DENGUE

MINISTERIO DE SALUD

Clsico (CIE-10: A90) - Hemorrgico (CIE-10: A91)

FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA

OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:

Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____

Fecha de investigacin del caso ___/____/____

I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )

II. DATOS DEL PACIENTE

Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras)( )
Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Servicultor (actividad forestal) ( )Otro:_______________( )
Domicilio actual
Zona : [

Provincia

(especificar nombre)
8

Departamento

Va : [

Distrito

]
]

(especificar nombre)

Localidad

Nmero/km./mz.

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Int/Dep/Lote

Para los residentes de otros pases:

Pas de origen:______________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

Anteriormente tuvo dengue?Si ( )No ( )
Existe (n) otra (s) persona (s) con sntomas similares en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Ha viajado en los ltimos 10 das antes de enfermar?: Si [ ]

No [ ]

Ignorado [ ] A qu lugar?

Lugar probable de infeccin:

Zona : [

Provincia___________________________

(especificar nombre)

Distrito_____________________________

Departamento_______________________

Va : [

]
]

(especificar nombre)

Localidad___________________________

Nmero/km./mz.

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Int/Dep/Lote

Hay mosquitos del dengue (Aedes) en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]

De dnde obtiene el agua que consume? Red ( ) Pozo ( ) Cisterna ( ) Otro: _____________ ( )
Almacena el agua de consumo domstico?
Si [ ] No [ ]
IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos

Fiebre
Dolor de cabeza
Dolor de ojos
Dolor de cuerpo
Dolor de huesos
Dolor abdominal
Erupcin cutnea

Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

Hematemesis (vmito con sangre)

Gingivorragia (sangrado de encas)
Ginecorragia (sangrado vaginal)
Hematuria (sangre en la orina)
Ascitis (lquido en la cavidad abdominal)
Derrame pleural
Hipotensin ortosttica

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro

Palidez
Piel fra y hmeda
Pulso rpido y dbil
Alteraciones del sensorio
Diferencial de la PA < 20 mm
Inapetencia (falta de apetito)
Hematocrito 20% ms de lo normal

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

Prueba del lazo positiva o manguito [ ]

[ ]
Petequias
[ ]
Epixtasis (sangrado nasal)

[ ]
[ ]
[ ]

Plaquetas < 100,000

Escalofros
Congestin nasal

Hospitalizacin
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ]
Recibi tratamiento:
Si [ ] No [ ]
Resultado: Curado [ ] Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___

Ictericia
Diarrea
Nuseas y/o vmitos
Otro:

[ ]
[ ]
[ ]

N Historia clnica :
Fecha: ___/____/___
Fecha de inicio de tratamiento: ___/____/___

V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____
Muestra

Establecimiento de
Salud

Primera muestra:
Sangre (fase aguda)

Examen realizado

Cultivo
PCR

[ ]
[ ]

Resultado

Fecha de examen

Positivo: Si [ ] No [ ]
Reactivo: Si [ ] No [ ]
Serotipo:
Genotipo:

Suero (fase aguda)

ELISA

[ ]

Ig M: (Ttulo):

Segunda muestra:
Suero

ELISA

[ ]

Ig M: (Ttulo):

El caso de dengue fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( ), si es S, especificar:

Nexo epidemiolgico:
VI. CLASIFICACION (Marque con una X )
Clasificacin final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin

Probable

Dengue clsico
Dengue hemorrgico
Con manifestaciones hemorrgicas
Sndrome de shock por dengue
Procedencia del caso: Autctono [

[
[
[
[

Confirmado

]
]
]
]
]

[
[
[
[
Importado

Caso descartado [ Anotar la causa ]

]
]
]
]

[ ]

VII. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso:

Cargo

Firma

Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica