3

2
1
ITEM
EXTINTOR No.

TIPO, CLASE
FECHA DE LA INSPECCIÓN:

INSPECCIÓN REALIZADA POR:

CAPACIDAD (Libras)

ANILLO DE VERIFICACION
6

MANÓMETRO

PASADOR DE SEGURIDAD
4

MANIJA DE DESCARGA Y
TRANSPORTE

VÁLVULA
2020

MANGUERA

BOQUILLA

CUERPO CILÍNDRICO
CALCOMANIA DE
IDENTIFICACION E
INSTRUCCIONES
SOPORTE

CAPSULA C02
Mg. Ing. Jose Perez

PH

SEÑALIZACIÓN

UBICACIÓN
ESTADO GENERAL DEL EXTINTOR
DEPENDENCIA A INSPECCIONAR:
CHECK LIST INSPECCIÓN DE EXTI
4

10

11

12

CONVENCIONES

B: BUENO NT: NO TIENE PRUEBA HIDROSTATICA,

PH: UNICAMENTE PARA EXTINTORES
M: MALO NA: NO APLICA DE CO2
 CÓDIGO: ES-SIG-RG-25

VERSIÓN: 1
N DE EXTINTORES FECHA DE APROBACIÓN: 4/3/2020

PÁGINA: 1 de 1

A INSPECCIONAR: MINERIA CAJAMARCA

CARGO:
SUPERVISOR SSOMA

DEL EXTINTOR

FECHA DE
ÁREA DE UBICACIÓN FECHA DE CARGA OBSERVACIONES
VENCIMIENTO
VoBo Coordinador SST
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