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INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS, A. C.

ESPECIALIDAD EN SALUD PÚBLICA

“Cuestionario”

PRESENTA: DR. JORGE R. MARÍN MARRUFO

20 DE SEPTIEMBRE DE 2021
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¿Por qué es importante definir que es un caso?

El método de estudio de caso es una herramienta valiosa de investigación, y su

mayor fortaleza radica en que a través del mismo se mide y registra la conducta
de las personas involucradas en el fenómeno estudiado, mientras que los métodos
cuantitativos sólo se centran en información verbal obtenida a través de encuestas
por cuestionarios (Yin, 1989). Además, en el método de estudio de caso los datos
pueden ser obtenidos desde una variedad de fuentes, tanto cualitativas como
cuantitativas; esto es, documentos, registros de archivos, entrevistas directas,
observación directa, observación de los participantes e instalaciones u objetos
físicos (Chetty, 1996).

Por otra parte, Yin (1994, citado en Chetty (1996) argumenta que el método de
estudio de caso ha sido una forma esencial de investigación en las ciencias
sociales y en la dirección de empresas, así como en las áreas de educación,
políticas de la juventud y desarrollo de la niñez, estudios de familias, negocios
internacionales, desarrollo tecnológico e investigaciones sobre problemas
sociales.

De manera similar, Chetty (1996) indica que tradicionalmente el estudio de caso

fue considerado apropiado sólo para las investigaciones exploratorias.

Sin embargo, algunos de los mejores y más famosos estudios de caso han sido
tanto descriptivos (Whyte’s ‘Street Corner Society, 1943) como explicativos . En
este contexto, Eisenhardt (1989) ha identificado otros usos de este método en la
descripción (Kidder, 1982), en la contrastación de teoría (Pinfield, 1986; Anderson,
1983) y en la generación de teoría (Gersick, 1988; Harris & Sutton, 1986).

para Yin (1989, 1998), la cuestión de generalizar a partir del estudio de casos no
consiste en una “generalización estadística” (desde una muestra o grupo de
sujetos hasta un universo), como en las encuestas y en los experimentos, sino que
se trata de una “generalización analítica” (utilizar el estudio de caso único o
múltiple para ilustrar, representar o generalizar a una teoría). Así, incluso los
resultados del estudio de un caso pueden generalizarse a otros que representen
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condiciones teóricas similares. Los estudios de casos múltiples refuerzan estas

generalizaciones analíticas al diseñar evidencia corroborada a partir de dos o más
casos (“replicación literal”) o, alternativamente, para cubrir diferentes condiciones
teóricas que dieran lugar, aunque por razones predecibles, a resultados opuestos
(“replicación teórica”).

Por tanto, la cuestión de la generalización de los estudios cualitativos (incluido el

estudio de caso) no radica en una muestra probabilística extraída de una
población a la que se pueda extender los resultados, sino en el desarrollo de una
teoría que puede ser transferida a otros casos. De aquí que algunos autores
prefieran hablar de transferibilidad, en vez de generalización, en la investigación
de naturaleza cualitativa (Maxwell, 1998).

En este sentido, la credibilidad de las conclusiones obtenidas se basa, en última

instancia, en la calidad misma de la investigación desarrollada. De aquí la
importancia de diseñar el estudio de caso de una forma apropiada e introducir una
serie de tácticas a lo largo del proceso en que éste se desarrolla.

¿Qué es una población expuesta a riesgos?

El término riesgo hace referencia a la probabilidad de que ocurra posteriormente

algún resultado

adverso, expresado como morbilidad o mortalidad. Riesgo es la medida de una

probabilidad estadística de un suceso futuro. Por lo tanto, el riesgo mide la
probabilidad para desarrollar una enfermedad en un período determinado de
tiempo. El riesgo se expresa como una tasa.

Combinando las premisas podríamos ejemplificar diciendo que un hombre de 70

años, no fumador y sin diabetes, cuya presión sistólica es mayor a 160 mmHg,
tendría una probabilidad de presentar un evento coronario entre el 20% y el 40%
en los próximos 10 años.
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La siguiente fórmula expresa el concepto general de riesgo, o sea, cuántas

personas experimentaron el evento referidas a la cantidad total de personas que
pudieron presentarlo porque estaban expuestas:

Riesgo = Cantidad de personas con evento/Cantidad de personas expuestas

Factores de riesgo: son las características que se asocian con el mayor riesgo
para presentar una enfermedad o condición. Es importante tener en cuenta que
los factores de riesgo son asociaciones causales entre una característica o factor
con una enfermedad o condición específica. Advertimos que hablamos de factores
de riesgo para enfermedades o condiciones, ya que a medida que avanza la
investigación epidemiológica podemos conocer factores de riesgo previos a los
factores de riesgo tradicionales; es decir, actualmente sabemos cuáles hábitos de
vida permiten estimar que un individuo tiene mayor probabilidad de devenir
hipertenso o dislipémico en su vida futura.

Los factores de riesgo pueden ser específicos para una enfermedad en particular
pero un mismo factor puede ser factor de riesgo para varias enfermedades, por
ejemplo la obesidad es un factor de riesgo para diabetes, hipertensión arterial e
infarto agudo de miocardio.

Una característica puede ser tanto un factor de riesgo como una enfermedad,
depende de la asociación causal que se esté analizando. Por ejemplo la diabetes
es factor de riesgo para infarto de miocardio, pero si considero a la obesidad como
un factor de riesgo, el efecto será la diabetes. Es decir, la diabetes tiene el doble
rol de comportarse como factor de riesgo y como enfermedad.

Podemos agrupar a los factores de riesgo según su origen en:

- Genéticos

- Biológicos

- Conductuales o de estilo de vida

- Sociales

- Ambientales
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De las múltiples asociaciones que podría tener una condición con otra, para definir
que una es un factor de riesgo de la otra, debe evidenciarse la causalidad. Existen
criterios para definir la causalidad de un factor de riesgo, basados en la
conferencia de Austin Bradford Hill en 1965 “El ambiente y la enfermedad:
asociación o causalidad”. Aunque presentados para establecer la causalidad de
las enfermedades laborales, estos criterios están universalmente aceptados:

-Fuerza o magnitud de la asociación: el riesgo relativo debe ser amplio.

- Consistencia: la asociación es observada por diferentes investigadores en

lugares circunstancias y tiempos distintos.

- Especificidad: una causa condice a un efecto. Aún cuando un factor de riesgo

puede producir varios efectos (varias enfermedades) y una enfermedad puede ser
desarrollada por varios factores de riesgo.

- Temporalidad: la causa siempre precede al efecto.

- Gradiente biológico o relación dosis respuesta: a mayor intensidad de la

asociación mayor será la intensidad del efecto.

- Credibilidad biológica: existe concordancia de la asociación con el conocimiento

biológico actual.

- Coherencia: la interpretación de la asociación causa-efecto no debe contradecir

la historia natural y la biología de la enfermedad.

- Experimentación: es posible obtener evidencia experimental o semi experimental.

- Analogía: relación causa efecto ya establecida para una exposición o

enfermedad similar.

- Reversibilidad: (no descripto por A. Bradford Hill) la disminución de la exposición

se asocia con disminución de la tasa de la enfermedad.

Cuando la asociación entre dos condiciones no puede evidenciar causalidad no

podemos definir que la primera es un factor de riesgo para la segunda. Sin
embargo, algunas condiciones se asocian con otras reuniendo alguna de las
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premisas, pero resultan insuficientes para definir que una es un factor de riesgo
(causal) de la otra. Por ejemplo, la microalbuminuria precede el desarrollo de
eventos vasculares, sin embargo no podemos demostrar una relación causal; por
lo tanto, se define la microalbuminuria como un marcador de riesgo.

¿Qué es incidencia y su fórmula? y ¿Qué es la prevalencia y su fórmula?

La incidencia de una enfermedad mide la velocidad a la que se producen casos

nuevos durante un periodo determinado en una población especificada, mientras
que la prevalencia es la frecuencia de casos de enfermedad en una población y en
un momento dados. Determinar la prevalencia o la incidencia implica básicamente
hacer un recuento de casos en una población determinada, la cual se encuentra
expuesta al riesgo y se toma como población de referencia.

Población expuesta al riesgo es la parte de la población que puede contraer una

enfermedad. Por ejemplo, las lesiones y enfermedades profesionales afectan
solamente a las personas que trabajan, por lo que la población expuesta al riesgo
es la población laboral activa. Lo ideal es que este número incluya sólo a las
personas potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad o condición
considerada. La población expuesta al riesgo puede definirse según factores
demográficos, geográficos o ambientales. En algunos casos la población expuesta
al riesgo puede ser el conjunto de la población, como por ejemplo una alteración
atmosférica global.

Incidencia y prevalencia La incidencia y la prevalencia son formas esencialmente

distintas de medir la frecuencia de una condición o enfermedad, y la relación entre
ellas varía de unas a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja
incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, como el
resfrío común. El resfrío común se produce más frecuentemente que la diabetes,
pero dura tan sólo unos días, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es
permanente.
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Los datos de incidencia y prevalencia son mucho más útiles cuando se convierten
en tasas. La tasa se calcula dividiendo el número de casos por la población
correspondiente expuesta al riesgo.

Incidencia

La incidencia cuantifica la velocidad de ocurrencia de nuevos “eventos” (también

“episodios” o “casos”) en una población. La incidencia considera habitualmente el
período durante el cual los individuos que no padecen la condición están en riesgo
para presentarla. Por ejemplo la incidencia de diabetes tipo 1 en niños de hasta 15
años en Argentina es de 8 casos cada 100.000 niños por año.

Para calcular la incidencia el numerador es el número de casos nuevos que se

producen en un período temporal definido y el denominador es la población
expuesta al riesgo para sufrir la enfermedad o fenómeno correspondiente durante
dicho período. La forma más exacta de calcular la incidencia es calcular la tasa de
incidencia por personas-tiempo, aunque muchas veces lo veremos expresado
como tiempo-persona. Cada persona de la población en estudio contribuye un
año-persona (o un mes-persona, o una semana-persona, o un día-persona) al
denominador por cada año (o mes, o semana, o día) de observación hasta que se
inicia la enfermedad, o hasta que se deja de tener constancia de la evolución de la
persona (pérdida de seguimiento).

La incidencia se calcula de la siguiente forma:

Incidencia = (Número de casos nuevos en el período/Número de individuos de la

población en riesgo en el período)(10n) El numerador se refiere estrictamente a
los episodios nuevos de enfermedad. Las unidades de la tasa de incidencia deben
expresar siempre la dimensión temporal (día, mes, año). Cada persona de la
población se considera expuesta al riesgo durante el periodo en el que está en
observación y sin enfermedad. El denominador para el cálculo de la tasa de
incidencia es el total en personas-tiempo de períodos libres de enfermedad
durante el periodo de observación definido en el estudio.

Prevalencia
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La prevalencia de una enfermedad se calcula de la siguiente manera:

Prevalencia = (Número de personas con la característica en un momento

determinado/Número de personas en la población expuesta en ese momento
determinado)10n

La cantidad de integrantes de la población expuesta al riesgo a menudo no se

conoce y entonces se utiliza como aproximación la población total de la región
estudiada.

La prevalencia a menudo se expresa en casos cada 100 personas (tasa

porcentual), o bien con otras potencias de 10 (10n).

Factores que influyen sobre la tasa de prevalencia

Además de la edad, varios factores influyen en la prevalencia, como por ejemplo:

• la gravedad de la enfermedad: la prevalencia disminuye si mueren pronto

muchos de los que contraen la enfermedad • la duración de la enfermedad:
cuando una enfermedad dura poco, su tasa de prevalencia será menor que si
persiste durante más tiempo

• la cantidad de casos nuevos: si son muchos quienes desarrollan la enfermedad,

su tasa de prevalencia será mayor que si son pocas las personas que la contraen

Como la prevalencia depende de muchos factores no relacionados con el proceso

de causación de la enfermedad, los estudios de prevalencia de enfermedad no
suelen proporcionar pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las estadísticas
de prevalencia son útiles para valorar la necesidad de medidas preventivas y
planificar la atención sanitaria y los servicios de salud. La prevalencia es útil para
medir la frecuencia de cuadros clínicos en los que el comienzo de la enfermedad
puede ser gradual, como la diabetes del adulto o la enfermedad renal crónica.

La prevalencia de diabetes tipo 2 se ha determinado en distintas poblaciones

utilizando los criterios propuestos por la OMS. La variabilidad de estas estadísticas
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de prevalencia indica la importancia de factores sociales y ambientales en la

etiología de la enfermedad y lo distintas que son las necesidades de servicios
sanitarios para diabéticos en unas poblaciones y otras.

La prevalencia (P) depende de la incidencia (I) y de la duración (D) de la

enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no varíe
considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma aproximada
mediante la ecuación P = I × D, que significa que la prevalencia es igual a la
incidencia multiplicada por la duración promedio de la enfermedad.

¿Qué es incidencia acumulada y su fórmula?

La incidencia acumulada es una medida muy simple de la frecuencia con que

ocurre una enfermedad o estado de salud. En la incidencia acumulada el
denominador sólo se mide al iniciar el estudio.

La incidencia acumulada se calcula de la siguiente forma:

Incidencia acumulada = (Número de casos nuevos en el período/Número de

individuos de la población en riesgo en el período)(10n)

Desde el punto de vista estadístico, la incidencia acumulada es la probabilidad que

tienen las personas de la población estudiada para contraer la enfermedad
durante el período especificado.

El período considerado puede ser de cualquier duración, pero suelen ser varios
años o, incluso, toda la vida. Por tanto, la incidencia acumulada es similar al
“riesgo de muerte” que se usa en los cálculos actuariales y en las tablas de
mortalidad. La tasa de incidencia acumulada es bastante apropiada para
comunicar la información sanitaria al público general.

¿Qué es letalidad?
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La letalidad cuantifica la gravedad de una enfermedad. Se define como la tasa

porcentual de casos de una enfermedad o un evento determinado que mueren en
un período especificado.

Letalidad = (Cantidad de muertes por una enfermedad en un período/Cantidad de

casos diagnosticados de la enfermedad en ese período)(100)

¿Qué es la mortalidad?

La mortalidad bruta o tasa bruta de mortalidad se calcula de la forma siguiente:

Tasa bruta de mortalidad = (Cantidad de muertes en un período/Población total

promedio en ese período)(10n)

La tasa bruta de mortalidad no considera que las posibilidades de que una

persona muera varían según su edad, género, etnia, clase socioeconómica y otros
factores. En general, no es adecuado comparar la tasa bruta de mortalidad de
distintos períodos temporales o zonas geográficas. Las comparaciones de tasas
de mortalidad entre grupos de distinta estructura de edades suelen basarse en
tasas estandarizadas para la edad.

¿Qué es una autopsia verbal?

Autopsia verbal: una herramienta para determinar las causas de mortinatalidad y

mortinatalidad en la comunidad

La inclusión de autopsias verbales en el contexto de encuestas transversales

(Boerma et al, 1994) o sistemas de vigilancia de mortalidad (López, 1993) la
presenta como un instrumento muy promisorio en la medición de la mortalidad por
algunas causas específicas, particularmente en la población mayor de un año de
edad y en aquellos países donde la mayoría de las defunciones ocurre en el hogar
sin que se reciba atención médica (Anker, 1997).
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La autopsia verbal es una estrategia de recolección de información que busca, a

través de entrevistar a la madre o a un familiar cercano a la persona fallecida,
recabar los signos y síntomas asociados al último padecimiento para establecer la
causa de muerte. Adicionalmente, la entrevista puede ser utilizada para explorar
algunos de los factores sociales, culturales o de atención a la salud que rodearon
el desarrollo del padecimiento. Su utilización asume que puede reconocerse un
conjunto de signos y síntomas cuya presencia se asocia exclusivamente con la
enfermedad de interés y que, por lo tanto, es posible establecer criterios
diagnósticos, cuya precisión permite distinguir, de entre varias patologías, aquella
que se esté analizando. Lo anterior hace que la autopsia verbal sea
particularmente útil para estudiar afecciones cuya presentación clínica muestra
datos distintivos, aunque restringe la gama de enfermedades susceptibles de
medirse con ésta. No obstante, se considera que en el caso de niños la autopsia
verbal puede ser empleada para identificar fallecimientos debidos a tétanos
neonatal, prematurez o bajo peso al nacer, sarampión, enfermedades diarreicas,
infecciones respiratorias agudas, tos ferina, meningitis, accidentes, tuberculosis,
deficiencias nutricionales y SIDA (Awasthi y Pande, 1998; Baqui et al, 1998;
Barreré, 1998; Gray et al, 1990), mientras en adul-tos los casos más estudiados
han sido el de la mortalidad materna (Chandramohan et al, 1998b; Fauveau, 1995;
Fawcus et al, 1995; Fi-kree et al, 1994 y 1997; H0j et al, 1999; Kane et al, 1992;
MacLeod y Rhode, 1998) y recientemente SIDA (Boerma et al, 1997; Todd et al,
1997; Tollman et al, 1999; Van der Broeck et al, 1998).

¿Qué son las tasas de mortalidad y cuáles existen?

MORTALIDAD DEFINICIONES

- Proporción de defunciones (por sexo, edad): el número de defunciones ocurridas

en cualquiera de las variables anteriores entre el total de las defunciones.

Ej. Proporción de muertes femeninas =(número de defunciones de

mujeres/Número de defunciones totales
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Tasa bruta de mortalidad (tasa de mortalidad general): se define como el número

de defunciones que ocurren por cada 1000 habitantes en un año determinado. Es
un indicador que depende de la estructura por edad de la población, por lo que
para hacerlo comparable con el mismo indicador de otras poblaciones, se debe de
estandarizar (tipificar).

Ej. TBM (México, 2000) = (435,486/100,569,263)(1000) = 4.33 defunciones por

cada 1000 hab.

ƒ Tasa de mortalidad estandarizada: se calcula exactamente igual que la tasa

bruta de mortalidad pero debe multiplicarse por una estructura de edad
determinada (en el caso de las tasas estandarizadas por la SSA se utiliza la
estandarización de la OMS).

Tasa específica de mortalidad por edad y sexo: la tasa específica de mortalidad es

igual al número de defunciones en determinada edad entre la población total de
ese grupo de edad; la tasa específica de mortalidad por sexo se determina como
el número de defunciones de uno de los sexos, entre el total de población de ese
sexo.

Ej. TEM (Mujeres, 2000) = (192, 523/50,499,519) x (1000) = 3.8 defunciones de

mujeres por cada mil mujeres.

Tasa de mortalidad por causas: se define como el número de muertes que ocurren
por la causa j entre la población total y se expresan normalmente por 100, 000
habitantes.

Ej. TMCj (Diabetes mellitus, 2000) = (46, 525/100,569,263) x (100000)= 46.26

defun. De diabetes mellitus por 100 000 hab.

Proporción de defunciones por causa: es el resultado de dividir el número de

defunciones de la causa j, entre el número total de defunciones y debido a que es
una proporción, se multiplica por cien el resultado.

Ej. PCj (Diabetes mellitus, 2000) = (46, 525/435,486) x (100) = 11 de cada 100
defunciones que ocurren, son por diabetes mellitus.
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Tasa de mortalidad infantil: es el número de defunciones que ocurren de menores

de un año entre el número de nacidos vivos en un año determinado. El problema
más común con este indicador es el denominador, ya que las tasas de mortalidad
infantil no deben calcularse en nuestro país con el número de nacimientos
registrados ese año debido al alto porcentaje de registro extemporáneo, por lo que
se sugiere se calculen con los nacimientos estimados por CONAPO.

Ej. TMI(2000) = (38, 589/2, 125, 932) x (1000) = 18.15 de cada 1000 nacimientos
estimados ocurren 18.15 defunciones de menores de un año.

¿Qué es la esperanza de vida?

La esperanza de vida es otra de las estadísticas descriptivas del estado de salud

de la población. Se define como el número de años que cabe esperar que viva una
persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad
actuales. Cantidad de muertes en un período Población total promedio en ese
período Cantidad de muertes en este grupo en un período Cantidad total de
individuos en ese período Enfermedad coronaria Ictus y enfermedad
cerebrovascular Infecciones respiratorias bajas Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica Diarrea VIH – SIDA Tuberculosis Cáncer de tráquea, bronquios y
pulmones Accidentes de tránsito Nacidos con peso bajo y prematuros Muertes
(millones) 7,20 5,71 4,18 3,02 2,16 2,04 1,46 1,32 1,27 1,18 Tasa relativa de
mortalidad (%) 12,2 9,7 7,1 5,1 3,7 3,5 2,5 2,3 2,2 2,0 164 Para el mundo en su
conjunto, la esperanza de vida al nacer ha aumentado de 46,5 años en el periodo
1950–1955 a 65,0 años en el periodo 1995–2000. En algunos países ha
disminuido la esperanza de vida, fundamentalmente por el aumento de mortalidad
debida al sida. Casi el 50% de los varones en algunos países que conformaban la
Unión Soviética muere entre las edades de 15 y 60 años aparentemente por el
alcoholismo y el tabaquismo. Tanto la esperanza de vida como el intervalo de
confianza muestran grandes diferencias entre países. Por ejemplo, la esperanza
de vida de una niña nacida en el Japón en el 2004 es de 86 años, mientras que en
Zimbabue sólo es de 30 a 38 años. En casi todos los países la longevidad de las
mujeres es mayor que la de los varones. En la figura siguiente podemos apreciar
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la expectativa de vida en algunos países de América. Tasas estandarizadas por

edad El ajuste por edad de la tasa de mortalidad permite comparar la mortalidad
de poblaciones que tienen distinta estructura etaria. Por supuesto, el ajuste puede
hacerse también respecto de otras variables, además de la edad. Esto es
necesario cuando se compara la mortalidad de dos o más poblaciones que difieren
respecto a características básicas (edad, etnia, estado socioeconómico, etc.) que
influyen de manera independiente en el riesgo de muerte. La estandarización
etaria elimina la influencia de la distinta distribución por edades sobre las tasas de
morbilidad y mortalidad objeto de la comparación.

Esperanza de vida sana (EVS) El informe de la OMS de 2002 estableció que en

todo el mundo la esperanza de vida sana podría prolongarse entre cinco y diez
años si los Gobiernos y las personas lucharan en diversos frentes contra los
principales riesgos para la salud en cada región.

¿Qué es la mortalidad y sus tasas?

Las causas de muerte son un parámetro importante para diseñar las estrategias
de política sanitaria, y la fuente de información son los certificados de defunción.
El certificado de defunción normalizado contiene información acerca de la edad, el
género, la fecha de nacimiento y el lugar de residencia. En la Clasificación
Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud (CIE) se hallan diversas
recomendaciones para clasificar las defunciones, la última versión publicada es la
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10a, conocida como CIE 10. Aunque las estadísticas derivadas de los certificados
de defunción contienen errores de varios orígenes, proporcionan información
valiosa sobre las tendencias del estado de salud de la población. La utilidad de
estos datos depende de muchos factores, entre ellos el grado de cobertura de los
registros y la exactitud con que se asignan las causas de muerte. Los
epidemiólogos usan extensamente las estadísticas de mortalidad para evaluar la
carga de enfermedad y para estudiar la evolución de las enfermedades con el
paso de los años. Tomaremos algunos ejemplos del sitio WEB de la Organización
Mundial de la Salud: http://www.who.int/ whosis/en/.

La tasa de mortalidad de los adultos entre 15 y 60 años en países de América es

demostrativa de las oportunidades diferenciadas para los habitantes de cada país
(figura 1).

Tasas de mortalidad La mortalidad bruta o tasa bruta de mortalidad se calcula de

la forma siguiente: Tasa bruta de mortalidad = Cantidad de muertes en un
período/Población total promedio en ese período (x 10n).

La tasa bruta de mortalidad no considera que las posibilidades de que una

persona muera varían según su edad, género, etnia, clase socioeconómica y otros
factores. En general, no es adecuado comparar la tasa bruta de mortalidad de
distintos períodos temporales o zonas geográficas. Las comparaciones de tasas
de mortalidad entre grupos de distinta estructura de edades suelen basarse en
tasas estandarizadas para la edad. Tasas de mortalidad específica por edades
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Pueden calcularse tasas específicas de mortalidad de grupos concretos de una

población definidos para varias condiciones como edad, etnia, género, ocupación
o localización geográfica, o tasas específicas de mortalidad debida a una causa de
muerte. Por ejemplo, una tasa de mortalidad específica por enfermedad, edad y
género podría calcularse de la siguiente forma, referido a mujeres entre 50 y 70
años con diabetes:

Tasa de mortalidad en este grupo = Cantidad de muertes en este grupo en un

período/Cantidad total de individuos en ese período x (10n)

Mortalidad proporcional La importancia de ciertas enfermedades puede

determinarse a través de la mortalidad proporcional, que es la proporción de
muertes debidas a una causa determinada del total de muertes ocurridas en el
período de estudio. La mortalidad proporcional suele expresarse por cada 100 o
cada 1000 defunciones (tabla 2).

Las comparaciones de mortalidad proporcional entre grupos pueden resaltar

interesantes diferencias. En los países con nivel socioeconómico elevado en los
que gran parte de la población es de edad avanzada, la mortalidad proporcional
por cáncer es mucho mayor que en los países de ingreso medio o bajo en los que
hay menos ancianos. Sin embargo, un marco de referencia adecuado permitirá
conocer que el riesgo real de contraer cáncer a lo largo de la vida puede ser el
mismo.
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¿Qué es la discapacidad?

Las consecuencias persistentes de las enfermedades representan datos de interés

como son las deficiencias, discapacidades y minusvalías, términos que han sido
definidos en la Clasificación de la OMS. Esta clasificación describe las
adaptaciones de los individuos a los trastornos de la salud. Como el
funcionamiento o la discapacidad de un individuo se dan en el contexto de la
sociedad, la clasificación de la OMS sobre deficiencias, discapacidades y
minusvalías también incluye una lista de factores ambientales. Los parámetros
clave de la clasificación son los siguientes: • deficiencia: toda pérdida o
anormalidad de la estructura o función anatómica, fisiológica o psicológica •
discapacidad: cualquier restricción o carencia (resultante de una deficiencia) de la
capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro de los límites
considerados normales para un ser humano • minusvalía: una desventaja de una
persona determinada, resultante de una deficiencia o una discapacidad, que limita
o impide el desempeño de una tarea que es normal para el individuo (dependiendo
de la edad, el género y factores sociales y culturales) 166 Medir la prevalencia de
discapacidad es difícil, pero cada vez es más importante en sociedades en las que
la morbilidad aguda y las enfermedades mortales disminuyen, en tanto la cantidad
de personas de edad avanzada es cada vez mayor, muchas de ellas con
discapacidad.

¿Qué es un determinante de la salud?

Se comenzaron a hablar de los grandes determinantes de la salud de los

individuos y de las poblaciones, a partir del estudio presentado por Marc Lalonde
en 19741. Lalonde era un abogado y político que desempeñaba el cargo de
Ministro de Salud Pública de Canadá y encargó un estudio a un grupo de
epidemiólogos para que estudiaran, en una muestra representativa, las grandes
causas de muerte y enfermedad de los canadienses. Al final del estudio Lalonde
presentó un Informe denominado: “New perspectives on the health of Canadians”,
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que marcó uno de los hitos importantes dentro de la Salud Pública, como
disciplina orientadora del accionar los servicios de salud encargados de velar por
la salud de la población.

Se denominan determinantes de la salud al conjunto de factores tanto personales

como sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de
los individuos o de las poblaciones. Se pueden dividir a estos determinantes de la
salud en dos grandes grupos:

 Aquellos que son de responsabilidad multisectorial del estado y son los

determinantes económicos, sociales y políticos

 Y los de responsabilidad del sector Salud, dentro del accionar del estado en
beneficio de la salud de la población, en lo que se refiere a vigilancia y
control en unos casos y de promoción y actuación directa en otros. Estos
factores determinantes de la salud son:

- Aquellos relacionados con los estilos de vida.

- Los llamados factores ambientales.

- Los factores relacionados con los aspectos genéticos y biológicos de la

población.

- Y por último, los relacionados con la atención sanitaria o sea los relacionados
con los servicios de salud que se brindan a las poblaciones.

¿Qué es un indicador de salud?

Los indicadores de salud representan medidas-resumen que capturan información

relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del
desempeño del sistema de salud; vistos en conjunto intentan reflejar la situación
sanitaria de una población, permitiendo vigilarla. Son instrumentos de evaluación
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que pueden determinar, directa o indirectamente, modificaciones. Así, brindan una

idea del estado que guarda una condición de salud, por ejemplo, la ocurrencia de
una enfermedad u otro evento relacionado con la salud o de un factor asociado
con la misma.

¿Qué es factor de riesgo?

Según la epidemiología un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que

aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o
cualquier otro problema de salud. Los factores de riesgo implican que las personas
afectadas por dicho factor de riesgo, presentan un riesgo sanitario mayor al de las
personas sin este factor.

En el caso de los diferentes tipos de cáncer, cada uno tiene diferentes factores de
riesgo. Por ejemplo, la exposición sin protección a los rayos solares es un factor
de riesgo para el cáncer de piel, y el fumar es un factor de riesgo para el cáncer de
pulmón, laringe, boca, faringe, esófago, riñones, vejiga urinaria y otros órganos.

Hay que diferenciar los factores de riesgo de los factores pronóstico, que son
aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya está presente.
Existe también marcadores de riesgo que son características de la persona que no
pueden modificarse (edad, sexo, estado socioeconómico, etc.). Hay factores de
riesgo (edad, hipertensión arterial, etc.) que cuando aparece la enfermedad son a
su vez factores pronóstico (mayor probabilidad de que se desarrolle un evento).

En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos

(variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el
evento estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, solo
sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad
medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención
individual como en la comunidad.

El estudio epidemiológico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio

prospectivo como el estudio de cohortes.
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El término "factor de riesgo" fue utilizado por primera vez por el investigador de
enfermedades cardiacas Thomas Dawber en un estudio publicado en 1961, donde
atribuyó a la cardiopatía isquémica determinadas situaciones como son la presión
arterial, el colesterol o el hábito tabáquico.

¿Qué son los años de vida potencial perdida?

El indicador Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP) para evaluar la importancia

de las diferentes causas de muerte, combinando dos criterios simultáneamente:
magnitud y temporalidad.' Este indicador supone que una defunción que ocurre
"antes de lo esperado" provoca una pérdida de vida potencial cuya magnitud en
años es mayor cuanto más joven es la persona que fallece. Así, el indicador
resulta de la suma de los años perdidos por cada una de las defunciones ocurridas
por una causa específica respecto de un límite superior de edad, el cual es fijado
con base en la esperanza de vida al nacimiento de la población en estudio. De
esta manera, a magnitudes similares, mientras más tempranas sean las muertes
producidas por una determinada causa -por ejemplo las infecciones intestinales-,
mayor será el indicador en comparación a las causas que afectan a la población
senil, como las enfermedades cerebrovasculares. Este estadístico le da
importancia no sólo a la frecuencia de una causa de muerte en la población, sino
además a la edad en que dicha causa produce esas defunciones. El orden de las
causa de muerte utilizando como criterio de magnitud los Años de Vida Potencial
Perdidos (AVPP), complementa la información proporcionada por otros
indicadores, particularmente las tasas específicas de mortalidad por causa,
mortalidad proporcional, la esperanza de vida al nacimiento (e") y la esperanza de
vida a diferentes edades. Este indicador se utilizó por primera vez en 1947 por
Dernpsey,' con la finalidad de medir el impacto de la mortalidad por tuberculosis,
comparando los años de vida perdidos a causa de las defunciones por esta causa
con los producidos por las defunciones por enfermedades del corazón y los
tumores malignos; en su versión original el indicador se construía a través de la
agregación para cada causa de los años de vida perdidos por cada defunción
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respecto a la esperanza de vida al nacimiento. s Desde entonces diversos autores

han propuesto modificaciones al método de cálculo; algunos proponen el uso de
límites superiores arbitrarios (65 o 70 años); y otros el uso de la esperanza de vida
al nacimiento.': La dificultad para llegar al consenso estriba en las diferencias en la
situación epidemiológica de los países. Un límite superior rebasado por la
esperanza de vida en un país desarrollado puede ser demasiado ambicioso para
un país en desarrollo; la esperanza de vida al nacer puede ser la opción más
razonable, aunque presenta el inconveniente de impedir comparaciones entre
poblaciones. Por otro lado, cabe señalar que en los países en vías de desarrollo
las defunciones en edades avanzadas adolecen de una alta proporción de causas
mal definidas. El límite inferior también ha sido objeto de controversias,'"
teóricamente debe fijarse a partir de la edad en que un nacido vivo se considera
viable. Comúnmente se utilizan los límites al nacer y al año de edad. Algunos
autores han propuesto límites intermedios a los 7 y 28 días de vida.' Los análisis
de la mortalidad mediante el uso de AVPP en ocasiones presenta el indicador en
números absolutos," es decir, sin ponderarlos respecto de las poblaciones en que
ocurren, estos datos tienen como Iimitante el hecho de que sólo permiten la
comparación entre causas para una misma población. Es evidente que la
magnitud del indicador depende en parte del tamaño de la población.· Por
ejemplo, en 1985 se perdieron en Estados Unidos 2 360 867 años de vida
potencial (límites 0-65r a causa de los accidentes; esta cifra en Paraguay resultó
de 20 799 para el mismo año. Las cifras relativas (por 100 ()()O habitantes)
resultan de 1 123.1 Y 922.5 para Estados Unidos y Paraguay respectivamente.'
Diversos autores reconocen la necesidad de utilizar cifras relativas:" sin embargo,
tampoco en este aspecto se ha llegado al consenso. El tercer aspecto
metodológico controversial respecto al cálculo del indicador es el uso de datos
previamente estandarizados por edad.' El principal argumento en contra del
procedimiento es la definición misma del indicador, que se refiere a los años de
vida potencial que de hecho se perdieron en una población con una estructura y
daños reales. Sin embargo, puede dificultarse la comparación entre poblaciones
con distribución etaria muy diferente sin estandarización previa, especialmente si
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se analizan series históricas. En un análisis de la mortalidad por causas publicado

por los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos,' en el que se
estudiaron las defunciones ocurridas durante 1984 en ese país, se observa que al
ordenar las 12 principales causas de muerte de acuerdo a la magnitud de las
tasas específicas, las enfermedades del corazón ocupan el primer sitio, los
tumores malignos se localizan en el segundo y en el tercero aparecen las
enfermedades cerebrovasculares, mientras que en el orden de acuerdo a los
AVPP calculados con Iímites'0-65;'los accidentes pasan del cuarto lugar al
primero, las neoplasias malignas se mantienen en segundo, las enfermedades del
corazón ocupan el tercero y las enfermedades cerebrovascularcs descienden al
octavo sitio. Otros cambios importantes se observan en el caso de los suicidios y
homicidios, que pasan del séptimo al quinto lugar; mientras que la neumonía e
influenza y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pasan del sexto y quinto
lugares al 10' y 11' respectivamente. Las anomalías congénitas, la prematurez y el
síndrome de muerte súbita infantil, que aparecen en los últimos sitios de acuerdo a
tasas específicas, ocupan lugares intermedios (5', 6' y 7') en el orden por AVPP.
Por último, la diabetes pasa del octavo al \2' lugar al cambiar el criterio utilizado
para el ordenamiento. En México, donde las defunciones prematuras tienen una
influencia notable en la esperanza de vida al nacimiento, el indicador Años de Vida
Potencial Perdidos presenta ventajas como complemento del análisis de \a
mortalidad por causas.

La fórmula es la siguiente:

¿Qué es diferencia de riesgos?

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La diferencia de riesgos (RA) es la diferencia entre los riesgos en los expuestos y

en los no expuestos. Tradicionalmente se usaba el nombre de «riesgo atribuible»,
pero por su connotación causal no siempre sería aplicable, mientras que
«diferencia de riesgos» es más descriptivo y neutro. Hay que recordar, por tanto,
valorar la diferencia de riesgos únicamente como factor predictivo: los expuestos
tienen ese mayor riesgo que los no expuestos. En el ejemplo anterior, la diferencia
entre 0,053 y 0,009 es 0,044; es decir, expresado en porcentaje, un 4,4% mayor.

La diferencia de riesgos puede tomar el valor máximo de 1 (o 100%) si todos los

expuestos desarrollaran la enfermedad y, a la vez, ninguno de los no expuestos.
El valor 0 representa el empate, cuando el riesgo sea el mismo en ambos grupos.
Si el factor protegiera de la enfermedad en lugar de favorecerla, se observarían
valores negativos (hasta –1 o –100%). Para facilitar la interpretación y expresar los
resultados en positivo, basta con intercambiar las definiciones de expuesto y no
expuesto.

¿Qué es la fracción atribuible?

La fracción atribuible poblacional (FAP) corresponde a una medida de impacto que

estima, una vez asumida la causalidad, cuál es la carga de enfermedad que es
atribuible a ese factor en la población. La información que aportan las
estimaciones ayudan a planificar programas de salud pública.

Fracción atribuible en los expuestos (FAE)2

También llamada fracción etiológica o porcentaje de riesgo atribuible. Cuando la

población de referencia son los expuestos. Nos indica el porcentaje de incidencia
de enfermedad que evitaríamos en los expuestos, una vez eliminado el factor de
riesgo. Sería la diferencia entre la incidencia de la población expuesta (I e) y la
población no expuesta (Io) dividida por la incidencia de la población expuesta: FAE
= Ie – Io / Ie.
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En nuestro ejemplo sería:

Si suprimimos el tabaco en las embarazadas fumadoras, evitaríamos por término

medio 52 recién nacidos de bajo peso por cada 100 nacimientos en un año.

Cuando no conocemos la incidencia en los expuestos, podemos deducir el FAE

desde el riesgo relativo (RR): FAE = RR – 1 / RR = 2,09 – 1 / 2,09 = 0,5215 =
52,15% (tabla 1).

Cuando la incidencia en los expuestos es mayor que la de no expuestos, como en

el caso anterior, el factor de exposición se comporta como factor de riesgo. Al
contrario, si la incidencia de los no expuestos es mayor se comporta como factor
protector, en tal caso hablamos de fracción prevenible en los expuestos (FPE), y
se expresa en función del RR, FPE = 1 – RR.

¿Qué es Riesgo atribuible poblacional (FAP)2?

También llamada fracción etiológica poblacional o porcentaje de riesgo atribuible

proporcional poblacional. Cuando la población de referencia es la población
general (Ip). FAP = Ip – Io / Ip. Como la Incidencia en la población general no es
conocida normalmente, se puede estimar a partir de la proporción de casos
expuestos (Pce). FAP = FAE × Pce. En nuestro caso, FAP = 0,5215 × 30 / 50=
0,5215 × 0,6 = 0,3129. Si suprimimos el tabaco en la población general,
evitaríamos por término medio 31 recién nacidos de bajo peso cada 100
nacimientos al año. Al igual que con el FAE en el caso que tome valores negativos
el factor de riesgo sería protector, hablamos de Fracción prevenible poblacional
(FPE). En función del RR y si los casos son representativos de la población
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general se estima por la población de expuestos de la población de estudio FPE =

Pe (1 – RR).

¿Qué es el riesgo relativo?

Medida del riesgo de que cierta situación suceda en un grupo en comparación con
el riesgo de que la misma situación suceda en otro grupo. En el campo de la
investigación del cáncer, el riesgo relativo se usa en los estudios prospectivos
(mirada hacia adelante), tales como los estudios de cohorte y los ensayos clínicos.
Un riesgo relativo igual a 1 significa que no hay ninguna diferencia entre dos
grupos en cuanto a su riesgo de contraer cáncer, sobre la base de si estuvieron o
no estuvieron expuestos a una sustancia o factor determinados, o sobre la base
de cómo respondieron a dos tratamientos que se comparan. Un riesgo relativo
mayor que 1 o menor que 1 significa por lo general significa que la exposición a
cierta sustancia o factor determinados aumenta (riesgo relativo mayor de 1) o
disminuye (riesgo relativo menor de uno) el riesgo de contraer cáncer, o que los
tratamientos que se comparan no tienen los mismos efectos. También se llama
cociente de riesgos.

¿Qué es el riesgo atribuible?

Proporción de casos de una enfermedad que se atribuyen a una exposición entre

los individuos en riesgo (expuestos). En el contexto de los estudios genéticos, la
"exposición" se define a partir de la frecuencia de una variante genética específica.