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01
16. Antecedentes de RS: RS con hombres RS con mujeres RS con ambos sexos Desconocido
Sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual No determinado
Transfusión de sangre y/o derivados Compartir agujas /UDI
17. Vía de Parenteral:
Accidente con material contaminado Trasplante de órganos o tejidos No determinado
transmisión:
Madre-niño (vertical)
Desconocida
Pruebas de tamizaje reactivas Pruebas confirmatorias positivas
Prueba N° 1 Prueba N° 2 Prueba N° 1 Prueba N° 2
18. Laboratorio
para caso de Fecha
infección VIH: Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Prueba Rápida Prueba Rápida
Western Blot IFI Western Blot IFI
Tipo: Prueba de ELISA Prueba de ELISA
LIA PCR LIA PCR
Otra Otra
19. Laboratorio Fecha
para niño Día Mes Año Día Mes Año
expuesto, no
infectado: Tipo: ELISA IFI Western Blot PCR ELISA IFI Western Blot PCR
Fecha de inicio de
20. TARGA
tratamiento: Día Mes Año
Fecha de Criterio
21. Estadio VIH Estadio CD4
diagnóstico: diagnóstico de
Avanzado / SIDA: Día Mes Año SIDA: Enfermedad indicadora
SIDA
Enfermedades indicadoras de SIDA Código CIE-10
1.
2.
Fecha: Defunción relacionada a SIDA: Sí No
22. Defunción:
Causa de muerte:
Día Mes Año
23.Responsable
Nombre: Firma:
de notificación
*Especificar pueblo étnico si marcó “Andino” o “Indígena amazónico”