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Nombre:___________________________________________________________________
Apellido___________________ DNI:_______________________ Hoja N°______________
Cama_______________________ Sala: _______Historia Clínica N°__________________
Nombre de la Enfermera _____________________________________________________
Diagnostico_______________________________________________________________
Dr. ______________________________________________________________________
Sello
N° de Matricula__________ Firma del Enfermero____________
Nombre y Apellido _____________________ Hoja N°__
Cama_______________________ Sala ________
Nombre de la Enfermera ___________
Diagnostico__________
Dr. ______________