UNIVERSIDAD ISALUD

CATEDRA DE EPIDEMIOLOGIA Y ESTADÍSTICA

MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGÍA

Dr. Saúl Rossi

INTRODUCCIÓN

Las decisiones relativas a la asignación de recursos, a la definición de

prioridades y a los objetivos que los servicios quieren lograr no pueden
tomarse sin una base de información que permita conocer los problemas y
su distribución en la población objetivo. En este sentido la información
epidemiológica contribuye a identificar los problemas de salud, a
comprender las causas y al conocimiento de la dinámica de su distribución.
Para obtener estos resultados es necesario efectuar mediciones de la
ocurrencia de los problemas de salud y referenciarlos a la población en
estudio.

En el mundo actual la medición de los hechos diarios ocupa un lugar

destacado, casi excluyente. Todo lo que acontece se cuantifica de alguna
manera, no solamente se comunican las personas a través de mediciones
sino que también los países se comparan en relación con las estadísticas
que producen. Pareciera que toda la vida se mueve dentro de números y es
representada por ellos, nada del acontecer diario del ciudadano escapa a la
vara o a la balanza, y las referencias al futuro se realizan sobre una
estimación siempre cuantificada. Para citar lugares comunes se puede
hablar del riesgo país, del valor de las acciones, del sueldo promedio de
determinada población, de la distancia del driver de Tiger Wood, del estado
del tiempo etc. Estas situaciones responden al ordenamiento, presentación
y análisis de datos pasibles de ser medidos en forma cuantitativa.

Así comienza la epidemiología, como la ciencia de contar los hechos o

sucesos que les ocurren a las personas para luego interesarse en el estudio
de su distribución de acuerdo a las características que las integran y
continuar con el análisis para determinar las causas que generan los
acontecimientos de la enfermedad o mejor dicho de los problemas de salud
que ocurren en las poblaciones. Es en esta última postura donde aparece la
ciencia con todo su contenido metodológico e intenta determinar con una
importante probabilidad los factores que contribuyen al desarrollo de los
problemas mencionados.

Si bien todo es mensurable en distintos escenarios y con distintas técnicas

de medición un problema que preocupa prioritariamente a la epidemiología
es la posibilidad de ocurrencia y la utilización del medio más idóneo para
confirmar las asociaciones manifestadas. Quiero referirme al mundo de los
agentes o situaciones incriminadas en los que luego se demuestra la falta
de necesaria correlación. Este manejo de los datos se extiende a situaciones
comunes en la vida diaria, en la cual se señalan las causas con cierta
liviandad y con poca metodología. Con un criterio muy laxo asistimos a una
época de incriminar daños a la salud producidos por diferentes causas:
químicos, físico, sociales y médicos.

1. Químicos. Uso de antiespasmódicos en embarazadas como causa de

malformaciones congénitas. En un estudio de la utilización masiva de
la droga determinó que producía una curva que se superponía con la
de malformaciones.
2. Físicos. Terminales de vídeo conectadas a grandes computadoras que
según algunos autores aumentaba el riesgo de leucemia.
3. Sociales. La determinación de la causalidad en la producción del IAM
por Personalidad A y Personalidad B.
4. Médicos.
4a. Epilepsia. Un investigador publicó un artículo mostrando que en un
estudio se informó que de 200 casos de epilepsia el 24 % había
tenido convulsiones en los dos primeros años de vida, mientras que
otro autor señalaba que de 200 personas normales solamente el 2 %
tuvieron convulsiones infantiles. Su conclusión fue que todos los
niños que tuvieron convulsiones en los dos primeros años de vida
debían recibir medicación antiepiléptica.
4b. Amigdalectomías. En un estudio de 400 niños que se llevó a cabo en
Inglaterra en los años 60 se solicitó a cinco especialista distintos de
otorrinolaringología su opinión con respecto ala extirpación de las
mismas. El informe final de los especialistas aconsejó la operación en
el 50 % de los niños. Los 200 niños considerados sanos por los
primeros médicos fueron enviados a otros cinco especialista quienes
aconsejaron la operación en el 50 % de los niños.

Vivimos en una sociedad cancerígena. Por varias razones hemos sido

bombardeados por el carcinógeno de la semana en la cual diversos agentes
químicos eran involucrados en esta asociación. La situación fue generada
porque los hechos observados y las clasificaciones realizadas no respondían
a pautas metodológicas adecuadamente probadas. Por otro lado la medicina
ha adoptado una posición binaria, esto sí o esto no. El riesgo no cabe duda
que existe en determinados agentes, pero la discusión debe pasar por
establecer cuales son las medidas de asociación, en que cantidad y en que
forma los factores de riesgo son realmente un problema de salud, con qué
mediciones conocemos y mensuramos el riesgo que cada agente comporta
en la producción del problema encarado.
CONCEPTOS GENERALES

Definición

Se entiende por mediciones epidemiológicas aquellas orientadas a

establecer el comportamiento o las características de un hecho mediante la
valorización del mismo a través de la definición de patrones que sirvan
como marco de referencia para determinar su ubicación en un sistema
escalar. En Epidemiología este proceso implica considerar, entre otras
cosas, la validez de las mediciones, la elección de la técnica más adecuada ,
el tipo de datos que se van a analizar , la variabilidad de los resultados y los
sesgos que puedan ocurrir.

a. Validez

La validez es el grado en que los datos miden lo que pretendían medir, es

decir, los resultados de una medición corresponden al estado real del
fenómeno que se está midiendo. Hay dos dimensiones de la validez:

1. La validez interna es el grado en que los resultados de un estudio son

correctos para el tema que está siendo considerado.
2. La validez externa es el grado en que los resultados de una observación
continúan siendo ciertos en otros contextos.

Las amenazas o peligros en la consolidación de la validez de los resultados

pueden deberse a tres factores.

 Defectos en la definición del problema

 Inadecuada selección de la población
 Fallas en el diseño o ejecución del estudio

b. Elección de la técnica adecuada

Según Sorokin1 en las mediciones existen dificultades fácticas y

metodológicas. Estas consisten en que muchos de los defectos e
inadecuaciones de los procedimientos y técnicas de estudio se producen por
una falta de datos exactos y adecuados o quizás porque los fenómenos
estudiados no pueden ser delimitados por mediciones precisas o acaso
porque sólo es posible una cuantificación muy grosera con supuestos
arbitrarios.

c. Variabilidad de las tasas

No se debe tomar una tasa observada como una tasa real. Una tasa
observada es una estimación de la tasa real y como toda estimación está
sujeta a variaciones casuales. Considerando por ejemplo la mortalidad, la
variación puede ser debida a:

1
Traducido de Sorokin en La investigación social.por Romano. Centro Editor de América
Latina. 1977
 La cantidad de defunciones varía por azar según el tamaño de la
población y de acuerdo a la probabilidad de defunciones.
 A medida que crece el tamaño de la población el componente casual
pierde importancia.

Intervalo de Confianza

Se puede llegar a una aproximación mediante la curva normal

I.C.= tasa + ( 1.96 x E.E.) E.E.= t

d

t=tasa d=defunciones

El intervalo de confianza se basa en que el valor obtenido permite tener un

95% de confianza que la tasa real está dentro del I.C. calculado.

Ejemplo:

En 1995 se produjeron en una localidad con 120.000 habitantes, 980

defunciones.

Tasa = 980 x 1.000 = 8.17 E.E.= 8.17 = 8.17 =0.26

120.000 980 31.3

I.C. = tasa + (1.96 x E.E) = 8.17 + (1.96 x 0.26) = 8.17 + 0.51

L.S. = 8.17 + 0.51 = 8.68

L.I. = 8.17 – 0.51 =7.66

Sesgos

El sesgo es un proceso en cualquier etapa de una inferencia que tiende a

producir resultados que se apartan sistemáticamente de los valores
verdaderos. Se pueden definir tres clases de sesgos: de selección, de
medición y de confusión.
MEDICION DE LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

Varias medidas de frecuencia de enfermedad se basan en los conceptos

fundamentales de prevalencia e incidencia.
Es importante señalar que el cálculo de medidas de frecuencia de
enfermedad depende de una estimación correcta del número de personas
que se está considerando. Lo ideal es que estas cifras incluyan solo a las
personas potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad.
La parte de la población que es susceptible a una enfermedad se denomina
población expuesta al riesgo y puede definirse según factores demográficos
o ambientales.

Prevalencia e incidencia

La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en

una población y en un momento dados, mientras que su incidencia es el
número de casos nuevos que se producen durante un período determinado
en una población especificada. Se trata de instrumentos distintos para
medir la ocurrencia de la enfermedad. Hay enfermedades de alta
prevalencia y baja incidencia como la diabetes, o de baja prevalencia y alta
incidencia como el resfrío, los resfriados son más frecuentes que la
diabetes, pero solo durante un intervalo muy corto, mientras que la persona
que se convierte en diabética padecerá la enfermedad de forma
permanente.
La medición de la prevalencia y la incidencia implica básicamente el
recuento de casos en poblaciones definidas expuestas al riesgo.
Los datos de prevalencia e incidencia adquieren una utilidad superior
cuando se convierten en tasas.

Tasa de Prevalencia

Esta medición se construye a partir de relacionar el número de casos de una

enfermedad (colocado en el numerador) con la población total.

TP puntual = N° de casos existentes en un momento determinado x (10n)

Población total

TP período = N° de casos existentes en un período determinado x (10n)

Población total

Tasa de Incidencia

En el cálculo de esta tasa, el numerador es el recuento de casos nuevos que

se producen en un período definido y el denominador la población expuesta
al riesgo de sufrir el episodio durante ese período. La forma más exacta de
calcular la tasa de incidencia consiste en calcular lo que se llama “tasa de
incidencia por personas-tiempo”. Cada persona de la población contribuye
un año-persona al denominador por cada año de observación hasta que se
inicia la enfermedad o se deja de tener constancia de la evolución de la
persona.

Nº de personas que contraen la enfermedad durante

un período determinado
I=-----------------------------------------------------------------------------(x 10n)
Suma de períodos durante los que la población está
expuesta al riesgo de enfermar
Cuadro 1. Relación entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia en
ACV en una cohorte de 118.539 mujeres.

Tasa de
Años-persona de
Nº de casos de incidencia de ACV
Categoría observación
ACV (por 100000años-
(más de 8 años)
persona)
No fumadoras 70 395594 17,7
Ex fumadoras 65 232712 27,9
Fumadoras 139 280141 49,6
Total 274 908447 30,2

Esto significa que habría 30,2 ACV por 100.000 personas observadas y por
año de observación.

Tasa de Incidencia Acumulada

A diferencia de la tasa de incidencia el denominador solo se mide al iniciar

el estudio. Suele presentarse como casos por 1.000 habitantes. Según el
Cuadro 1 la incidencia acumulada de ACV en el período de ocho años de
seguimiento fue de 2.3 por 1000.

La incidencia acumulada expresa la probabilidad o riesgo que tienen las

personas de la población estudiada de contraer la enfermedad durante un
período especificado.

Nº de personas que contraen la enfermedad

durante un período determinado
IA=-----------------------------------------------------------------------------x(10n)
Nº de personas libres de enfermedad en la población expuesta
al riesgo al inicio del período del estudio

Letalidad

La letalidad es una medida de la gravedad de la enfermedad y se define

como la proporción de casos de una enfermedad o evento determinado que
resultan mortales en un período especificado.

Número de muertes por una enfermedad en un período dado

Letalidad=---------------------------------------------------------------------- x100
Número de casos diagnosticados de la enfermedad
en el mismo período
Relación entre Prevalencia e Incidencia

Cada medida de la frecuencia de la enfermedad contiene necesariamente

alguna indicación de tiempo. Con las medidas de prevalencia, se supone
que el tiempo es instantáneo como en una escena única de una película. La
prevalencia representa la situación en ese preciso momento para cada
paciente, aunque en la realidad podrían haber sido precisas varias semanas
o meses para recoger las observaciones de diversos individuos en el grupo
estudiado. Para la incidencia, el tiempo es lo fundamental porque define el
intervalo durante el cual se monitorizó a los individuos susceptibles en
busca de la aparición del problema en cuestión.

Cuadro 2. Características de la incidencia y de la prevalencia

Características Incidencia Prevalencia

Numerador Se producen nuevos Recuento de todos
casos durante un los casos en un solo
período de tiempo en sondeo o encuesta de
un grupo inicialmente grupo.
sin la enfermedad.

Denominador Todos los individuos

susceptibles Todos los individuos
presentes al inicio del estudiados,
período. incluyendo los casos
Tiempo y los no casos.
Como se mide. Duración del período.
Estudios de cohortes. En un momento
preciso.
Estudio de
prevalencia
(transversal)

El Cuadro 2 resume las características de la incidencia y la prevalencia. A

pesar de que las distinciones entre ambas parecen claras no siempre los
autores las aclaran adecuadamente, la bibliografía está llena de utilizaciones
incorrectas de los términos, sobre todo la de incidencia.

La tasa de prevalencia depende de la tasa de incidencia y de la duración de

la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no varíe
considerablemente a lo largo del tiempo puede calcularse:

P= tasa de incidencia x duración de la enfermedad.

La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la

tasa de incidencia como de la duración del período de estudio. La tasa de
incidencia acumulada es una aproximación conveniente de la tasa de
incidencia cuando es una tasa pequeña o el período del estudio es corto
¿Por qué es importante conocer la diferencia entre prevalencia e incidencia?
Porque responden a 2 preguntas:

a) ¿Qué porcentaje de un grupo de individuos experimenta un proceso?

b) Y, ¿a qué ritmo aparecen nuevos casos en un grupo de individuos a
medida que transcurre el tiempo?
La respuesta a una pregunta no puede obtenerse directamente a partir de
la respuesta a la otra.
Ejemplo:

Para ilustrar las diferencias entre la prevalencia y la incidencia, la Tabla 1

muestra la incidencia de la enfermedad en un grupo de 100 individuos
durante el curso de 3 años (1992-1994). A medida que transcurre el
tiempo, ciertos individuos del grupo desarrollan la enfermedad. Permanecen
en este estado hasta que se recuperan o fallecen. Durante los 3 años, 16
individuos experimentan el inicio de la enfermedad y 4 ya la presentan. Los
80 individuos restantes no desarrollan la enfermedad y no aparecen en la
figura.

Tabla 1.Informe de casos

Al principio de 1992 existen 4 casos, de modo que la prevalencia en este

punto de tiempo es de 4/100. Si al principio de cada año se realizan
pruebas a los 100 individuos, incluyendo los casos previos, se puede
calcular la prevalencia en esos puntos de tiempo. Al principio de 1993, la
prevalencia es de5/100 porque 2 de los casos previos a 1992 persisten en
1993 y 2 de los nuevos casos, que se desarrollaron en 1992, terminaron
(cabe esperar que en curación) antes de la prueba al inicio de 1993. Pueden
calcularse las prevalencias para cada una de las otras dos pruebas anuales
y, suponiendo que ninguno de los 100 individuos originales falleció, se
mudó o rechazó el examen, estas prevalencias son de 7/100 a principios de
1994 y de 5/100 a principios de 1995.

Para calcular la incidencia de nuevos casos desarrollados en la población,

consideraremos únicamente a los 96 individuos sin la enfermedad a
principios de 1992 y lo que les ocurrió durante los próximos 3 años. En
1992, se desarrollaron 5 nuevos casos; en 1993 se desarrollaron 6 nuevos
casos y 5 nuevos casos adicionales se desarrollaron en 1994. La incidencia
a los 3 años de la enfermedad son todos los nuevos casos desarrollados en
los 3 años de la enfermedad son todos (que son 16) divididos por el número
de individuos susceptibles al inicio del período de seguimiento (96
individuos) o 16/96 en 3 años. ¿Cuáles son las incidencias anuales para
1992, 1993 y 1994, respectivamente? Recordando que debemos eliminar
los casos del denominador, calcularíamos las incidencias anuales de 5/96
para 1992, 6/91 para 1993 y de 5/85 para 1994.