VIGILANCIA DE SARAMPION Y RUBEOLA

FICHA DE LABORATORIO

Apellidos y Nombres: ___________________________________________________

Edad: ____________________ Sexo ( ) M ( ) F

Establecimiento de Salud: ______________________________________________

Departamento: ___ _____ Provincia: ______________ Distrito: _________________

Fecha de Inicio de Síntomas _________ / __________ / __________

Fecha de Inicio de Erupción _________ / __________ / __________

Antecedentes de Vacunación :

Vacunado Si ( ) No ( ) No Sabe ( )

Recibió refuerzo: Si ( ) No ( ) No Sabe ( ) Nº de refuerzos ___________

Fecha de última dosis _________ / __________ / __________

TIPO DE MUESTRA RESULTADO

Suero _____/ ______ / ______ EIA SARAMPION _____/ ______ / _____

FECHA

EIA RUBEOLA _____/ ______ / _____

FECHA

Orina _____/ ______ / ______ AISLAMIENTO _____/ ______ / _____

FECHA

Recibe Laboratorio Referencia ____/____/_____ Recibe DISA ____/____/____

Recibe Dirección de Laboratorio ____/____/_____ Recibe Lab. De Ref. ____/____/____

Recibe Laboratorio Referencia ____/____/_____ Recibe Lab. Local ____/____/____

_________________________________________ ______________________
Nombre y Apellidos del Responsable de Firma
Toma de Muestra