Código:FOSST24

REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA

Versión:1
COVID-19
Fecha: Abril 2020

CEUSA (CENTRO DE ESPECIALISTAS EN UROLOGÍA S.A.)

ESPECIALIDAD O CITA SOLICITADA : FECHA DE DIA MES AÑO

DILIGENCIAMIE
NTO

NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE

ENTIDAD : No. de documento de identidad

Para nosotros es muy importante conocer de primera mano el estado de salud actual pensando en su bienestar , por lo anterior lo invitamos a responder las
siguientes preguntas , pues en estos momentos de crisis sanitaria la salud depende de todos.

1. En los últimos 2 días usted ha presentado algunos de los siguientes síntomas asociados al COVID-19, por favor marque con una X.

Fiebre superior a 38°C Dificultad para respirar

Dolor de cabeza muy fuerte Congestión nasal

Malestar General Síntomas gripales

Dolor de Garganta Abundante secreción nasal

Tos seca Dolores y molestias

Cansancio Diarrea

Otros, mencione cual:

De acuerdo a los lineamientos establecidos por el Gobierno Nacional y con el animo de establecer un contacto estrecho en un posible contagio de COVID-19, le
solicitamos Responder :

Ha visitado dentro y fuera de la actividad laboral algún lugar donde hayan contagiados o personas con síntomas gripales, en los últimos 10 días.

SI NO

De ser positiva su respuesta por favor informar :

Fecha del contacto:

Lugar del Contacto

Numero de personas con las que ha tenido el contacto:

NOTA IMPORTANTE: En caso de presentar síntomas relacionados con el COVID-19, se procedera :

1. Reportar el caso a la línea de emergencias 123, o a su EPS.
2. Reporte el caso a la empresa donde labora , a través de la línea telefónica, correo electrónico,