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Versión 2017.05.

01

FICHA DE NOTIFICACIÓN INDIVIDUAL DE CASO


DE INFECCIÓN POR VIH Y SIDA
2.Establecimiento de
1.DIRESA/GERESA/DISA:
Salud Notificante:
3. Tipo de establecimiento: 4.Institución: 5. Fecha de notificación:
Ministerio de Salud Privado
Hospital Centro de Salud INPE
EsSalud
Puesto de Salud Otro Otro
FFAA/FFPP Día Mes Año
9. Estadio de infección
6. Código del paciente: 8. Motivo de notificación:
VIH:
Iniciales Fecha de nacimiento Infección por VIH
Caso de VIH Avanzado
Caso de SIDA
Estadio 1
Gestante con VIH
AP AM N1 N2 Día Mes Año Estadio 2 (Avanzado)
Niño nacido expuesto, infectado por VIH
Estadio 3 (SIDA)
Caso de fallecido con VIH o SIDA
Desconocido
Inicio de TARGA
7. DNI: Niño nacido expuesto al VIH
Niño nacido expuesto, no infectado por VIH
12. Grado de 13. Condición 14. Sexo
10. Residencia habitual: 11.Etnia
instrucción: especial: al nacer:
Departamento: Mestizo
Gestante
Afro Descendiente
Analfabeta Trabajador (a)
Provincia: Andino
Primaria sexual
Indígena Amazónico Mujer
Secundaria Privado de libertad
Pueblo étnico*: Hombre
Distrito: Técnica UDI
________________
Universitaria Usuario de drogas
Asiático descendiente
Comunidad: no inyectables
Otro

Femenino Masculino Transgénero masculino a femenino


15. Identidad de género:
Transgénero femenino a masculino Otro:________________ Desconocido

16. Antecedentes de RS: RS con hombres RS con mujeres RS con ambos sexos Desconocido
Sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual No determinado
Transfusión de sangre y/o derivados Compartir agujas /UDI
17. Vía de Parenteral:
Accidente con material contaminado Trasplante de órganos o tejidos No determinado
transmisión:
Madre-niño (vertical)
Desconocida
Pruebas de tamizaje reactivas Pruebas confirmatorias positivas
Prueba N° 1 Prueba N° 2 Prueba N° 1 Prueba N° 2
18. Laboratorio
para caso de Fecha
infección VIH: Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Prueba Rápida Prueba Rápida
Western Blot IFI Western Blot IFI
Tipo: Prueba de ELISA Prueba de ELISA
LIA PCR LIA PCR
Otra Otra
19. Laboratorio Fecha
para niño Día Mes Año Día Mes Año
expuesto, no
infectado: Tipo: ELISA IFI Western Blot PCR ELISA IFI Western Blot PCR

Fecha de inicio de
20. TARGA
tratamiento: Día Mes Año

Co-infección: Tuberculosis __/__/____


Estadio VIH Fecha de (indicar fecha de
diagnóstico: Hepatitis B __/__/____
Avanzado: Día Mes Año diagnóstico:
dd/mm/aaaa) Hepatitis C __/__/____

Fecha de Criterio
21. Estadio VIH Estadio CD4
diagnóstico: diagnóstico de
Avanzado / SIDA: Día Mes Año SIDA: Enfermedad indicadora
SIDA
Enfermedades indicadoras de SIDA Código CIE-10
1.
2.
Fecha: Defunción relacionada a SIDA: Sí No
22. Defunción:
Causa de muerte:
Día Mes Año
23.Responsable
Nombre: Firma:
de notificación
*Especificar pueblo étnico si marcó “Andino” o “Indígena amazónico”