FORMUJCU, PECHA 3005-19

SEREMI
Solicitud NO

SOLICITUD INFORME SANITARIO

ESTABLECIMIENTOS EDUCACIONALES. PTO, N0?89/1989
Seromi Salud Rogión Valparaiso
1. ANTECEDENTES DE LA SOLICITUD (Art. 3, letra a), Dto.N0289/89.
Nombro del Establecimiento:
Dirección del Establecimiento:
Sector o Población: Comuna:
R.B.D del Establecimiento:
Nombredel propietarioo razón social:
Rut:
Teléfono contacto: e-mail:
Nombre del Representante Legal: Rut:
Dirección Rep. Legal:
Sector o Población: Comuna:
Teléfono contacto: e-mail:
Tipo Establecimiento:
Municipal Particular Subvencionado

Matricula Total:

Servicios de Alimentación:
C) NO

2. DOCUMENTOSREQUERIDOS A ADJUNTAR
Documento que justifica la ocupación del inmueble (Certificado de Dominio Vigente, contrato de Arrendamiento, etc.), Art
3, letra a), Dto.N0289/89.
Copia de plano acotado de planta de arquitectura, aprobado por DeparWnento de Obras Municipales, según
corresponda, Art 3, letra c), Dto.N0289/89.
Certificado de instalación de agua potable y alcantanllado extendido por la Empresa de Servicios Sanitarios, en caso que
el Establecimiento se emplace fuera del área de concesión de empresas sanitarias, deberá adjuntar copia de Resolución
de Autorización Sanitaria de los sistemas de agua potable y alcantarillado particular, Art 3, letra d), Dto.N0289/89.
Certificado TEI (Declaración de Instalación Eléctrica Interior) y/o Certificado TC6 (Declaración de Instalaciones Interiores
de Gas), según corresponda,emitidos por la Supenntendenciade Electnadad y Combustible(SEC), Art 39,
D.S.N0594/99.
Estudio de carga ocupación de alumnos, que indiquecapacidad máxima de funcionamiento,según corresponda,Art 9'
letrae), Código Sanitario;Artículos 4.5.6 al 4.5.8 Dto.N'47/19920.G.IJ.C.
Resolución de autorizacióndel servicio de alimentacióndel establecimiento,y para elaborar alimentos, o de las
empresas proveedoras de éstos, en el caso de que corresponda, conforme al D.S. N'977/96.
Resolución de Calificación Ambiental (RCA), en caso que corresponda, de acuerdo a la Ley NO 19.300 y el Reglarnento
de Evaluación de Impacto Ambiental, D.S N040-2013.
Copia de Informe Sanitario anterior (si corresponde a una ampliación o modificación), Art 4, Dto.N0289/89.

3. DECLARACI N DOCUMENTOS REQUERIDOS A ADJUNTAR

DECLARO CONOCER Y/OACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Que los antecedentes e información entregada en el presente formulario son fidedignos.
3. Que en caso de contemplarel establecimientoinstalaciones anexas tales como establecimientosde alimentos,
piscinas, etc., tales instalaciones deberán contar con las autorizaciones sanitarias que correspondan y/o cumplir con la
normativa vigente.

Firma de Propietario o Representante Legal

4. USO INTERNO DE LA AUTORIDAD SANITARIA
FECHA RECEPCION SOLICITUD:
ARANCEL S
FECHA PRIMERA VISITA (PLAZO MAXIMO):

ESTABLECIMIENTO NUEVO TIMBRE OE CAJA

AMPLIACIÓN
CON VISITA
SIN VISITA

FIRMA DE RECEPCIÓN:
APROBADO: RECHAZADO:

MOTIVODEL RECHAZO:

CROQUIS UBICACIÓN DEL LOCAL (Art. 3, letra a)

CROQUIS ORIENTADOR
EMPLAZAMIENTODEL LOCAL
(Indicar ubicación, lugares de
referencia, calles principales en un
radio que abarque 300 metros desde
el establecimiento)

ANOTARCLARAMENTELAS CALLES PRINCIPALESDE UBICACIÓNEN CASO DE SER ZONARURAL O DE DIFICIL

ACCESO, ESPECIFICAR.
 ANEXOMEMORIAEXPLICATIVA ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL
N Omaximo de cumos que funcionan, Tardo:
Jornada. Unica. Doblo.
NOde salas dol establecimiento:
Tipo do onsonanza quo imparto 01Establocimionto (marquo con una X)

Nivel parvulario: Sala cuna: Otros nivelos parvularios:Cl

Escuela do longuajo:
Bósico-medio: Básico: Cl Modio:
Medio-técnico: Educación adultos:
Superior: Centro de Formación Técnica: Cl Universidad,
Instituto profesional:

Otros: Org. Técnico de Capacitación. Cl Especial'

Otro. especificar
5.2 Cantidad de alumnos
Nivel básico, medio y/o superior:
Jornada completa o única Hombres: Mujeres:
Jornada mañana (alumnos) Hombres: Mujeres:
Jornada tarde (alumnos) Hombres: Mujeres:

Nivel parvulario: NOAlumnos:

Sala cuna: NOAlumnos:

5.3 Cantidad de trabajadores': Hombres:

Cantidad de manipuladoresde alimentos:

*incluye personal docente, administrativo, auxiliar y manipuladores de alimento

5.2 Cantidad de Servicios Higiénicos por Sexo

Nivel Básico, Medioylo Superior:
Sexo N O WC N O Lavamanos NODuchas NOUrinarios
Hombres
Mujeres
Discapacitados

Nivel parvulario:
Sexo N O WC N O Lavamanos N O Tinetas
Alumnos

Nivel sala cuna:

Sexo N O WC N O Lavamanos NOBañeras
Alumnos

Trabajadores:
Sexo N O WC NO Lavamanos N O Duchas N O Urinarios
Hombres
Mujeres
Manipuladores de
alimentos