cirugía menor

2021
 Cirugía Menor 2021

MÓDULO i

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Terminologia en cirugia
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA:
1. Incisión
2. Hemostasia
3. Exposición
4. Disección
5. Sutura
• Incisión, corte o Diéresis: proviene del griego y significa división. Es el procedimiento a través del cual se
dividen los tejidos orgánicos. En este procedimiento se utilizan instrumentos de corte, como bisturíes y
tijeras.
• Tomía: sufijo que proviene del griego tomée que significa corte es sinónimo de Incisión. Ejemplo
Toracotomía.
• Hemostasia: la diéresis provoca generalmente hemorragias y la forma de detenerlas es hacer la
HEMOSTASIA. Esta palabra también proviene del griego, está compuesta por hemo que significa sangre, y
stasis que significa detener. La hemostasia puede ser TEMPORAL o DEFINITIVA (se realiza por obliteración
directa y permanente de los vasos sangrantes).
Hemostasia Temporal Hemostasia definitiva
Digitalpresión de un dedo sobre el vaso sangrante. Ligadura simplePara pequeños vasos.
Digito-digitalse toma el vaso sangrante entre los dedos. TransfixiónFijando la ligadura en tejido adyacente al vaso para
Compresión directapresión con una compresa en el sitio de la mayor seguridad, por lo que se emplea en vaso de grueso calibre y
hemorragia. en pedículos.
Compresión indirectase ejerce presión en el trayecto del vaso Reconstrucción vascularEn vasos que no se pueden obliterar,
sangrante. en vista de que el área que irrigan es vital. En general, vasos de
grueso calibre.
Pinzamiento por medio de una pinza hemostáticacomo la de Grapas metálicasengrapando el hueso
Halsted (para vasos pequeños), Kelly (para vasos de calibre
mediano), etc.
Forcipresiónpinzamiento con pinzas especiales para no lesionar Cera para huesoen sitios en donde no es posible hacer
el endotelio, con lo cual el vaso se ocluye en forma transitoria. Entre ligaduras, se emplea taponando una cavidad.
las más usuales están las pinzas Satinsky y Potts.
• Paracentesis: proviene de para, que significa a través, y de centesis perforar (es la punción de una cavidad con
líquido Si el líquido está en la PLEURA, se llama Toracocentesis
• Lisis: sufijo griego y significa disolución. Son las maniobras tendientes a liberar órganos anormalmente
vinculados y de adherencias. Por ejemplo, Enterolisis (separación de adherencias intestinales) Pleurolisis
(liberación de adherencias pleurales).
• Extirpación: extirpar proviene de latín stirps que significa extirpar la raíz. El sinónimo griego es “exéresis”
que significa «separar hacia afuera». El mismo significado tiene Ectomía sufijo que en griego quiere decir
extirpar Otro sinónimo es Resección. Cuando el sufijo ectomía se une a una palabra que designa a un órgano,
significa la extirpación de este. Ejemplos: Gastrectomía, Colecistectomía (Vesícula biliar).
En algunos casos el órgano es extirpado en forma incompleta y entonces calificamos su extirpación de Parcial
Subtotal o Segmentaria. Ejemplo Histerectomía Subtotal. Otras veces la extirpación es total Ejemplo:
Gastrectomía Total. En el caso de tumores malignos puede agregarse la palabra Radical para indicar que la
extirpación incluye el territorio ganglionar correspondiente al área afectada Ejemplo: Nefrectomía Radical.
A veces es necesario extirpar órganos vecinos y entonces se llama Ampliada o Resección en Block
En cirugía oncológica las Resecciones se clasifican en
 R 0 margen quirúrgico sin compromiso neoplásico macro o microscópico
 R 1 margen quirúrgico con compromiso neoplásico microscópico pero NO Macroscópico.
 R 2 margen quirúrgico con compromiso neoplásico macroscópico
• Ostomía: sufijo que significa abocamiento, creación de aberturas permanentes o temporarias entre órganos
huecos entre sí o con el exterior Ejemplo Colostomía, Entero enterostomía, gastroentero anastomosis/
gastroenterostomía, gastroyeyunoanastomosis/gastroyeyunostomía.
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• Anastomosis: unión entre órganos huecos. Ejemplo Gastroentero anastomosis. Pexia palabra griega que

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significa fijar. Ejemplo Nefropexia es la fijación de un riñón con ptosis.
• Oscopía: sufijo que significa examinar una cavidad, preferentemente mediante un instrumental óptico
Ejemplos. Laparoscopía Videocolonoscopía
• Desis sufijo que significa inmovilizar. Ejemplo Artrodesis.
• Tripsia sufijo que significa aplastamiento o destrucción Ejemplo Litotripsia.
• Stasia sufijo que significa detención. Ejemplo Hemostasia.
Instrumental quirurgico
 Es el conjunto de herramientas que permiten a los cirujanos realizar maniobras o
intervenciones quirúrgicas con precisión, destreza y rapidez.
 Está diseñado técnicamente y científicamente para maniobrarse en el acto quirúrgico
 De acuerdo al tiempo y especialidad quirúrgica.
Clasificación según su función
• Para exploración: Se utilizan para facilitar la exploración del paciente.
Laringoscopio Anoscopio

• Para campo quirúrgico: Se utilizan para sujetar los paños del campo quirúrgico durante la cirugía. Pinza
Bakhaus, Jones, Doyen.
 Para corte o diéresis: Se utilizan para la incisión o separación de los tejidos para llegar a la zona deseada, la
exéresis o extirpación completa de un órgano y obtención de láminas cutáneas. Bisturí, tijeras, sonda
acanalada.
Bisturí es un instrumento de corte tipo cuchillo, los hay de múltiples estilos y presentaciones. En cirugía
general se utilizan básicamente en dos tamaños de Mango los N 3 que son preferidos para corte delicado y se
les adaptan las Hojas 10 a 15 (corte fino); o los N 4 y se les adaptan las hojas 20 a 25 (corte grueso). Se puede
tomar de diferentes maneras, como lápiz o cuchillo (entre los dedos pulgar y medio y el índice lo guía en
profundidad) y normalmente el corte se dirige siempre de izquierda a derecha del operador y de lejos a cerca.

Mangos Hojas Bisturí

*Bisturí eléctricopara cirugías,

pero no para heridas superficiales.
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Tijeras:

TIJERAS
Mayo
Recta (para materiales de sutura) o curva (fascias, tendones, Metzembaum
aponeurosis). Fuerte, muy resistente, para cortar suturas, sondas Recta o curva. Delicada, para tejidos finos.
o tejidos.

Potts
Delicada, mandíbula en ángulo de 45°, para cirugía vascular.
Lister
Para vendajes o ropa, extremo abotonado

Sonda acanalada: Sirve para separar con delicadeza los tejidos de un órgano en particular y así poder
introducir el bisturí por la sonda sin causar ningún daño colateral, también cumple la función de drenar
cualquier liquido extra celular se utiliza mucho en las cirugías de cavidad.
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• Para exposición o separación: Son instrumentos metálicos que se utilizan para hacer visible el campo

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operatorio. Existen 2 tipos: Manuales o dinámicos/ Estáticos o Autoestáticos (pasivos).
Manuales, dinámicos, activos Estáticos, pasivos
Deben ser manejados por la mano del ayudante, los mueve según
los requerimientos del cirujano, varían en tamaño, ancho largo y
Se mantienen abiertos solos. Para hemostasia.
profundidad.
Pueden ser superficiales o profundos.
Superficiales Profundos Gelpy (para tejidos superficiales) Gosset (laparotomía)
Deaver (gran fuerza, para
cavidades)
Farabeuf

Balfour (abdomen y pelvis)

Costal de Finochietto (toracotomía)

Senn
Doyen

Volkmann

• Para hemostasia: Se utilizan para ocluir de manera provisional la luz de los vasos sanguíneos. Pueden ser
curvas o rectas. La pinzas forceps con cremalleras o sin ella se toman con el pulgar y el anular, y el índice como
guía. Ejemplo: Halsted, Crile, Kelly, Bertola, Kocher (tiene dientes), Pean.
Halsted Kocher
Kelly

Crile Bertola Pean

• Para disección: Se utilizan para sujetar y controlar los tejidos, para agarrar los bordes de piel cuando se
sutura y permiten analizar estructuras anatómicas. Se toman entre el pulgar, índice y medio.
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Disección sin dientes (con estrías Disección con dientes (1 diente que Adson (delicada, con o sin

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encaja, 2 dientes del otro lado, dientes) Rusa
en la punta)
sostén a tejidos muy duros y piel)

Vascular de Bakey Acodada En Bayoneta

Pinza Jones Pinza Doyen

Con dientecillos

• Para aprehensión y tracción: Se utilizan para tomar o asir, adecuándose al espesor y resistencia de los tejidos.
Allis Foerster (opresión suave) Duval

Gregory Babcock Backhaus

Lahey Pozzi

• Para clampeo: Para detener temporalmente el contenido intestinal o flujo vascular

Clamps Intestinalescurvos, rectos, angulados o abotonados.
Clamps vascularespueden ser para clampeo parcial o total. Parcial (Satinsky), Total (de Bakey, Bulldog).
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Pinzas Bulldog Pinzas Satinsky

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 Para sutura o síntesis: Se utilizan para restaurar la continuidad de los tejidos durante la intervención o al
finalizar esta. Se necesita un porta y aguja. Las agujas pueden ser curvas o rectas según su forma; según su
inserción pueden ser de ojo simple, ojo automático o francés, atraumática. Según su punta redonda, anversa,
reverso cortante. Otros instrumentos son pasahilos o pinza doble utilidad, cánula de aspiración.
Cánulas de aspiración
Pasahilos

Agujas: deben cumplir ciertas características, como ser capaces de guiar el hilo de sutura a través de los tejidos
causando el mínimo trauma; ser estables al sujetarse con un porta; ser suficientemente afiladas como para penetrar los
tejidos con la mínima resistencia tisular; estériles; suficientemente rígidas como para no doblarse ni romperse durante
la cirugía; resistentes a la corrosión; fabricadas en acero inoxidable de alta calidad; tan finas como sea posible, sin
comprometer su dureza.
Se pueden clasificar en función de su punta, su cuerpo, su cola.
Según su punta, pueden ser de punta cónica, lanceolada o roma. Las de punta cónica se emplean en tejidos blandos,
fáciles de penetrar y se caracterizan por producir trauma mínimo. Las lanceoladas se emplean en tejidos de elevada
resistencia como la piel. Las de punta roma se usan en tejidos parenquimatosos y no cortan el tejido.
En función de su cuerpo pueden ser rectas o curvas y en función del grado de curvatura pueden ser de ¼ círculo, 3/8,
½ y 5/8.

Según el ojal de la aguja pueden ser: de ojo cerrado, ojo francés, atraumáticas (ojo incorporado)

Porta agujas: Las agujas nunca deben entrar en contacto con la piel del cirujano. El modelo
Mayo es el más sencillo. Su diseño es parecido al de la pinza de hemostasia. La aguja debe
formar un ángulo recto con respecto al porta y debe mirar hacia la izquierda y hacia arriba
cuando la mano esté en posición pronamedia.
Para invertir la dirección de la aguja, no debemos sacar la aguja y colocarla de nuevo, sino que
hay que rotarla en el porta y a continuación, girar el porta a 180°.
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Armado de aguja atraumática

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1- Tomar una aguja hipodérmica y enhebrar una hebra de nylon de 2- Pasar la totalidad de la hebra cuidando que no sobresalga del orificio
aproximadamente 40cm, comenzando por la punta de la aguja (no por de la aguja.
el cono).

3- Con un portaagujas o pinza hemostática fuerte, apretar la aguja en la

base y con la otra mano doblar el cono hasta que se desprenda y 4- Con cuidado de que no se salga el nylon, apretar la base de la aguja
descartarlo. entre las ramas del portaagujas. El bisel tiene que quedar alineado
con el plano en el que se aplasta.

5- Comprobar que el nylon haya quedado debidamente atrapado y no se 6- Enroscar la hebra junto con la aguja y colocarla en el capuchón de
deslice. plástico de la aguja hipodérmica. Sumergirlo en solución de
cloroxilenol puro (Espadol) o amonios cuaternarios.
Equivalencia aguja/nylon: 18g | 0,50mm 21g | 0,3mm 25g | 0,2mm
• Otros elementos de cirugía: gasas, apósitos (algodón recubierto con gasa), vendas de Cambric.
• Jeringas: vienen de vidrio o de plástico, de 1, 3, 5, 10, 20, 30 y 50cc.
Jeringas de Toomeyde 60cc, vidrio o plástico. están indicadas para irrigación y lavado de heridas superficiales,
limpieza por arrastre de tejidos sangrantes en cirugías con el fin de remover exudado, tejido necrótico y
limpiar eficientemente el área quirúrgica.
Jeringas de Bonenaude vidrio o de plástico. Para aspiración de drenajes.
Jeringa Toomey Jeringa Bounneau

• Agujas para inyectables: actualmente se usan descartables.

Caja de cirugía menor:

• Tijera Mayo
• Mango de bisturí n° 3 y hojas n°15.
• Disección con dientes
• Pinza de hemostasia Crile
• Porta agujas Mayo
• Separador de Farabeuf
• Agujas curvas redondas y lanceoladas
• Aguja recta lanceolada
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Asepsia y antisepsia

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Herramientas de la asepsia:
• Conducta y política: son comportamientos y reglamentos establecidos con enfoque en el personal de la salud,
pacientes y familiares. Implica medidas de protección, vigilancia, apego, cuidado, prevención y eliminación. Se
aplican tanto en el hospital como en la sociedad.
• Antisepsia
• Desinfección
• Esterilización
Antisépticos
Biocidas que destruyen o inhiben el crecimiento de microorganismos sobre tejidos vivos; son menos tóxicos que los
desinfectantes.
Clasificación de Antisépticos
Antiséptico ideal:
• Gran poder germicida
• Amplio espectro antimicrobiano
• Acción rápida
• Poder de penetración
• Efecto acumulativo y duradero
• Baja inactivación en presencia de materia
orgánica
• Largo efecto residual
• Baja toxicidad y alergia
• Soluble y estable químicamente
• No poseer olor desagradable
• Compatible con otras sustancias
• No ser corrosivo
• Manejo fácil, seguro y económico
Alcoholes: Sus principales características, además de
las antimicrobianas, es ser buenos solventes de otros
productos, entre ellos muchos antisépticos y
desinfectantes, potenciándolos en su actividad. Su
máxima eficacia se da entre los 60-80° (ya que necesitan estar diluidos en agua para actuarretrasa la evaporación y
aumenta el tiempo de contacto).
Mecanismo de acción: Desnaturalizan las proteínas.
Características:
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• Se pueden asociar a otros productos.

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• Se inactiva con materia inorgánica.
• Es inflamable: se debe mantener en recipientes cerrados, sin exposición al calor o al sol. Se deben dejar secar
completamente si se usan en antisepsia de campo quirúrgico y se va a utilizar el bisturí eléctrico.
Aplicaciones
• Se usa sin adición de otros productos para: antisepsia previa a colocación de inyectables y para lavado de
manos, preparación quirúrgica del paciente.
• Con adición de Clorhexidina o Iodopovidona: para antisepsia de piel prequirúrgica, desinfección de manos
(tiene acción residual más duradera).
Biguanidas: la Clorhexidina pertenece al grupo químico de las biguanidas (Clorofenilbiguanida), que poseen
actividad antimalárica. La clorhexidina es la más efectiva de las biguanidas con poder antiséptico.
Modo de acción: se ha demostrado que su absorción por difusión pasiva a través de las membranas, es
extraordinariamente rápida tanto en bacterias, como en levaduras, consiguiéndose el efecto máximo en 20 segundos.
A bajas concentraciones produce una alteración de la permeabilidad osmótica de la membrana y una inhibición de
enzimas del espacio periplásmico. A concentraciones altas origina la precipitación de proteínas y ácidos nucleicos. Su
efecto es bactericida y fungicida. Inactiva virus con cubiertas lipídicas.
Características
Es poco soluble en el agua, por lo que se utiliza bajo forma de sales (diacetato, diclorhidrato, digluconato). De estas
tres, el digluconato es la más soluble en agua y alcoholes.
• Necesita ser protegida de la luz. Con el calor se descompone en cloroanilina.
• La presencia de materia orgánica la inactiva fácilmente.
• Efecto residual de 6 hs
• Escasa reacción alérgica e irritación de piel. Se absorbe poco por piel (por eso se usa en quemados y en
neonatos).
• Es neurotóxica por lo que no debe aplicarse en SNC, oídos, meninges…
Aplicaciones
• Antisepsia de la piel en solución acuosa al 4% con base detergente para lavado corporal prequirúrgico y
lavado de manos quirúrgico.
• En solución acuosa al 5% para lavado del campo quirúrgico.
• En solución acuosa al 0,1 o 0,5% para heridas.
• Uso ginecológico
• Quemaduras
• Higiene del personal hospitalario
Yodo: Oxidante, precipitantes de proteínas bacterianas y ácidos nucleicos, altera membranas celulares. Tintura de
Yodo (solución alcohólica de yodo al 2,7%). Lugol (alcohol yodado al 50%).
Mecanismo de acción: oxidante, precipitante de proteínas bacterianas y ácidos nucleicos. Altera las membranas
celulares al unirse a los enlaces C=C de los ácidos grasos, pero este mecanismo de acción es más complejo que en otros
halógenos ya que la formación de ácido hipoyodoso ocurre a temperatura ambiente a velocidad considerable, mientras
que los demás halógenos requieren temperaturas <20°C. Además, se forman iones triyodo e incluso pentayodo que
incrementan el poder germicida, aunque su concentración sea muy baja. Es muy activo contra todos los
microorganismos (bacterias Gram positivas y negativas, hongos, micobacterias, virus e, incluso, esporas).
Características
• Es irritante y alergénico y puede retrasar la formación de cicatriz en heridas, sobre todo si se aplica de forma
continuada.
• Mancha la piel y la ropa
• Se inactiva en presencia de materia orgánica
Aplicaciones: En desinfección de urgencia, por su rapidez, si se prefiere no usar yodóforos.
Yodóforos (halogenados): La Polivinilpirrolidona yodada (PVP) y otros polímeros neutros (glicoles, polivinil-
alcoholes, ácidos poliacrílicos, poliamidas, polisacáridos) se unen con el yodo libre originando complejos en los que el
yodo está unido débilmente con átomos de 02 del polímero. Mantienen la actividad germicida del yodo y lo liberan
lentamente al actuar como un reservorio del mismo. Tienen actividad menos intensa que la de los anteriores yodados
y menos rápida, pero si se deja el tiempo suficiente abarca a formas vegetativas de bacterias, hongos, virus, e, incluso,
micobacterias y esporas en menor grado.
Características:
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• Se inactivan menos que el yodo ante presencia de materia inorgánica.

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• Son más solubles en agua que el Yodo, pero en general son poco solubles.
• Penetran mejor en las células que el yodo
• Pueden contaminarse con Pseudomonas
• No tienen poder residual
• Se absorben y aumentan el yodo sérico. Este efecto podría traer problemas tiroideos en neonatos.
Aplicaciones
• Antisepsia de piel y mucosas para operaciones, heridas, vaginitis, flebitis, prevención de la gangrena, cuidados
• intensivos e, incluso, en peritonitis y pericarditis.
• Lavado del equipo quirúrgico y del enfermo.
Fenoles: El fenol se ha considerado clásicamente como el antiséptico y desinfectante estándar con el que se ha
comparado la actividad de otros biocidas (coeficiente fenólico).
Modo de acción: inducen una alteración de la permeabilidad de la membrana citoplasmática, lo que produce una
progresiva salida de constituyentes intracelulares y si aumenta la concentración se provoca la lisis y la destrucción
microbiana. Los fenoles poseen actividad bacteriostática o bactericida (según la concentración), fungicida y viricida,
pero, en general, no esporicida.
Los derivados fenólicos utilizados como antisépticos se encuentran en 2 grupos: BIFENOLES y HALOFENOLES.
BIFENOLES HALOFENOLES
Tienen un amplio espectro, aunque poco eficaces contra P. aeruginosa y hongos. CloroxilenolMuy poco
Triclosánse formula para el lavado de manos unido a jabones a una estudiado a pesar de su amplio
concentración entre 0.2 a 0.5 %. A esta concentración se estima eficaz frente a uso. Es bactericida, pero P.
microorganismos resistentes (EVR, SAMR). aeruginosa y muchos hongos
Hexaclorofenopuede utilizase unido a jabones a una concentración entre 0.23 a son altamente resistentes. Se
3 % en el lavado quirúrgico de las manos. Tiene un efecto remanente, ya que se estima que su efecto
acumula en la capa córnea de la piel y se libera lentamente. Presenta una toxicidad antimicrobiano (como todos
importante sobre todo en el neonato. Cuando se utiliza en el baño para impedir los compuestos fenólicos) se
las infecciones estafilocócicas, se absorbe afectando al SNC, produciendo debe al efecto sobre las
irritabilidad, temblor, nistagmus, letargia, convulsiones y, en algunos casos, la membranas microbianas.
muerte.
Tensioactivos:
• Aniónicos o jabones: Son sales sódicas o potásicas de diversos ácidos grasos. Tienen poder detersivo y
emulsionante de los lípidos, pero escaso efecto germicida. La eliminación de microorganismos se produce
principalmente por arrastre.
• Catiónicos o amonio cuaternario: la acción microbicida se atribuye a la entrada a través de la pared y
membrana celular e inactivación de enzimas, mediante rotura de esas barreras y desnaturalización, en el
citoplasma, de proteínas esenciales para el microorganismo. A concentraciones medias, 10 a 50 ppm, son
bactericidas, tanto para bacterias Gram negativas como positivas, son fungicidas y virucidas, actuando sobre
virus lipofilícos pero no sobre los hidrofílicos. No tienen acción tuberculicida ni esporicida. Son solubles en
agua y alcohol; la presencia de residuos proteicos anula su efectividad. Fueron eliminados como soluciones
antisépticas debido a la detección de varios brotes de infecciones por contaminaciones del producto durante
su uso. Se utilizan como desinfectantes de pisos, paredes, superfcies. El Cloruro de Benzalconio es una
mezcla de amonios cuaternarios con otras sustancias que se utiliza en el lavado de manos (actualmente no se
usa mucho).
Derivados de Metales Pesados:
Nitrato de Plata Interacciona con los grupos -SH de enzimas y proteínas, produce salida de iones K+ intracelular,
inhibe la división celular y causa anormalidades en la pared celular bacteriana, interfiere con los ácidos nucleicos.
Utilizada tópicamente tiene una acción bactericida. A gran concentración se emplea para la eliminación de verrugas.
A concentración de 0.5 % pueden ser utilizado para prevenir infecciones en quemaduras e infecciones oculares.
Sulfadiazina ArgénticaActúa sobre la pared celular y membrana citoplasmática. Tiene un amplio espectro de
acción: es bactericida y fungicida. Es eficaz frente una gran variedad de bacterias Gram positivas (S. aureus) y
negativas (P. aeruginosa, Enterobacterias), así como Candida spp. Su aplicación fundamental es en crema al 1% en la
prevención y tratamiento de infecciones en quemaduras. La adición de nitrato de cerio a esta crema potencia su acción
antimicrobiana y acelera la formación de la escara.
Mercurialesno se utilizan como antisépticos debido a su toxicidad. Los derivados orgánicos tienen una débil
actividad bacteriostática y fungostática, son inactivos frente a virus, micobacterias y esporas. Si se aplican en
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superficies extensas de la piel y se absorben pueden producir problemas renales. Se han descrito reacciones de

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hipersensibilidad. Se inactivan en presencia de materia orgánica. Por todas estas razones han sido superados por otros
productos para su utilización como antisépticos. Sin embargo, existen preparados comerciales (Mercurocromo,
Mertiolate) que se siguen empleando a nivel popular como antisépticos en pequeñas heridas.
Oxidantes: H202. Tiene efectos oxidantes por producir OH y radicales libres los cuales atacan a los componentes
esenciales de los microorganismos (lípidos, proteínas y DNA). Se degrada rápidamente en oxígeno y agua, por lo que
precisa estabilizadores para su conservación. La catalasa de los tejidos acelera esta degradación, lo que le hace
interesante para producir oxígeno en el seno de las heridas y dificultar, eventualmente, la germinación de las esporas
de anaerobios (C. tetani). Las concentraciones son muy variables y de acuerdo con ellas puede emplearse como
antiséptico, desinfectante o esterilizante. La concentración usual como antiséptico es de 3% (10 volúmenes). A 1.5 %
se ha utilizado como colutorio en estomatitis aguda, pero su utilización prolongada puede producir hipertrofia de
papilas linguales.
Usos
Antisepsia de manos Los jabones carecen de actividad
• Lavado de manos en general: jabón neutro bactericida y sólo disminuyen la
• Lavado de manos quirúrgico: Clorhexidina al4% en base detergente. población de gérmenes de manera
Yodo povidona (pervinox) en solución jabonosa 10%, solución mecánica.
alcohólica duopropenida 2,3%.
• Fricción de manos: soluciones alcohólicas dietilsulfato de mecetronio, duopropenida o digluconato de
clorhexidina.
Antisepsia de piel
• Inyecciones/punciones: solución acuosa de clorhexidina0,5%.
• Heridas/úlceras: solución acuosa de clorhexidinaal 0,1-0,5%.
• Catéteres: para la inserción, solución alcohólica de clorhexidina al 0,5%, pervinox (yodo povidona al 10%).
Para el mantenimiento de los catéteres, limpieza+ crema de clorhexidina 0,5%+ apósito.
• Campos quirúrgicos: Yodo povidona (pervinox), clorhexidina, alcohol etílico yodado, clorhexidina más
alcohol isopropílico (no se encuentra en nuestro mercado actualmente), cloruro de benzalconio (en desuso).
• Cordón umbilical: solución alcohólica 70°.
• Quemaduras: crema de clorhexidina 0,5%; sulfadiazina argéntica 1% con Cerio 2%.
• Higiene del paciente quirúrgico: lavado el mismo día de la intervención. Clorhexidina 4% en base detergente.
Antisepsia de mucosas
• Colutorios orales (enjuagues bucales): solución hexetidina 0,1%.
• Lavados vesicales: solución acuosa de clorhexidina 0,02%.
Antsepsia de serosas
Lavados peritoneales/pleurales: solución acuosa de clorhexidina al 0,02%.
Desinfección
Tipos de desinfección
• Desinfección de alto nivel (DAN) es la De los métodos físicos el de mayor relevancia es la
inactivación de todos los microorganismos pasteurización, protocolo de desinfección de alto nivel en el
en su forma vegetativa, hongos, virus y que se calienta un líquido a 77ºC durante 30 minutos. Otros
micobacterias. Se puede usar en métodos son el hervido, la desinfección a chorro de agua y la
endoscopios. Ej de desinfectantes son: radiación UV, procedimientos menos eficaces que en la
glutaraldehído al 2%, peróxido de práctica han caído en desuso. Los métodos químicos de
hidrógeno al 6%, ortoftalaldehído, ácido desinfección, en cambio, son actualmente muy socorridos.
paraacético.
• Desinfección de nivel intermedio (DNI) inactiva todos
los microorganismos en forma vegetativa, la mayoría de
hongos, virus, M. uberculosis. Se puede usar en equipos
accesorios humidificadores, mascarillas reusables del mismo
paciente, etc. Ejemplos de desinfectantes son hipoclorito al
0,5%, cetrimida, cloruro de belzanconio combinado.
• Desinfección de bajo nivel (DBN)inactiva todos los
microorganismos en forma vegetativa, menos las
micobacterias, microorganismos resistentes, esporas
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bacterianas. Se puede aplicar a todas las superficies, paredes, pisos, camillas, etc. Ejemplos de desinfectantes

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son compuestos clorados, fenoles, alcoholes, amonios cuaternarios, etc.
Clasificación de los materiales según riesgo de infección
Aquellos en contacto con tejidos, cavidades estériles o sistema vascular del paciente. deben ser
CRÍTICO esterilizados en todos los casos.
Por ejemplo, instrumentales, gasas, prótesis, catéteres.
Son los que contactan con mucosas o piel no intacta. Se debe proceder a procesos de DAN. Las
SEMICRÍTICOS mucosas son resistentes a las esporas.
Por ejemplo, endoscopios, mascarillas, etc.
Contactan con piel intacta. Se debe proceder a realizar DBN o DNI.
NO CRÍTICOS Por ejemplo, camas, utensilios de comida, controles remotos, mesitas, muebles, suelo.

Esterilización
El medio de esterilización ideal sería aquel que pudiera reunir las siguientes características:
• Máximo poder de destrucción: bactericida, tuberculicida, esporicida, fungicida, virucida.
• Seguro, sencillo, fácil de manejar.
• Inofensivo para la salud de los profesionales.
• Compatibilidad con las características del material a esterilizar.
• Capacidad de monitorizar y controlar.
• Gran poder de penetración en el interior de los paquetes y los instrumentales.
• Rápida actividad.
• Bajo coste y alto rendimiento.
• Válido para esterilizar cualquier tipo de material.
Métodos de esterilización
• Físicos: alta temperatura(vapor, calor seco).
• Químicos: líquido (glutaraldehído, peróxido de hidrógeno estable al 5%, ácido peracético), gas (óxido de
etileno, formaldehído, dióxido de cloro, peróxido de hidrógeno), plasma(peróxido de hidrógeno).
Estufa: se aplica en objetos de vidrio termorresistentes, porcelana e instrumental de acero inoxidable. Además aceites,
vaselinas, petrolatos y polvos.
Sus ventajas es que son sencillas de instalar, no tienen toxicidad residual, se pueden esterilizar objetos en cajas
metálicas herméticas al actuar por conducción y no por penetración.
Sus desventajas son que las altas temperaturas pueden llegar a deteriorar elementos articulados que tengan distinta
aleación. Es un método difícil de certificar.
Autoclave: se esteriliza instrumental metálico, material textil, vidrios, líquidos, gomas y plásticos termorresistentes.
Las ventajas son que tiene gran eficacia, rapidez, nula toxicidad residual, coste bajo en relación con su gran
rendimiento, facilidad de monitorización del proceso.
Las desventajas son que la elevada temperatura imposibilita la esterilización de material termosensible.
Estufa de óxido de etileno: se esteriliza cualquier material que resista temperaturas inferiores a 50°C, como guantes,
mascarillas, accesorios de anestesia, catéteres y aparatos termolábiles y ópticos.
Las ventajas son que sirve para esterilizar materiales termosensibles y objetos delicados de corte o punción.
Las desventajas son que el proceso de esterilización resulta excesivamente largo. Plantea problemas de toxicidad
residual.
Glutaraldehído: para objetos que por su composición y estructura no soportan altas temperaturas, sobre todo
endoscopios y fibroscopios.
Las ventajas son que se puede esterilizar a abajas temperaturas y no necesita instalaciones costosas.
Los inconvenientes son que, por ser un elemento irritante, tóxico, es preciso adoptar precauciones al usarlo.
Controles de esterilización
• Indicadores físicos: en cada ciclo de esterilización
• Indicadores químicos: en cada paquete de esterilización
• Indicadores biológicos: semanal en todos los equipos de esterilización; en todas las cargas que contienen
implantes, después de cada reparación del equipo.
Lavado de manos
Significa remover mecánicamente la suciedad o la materia orgánica con la ayuda de jabones, en que la variable más
importante es el agua con que se realiza.
Otro componente es el correcto secado de manos.
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La higiene de las manos consiste en aplicar un antiséptico de acción rápida para la eliminación de los
microorganismos presentes. El antiséptico de mayor uso es el alcohol etílico e isopropílico al 70%, por su bajo costo y
acción inmediata. La OMS refiere que hay 5 momentos en que deben lavarse las manos:
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Video de la NEJM
La infección asociada con la atención médica es el evento adverso más común que afecta a pacientes hospitalizados.
El lavado de manos es la acción preventiva más importante contra estas infecciones, pero no es cumplido
completamente por la totalidad de los profesionales de la salud.
El lavado de manos previene las infecciones nosocomiales, la transmisión cruzada entre pacientes y la propia infección
de los profesionales.
Ventajas del frotado de mano por sobre el lavado de manos:
• Disponibilidad en el punto de atención
• Mayor eficacia antimicrobiana
• Uso más rápido
• Mejor tolerabilidad por la piel
El lavado de manos está indicado por sobre el frotado cuando:
• Hay contaminación visible (sobre todo con sangre o fluidos corporales, materiales proteicos)
• Post-exposición a formas esporuladas (diarrea por Clostridium difficile o infecciones por Bacillus antrhacis)
• Luego de usar el baño.
Uso de guantes
Los guantes previenen la transmisión de microorganismos.
Pero pueden no usarse ante las siguientes circunstancias:
• Medición de la temperatura
• Colocación o acomodación de cánulas de oxígeno
• Manipulación de sueros que no tengan fugas
Después de usar los guantes deberíamos lavarnos las manos porque podrían tener defectos (perforaciones
imperceptibles) o porque nos podemos haber contaminado al retirarnos los guantes.
Uso de joyería (pulseras, anillos…)
Utilizar joyería incrementa la carga bacteriana de la piel. Por eso se recomienda no utilizarlos.
Los collares no están contraindicados.
Las uñas deben cortarse.
Complicaciones asociadas al lavado y frotamiento de manos
Dermatitis (sequedad, prurito, grietas). Se previene utilizando con frecuencia cremas hidratantes, frotamiento con
alcohol en vez de lavado, evitando el agua caliente con el lavada de manos, evitar usar guantes (sólo en las ocasiones en
las que se indica).
Recordar que el lavado de manos NO ES OPCIONAL, sino una OBLIGACIÓN.
 Cirugía Menor 2021
Lavado de manos quirúrgico

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• Como en todo lavado de manos, se deben quitar anillos, pulseras…
• Se utiliza agua y antiséptico con base detergente.
• Se deben lavar las manos y los antebrazos
• Se deben cepillar las uñas
• Se deben lavar bien los pliegues interdigitales
• Duración mínima de 3 minutos (entre intervenciones pueden reducirse a 1-2min)
• Secar con papel, técnica estéril.
Puede sustituirse el lavado por fricción aplicando sin cepillado, una solución alcohólica friccionando durante 3
minutos. En el primer minuto se pueden cepillar las uñas. Se debe aclarar con agua durante 15 seg.
Técnica de antisepsia en el quirófano
Video
• La finalidad es evitar infecciones.
• La manera correcta de hacerlo es del centro a la periferia (en espiral), iniciando en el sitio de incisión,
abarcando el abdomen, miembros inferiores y genitales externos. La acción se repite durante unos minutos (>3
veces con cambio de gasas cada vez
que se termina de realizar un “espiral”,
es decir, no se vuelve a pasar la misma
gasa por el mismo lugar nunca)
• Hay que aplicar el antiséptico
vigorosamente, con guantes y gasas
estériles.
Vestimenta en cirugía
No estéril: ambo, gorro, barbijo, botas, gafas.
Estéril: bata, guantes (vienen medidas de 6, 6
½, 7, 7 ½, 8, 8 1/2).
Ropa estéril para cirugía (para pacientes):
compresas de tela, compresas de toalla,
compresa fenestradas.
Paquete de ropa estéril para cirugía:
• 3 batas para cirujano
• 4 campos de 40x60cm
• 1 sábana superior de 180x120cm
• Una sábana de pie de 150x190cm
• 3 toallas absorbentes de 28x30cm
• 1 funda para mesa de Mayo de
60x140cm
• 1 cubierta para mesa de riñón de
140x200cm
• 1 sábana de especialidad
hendida de 150x200cm
Colocación de bata estéril: existen 2
técnicas…
• Autónomauna vez realizado
el lavado y secado de manos, se
procede a tomar la bata con
movimiento firme directamente
del bulto estéril, teniendo
precaución de hacerlo de la
parte de arriba y al centro; se
deberá levantar en sentido
vertical. Se alejará de la mesa
unos 20cm para obtener un
margen de seguridad al vestirse.
 Cirugía Menor 2021
Desdoblar la bata tomándola de las sisas, sin sacudirla, teniendo precaución de que la costura del marsupial

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quede hacia el pecho de la instrumentista. Localizar la entrada de las mangas y deslizar los brazos dentro de
las mismas, sin sacar las manos de los puños, teniendo cuidado de no contaminarse. Por la parte posterior de
la instrumentista, la enfermera circulante tira de la bata apoyándose de la superficie interna de la misma para
colocarla sobre los hombros y proceder a anudar las cintas posteriores, iniciando por las del cuello y
finalmente las de la cintura. En el caso de batas envolventes, la enfermera instrumentista procede a
proporcionar a la circulante el extremo de la cinta que se encuentra unido en la parte distal y anexa de la bata,
tomándola con las pinzas de
traslado. La instrumentista
procede a dar media vuelta
para volver a tomar el
extremo y anudarlo con la
cinta que se tiene a nivel del
marsupial.
• Asistidauna vez vestida la
enfermera instrumentista
con la bata y guantes
estériles, procederá a tomar
una bata del bulto de ropa.
La extiende suavemente con
el marsupial viendo hacia
ella. Introduce las manos a
nivel de la costura de los
hombro s de la bata
procurando que queden
bien cubiertas con un
doblez y en seguida procede
a presentarla al cirujano con los orificios de la bata viendo hacia él.
Tener en cuenta que una vez puesta la bata, no se consideran estériles los siguientes lugares:
• Espalda
• Cuello
• Axilas
• Puños
• Por debajo del nivel de la cintura
Colocación de guantes estériles
Técnica abierta

Técnica asistida
 Cirugía Menor 2021

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Técnica de apertura del paquete estéril
La superficie externa del bulto se considera no estéril por su manejo en las áreas de almacenaje y transporte.
Se coloca el bulto sobre una mesa auxiliar y se retira la cinta testigo.
El circulante se coloca de pie frente al bulto. Tomará en la parte superior la única extremidad visible de la compresa de
protección y la desplegará en sentido opuesto a él.
Sin pasar las manos cruzando sobre el bulto, se despliegan las dos puntas laterales exponiendo el interior.
Se lleva la última punta hacia el operador para dejar la superficie interna de la compresa como cubierta estéril y el
contenido del bulto en la parte central, totalmente libre de contaminación.
Armado de campo estéril para cirugía(vestido de paciente)
Una vez que el personal tiene la ropa estéril, se procede a vestir al paciente con sábanas y campos estériles previo aseo
del área preoperatoria.
La ropa debe colocarla el cirujano responsable y el primer ayudante (a veces puede ayudar la instrumentista).
La enfermera proporcionará la ropa estéril con la que delimitarán el área operatoria y dependiendo del tipo de cirugía,
será el orden en el que se otorgará la ropa.
El objetivo principal es delimitar el área operatoria y formar una barrera que minimice el riesgo potencial de una
contaminación de la herida quirúrgica.
Se colocan 4 campos alrededor del área a cortar (dos a los costados, uno en dirección cefálica y otro en dirección
podálica).
Luego se colocan las sábanas (primero la podálica, luego la cefálica) dejando un pliegue en el borde que delimita el
área y el resto cayendo.
Se coloca la sábana hendida (la fenestración debe quedar justo en el área a incidir).
Pasos en una cirugía
1. Antisepsia
2. Colocación de campos y compresas estériles
3. Diéresis
4. Hemostasia
5. Exploración
6. Exéresis
7. Avenamiento o drenajes
8. Síntesis

Notas
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MÓDULO iI

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ANESTESIA
La anestesiología es una rama de la medicina definida como “la
Los anestésicos son depresores o
práctica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado bloqueadores de impulsos nerviosos,
completo e integral del paciente quirúrgico, antes, durante y reversibles que permiten realizar
después de la cirugía”. intervenciones
Cuando hablamos de anestesia nos referimos a una gama amplia quirúrgicas, disminuir nocicepción y
de técnicas y habilidades médicas que las encontramos algunas respuestas autónomas. Pueden ser
clasificadas en: generalizados (en cuyo caso provocan
pérdida
• Anestesia general: endovenosa, inhalatoria y balanceada
de la sensación de dolor en todo el
(con o sin intubación). cuerpo, bloqueo de la actividad motora,
• Anestesia regional (se considera dentro de la anestesia bloqueo de los reflejos, bloqueo de la
local): subaracnoidea (raquídea), epidural, bloqueo de actividad
nervios regionales, anestesia regional endovenosa (Bier). mental) o locales.
• Anestesia local: tópica, por infiltración.
Cuando un anestesiólogo realiza una anestesia, lo hace en tres etapas:
1. Etapa preanestésica: evaluación preanestésica; riesgo anestésico; clasificación ASA (se relaciona con la
dificultad para realizar la intubación); plan anestésico; elección del tipo de anestesia.
2. Etapa de anestesia propiamente dicha: administración de fármacos; cuidados intraoperatorios; vigilancia y
monitoreo continuo; uso de drogas.
3. Etapa postanestésica: Unidad de Cuidados Postanestésicos; Unidad de Manejo del Dolor.
Anestesia general
Estado reversible de depresión del SNC causado por drogas, caracterizado por hipnosis,
analgesia, relajación muscular y protección neurovegetativa.
Esos anestésicos tienen bajos índices terapéuticos y por tanto se requiere ser muy
cuidadoso en su administración.
Efectos hemodinámicos de la anestesia general
El efecto fisiológico más prominente de la inducción de la anestesia es la disminución de
la presión arterial sistémica. Las causas incluyen vasodilatación directa, depresión
miocárdica o ambas; un embotamiento del control barorreceptor y una disminución
generalizada en el tono simpático central. Los agentes varían en la magnitud de sus efectos específicos, pero en todos
los casos la respuesta hipotensiva se ve reforzada por el agotamiento del volumen subyacente o la disfunción
miocárdica preexistente.
Efectos respiratorios de la anestesia general
Casi todos los anestésicos generales reducen o eliminan el impulso ventilatorio y los reflejos que conservan la
permeabilidad de las vías respiratorias. Por tanto, es necesario asistir o controlar la ventilación general durante la
operación.
El reflejo nauseoso se pierde y el estímulo para toser se atenúa. También se reduce el tono esfinteriano esofágico, por
tanto, puede ocurrir la regurgitación pasiva o activa. La intubación endotraqueal ha favorecido la disminución del
número de muertes por broncoaspiración durante la anestesia general.
La relajación muscular es valiosa durante la inducción de la anestesia general porque facilita el manejo de la vía aérea,
incluida la intubación endotraqueal. Los agentes bloqueadores neuromusculares son comúnmente utilizados para
tales efectos de relajación.
Hipotermia
Los pacientes frecuentemente desarrollan hipotermia (temperatura corporal <36 °C) durante la operación. Esto sucede
por la baja temperatura del ambiente, porque el paciente tiene las cavidades corporales expuestas, los fluidos
intravenosos fríos, el control termorregulador alterado y la tasa metabólica reducida. La tasa metabólica y consumo
total de O2 en el cuerpo disminuyen con la anestesia general hasta aproximadamente 30%, reduciendo la generación
de calor. La hipotermia puede conducir a un aumento de la morbilidad perioperatoria. La prevención de la hipotermia
es uno de los objetivos principales de la atención anestésica.
Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos siguen siendo problemas importantes después de la anestesia y son causados por una acción
de los anestésicos en la zona de activación de los quimiorreceptores y el centro de vómitos del tallo cerebral.
Efectos posoperatorios
 Cirugía Menor 2021
La hipertensión y la taquicardia son comunes a la salida de la anestesia, una vez que el sistema simpático recupera su

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tono y es estimulado por el dolor. La isquemia miocárdica puede aparecer o empeorarse a la salida de la anestesia en
pacientes con enfermedad arterial coronaria. La excitación aguda en la fase de recuperación ocurre del 5-30% de los
pacientes y se caracteriza por taquicardia, inquietud, llanto, gemidos y movimientos desordenados. Los signos
neurológicos, incluidos el delirio, la espasticidad, la hiperreflexia y el signo de Babinski se manifiestan a menudo en el
paciente que emerge de la anestesia. El escalofrío después de la anestesia ocurre con frecuencia debido a la hipotermia
central.
La obstrucción de la vía aérea puede ocurrir durante el periodo posoperatorio debido a efectos anestésicos
residuales. La función pulmonar se reduce después de administrar cualquier tipo de anestesia durante la cirugía,
incluso puede ocurrir hipoxemia. En el periodo posoperatorio inmediato, la reducción de la función pulmonar puede
llevar a la depresión respiratoria asociada a opiáceos utilizados para el control del dolor.
Fases de la anestesia general (3 fases)
Inducción
Las drogas hipnóticas que se suelen utilizar son barbitúricos Las fases de mayor riesgo son:
(Tiopental sódico) y no barbitúricos (Benzodiacepinas, • Inducción→porque se deprime la función
Ketamina, Propofol). respiratoria. Hay que tener muy en cuenta las
Es la etapa en que se realiza intubación respiratoria (previa dosis, ya que un exceso podría causar parálisis
oxigenación), por lo que se utilizan relajantes musculares como bulbar.
succinilcolina o mivacurio. • Despertar→el sistema simpático recupera su tono
Mantenimiento y es estimulado por el dolor, por lo que puede
Se utilizan anestésicos volátiles (inhalatorios) como Halotano, causar taquicardia e hipertensión. La isquemia
Enfluorano, Isofluorano, Sevofluorano. También, relajantes miocárdica puede aparecer o empeorarse a la
musculares (vecuronio, pancuronio, atracurio); analgesia salida de la anestesia en pacientes con
intraquirúrgica (fentanilo, remifentanilo); reversores de drogas enfermedad arterial coronaria. Asimismo, se
(flumazenil, naloxona, neostigmina). recuperan reflejos, pueden producirse
Se deben monitorear funciones vitales (TA, oximetría de pulso, broncoespasmo y laringoespasmo.
capnografía, ECG)
Despertar.
Después de una anestesia general se debe llevar al paciente a una unidad de cuidados postanestésicos (Despertar o
Reanimación) para observarlo. Si el paciente requirió intubación y si la ventilación se juzgó adecuada, se debe retirar
el tubo endotraqueal antes de transportar al paciente. El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una
incidencia elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida. Se debe controlar el dolor administrando
analgésicos. Si no se consigue un control adecuado, el paciente deberá ser observado más tiempo o ser derivado a una
unidad de cuidados intensivos. Durante la recuperación de rutina se produce, con cierta frecuencia, agitación, náuseas
y vómitos y estremecimientos. Las complicaciones postanestésicas más frecuentes suelen ser las respiratorias,
seguidas por obstrucción de las vías aéreas, hipoventilación, hipoxemia, circulatorias, hipotensión (hipovolemia),
hipertermia, arritmia.
*Sólo para tener en cuenta: En el cuadro se
muestran las etapas pero incluye otras además de
las ya mencionadas y se relaciona con los efectos
logrados en el tiempo y en relación a la
concentración del anestésico:
• 1ra etapa: INDUCCIÓN. Comprende
desde el inicio de la administración del
anestésico hasta la etapa de excitación.
• 2da etapa: EXITACIÓN. Se espera que sea
indetectable. Se caracteriza por
Midriasis-Movimientos involuntarios-
Vómito, defecación y micción-
Vocalización- Taquicardia.
• 3ra etapa: ANESTESIA QUIRURGICA.
Se divide en Plano superficial (1 y 2).
Plano profundo (3 y 4). Plano superficial:
procedimientos cortos y no muy dolorosos. Este produce: Miosis. Buena relajación muscular. Ausencia de
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reflejos palpebral y podal. Respiración menos profunda pero toracoabdominal. Plano profundo. Se produce:

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Miosis, Muy buena relajación muscular. Respiración abdominal. Frecuencia respiratoria y cardiaca regulares.
• 4ta etapa: PARÁLISIS BULBAR. No se debe considerar como etapa, sino como un accidente. Se produce:
Midriasis-Relajación muscular notoria-Respiración jadeante seguida de apnea-Bradicardia seguida de paro
cardiaco-Relajación de esfínteres-MUERTE.
Mecanismos moleculares de la anestesia general
La mayoría de los anestésicos generales intravenosos actúa predominantemente a través de receptores GABA-a y
quizás a través de algunas interacciones con otros canales iónicos unidos a ligandos tales como receptores NMDA y
canales de K+ de dos poros.
Anestésicos parenterales
Los anestésicos parenterales son los fármacos más utilizados para la inducción de la anestesia de los adultos. Su
lipofilia, junto con la perfusión relativamente alta del cerebro y la médula espinal, da como resultado un inicio rápido y
una corta duración después de una única dosis en bolo.
Estos fármacos finalmente se acumulan en el tejido graso. Cada uno de estos anestésicos tiene sus propias propiedades
únicas y efectos secundarios. El propofol es ventajoso para procedimientos en los que es deseable un retorno rápido a
un estado mental preoperatorio. El etomidato generalmente se reserva para pacientes con riesgo de hipotensión o
isquemia miocárdica. La ketamina es más adecuada para pacientes con asma o niños siguiendo procedimientos cortos
y dolorosos. El tiopental tiene un largo historial de seguridad; sin embargo, su uso clínico es actualmente limitado por
su disponibilidad.
Anestésicos inhalados (Halotano, Enfluorano, Isofluorano, Sevofluorano)
Los anestésicos inhalados tienen índices terapéuticos (LD50/DE50) que varían de 2 a 4, lo que los convierte en uno de
los medicamentos más peligrosos en el uso clínico. La toxicidad de estos medicamentos está en gran parte en función
de sus efectos secundarios, y cada uno de los anestésicos inhalados tiene un perfil único de efectos secundarios. Por
tanto, la selección de un anestésico inhalado a menudo se basa en el equilibrio de la fisiopatología del paciente con el
perfil de efecto secundario del fármaco.
Idealmente, un agente inhalatorio produciría una rápida inducción de la anestesia y una rápida recuperación posterior
a su interrupción.
BARBITURICOS
Se clasifican por su tiempo de acción:
Larga acción: Fenobarbital (6-12hrs).
Corta acción: Pentobarbital (1-2hrs).
Ultracorta acción: Tiopental (5-15min).
PENTOBARBITAL SÓDICO
• Se aplica exclusivamente por vía endovenosa.
• Se logra anestesia quirúrgica en 2-5minutos.
• El paciente cae en etapa de excitación en la inducción y en la recuperación.
• Mala relajación muscular.
• Deprime la respiración y el centro termorregulador.
• Vaso dilatación periférica con hipotensión.
• Efecto glucosa.
• No produce buena analgesia.
• Duración de la anestesia de 30-60 minutos.
• Recuperación de la anestesia de 6-24 horas.
• Metabolismo hepático-renal.
• Dosis: 20-30 mg/kg (se administra la mitad de la dosis).
TIOPENTAL
• Se usa principalmente para la inducción y procedimientos quirúrgicos cortos (20-30min).
• Produce mala relajación muscular.
• Favorece la presentación de arritmias.
• Depresión respiratoria con periodos de apnea (15-30 seg).
• Se aplica exclusivamente por vía endovenosa, es muy irritante para los tejidos y puede producir necrosis.
• Deprime los centros: termorregulador, respiratorio y vasomotor.
• Dosis: 15-17 mg/kg.
• Recuperación en 1-2 hrs.
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PROPOFOL (DIPRIVAN)

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• Es un fenol modificado (isopropilfenol).
• Solo por vía endovenosa, en “bolo” o por infusión endovenosa continua.
• Distribución rápida, así como su eliminación y su recuperación en pocos minutos.
• Dosis: 4-6 mg/kg diluido en tres fracciones. 0.1-0.5/kg/minuto en infusión
ANESTESIA DISOCIATIVA
Los anestésicos disociativos provocan desincronización o disociación de las relaciones que existen en la corteza
cerebral y los centros subcorticales. El efecto es un estado anestésico atípico caracterizado por:
• Inmovilidad cataléptica
• Falta de respuesta a muchos estímulos del medio ambiente
• Ketamina, Tiletamina.Feniciclidina.
• VENTAJAS: La administración puede ser por cualquier vía. Mínima depresión y ligera estimulación
cardiovascular. Efectos depresores mínimos en la respiración. Son muy útiles en pacientes de alto riesgo, sobre
todo cuando se combinan con benzodiacepinas.
• DESVENTAJAS. Aumentan las secreciones traqueobronquiales. Hipersalivación. Permanecen los ojos
abiertos, midriasis. Rigidez muscular. Tremores musculares, ataxia, agitación durante la recuperación.
Recuperación prolongada con hipersensibilidad a estímulos auditivos y visuales.
Ketamina
Dosis: 5-10mg/kg
NEUROLEPTO ANALGESIA
Es un estado de analgesia y depresión del SNC (sedación y ansiedad disminuida),producidas por la acción
de un analgésico narcótico y un tranquilizante.
• Segura en pacientes seniles o de alto riesgo.
• Como preanestésico, combinada con Isofluorano o Halotano.
• Para cirugías cortas, 20 min.
• En procedimientos diagnósticos.
• VENTAJAS: Produce excelente analgesia, incluso después de la cirugía. En sobredosis, el efecto narcótico se
puede revertir. Reduce la dosis de anestésico general en un 50-80%.
• DESVENTAJAS: Incremento en la presión arterial seguida de disminución. Puede ocurrir bradicardia.
Generalmente se presenta depresión Respiratoria. Puede presentarse defecación. La recuperación a veces es
prolongada. Ocurren cambios temporales en la conducta.
• Fentanil-Droperidol: IM 0.5ml/15-20 kg; EV 0.5ml/30-40 kg.
• ANTAGONISTAS: Naloxona 0.1mg/mg de narcótico EV. Nalbufina 0.4mg/kg EV
Anestesia local
Los anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en
su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del
nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de
sensibilidad en una zona del cuerpo.
Se dividen en dos grupos con base en su estructura química: las amidas y los ésteres.

Los ésteres se hidrolizan en la sangre por acción de la seudocolinesterasa. Son inestables en solución.
Las amidas son más estables en solución. Su desarrollo supuso un incremento notable de la seguridad en todas las
intervenciones donde se utilizan anestésicos locales.
La característica que todos los anestésicos locales comparten es el bloqueo de la transmisión de impulsos neurales,
tienen distintos tiempos de recuperación según su solubilidad en lípidos y la toxicidad se manifiesta primero en el
sistema nervioso central más sensible y luego en el sistema cardiovascular.
Otras formas de clasificarlos incluyen
Según su origen:
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• Naturalescocacína

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• Sintéticosprocaína, lidocaína
Según su potencia y duración:
• Potencia baja y duración cortaprocaína, cloroprocaína
• Potencia y duración intermediamepivacaína, lidocaína
• Potencia alta y duración largabupivacaína, ropivacaína
Propiedades deseables de un anestésico local
• No deben ser irritantes en los tejidos en donde se aplican, ni producir alteraciones permanentes en la estructura del nervio.
• Su toxicidad sistémica debe ser baja.
• Debe ser efectivo no importando si se aplica dentro del tejido o superficialmente en la membrana mucosa
• El tiempo de inicio de la anestesia debe ser lo más corto posible.
• La duración de la acción debe ser suficiente para efectuar el procedimiento, pero el período de recuperación no debe ser muy
prolongado.
Mecanismo de acción
Los anestésicos locales bloquean la conducción al disminuir
la permeabilidad de las membranas excitables al Na+ que
normalmente se produce por una despolarización leve de la
membrana al interactuar directamente con los canales de Na+
regulados por voltaje. De este modo, se incrementa el umbral
para la excitabilidad eléctrica, se reduce la velocidad de
incremento del potencial de acción, se retrasa la conducción
del impulso y disminuye el factor de seguridad para la
conducción.
Los anestésicos locales pueden fijarse en otras proteínas de
membrana. En particular, pueden bloquear los conductos del
K+, pero son necesarias altas dosis.
El sitio en el cual actúan los anestésicos locales, al menos en
su forma cargada, es accesible sólo desde la superficie interior
de la membrana. Por tanto, los anestésicos locales aplicados
de modo externo deben cruzar primero la membrana antes de
poder ejercer una acción de bloqueo.
Secuencia de acción:
1. Inyección del anestésico local
2. Difusión a través de la membrana del nervio
3. Equilibrio de formas ionizadas-no ionizadas en
axoplasma
4. Fijación del anestésico con su receptor de
membrana
5. Bloqueo del canal de sodio
6. Disminución del punto de despolarización
7. Inhibición en la progresión del potencial de acción
8. Bloqueo anestésico
Factores que influyen en la acción de los anestésicos locales
Estimulación y frecuencia de descarga del nervio: una
estimulación de manera repetitiva y un umbral más positivo
favorecen la acción del anestésico. Estos efectos dependientes
de la frecuencia y el voltaje se deben a que la molécula del
anestésico local que se encuentra en su estado cargado logra
acceso a su sitio de fijación dentro del poro sólo cuando el
conducto de Na+ se halla en estado abierto.
Tamaño y mielinización: las fibras del sistema nervioso
autónomo, las de menor calibre y amielínicas (sensaciones de
dolor y temperatura), quedan bloqueadas antes que las fibras
mielinizadas y de mayor calibre (información postural, de
 Cirugía Menor 2021
tacto, de presión, motora): en la mayoría de los pacientes el tratamiento con anestésicos locales hace que la sensación

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de dolor desaparezca primero, seguida por las sensaciones de temperatura, tacto, presión profunda y, por último, la
función motora.
Ph: Los anestésicos locales son bases débiles que poseen un valor de pKa variable entre 7,5-9, y están ionizados
parcialmente a pH fisiológico. La fracción no ionizada, liposoluble, es la fracción capaz de atravesar las vainas lipófilas
que cubren el nervio y, por tanto, la fracción capaz de acceder hasta el axón. Los anestésicos que posean un valor de
pKa próximo al pH fisiológico presentarán mayor proporción de forma no ionizada y serán los que con mayor rapidez
penetren a través de las membranas de los nervios hasta el espacio intraaxonal e inicien su acción anestésica, es decir,
son los que presentan un menor tiempo de latencia. Sin embargo, la forma activa del fármaco es la molécula ionizada -
cargada positivamente-, que será la forma que tenga capacidad de interaccionar con el receptor y, por tanto, mediar la
acción anestésica.
El factor pH es, por tanto, un elemento importante a la hora de determinar la efectividad del anestésico local, tanto el
pH de la formulación galénica en la que vehicula, como el pH de los tejidos donde se administra. Los tejidos
inflamados y/o infectados poseen un pH ácido, y en esas zonas se ve reducido el efecto anestésico del fármaco
administrado.
Vasoconstrictores: La duración de la acción de un anestésico local es proporcional al tiempo durante el cual se
encuentra en contacto con el nervio. Como consecuencia, los procedimientos que conservan al fármaco al nivel del
nervio prolongan el periodo de anestesia. En la práctica clínica, suele agregarse un vasoconstrictor, por lo común
epinefrina, a los anestésicos locales. El vasoconstrictor efectúa una función doble. Al disminuir el ritmo de absorción,
no sólo localiza al anestésico al nivel del sitio deseado, sino que permite que el ritmo al que se destruye en el cuerpo se
conserve en paralelo al ritmo al cual se absorbe en la circulación. Esto disminuye su toxicidad general. Sin embargo,
debe observarse que la epinefrina dilata también los lechos vasculares del músculo estriado por acciones en los
receptores β2 y, por tanto, entraña el potencial de incrementar la toxicidad general del anestésico depositado en el
tejido muscular.
Parte del vasoconstrictor se puede absorber por vía general, en ocasiones a un grado suficiente para producir
reacciones adversas. Puede haber también cicatrización retrasada de las heridas, edema tisular o necrosis después de
la anestesia local. Estos efectos parecen deberse en parte a que las aminas simpaticomiméticas incrementan el
consumo de oxígeno de los tejidos; esto, aunado a la vasoconstricción, produce hipoxia y lesión tisular local. El uso de
preparaciones de anestésicos locales para regiones anatómicas con vasoconstrictores con circulación colateral
limitada podría producir lesión hipóxica irreversible, necrosis hística y gangrena y, por ende, está contraindicado.
**El uso de vasoconstrictores junto con los anestésicos locales está justificado por la mejora del perfil de seguridad del anestésico
y también por la mejor visualización que proporcionan al campo quirúrgico. El más empleado es la
adrenalina y la fenilefrina.
La dosis máxima de adrenalina (como vasoconstrictor) no debe sobrepasar los 200-250 mg en el adulto o los 10 mg/kg en el niño.
La concentración recomendada es a una dilución de 1:100.000 o 1:200.000 (óptima) que se prepara mezclando 0,1 mg de adrenalina
(0,1 ml de adrenalina al 1:1.000) en 9 ml de suero salino, para tener una dilución del 1:100.000.
Ventajas
– Prolonga la duración del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo.
– Desciende la velocidad de absorción, por lo que aumenta la dosis máxima (disminuye la toxicidad sistémica) y reduce el
sangrado del campo quirúrgico.
Inconvenientes
– Riesgo de necrosis por vasospasmo y retraso en la cicatrización.
– Disminuye el pH (los excipientes hacen que tenga un pH más ácido para evitar la labilidad de las catecolaminas) con el
consiguiente aumento de dolor al realizar la infiltración.
– Riesgo de arritmias, HTA e infarto de miocardio.
Contraindicaciones
– HTA moderada-grave, coronariopatías, diabetes, embarazo.
– Tratamientos con IMAO, antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas.
– Hipertiroidismo, feocromocitoma, esclerodermia.
– En zonas acras: dedos de las manos y de los pies, nariz, oreja o pene.
– Piel desvitalizada o traumatizada.
Efectos adversos de los anestésicos locales
Depende de Dosis, Vías de administración, Potencia, Velocidad de administración, estado previo del
paciente. El peligro de estas reacciones adversas es proporcional a la concentración del anestésico local libre
que se alcanza en la circulación. La mayor unión a proteínas plasmáticas y de los tejidos reduce este riesgo.
• SNCprimero puede deprimir las neuronas inhibidoras, provocando excitación que se manifiesta por
inquietud, temblores, convulsiones clónicas, seguido de una depresión que puede llevar a un paro
 Cirugía Menor 2021
cardiorrespiratorio. La administración general rápida de anestésicos locales puede causar la muerte sin signos

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de estimulación del SNC, o con algunos signos transitorios. El control de las vías respiratorias y el apoyo de la
respiración son aspectos esenciales del tratamiento durante la etapa tardía de la intoxicación. El suministro
de benzodiazepinas o de barbitúricos de acción rápida por vía intravenosa es la medida más adecuada, tanto
para prevenir como para detener las convulsiones.
Aunque la queja más frecuente de los efectos de los anestésicos locales en el SNC es la somnolencia, la
lidocaína puede originar disforia o euforia y fasciculaciones musculares. Más aún, tanto la lidocaína como la
procaína pueden causar pérdida del conocimiento, precedida sólo por síntomas de sedación. Aunque
también otros anestésicos locales tienen este efecto, la cocaína altera particularmente el estado de ánimo y el
comportamiento.
• Aparato cardiovasculardisminuyen la excitabilidad eléctrica, la frecuencia de conducción y la fuerza de
contracción del miocardio. Dilatación arteriolar. Estos efectos se dan a dosis altas. Taquicardia y fibrilación
ventricular (raro) y a dosis bajas. Los efectos cardiovasculares adversos de los anestésicos locales pueden ser
resultado de su administración intravascular inadvertida, sobre todo si estos compuestos están adicionados
con epinefrina.
• Músculo lisoestreñimiento, broncodilatación, vasodilatación (las concentraciones pueden producir
inicialmente broncoconstricción y vasoconstricción).
• Unión neuromuscular y sinapsis ganglionarbloqueo de receptores nicotínicos.
• Hipersensibilidadson raras, pero pueden surgir como respuesta a los anestésicos de tipo estérico, a los
vasoconstrictores o a los coadyuvantes (metilparabenceno de los anestésicos tipo amida, sulfito adicionado al
vasoconstrictor). Se manifiestan como dermatitis o crisis asmáticas. Es importante distinguir estas reacciones
de los efectos tóxicos.
Tratamiento de las reacciones locales
Medidas para evitar el dolor:
• Explicar el procedimiento o emplear una preanestesia tópica.
• Utilizar agujas de calibre fino.
• Explicar al paciente la sensación de "pinchazo", "picor", antes de que se produzca.
• Hacer manipulación física (presión en la zona del pinchazo).
• Insertar la aguja en un poro cutáneo.
• Efectuar la técnica de forma cuidadosa, no moviendo la aguja lateralmente.
• Realizar una reinserción imbricada, si es posible.
• Agregar Bicarbonato de Sodio para subir el pH (1 ml de Bicarbonato + 9 ml de Anestésico local).
Medidas para evitar la irritación tisular
• La inyección debe ser lenta y en tejido subcutáneo e inyectar el menor volumen posible. Además, se deben
realizar bloqueos nerviosos siempre que exista indicación para ello.
Tratamiento de las reacciones sistémicas
En caso de una sobredosificación:
• Leve moderada: diazepam 1 2 mg i.v . diluido en 10 ml de suero salino y oxígeno.
• Grave: oxígeno, soporte ventilatorio (intubar si hay apnea), diazepam (0,1 mg/kg) y aumentar de 5 10 15 mg i.v
. lentamente, tiopental 100- 150 mg, en caso de convulsiones, fluidoterapia i.v . y traslado urgente a la UCI
En caso de una reacción anafiláctica:
• Leve: adrenalina s.c. 0,3 0,5 mg/20 min.
• Grave: oxígeno, adrenalina 0,5 mg i.v . diluida/5 10 min y traslado a la UCI.
Metabolismo
Algunos ésteres se metabolizan en el plasma por esterasas (seudocoinesterasa). Uno de los productos de la hidrólisis
es el ácido paraaminobenzoico (PABA), que le confiere un alto poder de hipersensibilización. Por esta razón, cayeron
en desuso.
Como el líquido cefalorraquídeo contiene poca o ninguna esterasa, la anestesia producida por la inyección intratecal
de un anestésico persistirá hasta que éste se haya absorbido en la circulación.
En hígado también metaboliza, mediante CYP, sobre todo los anestésicos de tipo amida. Las reacciones iniciales
consisten en N-desalquilación e hidrólisis subsecuente (con prilocaína ocurre al revés). Debe tenerse precaución con
el uso amplio de los anestésicos locales ligados con amidas en los pacientes que experimentan hepatopatía grave.
Distribución
Los anestésicos locales enlazados con amidas se fijan en grado máximo (55 a 95%) con proteínas plasmáticas, en
particular la glucoproteína ácida α1. Son muchos los factores que incrementan la concentración de esta proteína
plasmática (cáncer, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, infarto del miocardio, tabaquismo, uremia) o la
disminuyen (anticonceptivos orales).
 Cirugía Menor 2021
Esto da por resultado cambios en la cantidad de anestésico que llega al hígado para su metabolismo, e influye así en la

25
toxicidad general. También se generan cambios relacionados con la edad en la unión de los anestésicos locales con
proteínas. El recién nacido es relativamente deficiente en proteínas plasmáticas que se unen a los anestésicos locales y,
por tanto, son más sensibles a la toxicidad. Las proteínas plasmáticas no son los únicos determinantes de la
disponibilidad de los anestésicos locales. La captación pulmonar puede desempeñar también una función de
importancia en la distribución de los anestésicos locales ligados con amidas en el cuerpo. La disminución del gasto
cardiaco lentifica la llegada de los compuestos amídicos al hígado, reduce su metabolismo y prolonga sus semividas
plasmáticas.
Procedimientos de anestesia local
• Anestesia superficial o tópicaactuación sobre superficies mucosas (boca, nariz, esófago, tracto
genitourinario) o sobre la piel.
• Anestesia por infiltracióninyección directamente en el tejido a anestesiar.
• Anestesia por bloqueo regionalinyección SC proximal al sitio a anestesiar que va a interrumpir la
transmisión nerviosa.
• Anestesia por bloqueo nerviosoinyección en nervio periféricos individuales o en plexos nerviosos.
• Anestesia regional intravenosainyección de un anestésico local en una vena de una extremidad,
previamente exanguinada y con un torniquete.
• Anestesia espinalinyección en el espacio subaracnoideo, generalmente a nivel lumbar. El bloqueo
simpático produce alteraciones cardiovasculares como hipotensión por vasodilatación.
• Anestesia epiduralinyección en el espacio epidural y difusión hacia espacios paravertebrales. Menor
afectación simpática cardiovascular.
Preparados comerciales
Los anestésicos locales se presentan en forma de sales de hidrocloruro pH = 6, esto explica la sensación de escozor y
quemazón que producen al infiltrarlos. Cuando llevan vasoconstrictor (adrenalina) el pH es de 4-5,5, debido a agentes
estabilizantes del vasoconstrictor.

La concentración del preparado se expresa en porcentaje. Debemos saber que una concentración al 1% significa que en
100 ml hay 1 g y en 10 ml de la solución hay 100 mg del anestésico. Para calcular la concentración en mg/ml bastará con
multiplicar el tanto por ciento por 10: así, al 2% tendremos 20 mg/ml de la solución.
Lidocaína
• Período de latencia: 3 ´
• Duración de acción: 30 ´ a 60 ´
• Se metaboliza en el Hígado por el citocromo P450
• Elimina un 10% por riñón en forma inalterada
• Tiene más afinidad por los GR que por el plasma
• Usos: Tópica, Infiltrativa, Bloqueos
• Dosis máxima: 4 mg/Kg y 7 mg/Kg con epinefrina
• No irrita tejidos
• Acción desaparece en 2 hs
Benzocaína
• Es un anestésico local utilizado exclusivamente por vía tópica.
• Se emplea en heridas y superficies ulceradas, dolores de garganta menores, procesos dentales, prurito local y
hemorroides.
• El uso prolongado puede provocar sensibilización.
Bupivacaína
• Período de latencia: 20 ´ a 25 ´
• Duración de acción: 160 ´ a 180 ´
Los anestésicos tópicos disponibles en Argentina son:
• Se presenta al: 0,25; 0,5 y 0,75% con o sin epinefrina
• Benzocaína
• Se usa para bloqueos regionales
• Pramoxina
• No se usa por vía tópica
• Lidocaína
• Se metaboliza en el hígado
• Cincocaína
• El 1 5% se elimina por riñón sin alterar
• Dibucaína
• Dosis máxima: 1,5 mg/Kg y con epinefrina 2 mg/Kg
• Diclonina
>>>ANESTESIA TÓPICA
Existen distintos tipos: ocular, crioanestesia, EMLA… • Tetracaína (no viene sola)
Oculareliminar el dolor y permite una exploración cómoda, al • Asociaciones: prilocaína+lidocaína (EMLA),
eliminar el blefarospasmo y el lagrimeo; por ello, resulta de Tetracaína+lidocaína (DUOCAÍNA)
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extrema utilidad en la valoración de: Laceraciones y abrasiones corneales; Quemaduras oculares, originadas por

26
agentes físicos o químicos; Úlceras corneales, sobre todo las producidas por cuerpos extraños y lentes de contacto. La
técnica se realizará siempre tras la valoración sensorial y visual:
• Se indica al paciente que dirija la mirada hacia arriba.
• Se aplican 2 gotas del colirio anestésico en la conjuntiva tarsal inferior (fondo de saco). La tetracaína (colirio
anestésico) tiene una latencia de 3-4 min y su efecto permanente durante 30-40 min.
EMLAEstá compuesto por lidocaína 25 mg y prilocaína 25 mg, junto con excipientes de polyoxietileno y
carboxipolimetileno. El efecto anestésico (menor que con lidocaína infiltrada) se alcanza al cabo de una hora de su
aplicación y su duración es de una hora. Se presenta en forma de crema o parches autoadhesivos de 4 cm de
diámetro.
Tiene una tolerabilidad favorable, aunque en niños menores de 6 meses puede producir metahemoglobinemia,
capacidad atribuida al metabolito de la prilocaína.
Sus indicaciones más habituales son: Desbridamiento de úlceras; Preanestesia por infiltración; Para procedimientos en
los niños (Aspiración de médula ósea, Reparación de laceraciones, Punción lumbar, Manipulaciones ortopédicas.,
Examen en abusos sexuales, Desbridamiento de heridas).
CrioanestesiaEs otro tipo de anestesia local tópica que, mediante el frío, inhibe el impulso nervioso. El efecto
criógeno la producen diferentes compuestos químicos: Cloretilo (el más utilizado), Fluoretilo (efecto más
prolongado). Su forma de aplicación generalmente es en aerosol, que se accionará a unos 5 cm de la lesión durante más
de 5 s; de esta forma se conseguirán de 2-5 s de anestesia. No se deben emplear para los ojos ni inhalarlos, ya que son
muy tóxicos e inflamables. La indicación más habitual de la crioanestesia es como preanestesia: Previa punción o
incisión (abscesos, infiltración articular); Complementaria a otra modalidad anestésica (de una infiltración
subcutánea).
>>>ANESTESIA INFILTRATIVA
Es de elección en la mayoría de las intervenciones de cirugía menor. El agente anestésico se infiltra
extravascularmente en el tejido subcutáneo y en la dermis. Allí actuará sobre las terminaciones nerviosas, inhibiendo
su excitación.
El anestésico más utilizado en la infiltración es Lidocaína al 1 o 2% con o sin epinefrina.
Existen tres formas para la infiltración del anestésico local.
• Angular (lesiones superficiales)
• Perifocal o perilesional (lesiones subcutáneas)
• Lineal (Laceraciones)
La elección depende del tipo de intervención, del tamaño de la zona a anestesiar y de las características de la lesión:
• Las lesiones superficiales (nevos, dermatofibromas) son susceptibles de la infiltración angular.
• Las lesiones subcutáneas como quistes, abscesos o lesiones vasculares se deben infiltrar con la infiltración
perilesional. Esta forma es también útil para las lesiones superficiales, pero no es aconsejable realizar la
angular por el riesgo de puncionar el quiste, absceso, etc.
• Las laceraciones de la piel se infiltrarán siguiendo los márgenes de la misma de forma lineal perilesional o
intralesional.
Procedimiento(https://www.youtube.com/watch?v=MPsIiHkWTJ8 )
Para realizar la técnica de anestesia por infiltración necesitamos los
siguientes materiales: guantes y gasas estériles, povidona yodada,
jeringas desechables (1, 2, 5, 10 ml), agujas desechables subcutánea 25 G
e intramuscular 21 G.
1. Previa antisepsia, se realiza la primera punción (en un poro
cutáneo) con una aguja de calibre fino (las punciones son menos
dolorosas). Se produce un primer habón dérmico (aguja
inclinada 45° respecto a la piel) o intraepidérmico, que es
menos doloroso, con 0,5-1 ml de anestésico. Sobre este habón se
aplica un ligero masaje para que el anestésico se extienda entre
los tejidos.
2. A partir del punto de entrada, se efectuará la infiltración
subcutánea de campo, para lo que se empleará una aguja de
mayor calibre y más larga (i.m. de adultos o de niños) que se
introducirá por el habón inicial, con una angulación inferior a
30°. La introducción del anestésico se hará preferentemente “en
retirada de la aguja”: Se introduce la aguja hasta la profundidad
deseada. Se aspira para confirmar que no estamos en un lecho
vascular. Se retira lentamente mientras se presiona el émbolo de
la jeringa.
 Cirugía Menor 2021
Otra modalidad consiste en introducir el anestésico a la par que la aguja. Esto tiene algún riesgo de introducir

27
en un vaso el líquido anestésico, por lo que es más segura la anterior modalidad.
Infiltración angular
A partir del punto de entrada, se infiltra el anestésico siguiendo tres o más direcciones diferentes, a modo de abanico.
Para cambiar la dirección, la aguja saldrá del punto de entrada con el fin de evitar laceraciones de los tejidos.
En cualquier lesión cutánea se hará la infiltración a partir de dos puntos de entrada, cada uno situado a un lado de la
lesión, de manera que una línea que una ambos puntos coincida con el eje mayor de la lesión. Son aconsejables
márgenes amplios para no tener que administrar de nuevo anestesia antes de finalizar la intervención.
Se calculará la longitud de la aguja según el tamaño de la lesión y la modalidad de la infiltración.
Otra alternativa consiste en puncionar una sola vez. En este caso se
pincha, además, dentro de la piel que se va a retirar, con lo que la lesión
tisular, dependiente de la anestesia, es la menor posible.
Infiltración perilesional
A partir de cada punto de entrada se infiltrará el anestésico en una única
dirección, de manera que se rodea la lesión mediante diferentes
infiltraciones, cada una con su propio punto de entrada, formando una
figura poliédrica y dejando un margen de seguridad amplio para no
puncionar la lesión que se pretende bloquear.
Las punciones sucesivas se superponen, es decir, se van realizando sobre
tejido, ya impregnado el anestésico, con lo que el dolor de la punción
dérmica será mayor solamente en la primera punción.
Infiltración lineal
Si la lesión que se va a intervenir es una laceración cutánea, se infiltrará
siguiendo la línea del corte de forma lineal e imbricada.
Si la herida es limpia, se puede realizar la inyección en sus labios, mientras que si es contusa y tiene bordes irregulares,
es preferible utilizar una técnica perilesional desde la zona no lesionada, siguiendo linealmente los márgenes de la
herida para no introducir contaminación microbiana.

Anestesia regional
Esta modalidad de anestesia local se caracteriza por el bloqueo de un nervio periférico con
el objetivo de obtener anestesia en el territorio inervado por el mismo.
Las ventajas son:
• Mayor duración de acción.
• Ausencia de distorsión de la zona que se va a intervenir.
Sus inconvenientes consisten en:
• Riesgo de daño neural directo (neuritis por punción neural) o por compresión a
partir de hematomas.
• Mayor latencia de acción.
Estos inconvenientes se minimizan si tenemos un buen conocimiento de la anatomía junto con una habilidad técnica
depurada.
Existen múltiples aplicaciones de la anestesia regional (anestesia epidural, etc.), aunque en el ámbito de la medicina
de familia son los bloqueos digitales los más habituales y, sólo excepcionalmente, otros bloqueos en los cuales se
requiere un conocimiento anatómico preciso del trayecto del nervio y la suficiente experiencia en la realización de
la técnica.
La anestesia regional puede ser subaracnoidea, en el caso de la inyección de un anestésico local en el espacio subdural,
provocando un bloqueo motor y sensitivo; peridural, en el caso de que la inyección del anestésico local se realice en el
espacio que rodea la duramadre, sin perforarla, provocando un bloqueo sensitivo principalmente. Digital en el caso de
bloquear los nervios interdigitales. Troncular facial (nervios faciales).
 Cirugía Menor 2021
Los anestésicos locales más usados para estas técnicas son la lidocaína, la bupivacaina y la ropivacaína (anestésicos

28
locales). Se pueden utilizar coadyuvantes que se mezclan con los AL, los más usados son bicarbonato, fentanilo y
adrenalina.
Bloqueo subaracnoideoDentro de las complicaciones del bloqueo subaracnoideo el más frecuente es la cefalea
postpunción.
Bloqueo digital Suelen utilizarse mepivacaína 1% o lidocaína 1%. Está indicado en Lesiones de los dedos como
laceraciones, desbridamiento de heridas, panadizo, cuerpos extraños; Patología de la uña como paroniquia-absceso
subungueal, uña encarnada, biopsia ungueal. En ambos casos está contraindicado el uso de vasoconstrictor.
Procedimiento: Previa antisepsia, se introduce una fina aguja en la base de
la falange proximal, en una localización laterodorsal.
La aguja penetra hasta el punto en el que se calcula que está situado el
nervio colateral digital palmar y, previa aspiración, se inyecta 1 ml de
anestésico. A continuación, se retira la aguja hasta inmediatamente por
debajo de la piel, a la vez que se aspira de nuevo y se inyecta una roncha
subcutánea a lo largo de la cara lateral. De la misma manera, se realiza con
el otro nervio lateral.
El volumen total inyectado no debe superar los 4 ml, debido a que
volúmenes mayores pueden comprimir los vasos digitales. Antes del
procedimiento, esperaremos de 10 a 15 min para que se difunda el
anestésico y el bloqueo
sea completo.
Diferencias entre anestesia intradural y peridural
Intradural (en espacio subaracnoideo) Peridural (espacio epidural)
Anestesia Anestesia-analgesia
Inyección única Inyección única o infusión continua a través de
catéter epidural
Duración limitada a una dosis Duración prolongada
Dosis baja (2-3ml) Dosis elevada (20ml)
Comienzo rápido Comienzo lento
Bloqueo autonómico rápido y completo Bloqueo autonómico lento e incompleto
Hipotensión Menor riesgo de hipotensión
Riesgo de cefaleas No cefaleas
Bloqueo completo Bloqueo selectivo dosis dependiente.
Bloqueo similar a sección medular Bloqueo metamérico

Las referencias anatómicas a buscar

son: crestas ilíacas que delimitan el
nivel L3- L4. El bloqueo se suele
realizar a nivel lumbar entre L2-L3,
L3-L4, L4-L5. En L5-S1 a veces es
difícil la localización del espacio
por sacralización de la vértebra L5.

Anestesia en pacientes pediátricos

En el uso de anestésicos locales en los niños, se valorarán algunas peculiaridades:
• No realizar anestesia local en los lactantes de menos de 3 meses de edad.
• Se debe obtener el consentimiento de los padres o tutores.
• Es útil utilizar una sedación previa al anestésico para disminuir su ansiedad, lo que permite, en muchos casos,
no tener que emplear anestésicos.
Los anestésicos más frecuentemente empleados en pediatría son:
 Cirugía Menor 2021
• Lidocaína al 1%, cuya vida media es de 2-3 h en neonatos y niños. La dosis pediátrica máxima a emplear es de

29
4,5 mg/kg en solución al 0,25-0,5%. Se puede diluir en suero fisiológico al 0,9% hasta obtener la concentración
deseada.
• Mepivacaína al 1-2%. Su vida media se prolonga en los niños hasta las 9 h. Su dosis máxima es de 5 mg/kg y
debe calcularse de manera individual según el peso y la edad del paciente. En lactantes y niños menores de 3
años se emplea una concentración del 0,2-0,5%. Si son mayores de 3 años o pesan más de 14 kg se emplea
mepivacaína al 0,5-1%.
La adrenalina se puede emplear como vasoconstrictor siempre que no existan contraindicaciones en su uso.
Sedación en pacientes pediátricos
Existen distintos fármacos empleados en la sedación del paciente pediátrico. El más utilizado por su fácil manejo y
aplicación con un mínimo de efectos secundarios es el midazolam intranasal (Dormicum)
[benzodiacepinamiorrelajante, ansiolítica, hipnótica, anticonvulsiva y amnésica anterógrada].
Se emplea en la inducción de la anestesia tanto de forma ambulatoria por vía oral o intranasal como para la anestesia
general por vía intramuscular o intravenosa. Se presenta en ampollas de 5 mg/5 ml y 15 mg/3 ml, sin diluir.
La dosis empleada en pediatría es de 0,2-0,4 mg/kg, que se aplica la mitad de la misma en cada cavidad nasal con
una jeringa de insulina (sin aguja). El fármaco comienza a actuar a los 10-15 min y tiene una duración de 20-30 min.
Los efectos secundarios son la depresión respiratoria (10 veces más que el diazepam), la somnolencia y la marcha
inestable y son transitorios (durante unas horas que no suele dejar efectos residuales).
Durante su uso se controla la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el resto de las constantes vitales.

Notas
 Cirugía Menor 2021

MÓDULO iII

30
preoperatorio
Preoperatorio: Período que comprende el Estudio y Preparación Psico social del paciente para el acto quirúrgico
Se inicia en la primera consulta con el cirujano, en el momento en que se plantea la posibilidad de recurrir a la
terapéutica quirúrgica como medio para mejorar la salud del paciente
Termina cuando el paciente ingresa al quirófano
Implica 2 Fases: Diagnóstica y Preparación del enfermo.
Determinación de la necesidad de la Operación
El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido a:
• Revisión de la Historia clínica.
• Confirmación de los hallazgos físicos relevantes.
• Revisión de las pruebas de Laboratorio y Exámenes complementarios que sustentan el diagnóstico.
• Recomendar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Decisión de ampliar las pruebas diagnósticas.
• Indicación de opciones terapéuticas alternativas.
• Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio de diferentes intervenciones quirúrgicas, pruebas
diagnósticas adicionales y posibles alternativas no quirúrgicas cuando esto sea adecuado.
1° Etapa: EVALUACIÓN
• Historia clínica
• Antecedentes: Patológicos, no Patológicos y
Heredofamiliares
• Examen físico
• Análisis de la patología ¿Requiere cirugía?
• Acuerdo entre profesional y paciente
• Buscar la intervención más conveniente
2a Etapa: Medidas y actitudes para llevar al paciente lo más
próximo a la normalidad y las medidas específicas para cada
tipo de cirugía
• Evaluar riesgo/beneficio
• Exámenes complementarios
• Clasificación ASA
EVALUACIÓN
>>HISTORIA CLÍNICA
• Patología actual y asociadas
• Medicamentos, alergias, alcoholismo, tabaquismo
• Anestesias previas pesquisar presencia de complicaciones
• Historia familiar (HIPERTERMIA MALIGNA)
• Detección de enfermedades no consignadas (pulmonar, hepática, renal, endócrina, neurológica)
• Importancia efecto psicológico
>>EXAMEN FÍSICO
• Vía aérea (evaluación de condiciones de intubación)
• Signos vitales
• Corazón
• Pulmones
• Extremidades
• Examen neurológico
>>ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
• Hemograma (Hto)
• Ionograma sérico
• Glucemia
 Cirugía Menor 2021
• Estudios de coagulación

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• Función renal (creatinina, urea)
• Examen completo de orina
Valoración cardiológica
• ECG
Imágenes
• RX de tórax
Riesgo quirúrgico
Probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en un procedimiento quirúrgico
Factores de riesgo
• Dependientes de Pacienteedad, estado nutricional, insuficiencia cardíaca, daño hepático crónico, patología
pulmonar, patología cardíaca, patología renal.
• Dependientes de la Patologíaperitonitis, shock hipovolémico, politrauma.
• Dependientes del Acto Quirúrgicoanestesia, intervención quirúrgica, cirujano.
Clasificación de pacientes quirúrgicos
• Agudo Urgencia. Requiere una cirugía lo antes posible porque la entidad de base pone en riesgo la vida.
Desde la Emergencia hasta la Urgencia diferida.
• Crónico Electiva requiere una intervención quirúrgica pero el tiempo no es determinante.
Tipos de cirugía
• Invasiva mínimacualquier técnica involucrada en cirugía que no requiere una incisión amplia (endoscopía,
laparoscopía)
• Ambulatoriacirugía que permite que el paciente regrese a casa el mismo día de la intervención.
• Cirugía para pacientes internadoscirugía que requiere que el paciente sea admitido y que permanezca en el
hospital.
Tipos de preoperatorios
• Mediatodesde que se hace el diagnóstico hasta que ingresa al hospital o bien desde que ingresa al hospital
hasta 24hs previas a la cirugía.
• Inmediato24h previas al acto quirúrgico.
Cirugía de urgencia
• Menor tiempo de preparación (antes de 48 hs)
Diferencias entre una cirugía de urgencia y una de
• Restitución de líquidos emergencia
• Medición de diuresis (sonda vesical de ser necesario)  Emergencia: cuando existe una situación
• Evitar compromiso pulmonar crítica de peligro evidente para la vida del
• SNG si la patología lo requiere paciente y requiere de una actuación
Condiciones mínimas para la cirugía inmediata dentro de los primeros 30
minutos. Para este tipo de cirugías, no hay
• CardiovascularesPAM >70mmHg; FC 60-150; horarios, el paciente llega y, dependiendo
• RespiratoriasPaO2 >50mmHg (FiO2 independiente) de su severidad, se estabiliza y se pasa
• Metabólicas ausencia de acidosis o alcalosis inmediatamente para atención en
Cirugía electiva quirófano.
Paciente sano, menor de 65 años  Urgencia: requiere una cirugía lo antes
posible porque la entidad de base pone en
• Hemograma riesgo la vida. Se realiza dentro de las
• Eritrosedimentación 24hs posteriores al diagnóstico médico
• BUN, uremia (actuación mediata o diferida).
• Glucemia
• Orina completa, sedimento urinario
• Tiempo de protrombina, TTPK, INR
• ECG opcional
Paciente con patología de base o mayor a 65 años
• Hemograma
• Eritrosedimentación
 Cirugía Menor 2021
• BUN, uremia

32
• Glucemia
• Orina completa,
sedimento urinario
• Tiempo de
protrombina, TTPK,
INR
• ECG
• Rx de tórax
• Evaluación por
especialista
pertinente
• Evaluación por
anestesiólogo
*Evaluación
Cardiovascular
Si el paciente sufrió un IAM
retrasar cirugía electiva por
6 -12 meses
Criterios de Goldman de riesgo de complicaciones cardíaca o muerte:
*Evaluación Respiratoria
• Especial atención en pacientes EPOC, Obesos y fumadores
• Espirometría
• Tratamiento broncodilatador, corticoides, dejar de fumar, etc
*Evaluación Función Hepática
• Pacientes cirróticos con
mayor morbilidad
• Pruebas Hepáticas
(Tiempo de Protrombina,
Albuminemia,
Transaminasas , LDH,
Bilirrubinemia ,
Colinesterasa)
• Score de Child Pugh :
severidad de la
hepatopatía
*Evaluación Función Renal
• Pacientes con IR tienen
mayor riesgo de
complicaciones
• Exámenes: Ionograma,
Creatininemia, Uremia
• Evitar fármacos
nefrotóxicos AINES,
algunos ATB, etc Child-Pugh
 A=5-6 puntos: enfermedad compensada. Sobrevida a 1 año 100%.
Preoperatorio INMEDIATO
 B= 7-9 puntos: compromiso funcional significatvo. Sobrevida a 1 año
• Explicar el acto quirúrgico en forma sencilla 80%.
• Cobertura antitetánica (Doble adultos)  C= 10-15 puntos: enfermedad descompensada. Sobrevida a 1 año
• Estancia previa lo más corta posible 45%
• Preparación mecánica del intestino para cirugía Colo Rectal
• No usar joyas, uñas postizas y eliminar esmalte de uñas
• Aseo general (Ayuno 8 hs antes)
• Extraer prótesis dentales movibles
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• Rasurado NO necesario, si molesta por la incisión o interfiere usar cortadora de pelos al ras

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• Vestimenta del enfermo (gorro y botas)
• Identificación del paciente (pulsera)
• Vía venosa permeable
• Pre medicación anestésica (Benzodiacepinas
• Profilaxis ATB (si está indicada para evitar infecciones del sitio quirúrgico)
LISTA DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA (CHECK-LIST)
Una check list es un conjunto de recomendaciones o
revisiones de seguridad que deberán implementarse
en todo quirófano y ser cumplidas por el equipo
quirúrgico.
Fue diseñada por la OMS en el marco del programa
“Cirugía segura salva vidas”.
La OMS ha identificado diez objetivos fundamentales
para la seguridad del paciente que se recojen en dicha
lista.
Esta Lista de verificación tiene como
objetivo reforzar las prácticas de seguridad establecidas y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre
disciplinas clínicas. De modo que busca contribuir a garantizar que los equipos quirúrgicos adopten de forma
sistemática unas cuantas medidas de seguridad esenciales, y minimicen así los riesgos evitables más comunes que
ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos.
La lista está pensada como herramienta para los profesionales clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus
operaciones y reducir el número de complicaciones y de defunciones quirúrgicas innecesarias.
Modo de aplicación de la Check List
Debe haber una única persona encargada de realizar los controles de seguridad de la Lista de verificación durante una
operación. Por lo general, ese “Coordinador de la lista” será un enfermero circulante, pero también podría ser cualquier
clínico que participe en la operación.
La Lista de verificación divide la operación en tres fases, cada una correspondiente a un periodo de tiempo concreto en
el curso normal de una intervención: el periodo anterior a la inducción de la anestesia, el periodo posterior a la
inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica, y el periodo de cierre de la herida quirúrgica o
inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano. En cada una de las fases, antes de
continuar con el procedimiento se ha de permitir que el Coordinador de la lista confirme que el equipo ha llevado a
cabo sus tareas.
Todos los pasos deben ser confirmados verbalmente por el miembro del equipo que corresponda, con el fin de
garantizar la realización de las acciones clave.
• Así pues, antes de la inducción de la anestesia, el Coordinador de la lista confirmará verbalmente con el
anestesista y el paciente (si es posible) la identidad de éste, el lugar anatómico de la intervención y el
procedimiento, así como si se ha dado el consentimiento para la operación. Observará y confirmará
verbalmente que se ha marcado el sitio quirúrgico (si procede) y revisará con el anestesista el riesgo de
hemorragia, de dificultades en el acceso a la vía aérea y de reacciones alérgicas que presenta el paciente, y
si se ha llevado a cabo una comprobación de la seguridad de los aparatos y la medicación anestésica. Lo ideal
es que el cirujano esté presente durante esta fase, ya que puede tener una idea más clara de la hemorragia
prevista, las alergias u otras posibles complicaciones; sin embargo, su presencia no es esencial para completar
esta parte de la lista.
• Antes de la incisión cutánea, cada miembro del equipo se presentará por su nombre y función. Si ya han
operado juntos una parte del día, pueden confirmar simplemente que todos los presentes en la sala se
conocen. El equipo confirmará en voz alta que se va a realizar la operación correcta en el paciente y el sitio
correctos, y a continuación los miembros del equipo revisarán verbalmente entre sí, por turnos, los puntos
fundamentales de su plan de intervención, utilizando como guía la Lista de verificación. Asimismo,
confirmarán si se han administrado antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores y si pueden
visualizarse adecuadamente los estudios de imagen esenciales.
• Antes de salir del quirófano, el equipo revisará la operación llevada a cabo, y realizarán el recuento de gasas e
instrumentos y el etiquetado de toda muestra biológica obtenida. También examinarán los problemas que
puedan haberse producido en relación con el funcionamiento del instrumental o los equipos, y otros
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problemas que deban resolverse. Por último, antes de que el paciente salga del quirófano, hablarán sobre los

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planes y aspectos principales del tratamiento posoperatorio y la recuperación.

posoperatorio
Posoperatorio: período comprendido entre la finalización del acto quirúrgico hasta el momento del alta definitivo.
Este período temporal consta de varias etapas de recuperación que en su conjunto configuran la convalecencia.
Se puede dividir en 3 períodos:
• Posoperatorio inmediatohasta las 24h POP
• Posoperatorio mediato24h-7 días POP
• Posoperatorio tardío7-30 días POP
La cirugía, al ser una injuria física, psíquica y humoral, va a determinar el suceso de distintos eventos fisiológicos que
se ponen en marcha para sanarla. De este modo, More clasifica en 4 Etapas al POP (Período Posoperatorio).
1- Adrenocorticoidea: Del 1 al 3-4 día POP. Alteración psíquica y emocional con desinterés. Aumento de
secreción suprarrenal de adrenalina y noradrenalina, que actúan sobre la hipófisis estimulando la secreción de
hormona antidiurética y ACTH que provoca la producción adrenal de glucocorticoides, mineralocorticoides y
aldosterona. Taquicardia moderada, aumento de la TA sistólica, oliguria (500-800 cc/día), hipertermia,
sudoración, cese peristaltismo intestinal (íleo funcional), anorexia, pérdida de peso por consumo de grasa
corporal, balance nitrogenado negativo, retención de Na+ y eliminación de K+ y Mg++
2- Estabilización: Del 3-4 al 5-8 día POP. Retiro de corticoides. Tendencia a la normalización del pulso,
temperatura y diuresis (1000 -2000 cc/día). Desaparece el íleo (si lo hubiera). Reaparece interés por el medio
ambiente. Persiste la anorexia. La pérdida de peso es menor. Aumenta la eliminación de K+ y Nitrógeno.
3- Anabólica: Del 6-8 al 14- 20 día POP. Aumento de la secreción de hormonas androgénicas. Reaparece la
libido. Aumenta el apetito. Se normaliza el balance nitrogenado. Aumenta de peso. Diuresis normal.
Eliminación de Na+ normal.
4- Recuperación ponderal o Restablecimiento de reservas: Del 15-20 hasta semanas o meses. Progresivo
aumento de peso a expensas de grasas y de masa muscular. N ormalización de todos los parámetros.
Recuperación total del enfermo. Aquí termina el período posoperatorio.
CONTROLES POSTOPERATORIOS EN EL QUIRÓFANO
• Recuento de gasas, compresa, instrumentos, punzantes y otros materiales
• Curación de la herida quirúrgica
• Despertar de la anestesia
• Extubación endotraqueal
• Traslado del enfermo
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CONTROLES INMEDIATOS

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• Posición del enfermo en la cama, con cambios de posición frecuentes: el enfermo sale despierto de la sala de
operaciones, pero es conveniente que en las primeras 2 o 3 horas permanezca en decúbito dorsal, sin
almohada, hasta que desaparezcan los efectos medicamentosos de la anestesia. Se deberá dejar indicada la
posición que adoptará luego de este período.
En las cirugías abdominales en general el paciente continuará en esta posición, con la cabeza y los muslos
ligeramente flexionados, a fin de disminuir tensiones sobre la pared abdominal. Las colecciones, además, si las
hubiere, en esta posición se localizarán en los lugares declives donde habrán sido colocados los drenajes para
este fin.
En las operaciones del tórax es preferible ubicar al enfermo en posición semisentado. De esta manera se
obtendrá una mejor mecánica ventilatoria y se permitirá que los tubos para drenar aire y/o líquidos que se han
dejado, trabajen en consecuencia.
En las cirugías ginecológicas, prostáticas o de várices, es conveniente indicar la posición de ligero
Trendelemburg a fin de impedir el estasis venoso periférico y prevenir las trombosis que con frecuencia se
observan en los postoperatorios de estas intervenciones.
Estas distintas posiciones deberán ser temporarias y modificadas varias veces al día a fin de evitar que se
produzcan las llamadas complicaciones del reposo: úlceras de decúbito, estasis sanguínea, flebotrombosis,
acumulo de secreciones bronquiales, neumonía hipostática, TEP, constipación, etc.
• Movilización lo más precoz posible: No debemos olvidar que la posición fisiológica del hombre es la erecta y
no la supina, por lo que estos distintos estados de reposo deben ser, insistimos, dinámicos y breves a fin de
hacerle recobrar al paciente lo más precozmente posible su posición fisiológica y su capacidad de deambular.
• Signos vitales ( TA, FR, Temperatura)
• Diuresis
• Reposición Hidroelectrolítica (Hidratación parenteral y reposición electrolítica) y monitoreo (Ingresos-
Egresos)
• Control y cuidado de los drenajes (Débito y características): El manejo de los drenajes es patrimonio del
cirujano. Debe ser él y nadie más que él quien los lave, desobstruya, remueva o extraiga. Pero un buen control
de enfermería en cuanto al débito, taponamiento o extracción involuntaria por parte del paciente, es
indispensable para actuar en consecuencia.
• Los débitos de los drenajes deberán quedar asentados por escrito.
• Laboratorio y exámenes complementarios
• Cuidado de la Herida quirúrgica: al 3 4 día POP se impermeabiliza por una capa de fibrina que la sella y se
puede mojar y dejar al aire libre. A partir del 7 día POP se pueden sacar los puntos.
• Dieta.
• Analgesia
• Profilaxis anti trombótica con Heparina y/o Botas neumáticas.
• Antibióticos (si estuvieran indicados)
• FKT (fisioterapia) Respiratoria: a los efectos de prevenir las complicaciones respiratorias producto del reposo
en cama, acumulo de secreciones bronquiales, atelectasias, neuropatía, hipoxia, se deberá indicar una estricta
fisioterapia en todas las operaciones que comprometan la cavidad torácica y el abdomen superior así como en
aquellas intervenciones en las que el enfermo deberá permanecer postrado durante un largo período. La
misma se intensificará en paciente con enfermedades pulmonares previas, obesos, etc.
• Aislamiento del paciente que esté infectado con microorganismos multi r resistente.
Con respecto a la medicación del POP, se deben aclarar dosis, horario, vías de administración, forma de
administración.
La medicación que se utiliza en POP normal es la siguiente:
• Antitetánica (según carnet de vacuna)
• Analgesia (Es nuestra misión prevenir el dolor y no tratarlo ya que este hecho complicaría en muchos casos el
postoperatorio normal. No estarán indicados en aquellos casos en que el cirujano “necesite” este síntoma. No
olvidemos que el dolor puede ser una importante clave diagnóstica).
• Vitaminas (B, C, K)
• Heparinas (sobre todo en aquellos pacientes oncológicos, sometidos a cirugías pelvianas, ortopédicas de
miembros inferiores, o en los que se previera una inmovilización prolongada. Se debe administrar en el
preoperatorio ya que el momento más proclive para la formación de trombos venosos es durante el acto
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quirúrgico, donde el paciente al estar sometido a una relajación muscular farmacológica, pierde el efecto de

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bomba en los miembros inferiores).
• ATB (las infecciones que se observan en el postoperatorio normal son en orden de frecuencia, de la herida
operatoria, del aparato respiratorio, de las vías urinarias y de las venas superficiales del miembro superior. Los
gérmenes más comúnmente involucrados son los cocos Gram +, estafilococos, estreptococos y neumococo;
bacilos entéricos Gram-, E. coli, Pseudomonas y bacilos anaerobios, Clostridium tetani-Welchii-perfringes;
todos capaces de producir grandes infecciones que debemos prevenir más que tratar).
CRITERIOS PARA EL ALTA SANATORIAL
• Signos vitales estables por 1 hora.
• Orientación autopsíquica y alopsíquicamente
• Tolerancia oral a los líquidos
• Capacidad de orinar
• Capacidad de vestirse
• Capacidad de caminar sin ayuda
• Dolor leve o moderado
• No presentar sangrado importante
• Un adulto responsable debe acompañar al paciente y permanecer con él en su domicilio
• Las instrucciones POP deben ser dadas por escrito en forma clara y sencilla, al igual que el número telefónico
de un lugar y persona a quien contactar en caso de duda o urgencia
PERÍODO POP TARDÍO
Comienza cuando el paciente pasa a su domicilio, y persiste por un período (menor a un mes). Las complicaciones se
consideran morbilidad peri operatoria.
• Se cita al paciente para control y retiro de puntos.
• Se puede continuar o suspender la medicación
• Iniciar rehabilitación
• Incrementar actividad física
Complicaciones
Locales (herida quirúrgica)
• Hematoma
• Infección y supuración
• Dehiscencia parcial o total
Generales
• Fiebre
• Oliguria
• Abdominales: Hemorragia, Í leo, Fístulas
• Tóraco pulmonares: Atelectasia, Derrame pleural, Bronquitis y Neumopatías, Embolia pulmonar
• MMII: Trombosis venosas
• Alteración Medio Interno: Acidosis y Alcalosis Metabólicas, Acidosis y Alcalosis Respiratorias
sondas tubos y punciones
SONDAS
Las sondas son tubos que se insertan en cavidades naturales del cuerpo con distintos fines: descompresión,
alimentación, profilaxis, etc.
Existen diversos tipos de sondas (Nelaton, Folley, de aspiración, gástricas, etc.) y de materiales (goma, latex, silicona,
etc.).
Para el tamaño se usa la ESCALA FRENCH o FRANCESA:
• 1 French = 0,33mm de diámetro interno
• Sonda de 18 French = 6 mm de diámetro
SNG (nasogástrica)
El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales
hasta el estómago.
Las sondas nasogástricas constan de 2 luces, con una entrada de aire que impide que se pegue a la mucosa gástrica y la
otra para drenar o introducir sustancias. Se suelen usar calibres de entre8-14 Fr y de longitudes de 90cm aprox.
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Existen distintos tipos de sondas nasogástricas que van a variar en las características mencionadas anteriormente:

Foucher, Levin (la más usada), Salem.
Foucher
De calibre grueso, con un solo orificio Es la sonda nasogástrica más común.
en su parte distal y con una sola luz.
Poco flexible, puede ser opaca o
transparente, según el material.
El extremo proximal es más grande
que el de otras sondas.
Se utiliza para lavados gástricos.
Levin
En función del material con que esté
hecha será más o menos dura, pero
siempre es flexible.
Se caracteriza por tener en el
extremo distal varios orificios
laterales y uno central.
En algunos modelos el extremo
proximal es de diferente color en
función del diámetro (10-18 Fr).
Indicada en aquellos casos en los que
se precisen muestras del contenido
gástrico, para drenaje o lavados.
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Salem
Similar a la Levin, pero con 2
luces. Una para entrada de aire y
otra que actúa como sonda per
se.
Indicadas en situaciones en que
sea preciso el drenaje de
contenido gástrico, ya sea
mediante aspiración continua o
aspiración intermitente.

Sondaje nasogástrico (video NEJM)

Indicaciones Contraindicaciones Material necesario
• Descompresión de tracto • Pacientes con trauma maxilofacial, ya • Guantes
gastrointestinal en pacientes que el tubo puede introducirse en la • Mascarilla
con obstrucción intestinal. cavidad craneana al romper la • Bata
• Vaciado gástrico en pacientes lámina cribosa del etmoides. • Tubo nasogástrico
intubados para evitar • En pacientes que tienen alteraciones • Vasoconstrictor en spray (oximetazolina o
aspiraciones o en pacientes esofágicas como estenosis o ruptura fenilefrina) y anestesia tópica (Benzocaína o
con pancreatitis severa de esófago, ya que lo podría Lidocaína al 4% o lidocaína en gel. También se
• Para administrar medios de perforar. puede realizar nebulización con lidocaína)
contraste, fármacos. Complicaciones • Lubricante
• En pacientes con sospecha de •Menores: epistaxis, sinusitis, dolor de • Vaso de vidrio con agua y sorbete
hemorragia digestiva alta garganta. • Toallas
(para detectar sangrados •Graves: perforación esofágica,
• Jeringa Toomey (60cc)
activos, pero más que nada neumotórax, neumonitis por aspiración,
colocación intracraneal. • Estetoscopio
para poder visualizar mejor
la mucosa gástrica). • Cinta
• Sistema de succión
Técnica
Preparación
• Hacer inhalar al paciente el vasoconstrictor con una narina (la otra debe estar tapada).
• Anestesiar la cavidad nasal con anestésico tópico, así como la orofaringe.
• El largo de la sonda se aproxima midiendo la distancia entre la apófisis xifoides hasta el ángulo de la mandíbula y de ahí
hasta la nariz.
Inserción de la sonda
• Lubricar el extremo distal con lidocaína en gel.
• El paciente tiene que estar en posición de olfateo.
• Insertar la punta de la sonda dentro de la cavidad nasal y avanzar lentamente de forma paralela al piso de la cavidad
nasal hacia la nasofaringe (debería pasar sin dificultad alguna). Tener cuidado de no apuntar hacia arriba.
• Cuando llega a la orofaringe se le pide que trague agua con el sorbete y se trata de coordinar el avance de la sonda con la
deglución del líquido. Esto facilita el pasaje hacia el esófago y previene que se dirija hacia la tráquea.
• Chequear las marcas negras de la sonda para confirmar la profundidad alcanzada.
Confirmación
• Asegurarse que el paciente no tenga dificultad respiratoria y que es capaz de hablar.
• Si las respiraciones se escuchan por el tubo quiere decir que se insertó en la vía aérea (intubación traqueal).
• Conectar la punta de la jeringa Toomey en la vía de la sonda e instilar 30cc de aire mientras ausculta sobre el epigastrio. El
gorgoteo debe ser claramente audible.
• Con la misma jeringa, aspirar, para verificar que el contenido es gástrico.
• Si hay dudas, realizar una rx de tórax instilando por la sonda, medio de contraste.
Asegurar la sonda con cinta
Conectar el sistema de aspiración a la sonda
Cuidados del sondaje NG
>Cuidados de la sonda
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Limpie a diario la parte externa de la sonda: utilice una gasa, agua caliente y jabón. Aclare y seque la sonda.

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Lave el interior de la sonda después de cada administración de nutrición o de medicamentos, pasando 20-30 ml de agua con
una jeringa.
Cierre el tapón del conector cuando no se esté utilizando.
>Cuidados de la nariz
Limpie las fosas nasales al menos una vez al día, con algodón humedecido con agua caliente o con un bastoncillo, para evitar
que se formen úlceras.
Mueva la sonda haciéndola girar sobre sí misma todos los días también para evitar que salgan úlceras.
Cambie a diario el esparadrapo que fija la sonda a la nariz.
Suavice la nariz con crema hidratante.
Para evitar la irritación nasofaríngea puede usar trozos de hielo o anestésicos tópicos.
>Cuidados de la boca
Cepille los dientes y la lengua por la mañana y por la noche.
Aplique vaselina sobre los labios, pues los pacientes sondados respiran por la boca y los labios se resecan y agrietean.
Si es posible, el paciente chupará caramelos, hielo o hará enjuagues con elixires.
Antes y después de cada nutrición o medicación compruebe que la sonda esté bien colocada, mirando la posición de las marcas
de la propia sonda: deben permanecer en el mismo sitio, si se han desplazado debe avisar a su enfermera.
Pase 20-30 ml de agua con una jeringa, para evitar obstrucciones.
>Colocación del paciente
Siente al paciente en una silla, o si está en cama incorpórelo de 30 a 45 º con unos almohadones. Mantenerlo en esta posición
una hora después de la nutrición
>Administración de la nutrición
Hágalo lentamente: la velocidad no debe ser superior a 20 ml. por minuto (por ej: 500 ml debe tardar en administrarlos unos
25 minutos)
>Administración de medicamentos
La medicación no debe mezclarse nunca con la nutrición.
Utilice preferentemente medicamentos líquidos. Los comprimidos se deben triturar hasta convertirlos en polvo fino y se
administraran disueltos en 20 ml de agua.
Administre la medicación lentamente con una jeringa por el mismo sitio que el alimento y el agua.
No mezcle varios medicamentos en una misma jeringa. Administre primero las formas líquidas y luego las más densas.
>Administración de agua
Como norma general, administre 500-1000 ml. de agua, además de la dieta y del agua utilizada para limpiar la sonda.
SNY (Nasoyeyunal) o nasoenteral
• Para Nutrición.
• Son sondas más delgadas y largas. Los calibres van de 8 a 14 Fr y la
longitud de 100 a 110cm. Presentan una guía para su instalación.
• Posee una punta de oliva metálica(genera peso hacia abajo) que le
permite mantener anclada su localización y permitir que la sonda
avance mediante el peristaltismo intestinal.
• Algunas tienen 2 lúmenes (Uno para administrar alimentos y el
otro para agua y medicamentos)
• Se coloca igual que una SNG hasta el estómago y luego se la
acomoda en yeyuno guiado por radioscopía o endoscopía.
• Antes de usarla para alimentar realizar Radiografía de control de
la posición previo a comenzar la alimentación (son radio-opacas).
Indicaciones
• Pacientes que no pueden alimentarse por vía oral
• Pacientes con riesgo de broncoaspiración (gastroparesias)
• Enfermos con desnutrición calórico proteica
• Pacientes con fístulas intestinales
• Síndromes de malabsorción, etc.
Sonda de Sengstaken Blakemore
Se puede insertar por la boca o la nariz hacia el estómago.
Consta de 3 vías:
• Vía gástrica centralva a lo largo de la sonda, sirve para
administración de sustancias y aspirar contenido gástrico. Es el
conducto principal de la sonda.
• Vía del balón esofágicosirve para insuflar el balón que tiene
forma cilíndrica y permite la compresión de las várices esofágicas.
Conducto lateral, 100cc
• Vía del balón gástricose utiliza para el inflado del balón gástrico.
Logra el taponamiento del cardias y el anclaje de la sonda. Conducto lateral, 300cc
Indicaciones
Para la compresión de zonas sangrantes y permitir la coagulación (Hemorragia Digestiva Alta-HDA).
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Sonda vesical y talla vesicalver en resumen de urología.

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Sonda rectal
Se introduce una sonda Nelaton calibre 22-30 Fr a través del
esfínter anal, por el ano, hasta el intestino grueso, el paciente
siempre en decúbito lateral izquierdo. Su extremo es romo con un
orificio amplio.
Indicaciones
• Facilitar la expulsión de gases acumulados en el último
tramo del intestino grueso.
• Evacuación de heces mediante administración de enemas.
• Existen sondas rectales simples sin balón y sondas que
incorporan un balón de baja presión. Estas últimas sirven
para administrar enemas de retención (contrastes
radiológicos) y enemas de limpieza en pacientes en coma que no son capaces de retener.
Sonda bronquial o de aspiración
Catéter semirrígido utilizado para la aspiración de secreciones bronquiales.
Se puede introducir a través de la nariz o la boca.
En el caso de que el paciente esté traqueotomizado, se hará a través de la
traqueotomía.
TUBOS
Intubación orotraqueal (video de la NEJM)
Tipos de laringoscopios (según hoja)
Macintoshhoja curva. Las medidas 3-4 son las más usadas en adultos.
Millerhoja recta. Las medidas 2-3 son las más utilizadas en adultos.

Indicaciones Contraindicaciones Material necesario

• Paro Prácticamente no hay • Fármacos: Bloqueadores neuromusculares, sedantes.
cardiorrespiratorio. contraindicaciones. • Guantes
• Riesgo elevado de Hay que tener cuidado con los • Mascarilla facial
broncoaspiración pacientes con inestabilidad de la • Sistema de succión
•Escala Glasgow menor columna cervical (politrauma), en los • Laringoscopio
a 8pts cuales se debe fijar bien la cabeza
• Tubo endotraqueal con estilete (diámetro 7-8 para
•Oxigenación y-o y evitar movimientos cervicales.
adultos).
ventilación insuficiente. Tumores, trauma, quemaduras,
•Obstrucción de vías edema, infecciones faríngeas o • Jeringa de 10ml
respiratorias. laríngeas dificultan la intubación • Bolsa válvula-máscara y oxígeno
•Previo a procedimientos orotraqueal. • Cinta de soporta para el tubo endotraqueal
quirúrgicos • Estetoscopio
• Capnógrafo
• Cánula de Guedel (para preoxigenar)
Complicaciones
• Muerte por Intubación esofágica (hipoexemia-hipercapnia). • Laringoespasmo, broncoespasmo
• Vómitos • Apnea
• Neumonitis/neumonía por aspiración de contenido gástrico • Traumatismo de dentadura, labios, cuerdas vocales
• Bradicardia • Exacerbación de lesiones de columna cervical
Técnica
>>Preparación
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Comprobar el funcionamiento del material: insuflar balón para comprobar que no esté pinchado, insertar estilete en el tubo

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(cuidando de que no salga por el extremo distal), asegurarse de que el catéter de succión esté asegurado al alcance de la
mano.
Colocar vías periféricas y monitorizar funciones vitales.
La cama del paciente debe estar acomodada de tal modo que la cabeza del paciente quede a nivel que la porción inferior
del esternón del profesional.
Colocar el paciente en posición del olfateo (hiperextensión) colocando almohadas o toallas debajo de la cabeza del paciente.
Esta combinación de flexión del cuello y extensión de la cabeza mejora la alineación de los ejes de la cavidad bucal,
orofaringe y laringe, facilitando la visualización de las cuerdas vocales.
Si el estado del paciente lo permite, preoxigenar con una bolsa válvula-máscara con 100% de oxígeno por lo menos durante 3
minutos antes de la intubación.
Remover dentaduras postizas o materiales que puedan obstruir el flujo aéreo.
>>Intubación
Un asistente puede realizar la maniobra de Sellick, aplicando presión sobre el cartílago cricoides para prevenir
broncoaspiración.
Sostener la hoja del laringoscopio con la mano izquierda.
Abrir la boca con la mano derecha.
Insertar la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la lengua e ir moviendo gradualmente la hoja hacia el centro de la
boca, llevando la lengua hacia la izquierda.

Visualizar la epiglotis.
La posición correcta del laringoscopio dependerá de si la hoja es curva o recta: la hoja curva se introduce en la vallécula, entre
la base de la lengua y la epiglotis tirar la epiglotis hacia adelante hasta visualizar las cuerdas vocales.
La hoja recta se introduce sobrepasando la epiglotis y luego también se tira hacia arriba hasta visualizar las cuerdas vocales.

Cuando la hoja del laringoscopio esté bien posicionada, eleve el laringoscopio hacia arriba y adelante unos 45°, el eje del
laringoscopio (con el eje del laringoscopio, haciendo fuerza hacia el techo y luego hacia los pies del paciente).
Evite doblar la muñeca o balancear la hoja contra los dientes del paciente, ya que puede provocar lesiones de los tejidos
blandos o de los dientes.
Sostener el tubo endotraqueal en la mano derecha y mientras se mantiene la vista en las cuerdas vocales, insertar el tubo en la
boca por la derecha. Siempre se deben estar viendo las cuerdas vocales.
Pasar el tubo por las cuerdas vocales hasta que el balón desaparezca (se sitúe dentro de la tráquea).
Remueva el estilete y avance el tubo hasta que el balón esté 3-4cm por debajo de las cuerdas vocales.
Inflar el balón con aire a una presión mínima(10cc), para evitar que se rompa cuando se insufle con el dispositivo bolsa válvula
máscara.
La maniobra de Sellick debe mantenerse hasta que se confirme la correcta colocación.
>>Confirmación de paciente bien intubado:
• Visualización de la sonda que pasa por las cuerdas vocales.
• Ausencia de ruidos en región epigástrica
• Percepción de ruidos respiratorios bilaterales mediante auscultación pulmonar.
• Elevación y descenso bilateral del pecho durante la ventilación.
• Presencia de vapor en el tubo.
• Mediante detectores de CO2 (a partir de la 6ta espiración). Se puede realizar una rx de tórax de frente para visualizar el
trayecto del tubo.
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Cricotiroideotomía

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Indicaciones Contraindicaciones Material necesario
• Cuando falla la intubación • Trauma masivo de laringe o • Guantes
nasotraqueal u orotraqueal. cartílago cricoides. • Bata
• Alteraciones anatómicas que • Cuando no se han intentado • Máscara facial
impiden otros modos de otras formas de intubación
intubación. • Clorhexidina
• Gran cantidad de sangre • Gasas
en boca o nariz. • Lidocaína al 1 o 2% con epinefrina
• Traumatismo facial Complicaciones • Jeringa de 6cc y aguja de calibre 25
• Obstrucción de vías aéreas • Perforación esofágica • Tubo de traqueostomía (6mm)
superiores (por angioedema, • Enfisema subcutáneo • Bisturí con hoja n°10 u 11
trauma o reacciones • Hemorragia
• Pinza de hemostasia curva
• Dilatador traqueal Trousseau
• Gancho traqueal
• Jeringa de 10cc
• Material de sutura
Técnica
El paciente deberá colocarse en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. El cuello en
hiperextensión, mediante la colocación de un rodillo o almohada bajo los hombros, hasta
conseguir una postura adecuada en que la tráquea sobresalga sobre el pecho.
La anestesia local deberá ser aplicada en forma romboidal, siendo distribuida por planos
subcutáneo, muscular y profundo, unos 10 minutos antes de comenzar, siempre que podamos
disponer de este tiempo.
Aplique antiséptico en la zona.
Localice las estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación, fijando la laringe con los
dedos 1º y 3º de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago
tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos
traqueales.
Realice una incisión longitudinal (3-4 cm), una vez que llegue a la membrana cricotiroidea,
haga una incisión transversal (1 cm) en la parte inferior de la misma, utilizando sólo la punta
del bisturí.
Con la pinza hemostática abra la incisión e introduzca la cánula (junto con el fiador) en
dirección a la tráquea, empujando mediante las aletas de las que va provista dicha cánula,
(retire el fiador) hasta que éstas contacten con la piel del cuello.
Conecte la bolsa de ventilación al adaptador y ventile al paciente. Compruebe la
ventilación en ambos campos pulmonares (ausculte bases y ápex).
Fije el TET con una venda de gasa.
Drenaje de tórax (tubo torácico)
La toracostomía (TCS), también denominada toracostomía con tubo o inserción de drenaje pleural, consiste en la
introducción y utilización de un tubo para el drenaje mantenido del espacio pleural.
Existen diferentes variantes técnicas de la TCS:
• La TCS quirúrgica abierta: disección de planos y realización instrumental de túneles para la posterior
introducción del catéter.
• TCS con trocar: punción directa con la ayuda de un trocar que se adapta al interior del drenaje.
• TCS mediante técnica de Seldinger: punción con aguja fina hueca para la localización del espacio pleural, guía
metálica flexible, dilatación e introducción del catéter pleural.
Se puede usar Sonda K 225 y K 230 (viene con válvula de Heimlich y no necesita trampa bajo agua) .
Se usa con trampa bajo agua (Frasco de Bülau)si se drena líquido, el líquido del frasco aumenta; si se drena
neumotórax se produce burbujeo.
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Indicaciones Contraindicaciones Material necesario

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• Numotórax Son relativas: Trastornos de la • Bandeja de tubos torácico preparada y esterilizada
• Hemotórax coagulación o anticoagulación. Cirugía • Bata esterilizada, guantes, máscara facial.
• Empiema torácica previa, bullas gigantes, • Sábanas o toallas limpias
• Derrame pleural infección en el lugar de la punción.
• Anestésicos locales (lidocaína al 1%)
• Quilotórax Complicaciones
• Posquirúrgico • Solución de clorhexidina
• Sangrado y hemotórax
(cirugía de tórax, • Gasas estériles
• Perforación de vísceras
cirugía cardíaca) • Agujas de diámetro 21-25 y jeringas de 10 y 20cc.
• Neuralgia del nervio intercostal
• Bisturí con hojas n°11
• Obstrucción del tubo
• Pinzas Kelly curvas (al menos 4 o 5 pinzas de disección)
• Emfisema subcutáneo
• Suturas no absorbibles (seda o nylon)
• Edema pulmonar (edema de
reexpansión o ex vacuose • Tubo torácico con la medida apropiada
previene evitando la evacuación • Sistema de drenaje pleural esteril
masiva, no más de 500ml por hora) • Apósito de gasa
• Infección local y empiema
Técnica
Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica y radiológica.
Ocluir el extremo proximal del tubo con una pinza. Con otra pinza, sujetar el extremo distal del tubo.
Puntos de referencia para la punción:
a- Derrame pleural o hidroneumotórax:
Líquido libre abundantegeneralmente en posición declive, al menos
un espacio por encima de la localización de la cúpula diafragmática,
en la línea escapular o línea axilar posterior. Habitualmente, se
punciona a la altura del 7° espacio intercostal (EIC), localizado justo
debajo de la punta de la escápula cuando el brazo está levantado. La
localización puede ser más anterolateral en pacientes en cama (línea
axilar posterior o media), para evitar el dolor o la obstrucción cuando
se apoyan sobre el catéter. La dirección de punción e inserción del
drenaje será posterior e inferior
Líquido libre escaso o loculadopunción guiada ecográficamente.
b- Neumotórax: generalmente en posición alta, idealmente en el 2° EIC,
en la línea medioclavicular. Como alternativa, se puede puncionar a
la misma altura o en el 3er EIC y en las líneas axilar anterior, media o
incluso posterior, siempre en dirección anterior y superior. Sus ventajas
son, fundamentalmente, cosméticas, al evitar la punción pectoral.
• El punto de referencia para localizar los espacios intercostales es la
unión esternoclavicular, que corresponde a la costilla 1.
Preparación del paciente
• Posicionamiento del paciente: El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo ipsilateral al lado de la punción
abducido o con el antebrazo debajo de la cabeza.
• Desinfección de un área amplia alrededor del lugar seleccionado.
• Infiltración con anestésico local (lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, sin adrenalina, aguja de 22 a 26 G).
Algunos autores aprovechan la infiltración para comprobar la presencia de líquido o aire pleural y asegurar así la
elección correcta del punto de punción antes de colocar el catéter o drenaje definitivos.
Introducción del tubo:
El calibre del tubo de TCS lo seleccionaremos en función de la indicación, del material a drenar y del tamaño del paciente.
Técnicas:
TCS por SeldingerEs el método más rápido y seguro. Una vez localizado el punto de inserción, se punciona con
una aguja aspirando continuamente. Cuando estemos en el espacio pleural, se retira la jeringa y se introduce a través de la
aguja una guía metálica flexible. Posteriormente, se retira la aguja y se introduce un dilatador a través de la guía, con presión
y movimientos de rotación para así dilatar el trayecto hasta el espacio pleural. Se retira el dilatador, y a través de la guía se
introduce el tubo de TCS. Una vez colocado, se retira la guía y se conecta el catéter a un sistema de drenaje-aspiración y se
asegura y se fija a la piel.
TCS abierta o por disección
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TCS mediante catéter con trocarEn este caso, el catéter posee en su interior un trocar, de manera que introduciremos
simultáneamente en el lugar de punción el trocar y el catéter. Aunque su inserción es más fácil, tiene el riesgo de profundizar
en exceso de forma inadvertida y lesionar las vísceras. Para reducir este riesgo, sujetaremos fuertemente el catéter con el
trocar en su porción distal con una mano, para que, una vez vencida la resistencia de la pleura, éste no se introduzca más
profundamente. Posteriormente, pinzamos el catéter, retiramos el trocar, conectamos el sistema de aspiración y drenaje y lo
fijamos a piel. En situaciones electivas, podemos facilitar la introducción del trocar realizando previamente el trayecto con
una incisión cutánea con bisturí y pinza de disección.

Una vez introducido el catéter de TCS, lo fijaremos a la piel mediante sutura, asegurándonos de que el agujero más proximal
de éste esté introducido más de 1-2 cm en el interior de la pleura (distancia necesaria que será mayor en pacientes
obesos). Es recomendable realizar la sutura de modo que, una vez retirado el catéter, podamos atar los cabos y sellar el
agujero residual, sin necesidad de volver a pinchar al paciente (sutura continua en bolsa de tabaco, dejando cabos de seda
largos, enrollados alrededor del drenaje). A su vez, aplicaremos una sustancia impermeabilizante (tipo vaselina), cubriremos con
un apósito (preferiblemente transparente), y aseguraremos la fijación del drenaje y sus conexiones con esparadrapo de tela.
Evaluación de la pospunción clínica y radiológica, para comprobar la eficacia de la técnica, la aparición de lesiones que
pudiesen estar ocultas previamente o la incidencia de complicaciones de la técnica.
Procesamiento de las muestras de material pleural obtenidas
PUNCIONES
Paracentesis
Indicaciones Contraindicaciones
• Diagnóstica: conocer la etiología de la ascitis • Coagulopatías
• Terapéutica: en pacientes con ascitis • La punción no debe hacerse en sitios de pared abdominal
refractaria infectados, várices, cicatrices, hematomas
• Se debe tener un cuidado especial en embarazadas,
pacientes con organomegalia, obstrucción de intestino
delgado, adherencias.
Materiales Complicaciones
• Material para antisepsia • Disfunción circulatoria si se extraen grandes volúmenes:
• Anestésicos locales Hiponatremia, Falla renal.
• Gasas y compresas estériles • Infección localizada
• Guantes, bata, mascara facial • Hematoma en pared abdominal
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• Lápiz para piel • Salida de líquido ascítico persistente.

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• Jeringa de 10ml • Hemorragia
• Agujas calibre 22-25 • Daño visceral
• Cateter • Punción de arteria epigástrica inferior
• Toomey
• Tubo de drenaje a alta presión
• Frascos para muestra
• Frasco para evacuar
• Vendaje
Procedimiento
Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza levemente elevada.
Los sitios recomendados para la punción son 2cm por debajo del ombligo, en la línea media (debe vaciarse la vejiga
previamente). También los cuadrantes inferiores derecho o izquierdo (en este caso se debe confirmar que la entrada es lateral
a la vaina de los rectos del abdomen, para evitar punzar la arteria epigástrica inferior.
Realizar la antisepsia.
Anestesiar la superficie con anestésico local, luego anestesia por infiltración.
Marcar el área a punzar.
Realizar una pequeña incisión. Introducir el catéter sobre la aguja guía hasta la cavidad peritoneal y remover esta última.
Si se requiere una muestra, colocar una jeringa grande y aspirar 30-60cc de líquido para analizar.
Para realizar una paracentesis terapéutica, conectar el catéter a un sistema de succión. Si se extraen grandes volúmenes de
líquido, no debemos olvidar los parámetros hemodinámicos (FC, TA).
Retirar el catéter y colocar una venda.
Pericardiocentesis de urgencia:
Factores de riesgo para que se produzca taponamiento
• Cáncer metastásico • Traumatismo
• Radioterapia en mediastino • Cirugía cardíaca reciente
• Enfermedad renal terminal • Actividad eléctrica sin pulso
• TBC

Indicaciones Contraindicaciones
Taponamiento cardíaco: tríada de Beckruidos cardíacos Pacientes con derrame pericárdico y constantes vitales
alejados, hipotensión, distensión de las venas del cuello estables (en ese caso se puede programar una
(raramente se presentan los 3 signos). pericardiocentesis, pero no es de urgencia).
Pulso paradójico Relativas: traumatismo con derrame pericárdico y constantes
Alteraciones en el ECG: QRS bajo, arritmias. vitales inestables; toracotomía de urgencia, rápida
Rx de tórax: agrandamiento de la silueta cardíaca acumulación de sangre dentro del pericardio; ruptura de
Disnea y taquipnea miocardio; disección aórtica; hipovolemia.
Materiales Complicaciones
• Carro de RCP • Arritmias
• Equipo de monitoreo de parámetros vitales • Punción del miocardio
• Ecógrafo • Neumotórax
• ECG • Punción de arteria coronaria
• Aguja espinal de diámetro 18 • Punción peritoneal
• Pico de 3 llaves • Daño visceral
• Jeringa de 20cc • Punción de arteria torácica interna
• Material para antisepsia • Lesión del diafragma
• Alambre con pinzas de cocodrilo • Muerte
• Guantes estériles
Procedimiento
Realizar antisepsia en zona de punción (alrededor de la apófisis xifoides) punto de punción de la aguja en el triángulo entre
el apéndice xifoides y el arco costal izquierdoacceso fuera de la pleura, borde de las arterias coronarias y pericárdicas,
además de la arteria torácica interna.
Delimitar el campo con material estéril
Si la condición del paciente lo permite, colocar anestesia local.
Utilizar ecografía como guía de la intervención
Mantener monitorizada la función cardíaca en un monitor de ECG.
Introducir la aguja en dirección al hombro izquierdo bajo el ángulo de 30° al plano de la piel. El extremo proximal de la aguja
se puede conectar con el cable a través de un clip cocodrilo estéril con electrodo de derivación (II) ECG: la elevación del
segmento ST evidencia que la aguja toca el miocardio y hay que retirarla un poco.
Introducir la aguja para la cateterización de las venas centrales conectada con una jeringa, aspirando continuamente. Si se
planea el drenaje, después de obtener el líquido introducir la guía a través de la aguja y retirar solo la aguja, introducir el
catéter a través de la guía y retirar la guía. Asegurar el extremo del catéter con una llave de tres vías.
Drenar el líquido en cantidades <1 l para evitar la dilatación aguda del ventrículo derecho. Mantener el drenaje (catéter)
hasta que el volumen del líquido drenado al día sea <25 ml.
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Aspiración vesical suprapúbica (para obtener muestras de orina de niños)

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El método es particularmente usado en niños pequeños con sospecha de infección urinaria en quienes es difícil la
obtención de un espécimen adecuado por otros métodos, ha sido considerado indicativo de infección de Tracto
Urinario, la presencia de 200 a 1000 bacterias/ml.
Indicaciones Contraindicaciones
• Adhesiones o edemas labiales • Anormalidades genitourinarias
• Fimosis • Infecciones de la pared abdominal
• Diarrea • Alteraciones de la coagulación
• Fracaso de cateterización uretrovesical • Organomegalia
• Infección uretral o vaginal
Materiales Complicaciones
• Guantes estériles • Hematuria
• Gasas estériles • Celulitis en el lugar de la punción
• Solución antiséptica • Perforación de intestino
• Frasco para muestra
• Anestesia tópica, anestesia local (lidocaína 1% con o
sin epinefrina)
• Vendaje adhesivo
• Agujas y jeringas
Procedimiento
Antes que la Aspiración Suprapúbica con aguja se efectúe (método de Stamey-Govan y Palmer) el paciente
debe tener un buen aporte de líquido hasta que la vejiga esté llena.
El niño se coloca en una superficie plana en posición supina en un ambiente tranquilo con privacidad.
Se limpia con una solución antiséptica el cuadrante medio inferior del abdomen desde el ombligo hasta el borde genital, se
seca el área.
El sitio de la punción es la línea media entre la sínfisis púbica y el ombligo directamente sobre la vejiga palpable, se localiza la
sínfisis púbica con un dedo y se inserta la aguja colocada en la jeringa 1 cm arriba de
la sínfisis púbica siguiendo con la jeringa un ángulo de 30° con la perpendicular en dirección al coxis. La aguja se introduce
hasta que se percibe un cambio en la resistencia (2 a 3 cm de profundidad).
A continuación, se aspira la orina hasta obtener por lo menos 3 ml de orina, teniendo cuidado de no efectuar una excesiva
presión de aspiración ya que esto podría ocasionar un colapso de la mucosa vesical contra la aguja y obstruirse el flujo.
Se retira la aguja, se limpia el área con solución antiséptica y se cubre con una torunda estéril el punto de punción.

TAPONAJE NASAL
>>>Info extraída de https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-actuacion-ante-una-epistaxis-11691
La epistaxis es la hemorragia procedente de los vasos que irrigan las fosas nasales y constituye la patología
otorrinolaringológica más frecuente por la que los pacientes acuden a urgencias. Generalmente suele ser de evolución
no grave, autolimitada, pero en ocasiones la pérdida hemática puede ser importante y comprometer la vida, sobre todo
si existe una patología basal que debilite al paciente, pudiendo incluso llevar a la muerte (la llamada «hemorragia
nasal incoercible»). Por tanto, las epistaxis no deben ser consideradas, a priori, tan sólo como una hemorragia banal de
carácter aislado, sino como un probable signo de otra enfermedad que se ha de investigar y diagnosticar.
La vascularización de las fosas nasales (así como la de los senos paranasales) depende tanto de la arteria carótida
externa como de la arteria carótida interna y de sus análogos venosos correspondientes.
La arteria carótida externa hace su aporte sanguíneo a través de la arteria facial para la porción nasal externa, y de la
maxilar interna para la porción homónima. La rama principal de esta última es la arteria esfenopalatina.
La arteria carótida interna realiza el suministro vascular a través de la arteria oftálmica y sus ramas etmoidales
anteriores y posteriores, respectivamente.
La zona hemorragípara por excelencia (aproximadamente el 90%) es el llamado locus de Kiesselbach en el tabique
nasal. Es un plexo relativamente superficial formado por anastomosis de vasos procedentes tanto de ramas de la
arteria carótida externa como de la interna.
El drenaje venoso es tanto endo como intracraneal, puesto que se realiza a través de la vena facial y oftálmica y de los
plexos pterigoideo y faríngeo.
Clasificación de las hemorragias nasales
• AnterioresLa hemorragia procede de los pequeños vasos situados en la zona anterior de las fosas nasales,
generalmente del plexo de Kiesselbach (o de Little), exteriorizándose por las narinas. Generalmente se puede
visualizar el punto sangrante o bien apreciarse una hemorragia en sábana por toda la mucosa, lo que
dificultaría su control.
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• PosterioresEl origen de la hemorragia procede de los vasos de la zona posterior que son de mayor calibre.

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El punto sangrante es de difícil apreciación, lo que dificulta su control. La sangre es expulsada hacia
orofaringe y orificios nasales anteriores indistintamente.
Causas
Locales Sistémicas (+ frecuentes)
• Idiopáticas • Infecciosas
• Traumáticas • Cardiovascularesaumento de la TA (arterioesclerosis, nefropatía, embarazo),
• Cuerpos extraños aumento de la presión venosa (tos ferina, neumonía).
• Factores ambientales • Coagulopatías y vasculopatías
• Rinitis inespecíficas • Endocrinológicos feocromocitomas, embarazo, nefropatía
• Neoplasias

Anteriores Posteriores
• Desecación de la mucosa de la nariz • Crisis hipertensivas
• Traumatismos nasales • Trastornos de la coagulación
• Enfermedad de Rendlu-Osler (telangiectasia • Neoplasias faríngeas y sinusales
hemorrágica hereditaria) • Rotura de aneurisma de carótida interna
Diagnóstico
El diagnóstico de la epistaxis se realiza por simple observación. El punto de origen de la hemorragia, que ya desde un
principio nos orientará hacia el factor etiológico, puede determinarse mediante el examen directo de las fosas nasales
o con el empleo de un rinoscopio, aunque en ocasiones es difícil.
Ante todo es preciso evaluar la gravedad del proceso. Generalmente se podrán considerar epistaxis benignas:
• Aquellas que afectan a personas con buen estado general, fundamentalmente niños y adultos jóvenes.
• Aquellas que fluyen por un único orificio nasal.
Dentro de las epistaxis graves se engloban:
• Las hemorragias de carácter intenso o que acontecen de forma frecuente.
• Las que se exteriorizan por ambas fosas nasales y por la boca, pudiéndose acompañar de vómitos de sangre
deglutida.
• Aquellas que afecten al estado general (palidez, sudación, pulso débil y acelerado, deterioro del estado de
consciencia, etc).
Por tanto, ante cualquier paciente con epistaxis es conveniente valorar seriadamente el hematocrito y solicitar un
estudio de coagulación sanguínea.
A veces la clínica exige una radiografía craneal, de fosas o de senos paranasales para descartar posibles causas
primarias tales como procesos expansivos o infecciosos.
En hemorragias de más de 24-48 horas de evolución se deben descartar discrasias sanguíneas.
Tratamiento
Material necesario para los distintos tipos de intervenciones
• Batea de vómito
• Guantes
• Gasas, algodón, sábanas
• Lubricante
• Pinzas en bayoneta
• Rinoscopio
• Baja lenguas
• Espejo frontal
• Jeringa de 10 ml
• Suero fisiológico
• Venda de gasa de 5 cm de ancho
• Anestesia tópica al 1% (tetracaína 0,20 g) con vasoconstrictor
• Bastoncillos de nitrato de plata mitigado y antibióticos.
• Compresa para epistaxis Pope (para taponamiento nasal anterior)
• Sondas de Foley (números 16 y 18). (para taponamiento nasal posterior)
Medidas generales
• Tranquilizar al paciente, explicándole el procedimiento a seguir (si fuera necesario se le administrará un ansiolítico).
• Colocar al paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con la boca abierta, procurando que la mayor
parte del sangrado sea expulsado por la nariz, con la finalidad de ingerir la menor cantidad de sangre y así
hacernos una idea de la cuantía de la hemorragia.
• Cubrir al paciente con una sábana y colocar la batea debajo de la barbilla.
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• Con ayuda de una gasa o pañuelo, hacer sonar fuertemente cada orificio nasal independientemente para facilitar el

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vaciado de contenido mucoso y/o coágulos de sangre.
• Tomar la presión arterial del paciente y administrar tratamiento si procede.
• Aplicar compresas de hielo en el cuello, en la nuca y en el dorso de la nariz, junto con la masticación concomitante de
hielo una vez realizado el tratamiento.
• Una vez retirado el taponamiento se aconseja la aplicación de pomada reepitelizante de forma tópica sobre la
mucosa nasal durante unos diez días.
Tipos de tratamiento
• Compresión manual
• Cauterización
• Taponamiento nasal anterior
• Taponamiento nasal posterior
Taponamiento nasal anterior
Con compresa:
• Aplicaremos anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos cinco minutos. Impregnaremos la compresa
con vaselina y la introduciremos en la fosa nasal en sentido horizontal (a ras del suelo de la fosa nasal) con ligera
inclinación hacia abajo, de forma suave y lentamente (se recortará el trozo sobrante).
• Aplicaremos sobre la compresa unos 10 ml de suero fisiológico, consiguiendo así que se dilate y tapone la fosa nasal.
• Ayudándonos con un baja lenguas, visualizaremos la orofaringe para comprobar que no exista sangrado posterior.
• El taponamiento se mantendrá durante 48 horas.
• No es necesario dar antibióticos.
Con venda de gasa
• Aplicaremos anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos cinco minutos. Ayudándonos del rinoscopio
dilataremos el orificio nasal y con las pinzas en bayoneta se irá introduciendo la venda de gasa de 5 cm de ancho
(previamente la habremos empapado en vaselina) en forma de acordeón, de atrás hacia delante o de arriba hacia
abajo.
• El cabo distal lo acercaremos lo más posible a las coanas, evitando que se caiga hacia la orofaringe (podemos atar un
hilo de seda al cabo distal e ir tirando hacia nosotros mientras introducimos el resto de la gasa).
• Introduciremos la venda de gasa hasta que haga tope, facilitando así la compresión sobre el punto sangrante.
• Ayudándonos con el baja lenguas visualizaremos la orofaringe para comprobar que no exista sangrado posterior.
• Se retirará el taponamiento a las 48 horas.
• No es necesario asociar antibióticos
Taponamiento nasal posterior
Con sonda Foley
IndicaciónEpistaxis posterior (se sospecha cuando no se puede visualizar la localización de la hemorragia nasal, cuando la
sangre drena hacia la orofaringe o cuando un taponaje nasal anterior no logra controlar el sangrado).
• Aplicaremos anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos cinco minutos. I
• Se introduce la sonda Foley impregnada de vaselina por el orificio nasal sangrante.
• Se solicitará al paciente que abra la boca para visualizar la punta de la sonda en la rinofaringe.
• Se insuflará el balón con suero fisiológico (5ml), se tirará la sonda hacia proximal para que el balón impacte en las
coanas y se insuflará con otros 10ml.
• Sin dejar de tirar de la sonda, se realiza un taponamiento nasal anterior.
• Se realiza un nudo en la parte proximal de la sonda para evitar que caiga en la orofaringe y moleste al paciente.
• Comprobaremos que no existe sangrado a través de la orofaringe.
• El taponamiento se mantendrá durante 72 horas, mientras el paciente permanece ingresado en el hospital, y
asociaremos antibióticos por vía intravenosa como amoxicilina más clavulánico, cefalosporinas de segunda generación
o macrólidos.

Notas
 Cirugía Menor 2021

MÓDULO iV

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heridas
Una herida es toda lesión traumática de piel y mucosas con solución de continuidad de las mismas y afectación
variable de estructura adyacentes por una falta de absorción de las fuerzas traumáticas que la han provocado.
Clasificación de heridastienen solución de continuidad
Según morfología Según profundidad Según tiempo de Según grado de
evolución contaminación
• Punzante • Superficiales (hasta • Agudas • Limpia
• Incisa o cortante tejido celular SC) • Crónicas • Limpia-contaminada
• Contusa • Profundas (hasta • Contaminada
• Atricción (aplastamiento, avulsión, músculo) • Sucia
arrancamiento o amputación)
• Colgajo
• Abrasiva o erosiva
Según mecanismo de acción Según espesor Según dirección Según comprometan
estructuras
• Arma blanca • Epidérmicas o arañazos • Longitudinal • Simples
• Arma de fuego • Erosión • Transversas • Complejas
• Explosión • Superficiales • Oblicuas
• Objeto contuso • Profundas • Espiraladas
• Mordedura de animal • Penetrantes (cavidades)
• Asta de toro • Perforantes (afectan
• Agente químico vísceras huecas)
• Agente térmico • Por empalamiento
• Cirugía
Según pérdida de sustancia Según penetren una cavidad corporal
• Con pérdida de sustancia • Penetrantes
• Sin pérdida de sustancia No penetrantes
***Contusión
Es una lesión traumática de la piel en la que está conservada su integridad, sin solución de continuidad, y existe rotura de vasos
sanguíneos y linfáticos. Las contusiones pueden ser hematomas, equimosis, derrame seroso (de Morel-Lavalle).
Según tiempo de evolución
Herida aguda
Cicatrizan por primera intención, mediante la superposición de planos, en un período comprendido entre los 7 y los 14
días.
Algunas heridas agudas pueden cronificarse, es el caso de complicaciones como la dehiscencia de suturas, heridas que
fistulizan o bien heridas con evolución tórpida.
Herida crónica
Es una herida que requiere para su cicatrización de períodos muy prolongados de tiempo, ya que cicatriza por
segunda intención, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido dañado.
Se considera que una herida se cronifica cuando no ha culminado el proceso de cierre de la misma en un período de 6
semanas.
Las heridas crónicas están siempre colonizadas o contaminadas por gérmenes, por lo que un adecuado manejo de la
carga bacteriana influirá en una mejor evolución de la cicatrización y evitará la infección local.
Tipos de heridas crónicas son: úlceras por presión, úlceras venosas, úlceras arteriales, pie diabético, úlceras
neoplásicas.
Según el tiempo que tardan en cicatrizar se pueden a su vez clasificar en 4 grados:
I- Superficial
II- Piel
III- Necrosis
IV- Compromiso muscular u óseo
Según grado de contaminación
Limpia <3h Limpia-contaminada 3-6h Contaminada 3-6h Sucia e infectada >6h
Poco traumática, con Ingreso a tracto respiratorio Hay contaminación Presencia de infección bacteriana
poca inflamación, sin o digestivo, con mínima evidente proveniente de aguda aún si no tiene pus,
ingresar a la vía contaminación, puede la vida aérea o tubo ejemplos de ésta son los cortes de
aérea, el tracto presentar ingreso digestivo. Traumatismo tejidos limpios para acceder a
 Cirugía Menor 2021
digestivo o orofaríngeo, vaginal, de algunas horas de una colección de pus y las heridas

gentourinario. urinario o biliar sin
Puede infectarse en contaminación. Ejemplos de
un 2% de los casos. éstas áreas son una
apendicetomía simple o un
intervención sobre una
herida limpia.
Puede infectarse en un 5-
10%
49
evolución. Ingreso en el traumáticas con elementos
tracto genitourinario o retenidos (cuerpos extraños),
biliar con orina o bilis materia fecal o de tratamiento
infectada. demorado o producida por
Frecuencia de infección agentes sucios. Otro ejemplo lo
entre un 10 y 20% constituye la celulitis necrotizante.

Cicatrización
1- Fase inflamatoria o inicial (primeros 2-3 días) Producida la lesión aguda del tejido, hay disrupción de vasos
sanguíneos con la consiguiente extravasación de plasma, células sanguíneas y otros factores hacia el
intersticio. El proceso se inicia con la activación de los elementos formes de la sangre y llega a la formación del
coágulo o tapón hemostático, para lo cual intervienen la cascada de coagulación y el fenómeno de agregación
plaquetaria.
2- Fase proliferación (2-3 días a 15días) Consta de los siguientes procesos: Fibroplasia, Angiogénesis,
Reepitelización.
Fibroplasia (2º-3º días): Los fibroblastos constituyen las células más importantes en la producción de matriz
dérmica. Llegan al sitio de la herida desde músculo, tendón y fascia entre las 48 y 72 horas posteriores a la
injuria. La matriz de fibronectina proporciona un molde para las fibrillas de colágeno e interviene en la
contracción de la herida. A medida que migran, los fibroblastos van depositando una nueva matriz provisional
de fibronectina y ácido hialurónico. Desde el tercero al quinto día son estimulados por citoquinas y factores de
crecimiento (TGF β, PDGF, TNF, FGF, IL1 e IL4) para comenzar a sintetizar la matriz de colágeno (tipos I, III y
VI) y una vez que se depositó una suficiente cantidad, cesa la producción, debido a que la misma matriz inhibe
la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno.
Angiogénesis (5° día): La angiogénesis o formación de tejido de granulación se inicia simultáneamente con
la fibroplasia. Los vasos adyacentes a la herida emiten yemas capilares, en cuyo extremo se encuentran las
células endoteliales, que al segundo día de iniciado el proceso de cicatrización, sufrirán un cambio fenotípico
que les permite proyectar pseudópodos a través de las membranas basales fragmentadas y migrar al
espacio perivascular. A medida que las células endoteliales migran hacia el intersticio forman brotes capilares
que se dividen en sus extremos y luego se unen formando asas que darán origen a los plexos capilares. Por
último se produce el reclutamiento de las células periendoteliales (pericitos y células de músculo liso) que van a
estabilizar los vasos recién formados.
Reepitelización (7°a 9° día): Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los anexos
remanentes con el fin de restablecer la barrera cutánea. La migración se produce gracias a un cambio en su
fenotipo. Al llegar a la herida se producirá la migración sobre un sustrato de matriz provisoria rica en
fibronectina. Luego la migración será sobre la matriz definitiva rica en colágeno. La proliferación ocurrirá en
forma superpuesta a la migración, mientras las células epiteliales continúan su viaje a través de la herida. La
reparación de la membrana basal con el nuevo depósito de laminina, es una señal para el queratinocito que
indica que la herida ya está reparada y no hay necesidad de migrar.
Maduración o contracción de la herida (9-15 día): Los fibroblastos adoptan el fenotipo de miofibroblasto.
El colágeno neoformado se une a través de enlaces covalentes cruzados con haces del borde de la herida y
con haces de la dermis adyacente. Estas uniones crean una red a través de la herida y así la tracción que
realizan los fibroblastos a la matriz pericelular se puede transmitir dando como resultado una contracción
coordinada. En una herida de espesor completo hay reducción del tamaño en un 40% respecto del tamaño
original. En el último día de la cicatrización los fibroblastos inician su proceso de apoptosis, estableciéndose
una transición de una cicatriz rica en fibroblastos y tejido de granulación, a una cicatriz acelular.
3- Remodelación: Es la última etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y continúa por meses. La
célula principal es el fibroblasto que produce fibronectina, ácido hialurónico, proteoglicanos y colágeno
durante la fase de reparación y que sirven como base para la migración celular y soporte tisular. Con el tiempo
la fibronectina y el ácido hialurónico van desapareciendo por acción de las enzimas proteasas y hialuronidasas
respectivamente. Al cabo de 1 año o más, el colágeno tipo III que se depositó durante la reparación es
reemplazado por el de tipo I, con un fenotipo más estable y similar al que tenía la dermis originalmente. La
degradación del primer colágeno se debe a la acción de las metaloproteinasas de la matriz (colagenasas,
gelatinasas y estromalisinasas), cuya actividad depende de los iones de zinc y que son estimuladas por los
factores de crecimiento y por los componentes de la matriz extracelular. Al final del proceso la cicatriz
adquiere una resistencia máxima del 70% comparada con el tejido sano, esto se debe a que los colágenos
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fibrilares forman haces fibrosos que aumentan mucho la fuerza tensil del nuevo tejido. La actividad celular

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disminuye y el tejido conjuntivo cicatrizal se torna rico en colágeno, pobre en células y vasos, sin folículos
pilosos y sin glándulas sudoríparas ni sebáceas. La dermis recupera la composición previa a la lesión y la
reparación de la herida se considera finalizada.
Tipos de cicatrización en heridas quirúrgicas
Cierre primario o de primera intención: Es aquel en que los bordes de la herida son afrontados al terminar el acto
quirúrgico. En casos en los que la pérdida de tejido no favorece el afrontamiento de sus bordes, y la herida es cerrada
con injertos o colgajos, también se considera como cierre primario. Este tipo de cierre se acopla perfectamente al
proceso de cicatrización descripto y por consiguiente no hay manipulación del mismo, siendo el cierre ideal de toda
herida. Los bordes de la herida están aproximados por sutura, stapless o strip adhesivo. La herida es limpia y la
hemostasia ha sido controlada, la epitelización y la contracción son mínimas, dado el buen acercamiento de los
bordes. En 24 horas una herida que se cura por epitelización deja de exudar y no conlleva riesgo de invasión
bacteriana mientras se mantenga íntegro el epitelio, sin embargo la protección es todavía precaria por la escasa
resistencia estructural de la epidermis, pudiendo haber disrupción ante traumatismos leves. En la práctica puede
considerarse sellada una herida quirúrgica de bordes bien coaptados de los 3 a 5 días en coincidencia con la
finalización de la etapa de inflamación. Entre los días 5 y 15 la resistencia se incrementa durante la fase de
proliferación mientras que la resistencia a la tensión aumenta con rapidez hasta aproximadamente los 20 días, siendo
casi imperceptible luego de ese tiempo hasta los 2 años.
Cierre por segunda intención: es aquel en el que una vez terminado el acto quirúrgico, se decide dejar la herida
abierta para que cierre espontáneamente. Se acompaña de una fase inflamatoria de la cicatrización más prolongada y
desempeñan un papel fundamental los procesos de contracción y de epitelización de la fase proliferativa, ya que los
tejidos lesionados son por sí mismos los que van a generar nuevo tejido. Se produce un lecho activo de granulación con
tejido muy vascularizado, el que se cubre progresivamente por epitelio desde la periferia hacia el centro y llega a
conformar con el tiempo una cicatriz relativamente resistente. Aunque hay epitelización y proliferación franca con
depósito de colágeno, el fenómeno más importante para producir el cierre espontáneo es la contracción, mediante la
cual se aproximan las estructuras dérmicas.
Cierre primario tardío (terciario): la síntesis de las incisiones contaminadas puede demorarse durante 3 a 5 días
después de la operación, practicándose el cierre pasado ese período. En teoría, este lapso provee el beneficio de
favorecer la descontaminación por la acción de la respuesta inflamatoria y el enriquecimiento vascular de los bordes.
De esta manera se aprovechan las propiedades de la reparación primaria y secundaria. La incisión se trata
manteniéndola limpia y luego se sutura. El cierre primario diferido no demora ni interfiere con la recuperación de la
resistencia de la herida. Una herida contaminada puede convertirse en limpia si se consigue disminuir su carga
bacteriana y se controlan los factores de riesgo del huésped. Manteniéndola abierta y mediante curaciones con
irrigación y controlando la evolución del tejido de granulación, se sutura la piel después de algunos días.
Factores que inciden negativamente en la cicatrización de las heridas
Existen condiciones mórbidas que interfieren en el proceso de cicatrización y, por lo tanto, deben ser corregidas para
reducir las posibilidades de complicaciones en la herida quirúrgica.
• Flora bacteriana
• Presencia de cuerpos extraños
• Isquemia de la herida
• Radio o quimioterapia
• Alteraciones del estado nutricional
La correcta perfusión es uno de los objetivos más importantes por alcanzar, la oxigenación del tejido depende de la
indemnidad vascular, el control vasomotor y la concentración de oxígeno en sangre. En este punto juegan un rol
fundamental los efectos del tabaco, la hipertensión y la diabetes que, como es conocido, afectan la microcirculación y
de esta forma el proceso normal de cicatrización. La administración de esteroides tiene un efecto negativo en la
migración celular, la proliferación y la angiogénesis, factor que puede ser revertido en forma parcial con la
administración de vitamina A.
La vasoconstricción periférica producto del frío, el dolor, la hipovolemia o la acción de ciertas drogas altera el
mecanismo reparador al no realizar un aporte de oxígeno adecuado al sitio lesional, como sucede también en aquellas
situaciones en las que la concentración de oxígeno se halla disminuida como en la hipovolemia severa, el EPOC, etc.
Si existe hipoflujo a nivel de la herida, a la falta de oxígeno hay que sumarle la pobre difusión de los antibióticos que
eventualmente se administren. La acción antibacteriana y el oxígeno son aditivos y si los antibióticos están circulando
en el momento de la injuria son atrapados por el coágulo de fibrina actuando de inmediato, administrados más
tardíamente su difusión es pobre y por ende surten escaso efecto en la prevención de la infección.
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El estado nutricional es otro factor central en la reparación. Las proteínas, los carbohidratos, las grasas esenciales y el

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aporte calórico adecuado son importantes para que se produzca una correcta cicatrización. También influye el nivel
de micronutrientes como zinc, hierro, cobre, magnesio, manganeso y vitaminas A, B, C, D, E y K.
La radioterapia produce una disminución del riego sanguíneo, por lo tanto, una incisión quirúrgica en un lecho
irradiado, tiene posibilidades de presentar dificultades en la cicatrización, así como la radioterapia postoperatoria en
las heridas quirúrgicas puede interferir en el proceso.
Diagnóstico
Clínica
General
Síncope o lipotimia (por el dolor o estado emocional)
Shock hipovolémcio (si la hemorragia es importante)
Cuadros clínicos por afectación de órganos
Local
Dolor
Hemorragia
• Arterial: sangre roja con latidos
• Venosa: oscura sin presión
• Capilar: roja en sábana
Separación de bordes

Anotar en la HC el tiempo transcurrido y el mecanismo de producción de la misma.

Examen físico
Buscar si existe hemorragia activa.
Revisar si existe daños a nervios, tendones, músculos y huesos.
Buscar posible afectación de órganos.
Valorar viabilidad de los tejidos afectados.
Tratamiento de las heridas

Opciones para el cierre de una herida

• Cierre primario
• Cicatrización por segunda
intención
• Cierre primario diferido
• Injerto cutáneo o Colgajo de
tejido
• Solo curación si es una contusión
o una herida erosiva o arañazo.
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Prioridades en el manejo de las heridas

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1. Cicatrización sin infección
2. Función normal
3. Aspecto estético
Selección del procedimiento
Depende:
• La naturaleza de la herida
• Su localización anatómica
• La situación clínica
Manejo de las heridas
1. Control de hemorragia con apósitos, gasas o compresasaplicar presión directa sobre las heridas externas
con un trozo de tela esterilizada o con la mano y mantener la presión hasta que el sangrado cese.
2. Remover el pelo adyacenteevitar rasurado al ras.
3. Retirar suciedad y cuerpos extraños (Aseo) Irrigar a presión con abundante solución fisiológica. Para
encontrar cuerpos extraños: Inspección visual y exploración de toda la herida; Rayos X (vidrio, metal); TAC;
Ecografía. ¡Cuidado de no cortarte cuando explores laherida!
4. Aplicar antisépticos sobre la piel adyacente Iodopovidona (Pervinox). Clorhexidina (Hibiscrub ): provoca
lesiones permanentes en córneas, acción bactericida residual. Hexaclorofeno o DG 6: de elección en cara, para
evitar irritación por iodopovidona. ¡Todos interfieren con el proceso de cicatrización!
5. Preparar campo quirúrgico Compresas estériles distribuidas en forma amplia. Anticipar posibles
contaminantes del campo (guías de suero, paciente, ropa, etc).
6. Selección de anestésico locallidocaína o bupivacaína (repasar duración del efecto y tiempo que tarda en
hacer efecto). La bupivacaína no se emplea en niños. ¡Ojo con la epinefrina!
7. Selección de técnica anestésicainfiltración, bloqueo troncular (de elección en dedos).
8. Preparar la herida para la reparaciónHemostasia definitiva, Debridamiento , Resección de tejidos
desvitalizados onecróticos, Lavado.
9. Selección del material de sutura Depende de la localización de la herida, de la distribución de las líneas de
tensión de los tejidos y de la preferencia del cirujano.
Piel:
-Mononylon 3.0/4.0 (Ethilón)
-Lino 100/90/80
-Cintas adhesivas (Steri strip)
Planos profundos o Mucosas:
-Poliglactina 910 3.0 4.0 (Vicryl)
-Catgut simple o cromado
10. Cierre de la herida (con o sin drenajes)Cierre primario: Heridas limpias o con escasa contaminación;
Heridas producidas por elementos cortantes; Heridas con poca desvitalización de tejidos; Heridas de menos
de 6 hs . de evolución; Heridas localizadas en la cara. Se deben realizar cierres sin tensión, sin compresión, sin
espacios muertos, adecuado afrontamiento de los bordes, suturar por planos.
Cierre con técnica abierta: Heridas con significativa contaminación; Heridas con gran pérdida de tejidos;
Heridas de más de 6 hs . de evolución (excepto en la cara); Mordeduras humanas o de animales. Se produce
reparación por segunda intención o cierre primario diferido; se puede realizar reparación con injertos o
colgajos a posteriori o aplicar un Sistema de Vacío (SIVACO)
11. Cobertura de la heridaCierre primario: Gasas o apósitos estériles secos. Adecuada inmovilización de
herida. Eventualmente vendajes con leve compresión
Cierre diferido: Apósitos estériles húmedos, Adecuada inmovilización de la herida, Eventualmente vendajes
con leve compresión.
12. Cuidado de la herida post reparación Si fue limpia destapar la curación a los 3 a 4 días POP. Si fue
contaminada curar a las 48 hs . luego según evolución. Retirar los puntos a los 7 a 12 días POP si evolucionó
favorablemente. Protección total del sol durante por lo menos 6 meses.
MANEJO DE LAS HERIDAS EN ÁREAS ESPECIALES
• Cuero cabelludo Reimplantarlo es de elección. A veces se necesitan colgajos
• Cejas Nunca rasurar, porque se pierden los reparos anatómicos. Suturar plano muscular para evitar
depresión. Alinear borde superior e inferior
• Párpados Descartar lesiones oculares y del conducto lagrimal.
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• Nariz Pueden acompañarse de fracturas nasales. A veces requieren de taponamiento nasal. Varían desde

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lesiones simples a muy complejas.
• Labios Suturar el músculo orbicular alineado para buena función. Suturar primero la unión cutáneo
semimucosa (bermellón) y la unión semimucosa mucosa alineadas para mejor resultado estético. Pérdida de
bermellón realiza colgajo de avance mucoso
• Pabellón auricular Ser lo más conservador posible. A veces se necesitan colgajos. Drenar los hematomas por
punción porque si no pueden llevar a deformidades permanentes
• Lengua
Manejo de heridas por anzuelo
Las heridas penetrantes por anzuelo, en general no son graves y se dan
con más frecuencia en la cabeza y en la extremidad superior, aunque
pueden producirse en cualquier región corporal.
Habitualmente no se afectan estructuras más allá del tejido celular
SC.
Especial importancia revisten los pacientes con anzuelos clavados en
los ojos o en una localización en la que se puedan ocasionar lesiones
oculares durante la extracción. En estos casos es obligada la
derivación a un tercer nivel de atención, protegiendo la zona con un pache metálico.
La lesión por anzuelo puede afectar estructuras más profundas, como tendones, nervios vasos o articulaciones. Antes
de proceder a la retirada hay que descartar dichas lesiones, que desaconsejarían la extracción en un centro de salud.
Es necesario conocer el tipo de anzuelo implicado antes de desclavarlo (si es sencillo o múltiple, si tiene una sola
barba o múltiples):

Técnicas para la extracción de un anzuelo

• Se deben retirar todos los objetos unidos al anzuelo (sedal, cebo, señuelos).
• En los casos no complicados, lavar el anzuelo y la herida punzante con pervinox o cualquier antiséptico.
• La anestesia no siempre es necesaria y depende de las características de la herida y del método a utilizar para
la extracción.
• La mayor parte de los pacientes mejora con la infiltración lenta por la misma punción creada por el anzuelo.
• Se deben cubrir o cortar los ganchos no clavados de los anzuelos con varios ganchos, para evitar que se claven
durante la extracción.
• Si más de un arpón se ha clavado en la piel, se ha de seccionar el cuerpo del anzuelo y separar los distintos
ganchos.
Una vez tomadas estas medidas, se puede aplicar alguna de las siguientes técnicas:
• Técnica retrógrada sencillaprimera elección cuando el anzuelo está clavado de forma superficial. Consist
en intentar sacar el anzuelo tirando de él, en sentido contrario al que ha penetrado, al tiempo que se aplica
una ligera presión hacia abajo sobre su eje.
• Técnica de cobertura con agujasi el anzuelo no sale con la técnica anterior, se puede intentar
introduciendo una aguja de 18G por el orificio de punción y usarse como un bisturí en miniatura. También se
puede emplear una hoja de bisturí n°11. Cuando el anzuelo está enclavado más profundamente, se puede
introducir una aguja hipodérmica de gran calibre (18 o 20) por el orificio de la herida, siguiendo el trayecto del
anzuelo. A continuación se desliza a ciegas el agujero de la aguja sobre la punta del arpón y se fija allí
sujetando con firmeza e
anzuelo. Una vez
enganchado el arpón, hay
que sacar la aguja y el
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anzuelo en un bloque. Dado que la aguja no corta la dermis, no se suele utilizar anestesia. Cuando se usa

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anestesia, esta técnica se facilita aumentando ligeramente el agujero de entrada con una hoja de bisturí n°11.
• Técnica de tracción con cordel cuando hay un
anzuelo único, clavado en una superficie cutánea
estable (espalda, cuero cabelludo, brazo), la mejor
manera de extraerlo consiste en usar la técnica de
tracción con cordel.
Se debe alinear el eje del anzuelo de forma que quede
paralelo a la superficie cutánea. A continuación, hay
que presionar con el dedo índice el anzuelo para que
el arpón se suelte. Se coloca una vuelta de cuerda
alrededor de la muñeca y del anzuelo y con un
movimiento rápido, en dirección contraria a la que
siga el eje del anzuelo, se realiza la extracción.
Cuando se realiza bien, se trata de una técnica
indolora, que no precisa anestesia. El anzuelo puede
salir lanzado en la dirección del que tira la cuerda, por lo que nadie debe estar en esa zona y se debe emplear
protección ocular.
• Técnica de avance y corte del anzuelose emplea cuando el anzuelo está muy
clavado, o si el extremo atraviesa la piel o no es posible utilizar las otras técnicas.
Es la más eficaz, sobre todo para anzuelos grandes y de ubicación más profunda. Es
la técnica más traumática. Siempre se debe aplicar anestesia local. Consiste en
hacer avanzar el anzuelo hasta perforar la piel con la punta. Cuando se trate de un
anzuelo de una sola punta, cortarla con una tenaza y extraer el anzuelo con una
pinza. Cuando tenga múltiples puntas, cortar la pata y tirar de la punta hasta
sacarla.
Medidas tras extraer el anzuelo
• Limpiar la herida y eliminar cualquier posible resto del anzuelo.
• En general, no se necesita profilaxis antibiótica, aunque se puede plantear la administración a pacientes
inmunodeprimidos o en lesiones que afectan tendones, cartílagos, articulaciones o huesos.
• Se debe comprobar la situación vacunal del paciente.
• Se debe realzar el seguimiento de los pacientes de alto riesgo a las 48h.
Qué no hacer
No tratar de extraer un anzuelo con ganchos múltiples sin cortar o cubrir primero los ganchos libres.
No utilizar la técnica de tracción a cordel en anzuelos próximos a los ojos del paciente.
No prescribir de forma habitual antibioterapia. Es raro que se produzcan infecciones, incluso en anzuelos
contaminados con pescados.
Manejo de las heridas por mordeduras humanas y animales
Medidas Generales:
• Irrigar con abundante suero fisiológico
• Debridar si fuera necesario
• Solicitar Rx si se sospecha fractura
• Indicar ATB (cobertura anti anaeróbica)
• Indicar vacuna antitetánica según esquema
• No cerrar heridas infectadas o más de 24 hs
Mordeduras humanas
• El principal problema es la infección
• La saliva y la placa dentaria contienen gérmenes (Estafilococos, Bacteroides, etc)
• Son más graves cuando comprometen articulaciones
• Tratamiento: No se debe realizar cierre primario excepto en la cara. Antibioticoterapia:
Ampicilina o Amoxicilina + Clavulánico
Cefalosporina de 3 generación
Clindamicina en alérgicos a Penicilina
Mordeduras de perro
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• Limpieza de la herida: debe lavarse profusamente con agua y jabón o detergente, dejando enjabonada la zona

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afectada durante 5 minutos y luego enjuagando con agua a chorro, repitiendo 3 veces este procedimiento.
• Las heridas punzantes por penetración de los dientes se asocian con efectos contusos, compresivos o
desgarrador.
• La saliva del perro contiene gérmenes (Estafilococos, Pasteurella multocida)
• Cuando las heridas son extensas se pueden realizar puntos separados de aproximación.
• Toda extremidad comprometida con una herida por mordedura de perro potencialmente infecciosa, con
edema (o riesgo de desarrollarlo), debería ser inmovilizada y elevada.
• Antibioterapia= mordeduras humanas.
• Si la herida está contaminada (>6hs de exposición, en contacto con vía aérea o digestiva), se debe realizar
tratamiento complementario con antibióticos para otros gérmenes. Para ello se debe realizar cultivo.
• Tener en cuenta todas las medidas generales para cualquier herida.
Tratamiento complementario
Antibióticos:
• Profilácticos o terapéuticos de acuerdo a si hay infección, en cuyo caso cultivar primero.
• Están indicados en heridas con más de 6 Hs. contaminadas o sucias y en contacto con vía aérea o digestiva.
• Debe elegirse el ATB de acuerdo a la flora local y modificarlo según el cultivo.
• Profilaxis antitetánica:

• Profilaxis antirrábica: indicaciones…

Herida de cabeza o cuellosiempre
Herida de tronco o extremidadessi el animal es aparentemente normal, se debe observar por 10 días. Si es
un animal sospechoso 1 dosis al día de vacuna antirrábica por 6 días. Observar el animal durante 10 días. Si la
observación es positiva, administrar una dosis de refuerzo al día 21 y 90.
Contactospersonas no mordidas pero que han recibido alimentos lamidos, han manipulado muestras de
animales rabiosos. Observar el animal durante 10 días.
Mordedura por un animal silvestre (mamífero no perro ni gato)siempre
Esquema de vacunación antirrábico:
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suturas
La cicatriz cutánea es la única parte de una intervención que queda a la vista del paciente, y juzga la habilidad del
cirujano por lo que ve.
Generalidades
Sutura: Material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes o
extremos de este con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos o ligar vasos sanguíneos.
Ligadura: es el atar un vaso sanguíneo con el fin cortar una hemorragia.
Indicaciones de sutura de heridas
• Herida en tejidos blandos sin mayor compromiso que piel, tejido celular subcutáneo y tejido graso.
• Sutura y cierre de una incisión realizada luego de una biopsia o de la extracción de una masa en tejidos
blandos.
• Sutura y cierre de una herida provocada por eventos mecánicos o físicos.
Contraindicaciones
Generales
• Antecedentes de alergia a anestésicos locales.
• Tiempo de lesión mayor de 12 horas. En estos casos es recomendable el cierre por segunda intención debido a
la alta probabilidad de infección o se puede realizar un afrontamiento de planos a las 24 horas luego de una
valoración médica (depende de la localización de la herida).
• Pérdida de grandes cantidades de tejido.
• Heridas complicadas de manos o cara.
• Daños en estructuras subyacentes.
• Heridas muy contaminadas,
• Heridas por punción o mordeduras
Relativas
• Trastornos de la coagulación patológicos o por uso de fármacos (anticoagulantes o antiagregantes).
• Situaciones de atrofia cutánea o patología que interfiera en la cicatrización normal. Esta es una contraindicación
relativa, dado que es mejor el cierre primario de una herida.
• Infección activa adyacente al sitio del procedimiento.
Complicaciones
• Hemorragia intra y postoperatoria
• Hematoma – Seroma
• Infección
• DehiscenciaPor una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de
un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.
• GranulomaProducido por reacción inflamatoria local del individuo hacia el material de sutura. Estos deben
retirarse, tratando de limpiar y volver a cerrar la herida.
• NecrosisPor excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelización
requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se
agrava.
• HiperpigmentaciónAumento de la coloración (pigmentación) de la piel en el sitio de cicatriz. Se debe
recomendar al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares,
hará que la nueva piel no tenga una pigmentación excesiva.
• Cicatriz HipertróficaProminente, pero que respeta los límites de la cicatriz. Suele ser necesaria la
derivación para cirugía.
• Cicatriz Queloidecicatrización anómala de crecimiento anormal, que no respeta los límites de la herida y
que es producida por múltiples factores inherentes a la persona. La piel de los varones negros, es muy
propensa a este tipo de cicatriz.
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• Retención de cuerpos extraños

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• Lesión de estructura profunda no reconocida
Materiales de sutura y ligadura
• Hilos de sutura: se usan para las suturas y ligaduras manuales. Varían de grosor según la zona a tratar, desde
varios 0 (los más finos) a los más gruesos (0-1-2).
• Suturas mecánicas: son herramientas que grapan el tejido y además algunas tiene un sistema de corte. Los
más utilizados son: T.A. (Thoracic abdominal), G.I.A. (Gastro-intestinal anastomosis), E.E.A. (End to end
anastomosis).
• Ligaduras mecánicas: clip y hemoclip para hemostasia.
• Grapas de titanio: fáciles de usar, producen poca reacción local, se utilizan cada vez más en suturas dérmicas.
• Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales y evitar tensión en la herida.
• Colas y adhesivos tisulares: suelen ser derivados del ácido cianoacrílico. Se utilizan poco para suturar
heridas.
Materiales para suturas manuales
• Jeringa desechable de 5 y 10 ml
• Agujas hipodérmicas (dos), una para infiltrar y otra para tomar la dosis de anestésico (25-30 gauge)
• Anestésico local, lidocaína al 1% o bupivacaína 0,25%, con o sin epinefrina (dilución 1:200.000. Recordar
contraindicaciones de epinefrina.
• Equipo de sutura (porta agujas, pinza de disección con dientes o sin dientes, tijeras de punta recta, pinzas de
Adson con dientes y sin dientes).
• Sutura (hilo de sutura)
• Guantes desechables.
• Gasas.
• Campos cerrado y abierto estériles.
• Hoja de bisturí (opcional).
• Mango para bisturí (opcional).
• Electrocauterio, según disposición del médico tratante. (opcional).
• Tela adhesiva
• Para irrigación de la herida: solución fisiológica, jeringa Toomey
• Para la antisepsia del campo quirúrgico, clorhexidina o pervinox aplicada de forma circular desde el centro a
la periferia, tratando de no introducir estas soluciones dentro de la herida (interfieren en la cicatrización).
Sutura “ideal”
Características «De Mano»:
• Fácil manipulación y de atar
• Diámetro constante y uniforme (homogéneo)
• Maleable
• Anudado seguro
• Estéril y lista para usar
Características «Intrínsecas»:
• Resistencia elevada y uniforme a la tensión, incluso en calibres finos, durante el tiempo adecuado para dar
soporte a la herida a lo largo de todo el período crítico de cicatrización.
• Absorberse en cuanto la fuerza tensil ha desaparecido.
• Inerte, o mínima reacción tisular
• Resultados constantes y predecibles
• Monofilamento
Propiedades
• Fuerza tensil (fuerza para resistir romperse) Usar el diámetro más pequeño que mantenga adecuadamente
la reparación del tejido herido.
Se mide numéricamente, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro de la hebra, entre más
pequeño el calibre, menos fuerza de tensión existe.
La regla aceptada es que la fuerza de tensión de la sutura no debe exceder la fuerza de tensión del tejido.
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El cirujano debe seleccionar el calibre mínimo necesario para mantener afrontados los bordes el tiempo que su

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cicatrización requiera, consciente de que un calibre menor puede concluir en dehiscencia y uno mayor del
necesario produce una cicatrización azarosa por la reacción local que origina.
• Reabsorción tisular (reabsorbibles o irreabsorbibles)
• Coeficiente de fricción (facilidad para atravesar tejidos)
• Seguridad del nudo
• Reactividad tisular (reacción inflamatoria o inercia biológica) A nivel celular, la respuesta hística aguda al
material de sutura se modifica en unos tres días después de la implantación de la sutura, en ausencia de
complicaciones como infección o traumatismo.
La actividad enzimática celular es un factor importante que se vincula con las reacciones a cualquier cuerpo
extraño, que puede ser leve, como la provocada por la mayor parte de los materiales de sutura o una reacción
tisular más grave que surge como respuesta a materiales irritantes.
Hay que considerar que cualquier material de sutura es un cuerpo extraño, aunque los inorgánicos son más
inertes.
Conforme avanza el tiempo la reacción hística al material de sutura cambia en función de la organicidad de
este, originándose una reacción más intensa contra las proteínas como ene l caso del catgut y la seda, y menos
intensa a los sintéticos monofilamentos e inorgánicos.
• Elasticidad (capacidad de estiramiento y mantenimiento de tensión)
• Plasticidad (capacidad para moldearse o alterarse en forma permanente)
• Memoria (recuperar su longitud original después del estiramiento)
• Manipulación (depende de Elasticidad, Plasticidad y Memoria)
• Capilaridad (transportar líquidos y propagar microorganismos, más en Multifilamentos)
• Absorción de líquidos (influencia transporte bacterias contaminantes, más en naturales y multifilamentos)
• Superficie (lisa es mejor)
• Facilidad para retirada
Características
• Diámetro transversal (Calibre, mayor 6 - menor 11.0)
• Color (coloreadas o sin colorear). El colorante debe estar aprobado por la FDA y favorece la visibilidad en los
tejidos.
• Largo (135 a 150 cm)
• Pre-cortado (42,5 cm, 45 cm, 60 cm)
Clasificación
Construcción Estructura Absorbibilidad (permanencia en el organismo) Composición
Monofilamento Traumáticas Absorbibles Fibra natural
Multifilamento Atraumáticas No absorbibles Sintética
Metálica
Técnica de sutura
Principios generales
• Buena eversión de los bordes.
• Cerrar por planos en heridas profundas o con espacio muerto.
• Disminuir la tensión si es necesario con tallado de colgajo SC.
• Aplicar tensión adecuada para no provocar isquemia y por ende infección y peor cicatrización.
• Colocar el mínimo N° de puntos.
Tiempos
1- La aguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de la incisión, el portaagujas toma la aguja y sigue el
recorrido de la sutura.
2- Se monta la aguja y se realiza el paso n°1 nuevamente en el otro labio de la herida (en la parte profunda hay
que tomar más tejido):
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Tipos de sutura

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Según permanencia en el cuerpo
>>ABSORBIBLES
• Son aquellas que pueden ser digeridas por enzimas corporales durante el proceso de cicatrización.
• Existen zonas de la piel en la que la retirada de los puntos supone mayores molestias para el paciente por la
sensibilidad de la misma. En estos casos se usan suturas absorbibles (ano, genitales).
• Degradación: naturales por fagocitosis y sintéticas por hidrólisis
• Ejemplos: catgut- Ácido poliglicólico- Poliglactina 910-Polidioxanona- Poliglecaprona-Poligluconato
>>NO ABSORBIBLES
• No son afectadas por las enzimas. Se encapsulan
• Ejemplos: Lino-Algodón-Acero-Plata-Seda-Nylon-Polyester-Polipropileno-ePTFE
Según origen del hilo
>>NATURALES
• Origen animal: seda
• Origen vegetal: lino, algodón
• Origen mineral: acero, titanio
>>SINTÉTICOS
• Nylon, poliéster, polipropileno, ePTFE, ac. poliglicólico, poliglactina 910, polidioxanona, poliglecaprona,
poligluconato
Según configuración física
>>MONOFILAMENTO
• Sus ventajas son que tienen menor resistencia a su paso por los tejidos, menos impurezas en su superficie que
permitan el asiento de gérmenes, dejan mínima cicatriz, anudado más fácil, de elección en suturas vasculares.
• Sus desventajas son que son de mayor dificultad de manejo, tienen mayor capacidad de sección de los tejidos,
son más cortantes en su paso inicial, la torsión o presión sobre estas suturas puede debilitarlas, con riesgo de
aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse.
>>MULTIFILAMENTO
• Sus ventajas son que tienen mayor resistencia a la tensión, menor riesgo en caso de torsión, mayor flexibilidad,
mayor facilidad de manejo.
• Sus desventajas son que tienen mayor riesgo de infección, dejan mayor cicatriz, ejercen mayor resistencia al
paso a través de los tejidos (excepto las que están recubiertas).
• Pueden ser torsionadas, trenzadas o recubiertas.
Torsionados (catgut, lino, seda, acero)
Trenzados (seda, poliéster, nylon)
Recubiertos (ac. poliglicólico, poliglactina 910, poliester
Según traumaticen o no
>>TRAUMÁTICAS
Se enhebran en aguja
>>ATRAUMÁTICAS
Aquellas en la que se utiliza una aguja sin agujero y que se continúa
directamente con el hilo, con lo que se reduce al mínimo el traumatismo de
los tejidos que atraviesa (se emplea en la sutura de nervios, vasos, en la piel
para la corrección estética).

Hilos de sutura más utilizados

• Catgut: hilos procesados de colágena altamente purificada, consisten en tiras procesadas de la capa
submucosa del intestino de oveja o la capa serosa del intestino de bovino, son hiladas y pulidas
electrónicamente en hebras de monofilamento. Pueden ser simples o cromadas. Las simples se utilizan en
tejidos que cicatrizan rápidamente como membranas mucosas y el tejido subcutáneo (70 días). Las cromadas
en zonas que cicatrizan más lentamente, ejemplo; nivel genitourinario (90 días).
 Cirugía Menor 2021

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• Seda: no reabsorbible, multifilamento, muy flexible y resistente.

• Lino, no reabsorbible, constituida de fibras vegetales (Linux usitatissimum). Mantiene muy bien la tensión de
los nudos aunque se aflojen los hilos.
• Naylon, no reabsorbible, monofilamento, sintético. Poca seguridad en el nudo.

• Prolene (polipropileno mono o multifilamento), sintética no absorbible, recomendada en infecciones y en

situaciones en las que se precisa de una mínima reacción tisular (cirugía vascular, plástica, reparación de
nervios).

• Dexon (ácido poliglicólico) y Vicryl (poliglactin 910), ambos se degradan por hidrólisis química, no
enzimática. Ambos son multifilamentos trenzados, duran 120 y 90 días respectivamente. Poseen una gran
fuerza de estiramiento, puede ser utilizada en casi todos los tejidos. Adecuados para las suturas internas no
vasculares.

• PDS (Polidioxanona): conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 días) y se reabsorbe entre los 180 y
190 días. Causa poca reacción tisular. Se puede utilizar en bronquios, tráquea y aponeurosis. Parece ser el
mejor cierre laparotómico monobloque.
 Cirugía Menor 2021

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• Acero inoxidable, se prepara monofilamento o multifilamento trenzado, siendo este último más resistente y
manejable. Se utiliza sobre todo en estructuras óseas.
Agujas de sutura
Partes de una aguja
Las partes de la aguja son:

• Punta
• Cuerpo
• Mandril (ojal, en las traumáticas).
Tipos de aguja
Para adaptarse a las necesidades de cada cirugía hay
distintos tipos de agujas, que varían en el tamaño y en la forma de sus cuerpos y puntas:
Según forma longitudinal Según punta y cuerpo Según mandril u ojal
del cuerpo
• Curvas • Cónicas Tejidos delicados, como vasos, • Ojo cerrado
peritoneo, vísceras, mucosa
intestinal
• Lanceoladas o triangulares

• Semicurva Tejidos resistentes como piel, • Ojo abierto o

aponeurosis, músculos francés
• Roma
Tejidos muy friables, como
• Rectas hígado, bazo, riñón

• Tupercut • Sutura
• Semirrecta Tejidos ensamblada
resistentes

Características físicas de las agujas

• Penetracióndebe producir un mínimo de trauma al penetrar tejido.
• Resistenciano debe doblarse fácilmente cuando pasa a través del tejido.
• Maleabilidadcapacidad de doblarse sin quebrarse cuando es sometida a presión en tejidos duros.
• Perforación del tejidover en cuadro geometría de la punta de la aguja.
• Filocorrelación filo/fuerza necesaria para penetrar el tejido
• Proporción aguja/hebraproporción ideal 1:1.
• Visibilidadfácilmente visible, identificable, posible de diferenciar en el campo operatorio.
• Estabilidad en el porta
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Técnicas de sutura

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Principios generales:
• Buena eversión de los bordes.
• Cerrar por planos en heridas profundas o con espacio muerto.
• Disminuir la tensión si es necesario con tallado de colgajo SC.
• Aplicar tensión adecuada para no provocar isquemia y por ende infección y peor cicatrización.
• Colocar el mínimo N° de puntos.

A grandes rasgos, existen 2 tipos de técnicas de sutura: discontinua y

contina.
Discontinua o puntos sueltos (la que hacemos nosotros en el
video): con las pinzas de disección se eleva uno de los bordes de la
herida, mientras que con el porta-agujas se introduce la aguja desde el
exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Se tira del extremo
del hilo con la aguja hasta dejar un cabo distal corto. En el otro borde
se realiza la misma operación pero pasando el hilo desde el interior al
exterior. Los puntos deben ponerse a unos 4 o 5 milímetros del borde
de la herida y se deben espaciar entre ellos unos 6 a 8 milímetros (en
realidad depende del tipo de herida).
Continua: indicada en heridas largas, rectilíneas; en zonas que no
están sometidas a tensión; en zonas donde la estética es primordial (forma continua intradérmica). Existen distintos
tipos de puntos continuos:

• Clásica a 45°: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin

recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo
de forma constante a lo largo de toda la incisión. Usar las pinzas
para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje
de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma
intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la
hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido
hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras
que es inclinado en la parte profunda.
Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea,
atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un
esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
• Colchonero: tiene 2 variantes, vertical y horizontal. Está indicada en piel laxa, donde los bordes tienden a
invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos; en zonas de mucha tensión. La subvariante
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vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante

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horizontal, está indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.
Colchonero vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5
cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el
punto origen, pero de forma más profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma
dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo
habitual.

Colchonero horizontal: se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm
al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

• Intradérmico: Indicada en heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.
Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar
hematomas, seromas. Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la
superficie cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.

Nudos
Un nudo es el resultado de la acción de cruzar un hilo.
Sirve para sujetar un punto, ligadura o sutura a la tensión suficiente para el propósito que se requiere.
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Constituye la parte más importante de la técnica de sutura.

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Un material de sutura anudado, está compuesto por 3 elementos:
• Lazose relaciona con la hemostasia o aproximación de la herida
• Nudomantiene la seguridad del lazo
• Orejas actúan como seguro de que el lazo no se desanude por deslizamiento del nudo
Propósitos
• Contener una hemorragia
• Afrontar bordes de una herida
Definiciones
Al nudo quirúrgico se lo llama Nudo Cuadrado, requiere varias lazadas.
Una vuelta significa que los extremos de los hilos han sido enlazados una vez. De modo tal, que dos vueltas, quiere
decir que se enlazaron 2 veces y así.
Una lazada está formada por una o más vueltas.
Un nudo está formado por dos lazadas por lo menos, sobrepuestas y apretadas.
Reglas
• Firme y tenso para evitar deslizamiento.
• Siempre estará conformado por un mínimo de 3 lazadas, cambiando el sentido de las mismas (NUDO
PLANO).
• Aplicar suficiente fuerza a partir de la 2ª lazada para aproximar los bordes sin comprimir demasiado.
• Los cabos (orejas) deberán tener suficiente longitud.
• Las suturas monofilamento necesitan más de 3 lazadas.
• Se debe mantener la tracción en uno de los lados del hilo tras la 1ª lazada, para evitar que se afloje.
Técnica de Anudado
El nudo debe quedar siempre a uno de los lados de la herida, lo que
permite:
• Inspeccionar la herida.
• Interferir menos en la cicatrización y vascularización.
• Facilitar la retirada de los puntos.
La técnica puede ser manual o instrumental (con porta):
• Manualpuede ser a dos manos o a una mano. A dos manos pueden ser las técnicas lazada con dedo índice o
lazada con dedo pulgar. A una mano pueden ser las lazadas con dedo índice y lazada con dedo medio
• Instrumental: puede ser pasando el porta por encima o por debajo.
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quemaduras
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, por la acción de diversos agentes físicos, químicos o
biológicos que provocan alteraciones que varían desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de la
estructura afectada.
Etiología
La etiología es de naturaleza variada. Resumimos en tres grandes grupos los agentes causales:
1- Agentes físicos
• Térmicos. Calor: metales, líquidos, explosión de gases, llamas. Frío: hielo, congelamiento.
• Eléctricos: electricidad médica, industrial o atmosférica.
• Radiantes: sol, rayos X, energía atómica, radium.
2- Agentes químicos
• Cáusticos: ácidos, álcalis; quemaduras corrosivas o químicas.
3- Agentes biológicos
• Seres vivos: insectos, aguas vivas, sapos, etc.
LESIONES
El primer tejido afectado en las quemaduras es la piel. La piel está constituida básicamente por dos capas:
La epidermis, de origen ectodérmico y sus apéndices las faneras que son las glándulas sudoríparas, sebáceas y
folículos pilosos, inmersas en la capa más profunda que es la dermis. La capa más profunda de la epidermis, o capa
germinativa, tiene la propiedad de regenerar las células epidérmicas. Si la quemadura no afecta esta capa es posible
esperar una restitución “ad integrum”. Las faneras tienen la posibilidad de formar células epiteliales y también proveer
una cubierta cutánea de características propias (cicatrices retractiles, hipertróficas o queloides).
La dermis o corion es de origen mesodérmico. La dermis tiene en su interior a las faneras cutáneas y dos plexos
vasculares, uno superficial por debajo de la capa germinativa y otro profundo que irriga las faneras y la hipodermis.
Estas dos capas epiteliales cubren el tejido adiposo de grosor variable según las regiones.
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Clasificación de las quemaduras según la profundidad

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La clasificación de Benaim es la que se utiliza en nuestro medio, y se basa en la profundidad de la quemadura y su
posibilidad de reparación o evolución. Otras clasificaciones están basadas en las capas de piel que están dañadas,
como la clasificación de Converse y Smith, donde las diferencia en grados:
• 1º grado: afecta la epidermis.
• 2° grado superficial: afecta la dermis superficial.
• 2° grado profundo: afecta la dermis profunda.
• 3º grado: afecta todas las capas cutáneas.
Benaim propone la clasificación en base a
la profundidad (como Converse y Smith)
e incorpora el concepto de la evolución de
las quemaduras, puesto que las más
superficiales curan espontáneamente (1º y
2° grado superficial de Converse-Smith),
las más profundas deben ser injertadas (3º
grado de Converse-Smith) quedando las
de 2° grado profundo como quemaduras intermedias cuya evolución es dudosa.
En base a estos conceptos, establece la clasificación en tipos de quemaduras, eliminando la palabra grados, que invita
a confusiones con otras clasificaciones también en grados, pero con distintas características:
• Quemaduras superficiales o tipo “A”: afectan sólo la epidermis conservando la capagerminativa y
evolucionan hacia la epitelización espontánea.
• Quemaduras intermedias o tipo “AB”: destrucción de toda la epidermis y parcialmente de la dermis, cuya
evolución es dudosa, pudiendo epitelizar espontáneamente o debiendo ser injertadas.
• Quemaduras profundas o tipo “B”: epidermis y dermis dañadas totalmente formando una escara. La
evolución es hacia el injerto de piel.
A la clasificación en grados le podemos agregar un 4to grado, en el que se ven afectadas también huesos y músculos.
Quemaduras tipo A
Sólo se destruye la epidermis superficialmente, conservando la capa profunda o germinativa, por lo que hay una
regeneración de nuevas células epiteliales en menos de 10 días, con pocas alteraciones de índole general. Hay dos
subtipos:
Tipo “A” eritematosa
Sólo ocurre una vasodilatación del plexo superficial que se expresa como un enrojecimiento y una irritación de las
terminaciones nerviosas que provocan dolor (hiperalgesia); curan espontáneamente y sin secuelas. Un ejemplo de
ellas es la quemadura solar.
Tipo “A” flictenular o ampollar
La vasodilatación del plexo vascular es más intensa y aparece aumento de la permeabilidad capilar con extravasación
de plasma y la consecuente formación de ampollas o flictenas. Reparación en 10 a 14 días si no hay infección de la
flictena.

Quemaduras intermedias o de tipo “AB”

En esta quemadura se destruye toda la epidermis con su capa germinativa y parte de la dermis, formando una “escara
intermedia o AB”. Esta escara está adherida a la dermis no afectada que conserva en su estructura las glándulas
sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos que son los encargados de efectuar la regeneración epitelial. Este
 Cirugía Menor 2021
recubrimiento epitelial se hace en unas 4 semanas, pudiendo originar “cicatrices hipertróficas”. Es decir, hay una

67
epitelización espontánea, pero con piel de menor calidad.
Si se complica por infección o mala irrigación de células remanentes, esta quemadura puede profundizarse
destruyendo todas las capas de piel transformándose en una quemadura tipo “B” o profunda. Por estas razones se las
llama “intermedias” pues pueden evolucionar de dos formas:
• Epitelizar espontáneamente como las quemaduras tipo “A” a expensas de las faneras remanentes en la dermis,
en cuyo caso las denominamos AB-A. El proceso de epitelización forma una mala cicatriz y tarda de 35 a 40
días.
• Profundizar con destrucción de las faneras y no poder epitelizar espontáneamente, comportándose como las
quemaduras de tipo “B”, que deben ser injertadas, por lo que las denominamos AB-B. se deben realizar
resección de escaras+injertos.

Quemaduras profundas o tipo “B”

Todas las estructuras, epidermis y dermis están afectadas formándose una escara.
Cuando los pelos de la zona quemada se desprenden con extrema facilidad (signo del pelo), nos indica que la noxa ha
destruido todas las capas hasta el folículo piloso y que la quemadura es profunda.
No hay posibilidad de epitelización, esta escara se delimita y se elimina entre la tercera y cuarta semana de evolución.
Hay analgesia por la total destrucción de los tejidos. La escara se presenta de color pardo oscuro, acartonada y dura.
No hay posibilidad de epitelización debiendo injertarse la zona cruenta.
Clínicamente se puede valorar la profundidad de la quemadura mediante dos pruebas:
• la “prueba del pinchazo”: con una aguja hipodérmica se determina la insensibilidad de la zona afectada. El
paciente no siente el pinchazo, por la destrucción de las terminaciones nerviosas;
• la “prueba del pelo”: cuando el folículo piloso se desprende fácilmente y sin dolor, nos indica que la dermis
está afectada en profundidad.
Una complicación grave en este tipo de quemaduras es el efecto constrictivo que provoca una escara circular tanto en
el tórax como en las extremidades. El edema que se forma rápidamente por debajo de la escara rígida produce una
compresión de la circulación y provoca
una necrosis de tejidos distales por
isquemia. En el tórax puede comprometer
la expansión torácica y consecuentemente
la respiración. En esos casos es necesario
realizar una escarotomía de descarga, que
consiste en hacer una incisión en la escara,
a lo largo de la extremidad en forma
longitudinal. Se puede realizar sin
anestesia, puesto que no hay sensibilidad.
La herida se abre espontáneamente y se
descomprimen los tejidos profundos.
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Extensión de las quemaduras

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Cálculo del porcentaje de superficie quemada
Dos “reglas” han sido ampliamente aceptadas para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada, es decir la
“extensión de la quemadura”:
1- Regla de los nueve. Ideada por Pulaski y Tennisson, según la cual la superficie corporal se divide en zonas a
las que se les asignan valores del 9 al 100 o múltiplos de 9 por 100.
2- Regla de la palma de la mano. La superficie de la palma de la mano del paciente corresponde
aproximadamente al 1% de la superficie corporal. Si establecemos cuántas veces es necesario aplicar la palma
de la mano sobre la superficie quemada, obtenemos el porcentaje aproximado del área afectada.

Evaluación de la gravedad de las quemaduras

Para evaluar la gravedad tomamos en consideración la profundidad, la extensión, la localización, el estado previo del
paciente y las lesiones concomitantes.
Se evalúa el pronóstico de supervivencia (pronóstico de vida) y las secuelas remanentes.
Pronóstico de vida
Para evaluar el pronóstico de vida se deben considerar la extensión y la profundidad de las lesiones. Nacen de esta
valoración cuatro formas clínicas propuestas por Benaim

En los pacientes quemados generalmente coexisten quemaduras de tipo A, de tipo AB y de tipo B. Para evaluar el
grado de gravedad es preciso hacer equivalencia entre las distintas
quemaduras.
Para calcular las equivalencias de los distintos tipos de quemaduras
se hace la siguiente operación:
• % de quemaduras A se dividen por 6.
• % de quemaduras AB se dividen por 3.
• % de quemaduras B no se dividen.
Secuelas
La gravedad de la secuela se determina tomando en consideración la
“localización” y la “profundidad” y se clasifican en leves, moderadas, graves o críticas según la magnitud de la misma,
desde pequeñas secuelas estéticas (hipo o hiperpigmentación) hasta cicatrices retráctiles o mutilaciones de
estructuras profundas.
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Fisiopatología de las quemaduras y sus períodos evolutivos

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Benaim propuso dividir la evolución clínica
de los pacientes quemados de los grupos III
y VI (graves y críticas) en cuatro períodos
(los pacientes de los grupos I y II en general
no presentan trastornos metabólicos
importantes):
1- Período de reacción
inmediataprimeras horas. A la
agresión local sigue una “reacción
inmediata” que algunos
autoresdenominan “shock
neurogénico” o “reacción de alarma”.
Dura pocas horas y sus síntomas son
dolor y ansiedad. Hay una reacción
neuropsíquica.
2- Período de alteraciones texto
humorales1 semana. Es el período
donde aparecen las alteraciones humorales detectadas en laboratorio y alteraciones texturales provocadas por
disfunciones orgánicas en hígado, riñón, pulmón y suprarrenales. Dura una semana y es una etapa
“fundamentalmente clínica”. Es el “quemado agudo”.
Lo primero que ocurre es la alteración de la permeabilidad capilar pasando el plasma al intersticio, la pérdida
de líquidos ocurre hacia el “interior del organismo”. Las alteraciones humorales se presentan clínicamente
como Edema (primer signo local) e Hipovolemia (primer signo general). En los primeros 2 o 3 días hay una
“etapa de retención” que se traduce en edema. El edema puede llegar a 5 litros o más en una quemadura grave.
Hay un bloqueo de la circulación capilar y aumento de la viscosidad de la sangre y su coagulabilidad. La
reducción del plasma circulante que pasa al intersticio por la alteración de la permeabilidad capilar, provoca
un aumento relativo de eritrocitos (hemoconcentración) y un volumen minuto disminuido lo que da un menor
flujo renal, que se traduce en oliguria. Una complicación en esta etapa es la insuficiencia renal aguda (IRA).
Si el tratamiento es el correcto, entre el cuarto y séptimo día se produce la “etapa de eliminación”, vuelve el
plasma a la circulación disminuyendo el edema y aumentando la diuresis (poliuria compensadora).
No dar plasma en las primeras ocho horas, pues por la alteración de la permeabilidad capilar va a ir al
intersticio aumentando el edema. En esta etapa tener cuidado con la sobrehidratación.
Las alteraciones texturales o disfuncionales orgánicas son provocadas por la disminución del aporte de O2 a
los órganos como consecuencia de la hipovolemia y la disminución del volumen minuto. Los órganos más
afectados son el riñón pudiendo llegar a la IRA; el hígado, cuya disfunción puede manifestarse con
hepatomegalia y una subictericia; las suprarrenales reaccionan con una hiperfunción pues son parte del
sistema de defensa del organismo y los pulmones pueden ser afectados por la inhalación de gases tóxicos, por
lo que debe efectuarse un estricto control de su función.
3- Período intermedio2ª -4ª semana. Su duración es variable y transcurre durante el período agudo (primera
semana) hasta el período de recuperación. Es la “etapa clínica quirúrgica” donde se realiza la resección de los
tejidos mortificados, la preparación del lecho y los injertos. Termina cuando no hay más superficie cruenta. Se
lo divide en tres etapas:
Etapa de transición: es la etapa donde se determinan cuáles son las áreas a injertar. La tendencia actual es
efectuar escarectomía precoz a fin de acortar los períodos evolutivos.
Etapa útil: es el período donde se efectúan todos los injertos que cubren las zonas cruentas. Ocupa la tercer y
cuarta semana y se extiende hasta los dos meses en pacientes graves o críticos del tipo “B”. Es aconsejable
acortar estos dos períodos lo máximo posible a fin de realizar una pronta recuperación.
Etapa complementaria: se realizan injertos complementarios y curaciones. En este período intermedio se
puede instalar una complicación muy frecuente en estos pacientes: la infección, que debe ser tratada
adecuadamente para evitar su diseminación.
4- Período de recuperación1-3 meses. En este período se realiza la rehabilitación y la terapia ocupacional
para reinsertar al paciente en su medio habitual.
Tratamiento
Tratamiento de las quemaduras del grupo I o leves
Generalmente el tratamiento se reduce a curas locales en forma ambulatoria.
 Cirugía Menor 2021
Las de tipo A curan en 15 días espontáneamente.

70
Las de tipo AB pueden epitelizar a expensas de las
faneras. En localizaciones especiales puede ser
necesario hacer injertos de piel.
Las de tipo B, es necesaria la escarectomía (resección
de la escara) y cubrir con injerto de piel.
Tratamiento de las quemaduras del grupo II o
moderadas
Son tratadas en hospitales generales o instituciones
privadas. Se repone el líquido por vía oral y se tratan
las lesiones en forma local según su profundidad.
Tratamiento de las quemaduras del grupo III y
IV, graves y críticas
Estos grupos de quemados requieren un tratamiento
en centros especializados y que cuenten con equipos
médicos adecuados.
Primeros auxilios
Una persona con sus ropas en llamas no debe correr
porque el fuego se aviva y no debe permanecer de pie para evitar inhalar gases tóxicos. Tratar de cubrir el cuerpo con
una manta o rodar por el suelo para que el fuego se apague. El agua es un elemento muy eficaz y calma el dolor inicial.
Se pueden colocar compresas frías en las zonas quemadas para aliviar el dolor. En quemaduras domésticas, colocar la
superficie quemada debajo de un chorro de agua fría. Tratar de cubrir las lesiones lo más rápido posible para evitar la
contaminación y calmar el dolor.
No dar nada por boca, ni aplicar estimulantes.
Las quemaduras provocadas por agentes químicos deben ser lavadas con abundante agua para eliminar los químicos.
Si hay paro respiratorio por inhalación de gases, realizar respiración artificial boca a boca.
Los pacientes con quemaduras graves o críticas (grado III y IV) deben ser derivados lo antes posible a un centro
especializado, los que sufren quemaduras moderadas (grado II ) pueden ser tratados en hospitales de menor
complejidad, pero con médicos especialistas. Las lesiones de menor envergadura se pueden tratar en consultas
ambulatorias.
Es muy importante evaluar si hay lesiones concomitantes.
Para transportar a un quemado hay que tener en cuenta algunas recomendaciones prácticas: sacarle los anillos si las
manos están afectadas, retirarle los zapatos, cortar las ropas que puedan ser constrictivas y cubrir las lesiones con
sábanas limpias.
“Es responsabilidad del médico que lo deriva, que el paciente llegue en estado satisfactorio al centro de derivación”. Lo
ideal es derivarlo dentro de las primeras 48 horas, previa aceptación del centro de derivación.
Ya estando en un centro asistencial se comienzan a realizar los primeros cuidados. Un tratamiento inadecuado en el
período inicial puede provocar complicaciones severas.
Hay que realizar una valoración de la gravedad de las lesiones y hacer un relevamiento integral de las lesiones
recibidas.
Tratamiento inicial
• Valorar la vía respiratoria, si es necesario hacer una traqueostomía.
• Colocar vía endovenosa, preferentemente con catéter y obtener sangre para el laboratorio.
• Administrar analgésicos o sedantes por vía EV.
• Sonda vesical, para medir el volumen de orina expulsado.
• Evaluar las quemaduras y las lesiones concomitantes y valorar la extensión de la misma.
• Comenzar con el plan de hidratación.
• Administrar antitoxina tetánica y ATB cuando es necesario.
• Comenzar con el tratamiento local de las lesiones.
Tratamiento de las primeras 48 horas
Para evitar el shock hipovolémico que produce la extravasación del plasma hacia el intersticio, lo primero que hay que
hacer es reponer el volumen. Los signos de descompensación circulatoria aparecen lentamente y si esto ocurre el
tratamiento es muy difícil (sed, vómitos, inquietud y desorientación provocadas por hipoxia). De allí la importancia
de la pronta y adecuada hidratación, sin sobrecargar el aparato circulatorio ni provocar edema pulmonar.
 Cirugía Menor 2021
La cantidad de líquido a reponer se calcula según la extensión de la quemadura, y el peso y la respuesta fisiológica del

71
paciente. Hay varias fórmulas propuestas para la reposición inicial.
Es necesario administrar el líquido para evitar complicaciones posteriores. Evitar la administración de coloides
durante las primeras horas, pues los mismos se extravasarán al intersticio por el aumento de la permeabilidad capilar.
El volumen inicial de reposición es de 1 litro en la primera hora, siguiendo con la reposición durante las primeras 8
horas según el protocolo de las fórmulas que se detallan a continuación. El período de las primeras 8 horas es el
más importante, es cuando ocurren las pérdidas de líquidos más rápidas.
Fórmula de la Asociación Americana de Quemaduras
• 2 ml/Kg/%Superficie corporal quemada de Ringer Lactato, la mitad se pasa en las primeras 8 hs. y la otra
mitad en las restantes 16 hs.
**No sobrepasar el 15 % del peso del paciente en litros por 24 hs

Controles a tener en cuenta

Para evitar sobrehidratación se deben tener en cuenta:
• la diuresis (lo normal es de 30 a 50 ml por hora);
• la PVC, que debe permanecer en valores normales; por encima de ellos significa una sobrecarga cardíaca del
lado derecho y por debajo un déficit de hidratación;
• presión arterial > 90 mm Hg;
• pulso < 120 x min. Gases en sangre arterial PO2 > 90 mm Hg, pH > 7.35.
En presencia de anuria u oliguria se debe hacer una prueba de sobrecarga para determinar si hay una IRA o es un
déficit de aporte. Se administra 1 litro de líquido en una hora y se espera la respuesta. Si no se elimina por orina puede
tratarse de una insuficiencia renal aguda (IRA) y hay que restringir el aporte de líquidos.
Comprobar la hidratación de la mucosa bucal y la lengua es un dato importante para evaluar la hidratación. En caso de
sequedad mucosa, hipotensión, oliguria y ansiedad o delirio pensar en déficit de aporte.
Tratamiento local
Se debe realizar bajo estrictas normas de asepsia y con personal especializado y luego de haber realizado todo el
tratamiento general indicado.
Bajo una sedación se comienza con la resección de tejidos esfacelados, es decir una toilette quirúrgica. No emplear
soluciones alcohólicas, ni cepillado de las lesiones. Resección de las ampollas, lavado cuidadoso con abundante agua, y
luego se determina el tipo de curación a seguir, o cura expuesta o cura oclusiva.
En los centros especializados se cuenta con instalaciones adecuadas para realizar la cura expuesta en salas
acondicionadas con camas especiales, con temperaturas de 33°, en boxes individuales, con aire filtrado, con sábanas
estériles y el personal idóneo. En los hospitales generales sin la infraestructura adecuada, se realiza la cura oclusiva a
fin de preservar las heridas de la contaminación.
La cura expuesta se emplea preferentemente en la cara y en quemaduras que afectan una sola cara del cuerpo, ej.:
abdomen o tórax.
A las quemaduras se les aplica distintos tópicos, como la sulfadiazina de plata o el acetato mafemida para prevenir las
infecciones.
La cura oclusiva se emplea preferentemente en las quemaduras bajo tratamiento ambulatorio o en pacientes
internados en hospitales generales para evitar su contaminación.
Técnicamente debe realizarse una buena cobertura, previa toilette de las heridas se colocan cremas con antibióticos,
se cubre con gasa estéril y se cubre con apósitos algodonosos de un espesor de unos 5 cm. Luego se fijan las curaciones
mediante vendajes a suave tensión.

MÓDULO v
Lesiones de piel y tejido celular sc
La piel es un órgano complejo que comprende la superficie del cuerpo y se continúa con las mucosas. Es el órgano más
grande del cuerpo humano y compone cerca del 15% del peso corporal total. La piel ilesa, provista de diversos tejidos y
tipos de células, protege al organismo contra lesiones externas. Sin embargo, la piel también es fuente de infinidad de
alteraciones que comprenden trastornos inflamatorios, lesiones mecánicas y térmicas, enfermedades infecciosas y
tumores benignos y malignos.
Los componentes del tejido epitelial, conjuntivo, vascular, muscular y nervioso se organizan en tres capas histológicas
(epidermis, dermis e hipodermis), cuya consistencia varía entre las diferentes partes del cuerpo. La epidermis y sus
anexos tienen un origen ectodérmico, en tanto que la dermis y la hipodermis tienen un origen mesodérmico.
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Las neoplasias benignas de la piel son lesiones frecuentes que pueden tener su origen en diversas estructuras de la

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piel, desde la epidermis, los anexos o el tejido conectivo dérmico y subcutáneo, hasta las estructuras que se
encuentran en la dermis, incluyendo los nervios y los vasos sanguíneos. Por lo general, se denominan según el
componente estructural predominante. Se manifiestan desde el nacimiento hasta en cualquier etapa de la vida,
aumentando su incidencia de manera importante con la edad, debido a las alteraciones estructurales y funcionales de
los queratinocitos y de otras células cutáneas, por el envejecimiento biológico, y a la acción nociva de la radiación
ultravioleta.
Tumores Benignos
• Quistes • Fibroma Cutáneo Blando • Verrugas • Neurofibroma
• Lipomas • Fibrohistiocitoma • Pilomatrixoma • Tumor Glómico
• Nevos • Hemangioma • Adenoma Sebáceo • Granuloma Piógeno
• Queratosis Seborreica • Queratoacantoma • Schwanoma o • Cicatrices
Neurinoma
Entre los tumores benignos el más frecuente es la queratosis seborreica, presente en algunos estudios en hasta en un
50% de los adultos mayores. Otras lesiones frecuentes y de buen pronóstico son los angiomas rubí y los acrocordones
o fibromas blandos. Las queratosis actínicas tienen mayor incidencia en la vejez, sobre todo en las personas con
antecedentes de exposición laboral al sol. También en los adultos mayores son frecuentes diversas alteraciones
pigmentarias, una de las más frecuentes es el lentigo solar, debido a la fotoexposición crónica y a factores genéticos.
Otros tumores benignos, también muy frecuentes, como las verrugas cutáneas, condilomas acuminados, molluscum
contagiosum, nevus melanocíticos, queratosis actínica, queratoacantoma.
Quistes
Tumores benignos en forma de saco, que se producen en las capas profundas de la piel. Hay tres tipos de quistes
cutáneos: epidérmicos, dermoides y triquilémicos.
Todas estas entidades benignas constan de epidermis que crecen hacia el centro del quiste y dan por resultado la
acumulación central de queratina para formar un quiste.
Todos aparecen clínicamente como un nódulo blanquecino, que contiene sustancia cremosa, subcutáneo y de pared
delgada.
Los quistes epidérmicos son los quistes cutáneos más frecuentes y en términos histológicos se caracterizan por
epidermis madura completa con capa granulosa. Son tumores sólidos y firmes. Se pueden localizar en cualquier parte
Los quistes triquilémicos son la segunda lesión más frecuente; tienden a formarse en el cuero cabelludo de las mujeres,
tienen un olor característico después que se rompen y desde el punto de vista histológico carecen de una capa
granulosa y tienen una capa externa que se parece a la vaina radicular de un folículo piloso.
Los quistes dermoides son congénitos y se identifican entre la frente, la punta de la nariz, la región sacra y contienen
epitelio escamoso, glándulas ecrinas y unidades pilosebáceas, que en ocasiones desarrollan hueso, dientes o tejido
nervioso. La ceja es el lugar más frecuente de presentación.
Estos quistes suelen ser asintomáticos pero pueden inflamarse e infectarse y, por lo tanto, necesitan incisión total (si
se deja parte de la pared recidivan) y drenaje. Después que cede la fase aguda, todo el quiste se debe resecar para evitar
la recurrencia.

Se coloca al paciente en una posición cómoda sobre una mesa o silla de apoyo adecuada.
Realizar antisepsia. Colocar campos quirúrgicos.
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Evaluar las líneas de tensión y la dirección de la incisión.

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Instilar anestésico local (lidocaína 1%), con o sin epinefrina, dependiendo de la localización. La cantidad utilizada
variará con el tamaño de la lesión que se extirpa, pero rara vez se necesitan más de 10 ml. Si se inyecta correctamente
entre la piel y la cápsula del quiste, la membrana limitante (cápsula) del quiste se definirá más fácilmente y se
facilitará la disección.

La incisión elíptica se realiza a través de la piel en la zona previamente marcada o planificada. La pared del quiste
suele definirse fácilmente. Es claramente diferente en apariencia y textura del tejido adiposo local, y la disección se
puede iniciar en ese plano para separar la piel y tejido subcutáneo lejos de la pared del quiste.
La tracción en la elipse de piel extirpada con una pinza de Adson o una pinza de Allis facilita la disección.

La tracción y la contratracción en el tejido funcionan muy bien para controlar la pequeña cantidad de sangrado
encontrado. La pared del quiste puede ser frágil y romperse (se puede percibir por el olor desagradable del contenido
que se vierte al campo quirúrgico). Si esto ocurre, el cirujano debe retirar el material con una esponja seca y continúa
con la disección, haciendo todo lo posible para eliminar los restos de la pared del quiste.
Una vez que el quiste es extirpado, se comprueba la hemostasia de la herida. Generalmente, un período corto de
presión directa será suficiente para "secar" la herida.
Se sutura la herida, preferentemente con puntos intradérmicos.
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Lipoma

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Los lipomas son la neoplasia subcutánea más frecuente y no tienen potencial maligno. Este conglomerado blando y
carnoso de adipocitos benignos puede aparecer en casi cualquier parte del cuerpo, pero se observa más a menudo en el
tronco y por lo general experimenta un crecimiento rápido. Se puede pensar en la escisión quirúrgica para las lesiones
sintomáticas o grandes que afectan la función musculoesquelética.
Nevo
Proliferación benigna de células proveniente de melanocitos.
Puede observarse en la epidermis (unión dermoepidérmica o nevo de unión), de manera parcial en la dermis
(compuesto) o por completo dentro de la dermis (dérmico).
Los nevos de unión suelen localizarse en genitales, plantas, palmas, extremidades. Son de color café o negro. Tienen
menos de 3cm de diámetro.
Los nevos compuestos se localizan frecuentemente en cabeza y cuello. Suelen ser sésiles de 2-4cm. Son de color café,
negro o rojizo.
Los nevos intradérmicos también se localizan en cabeza y cuello. Son elevados y cupuliformes. Son de color café,
negro o piel.
Muy a menudo son adquiridos y la mayor parte de ellos involuciona después de la migración hacia la dermis. Los
nevos congénitos se encuentran en menos del 1% de los recién nacidos y cuando se caracterizan por nevos congénitos
gigantes, tienen una probabilidad de hasta 5% de avanzar a melanoma maligno.
Los nevos son inofensivos, sin embargo, hay situaciones en las cuales se aconseja su remoción: sitio de mucho roce o
fricción, cambios en la pigmentación, cambios en los bordes, crecimiento fuera de proporción, dolor y ulceración.
El tratamiento de elección es la escisión total y, en ocasiones, el defecto grande en la herida necesita escisiones en serie
y expansores de tejido local.
Los nevos melanocíticos congénitos se localizan en cara, tronco o extremidades. Miden entre 3 a 20 cm de diámetro.
Es común la presencia de pelo. 4 al 20 % se transforma en Melanoma.
Queratosis
Queratosis actínica. Es una proliferación anormal frecuente de los queratinocitos intraepidérmicos que se identifica
sobre todo en individuos de tez clara. El comportamiento general de esta lesión premaligna es la regresión, el avance o
la persistencia, y su potencial calculado a 10 años para transformarse en carcinoma espinocelular es de entre 6.1 y 10%.
De hecho, se considera que 60 a 65% de los carcinomas espinocelulares se originan en estas lesiones precursoras.
Queratosis seborreica. Estas lesiones premalignas, de color pardo claro con textura aterciopelada aparecen en la piel
expuesta a los rayos solares de individuos ancianos. Desde el punto de vista histológico, las lesiones se caracterizan
por queratinocitos de aspecto atípico y su comportamiento natural suele ser la transformación en carcinoma
espinocelular que raras veces produce metástasis.
Las opciones de tratamiento son escisión, fluorouracilo, cauterio y destrucción, así como dermoabrasión. Es
interesante que las erupciones súbitas de la queratosis seborreica múltiple pueden asociarse a otras neoplasias
malignas.
Fibroma cutáneo blando (acrocordones)
Los acrocordones representan células hiperplásicas de la epidermis, adheridas a un tallo de tejido conjuntivo fibroso.
Aparecen en tronco, párpados y axilas como tumoraciones pedunculadas y suelen resecarse con fines estéticos.
Fibrohistocitioma
Los dermatofibromas son nódulos solitarios blandos de 1 a 2 cm de diámetro que constan de verticilos
predominantemente no encapsulados de colágeno que depositan los fibroblastos situados en las piernas y el tronco.
Estos fibromas se pueden tratar en forma no quirúrgica, pero la escisión representa el tratamiento de elección. En
casos raros, los carcinomas basocelulares pueden desarrollarse en el interior de los dermatofibromas.
Hemangioma
Los hemangiomas son resultado de la proliferación benigna de células endoteliales que rodean cavidades llenas de
sangre. Su evolución natural más frecuente es la presentación poco después del nacimiento, el crecimiento rápido
durante el primer año de vida y la involución gradual en más del 90% de los casos. En ocasiones, su crecimiento rápido
interfiere de manera directa en las vías respiratorias, el tubo digestivo o la función musculoesquelética y, en estos
casos, es necesaria la resección antes de la involución del tumor. Esos tumores pueden consumir una gran proporción
de gasto cardiaco y dar por resultado insuficiencia cardiaca de gasto alto o pueden originar una coagulopatía por
consumo. En estos dos casos, también es necesaria la resección.
La prednisona sistémica y el interferón alfa pueden frenar el avance del tumor. Si estos tumores persisten en la
adolescencia y dejan una telangiectasia estéticamente desagradable, se puede valorar la resección quirúrgica.
Cuando se considera la resección quirúrgica o la resección de la masa tumoral, la embolización selectiva al inicio
puede ayudar a la resección programada.
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Superficiales o Capilares:

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- Mácula roja, tratamiento en caso de estética
- Pequeños: cirugía
- Grandes: Laser de Argón
Profundos o Cavernosos:
- Tumores SC
- Si son muy grandes se lo emboliza previo cirugía
Verrugas
Las manifestaciones cutáneas del HPV pueden variar.
Las verrugas comunes (verruga vulgar) son causadas por HPV-1, HPV-2 y HPV-4, con una prevalencia de hasta 33%
en los niños escolares y 3.5% en adultos; la prevalencia es más alta en el paciente inmunodeprimido. Las manos son las
zonas afectadas más a menudo. Desde el punto de vista histológico, se observan hallazgos inespecíficos de
hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis, así como los koilocitos característicos (halo claro alrededor del núcleo).
Las verrugas plantares se presentan en las plantas de los pies, causadas por HPV-1 y HPV-4, por lo general en los
puntos de presión y se caracterizan por un tapón queratósico rodeado por un anillo de hiperqueratosis, con puntos
negros (capilares trombosados) en la superficie.
Las verrugas planas aparecen en cara, dorso de las manos y espinillas. Son causadas por HPV-3 y HPV-10 y tienden a
ser lesiones múltiples aplanadas en la parte superior con una superficie lisa y un color pardo claro. Experimentan
regresión espontánea.
El condiloma acuminado se manifiesta por lesiones papilomatosas exofíticas múltiples en la región anogenital. HPV-6
y HPV-11 se transmiten por vía sexual y son causa del 90% de los casos de verrugas genitales, aunque también se han
implicado otros tipos.
El condiloma acuminado gigante de Buschke-Lowenstein es un tumor exofítico grande, parecido a coliflor y en la
actualidad se considera que es una variante de carcinoma verrugoso.
La epidermodisplasia verruguiforme es una forma de inmunodeficiencia genética primaria, que vuelve a los pacientes
susceptibles a infecciones por HPV-5 y HPV-8. Se manifiesta clínicamente como verrugas planas múltiples que se
parecen a la queratosis seborreica. Hay un riesgo de 30 a 50% de transformación en carcinoma espinocelular.
El tratamiento de primera opción de las verrugas individuales o múltiples comprende preparados tópicos de ácido
salicílico, nitrato de plata y glutaraldehído. Si fracasan todos éstos, se puede tener en cuenta la crioterapia.
El tratamiento de las lesiones muy resistentes consta de diversas opciones terapéuticas dirigidas a destruir
físicamente las lesiones mediante electrodisecación, crioablación y tratamiento con láser decolorante pulsado. Otras
modalidades como los antagonistas H2 y el sulfato de cinc pueden contribuir a aumentar la respuesta inmunitaria y
reducir las tasas de recurrencia.
Pilomatrixoma
El pilomatrixoma o epitelioma calcificado de Malherbe es un tumor benigno derivado de las células de la matriz
pilosa.
Es uno de los tumores cutáneos más frecuentes en la edad pediátrica. Clínicamente, se presenta como un nódulo
solitario de consistencia dura, con un diámetro que varía entre 0,5 y 3cm. Ocasionalmente, puede ser una lesión de
mayor tamaño, habiéndose descrito casos en la literatura de hasta 15cm.
Se puede tratar con cirugía aunque no es necesario.
Adenoma sebáceo
El adenoma sebáceo es una lesión poco comúnque generalmente aparece en la cara como una neoformación solitaria
que mide menos de 5 mm; cuando se presenta de manera múltiple puede asociarse con enfermedad visceral maligna,
particularmente carcinoma de colon.
De crecimiento lento, del color de la piel o discretamente rosada, que afecta principalmente la cabeza y cuello en
personas de edad avanzada.
Es necesaria una evaluación general completa y especialmente colorrectal en pacientes diagnosticados con tumores
sebáceos solitarios o múltiples a pesar de su apariencia histopatológica benigna.
Tumores neurales
A los tumores cutáneos benignos que se originan en la vaina del nervio se les designa en conjunto como tumores
neurales.
Los neurofibromas dérmicos son neoplasias benignas que se originan en la vaina nerviosa que aparece como
tumoraciones carnosas sésiles o pedunculadas no dolorosas en la piel. Muy a menudo se acompañan de manchas café
con leche y nódulos de Lisch en la neurofibromatosis de tipo 1 (NF1), también conocida como enfermedad de von
Recklinghausen.
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Los neurilemomas son nódulos circunscritos que constan de células de Schwann de la vaina del nervio periférico, que

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a menudo producen dolor en la distribución del nervio y que se tratan con resección simple. Se localizan en cabeza,
cuello y extremidades.
Tumor glómico
Se trata de un tumor vascular benigno raro derivado del cuerpo glómico neuromioarterial. Clínicamente es
característica la tríada de sensibilidad al frío, dolor paroxístico intenso y localización exquisita del punto doloroso.
Están localizados en la dermis de cualquier parte del tegumento, pero se concentran más en las manos y los pies.
Aproximadamente el 80% de las lesiones se localiza en la extremidad superior y, de estas, la mayoría se sitúa en la
zona subungueal. Los tumores glómicos afectan con más frecuencia a pacientes de edad media, pero se han descrito
en todas las edades.
El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica completa del tumor que supone su curación 2. El tiempo de
recuperación suele ser de 2 a 4 semanas, pero en ocasiones el dolor tarda meses en desaparecer. Para aquellos
pacientes que no pueden o no quieren operarse, se ha descrito que indometacina puede controlar el dolor en 10 días 6.
Otros tratamientos descritos son el láser de colorante pulsado, el láser de argón y CO2 y la escleroterapia.
Granuloma piógeno o botriomicoma
Tumor benigno (no canceroso) de los vasos sanguíneos que, por lo general, se forma en la piel de extremidades y
labios. También se forma en las membranas mucosas y el interior de los capilares (vasos sanguíneos pequeños), o en
otras partes del cuerpo. A menudo, los granulomas piógenos se presentan como lesiones elevadas, de color rojo
brillante que crecen rápido y sangran mucho. En ocasiones, la causa de estas lesiones es un traumatismo o el uso de
ciertos medicamentos; muchas veces vuelven después del tratamiento. Habitualmente estos tumores se presentan en
niños mayores y adultos jóvenes, aunque pueden aparecer a cualquier edad. El granuloma piógeno es un tipo de tumor
vascular. También se llama hemangioma capilar lobulillar.
Se trata con resección o electrofulguración.
Cicatrices Queloides
Los queloides y las cicatrices hipertróficas representan
alteraciones en la reparación de las heridas en individuos
predispuestos. Estas alteraciones se caracterizan básicamente
por una síntesis desmesurada de tejido conectivo en respuesta
al trauma, la cirugía, las quemaduras y las inflamaciones,
aunque ocasionalmente pueden producirse de manera
espontánea. Los queloides se distinguen de las cicatrices
hipertróficas en que se extienden más allá de la herida original
y rara vez remiten mientras que las cicatrices hipertróficas se
limitan al lugar de la herida y tienden a desaparecer con el
tiempo, por lo que en general no requieren tratamiento.
Los queloides se presentan con formas clínicas muy variadas:
pequeñas pápulas, placas, nódulos o tumores de gran tamaño,
con contornos bien delimitados, superficie lisa, coloración
variable (desde roja congestiva a violácea) y muy duros al
tacto. Pueden ser pruriginosos y excepcionalmente dolorosos,
aunque suelen ser asintomáticos. La mayoría presentan una
fase de crecimiento, posteriormente se estabilizan durante
largos períodos de tiempo para, por último, aplanarse, ablandarse e hiperpigmentarse. No existen casos de
malignización.
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Lesiones premalignas

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Queratosis: carcinoma espinocelular.
Radiodermitis Crónica: carcinoma espinocelular.
Queratosis Arsenical: epitelioma basocelular o espinocelular
Nevus Atípicos: melanoma
Xeroderma pigmentoso: epitelioma y melanoma
Nevo Sebáceo de Jadassohn: carcinoma basocelular
Cuerno Cutáneo: carcinoma espino celular, basocelular
Radiodermitis crónica
La radiodermitis es un conjunto de lesiones cutáneas que aparecen tras la exposición prolongada o repetida de la piel
a radiaciones ionizantes, se manifiestan como inflamación, atrofia, pérdida parcial o completa de anexos,
telangiectasias, cambios pigmentarios, fibrosis, ulceración y neoplasias. Los factores que contribuyen a la toxicidad de
la piel son altas dosis de radiación, intervenciones repetidas, intervalos cortos entre una exposición y otra, tamaño del
sitio irradiado, estado nutricional, fototipos cutáneos claros, enfermedades sistémicas y uso de fármacos.
Queratosis arsenical
Se da por HACRE.
Son lesiones verrugosas múltiples, localizada en palmas y plantas, brazos y piernas. Suele ir precedida de hormigueo y
brotes de eritema descamativo o ampollar.
Nevus atípicos
Los nevus melanocíticos (NM) atípicos son para algunos autores lesiones intermedias, tanto clínica como
histológicamente, entre los NM y la fase de crecimiento radial de un melanoma maligno.
Pueden ser un predictor independiente del riesgo de melanoma.
Existen dos tipos: los esporádicos y los que aparecen en el contexto del síndrome del nevus displásico familiar.
Son lesiones que permanecen estables y no cambian de color ni de forma, ni aumentan de tamaño con rapidez, a
diferencia de los melanomas, que cambian de tamaño, morfología y color.
Las características clínicas del NM atípico están definidas por una morfología asimétrica, la variedad de color con
áreas marrón claro y oscuro, los bordes irregulares y un tamaño de 5-10 mm.
Pueden ser únicos o múltiples, esporádicos y familiares, y se localizan sobre todo en el tronco y en los brazos, aunque
pueden aparecer en cualquier localización.
El diagnóstico puede hacerse clínicamente; sin embargo, cuando es difícil distinguirlos de los melanomas, es necesario
recurrir a la biopsia.
Ante un paciente con un NM atípico pueden plantearse varias opciones:
• Si se trata de una lesión única, se puede extirpar o recomendar seguimiento.
• Cuando hay múltiples lesiones, la biopsia o exéresis de las mismas no suele ser posible, por lo que se aconseja
el seguimiento periódico de las lesiones.
Xerodermia pigmentario
Es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por déficit en la reparación del ADN, fotosensibilidad, cambios en
la pigmentación cutánea, neoplasias en las áreas expuestas al sol y alteraciones en el sistema nervioso. El 20% de los
casos manifiesta trastornos neurodegenerativos.
Las células de estos pacientes tienen incapacidad para reparar las lesiones en la cadena de ADN debido a la pérdida
hereditaria de las endonucleasas de escisión, proteínas que participan en la escisión de nucleótidos, cuya función es
evitar daños en el ADN.
Esta enfermedad afecta a uno y otro sexo por igual, los síntomas se manifiestan inmediatamente después del
nacimiento o en los primeros tres años de vida. Afecta a 1 de cada 100,000 habitantes en todo el mundo, Japón es el
país con mayor incidencia.
Existen dos presentaciones del xeroderma pigmentoso. La primera suele aparecer en los primeros dos años de vida,
con fotosensibilidad, elastosis solar y carcinoma basocelular y escamoso. La segunda, conocida como síndrome de De
Sanctis-Cacchione, causa trastorno del crecimiento, microcefalia, retraso mental e hipogonadismo.
Nevo Sebáceo de Jadassohn
Es una lesión hamartomatosa congénita propia del cuero cabelludo y de la cara. Está presente en el 0,3% de los
neonatos, aunque puede pasar desapercibida hasta que los cambios hormonales de la pubertad la hacen crecer en
extensión y grosor. La apariencia macroscópica típica es la de una placa alopécica anaranjada de entre 1 y 10cm de
diámetro, de configuración ovalada o lineal y superficie lisa o levemente verrucosa, que sigue las líneas de Blaschko.
En la infancia, la histología del NSJ puede resultar poco expresiva y sólo evidenciar una hipertrofia sebácea. A partir
de la pubertad, en la dermis se observan hiperplasia de las glándulas sebáceas, algunos folículos pilosos rudimentarios
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y, en la dermis profunda, glándulas apocrinas ectópicas dilatadas. La epidermis es hiperplásica con hiperqueratosis,

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acantosis y papilomatosis.
Se recomienda la exéresis quirúrgica del nevo, que en lo posible debe diferirse hasta después de la pubertad.
Cuerno cutáneo
Lesión tumoral hiperqueratósica formada por el cúmulo de queratina compacta, de aspecto cónico y tamaño variable,
cuya altura generalmente es mayor a su diámetro basal .
Es un concepto semiológico que no define su origen histológico, por lo tanto, puede ser la presentación clínica de una
lesión benigna, premaligna o maligna subyacente.
Es más frecuente en pacientes de edad avanzada y raza caucásica. Suele localizarse en zonas fotoexpuestas como
antebrazos, dorso de manos y cara aunque suele ser infrecuente a nivel palpebral.
Dado que clínicamente no es posible descartar su origen maligno, el tratamiento de elección es la resección completa
junto al estudio histopatológico de la lesión. Dentro de las etiologías malignas, el carcinoma sebáceo se ha descrito
como una causa poco frecuente de cuerno cutáneo. Corresponde a una neoplasia derivada del epitelio anexial de las
glándulas sebáceas, que generalmente se presenta en los párpados aunque puede localizarse en zonas extra oculares.
Su diagnóstico es difícil ya que no tiene una presentación clínica característica y además, el estudio histológico puede
ser similar al carcinoma espino-celular o al carcinoma basocelular.
Tumores malignos
• Carcinoma basocelular
• Carcinoma espinocelular
• Melanoma
• Sarcoma de Kaposi
• Dermatofibrosarcoma protuberans
• Carcinoma de células de Merkel
• Metástasis cutáneas
Carcinoma basocelular
Se origina de las células basales y de los anexos
Incidencia entre la 6ª - 7ª década. La aparición temprana está ligada a:
Xeroderma pigmentoso, Sdme. Carcinomas Basocelulares Nevoides
Factores predisponentes: Exposición solar excesiva y crónica, Raza blanca,
Radiación ionizante, HACRE, Nevo de Jadasshon, Úlceras crónicas, Áreas expuestas al sol (80% Cabeza y Cuello)
Puede recidivar, y NO metastatiza.
El carcinoma basocelular que no se trata puede originar una morbilidad importante. Cerca del 30% de los casos
afectan la nariz y producen hemorragia, ulceración y prurito que suelen ser parte de la presentación clínica.
La forma más frecuente de carcinoma basocelular (60%) es la variante nodular, caracterizada por pápulas rosadas
perladas, elevadas y en ocasiones un centro de tumor deprimido con bordes elevados que dan el aspecto característico
de “úlcera roedora”. Esta variante tiende a
aparecer en zonas de exposición al sol en
individuos mayores de 60 años de edad.
El carcinoma basocelular superficial
constituye 15% de todos los carcinomas
basocelulares, se diagnostica a una edad
mediana de 57 años y suele aparecer en el
tronco como una placa rosada o eritematosa
con un borde perlado delgado. La forma
infiltrativa aparece en la cabeza y el cuello
poco antes de los 70 años de edad con un
aspecto clínico similar a la variante nodular.
Una variante importante que se debe tener
en cuenta es la variante pigmentada del
carcinoma basocelular nodular debido a
que ésta puede ser difícil de distinguir del
melanoma nodular.
Otros subtipos importantes son la variante
esclerodérmica, que compone 3% de los
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casos y que se caracteriza por bordes no definidos con un halo amarillo; y el fibroepitelioma de Pinkus.

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Los subtipos histológicos de carcinoma basocelular son nodular y micronodular (50%), superficial (15%) e
infiltrativo.
Las opciones de tratamiento comprenden procedimiento microquirúrgico de Moh, escisión quirúrgica (con bordes de
4 mm con extensión hacia el tejido subcutáneo) y cauterio y destrucción.
Los pacientes sin indicaciones quirúrgicas adecuadas y los que no tienen lesiones recidivantes y esclerodérmicas, se
pueden tratar con radioterapia. La radiación también se utiliza en casos de bordes de resección dudosos o de bordes
microscópicos positivos después de la operación.
Es decisivo que cada paciente se someta a seguimiento anual sistemático que incluya exploraciones de la piel de todo
el cuerpo. Cerca del 66% de las recurrencias aparece al cabo de tres años y, en casos excepcionales, decenios después
del tratamiento inicial; las restantes recurren al cabo de tres años del tratamiento inicial.

Carcinoma espinocelular (escamoso)

El carcinoma espinocelular es el segundo cáncer de la piel más frecuente y por lo general afecta a individuos de tez
más clara. El principal factor de riesgo y fuerza que impulsa la presentación de este cáncer frecuente es la exposición a
la luz ultravioleta; sin embargo, otros factores de riesgo son los ambientales como sustancias químicas, agentes físicos
(radiación ionizante), psoraleno y radiación UVA, las infecciones por HPV-16 y HPV-18 (inmunodepresión) y el
tabaquismo. Las heridas crónicas que no cicatrizan, las cicatrices de quemaduras y las dermatosis crónicas son otros
factores de riesgo y muchos individuos de tez más oscura que presentan carcinoma espinocelular a menudo tienen un
antecedente de uno de estos factores de riesgo. Trastornos hereditarios como xeroderma pigmentoso, epidermólisis
ampollosa y albinismo oculocutáneo son factores de riesgo predisponentes.
El carcinoma espinocelular tiene variantes in situ (entre ellas enfermedad de Bowen y lesiones in situ de eritroplasia
de Queyrat del pene), así como variantes invasivas. La enfermedad in situ se manifiesta por pápulas o placas bien
delimitadas de color de rosa y los tumores invasivos se presentan como placas elevadas de color de rosa leve o del color
de la piel. La hemorragia de la lesión con traumatismo mínimo no es infrecuente y muy pocas veces hay dolor. La
mayor parte de los casos in situ crecen con lentitud y no avanzan a la enfermedad invasiva, excepto la enfermedad de
Bowen y la eritroplasia de Queyrat en las que el riesgo de transformación maligna es 3 a 5% y 10% respectivamente.
La evolución natural de la enfermedad invasiva depende de la localización y de las características inherentes al tumor.
Por ejemplo, las lesiones relacionadas con la inflamación crónica y situadas en las uniones mucocutáneas pueden
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producir metástasis en 10 a 30% de los casos, en tanto que las lesiones que se originan en zonas expuestas al sol sin

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factores de riesgo adversos tienen menos probabilidades de diseminarse, así como un mejor pronóstico.64 Los factores
de riesgo clínico para la recurrencia son la presentación de síntomas neurológicos, la inmunodepresión, un tumor con
bordes mal definidos y el tumor que se origina en una zona de radiación previa. La afectación perineural aumenta la
frecuencia de recurrencia local y metástasis a ganglios linfáticos y tiene una sobrevida más desfavorable. Otras
características histológicas indicativas de lesiones invasivas son mala diferenciación, espesor mayor de 4 mm y
subtipos adenoide y adenoescamoso y desmoplásico.
Power
• Se origina de los queratinocitos
• Localización: áreas expuestas al sol
• Puede metastatizar a ganglios regionales y a distancia
• Factores de riesgo similar al Basocelular
• Es frecuente el asiento sobre Queratosis Actínica
Clasificación histológica
• Diferenciado
• Semidiferenciado
• Indiferenciado
Clasificación clínica
• Intraepidérmicos:
Enfermedad de Bowen. Una o varias pápulas eritematoescamosas, ligeramente infiltradas y con límites
netos, irregulares y palpables. 11% se hacen infiltrantes.
Eritroplasia de Queyrat. Hombres, en mucosas.
• Invasivos localizados: cuerno cutáneo, ulcerado, úlcero vegetante, verrucoso
• Penetrantes y destructores

Tratamiento:
El tratamiento del carcinoma espinocelular es especialmente prometedor cuando se inicia durante un estadio
temprano de la enfermedad. El tratamiento óptimo consiste en la eliminación quirúrgica del tumor. Se pueden
emplear diferentes clases de cirugía:
• Escisión: cortar el tumor junto con un margen pequeño de piel • Cuando Hay Ganglios Positivos:
normal Linfadenectomía Terapéutica
• Legrado (curetaje) y electrodesecación: este método algunas • Metástasis Única: Resección
veces resulta beneficioso para el tratamiento de carcinomas de • Metástasis Múltiples: Quimioterapia
células escamosas pequeños y delgados pero no se recomienda
para tumores más grandes.
• Cirugía de Mohs: la cirugía de Mohs tiene la mejor tasa de curación. Aconsejamos especialmente para tumores
que están localizados en ciertas áreas de la cara o en zonas de especial riesgo, los que no tienen bordes bien
definidos, que han reaparecido después de otros tratamientos, para un cáncer que se está extendiendo a lo
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largo de los nervios debajo de la piel, etc.

81
Resección quirúrgica de lesiones de piel benignas y malignas
Se debe advertir que la cicatriz será más larga que la lesión a extirpar. Antisepsia, campo quirúrgico, infiltración con
anestesia(lidocaína 1% con o sin epinefrina, no más de 5ml).
Para lesiones benignas, un margen de 1 a 2 mm es suficiente en todos los lados de un borde generalmente bien
delimitado de una lesión pigmentada.
Si se sospecha que una lesión es maligna por ejemplo, melanoma) debido a su irregularidad forma, color variable o
diagnóstico comprobado por punción, se realiza un margen de 1 cm desde el borde exterior de la lesión. Además, el
cirujano debe eliminar toda la grasa subcutáneo al nivel fascial y una base más ancha (1 -2 mm) debajo de la piel para
incorporar posibles canales linfáticos.

Melanoma
Estos tumores se originan sobre todo en melanocitos en la unión epidérmico-dérmica, pero también se originan en
superficies de la mucosa de bucofaringe, nasofaringe, ojos, esófago proximal, región anorrectal y genitales femeninos.
No se ha dilucidado por completo su patogénesis pero se piensa que tienen su origen en nidos de melanocitos que han
sufrido cambios displásicos.
Un factor de riesgo ambiental bien conocido es la exposición a la radiación ultravioleta solar. En tiempos recientes se
comunicó que más de 10 sesiones de cama de bronceado en adolescentes y adultos jóvenes aumentó dos tantos su
riesgo relativo de padecer melanoma.
Los factores de riesgo no ambientales son un antecedente personal de melanoma que conlleva un incremento de 10
tantos en el riesgo.
 Cirugía Menor 2021
Los individuos con nevos displásicos tienen un riesgo global de melanoma en el curso de la vida de 10% y los tumores

82
se originan en nevos preexistentes o de novo.
El síndrome de nevo displásico (síndrome de nevo B-K) tiene una transmisión autosómica dominante con alta
penetrancia y se acompaña de un riesgo de diagnóstico de melanoma cutáneo en el curso de la vida de casi 100%.
Los nevos congénitos aumentan el riesgo de melanoma en proporción al tamaño; los nevos congénitos gigantes se
acompañan de un riesgo de 5 a 8% durante la vida.
Entre 5 a 10% de los melanomas cutáneos se presenta en pacientes con un antecedente familiar de melanoma y estos
individuos tienen una edad de inicio de la enfermedad más temprana, suelen manifestar nevos displásicos y es más
frecuente que tengan más de una lesión primaria.
El crecimiento del melanoma muy a menudo comienza como una fase de crecimiento radial circunscrito seguida de
una fase de crecimiento vertical que determina el riesgo metastásico.
Tipos de melanoma
Los subtipos de melanoma son lentigo maligno, que se disemina en forma superficial, acral lentiginoso, mucoso,
nodular, polipoide, desmoplásico, amelanótico y de tejidos blandos.
• El subtipo más frecuente es de diseminación superficial y compone 70% de los casos. Estos melanomas se
sitúan en cualquier parte del cuerpo con excepción de las manos y los pies. Incidencia entre los 30 y 50 años.
Más frecuente en espalda en varones y miembros inferiores en mujeres. Relacionado con exposición aguda e
intensa, pero esporádica, al sol.
• El melanoma nodular contribuye con 15 a 30% de los melanomas y esta variante es singular porque comienza
con una fase de crecimiento vertical que en parte explica su pronóstico más sombrío. Se localiza sobre todo
en piernas y tronco. Incidencia a los 45 años. Relacionado con exposición aguda al sol.
• El lentigo maligno (4-15%) suele presentarse en individuos ancianos y está ubicado principalmente en la
región de la cabeza y el cuello. Exposición solar crónica.
• La variante lentiginosa acral compone entre 29 y 72% de los melanomas en individuos de tez oscura, a veces
se presenta en caucásicos y ocurre en superficies palmares, plantares y subungueales. No se relaciona con
exposición solar. Tipo más agresivo.
Vías de diseminación
• LOCALMENTE: crecimiento radial crecimiento vertical.
• VIA LINFÁTICA.
• SATELITOSIS: nódulos cutáneos hasta 2 cm. de la lesión.
• MTTS. EN TRÁNSITO: nódulos entre los 2cm. Y los ganglios regionales.
• VÍA HEMÁTICA: cualquier órgano (+ frecuente: piel y tejido subcutáneo, pulmón, hígado y cerebro).
Diagnóstico
ABCDE del melanoma:
El melanoma muy a menudo se manifiesta como una enfermedad cutánea y las características clínicas comprenden:
 Cirugía Menor 2021
Los factores predictivos clínicos del melanoma actualmente son la edad, el sexo y la localización del tumor primario.

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Los factores histológicos incluyen el espesor de Breslow, el nivel de Clark, la ulceración, el índice mitótico, la
regresión, la intensidad del infiltrado linfocitario, el patrón de crecimiento y la invasión vascular.
Predictores clínicos
• Sexolas mujeres parecen tener un pronóstico ligeramente mejor. En un primer momento se sugirió que el
melanoma podría tener una relación dependiente de los estrógenos. Sin embargo, la evidencia actual, basada
en la ausencia de receptores estrogénicos o en la falta de respuesta a los antiestrógenos, permite descartar esta
posibilidad.
Las mujeres suelen presentar melanomas más finos y ubicados en las extremidades, mientras que en los
varones son más frecuentes en el tronco, localización que tiene peor pronóstico.
• EdadLa edad avanzada se ha relacionado con el diagnóstico de melanomas más agresivos, principalmente
con mayor espesor y presencia de ulceración. En los ancianos es más frecuente la aparición de metástasis a
distancia, mientras que los jóvenes son más propensos a sufrir una enfermedad locorregional. Esto podría
corresponder, por un lado, a que los pacientes mayores les dan menos importancia a los cambios cutáneos y,
además, realizan menos autoexploraciones que los más jóvenes. Por otro lado, la inmunodepresión propia de
la edad avanzada probablemente sea otra causa de la rápida progresión de la enfermedad.
• LocalizaciónLos pacientes con lesiones en las extremidades tienen mejor pronóstico que aquellos con
lesiones en el tronco y en la extremidad cefálica. Esto podría deberse al drenaje linfático. Por ejemplo, para el
tronco existe la posibilidad de drenaje a las áreas axilares, a las inguinales, al mediastino y a los ganglios de
localización paraaórtica, lo que justificaría la presencia de un patrón de diseminación diferente entre esas
áreas con respecto a los localizados en las extremidades, con un menor porcentaje de diseminación sistémica.
Lo mismo ocurriría con los melanomas de la cabeza y el cuello, ya que son zonas muy irrigadas y con gran
variabilidad de drenaje linfático.
Predictores histopatológicos
>>>Índice de Breslow
Introducido por ese autor en 1970, se lo llamó el “espesor de Biopsias
Breslow”. El índice mide la masa tumoral en milímetros con un
• Lesiones menor 1,5 cmexcisional,
micrómetro ocular, desde la capa granulosa o, si hay ulceración, con margen de 1mm incluyendo
desde la base de esta hasta la máxima profundidad identificable. hipodermis.
Las primeras guías lo dividían en melanoma fino o melanoma
• Lesiones mayores 1,5 cmincisional
grueso si tenía un espesor ≤ 0,75 mm o > 0,75 mm, de la zona más representativa, de
respectivamente. todas las capas de la piel.
El índice de Breslow continúa siendo el parámetro principal AlternativaPunch.
para definir el estadio T del TNM.
• Lesiones subungealesextirpar la
Hasta el momento, se considera que el espesor de Breslow es el uña y biopsiar.
mayor predictor de metástasis ganglionar; a mayor espesor de
Breslow, mayor riesgo de metástasis ganglionar.
>>>Nivel de Clark
Corresponde a la profundidad del tumor según la
capa histológica de la piel comprometida.
• Clark I se refiere al tumor localizado en la
epidermis;
• Clark II, penetra en la dermis papilar;
• Clark III, llena la dermis papilar;
• Clark IV penetra en la dermis reticular;
• Clark V, penetra en la hipodermis.
Clark et ál. encontraron una correlación inversa entre la
sobrevida y el grado de profundidad tumoral. En el
último tiempo se comprobó que tiene un poder
predictivo menor, es dependiente del operador y es menos reproducible. Esto llevó a que el nivel de Clark sea reemplazado por el
índice mitótico como criterio para definir los estadios T1a y T1b en la clasificación del AJCC publicada en 2009.
>>>Índice mitótico
El índice mitótico se define como la cantidad de mitosis presentes en un milímetro cuadrado y se recomienda determinarlo a
partir del hot spot, es decir, del área en la dermis donde se encuentre el mayor número de mitosis, extendiéndose a los campos
adyacentes hasta un milímetro cuadrado. Se relaciona inversamente con la sobrevida a los 5 años.
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Estadificación

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Pronóstico del melanoma según estadíos

Tratamiento
Se usan cuatro tipos de tratamiento estándar: cirugía, QT, RT, inmunoterapia,
Cirugía: La cirugía para extirpar el tumor es el tratamiento primario que se usa para el melanoma en cualquier
estadio. La escisión local amplia se usa para extirpar el melanoma y una pequeña cantidad del tejido normal que lo
rodea. A veces se necesita un injerto de piel.
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Se hacen un mapeo de ganglios linfáticos y una biopsia de ganglio linfático centinela para verificar si hay cáncer en el

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ganglio linfático centinela. Se inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azul cerca del tumor. La sustancia o el tinte
fluyen a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se extrae el primer ganglio linfático que recibe
la sustancia o el tinte. Si se encuentran células cancerosas, se extirpan más ganglios linfáticos y se los estudia.
Después de que el médico extirpa todo el melanoma visible en el momento de la cirugía, algunos pacientes reciben
quimioterapia o radioterapia.

Otras neoplasias malignas de piel

Sarcoma de Kaposi
• Proliferación de células endoteliales
• Implicado el Virus Herpes Simple 8
• Más común en SIDA, Inmunosuprimidos, con quimioterapia
• Raramente cirugía
Dermatofibrosarcoma protuberans
• Tumor Fibrocítico
• Potencial maligno intermedio
• En Piel y tejido SC
• Recurrente
• Resección quirúrgica con amplios márgenes
Carcinoma de células de Merkel
• Poco frecuente y agresivo
• Exposición solar, inmuno-suprimidos
• Masa indolora en área de exposición solar
• Tratamiento similar al Melanoma, solo que es más radio y quimio-sensible
Metástasis cutáneas
• Cuero cabelludo, Peri-umbilical, Extremidades
• Mama
El nódulo de la hermana María José es un signo exploratorio que se caracteriza
• Estómago
por la existencia de masas umbilicales de naturaleza metastásica (intraabdominal:
• Útero aparecen junto a tumores ginecológicos como segunda causa en frecuencia, después
• Pulmón de las neoplasias del tracto gastrointestinal). Suele manifestarse como una masa
• Colon solitaria de unos dos centímetros de diámetro aunque en ocasiones se presenta como
• Riñón un engrosamiento e inflamación del tejido subcutáneo.

Infecciones y supuraciones quirurgicas

Las infecciones se pueden dividir en no complicadas y complicadas.
Las no complicadas se limitan a la epidermis o sus anexos y afectan a un área de superficie que es inferior a 75 cm2.
En esta categoría se incluye impétigo, celulitis, erisipela, foliculitis, furúnculos y abscesos simples. Las infecciones de
tejidos profundos (por debajo de la dermis), la celulitis extensa, la fascitis necrosante y la mionecrosis se consideran
infecciones cutáneas complicadas.
Asimismo, se puede clasificar a las infecciones como purulentas y no purulentas.
• No purulentas: erisipela, celulitis, infecciones necrotizantes.
• Purulentas: forúnculo, carbunco, absceso.
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S. aureus es la cepa más frecuente (44%). Otras bacterias grampositivas como especies del género Enterococcus (9%),

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estreptococos β-hemolíticos (4%) y estafilococos no productores de coagulasa (3%) son menos frecuentes. Las
especies gramnegativas, tales como Pseudomonas aeruginosa (11%), Escherichia coli (7.2%) y Enterobacter (5%),
Klebsiella (4%), y especies del género Serratia (2%), entre otras, se deben considerar en las infecciones complicadas
de pacientes con diabetes, neutropenia o cirrosis.
Infecciones no complicadas
La foliculitis es una infección de un folículo piloso que puede avanzar a un furúnculo o a un ántrax (absceso con
múltiples fístulas purulentas). La foliculitis y los furúnculos se resuelven con higiene adecuada y fomentos tibios.
Las infecciones primarias leves, o una lesión infectada en forma secundaria, se deben tratar con ungüentos tópicos
como mupirocina al 2% para proteger contra MRSA.
En el caso de un furúnculo no complicado o ántrax (absceso simple), la incisión y el drenaje son suficientes y no
están justificados los antibióticos.
En la celulitis no complicada y no purulenta, se recomienda la protección contra estreptococos β-hemolíticos (un
betalactámico como la cefalexina), con actividad contra MRSA que se añadirá si no se observa respuesta al cabo de 48
a 72 h o en caso de que ocurra escalofríos, fiebre, eritema creciente o dolor no controlado. Se puede lograr la cobertura
doble con clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, linezolida o la combinación de una tetraciclina y un
betalactámico .
La celulitis purulenta que no cumple los criterios de una infección complicada necesita actividad contra MRSA. Es
poco probable la necesidad de antibioticoterapia empírica contra estreptococos. Son opciones clindamicina,
trimetoprim-sulfametoxazol, linezolida y tetraciclinas. Las infecciones se pueden tratar en forma ambulatoria en la
mayor parte de los casos.
ERISIPELA
SGA.
Inflamación cutánea bien demarcada y sobreelevada.
Inicio agudo (<24h), asociada a fiebre (>38°C) o escalofríos.
Lesión generalmente unilateral que afecta predominantemente la pierna o el pie.
Factores de riesgo: linfedema, puerta de entrada local, insuficiencia venosa, edema de la extremidad, obesidad.
Un bajo porcentaje de pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O positivos al inicio o
durante el seguimiento serológico.
Antibioterapia: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina (clinda, eritromicina o cefalosporinas en caso de
alergia apenicilinas) durante 14 a 21 días. Los pacientes con mayor compromiso sistémico se internan y son tratados
empíricamente.
En los cuadros recurrentes, se deben tratar con los mismos esquemas, pero se debe identificar el cuadro
predisponente. En aquellos casos donde la recurrencia no se puede controlar, se puede indicar eritromicina
profiláctica, en dosis de 250mg cada 12h.
CELULITIS
“A diferencia de los cuadros de erisipela, la celulitis denota una inflamación más profunda y no necesariamente de causa
infecciosa. No tiene un correlato anátomo patológico preciso y no presenta una placa solevantada ni bordes definidos”.
S. aureus, SGA, SGB.
De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, la tromboflebitis superficial debe ser destacada por su importancia en
atención primaria. En esta última condición es posible en ocasiones palpar un trayecto venoso superficial inflamado, el
paciente habitualmente no tiene fiebre alta y responde favorablemente al uso de AINEs, sin necesidad de utilizar
antimicrobianos.
Inflamación cutánea de límites imprecisos y no sobreelevada.
Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.
Factores de riesgo similares a los de erisipela+ safenectomía reciente.
Antibioterapia: amoxi+ácido clavulánico o cefalosporinas antiestafilocócicas (cefazolina). En caso de alergia a
penicilinas, cefazolina o clinda. Se trata de esta manera porque el agente etiológico más frecuente es S. aureus,
especie resistente a las penicilinas por presencia de betalactamasas. En casos no complicados, amoxi es la opción
más recomendada.
ANTRAX
Proceso infeccioso de piel, con puerta de entrada piloglandular que engloba el fondo epitelial del folículo
atravesándolo e invadiendo la dermis, desde en sucesivas etapas, llega a la piel aflorando por varias bocas
Coalescencia de Forúnculos con gran masa inflamatoria y varias bocas de drenaje
Piel inelástica (dorso, glúteos)
Cefalosporina de 1 ª generación y Drenaje quirúrgico
HIDROSADENITIS SUPURADA
Infección estafilocócica de glándula sudoríparas apócrinas en axila, zona ano genital y glútea
Higiene ATB, Drenaje quirúrgico si hay abscesos o resección formas graves
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QUISTES EPIDÉRMICOS Y TRIQUILEMALES INFECTADOS

87
Se drena y se deja la resección del mismo para una segunda oportunidad.
QUISTE PILONIDAL INFECTADO
Seno que contiene pelos en la hendidura interglútea.
Puede infectarse dando un Absceso en la región sacro coccígea
En cuyo caso se realiza solo el drenaje y se cortan los bordes de la herida para dejar abierto
ABSCESO PERIANAL
Consecuencia de infección de las glándulas anales
La secuencia comienza con obstrucción de los conductos, estasis, infección de las criptas y absceso.
Drenaje quirúrgico.
ABSCESO GLÚTEO
Habitualmente por inyecciones IM colocadas en el Tejido SC.
En pacientes obesos utilizar agujas IM 50/8 para prevenir esta afección.

PANADIZO
Infección de partes blandas de los dedos.
Drenaje.
ADENITIS SUPURADA
Lesión única, fluctuante, dolorosa.
ATB y si fluctúa puede estar supurado realizar Drenaje previa punción.
Inguinal, hacer diagnóstico con Linfogranuloma Venéreo.
ABSCESOS
Infección causada por microorganismos (habitualmente bacterias) que provoca acúmulo de pus.
Tétrada de Celso (T, D, R, C).
El pus está constituido por tejidos destruidos, leucocitos y microorganismos; líquido espeso amarillento y fétido.
Abscesos calientes: bacterias, hongos, parásitos.
Abscesos fríos: tuberculosis.
Tratamiento
• Drenajes
• Antibioterapia
Drenaje quirúrgico:
 Antisepsia de la zona con pervinox
 Anestesia local infiltrativa: infiltrar alrededor del absceso (0,5-1cm del borde) en tejido sano. A pesar de la
infiltración, el drenaje es frecuentemente doloroso, pues la eficacia de los anestésicos se reduce en medio
ácido de un absceso inflamatorio.
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 Punción para corroborar que hay pus y se manda muestra a cultivo.

88
 Incisión amplia y profunda llegando al seno del mismo.
 Debridar y romper los tabiques con dedos o pinzas.
 Limpiar la cavidad con solución fisiológica y-o antisépticos.
 Drenar.
 Nunca suturar ni cerra la herida.
 Curar con apósitos
Analgesia posoperatoria
Infecciones complicadas (necrosantes)
Las infecciones necrosantes pueden manifestarse por ampollas,
necrosis cutánea, dolor más allá
de los límites del eritema,
crepitación, gases en las
imágenes, hipotensión u otros
signos del SIRS. Estos signos son
hallazgos tardíos y a menudo no
se presentan. La alteración típica
es la progresiva excavación
subcutánea por la necrosis de la
fascia superficial y de los tejidos
blandos, mientras la piel aparece
preservada. Este hallazgo de piel de apariencia normal o algo enrojecida lleva a
que la lesión permanezca desapercibida y a un dx tardío. La excavación
subcutáneaque permite que una pinza de disección se deslice bajo
la piel sin dolor para el paciente. se presenta edema, pero es
característica la ausencia de linfangitis y linfadenitis. La presencia
de gas en los tejidos puede ser detectada por crepitación, por rx o
TC de tejidos blandos. La presencia de gas de por sí no significa
gangrena gaseosa, por cuanto son múltiples los microorganismos
capaces de producir gas. La RM es útil para demostrar colecciones
de líquido y la interfaz del músculo y la fascia en áreas de necrosis,
con lo cual se puede categorizar el tipo de lesión. Debido a la
morbilidad y la mortalidad considerables que acompañan a estas
infecciones, debe tenerse muy en cuenta la posibilidad de su
diagnóstico, y el umbral para realizar la exploración quirúrgica debe
ser bajo, sobre todo en un hospedador débil como es el caso de
pacientes diabéticos, desnutridos, ancianos, obesos, con cáncer, quemados, alcohólicos, neutropénicos o pacientes
funcionalmente neutropénicos, cirróticos, pacientes con insuficiencia renal e individuos con vasculopatía periférica.
Los lugares de origen frecuente son genitales, perineo (gangrena de Fournieren hombres. En mujeres puede haber
un cuadro similar a partir de la infección de las glándulas de Bartolino) y pared abdominal. La clasificación se basa en
la zona anatómica, los planos de tejido afectados (p. ej., tejido adiposo, fascia, músculo), los mecanismos agresores y la
velocidad de la infección. Se pueden distinguir:
• Celulitis complicadas: Afectan la piel y en parte el tejido celular SC. Suelen ser entidades monomicrobianas,
usualmente producidas por estreptococos aeróbicos, otros cocos gram+, bacilos coliformes aeróbicos y
clostridios. H. influenzae puede producir una forma de celulitis necrotizante que afecta principalmente a los
niños. El tratamiento se hace con altas dosis de penicilina. En ocasiones está indicada la incisión de la piel
para disminuir tensión y prevenir la necrosis.
• Fascitis necrotizante: son infecciones muy agresivas de etiología polimicrobiana que afectan tejido SC y las
fascias de Camper y Scarpa.
• Mionecrosis: es la gangrena gaseosa, entidad de alta mortalidad que resulta de una infección anaeróbica del
músculo, generalmente secundaria a trauma o a operaciones sobre el intestino. se acompaña de toxicidad
sistémica, con fenómenos tales como CID, hemólisis e hipocalcemia. Los microorganismos causantes son los
clostridios.
 Cirugía Menor 2021
• Infección necrotizante por SGA

89
Tres tipos de infecciones necrosantes pueden distinguirse con base en los La gangrena es la muerte de
microorganismos causantes. tejido corporal como
consecuencia de la falta de
• La de tipo 1 es la más frecuente y su origen polimicrobiano incluye
irrigación sanguínea o a una
cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y anaerobios (especies de
infección bacteriana grave.
Bacteroides, Clostridium perfringens y septicum), que afectan al
perineo y el tronco del hospedador con inmunodeficiencia. En También puede ser generada
ocasiones, se puede identificar un lugar de entrada (incisión, catéteres por hongosmucor.
o perforación intestinal), pero en 20 a 50% de los casos no se
identifica ningún factor de riesgo.
• La de tipo 2 es una infección monomicrobiana menos frecuente, causada por estreptococos β-hemolíticos o
estafilococos (MRSA cuya frecuencia está aumentando a 40%). Puede relacionarse con choque tóxico y
ocurre en un hospedador previamente sano, por lo general en el tronco o en las extremidades, con un
antecedente de traumatismo frecuente.
• La de tipo 3 es infrecuente, pero es un subgrupo fulminante que se debe a una infección por V. vulnificus de
una piel traumatizada en buzos de mar. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. Puede observarse
leucocitosis, hipocalcemia e incremento de lactato, creatina cinasa y creatinina. La enfermedad avanzada
puede originar coagulopatía y acidemia. Los hemocultivos no siempre son positivos.
Las muestras de tejido demostrarán necrosis, infiltración de leucocitos, trombosis, vasculitis y microorganismos.
El tratamiento quirúrgico es el definitivo. Se deben realizar incisiones sobre la piel afectada, paralelas a los
fascículos neurovasculares, que se extiendan y que expongan a la fascia profunda para valorar la viabilidad de los
tejidos.

Antibioterapia: triple esquema inicial

• Penicilina Go ampicilina para clostridios, enterococos y peptoestreptococos. 3 millones de
unidades/cada 4 h.
• Clindamicinao metronidazol o cloranfenicol, para anaerobios, B. fragilis, peptoestreptococos.
600mg/6h
• Gentamicinaenterobacteriáceas y gram-. 1,5mg/kg/8h.

El tejido necrótico tendrá un aspecto opaco, gris y avascular y será necesaria su resección. Puede hallarse un líquido
característico como “agua turbia de fregadero” en las zonas afectadas. Los bordes para el desbridamiento
corresponden a la parte donde los planos de los tejidos dejan de separarse con facilidad. Los cultivos cuantitativos
rápidos de tejido (si se dispone del mismo) y el análisis de cortes congelados ayudan para el desbridamiento.
En la gangrena de Fournier se debe tratar de conservar el esfínter anal al igual que los testículos (la irrigación es
independiente del tejido superpuesto, por lo general no infectado).
La revisión quirúrgica debe prepararse (“reintervención”) al cabo de 24 a 48 h.
Los complementos del tratamiento quirúrgico son las cremas antimicrobianas tópicas, los apósitos de herida con
presión subatmosférica y la optimización de la nutrición.
Son temas debatidos la función que desempeña el oxígeno hiperbárico (puede inhibir la infección al crear un estallido
oxidativo, y según informes anecdóticos se necesita menos desbridamiento y mejora la sobrevida, pero la
disponibilidad es limitada). El cierre de la herida se lleva a cabo una vez que se obtengan los balances bacteriológicos,
metabólicos y nutricionales. La mortalidad fluctúa de 25 a 40% y es más alta en los casos que afectan el tronco y el
perineo.
INFECCIONES NECROTIZANTES
Clostridial (ttopenicilina+clinda)
• Celulitis necrotizantesignos locales tempranos, dolor moderado, afección de tejidos superficiales (piel y
tejido celular SC).
• Mionecrosissignos sistémicos precoces, dolor severo, afección de los tejidos profundos (primordialmente
el músculo).
No clostridial
• Celulitis necrotizante monomicrobianacomienzo rápido (1-3 días), microorganismo único, afección de
tejidos superficiales (piel y tejido celular subcutáneo)
• Gangrena estreptocóccica
• Infecciones necrotizantes por Vibrio
 Cirugía Menor 2021
• Fascitis necrotizantecomienzo más lento (4-7 días), sinergia bacteriana, actividad anaeróbica, afección

90
de tejidos profundos (fascia de Scarpa).
• Celulitis sinergística necrotizante por gram-comienzo mas lento (5-10 días), sinergismo bacteriano.
Afección de las capas más profundas (fascia profunda y posiblemente músculo).
***GANGRENA DE FOURNIER***
Presentación variable.
Inicialmente dolor perineal o perianal, exudación o prurito regional, fiebre, dolor abdominal inespecífico, signos de sepsis,
anemia, aumento de creatinina, trastornos hidroelectrolíticos.
Evolución: inflamación cutánea y subcutánea; necrosis cutánea; crepitación (cuando hay bacterias formadoras de gas).
***GANGRENA GASEOSA***
Olor fétido en la lesión, burbujas crepitantes en la piel, gas, decoloración del tejido, necrosis o gangrena.
FORÚNCULO
Foliculitis aguda profunda necrotizante que involucra el aparato pilosebáceo y compromete el tejido celular
subcutáneo próximo.
El término de forunculosis se usa para forúnculos múltiples, los que pueden evolucionar en un solo empuje o en
varios
S. aureus
Predilección piel con vello
Tratamiento Mupirocina Cefalosorina 1 ª generación, Drenaje si no responde.
Tratamiento quirúrgico de heridas necrotizantes
Objetivo: confirmar el dx de sospecha.
Realizar una necrosectomía, un desbridamiento qx extenso y el drenaje de las posibles colecciones existentes.
Obtención del material para el diagnóstico histológico y microbiológico.
Infecciones del sitio quirúrgico
La infección del sitio quirúrgico es la infección que se desarrolla dentro de los 30 días o hasta un año después en caso
de colocación de material protésico en dicho acto quirúrgico como complicación.
Las infecciones del sitio quirúrgico son responsables de entre el 15-20% de las infecciones nosocomiales, por lo que
constituyen un grave problema de salud, ya que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de
hospitalización, tanto por la prolongación de la estadía hospitalaria como por la necesidad de utilizar medicamentos e
insumos de alto costo como lo son antibióticos de última generación y amplio espectro.
De ahí la importancia de conocer los principios básicos que se deben considerar en la preparación de un paciente que
será sometido a una intervención quirúrgica.
En términos de seguridad del paciente, las complicaciones perioperatorias son una de las tres causas más comunes de
eventos adversos.
Las complicaciones más frecuentes están relacionadas con la herida quirúrgica, con la técnica , con las repercusiones
sistémicas.
Clasificación según la profundidad y estructuras afectadas
 Cirugía Menor 2021

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Clasificación según el grado de contaminación (con porcentaje de infección esperada de ellas)
Clase características % de
infección
esperada
I- Limpia No traumática, sin inflamación, sin brechas en la técnica, sin contacto con tracto respiratorio, 2%
genitourinario o gastrointestinal.
Son cirugías electivas, cerradas en forma primaria y sin drenajes, no traumáticas, sin signos de
inflamación o infección, sin ruptura de técnica aséptica, sin apertura de mucosa respiratoria,
orofaríngea, genitourinaria, digestiva, biliar.
II- Limpia/ Ingreso al tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio sin derrame significativo. 3%
contaminada Contaminación posible.
Cirugías no traumáticas en que hubo ruptura mínima de la técnica aséptica, o en las que se
escinden las mucosas en forma controlada, con su habitual contaminación, sin evidencias de
inflamación o infección en los órganos involucrados.
III- Contaminada Mayor brecha en la técnica quirúrgica, ruptura de técnicas estériles, derrame grosero del 7%
tracto gastrointestinal, herida traumática fresca, ingreso en el tracto genitourinario o biliar en
presencia de orina o bilis infectada.
Cirugías por trauma de menos de 4h de evolución o cirugías con ruptura de técnica quirúrgica
aséptica, o con contaminación inusual proveniente de las mucosas, o con escisión de tejidos
inflamados sin pus.
IV- Sucia e Inflamación bacteriana aguda sin pus, transección de tejido limpio con el propósito de acceso 7%
infectada quirúrgico a una colección de pus, herida traumática con retención de tejidos desvitalizados,
cuerpos extraños, contaminación fecal.
Cirugías por trauma de más de 4 h de evolución, o con tejido desvitalizado, o con cuerpos
extraños, o con contaminación fecal, o con escisión de zonas con supuración.
Patógenos
• Staphylococcus aureus y los coagulasa negativos
• Enterococcus spp
• Escherichia Coli
• Gérmenes multi resistentes
Patogenia
• Contaminación mayor a 105 por gramo de tejido, es significativa para desarrollar la infección
• Cuerpos extraños
• Principal reservorio: flora endógena del paciente
• Focos infecciosos el paciente
• Drenaje percutáneo
Factores de riesgo
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Factores que intervienen en la prevención de las ISQ
• Salud previa del paciente
• Técnica operatoria correcta
• Profilaxis antibiótica adecuada
• Quirófano seguro
Profilaxis antibiótica
Profilaxis antibiótica es la administración de un antibiótico en un período previo a la incisión quirúrgica a fin de
reducir la contaminación microbiana intraoperatoria a un nivel que no supere las defensas del huésped y resulte en
una infección. Se pretende retardar el crecimiento de microorganismos endógenos. La finalidad es evitar la infección
de la zona quirúrgica abordada. Se recomienda el uso EV de una dosis preoperatoria 30 a 60 min antes de la incisión
(90-120min en el caso de vanco y quinolonas)
Está indicada en operaciones con mayor riesgo de infección, como las cirugías limpias/contaminadas (tracto
genitourinario, gastrointestinal o respiratorio) o contaminadas (derrame grosero del tracto gastrointestinal, presencia
de fluidos infectados, heridas traumáticas frescas) y en aquellas cirugías con menor riesgo, clasificadas como limpias,
pero en las cuales las infecciones pueden desencadenar una complicación grave (cirugías con prótesis).
Propósitos:
• Reducir la ISQ
• Utilizar Antibióticos que hayan demostrado su efectividad
• Minimizar el efecto del antibiótico en la flora del paciente y en sus mecanismos de defensa
• Minimizar los efectos adversos
• Reducir la duración y el costo del cuidado del paciente (costo efectividad)
Recomendaciones generales:
• ATB activo frente a los gérmenes más frecuentes
• ATB seguro
• La administración del ATB en la inducción anestésica
• Vía endovenosa de elección
• La dosis del ATB debe ser elevada y debe oscilar siempre dentro del intervalo superior de la dosis terapéutica
• Si la intervención se prolonga o la sangre perdida es importante, está indicado repetir la dosis del ATB
• Los ATB deben suspenderse dentro de las primeras 24 hs POP (menor período efectivo para minimizar
efectos)
La temperatura corporal de los pacientes puede
descender de 1 a 1,5°C durante la primera hora de
anestesia general. La anestesia regional también
 Cirugía Menor 2021
cursa con hipotermia central. La hipotermia intraoperatoria altera la función inmune (destrucción oxidativa por parte

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de los neutrófilos), generando una vasoconstricción dérmica y disminución del flujo sanguíneo al sitio quirúrgico que
resulta en un incremento posterior del riesgo de ISQ debido al descenso tisular de la tensión de O2. Otros efectos
adversos incluyen la reducción de la función plaquetaria, escalofríos, activación del sistema nervioso simpático y
efectos cardíacos adversos.

Drenaje percutáneo
Consiste en vaciar una colección líquida existente en el interior del
cuerpo, con fines diagnósticos o terapéuticos, a través de la piel, con
una mínima incisión, sin requerir el uso del quirófano, anestesias o
técnicas quirúrgicas, mediante la introducción de un pequeño
catéter en el interior de la colección y guiando su colocación con
técnicas de imagen.
En ocasiones es necesario introducir sustancias en la colección, bien
para tratamiento o bien para esclerosar la cavidad.
Indicaciones
Cualquier colección líquida de naturaleza conocida o desconocid: a
Abscesos Quistes Hematomas, Bilomas, Urinomas, Seromas, etc
Objetivos
• Diagnóstico (cultivo y análisis cito físico químico)
• Terapéutico Definitivo
• Temporizador hasta el tratamiento definitivo quirúrgico
Contraindicaciones:
Absolutas
• Falta de visualización de la colección en las imágenes para
guiar el procedimiento
• La información que se iría a obtener NO va a ser útil para el
manejo y tratamiento del paciente
Relativas
Coagulopatías
 Cirugía Menor 2021
• Inestabilidad hemodinámica

94
• Falta de acceso seguro a la colección
• Falta de colaboración del paciente
Imágenes con las que se pueden guiar los procedimientos
Ultrasonido (ecografía), TC, radioscopía.
Catéter de drenaje:
• Instrumento en forma de tubo, plástico largo, delgado y hueco; que sirve para drenar líquidos de una cavidad.
• Calibre: se miden en Escala FRENCH (Francesa)
• Existen diferentes tipos de extremo distal.
Procedimiento:
Vía de Acceso: La más corta y directa posible
Evitar atravesar órganos y Pleura
Trans Vaginal o Trans Rectal en casos seleccionados
Método: ASPIRACIÓN SIMPLE DIRECTA (colecciones de pequeño tamaño)- COLOCACIÓN DE DRENAJE
(colecciones de gran tamaño)
Medidas de Asepsia: ES UNA CIRUGÍA
Medidas asociadas: cuidado adecuado del catéter
Técnica Seldinger: punción de la colección con una aguja a través de la cual se pasa una guía metálica y con la ayuda
de esta, varios dilatadores hasta colocar el catéter definitivo en la colección.
Técnica Trocar: el trócar es un catéter que viene montado sobre una guía rígida metálica hueca, por cuyo interior se
introduce un estilete metálico. Cuando está montado, el conjunto ofrece la impresión de una aguja puntiaguda
recubierta por el catéter. Se introduce en la colección por punción directa desde la piel y al llegar a la colección se
retira el estilete y se desliza el catéter sobre la guía metálica hasta colocar la parte con los agujeros en el interior de la
colección.
Complicaciones menos del 5%
• Hemorragia
• Infección
• Sepsis
• Lesión de víscera hueca
• Pleurales (Neumotórax, Hemotórax)
• Salida del catéter
• Obstrucción del catéter
• Fístulas
• Peritonitis

Notas
 Cirugía Menor 2021

MÓDULO vi

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Accesos vasculares
El término Acceso Vascular significa el ingreso de un dispositivo (DIV) al Sistema Circulatorio con distintas
finalidades:

• Infusión de drogas o soluciones

• Extracción de muestras de laboratorio
• Control hemodinámico: Medición de la Presión Venosa Central (PVC) y Presión Arterial (PAI)
• Monitorización de los gases arteriales
Clasificación
El vaso utilizado para la colocación del DIV nos permite una primera clasificación de los Accesos Vasculares en
Venosos (AVV) o Arteriales (AVA).
El Sitio de Inserción nos indica el acceso al vaso propiamente dicho, que puede ser Periférico (P) o Central (C). Se
entienden por vías periféricas: los vasos ubicados en los miembros y en el cuero cabelludo, de menor diámetro y
resistencia, y por vías centrales a los vasos de gran calibre, más cercanos al corazón, ubicados al ingreso al tórax y al
abdomen. Sean estos AVV o AVA.
La Ubicación del Catéter (posicionamiento de su extremo distal) nos permite clasificarlos, a su vez, en Periférico (P) o
Central (C). Sean estos AVV o AVA.
Según el tiempo de permanencia, son catéteres de Corta Permanencia los que permanecen colocados por menos de 30
días, utilizados en pacientes durante el período crítico de su enfermedad, y de Larga Permanencia los que se utilizan
para los tratamientos a largo plazo, cuya duración excede los 30 días.
Según la maniobra realizada: por punción (Seldinger, Seldinger modificada, directa), por disección.

Catéteres semi-implantables tunelizados

• Simple o doble lumen
• Flujo variable
• Larga permanencia
• Fácil a acceso
• Cuff (Dacron, Plata, ATB)
• 3-13 Fr
• 40-90cm
• 1 y 2 lúmenes.
Ventajas Desventajas
Menor frecuencia de infecciones Trombosis venosa
Menor riesgo de remoción Remoción más difícil
Duración indefinida Infusiones rutinarias de heparina
El paciente lo puede utilizar Restricción a las actividades del paciente
Disponible en varios lúmenes Imposibilidad para cultivar la punta
Catéteres totalmente implantables
• Simple o doble lumen
• Flujo habitualmente bajo
• Larga permanencia
• Su utilización requiere punción con aguja especial (Huber)
 Cirugía Menor 2021
Ventajas Desventajas

96
• Menor tasa de infección • Pueden migrar en el bolsillo
• No requiere cuidado diario • Dificultad para el acceso
• Se heparinizan mensualmente • Punción con aguja no cortante
• No lleva apósitos • Difícil control de la infección
• Poca limitación a la actividad del paciente • Mayor propensión a extravasación
• Disponibles con una o dos vías • Mayor costo de inserción
• Menor costo de mantenimiento • Duración limitada 1000-2000 punciones
• Fácilmente disimulables
Accesos venosos PERIFÉRICOS
Lograr un acceso venoso significa comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular,
por maniobras de punción o disección.
La más frecuentemente empleada.
Indicaciones
• Hidratación
• Administrar: - Medicación endovenosa
- Sangre y Hemoderivados
- Nutrición parenteral periférica
- Extracción sanguínea (de necesidad)
Materiales:
• Guante de examinación
• Elementos de Bioseguridad (gafas, lebrillo, descartador)
• Banda de látex para torniquete
• Gasas estériles
• Solución antiséptica
• Dispositivo a colocar (Mariposa o cánula)
• Solución a infundir
• Dispositivo de perfusión
• Elemento de fijación (Tela adhesiva o similar)
CATETER
 Cirugía Menor 2021

97
• Grosor: a menor grosor menos daños de la íntima venosa, pero menor será el flujo (14 G el más grueso y 27
G el más fino).
• Material: Teflón, poliuretano o elastómero de silicona.
• Agujas: acero inoxidable.
Tipo MARIPOSA
Aguja metálica: - Calibre 16 a 21 G (Adultos)- Calibre 23 a 27 G (Pediatría)
ANGIOCATÉTER
Aguja hipodérmica cubierta por una camisa de material plástico
(generalmente teflón)
Son más estables
Calibre: 14 a 26 G
Zonas anatómicas de punción
• Debe intentarse en la zona más distal posible.
• La zona de elección es el Miembro Superior.
Miembro superior
• Dorso de mano: Digitales, metacarpianas, basílica y cefálica. la ventaja es que daña mínimamente el árbol
vascular, permite diámetros menores de catéteres, limita el movimiento de la mano y puede variar el flujo
según la posición de la mano.
• Antebrazo: Radial y cubital. Cómoda para el paciente, garantiza flujo constante, mayor daño mapa venoso.
• Flexura del codo: basílica, cefálica, mediana cubital. Fácil de colocar, admite mayores diámetros, importante
daño del árbol vascular y puede variar el flujo según la posición del brazo.
Miembro inferior
• Safena. Muy inusual, desaconsejado por fragilidad y riesgo de crear o acentuar problemas de retorno venoso.
Yugular externa
• Fácil visualización, segura para pacientes con coagulopatías, bajo riesgo de neumotórax.
• Difícil de punzar, posibilidad de pasar el catéter al brazo.
Venas de la cabeza en neonato
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Técnica
1- Prepare el material previo a la punción venosa.
2- Coloque al paciente en decúbito supino con miembros superiores en posición anatómica.
3- Lávese las manos siempre que la situación lo permita.
4- Utilice guantes del número adecuado.
5- Coloque el compresor venoso 5-15 cm por encima de la zona punción.
6- Elija la zona de punción mediante palpación, evitando zonas lesionadas, cordones varicosos, etc.
7- Limpie la zona con solución antiséptica del centro al exterior.
8- Abra el angiocateter manteniéndolo sin tocar nada y tense la piel con el dedo índice o pulgar de la mano
contraria.
9- Introduzca el catéter con el bisel hacia arriba con un ángulo de 30 grados.
10- Observe si existe reflujo de sangre en el reservorio del angiocateter, cuando esto ocurra, progrese el teflón de
plástico, retire la aguja del fiador y el compresor.
11- Presione externamente sobre el antebrazo, taponando la zona distal del teflón para evitar la salida de sangre
hacía el exterior.
12- Proceda a conectar el sistema de sueroterapia.
13- Proceda a fijar la vía.
Complicaciones
• Dolor • Flebitis
• Infección • Trombosis Venosa
• Extravasación o Infiltración • Embolismo
• Equimosis • Daño Nervioso
• Hematomas • Atravesar la Vena
• Obstrucción • Ulceración

Accesos venosos CENTRALES

El Extremo del Catéter se sitúa en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la A.D.

Técnicas
Clasificación según su Técnica de colocación:
• Colocadas por Venas Periféricas
• Colocadas por Venopunción Directa (Técnica de Seldinger)
• Disección Venosa Quirúrgica
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DISECCIÓN VENOSA QUIRÚRGICA Y FLEBOTOMÍA

99
• Actualmente poco usada.
• Se inutiliza definitivamente la vena canalizada.
• Vena Yugular Externa: fácil de acceder, excepto que NO se vea.
• Vena Cefálica: generalmente para introducir catéteres implantables o marcapasos, en el surco delto-pectoral.
• Cayado de Safena: cuando ninguna de las anteriores están disponibles o por quemadura de la región superior
del cuerpo.
• Safena a la altura el Tobillo: fácil de disecar, NO permite medir PVC, mayor incidencia de tromboflebitis
Complicaciones: celulitis, hematoma, flebitis, perforación de la pared posterior de la vena, trombosis venosa, lesión del
nervio, sección arterial.
COLOCADAS POR VENAS PERIFÉRICAS (PICCCateter Central de Inserción Periférica)
• Silicona o Poliuretano
• Simple o doble lumen
• Bajo flujo
• Mediana/Larga duración
• Fácil acceso
• 3-5 Fr
• 60 cm
Ventajas Desventajas
• Bajos costos de inserción • Sistema venosos periférico intacto
• Sin riesgo de neumotórax • Bajo flujo debido al pequeño lumen y gran longitud
• Menor riesgo de infección • Dificultad para la extracción de sangre
• Remoción fácil • Infusiones diarias de heparina
• Se colocan al pie de la cama • Cambio diario de vendajes
• Para corto y largo plazo
PUNCIÓN VENOSA DIRECTA
Existen a su vez diferentes técnicas dependiendo del catéter: Sldinger (alambre guía por encima del cual se coloca el
cateter), Trocar enelsen (se introduce el cateter por dentro de una aguja de metal), PICC (se introduce el catéter por
dentro de una cánula), Abbocath (se mete una aguja dentro del catéter, la punta de la aguja es la que punza, luego se
saca la aguja y se sigue introduciendo el catéter).
Técnica Seldinger
Seldinger modificada
3-12Fr
• Jeringa de Raulerson
Varios largos
• Técnica de Littleford (catéter corto)
1-4 lúmenes Técnica de Seldinger con introducción de peel-away
Punciones:
• Punción de Yugular Interna: Vía anterior, Vía posterior. Es un gran vaso, fácil de localizar, de fácil acceso,
con un corto trayecto hasta la VCS, con bajo riesgo de neumotórax. Es incómodo para el paciente, difícil de
curar y de mantener, cerca de la carótida, fácil de contaminar, dificultad para el mantenimiento si hay lesiones
de tráquea o cuello.
• Punción vena subclavia: gran vaso, tolera altos flujos, fácil curación y mantenimiento, sin restricción para el
paciente, baja tasa de infección. Las desventajas son que se encuentra cerca del vértice pulmonar, arteria
subclavia, difícil control del sangrado y riesgo de neumotórax.
• Punción de vena femoral: fácil acceso, gran vaso, buen acceso durante la reanimación. Las desventajas son
que se reduce la movilidad, riesgo aumentado de trombosis, flebitis e infección, fácil contaminación, se
encuentra cerca de la arteria femoral, de difícil mantenimiento y curación.
Ventajas Desventajas
• Inserción, cambio y remoción fáciles • Remoción accidental
• Procedimiento al lado de la cama • Mayor propensión a infecciones
• Fácil control de infecciones • Riesgo en la inserción
• Disponible en varios lúmenes • Terapias a corto plazo (<4 a 4 semanas)
• Dificultad para la actividad del paciente
• Irrigación diaria con heparina
Complicaciones
Más frecuentes: punción arterial, hematoma, neumotórax, hemotórax, trombosis venosa, infecicones relacionadas al
cateter.
 Cirugía Menor 2021
Otras: flebitis, lesión venosa, quilotórax, TEP, embolia por sonda, embolia gaseosa, perforación del miocardio, fístula

100
arteriovenosa y seudoaneurisma, edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmolares.
Accesos arteriales
Indicaciones
Fundamentalmente en tres situaciones:
1- Inestabilidad hemodinámica: En pacientes en shock la PA obtenida con el esfigmomanómetro no es
frecuentemente la real.
2- Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al paciente.
3- Necesidad de infusión intraarterial en hemofiltración, oxigenación extracorpórea (ECMO) y otros
dispositivos de asistencia ventricular.
Lugares más comúnmente usados (en orden de frecuencia):
1- Radial
2- Femoral
3- Pedia dorsal Generalmente por
4- Axilar punción
percutánea
5- Braquial (ocasionalmente)
6- Temporal en los niños
Complicaciones (15 al 40%):
• Trombosis
• Embolia cerebral
• Infección
• Hemorragias
Hidratacion parenteral
Necesidades básicas
• Agua: 30 -35 ml/Kg/Día- 2000 a 3000 ml/Día
• Cl Na : 150 mEq /Día 1g de H de C= 4Kcal
En solución dextrosada es= 3,5Kcal
• K+: 90mEq/Día
• Hidratos de Carbono: 100 -150 g/Día
Soluciones
Preparación líquida, estéril, con electrolitos, nutrientes y/o fármacos, para ser administrada a un paciente en múltiples
situaciones de salud, mediante el sistema de infusión continua a través del torrente sanguíneo.
Soluciones que se utilizan: existen diversas soluciones que se pueden utilizar según las necesidades del paciente, por
medio de la indicación médica, es importante conocer las características y complicaciones que puede surgir de cada
una de ellas.
Clasificación
Según volumen
• Pequeño volumen
• Gran volumen
Según osmolaridad
• Isotónicassolución con concentración
de solutos similar al plasma.
• Hipotónicassolución con menor
concentración de solutos con respecto al
plasma, y por lo tanto, menor presión
osmótica.
• Hipertónicassolución con mayor
concentración de solutos en relación al
plasma.
Según viscosidad:
• Cristaloidesson aquellas soluciones que
contienen agua, electrolitos y-o azúcares en
diferentes proporciones y pueden ser
hipotónicas, hipertónicas o isotónicas con
respecto al plasma. Su capacidad de expandir
la volemia va a estar relacionada con la
 Cirugía Menor 2021
concentración de sodio, ya que es el factor que determina un gradiente osmótico entre los compartimentos extra e

101
intravasculares. Las soluciones de cristaloides isotónicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluido extracelular,
presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que, en voluntarios sanos, a los 60 min de la administración
permanece solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La solución salina al 0,9%, también
denominada suero fisiológico, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. El suero
hiposalino (ClNa al 0,45%) es hipotónico y puede estar indicado en la deshidratación con hipernatremia, pero no como
expansor plasmático. Las soluciones salinas hipertónicas (ClNa al 3-7,5%) son expansoras en mayor medida que el
volumen infundido, ya que se producirá el paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular.
Su utilización en la reanimación del paciente crítico está aún en fase de investigación, quizás con la excepción del
paciente politraumatizado. Se han desarrollado cristaloides con una composición más similar a la del plasma. Son las
denominadas “soluciones balanceadas”. Las principales modificaciones que presentan son la reducción de las
concentraciones de sodio y, sobre todo, de cloro, y la sustitución de este anión por lactato (Ringer Lactato) o por acetato,
malato o gluconato (nuevas soluciones balanceadas). El pH de las mismas es menos ácido que el del suero salino, así
como sus concentraciones de sodio y cloro son más similares a las del plasma. El efecto expansor de volumen que se
consigue con estas soluciones es muy similar al del suero salino. Existen en el mercado 3 soluciones Ringer (Ringer
simple, Ringer Acetato y Ringer Lactato). Hay que decir que el Ringer Simple no puede considerarse una solución
balanceada por su contenido en sodio y cloro, muy similar al del suero salino. El más utilizado es el Ringer Lactato o
solución de Hartmann, que es levemente hipoosmolar respecto al plasma y contiene 28 mEq de lactato por litro, el cual
es transformado en piruvato y, posteriormente, a bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori.
Hipotónicas Isotónicas Hipertónicas
Dextrosaa al 5% Dextrosa al 10%
Dextrosa 2,5%
Indicaciones: deshidratación hipertónica, Indicaciones: déficit calórico, pre y POP,
Indicaciones:
vómito, diarrea, hemorragias. Aporta desnutrición, coma hipoglucémico, edema
deshidratación, POP.
energía. pulmonar y cerebral.
Composición: 25g/L
Composición: 50g/L de dextrosa. Composición: 100g/L de dextrosa.
de dextrosa
Osmolaridad: 252 mosm/L Osmolaridad: 505mosm/L
Solución salina 0,9% Dextrosa al 25%
Indicaciones: (deshidratación, shock, Indicaciones: nutrición parenteral, hiperkalemia,
quemaduras extensas) coma hipoglucémico, edema cerebral y pulmonar.
Composición: 154meq/L de Na. Composición: 250g/L de dextrosa
Ph: 4,5-7
Osmolaridad: 308mosm/ L
Solución salina al
Ringer lactato
0,45%
Indicaciones: deshidratación, shock,
Indicaciones: Dextrosa al 50%
quemaduras extensas. Solución de mayor
hipernatremias. Indicaciones: nutrición parenteral, coma
costo.
hipoglucémico, edema cerebral y pulmonar.
Composición: 130meq/L de Na-
Composición: 500g/L de dextrosa
109meq/L de Cl- 4meq/L de K-3meq/L
Ph: 3,5-6,5
de Ca-28meq/L de lactato.
Osmolaridad: 2520 mosm/L
Ph: 6,7
Osmolaridad: 272mosm/L
• Coloidescontienen partículas en suspensión de alto peso molecular, no atraviesan las memebranas capilares, por lo
que son capaces de aumentar la presión osmóticay retener agua en el espacio intravascular. Hay mayor efectividad del
movimiento de los fluidos, produce efectos hemodinámicos más rápidos. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y
sostenidos que los cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides. Sin embargo, estos efectos
parecen depender del contexto clínico: en sujetos hipovolémicos con presión capilar baja, la albúmina y los coloides
sintéticos no tendrían ninguna ventaja hemodinámica sobre los cristaloides. Los coloides se dividen a su vez en sintéticos
(gelatinas, almidones y dextranos) y naturales (albúmina). La albúmina es natural y las otras sintéticas. Asimismo, la
albúmina es la que más se utiliza.
Albúmina: Como coloide natural, disponemos de las soluciones de albúmina que existen al 4 y al 20%. La presentación al
4% tiene un alto contenido en cloro (120-130 mEq/L), mientras que al 20% es una solución
con bajo contenido en cloro (20 mEq/L). Las soluciones de albúmina se han utilizado para el tratamiento de pacientes
críticos desde los anos 40. Sin embargo, debido a los resultados de un metaanálisis publicado en 1998 y que reportó un
incremento de la mortalidad, el papel de la administración de albúmina en el paciente crítico se convirtió en un tema
controvertido.
Es bien conocido que la albúmina tiene múltiples efectos fisiológicos que son muy relevantes en el enfermo crítico,
incluyendo la regulación de la presión coloidosmótica, el transporte plasmático de fármacos, la capacidad antioxidante y
la modulación del óxido nítrico.
Plan de hidratación
Paciente normal de superficie corporal, sin Taras asociadas y en Ayuno:
• 3000 cc de Volumen (1000 cc de SF + 2000 cc de Solución Dextrosa al 5%)
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• K+: 15 cc en cada Frasco al 1 M

102
Indicaciones de Microgoteo
• Para administrar cantidades precisas relativamente pequeñas de soluciones intravenosas a un flujo específico.
• Para incorporar medicamentos en dosis bajas.
• Para suministrar pequeños volúmenes de solución en períodos prolongados de tiempo, para que su uso sea
continuo.
• Para administración de fármacos con ventana terapéutica estrecha (vasoactivos, heparina…).