas, se asocia con una disminución de los
marcadores de laboratorio de activación de la vía de coagulación en SCD; sin embargo, más clínica
Se requieren ensayos para comprender los riesgos y beneficios clínicos.

La aspirina se comparó con placebo en 49 pacientes pediátricos con ECF en un estudio cruzado
doble ciego. La frecuencia y gravedad de las crisis no se vieron afectados por la terapia con
aspirina111. La trombosis cerebral, que representa del 70% al 80% de todos los accidentes
cerebrovasculares (ACV) en SCD, es el resultado de la oclusión de grandes vasos (fig.40-9) en lugar
de la oclusión microvascular más típica de SCD. En los Estados Unidos, hay un ensayo clínico en
curso que prueba la seguridad y eficacia de aspirina en la disminución de la incidencia y progresión
de la cognición defectos y apoplejía manifiesta o silenciosa en pacientes pediátricos.

El manejo del riesgo de accidente cerebrovascular y accidente cerebrovascular se analiza en

detalle en Complicaciones específicas y su manejo.

Terapias experimentales

Varias terapias se encuentran en las primeras etapas de evaluación clínica. y podría tener un papel
en la modificación de la enfermedad de la ECF. Éstas incluyen agentes que abordan directamente
la adhesión de eritrocitos falciformes al endotelio (ligando 1 de glicoproteína de P-selectina
recombinante [PSGL] - conjugado de inmunoglobulina G), agentes que aumentan la producción de
óxido nítrico (NO) (glutamina) y extractos de hierbas con desconocidos mecanismos de acción
(Niprisan) .1

omplicaciones específicas y su manejo

Crisis de dolor

Episodio o crisis de dolor agudo

El dolor agudo es el primer síntoma de enfermedad en más del 25% depacientes y es el síntoma
más frecuente después de los 2 años113. es la complicación por la cual los pacientes con ECF con
mayor frecuencia busque atención médica.114 Un episodio de dolor agudo fue originalmente
llamada "crisis de células falciformes" por Diggs, que utilizó la expresión "crisis" para referirse a
cualquier nuevo síndrome de rápido desarrollo en la vida de un paciente con ECF.115 Se cree que
el mecanismo básico es la vasooclusión de la vasculatura de la médula ósea que causa infarto
óseo, que a su vez provoca la liberación de mediadores inflamatorios que activan nociceptores
aferentes.1 Aunque existe una correlación general de la gravedad vasooclusiva y el genotipo

Se ha postulado, 117 existe una tremenda variabilidad dentro de los genotipos

y en el mismo paciente a lo largo del tiempo. En un gran estudio de pacientes con enfermedad de
Hb SS, un tercio rara vez tenía dolor, un tercio fue hospitalizado para el dolor aproximadamente
de dos a seis veces al año, y un tercio tuvo más de seis hospitalizaciones relacionadas con el dolor
por año.118 Más de un Periodo de 5 años en el Estudio Cooperativo Nacional de SCD, 40% de los
pacientes no tuvieron episodios dolorosos, y el 5% de los pacientes representaron un tercio de las
visitas al servicio de urgencias. El dolor es más frecuente con el genotipo Hb SS, niveles bajos de
Hb F, niveles más altos de Hb, 28 y apnea del sueño.119 La frecuencia de los picos de dolor entre
los 19 y los 39 años años. Después de los 19 años, el dolor más frecuente se correlaciona con un
mayor tasa de mortalidad.28 El personal médico que atiende a pacientes sólo en El departamento
de emergencias obtiene una visión sesgada de la MSC sesgada por un minoría frecuentemente
afectada con enfermedad grave.

El dolor puede ser precipitado por eventos como resfriado, deshidratación, infección, estrés,
menstruación y consumo de alcohol. Cualquier subyacente La causa debe buscarse y corregirse,
pero la mayoría de los episodios dolorosos no tienen una causa identificable. El dolor puede
afectar cualquier área del cuerpo, más comúnmente la espalda, el pecho, las extremidades y
abdomen; puede variar de trivial a insoportable; y suele ser soportado en casa sin una visita al
servicio de urgencias. Allí pueden ser síntomas premonitorios.121 La duración promedio es de
unos pocos días, con ingresos hospitalarios que suelen durar entre 4 y 10 días.

Los episodios dolorosos son eventos biopsicosociales causados por vasooclusión. en un área del
cuerpo que tiene nociceptores y nervios.116 El dolor es un efecto y, como tal, consta de sensorial,
perceptual, cognitivo y componentes emocionales. El dolor frecuente genera sentimientos de
desesperación, depresión y apatía que interfieren con la vida cotidiana y promueven una
existencia que gira en torno al dolor. Este escenario puede conducir a una síndrome de dolor
crónico debilitante; afortunadamente, esto es raro. No existe un hallazgo clínico o de laboratorio
específico patognomónico. de crisis de dolor. El diagnóstico se establece por la historia y el
examen físico. examen. Cambios en los valores de Hb en estado estacionario, células falciformes
en sangre frotis, recuentos de leucocitos, etc., no son indicadores fiables. Numeroso pruebas de
laboratorio, leucocitosis, fragmentos de dímero D de fibrina y Se ha encontrado que los
marcadores de activación plaquetaria carecen de especificidad como indicadores de vasooclusión
aguda. A menudo, los pacientes pueden saber si están tener una crisis de dolor típica o algo más
siniestro. Es tan bueno Practique preguntarle al paciente si se siente como un dolor de crisis
habitual.

La evaluación médica inicial debe centrarse en la detección de desencadenantes o Complicaciones

médicas que requieren terapia específica, que incluyen infección, deshidratación, síndrome
torácico agudo (fiebre, taquipnea, tórax dolor, hipoxia y signos en el pecho), anemia grave,
colecistitis, agrandamiento, eventos neurológicos y priapismo.122 Manejo del dolor debe ser
agresivo para hacer tolerable el dolor y permitir a los pacientes para alcanzar la máxima capacidad
funcional. Para que el paciente esté libre de dolor. es un objetivo poco realista y corre el riesgo de
sedación excesiva e hipoventilación, que debe evitarse. Se debe iniciar una tabla de dolor y
analgesia. titulado contra el dolor informado del paciente junto con el médico evaluación del
estado clínico general del paciente, pagando particular atención para evitar la sedación excesiva.
Cuando los médicos consistentemente observar una disparidad entre el autoinforme verbal de los
pacientes sobre su dolor y su capacidad para funcionar, se debe realizar una evaluación adicional
para determinar la razón de la disparidad. Los pacientes a menudo reciben un tratamiento
insuficiente para el dolor porque muchos médicos y otros proveedores de atención médica están
demasiado preocupado por el potencial de adicción. Bajo tratamiento del dolor no es más
deseable que el tratamiento excesivo y la sedación excesiva; el tratamiento insuficiente puede
prolongar la duración de un episodio doloroso y Puede envenenar la relación entre el paciente y la
asistencia sanitaria. sistema. Al evaluar las respuestas del paciente a las dosis convencionales de
analgesia, Debe recordarse que los individuos con ECF metabolizan narcóticos rápidamente.123

La vía del dolor debe dirigirse a diferentes puntos con diferentes agentes, evitando la toxicidad
con cualquier clase (cuadro 40-7). La Los pilares son los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), acetaminofén, y opioides. Los AINE se pueden utilizar para controlar leves a
dolor moderado y puede tener un papel aditivo en combinación con opioides para el dolor
intenso. El AINE más potente es el ketorolaco. Los AINE deben usarse con precaución en personas
con antecedentes de péptica. úlcera, insuficiencia renal, asma o tendencias hemorrágicas. Dentro
límites, use los agentes que los pacientes saben que funcionan para ellos y evite meperidina
(Demerol), que solo debe usarse en casos muy excepcionales circunstancias. Los sedantes y
ansiolíticos por sí solos no deben ser Se utilizan para controlar el dolor porque pueden enmascarar
la respuesta conductual. al dolor sin proporcionar analgesia. El tratamiento del dolor persistente o
de moderado a intenso debe basarse en sobre el aumento de la concentración o la dosis de
opioides.122 Un enfoque es dministrar morfina 0,1 mg / kg por vía intravenosa o subcutánea cada
20 minutos hasta que se controle el dolor. El paciente debe estar revisado a intervalos de 20
minutos para detectar dolor; frecuencia respiratoria, profundidad, y calidad; y sedación hasta que
el paciente esté estable con control de dolor. Posteriormente, el paciente debe recibir un
mantenimiento dosis de 0,05 a 0,15 mg / kg por vía intravenosa o subcutánea cada 2 a 4 horas.
Una dosis de rescate del 50% de la dosis de mantenimiento puede ser considerado según sea
necesario cada 30 minutos para un avance dolor.

Durante el mantenimiento con opioides, control del dolor; la frecuencia respiratoria, profundidad
y calidad; y se debe monitorear la saturación de oxígeno aproximadamente cada 2 horas. Si se
nota depresión respiratoria, omita la dosis de mantenimiento de morfina. Para la depresión
respiratoria grave o desaturación de oxígeno, administrar naloxona. Espirometría incentivada y el
tiempo obligatorio fuera de la cama son útiles en pacientes con dolor en el pecho. para disminuir
el riesgo de hipoventilación. Medicamentos adyuvantes para considerar incluir AINE,
acetaminofén, antieméticos y antihistamínicos. Se deben prescribir laxantes o ablandadores de
heces para mantener con una estrecha vigilancia del estreñimiento. Después de 2 a 3 días,
considere disminuir la dosis y cambiar de administración parenteral a oral de opioides. Para
pacientes adultos cuyos el dolor requiere varios o muchos días para resolverse, una liberación
sostenida La preparación de opioides es apropiada y proporciona una analgesia. La hidratación es
una parte fundamental del manejo. Sin embargo, cardíaco la función puede verse
significativamente afectada, especialmente en pacientes adultos, y la disciplina estándar debe
seguirse con líquido intravenoso manejo para evitar la sobrecarga de líquidos iatrogénicos. Los
pacientes con ECF no pueden concentran su orina y tienen riesgo de deshidratación cuando no
tomar líquidos adecuados (60 ml / kg / 24 h en adultos). Intravenoso

La hidratación está indicada cuando el paciente no está tomando líquidos por vía oral.
adecuadamente. Idealmente, la gravedad específica de la orina debe mantenerse por debajo de
1.010 mediante pruebas diarias en el hospital. La Hb puede disminuir en 1 a 2 g / dL en una crisis
de dolor sin complicaciones; la transfusión de sangre no es indicado de forma rutinaria para una
crisis de dolor sin complicaciones.

Se deben recetar dosis equianalgésicas de opioides orales para el hogar. Úselo cuando sea
necesario para mantener el alivio logrado en la emergencia. departamento o sala de hospital. Se
debe tener cuidado de disminuir gradualmente los opioides en pacientes que han recibido
opioides diarios durante muchos dias. En estos pacientes, puede haber dependencia física de
opiáceos, que se caracteriza por la aparición de síntomas agudos de abstinencia al cesar la
administración de opioides. Para pacientes con riesgo de dependencia, los opiáceos deben
titularse a la baja entre un 15% y un 20% por día a cero. La dependencia física es un problema
fisiológico, pero La adicción es un problema psicológico que se caracteriza por el deseo:
comportamiento que está dirigido abrumadoramente a obtener la droga; uso de el medicamento
para fines distintos al control del dolor; y uso de la droga a pesar de las consecuencias físicas,
sociales, legales o psicológicas negativas.

Si el paciente no está tomando un agente modificador de la enfermedad como HU, Se debe

considerar la posibilidad de iniciar dicha terapia ya sea como pacientes hospitalizados o durante el
seguimiento en el ámbito ambulatorio. Dolor crónico

El dolor crónico en la ECF por lo general (pero no siempre) tiene un base como fracturas
vertebrales, necrosis de la cabeza femoral, degeneración temprana cambios u osteoartritis, o
úlceras cutáneas crónicas. La mayoría de los pacientes sin tales complicaciones identificables no
requieren dolor crónico medicamentos similares a los que se usan para el cáncer terminal porque
el dolor de una crisis vasooclusiva típica es episódica. Manteniendo inapropiadamente pacientes
sin degeneración musculoesquelética crónica en Los opiáceos de acción prolongada pueden
afectar su funcionamiento psicosocial general.

Por otro lado, la analgesia adecuada con opiáceos de acción prolongada (p. Ej., preparaciones de
morfina de acción prolongada similares a las que se usan en el cáncer pacientes) es importante
para mantener el funcionamiento psicosocial de pacientes que tienen complicaciones que causan
dolor crónico. También considerar agentes como amitriptilina o medicamentos anticonvulsivos124
que pueden abordar los componentes neuropáticos y ayudar a disminuir el sueño deterioro y
depresión que pueden ocurrir con el dolor crónico. Si el el paciente no está tomando un agente
modificador de la enfermedad como HU, consideración debe administrarse para iniciar dicha
terapia.

Anemia crónica

La anemia hemolítica crónica es una de las características distintivas de la ECF. Hoz Los eritrocitos
se destruyen al azar, con una vida media de 17 días.125 La tasa hemolítica general refleja el
número de ISC.126 El El grado de anemia es más grave en la anemia de células falciformes, y la Hb
S – β ° - talasemia, más leve en Hb S-β + -talasemia y enfermedad por Hb SC, 127 y, entre los
pacientes con anemia de células falciformes, menos grave en los que tienen α-talasemia
coexistente (cuadros 40-8 y 40-1) .128 Como ya se ha señalado, la deficiencia de EPO por otras
causas subclínicas El daño renal crónico también puede contribuir a una disminución de los niveles
de Hb. por debajo de la línea de base. El nivel de anemia crónica es un pronóstico significativo
marcador.19 Las opciones de tratamiento para la anemia crónica de la ECF han ya se ha
mencionado. Estas estrategias intentan disminuir la hemólisis. aumentando la Hb F (HU y los
enfoques experimentales con Inhibidores de EPO, decitabina e histona desacetilasa) o
disminuyendo la concentración intracelular de Hb S al prevenir la deshidratación de los glóbulos
rojos (Inhibidores del canal de Gardos)

Exacerbaciones de la anemia

El nivel bastante constante de anemia hemolítica puede exacerbarse por eventos adicionales
como crisis aplásicas, esplénicas agudas secuestro, secuestro hepático agudo, enfermedad renal
crónica, o deficiencia endocrina renal que puede estar presente sin evidencia renal insuficiencia,
necrosis de la médula ósea, deficiencia de ácido fólico o hierro, retraso reacciones de transfusión
hemolítica, anemia hemolítica autoinmune o hiperhemólisis (exacerbaciones hemolíticas) de
etiología desconocida. Laboratorio evaluaciones que son muy útiles en la evaluación de un
paciente con exacerbación de la anemia son el recuento de reticulocitos, LDH, aloanticuerpos
cribado, la prueba de antiglobulina directa (Coombs) y el nivel de EPO Crisis aplásticas

Las crisis aplásicas son detenciones transitorias de eritropoyesis caracterizadas por caídas bruscas
en los niveles de Hb, el número de reticulocitos y los precursores de glóbulos rojos en la médula
ósea sin necesariamente un aumento de la LDH. Aunque estos episodios suelen durar solo unos
días, el nivel de La anemia puede ser grave porque la hemólisis continúa sin cesar en la ausencia
de producción de glóbulos rojos. Aunque los mecanismos que perjudicar la eritropoyesis en la
inflamación son operativos en infecciones de todos los tipos (ver Capítulo 24), el parvovirus
humano B19 invade específicamente progenitores eritroides proliferantes, lo que explica su
importancia en la ECF (véanse los capítulos 19 y 24) .129 Parvovirus B19 (fig. 40-10) representa el
68% de las crisis aplásicas en niños con ECF, 130 pero la La alta incidencia de anticuerpos
protectores en adultos hace que el parvovirus sea un causa menos frecuente de aplasia en este
grupo de edad (ver también Infecciones más adelante en este capítulo). Otras causas notificadas
de aplasia transitoria son las infecciones. por S. pneumoniae, salmonella, estreptococos y Epstein-
Barr virus. Necrosis de la médula ósea, que también puede ser el resultado del parvovirus.
Infección, caracterizada por fiebre, dolor de huesos, reticulocitopenia y una respuesta
leucoeritroblástica, también causa crisis aplásica131,132.

La oxigenoterapia inhalada también causa hipoproducción transitoria de glóbulos rojos; las

tensiones suprafisiológicas de oxígeno reducen la producción de EPO rápidamente y suprimir la
reticulocitosis en 2 días.

El pilar del tratamiento de las crisis aplásicas es la transfusión de glóbulos rojos. Cuándo La
transfusión es necesaria por el grado de anemia o cardiorrespiratoria. síntomas, una sola
transfusión suele ser suficiente porque la reticulocitosis se reanuda espontáneamente a los pocos
días. La transfusión puede evitarse manteniendo a los pacientes con anemia grave en reposo en
cama para prevenir síntomas y evitando tensiones de oxígeno suprafisiológicas. A Una guía útil
para la transfusión en el contexto de una crisis aplásica es el recuento de reticulocitos. Un paciente
que tiene una crisis aplásica con El recuento de reticulocitos que se está recuperando es menos
probable que requiera urgencia. transfusión de uno con un reticulocito absoluto normal o bajo
contar.
Crisis de secuestro (bazo o hígado)

El secuestro agudo de sangre esplénico se caracteriza por una exacerbación aguda de anemia;
reticulocitosis persistente; un bazo sensible y agrandado; y a veces hipovolemia.134 El nivel de
LDH puede permanecer estable o incrementar. Los pacientes susceptibles a esta complicación son
aquellos cuyo los bazos no han sufrido fibrosis: pacientes jóvenes con anemia drepanocítica
anemia y adultos con enfermedad de Hb SC o drepanocitosis-β + -talasemia. El secuestro puede
ocurrir a las pocas semanas de edad y puede causar muerte antes de que se diagnostique la ECF.
En un estudio, el 30% de los niños secuestro esplénico durante un período de 10 años y el 15% de
los ataques fueron fatales.135 La base de la terapia es restaurar el volumen sanguíneo y la masa
de glóbulos rojos.

Debido a que el secuestro esplénico se repite en el 50% de los casos, la esplenectomía es

recomendado después de que el evento haya disminuido. Alternativamente, transfusión crónica
terapia se usa en niños pequeños para retrasar la esplenectomía hasta que se puede tolerar de
forma segura. Porque la recurrencia es posible durante la transfusión. terapia, los padres deben
estar capacitados para detectar un agrandamiento rápido bazo y buscar atención médica
inmediata en este caso. Meno Los sitios comunes de secuestro agudo incluyen el hígado y
posiblemente el pulmón Reacción de transfusión hemolítica retardada y anemia hemolítica
autoinmune

Aproximadamente el 30% de los pacientes están predispuestos a desarrollar aloanticuerpos, en

parte debido a incompatibilidades menores de grupos sanguíneos en sangre racialmente
desigual.71,72 El corolario es que el otro los pacientes pueden recibir múltiples transfusiones sin
demostrar aloanticuerpos. Después de la aloinmunización, hay una Disminución del título de
anticuerpos que puede caer por debajo de lo detectable serológicamente. niveles. Por tanto, los
eritrocitos positivos para antígenos parecen compatibles en compatibilidad cruzada y se
transfunden. Esto puede resultar en un retraso hemolítico. reacción transfusional producida por
la respuesta amnésica del sistema inmunológico (a diferencia de la reacción hemolítica inmediata
que ocurre con el anticuerpo preformado). La transfusión hemolítica retrasada La reacción
consiste en una caída inexplicable de Hb, LDH elevada nivel, bilirrubina elevada por encima de la
línea de base y hemoglobinuria, todos que ocurren entre 4 y 10 días después de la transfusión de
glóbulos rojos. Demorado Se ha demostrado que ocurren reacciones hemolíticas e hiperhemólisis.
en el 11% de los pacientes pediátricos con ECF y antecedentes de aloanticuerpos. 138 En la ECF, la
reacción transfusional hemolítica retardada puede ser particularmente devastador porque puede
ir acompañado de reticulocitopenia, que junto con un efecto espectador de la destrucción de La
sangre del receptor (no solo la sangre del donante) puede resultar en empeoramiento de la
anemia a niveles inferiores a los observados antes de la transfusión.139 Además de las
manifestaciones de una transfusión hemolítica tardía reacción como se indica, los pacientes
pueden desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva aguda, nsuficiencia renal aguda o síndrome
torácico agudo (acompañado de vasooclusivo crisis de dolor). Las transfusiones posteriores
pueden agravar aún más la anemia.

La resolución de la anemia grave solo puede ocurrir después de suspender transfusiones

adicionales con posterior recuperación del recuento de reticulocitos. Corticosteroides en dosis
altas (p. Ej., Metilprednisolona intravenosa 500 mg / día durante 2 a 3 días) si la anemia es
potencialmente mortal o si se considera necesaria una transfusión adicional para salvar la vida del
paciente. También se puede considerar la inmunoglobulina intravenosa, prestando la debida
atención a evitar la sobrecarga de líquidos iatrogénicos. Los enfoques para minimizar esta
complicación incluyen la transfusión emparejado extendido (ver Manejo básico y Modificación de
la enfermedad), sangre fenotípicamente compatible.70-72 Este síndrome puede o

Es posible que no se repita con más transfusiones después de un período de recuperación.140

Crisis hiperhemolítica

La crisis hiperhemolítica es la exacerbación repentina de la anemia con aumento de la

reticulocitosis y el nivel de bilirrubina. Si se sospecha, el enfoque para el manejo primero debe ser
buscar una etiología subyacente, que puede ser uno de los eventos enumerados anteriormente:
crisis aplásica (durante la fase de recuperación cuando el recuento de reticulocitos no puede
disminuir), crisis de secuestro, reacción hemolítica retrasada a la transfusión o autoinmunidad
hemólisis. Otra posible causa es la deficiencia de G6PD.141

Deficiencia de eritropoyetina

Esta entidad se analiza en Manejo básico y enfermedad.

Modificación.

Deficiencias Nutricionales: Folato, Hierro, o deficiencia de vitamina B12 Esta entidad se analiza en
Manejo básico y enfermedad.

Modificación.

Hipotiroidismo

La sobrecarga de hierro en la ECF puede provocar hipotiroidismo142. El hipotiroidismo es otra

etiología a considerar en un paciente con ECF con una disminución inexplicable de la Hb por
debajo de la línea de base.

Infecciones

Déficit inmunológico La propensión de los niños con ECF a contraer S. pneumoniae La infección
está relacionada con una función esplénica alterada143 y una disminución actividad opsonizante
del suero. Incluso antes del autoinfarto anatómico del bazo en pacientes con anemia de células
falciformes, esplénico defectuoso función es demostrable por los cuerpos de Howell-Jolly en la
periferia frotis de sangre, "hoyos" visibles en la superficie de los glóbulos rojos y anomalías
resultados de la exploración del bazo con radionúclidos144 Síndromes específicos que exhiben
mayores tasas de hemólisis causan pérdida de la función esplénica en etapas más tempranas
edades: anemia de células falciformes antes que la enfermedad de Hb SC antes que la enfermedad
célula-β + -talasemia.

Las complicaciones infecciosas de la ECF son una causa importante de morbilidad y mortalidad145
incluso con la vacunación actual y la administración de antibióticos profilácticos regímenes. Las
infecciones causadas por organismos particulares son que se muestran en el cuadro 40-8, y los
organismos específicos que afectan a diferentes los órganos diana se muestran en el cuadro 40-9.
A los 5 años, casi todos los pacientes son funcionalmente asplénicos, lo que contribuye a la
susceptibilidad infecciosa. Históricamente, la sepsis neumocócica ha sido el predominante causa
de muerte en menores de 20 años146.

Evaluación

El aspecto más crítico de las enfermedades infecciosas en la ECF es la evaluación y tratamiento de

niños febriles. La evaluación de rutina incluye un examen físico examen, un hemocultivo,
hemocultivos y orina, una punción lumbar si se sospecha meningitis y radiografía de tórax para
evaluar la presencia de neumonía. Los resultados del CBC se comparan con los valores iniciales.
Una izquíerda el cambio en el recuento diferencial sugiere una infección bacteriana. Profilaxis con
penicilina y vacunación contra la neumonía Datos y recomendaciones sobre profilaxis con
penicilina y vacunación contra la neumonía Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Micobacterias atípicas y enfermedad febril aguda La bacteriemia por Streptococcus pneumoniae
se acompaña de leucocitosis, un desplazamiento a la izquierda, crisis aplásica, a veces coagulación
intravascular diseminada, y una tasa de mortalidad del 20% al 50 %145. acerca de la sepsis por S.
pneumoniae son principalmente para niños pequeños, esta complicación también ocurre en
adultos, a menudo con resultados devastadores.147 S. pneumoniae es la principal causa de
meningitis en lactantes y jóvenes niños con ECF, y ocurre en el contexto de bacteriemia. El
segundo organismo más común responsable de bacteriemia en estos niños, H. influenzae tipo b,
representan del 10% al 25% de episodios. La bacteriemia por H. influenzae afecta a niños mayores
y es menos fulminante que la bacteriemia por S. pneumoniae, pero puede ser fatal.145

Las vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b producen excelentes respuestas de anticuerpos
en niños con ECF y ahora se administran en la primera infancia
(http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/childschedule. htm).

Debido a la alta tasa de mortalidad por bacteriemia, hospitalización, cultivos de sangre y líquido
cefalorraquídeo y antibióticos parenterales han sido el estándar de atención para niños con fiebres
superiores a 38,5 ° C.La pronta atención a la fiebre puede reducir el riesgo de sepsis neumocócica.
Se ha producido una rápida administración de antibióticos. en una menor incidencia de meningitis
entre pacientes con bacteriemia que hace 20 años cuando la incidencia era del 50% .148 La
eficacia de Terapia con ceftriaxona para la infección por S. pneumoniae y H. influenzae149 ha
llevado a nuevos algoritmos de tratamiento que recomiendan terapia para la mayoría de los
pacientes. Sin embargo, S. pneumoniae resistente tiene surgió, necesitando un conocimiento
profundo de los patrones de resistencia local para orientar la elección de antibióticos alternativos
(particularmente vancomicina, a la que no se ha observado resistencia). Consulte Complicaciones
pulmonares para obtener más información. en cuanto a neumonía y síndrome torácico agudo.

Meningitis

El tratamiento de la meningitis debe cubrir S. pneumoniae y probablemente H. influenzae tipo by

debe continuarse durante al menos 2 semanas.

Salmonella y osteomielitis

En esta población de pacientes, la osteomielitis es comúnmente causada por Salmonella spp.150

Staphylococcus aureus, la etiología más común en pacientes sin MSC, representa menos del 25%
de los casos de MSC. La infección generalmente afecta los huesos largos, a menudo en múltiples
sitios. El diagnóstico se confirma mediante cultivo de sangre o hueso infectado. Los antibióticos
parenterales que cubren Salmonella spp. y S. aureus son administrado, y la terapia con
antibióticos se basa en los resultados del cultivo. Parenteral los antibióticos se continúan durante 2
a 6 semanas.150 Drenaje quirúrgico o puede ser necesaria una secuestrectomía. La mayoría de los
pacientes se curan con este enfoque, pero puede haber recurrencias.150 La infección articular es
menos común y a menudo es causada por S. pneumoniae.150

Parvovirus B19

La especificidad del parvovirus B19 (ver también Crisis aplásica) para células precursoras de
eritroides, junto con la eritropoyesis acelerada en anemias hemolíticas, deja a los pacientes con
anemia falciforme vulnerables a la infección por este agente.151 En la ECF, la infección por
parvovirus es una causa común de crisis aplásica, especialmente en niños. Se ha informado que
causa necrosis de la médula ósea, síndrome torácico agudo, embolia grasa pulmonar, secuestro
hepático y glomerulonefritis

Infecciones del tracto urinario

Los pacientes con ECF tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario y pielonefritis que
la población general. Escherichia coli es el uropatógeno más común y puede causar septicemia en
estos pacientes. Las infecciones persistentes del tracto urinario pueden ser secundarias a
problemas renales. necrosis papilar. Todas las infecciones del tracto urinario en esta población de
pacientes debe considerarse complicado, requiriendo de 10 a 21 días de terapia antibiótica
adecuada.

Complicaciones neurológicas

Las complicaciones neurológicas ocurren en el 25% o más de los pacientes con SCD.152 Las
complicaciones neurológicas incluyen ACV (que consisten en transitorios ataques isquémicos [AIT],
infarto cerebral manifiesto y silencioso, hemorragia cerebral), convulsiones (que pueden ser una
característica de presentación de ACV), coma inexplicable, infarto o compresión de la médula
espinal, infecciones del sistema nervioso central, disfunción vestibular y sensorial pérdida auditiva
153

Accidentes cerebrovasculares, fisiopatología, incidencia,

Factores de riesgo y presentación 154

La evaluación histopatológica de la afectación de grandes vasos en la MSC muestra un patrón de

proliferación del músculo liso con endotelio suprayacente daño y fibrosis. Las arteriolas y capilares
más pequeños demuestran distensión, trombosis y necrosis de la pared del vaso155,156
Dilatación aneurismática asociado con accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre en regiones
de la íntima hiperplasia.157 Es probable que los cambios en la pared del vaso sean multifactoriales
en origen relacionado con la lesión endotelial de alta y turbulenta flujo, adherencia de glóbulos
rojos e hipoxia. Pero además, ha sido especuló que el agotamiento de NO por la Hb libre liberada a
través de La hemólisis intravascular también puede desempeñar un papel157. patrón de riesgo de
accidente cerebrovascular en la ECF puede estar relacionado con la mayor tasas de flujo en la
primera infancia.157 La trombosis cerebral, que explica para el 70% al 80% de todos los ACV en
pacientes con ECF, los resultados de oclusión de grandes vasos (v. fig.40-9) en lugar de la más
típica oclusión microvascular de SCD.158 Se cree que los infartos silenciosos resultado de
vasooclusión microvascular o trombosis o crónico hipoxia en la periferia derivada de la
enfermedad de los grandes vasos.159 En En el 30% de los pacientes con ECF, la estenosis del vaso
principal da lugar a la formación de vasos colaterales friables que aparecen como bocanadas de
humo (moyamoya en japonés) en la angiografía.160 La enfermedad de Moyamoya predispone a
accidentes cerebrovasculares trombóticos y hemorrágicos, convulsiones y discapacidad.161

El riesgo relativo de accidente cerebrovascular es de 200 a 400 veces mayor en los niños. con SCD
en comparación con los niños sin SCD. La prevalencia de accidente cerebrovascular clínicamente
evidente es del 11%. Infarto clínicamente silencioso detectable por resonancia magnética afecta
del 17% al 20% de los pacientes a la edad de 20 años.162 los infartos están asociados con el
deterioro cognitivo. Incluso en pacientes sin infarto cerebral silencioso o manifiesto, el
funcionamiento cognitivo puede tener discapacidad.163 Casi el 50% de los niños con infartos
"silenciosos" eventualmente requieren apoyo de por vida o cuidado de custodia debido a
enfermedades neuropsicológicas deficiencias.164 Mientras que los accidentes cerebrovasculares
de infarto eran comunes en niños y mayores de 30 años, accidente cerebrovascular hemorrágico
fue más común entre las edades de 20 y 30 años.23

Los factores de riesgo específicos de células falciformes para ACV incluyen aumento velocidad del
flujo sanguíneo165 (discutido más adelante en Prevención primaria de Accidentes
cerebrovasculares), antecedentes de infarto cerebral manifiesto o silencioso, 166 hipoxemia
nocturna, 167 anemia más grave, reticulocitos más elevados recuentos, niveles más bajos de Hb F,
recuentos más altos de WBC, la Hb SS genotipo (en lugar de enfermedad de Hb SC o
drepanocitosis-β-talasemia), hipoxemia nocturna o apnea del sueño, migrañas, homocisteína
elevada niveles, hipertensión sistólica "relativa" (es decir, aquellos en el extremo superior de la
característica de rango inferior a lo normal de la ECF). los marcadores de mayor riesgo son el
haplotipo de la República Centroafricana y la ausencia de α-talasemia157,169 Tanto de vasos
pequeños como de grandes puede ocurrir trombosis. Los alelos de HLA específicos se
correlacionan por separado con riesgo de accidente cerebrovascular de vasos pequeños versus
grandes, lo que sugiere que diferentes patologías los procesos pueden estar involucrados Además
de estos predictores de accidente cerebrovascular específicos de las células falciformes, uno

También debe considerar los factores de riesgo modificables bien documentados para accidentes
cerebrovasculares que son operativos en la población general; estos son hipertensión, exposición
al humo del cigarrillo (tabaquismo activo o exposición pasiva), diabetes, fibrilación auricular,
dislipidemia, estenosis de la arteria carótida, hormonoterapia posmenopáusica, mala
alimentación, inactividad física, obesidad y distribución de la grasa. Menos documentado pero
potencialmente Los factores de riesgo modificables incluyen el uso de alcohol o drogas,
anticonceptivos orales. uso y trastornos respiratorios del sueño162.

Los accidentes cerebrovasculares son anunciados por convulsiones focales en el 10% al 33% de los
casos y por AIT en el 10%. Los ACV son fatales en aproximadamente 20% de los casos iniciales,
recurren dentro de los 3 años en casi el 70%, y son la causa del deterioro motor y cognitivo en la
mayoría.
La hemorragia intracraneal produce los mismos signos que la trombosis, pero además, rigidez de
cuello, fotofobia, dolor de cabeza intenso, vómitos, y puede producirse una alteración de la
conciencia. El coma sugiere hemorragia en lugar de trombosis. Una presentación típica es coma y
convulsiones. sin hemiparesia. Aunque la tasa de mortalidad puede ser tan alta como 50%, la
morbilidad de los supervivientes es baja. La hemorragia puede ser subaracnoidea,
intraparenquimatoso o intraventricular, que se pueden diferenciar por angiografía. El resultado
neuroquirúrgico favorable en

Prevención primaria de accidentes cerebrovasculares

El riesgo global de accidente cerebrovascular en pacientes pediátricos con ECF es del 1% por año;
sin embargo, en el subconjunto de pacientes con Doppler transcraneal evidencia de una alta (>
200 cm / seg) velocidad de flujo sanguíneo cerebral en el arteria carótida interna o arteria cerebral
media el riesgo de accidente cerebrovascular está en más del 10% por año (aunque todavía es
mucho menor que el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en un paciente drepanocítico
después de un primer evento, que es aproximadamente el 70%). En el ensayo de prevención de
accidentes cerebrovasculares en células falciformes Enfermedad (STOP), 130 niños diagnosticados
con silenciamiento clínico la estenosis de la arteria cerebral sobre la base de altas tasas de flujo
cerebral fueron asignados al azar para recibir terapia de transfusión crónica o no. Sobre un
período de más de 2 años, el riesgo de accidente cerebrovascular se redujo a menos del 1% por
año en el grupo transfundido165 (una reducción del riesgo de > 90%). La capacidad de la
transfusión para reducir la progresión de vasos grandes

La estenosis también se ha demostrado con angiografía170. Debido a los riesgos de sobrecarga de

hierro y alosensibilización con transfusión crónica, un ensayo controlado aleatorio de retirada de
se realizó transfusión (PARADA 2). Este ensayo evaluó la interrupción de transfusión después de al
menos 30 meses en niños que no habían sufrió un accidente cerebrovascular manifiesto y en
quien las tasas de flujo cerebral disminuyeron a riesgo bajo (<170 cm / seg) con transfusión. Este
estudio fue terminado temprano debido a una alta tasa de reversión a tasas de flujo de TCD de
alto riesgo (34%) y accidente cerebrovascular (5%) en los pacientes retirados de la transfusión en
comparación con el grupo que continuó con la transfusión.

En los niños, la resonancia magnética también se puede utilizar para evaluar el riesgo de accidente
cerebrovascular: 8,1% de niños con una lesión de resonancia magnética asintomática versus 0.5%
de aquellos con una resonancia magnética normal tuvo un accidente cerebrovascular durante los
siguientes 5 años166.

Está en curso un ensayo de transfusión profiláctica guiada por resonancia magnética. (Ensayo de
tratamiento de infarto silencioso [SITT]). En adultos, MRI o MRA de el cerebro debe usarse30 para
evaluar un accidente cerebrovascular trombótico o hemorrágico riesgo.

La transfusión crónica se asocia con una complicación significativa Velocidad. Por lo tanto, existe la
necesidad de alternativas, especialmente porque Algunos pacientes y médicos creen que el riesgo
de accidente cerebrovascular anual del 10% no garantiza los riesgos y las cargas de la transfusión
crónica154. Se está evaluando el papel de la aspirina en la prevención del accidente
cerebrovascular isquémico en la ECFver Manejo básico y modificación de enfermedades). HU
significativamente redujo los valores de velocidad del TCD en un grupo de 24 niños con
enfermedad de Hb SS en comparación con un grupo de control de la misma edad.47 El papel de la
HU se está evaluando formalmente en la prevención secundaria del ictus (ver Prevención
secundaria). El trasplante de células madre ha resultó en la estabilización de la vasculopatía
cerebral172 pero hay una riesgo de mortalidad con este procedimiento de entre el 6% y el 10%.

Otros factores de riesgo modificables de accidente cerebrovascular (ver Accidentes

cerebrovasculares, Fisiopatología, incidencia, factores de riesgo y presentación) deben
identificarse y tratarse. En particular, en la población general, La hipertensión está particularmente
asociada con un riesgo de hemorragia. accidente cerebrovascular, y el tratamiento eficaz de la
hipertensión puede producir un relativo reducción del riesgo del 26% para accidente
cerebrovascular isquémico y del 49% para hemorrágico carrera.

En pacientes con ECF seguidos a través de la Cooperativa Estudio de la anemia de células

falciformes, tanto de la presión arterial diastólica como sistólica se observó que era más bajo que
para los participantes de control emparejados. Pacientes con presiones sistólicas en el rango más
alto para la drepanocitosis grupo, incluso con presiones sistólicas inferiores a 140 mm Hg, tuvo un
aumento del riesgo de primer accidente cerebrovascular isquémico (no hubo eventos suficientes
para sacar conclusiones firmes sobre el accidente cerebrovascular hemorrágico) .23 Por lo tanto,
como mínimo, parece razonable seguir las recomendaciones de toda la población para el control
de la presión arterial en pacientes con ECF.

Evaluación y manejo de casos agudos

Accidentes cerebrovasculares

Los pacientes con síntomas y signos de ACV deben ser evaluados de inmediato. utilizando
tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética para distinguir entre AIT, trombosis
cerebral y hemorragia. En esos con hemorragia, la angiografía o la MRA está indicada después del
cambio parcial Se realiza transfusión para evitar complicaciones asociadas. con el material de
contraste inyectado. Tanto en trombosis como en hemorragia, se realiza una exanguinotransfusión
parcial inmediata y Se instituye una transfusión directa para mantener el nivel de Hb S por debajo
del 30%. para prevenir eventos recurrentes (ver también Manejo básico y Enfermedad
Modificación) y promover la resolución de las estenosis arteriales.

Prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares

El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es aproximadamente del 70%, un riesgo que es

reducido a alrededor del 13% con transfusión crónica174. Se han notificado ACV durante la
transfusión crónica, este tratamiento La modalidad proporciona el mejor medio para prevenir la
recurrencia. (Figura 40-11). Este tratamiento también proporciona protección incidental. contra
crisis de dolor, infecciones bacterianas, síndrome torácico agudo y hospitalización.

Basado en los datos de STOP 2 (ver Prevención primaria de enfermedades cerebrovasculares

Accidentes), la transfusión crónica se continúa indefinidamente. Esto puede no ser factible por
razones administrativas o debido a alosensibilización o sobrecarga de hierro para la cual el
paciente no puede o
no está dispuesto a someterse a un tratamiento. Por lo tanto, los ensayos clínicos para determinar
si los modificadores de la enfermedad como HU o decitabina pueden reducir el accidente
cerebrovascular los riesgos están indicados. En pacientes con antecedentes de ACV que pasaron
de transfusión crónica a HU, la tasa de accidentes cerebrovasculares recurrentes se mantuvo
estable y en el rango visto con la transfusión continua.80

Por prevención primaria, todos los demás factores de riesgo modificables identificados para el
accidente cerebrovascular deben identificarse y tratarse.

En pacientes con enfermedad de moyamoya, enfoques quirúrgicos de la terapia, como el bypass

extracraneal-intracraneal, han sido útiles para mejorar la perfusión de las regiones afectadas del
cerebro.

El trasplante de células madre ha resultado en la estabilización del cerebro. vasculopatía, 172 pero
el riesgo de un segundo evento neurológico es mayor en el período peritrasplante y la tasa de
mortalidad con este procedimiento está entre el 6% y el 10%.

Convulsiones

Las convulsiones ocurren con mayor frecuencia entre los pacientes con ECF. En uno estudio, 21 de
152 pacientes en una clínica pediátrica tuvieron convulsiones, cuatro de que estaban relacionados
con la terapia con meperidina. La mayoría tenía TC no focal y estudios de resonancia magnética,
pero cambios electroencefalográficos focales. son anunciados por convulsiones focales en el 10%
al 33% de los casos. Por lo tanto,

Las convulsiones en la ECF, en última instancia, pueden estar relacionadas con el vasculopatía.

Complicaciones pulmonares

La enfermedad pulmonar es la principal causa de muerte en pacientes con SCD.16 Tanto las
complicaciones pulmonares agudas como las crónicas son común. Las complicaciones agudas
comunes son neumonía y síndrome torácico agudo, y la complicación crónica común es
hipertensión pulmonar.

Neumonía

La neumonía se define como infiltrados de tórax en la radiografía de tórax o el tórax. Tomografía

computarizada asociada a fiebre y etiología infecciosa identificada. El riesgo y el aumento de la
frecuencia de infecciones por S. pneumoniae se analiza en Infecciones anteriormente. Además,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp. también son relativamente
causas comunes de neumonía en pacientes con ECF. Antibiótico

La terapia para la neumonía o el síndrome torácico agudo debe cubrir estos agentes además de
neumococo y H. influenzae.Cuando se usan antibióticos para tratar el síndrome torácico agudo,
estos debe cubrir S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, M. pneumoniae, y C. pneumoniae. La
combinación de cefuroxima y eritromicina es recomendado Síndrome torácico agudo

El síndrome torácico agudo ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes176. El síndrome

torácico agudo se define como un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax.
o tomografía computarizada de tórax asociada con uno o más síntomas nuevos, que incluyen
fiebre, dolor de pecho, tos, producción de esputo, disnea, e hipoxia. Esta entidad está incluida en
las discusiones de SCD porque procesos distintos de la infección, como la vasooclusión, también
pueden conducir a síntomas pulmonares, signos y cambios radiográficos de tórax.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la etiología habitual podría ser vasooclusión e infección
simultáneamente, y en casi En todos los casos de síndrome torácico, se deben administrar
antibióticos. Muchos Los episodios en los que no se cultivan patógenos comunes son causados por
Agentes "atípicos" (Mycoplasma, Legionella y Chlamydia spp.), Lo que sugiere que la terapia con
antibióticos incluye agentes dirigidos a atípicos agentes. Embolia de grasa pulmonar, evidenciada
por grasa teñida en pulmones macrófagos obtenidos por lavado broncoalveolar o esputo
inducción, se encuentra en 44% a 60% de los casos de síndrome torácico agudo. 177 El síndrome
torácico agudo causado por embolia grasa pulmonar es asociado con anomalías clínicas y
hematológicas más graves. En los adultos, la tasa de mortalidad es cuatro veces mayor que en
niños.3,17

El síndrome torácico agudo suele estar precedido por episodios febriles en niños y por crisis de
dolor vasooclusivo en adultos (fig. 40-12) .178 Se detectó una elevación de la fosfolipasa A2 sérica
(sPLA2) en pacientes ingresados con crisis de dolor vasooclusivo 24 a 48 horas antes síndrome
torácico agudo fue diagnosticado clínicamente.179 Grasa pulmonar la embolia suele ir precedida
de un episodio doloroso agudo. Algunos pacientes tienen un curso rápidamente progresivo
asociado con una disminución abrupta en la tensión arterial de oxígeno; pueden requerir un
tratamiento de cuidados intensivos. Si hay signos clínicos de dificultad respiratoria o cuando el
oxígeno arterial la tensión no puede mantenerse por encima de 70 mm Hg con oxígeno inhalado,

Está indicada la transfusión de intercambio parcial. La ventilación artificial puede ser requerido.

En pacientes con neumonía o síndrome torácico, los antibióticos deben cubren S. pneumoniae, M.
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, H. influenzae y Legionella spp.

Hipertensión pulmonar

Las complicaciones crónicas como la hipertensión pulmonar ocurren en

hasta el 60% de los pacientes.180-182 No parece haber una asociación

con la aparición de síndrome torácico agudo, 181 haciendo hincapié en que

La fisiopatología de estas dos condiciones puede diferir en algunos aspectos clave.

características. La fisiopatología puede involucrar trombos en grandes y pequeños

arterias, 183,184 descompensación cardíaca por anemia progresiva, y

aumentos potencialmente reversibles en el tono vascular por depleción de NO

e hipertrofia medial e íntima.184 El reconocimiento de que los pulmones

La hipertensión es una característica de los síndromes hemolíticos distintos de

drepanocitosis y que los marcadores de hemólisis se correlacionan con el riesgo de

La hipertensión pulmonar apoya la idea de que el agotamiento de NO a través de la eliminación
por Hb libre puede tener un papel importante en la fisiopatología de esta enfermedad.181,185 La
hipertensión pulmonar generalmente ocurre en adultos y tiene un pronóstico precario186.

La asociación con la muerte temprana y la disponibilidad emergente de Los tratamientos

candidatos sugieren que se deben hacer esfuerzos para diagnosticar esta condición en todos los
pacientes con ECF181,185. Velocidad de chorro de regurgitación tricuspídea determinada por
ecocardiograma (TR-jet) Se sugirió una medición de 2,5 m / seg para hacer el diagnóstico. por
cateterismo cardíaco selectivo en una cohorte de 195 pacientes180; sin embargo, la sensibilidad y
especificidad de esta prueba pueden tener limitaciones. 185 Las elevaciones en los niveles de BNP
se correlacionan con un aumento de TR-jet y riesgo de muerte prematura.

En un ensayo doble ciego controlado con placebo de 16 semanas de sildenafil para tratar a
pacientes con SCD con una mayor velocidad del chorro TR y una baja capacidad de ejercicio,
sildenafil aumentó las tasas de hospitalización por dolor sin evidencia de mejoría en la velocidad
del chorro de TR o los niveles de BNP.187 Si dichos pacientes tienen reticulocitopenia relativa
crónica, las medidas para aumentar la hemoglobina total podría ser una consideración que
requiera evaluación en ensayos clínicos (consulte Manejo básico y tratamiento de enfermedades
Modificación).

Otras complicaciones pulmonares

Otros hallazgos incluyen enfermedad pulmonar restrictiva y obstructiva y hipoxemia.188

Tomografía computarizada de sección delgada de alta resolución de los pulmones puede mostrar
fibrosis intersticial crónica. Se produce hiperreactividad de las vías respiratorias en casi dos tercios
de los niños con ECF no diagnosticados con asma. Se encontró que el treinta y seis por ciento de
53 niños con ECF tiene obstrucción de las vías respiratorias superiores relacionada con el sueño, el
16% tenía hipoxemia, y los 15 que se sometieron a adenoamigdalectomía fueron
sintomáticamente mejorado y había mejorado la hipoxemia.189 La apnea del sueño puede ser
asociado con exacerbaciones quirúrgicamente reversibles de episodios dolorosos y trazos. Las
mediciones de los gases en sangre y la función pulmonar deben obtenerse como datos de
referencia para todos los pacientes.

Complicaciones hepatobiliares

Las complicaciones hepatobiliares en pacientes con ECF incluyen colelitiasis, colecistitis, crisis
aguda de células hepáticas, secuestro hepático agudo crisis y colestasis intrahepática de células
falciformes 190 Crónica La transfusión también pone a los pacientes en riesgo de infección por
hepatitis. virus y para la hemosiderosis transfusional. No relacionado con transfusiones También
se puede observar hemosiderosis hepática. El nivel de bilirrubina sérica es más alto en la anemia
de células falciformes (Hb SS) que en la enfermedad de Hb SC o la anemia falciforme-β +
-talasemia como resultado de unamayor tasa hemolítica. El nivel sube después de la primera
década, posiblemente como resultado de una disfunción hepatobiliar crónica. La aspartato
aminotransferasa (AST) y los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) sona menudo elevado,
particularmente en pacientes adultos con anemia de células falciformes, pero los niveles medios
son normales. Los niveles de fosfatasa alcalina están elevados en todos los genotipos hasta la
pubertad, que ocurrió más tarde en los hombres y en aquellos con anemia de células falciformes.
La biopsia hepática percutánea está asociada con un alto riesgo de complicaciones graves y
muerte en pacientes con ECF con síndromes hepáticos agudos Colelitiasis y colecistitis

La prevalencia de cálculos biliares pigmentados en la ECF está directamente relacionada con la

tasa de hemólisis.192 En la anemia de células falciformes, los cálculos biliares se producen en
niños tan jóvenes como de 3 a 4 años de edad y eventualmente se encuentran en
aproximadamente el 70% de los pacientes. Algunos han recomendado la cirugía eliminación de
cálculos biliares asintomáticos para evitar dificultades posteriores para distinguir el dolor de la
vesícula biliar de los episodios dolorosos agudos. Esto enfoque se ha vuelto más factible con la
disponibilidad de laparoscopia colecistectomía 193

Crisis aguda de células hepáticas

La crisis aguda de células hepáticas se presenta con hepatomegalia dolorosa, que empeora
ictericia y fiebre.190 La etiología probable es la de células hepatocelulares isquemia. La AST y la
bilirrubina están elevadas, pero rara vez por encima 300 UI / L y 255 μM, respectivamente. Este
síndrome generalmente se resuelve dentro de 3 a 14 días con cuidados de apoyo solo, pero puede
progresar a insuficiencia hepática y desenlace fatal; por lo tanto, los pacientes deben ser
monitoreados de cerca y la exanguinotransfusión iniciada si muestran signos de disfunción
hepática progresiva (por ejemplo, aumento de AST).

Crisis aguda de secuestro hepático

La crisis aguda de secuestro hepático se presenta con agrandamiento hepático agudo y una caída
dramática en la concentración de Hb, el mecanismo más probable siendo el secuestro de
eritrocitos falciformes en el hígado. El manejo consiste en cuidados de apoyo y transfusiones.

Colestasis intrahepática

La colestasis intrahepática de células falciformes da como resultado una enfermedad grave,

asintomática hiperbilirrubinemia sin fiebre, dolor, leucocitosis, insuficiencia hepática, o muerte194
Hiperbilirrubinemia asintomática sin signos de disfunción hepática (p. ej., aumento de AST) no
requiere terapia. La evidencia de disfunción hepática progresiva debe indicar consideración de la
crisis aguda de células hepáticas y exanguinotransfusión.

Infección por hepatitis C

La infección crónica por hepatitis C en la ECF ocurre con una prevalencia que está relacionado con
el número de transfusiones recibidas; puede ser un líder causa de la cirrosis. El trasplante de
hígado se ha utilizado con éxito como tratamiento para esta complicación.195 Si está indicado, el
interferón-ribavirina puede para tratar la hepatitis C en pacientes con ECF

Problemas obstétricos y ginecológicos

Complicaciones ginecológicas (menarquia tardía, dismenorrea, quistes ováricos, infección pélvica y

enfermedad fibroquística de la mama) son más común en mujeres con ECF. El embarazo conlleva
mayores riesgos a la madre y al niño en comparación con la población general.
El embarazo

El embarazo en pacientes con ECF se asocia con un mayor riesgo de tanto la madre como el feto,
aunque estos riesgos no son tan grandes como para prohibir la continuación del
embarazo.197,198 Las complicaciones fetales de embarazo, la mayoría de los cuales están
relacionados con sangre placentaria comprometida flujo, son el aumento de la incidencia de
aborto temprano espontáneo, intrauterino retraso del crecimiento, bajo peso al nacer y muerte
fetal. Materno Las complicaciones incluyen un aumento de las tasas de episodios dolorosos,
graves anemia causada por deficiencias de hierro o folato, exageración de la "anemia del
embarazo" fisiológica, aumento de infecciones (tracto urinario infecciones, neumonías,
endometritis), preeclampsia y muerte198. Es controvertido si el grado de anemia predice el
nacimiento de bebés con bajo peso al nacer. La ocurrencia de una muerte perinatal en un
embarazo anterior y la presencia de gemelos en el embarazo actual son dos factores de riesgo
importantes para un resultado desfavorable. La El curso del embarazo es más benigno en la
enfermedad de Hb SC que en la anemia falciforme anemia celular.

Los mejores resultados maternos y fetales en los últimos años se deben en gran medida atribuible
a una mejor atención prenatal y obstétrica en general. Las pacientes deben ser seguidas en una
clínica obstétrica de alto riesgo además a la clínica de hematología y recibir las vitaminas,
minerales y suplementos de folato. Se puede considerar una dieta alta en calorías y proteínas. No
existe un tratamiento terapéutico o preventivo específico para retraso del crecimiento
intrauterino. Algunos expertos recomiendan profiláctico transfusión, pero un gran estudio
controlado no mostró mejoría en el resultado fetal de esta opción de manejo, aunque se reducen
los síntomas maternos. Además de las indicaciones habitualespara la terapia de transfusión en la
ECF, la terapia de transfusión está indicada para pacientes con compromiso cardíaco o
respiratorio, en preparación para cesárea, preeclampsia, embarazo gemelar, síndrome torácico
agudo, Niveles de Hb más del 20% por debajo del estado estacionario o menos de 5 g / dL, e
historia previa de mortalidad perinatal. Si la Hb está entre 8 y 10 g / dL y la transfusión está
indicada por cualquiera de los motivos anterior, se debe realizar un intercambio parcial (por
ejemplo, flebotomía de 400-500 mL y transfusión de 2 unidades de hematíes empaquetados) .197
El tipo del parto no parece representar un problema, y tanto espontáneamente el parto y la
cesárea son bien tolerados.

Algunos expertos advierten que las inyecciones de solución salina hipertónica están
contraindicadas para la interrupción electiva del embarazo debido al riesgo de vasooclusión
inducida por falciformes. Sin embargo, la mayoría de los métodos de aborto son bien tolerados.
Hay informes anecdóticos de una mayor incidencia de episodios dolorosos agudos después de un
aborto terapéutico; intravenoso para pacientes hospitalizados hidratación antes y durante las 24
horas posteriores al procedimiento. recomendado.

Control de la natalidad

Se deben considerar los dispositivos intrauterinos modernos que no contienen estrógenos.

Aunque las inyecciones de depósito de medroxiprogesterona (Depo- Provera) administrado cada 3
meses puede ser seguro con respecto al accidente cerebrovascular. riesgo, 199 existe riesgo de
pérdida ósea, una consideración en pacientes con SCD y su propensión a complicaciones
esqueléticas. Anticonceptivos orales que contienen dosis bajas de estrógeno se puede considerar
sin una clara evidencia de aumento de ictus demostrada hasta la fecha, aunque la el riesgo global
de accidente cerebrovascular de los pacientes probablemente aún debería tenerse en cuenta
consideración hasta que haya más seguimiento de fase IV en el Experiencia clínica. Otra
precaución con la anticoncepción oral de estrógeno en dosis bajas es el riesgo de falla
anticonceptiva con menos que excelente cumplimiento. Puede haber riesgos para la
anticoncepción, pero contra esto Se deben sopesar los riesgos de un embarazo no deseado.
Sexualmente activo las mujeres deben someterse a exámenes pélvicos de rutina y control de la
natalidad

Complicaciones renales

Hipertensión, proteinuria, hematuria, anemia creciente y El síndrome nefrótico predice de manera

confiable la progresión a insuficiencia renal, que son índices clínicos a los que hay que prestar
atención porque la creatinina sérica puede ser engañoso. Los pacientes con anemia de células
falciformes presentan una aumento de la secreción tubular proximal de creatinina. Por tanto, los
pacientes pueden tienen una disminución significativa de la función renal antes de que sea
detectada por midiendo el aclaramiento de creatinina.200 La edad media de presentación con la
enfermedad renal en etapa terminal es de 41 años.201 Los niveles de creatinina sérica son bajos
en todos los genotipos hasta los 18 años, cuando los hombres jóvenes experimentan una
aumento, aparentemente relacionado con el aumento de la masa muscular. Niveles de creatinina
aumentan con la edad en todos los genotipos, presumiblemente debido a la disminución función
renal (ver también complicaciones de órganos específicos, riñón en Clínica Presentación y Gestión,
más adelante).

Otros factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal crónica incluyen el uso de
AINE202 y una predisposición genética asociada con el haplotipo de la β-globina de la República
Centroafricana (CAR); este último tiene Se ha sugerido como indicación de BMT para prevenir este
resultado.203

La insuficiencia renal aguda por infarto puede resultar de hipovolemia, sepsis, síndrome
hepatorrenal, insuficiencia cardíaca, trombosis de la vena renal y rabdomiólisis. Estos pacientes
típicamente sobreviven y recuperan su enfermedad renal. funcionar sin mayor riesgo de
desarrollar insuficiencia renal crónica.

Hay siete nefropatías bien descritas que afectan a los pacientes con el rasgo de células falciformes
o la enfermedad. Estos son hematuria macroscópica, necrosis papilar, síndrome nefrótico, infarto
renal, incapacidad para concentrado de orina, pielonefritis y carcinoma de médula renal. Se
recomienda el trasplante renal para pacientes con anemia drepanocítica. y enfermedades renales
en etapa terminal.
Deficiencia renal endocrina (eritropoyetina)

Esto se analiza en Manejo básico y modificación de enfermedades.

Hematuria macroscópica

La hematuria puede resultar de la formación de microtrombos en el peritubular capilares de la

médula renal o por necrosis papilar franca. La hematuria significativa puede resolverse con un flujo
urinario elevado a través hidratación oral y reposo en cama. Hematuria que dura más de 1 a 2
semanas o la necesidad de una transfusión puede requerir el mantenimiento de un alto flujo
urinario usando una combinación de líquidos hipotónicos y diuréticos de asa y alcalinización
urinaria usando bicarbonato de sodio y acetazolamida.

Estas terapias tienen como objetivo cambiar el ácido, hipertónico entorno de la médula renal que
favorece la deshidratación de los eritrocitos, aumento de las concentraciones de Hb S y
polimerización de Hb S. Si el sangrado persiste durante 72 horas a pesar de estas medidas, luego
una alternativa se debe considerar el tratamiento. Estos pueden incluir urea oral, 204 ácido ε-
aminocaproico y vasopresina. Embolización o nefrectomía debe reservarse para casos prolongados
de hematuria que ponen en peligro la vida que requieren múltiples transfusiones.

El aumento de la hematuria también se puede ver como consecuencia de un retraso reacciones

transfusionales hemolíticas (discutidas en Exacerbaciones de Anemia).

Deficiencia renal endocrina (eritropoyetina)

Necrosis papilar

La necrosis papilar se detecta con mayor frecuencia de manera incidental mediante imágenes o
examen microscópico de orina en pacientes asintomáticos. Despreocupado la papila puede causar
obstrucción ureteral e infección del tracto urinario. En Además de los antibióticos de amplio
espectro, esta ocurrencia requiere alivio emergente de la obstrucción con un stent ureteral
retrógrado o Colocación de una sonda de nefrostomía percutánea. Los AINE deben ser evitado en
pacientes con necrosis papilar. De lo contrario, el tratamiento es como para hematuria.

Proteinuria

Se ha encontrado proteinuria en 20 a 30% de los pacientes con ECF. El aumento de la edad y los
niveles bajos de Hb se correlacionan con la proteinuria

La proteinuria puede progresar a un síndrome nefrótico caracterizado por proteinuria,

hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Angiotensina Los inhibidores de la enzima convertidora
(ECA) producen una reducción de la proteinuria falciforme, aunque no está claro si los inhibidores
de la ECA podría ralentizar o detener la progresión de la proteinuria a nefrótica síndrome e
insuficiencia renal.205,206 Los inhibidores de la angiotensina II están siendo estudiado por un
papel potencial en la disminución de la proteinuria relacionada con las células falciformes y
deterioro de la función renal.
Hipostenuria y otras anomalíasde función tubular

La incapacidad para concentrar al máximo la orina (hipostenuria) en La respuesta a la privación de

agua es un hallazgo temprano de anemia drepanocítica. nefropatía Tanto el rasgo de células
falciformes como los pacientes con ECF pueden verse afectados. La hipostenuria es el resultado
acumulativo de microinfartos recurrentes en los vasos rectos causados por la formación de hoz
(fig. 40-13). Cuando se priva de agua, estos pacientes no pueden concentrar al máximo su orina y
desarrollar hipovolemia y deshidratación. Otras anomalías de la disfunción tubular renal
encontradas en la hoz La anemia celular incluye una forma incompleta de acidosis tubular renal
distal. con acidosis metabólica hiperclorémica e hiperpotasemia.207 El la hiperpotasemia puede
responder al bicarbonato de sodio oral.

Infecciones del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario y la pielonefritis se discuten bajo infecciosas complicaciones.

Carcinoma medular renal

Se ha informado que el rasgo de células falciformes está asociado con la médula renal
carcinoma.208 La presentación es con hematuria macroscópica, abdominal o dolor en el costado o
pérdida de peso significativa. La enfermedad puede ser metastásica en el momento del
diagnóstico y el pronóstico es malo. Hay una asociación débil de carcinoma de médula renal con
enfermedad de Hb SC pero no identificado asociación con la anemia de células falciformes. La
razón de estos patrones de la enfermedad es desconocida

Priapismo

El priapismo es una condición que se caracteriza por una erección sostenida. que no es el
resultado del deseo sexual y no se alivia con la sexualidad actividad. El priapismo tartamudo es
una entidad separada que se caracteriza por episodios breves y múltiples de erección no deseada
sostenida. Tiene Se ha informado que afecta del 6,4% al 42% de los niños y hombres con SCD209 y
también puede ocurrir en el rasgo de células falciformes. Sus frecuencias máximas se encuentran
entre de 5 y 13 años y de 21 y 29 años. Es más probable que el priapismo desarrollarse en
pacientes con niveles más bajos de Hb F y recuentos de reticulocitos, aumento del recuento de
plaquetas y el genotipo Hb SS. Priapismo causado por SCD suele ser un priapismo isquémico o de
bajo flujo. (Priapismo de alto flujo es causado por un flujo arterial no regulado y se puede
distinguir de priapismo de bajo flujo por un gas en sangre obtenido de los cuerpos).

Lo más probable es que el priapismo comience con una erección fisiológica. El relativo la estasis de
sangre dentro de los cuerpos conduce a una disminución del oxígeno tensión y desarrollo de
acidosis, que predisponen a la polimerización de Hb S en los sinusoides corporales, oclusión
venosa y bajo flujo priapismo. El dolor se desarrolla a medida que los cuerpos se vuelven cada vez
más isquémicos después de aproximadamente 4 horas de erección. En una minoría de pacientes,
generalmente pospuberal, la ingurgitación también afecta el cuerpo esponjoso y glande. La
acidosis leve que acompaña a la hipoventilación. durante el sueño también puede contribuir a la
fisiopatología.
La impotencia es la principal complicación del priapismo, aunque los pacientes con una historia de
múltiples episodios de priapismo y significantes corporales la fibrosis puede informar erecciones
regulares y mantener una vida sexual activa. La isquemia corporal durante el priapismo puede
inducir inflamación local, causando la fibrosis responsable de la impotencia. El objetivo del
tratamiento es aliviar el priapismo y mantener la potencia. Se debe educar a los pacientes para
que busquen atención médica en caso de implacable erección de más de 2 horas de duración.
Detumescencia dentro de 12 horas es óptimo para retener la potencia. Después de 72 horas, la
impotencia es más como. La estrategia es el inicio rápido de medidas de apoyo. terapia médica
con hidratación y analgesia intravenosa y participación de un consultor de urología si el priapismo
persiste durante más de 4 horas; aspiración de sangre de los cuerpos con o sin irrigación e
inyección de un agonista α-adrenérgic consideradas (Directrices de la Asociación Americana de
Urología, Guidelines.gov/content.aspx?id=3741). Si el priapismo persiste 12 horas,

Las opciones incluyen exanguinotransfusión parcial para reducir el nivel de Hb S a menos del 30%
con una Hb total de menos de 10 g / dL o irrigación como se describe arriba. Este último
procedimiento es menos efectivo después de 36 horas. del priapismo. La irrigación debe realizarse
con anestesia peneana. (bloqueo del nervio dorsal; bloqueo circunferencial del pene; o
subcutáneo, local, bloqueo del eje del pene). Todo el riego en los niños debe realizarse bajo
sedación consciente. Existe evidencia anecdótica del uso de hidralazina para tratar el priapismo
agudo

La prevención del priapismo recurrente es un componente importante de administración. Las

estrategias incluyen la administración de HU; transfusión crónica; el antiandrógeno bicalutamida;
211 autoadministración del Agente α-adrenérgico etilefrina por vía oral y para episodios que duran
más de 1 hora, por inyección intracavernosa; y administración mensual de Análogo de la hormona
liberadora de gonadotropina intramuscular.212,213 Profiláctico La pseudoepinefrina (Sudafed)
parece ser beneficiosa para prevenir episodios leves recurrentes.

La creación quirúrgica de derivaciones se reserva para casos severos resistentes a las

intervenciones anteriores. Hasta el 45% de los pacientes con priapismo desarrollar cierto grado de
impotencia.214 Cuando la impotencia persiste durante 12 meses, se puede implantar una prótesis
de pene semirrígida.

Complicaciones oculares215

La retina es particularmente vulnerable a la vasooclusión y anual El examen de retina es parte del

mantenimiento rutinario de la atención médica para pacientes con ECF. Las hemorragias retinianas
superficiales tienen un color rosa.

Apariencia de “parche de salmón”. Las hemorragias retinianas más profundas tienen un "negro
"Apariencia de rayos de sol". Otras manifestaciones de la retinopatía de células falciformes
incluyen manchas iridiscentes, neovascularización retiniana y retina desapego. Los signos más
sutiles de la retinopatía de células falciformes son ópticos cambios vasculares de la cabeza
nerviosa, tortuosidad vascular, cambios maculares (por ejemplo, microaneurismas y asas
vasculares) y arteriovenosa periférica anastomosis. Otras complicaciones oftalmológicas son
anteriores isquemia de cámara, tortuosidad de los vasos conjuntivales, arteria retiniana oclusión y
estrías angioides. La retinopatía de células falciformes se ve mejor por angiografía con fluoresceína
(fig. 40-14). El inicio más temprano y mayor frecuencia de retinopatía proliferativa en la
enfermedad de Hb SC y la hoz talasemia de células β + en comparación con la anemia de células
falciformes y la anemia de células falciformes La β ° -talasemia sugiere que los vasos retinianos son
más susceptibles a oclusión por sangre más viscosa que por células individuales más rígidas.

La retinopatía falciforme periférica puede requerir terapia para salvar la visión con
fotocoagulación con láser. Síndrome de compresión orbitaria causado por vasooclusión del
espacio medular periorbitario y hemorragia subperióstica Se ha observado que produce dolor de
cabeza, fiebre y palpebrales. edema. En esta situación, se deben utilizar cultivo, tomografía
computarizada y resonancia magnética. para descartar etiologías infecciosas, neoplásicas y otras
hemorrágicas. Terapia conservadora, incluidas medidas locales, analgesia, líquidos, Se recomienda
transfusión y vigilancia oftalmológica cuidadosa. a menos que se produzca compresión del nervio
óptico, en cuyo caso Se debe considerar la descompresión quirúrgica.

Complicaciones óseas

Cráneo de torre crónica, protuberancia de la frente y deformidad en boca de pez de las vértebras
son el resultado de un hueso hematopoyético extendido médula ósea, provocando
ensanchamiento del espacio medular, adelgazamiento de la trabéculas y cortezas, y osteoporosis.
La osteonecrosis puede causar una depresión escalonada de las vértebras, acortamiento
seleccionado del cuboidal huesos de las manos y los pies, y aséptico agudo o avascular necrosis. El
insoportable dolor del infarto óseo en la "mano-pie síndrome ”que ocurre alrededor de los 2 años
de edad es a menudo el primer síntoma de ECF (fig. 40-15) .216 Esta dactilitis se resuelve
espontáneamente y se trata con hidratación y analgesia. Los infartos óseos son demostrable
mediante gammagrafía de medicina nuclear o resonancia magnética. De serie exploraciones
específicas para osteoclastos óseos, macrófagos de la médula ósea y Las células inflamatorias
pueden ser complementos útiles para distinguir huesos. infarto de médula ósea por osteomielitis,
pero es esencial obtener cultivos directamente del tejido afectado antes de comenzar con los
antibióticos.

El tratamiento de la osteomielitis se aborda en las secciones de Infección. La necrosis ósea se

produce con igual frecuencia en las vías femoral y cabezas humerales, pero las cabezas femorales
se someten con mayor frecuencia a Destrucción articular progresiva como resultado de la carga
crónica de peso. El proceso está asociado con un aumento de la presión intraósea y es detectado
con mayor sensibilidad por resonancia magnética. Aparece la fisioterapia agresiva para prevenir la
progresión en casos leves y debe considerarse en el terapia de la necrosis avascular. Cirugía de
descompresión central para aliviar El aumento de la presión intraósea se puede utilizar en la
osteonecrosis en etapa temprana. (es decir, sin evidencia radiográfica de colapso óseo) para
prevenir enfermedades progresión. En la enfermedad más avanzada, el reemplazo de
articulaciones puede ser considerado. Existe una probabilidad del 30% de que una segunda
revisión de cadera ser necesario dentro de los 4 a 5 años posteriores a la colocación de una
prótesis de cadera en los pacientes con SCD.217

El dolor, la hinchazón y el derrame artríticos pueden estar relacionados con periarticular infarto o
artritis gotosa. El infarto de médula ósea causa reticulocitopenia, exacerbación de anemia, cuadro
leucoeritroblástico y, a veces, pancitopenia. 131,132 La embolia grasa pulmonar es una
complicación rara del hueso infarto medular.218 Se asocia con glóbulos de grasa en el esputo y
cuerpos refráctiles visibles en el fondo óptico. Es una amenaza para la vida evento que puede
requerir una exanguinotransfusión inmediata y tal vez la uso de heparina y corticosteroides

Complicaciones dermatológicas

Las úlceras de pierna son las principales causas de morbilidad en la ECF como resultado de su
frecuencia, cronicidad y resistencia a la terapia. La mayoría ocurren cerca del maléolo medial o
lateral (fig.40-16), puede estar asociado con hipertensión venosa219 y tasa hemolítica220 y con
frecuencia son bilaterales.

221 Pueden comenzar espontáneamente o como resultado de un trauma y puede infectarse, más
comúnmente por S. aureus, Pseudomonas spp., estreptococos o Bacteroides spp. Infección
sistémica, osteomielitis, y el tétanos son complicaciones poco frecuentes. Las úlceras son
resistentes a la cicatrización. y tienden a ser recurrentes en más de la mitad de los casos. Su
incidencia se ha informado que varía del 25% al 75% .222 Rara vez se producen úlceras en
pacientes menores de 10 años y son más comunes en casos de hoz anemia de células falciformes,
menos común en la talasemia de células falciformes-β °, e inexistente en la enfermedad por Hb SC
y la talasemia de células falciformes-β +221. en pacientes con anemia de células falciformes
disminuye sustancialmente en aquellos que tienen α-talasemia coexistente.221 Niveles bajos de
Hb en estado estacionario y Hb baja

Los niveles de F están asociados con un mayor riesgo de úlceras en las piernas223. tienen un
riesgo tres veces mayor de desarrollar úlceras en las piernas que las mujeres.

El tratamiento de las úlceras en las piernas requiere perseverancia y paciencia; cicatrización

generalmente toma semanas. Therapy224 comienza con un desbridamiento suave para eliminar el
tejido superficial no viable de áreas más vitales. De mojado a seco los apósitos y los apósitos
hidrocoloides DuoDerm facilitan la desvitalización.

Cuando se completa el desbridamiento, Unna impregnado con óxido de zinc Las botas se utilizan
para promover la curación. El reposo en cama acelera la curación, 225 y Es posible que se
requieran antibióticos tópicos. Puede ser necesario utilizar elásticos. vendas o elevación de piernas
para controlar el edema. Curación rápida de úlceras en las piernas. Se ha notificado en pacientes
tratados con butirato de arginina por vía intravenosa. 226 Zinc oral, oxígeno hiperbárico local,
transfusión crónica, recombinante EPO, propionil-L-carnitina, injertos de piel, pentoxifilina y
becaplermina (factor de crecimiento derivado de plaquetas) puede tener roles y deben ser
considerados en casos individuales pero no han sido probado formalmente por su eficacia en la
aceleración de la resolución de úlceras en las piernas asociadas a las células falciformes.

Los síndromes miofasciales consisten en inflamación de los tejidos blandos en la región

subcutánea.

edema que puede tener una apariencia de piel de naranja. Estos pueden ser

lesiones grandes o discretas de algunos centímetros de diámetro. Estas lesiones

son probablemente el resultado de vasooclusión dérmica o subdérmica. Tratamiento

es sintomático.
Complicaciones cardiacas

La anemia crónica de la ECF se compensa con un alto gasto cardíaco, que resulta en un
agrandamiento crónico de la cámara y cardiomegalia, y regurgitación mitral y tricúspide leve a
moderada incluso en jóvenes niños. El electrocardiograma muestra evidencia de ventrículo
izquierdo. hipertrofia y, con menos frecuencia, bloqueo de primer grado y ST-T inespecífico
cambios de onda. La dilatación del ventrículo izquierdo se correlaciona con la edad y se
correlaciona inversamente con la Hb total.227 Una pérdida de frecuencia cardíaca dependiente de
la edad reserva puede predisponer a la insuficiencia cardíaca en pacientes adultos estresados por
sobrecarga de líquidos, transfusión, exacerbación de anemia, hipoxia o hipertensión. La función
cardíaca se puede mejorar mediante transfusión228.

El infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria ha se ha informado, y en una

serie de autopsias, el 9,7% de 72 pacientes con ECF sufrieron un infarto de miocardio.229 Parece
que el miocardio El infarto puede ocurrir con arterias coronarias normales como resultado de una
mayor demanda de oxígeno que excede el transporte limitado de oxígeno capacidad o como
resultado de un deterioro de la microcirculación. Como se mencionó antes, la hipertensión
pulmonar (> 30 mm Hg) es una enfermedad relativamente común hallazgo en pacientes con MSC y
puede asociarse con ventricular derecha hipertrofia. Se ha sugerido que el aumento de la tasa de

La muerte súbita observada en la ECF puede estar relacionada con la cardiopatía autónoma.
disfunción, detectada por la variabilidad anormal de la frecuencia cardíaca en respuesta a
maniobras posturales seleccionadas.

Fallo multiorgánico

Este evento agudo desastroso involucra múltiples sistemas de órganos, incluyendo los pulmones,
el cerebro, los riñones, el hígado, el sistema hematológico y el corazón, y por lo general conduce a
la muerte.231 Puede ser precipitado por una infección, vasooclusión o émbolo graso y consiste en
una constelación de procesos, incluyendo hipoxemia, acidosis, inflamación, permeabilidad
vascular, anemia severa, intravascular diseminada coagulación, insuficiencia renal e insuficiencia
hepática. Además de la terapia específicos para estos procesos, exanguinotransfusión, infusión de
plasma o intercambio y se deben considerar los corticosteroides.

Problemas psicosociales

Conocimientos modernos sobre el ajuste psicosocial de pacientes con SCD ha proporcionado un

nivel de comprensión que permite la intervención terapia. Aunque la mayoría de los pacientes con
ECF generalmente están bien ajustado, 232 existen riesgos de depresión, baja autoestima,
aislamiento social, relaciones familiares deficientes y retiro de la rutina diaria vivir.232 Los factores
estresantes particulares son el dolor recurrente e impredecible y la respuesta a ella, actividad
reducida debido al dolor, mala interpretación del significado del dolor y la depresión que conduce
a la indefensión aprendida.

Aunque algunos pacientes con SCD se vuelven adictos a los narcóticos, esto es poco común y
generalmente es el resultado de influencias sociales en lugar de terapia para el dolor. Los
pacientes bien adaptados tienen un afrontamiento activo estrategias, apoyo familiar y apoyo de la
unidad familiar ampliada común en la sociedad afroamericana. Enfoques intervencionistas debe
enfatizar el reconocimiento y el refuerzo de las fortalezas individuales; confrontar el
comportamiento patológico; y establecer habilidades de afrontamiento reinterpretando el dolor,
desviando la atención del dolor y utilizando sistemas de apoyo.233 La atención a las
preocupaciones psicosociales es vital para la el bienestar psicosocial y la integración en la sociedad
de los pacientes con SCD (consulte el capítulo 93)

Crecimiento y desarrollo

A la edad de 2 años, los niños con ECF tienen un retraso del crecimiento detectable que afecta el
peso más que la altura y no tiene una clara diferencia de género.234 En la edad adulta, se alcanza
la estatura normal, pero el peso permanece menor que el de los participantes de control. Un
retraso del crecimiento más severo es observado en niños con anemia de células falciformes y
anemia de células falciformes – β ° - talasemia; La enfermedad de Hb SC se asocia con un
crecimiento menos severo demora. Las niñas con ECF tienen una maduración sexual retardada que
es mayor en aquellos con anemia de células falciformes y talasemia de células falciformes-β ° que
aquellos con enfermedad de Hb SC y drepanocitosis-β + -talasemia234; está asociado con niveles
elevados de gonadotropinas para la etapa de desarrollo sexual y menarquia tardía. Los varones
también tienen una maduración sexual retrasada, que es más grave en aquellos con anemia de
células falciformes que en aquellos con Enfermedad por Hb SC.234 El retraso en la maduración
sexual en los niños puede atribuirse al hipogonadismo primario, hipopituitarismo o hipotalámico
insuficiencia. La etiología de estas múltiples deficiencias endocrinas puede relacionarse con la
fisiopatología subyacente de las células falciformes o la sobrecarga de hierro y enfatiza la
importancia de una gestión básica integral y enfoque de modificación de la enfermedad como se
describe anteriormente en este capítulo. Se ha informado un mejor crecimiento con HU, 235
transfusión, 235 suplementación con ácido fólico, suplementación con zinc, 236 y suplementación
nutricional.237 Cuando los niños tienen SCD y hiperesplenismo, la esplenectomía puede resultar
en un mejor recambio de proteínas, tasa metabólica y parámetros de crecimiento.

SÍNDROMES VARIANTES DE CÉLULAS FALCIFICAS

Los síndromes de células falciformes que resultan de la herencia de la hoz gen celular en
heterocigosidad simple o en heterocigosidad compuesta con otros genes de β-globina mutantes
son el rasgo de células falciformes, la enfermedad de Hb SC, y drepanocitosis-β-talasemia. Estos y
otros compuestos menos comunes Se revisan los síndromes de heterocigosidad. El rasgo de
células falciformes La prevalencia del rasgo de células falciformes es aproximadamente del 8% al
10% en Afroamericanos y hasta del 25% al 30% en ciertas áreas de África occidental.4
Aproximadamente 2,5 millones de personas en los Estados Unidos y 30 millones en el mundo El
rasgo de células falciformes es en gran medida una condición de portador benigno sin

Manifestaciones hematológicas de laboratorio en condiciones basales: RBC morfología, índices de

glóbulos rojos y el recuento de reticulocitos son normales, y Las formas falciformes (ISC) no se ven
en el frotis de sangre periférica. La La partición habitual de Hb A y Hb S en el rasgo de células
falciformes es 60:40 debido a una mayor afinidad postraduccional de las cadenas α por βA que por
βS 6 Cuando la α-talasemia se hereda con el rasgo drepanocítico, la La afinidad preferencial da
como resultado una disminución del porcentaje de Hb S relativa al número de genes de α-globina
eliminados (es decir, αα / αα 40% Hb S; −α / αα 35% Hb S; −α / −α 29% Hb S; −− / - α 21% Hb S) .
127
Hay algunas complicaciones clínicas del rasgo de células falciformes; esplénico El infarto ocurre a
gran altura.239 Es una causa de hematuria y hipostenuria.240 La frecuencia de infección del tracto
urinario puede ser aumentado. Existe una asociación con el carcinoma de médula renal.208 Existe
un mayor riesgo de trombosis venosa con aproximadamente doble aumento en el riesgo y el rasgo
falciforme que explica el 7% de episodios trombóticos en afroamericanos.241 Reclutas de las
fuerzas armadas en entrenamiento básico con el rasgo de células falciformes han aumentado
sustancialmente, riesgo dependiente de la edad de muerte súbita relacionada con el ejercicio.242

A pesar de las complicaciones conocidas, las experiencias pasadas con discriminación en el

mercado laboral y la industria de seguros de salud proporcionar recordatorios de que los eventos
clínicos raros en el rasgo de células falciformes no proporcionan ninguna justificación real para
considerarlo como algo más que un benigno portadora.243 Los programas de cribado neonatal
detectan una gran número de bebés con rasgo de células falciformes; para estos padres, genético
el asesoramiento es esencial. Los padres deben entender que su hijo tiene una afección
hereditaria benigna con algunos riesgos como los anteriores, pero que no es un riesgo de que un
niño posterior nazca con ECF.

En individuos que parecen tener el rasgo de células falciformes pero son sintomáticos, debe
verificarse el diagnóstico de laboratorio. Hemoglobinas distintos de S que polimerizan pueden
explicar los informes de "células falciformes rasgo ”asociado con problemas clínicos. Los ejemplos
son heterocigotos Hb S Antilles y Hb Quebec-CHORI. En el último caso, la Hb La variante se
distinguió de la Hb A mediante espectroscopia de masas. Enfermedad de Hb SC El gen de la Hb C
(α2β2 6Glu → Lys) es aproximadamente un cuarto de frecuente entre los afroamericanos como el
gen de las células falciformes8. La Hb C oxigenada forma cristales, la Hb C no participa en la
polimerización con desoxi-Hb S. Sin embargo, la HbC mantiene el potasio cotransporte de cloruro y
deshidratación de los glóbulos rojos, lo que eleva el nivel intraeritrocítico concentración de Hb S a
niveles que apoyen la polimerización, anemia falciforme y síntomas clínicos. Como resultado de un
ciclo circulatorio más prolongado supervivencia de los glóbulos rojos Hb SC en comparación con
las células Hb SS (es decir, 27 versus 17 días), 124 el grado de anemia y reticulocitosis es
frecuentemente leve: el 75% de los pacientes tienen un nivel más leve de anemia (hematocrito
nivel> 28%) de lo que normalmente se observa en la anemia de células falciformes. El
predominante La anomalía de los glóbulos rojos en el frotis periférico es una abundancia de
células diana; celdas plegadas ("pan de pita"), ISC, celdas de "bola de billar" y También se pueden
ver células que contienen cristales. La esplenomegalia puede ser el único hallazgo físico y la
frecuencia de los episodios de dolor agudo es aproximadamente la mitad que en la enfermedad de
Hb SS, con una esperanza de vida dos décadas más larga16. puede producirse morbilidad. La
incidencia de infección bacteriana mortal es menor que en la anemia de células falciformes, pero
todavía existe un mayor riesgo de infección por S. pneumoniae y H. influenzae. La osteonecrosis
ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes.244 Hay una mayor incidencia de retinopatía
periférica en la enfermedad de Hb SC que en la anemia de células falciformes.

La α-talasemia coexistente reduce el riesgo de complicaciones orgánicas crónicas. 244 Existe una
asociación entre el carcinoma medular renal y enfermedad por Hb SC.

Drepanocitosis-β-talasemia
La frecuencia genética de la β-talasemia entre los afroamericanos es 0.004, una décima parte del
gen de la célula falciforme, 8 y por lo tanto hay es una décima parte de la prevalencia de hoz
heterocigótica compuesta β-talasemia celular en esta población. La β-talasemia de células
falciformes es dividido en células falciformes-β + -talasemia y falciformes-β ° -talasemia, que
tienen, respectivamente, cantidades reducidas o nulas de Hb A presente. La mayoría de las
mutaciones de β-talasemia entre los afroamericanos dan como resultado β + -talasemia. La
drepanocitosis-β + -talasemia se subclasifica según el porcentaje de Hb A presente: el tipo I tiene
del 3% al 5%, el tipo II tiene 8% a 14% y el tipo III tiene 18% a 25%. El ochenta por ciento de los
africanos Las mutaciones de α-talasemia estadounidense son atribuibles al promotor mutaciones
de la región [−88 (C a T) y −29 (A – G)] que dan como resultado un tipo Fenotipo III. Compuesto
heterocigoto de células falciformes-β ° -talasemia ocurre con poca frecuencia.

En la drepanocitosis-β-talasemia, los glóbulos rojos son hipocrómicos y microcítico. Los ISC

presentes en el frotis de sangre periférica son más numerosos en la drepanocitosis-β ° -talasemia
que en la drepanocitosis-β + - talasemia. La gravedad hematológica y clínica es función de la
cantidad de Hb A heredada (cuadro 40-10). Otras influencias atenuantes en la drepanocitosis-β-
talasemia son niveles elevados de Hb A2 y, en células falciformes-β + -talasemia, niveles de Hb A
hasta 30%. Estos afectan tanto la solubilidad como la polimerización. de Hb S. La Hb F es un
inhibidor de la polimerización más activo que la Hb A, como lo muestran las soluciones de Hb S
con 15% a 30% de Hb A (similar a drepanocitosis-β + -talasemia) con tiempos de demora de 10 a
100 veces más largos que las soluciones de Hb S puras y las soluciones de Hb S con 20% a 30% de
Hb F (similar a Hb S-HPFH) con tiempos de retraso de 1000 a 1,000,000 veces más. Otra influencia
que mitiga la polimerización, hoz, y los aspectos clínicos de la drepanocitosis-β-talasemia es la
reducción MCHC, que retarda la polimerización de Hb S. Valores hematológicos para Enfermedad
de células falciformes-Hb Lepore El gen de Hb Lepore es un producto de fusión cruzado de δ- y
genes de β-globina, cuyo producto, en el caso de Hb Lepore Boston, tiene la misma movilidad
electroforética alcalina que la Hb S. Por lo tanto, los pacientes con el rasgo Hb Lepore pueden
parecer tener anemia falciforme. rasgo celular pero con solo 12% de Hb S de la expresión
talasémica de la gen de fusión anormal. Nuevamente, debido a la similitud electroforética con Hb
S, el compuesto heterocigoto Hb S – Hb Lepore Boston se asemeja anemia de células falciformes o
talasemia de células falciformes-β ° por electroforesis pero clínicamente tienen anemia menos
grave, parecida a la de la anemia drepanocítica β + -talasemia. El diagnóstico también es sugerido
por la baja a baja normal. Niveles de Hb A2 que resultan de la incapacitación de uno gen de la δ-
globina por el cruzamiento. Los niveles de Hb F varían. El frotis periférico muestra microcitosis,
hipocromía e ISC. Complicaciones vasooclusivas ocurren, y la esplenomegalia es común.

Enfermedad de células falciformes-Hb D245

Debido a que Hb D Punjab o Hb D Los Ángeles (α2β2 121Glu → Gln) tiene un movilidad
electroforética similar a la Hb S en condiciones alcalinas, Hb La enfermedad de SD se informó por
primera vez como un caso inusual de anemia de células falciformes. La Hb D se puede distinguir de
la Hb S por electroforesis ácida o isoeléctrica. enfoque. Hay anemia hemolítica moderadamente
grave y el frotis periférico muestra anisocitosis y poiquilocitosis marcadas, células objetivo y ISC.
Las manifestaciones clínicas de este síndrome son similares a los de la anemia de células
falciformes.
Enfermedad de células falciformes-Hb O Arab246

Aunque Hb O Arab (α2β2 121Glu → Lys) se describió por primera vez en un Familia árabe israelí,
su distribución es generalizada. Célula falciforme – O árabe La enfermedad se asemeja a la
enfermedad de Hb SC en electroforesis alcalina, pero la Hb O Arab se puede distinguir de la Hb C
mediante electroforesis ácida o enfoque isoeléctrico. Este síndrome se asocia con
moderadamente anemia hemolítica grave, y el frotis periférico muestra anisocitosis,
poiquilocitosis y ISC.

Enfermedad de células falciformes-Hb E247

Hb E (α2β2 26Glu → Lys) es una hemoglobinopatía β-talasémica encontrada predominantemente

en el sureste de Asia (véase el Capítulo 41). El estructural mutante tiene una movilidad
electroforética similar a la Hb C en condiciones alcalinas condiciones, pero puede resolverse
mediante electroforesis ácida o isoeléctrica enfoque. La mutación GAG → AAG en el codón 26
activa un sitio de empalme críptico dentro del primer intrón del gen βE, causando alternancia
empalme y disminución de la expresión del mutante estructural. Como un Como resultado, la Hb E
constituye solo el 30% de la Hb total en el compuesto heterocigosidad para los genes de células
falciformes y Hb E. La enfermedad de Hb SE es esencialmente benigno en al menos el 50% y
posiblemente la mayoría de los pacientes, con solo hemólisis leve, sin complicaciones
vasooclusivas y sin complicaciones anomalía de la morfología de los eritrocitos. Sin embargo, las
complicaciones vasooclusivas y manifestaciones de anemia hemolítica crónica como crisis de
dolor, infarto esplénico, neumonía recurrente y frontal

Con anemia de células falciformes: persistencia hereditaria de

Hemoglobina fetal y rasgo de α-talasemia

Persistencia hereditaria de células falciformes de hemoglobina fetal La Hb adulta (o en el caso de

la anemia de células falciformes, la Hb S) reemplaza a la Hb F como resultado del cambio de la
síntesis de γ a β-globina que se produce en fetos. Debido al efecto inhibidor de Hb F sobre la
polimerización de Hb S y drepanocitosis celular (cap.42), la alta fracción de Hb F al nacer
enmascara la expresión de SCD hasta que los niveles de Hb S aumentan a 75% aproximadamente a
los 6 meses de edad (v. Fig. 40-3). Condiciones que conservan niveles elevados de Hb F en la edad
adulta modulan de manera similar el curso de SCD. Las condiciones heterocigotas compuestas
falciforme – HPFH (Hb SS – HPFH) y falciforme – β ° -talasemia – HPFH Ambos tienen niveles más
altos de Hb F y cursos clínicos más leves que los característica de la anemia de células falciformes.

La persistencia hereditaria de Hb F es el resultado de uno de varios grandes deleciones de los

genes de la δ- y β-globina que retardan el cambio de la producción de Hb F a Hb adulta. Una
variedad descubierta más recientemente de HPFH no es causado por una deleción sino por uno de
muchos puntos mutaciones que regulan positivamente la expresión del gen de la γ-globina. La La
expresión clínica de HPFH delecional y no delecional difiere en que el 15% al 35% de Hb F en el
primero se distribuye en un pancellular de manera, el 1% al 5% de Hb F en este último se
distribuye en una moda heterocelular y ciertos tipos leves de HPFH no delecional expresan niveles
altos de Hb F no en heterocigosidad simple sino solo en condiciones de estrés eritropoyético,
como heterocigosidad compuesta con el gen de la anemia falciforme. Es probable que muchos
casos de aparente hoz anemia celular con elevaciones inexplicables de Hb F son el resultado de
una mutación HPFH sin deleción.

La frecuencia génica del locus HPFH delecional es 0,0005 entre los afroamericanos, lo que resulta
en una incidencia calculada para HPFH heterocigoto de células falciformes-delecional compuesto
de 1/100 que de la anemia de células falciformes. HPFH de células falciformes delecional
proporcionó la primera evidencia de que la Hb F era un potente inhibidor de la polimerización de
la Hb S: Los individuos con distribución pancelular del 25% de Hb F fueron generalmente ni
anémico ni afectado con manifestaciones vasooclusivas (ver Cuadro 40-10) .248 La electroforesis
de Hb reveló solo Hb S, F y A2, que se asemeja a la anemia de células falciformes, la talasemia β °
de células falciformes y drepanocitosis-δβ ° -talasemia. Sin embargo, las diferencias notables son
las distribución pancellular de 15% a 35% Hb F, niveles de Hb A2 inferiores a 2,5% y ausencia de
anemia.249 El curso generalmente benigno de HPFH de células falciformes delecional se asocia
con poca frecuencia con vasooclusivo complicación.

Anemia de células falciformes con α-talasemia coexistente Prevalencias del portador silencioso del
síndrome de α-talasemia (genotipo -α / αα) y el rasgo de α-talasemia (genotipo –α / –α) entre
africanos Los estadounidenses son aproximadamente el 30% y el 2%, respectivamente.250

El frotis de sangre periférica contiene menos policromasia y menos hoz formas y más hipocromía y
microcitosis, acorde con el número de genes de α-globina eliminados. Los niveles elevados de Hb
A2 son asociado con el aumento de las deleciones del gen de la α-globina; los niveles de Hb F no se
ven afectados de forma constante. Clínicamente, el impacto de las deleciones del gen de la α-
globina en las células falciformes es no tan consistente como la de Hb F alta.21 Debido al poderoso
efecto de la concentración de Hb S sobre la cinética y el grado de polimerización de Hb S (véase el
capítulo 42), la MCHC inferior de las deleciones del gen de la α-globina Disminuye la tasa
hemolítica y la anemia es más leve en los sujetos. con síndrome de α-talasemia (genotipo -α / αα)
y rasgo (genotipo −α / −α) (consulte la tabla 40-1). Hay una menor incidencia de piernas úlceras
pero una mayor incidencia de osteonecrosis. La frecuencia de el cierre de los vasos retinianos es
mayor, pero no la incidencia de retinopatía. Complicaciones relacionadas con la hemólisis (p. Ej.,
Úlceras en las piernas, enfermedad renal crónica daño) puede disminuir, pero la heterogeneidad
de los pacientes en Los estudios previos y los resultados mixtos dificultan las conclusiones. Similar,
la influencia de las deleciones del gen α en la supervivencia en pacientes con La SCD no se
comprende bien