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XII

NUTRICIN PEDITRICA
(Jos M. Moreno Villares)
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INTRODUCCIN
En el nio, el estado de nutricin est estrechamente
relacionado con su salud y es el que permite la expre-
sin de su potencial de crecimiento y desarrollo. La
valoracin nutricional constituye, por tanto, uno de los
elementos ms fiables para determinar el grado de salud
de la infancia, tanto a nivel individual como colectivo.
Las consecuencias clnicas de los trastornos nutri-
cionales en el nio tienen una relevancia especial, al
poder influir negativamente en su crecimiento. La reper-
cusin de los trastornos por defecto varan en fun-
cin del tiempo de evolucin. Cuando actan sobre un
periodo corto de tiempo, los efectos van a predominar
sobre el almacenamiento de energa (grasa) y, secun-
dariamente, sobre estructuras de funcin alternativa,
especialmente el msculo. Sin embargo, si actan
durante un tiempo prolongado, implicarn negativa-
mente al crecimiento. Por tanto, en el primer caso, la
repercusin antropomtrica gravitar sobre el peso y los
depsitos de grasa (pliegues cutneos, permetro bra-
quial), y en el segundo, sobre la talla (longitud, estatu-
ra). Situaciones patolgicas como la enfermedad aguda
grave o los procesos crnicos pueden condicionar por
diversos mecanismos un importante deterioro de la
nutricin, tanto mayor cuanto ms incida sobre perio-
dos de crecimiento acelerado, en los que la situacin de
balance energtico negativo ser ms acentuada.
Desde el otro extremo, los trastornos por exceso
obedecen a la incorporacin de energa por encima de
las necesidades funcionales; independientemente de
que sta proceda de la ingesta excesiva de grasa, car-
bohidratos o protena, el exceso se almacena en forma
de grasa (obesidad). La tendencia de nuestra sociedad
a la sobrenutricin y a la obesidad ha propiciado el
desarrollo de enfermedades crnicas en el adulto res-
ponsables de su morbimortalidad (obesidad, hiper-
tensin arterial, ateroesclerosis...). Por ello, su detec-
cin precoz, esto es, en los primeros aos de la vida,
constituye la medida ms eficaz para su control.
En los siguientes epgrafes se presentan de forma
sistematizada los pasos de la valoracin nutricional
del nio, hacindose nfasis en su aplicacin orde-
nada como medio ms efectivo para orientar el diag-
nstico de un trastorno nutricional.
ANAMNESIS
Constituye un pilar fundamental de la historia clni-
ca peditrica. Incluye la recogida detallada de los
antecedentes familiares y personales. Referentes al
nio, se obtendrn los siguientes datos:
Antecedentes personales
Se debe interrogar sobre todas las circunstancias ocu-
rridas en la biografa del nio, incluyendo, aspectos
referentes a la gestacin, parto y enfermedades pade-
Valoracin nutricional
en el paciente en edad
peditrica
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7
7
Cecilia Martnez Costa
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cidas hasta el momento actual. Incluir el tipo de lac-
tancia y la cronologa de la alimentacin complemen-
taria, as como la aparicin de intolerancias. Se deta-
llarn los procesos agudos y manifestaciones
sospechosas de patologa crnica especificando la cro-
nologa de aparicin, sobre todo de tipo gastrointesti-
nal
(1)
. En enfermos ya diagnosticados de procesos
concretos, se valorar el cumplimiento de las medidas
teraputicas por parte del nio y de su familia.
Perfil de desarrollo
Constituye un aspecto esencial para la interpretacin
del estado de nutricin. Se puede conocer empleando
percentiles grficos donde poder visualizar longitudi-
nalmente, desde el nacimiento, las medidas de peso,
talla y permetro craneal. Esto aporta una informacin
extraordinariamente valiosa, al permitir detectar el
momento a partir del cual el paciente ha ido desvin-
dose de sus percentiles habituales
(1,2)
. Tambin posi-
bilita reconocer nios sanos (constitucionalmente
pequeos), que siguen percentiles bajos y que no son
ms que variantes de la normalidad. Todo ello puede
estar muy bien reflejado en la cartilla de salud, que
debe de ser solicitada a los familiares.
Ingesta diettica
La aproximacin a la ingesta habitual del nio en rela-
cin a sus necesidades orienta el origen primario o
secundario de un trastorno nutricional. Una encuesta
detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de fre-
cuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos
durante varios das), consume mucho tiempo y
requiere informatizacin de los datos, por lo que es
difcil realizarla en centros donde no se dispone de
dietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer una
aproximacin con la historia diettica, preguntando
qu consume habitualmente en las principales comi-
das del da, cantidad aproximada y tipo de alimento,
completndolo con la frecuencia diaria o semanal de
los principales grupos de alimentos
(1)
. Se incluirn, en
caso de consumirlos, productos de nutricin enteral,
as como suplementos vitamnicos y minerales.
EXPLORACIN CLNICA
Permite valorar aspectos relacionados con la consti-
tucin (reflejo de la diversidad), las consecuencias
morfolgicas del trastorno nutricional (por defecto o
exceso) y la presencia, en su caso, de signos de
organicidad. La inspeccin global del nio desnudo
es lo que ms informa acerca de estos tres aspectos,
aunque de una manera subjetiva. El sobrepeso y la
obesidad son fciles de apreciar; sin embargo, no
ocurre lo mismo con los nios que estn sufriendo
un proceso de desnutricin, que vestidos pueden
aparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Al
explorarlos desnudos podremos distinguir nios
constitucionalmente delgados de aqullos que estn
perdiendo masa corporal, con adelgazamiento de
extremidades y glteos y piel laxa, seal de fusin
del panculo adiposo y masa muscular. Otro aspec-
to importante es valorar la presencia de distensin
abdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedad
digestiva como la celiaqua. La exploracin sistemati-
zada permitir detectar los signos carenciales espec-
ficos y los sospechosos de enfermedad
(1,2)
. Conviene
tener en cuenta que en los pacientes con edema o
con distensin abdominal se pueden enmascarar los
signos derivados de la desnutricin.
En los nios/as mayores debe explorarse siempre
el grado de desarrollo puberal (telarquia y pubarquia
en la chicas y genitalia y pubarquia en los chicos).
EXPLORACIN ANTROPOMTRICA
Este mtodo de exploracin se ocupa de medir las
dimensiones y proporciones corporales de forma
objetiva, permitiendo: 1) Confrontar los valores con
los patrones de referencia, 2) Clasificar en grados el
estado de nutricin y 3) Realizar un control evoluti-
vo del mismo y su respuesta objetiva al tratamiento.
En el nio sano, un buen estado de nutricin se
caracteriza por una normal (adecuada) morfologa y
funcin. Tanto los excesos (sobrenutricin) como
las deficiencias (subnutricin, malnutricin) pueden
alterar esta forma y/o funcin. Para cuantificar la
morfologa normal o patolgica nos basamos en la
antropometra.
La diferencia fundamental entre la antropometra
infantil y la del adulto radica en que el nio est en
crecimiento. Mientras que el adulto tiene una masa
corporal estable, el nio, en cada momento de su
vida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. En
una situacin aguda de malnutricin, inicialmente se
detendr la ganancia ponderal, mantenindose la
velocidad de crecimiento; sin embargo, la evolucin
hacia la cronicidad asociar detencin del creci-
miento (empequeecimiento). Los lactantes y nios
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pequeos van a ser los ms vulnerables, por estar en
un periodo de mxima velocidad de crecimiento.
La sistemtica antropomtrica ser la siguiente.
Medidas antropomtricas bsicas
(2-4)
Peso: Valora la masa corporal y por tanto infor-
ma del estado de nutricin actual, pero es poco
preciso (vara con alimentos, excretas, estado
de hidratacin, organomegalias, ascitis...).
Instrumental: Pesabebs (precisin 10 g);
bscula clnica (precisin 100 g).
Talla: Valora la dimensin longitudinal y se
altera junto con el peso, en la malnutricin
crnica. En nios hasta 2-3 aos se mide la
longitud en decbito horizontal y, a partir de
esta edad, la estatura en bipedestacin.
Instrumental: Tablero horizontal y estadi-
metro (precisin 0,1 cm).
Permetro craneal: Valora indirectamente el
desarrollo volumtrico del sistema nervioso
central (medir hasta 2-3 aos). Se altera en la
malnutricin intrauterina.
Instrumental: Cinta mtrica inextensible
(precisin 0,1 cm).
Permetro braquial (brazo izquierdo o no
dominante): Es muy til para valorar la com-
posicin corporal (grasa y masa muscular); por
tanto, informa del estado de nutricin actual.
Instrumental: Cinta mtrica inextensible
(precisin 0,1 cm).
Pliegues cutneos (tricipital y subescapular
izquierdos o del lado no dominante): Sirven
para valorar la composicin corporal (grasa) e
informan del estado de nutricin actual.
Instrumental: Calibrador del pliegue cut-
neo, modelo Holtain (precisin 0,2 mm).
Velocidad de crecimiento: Consiste en calcu-
lar el incremento de un parmetro por unidad
de tiempo. Generalmente evala la talla
(cm/ao). Es muy sensible para detectar
fallos de crecimiento en nios de riesgo.
Interpretacin
Una vez recogidas las medidas del paciente, es nece-
sario contrastarlas con los patrones de referencia, lo
puede hacerse mediante percentiles o calculando
puntuaciones z
(5-7)
.
Percentiles (P) o escala ordinal. Usados gene-
ralmente en versin grfica, indican qu tanto
por ciento de la poblacin de la misma edad y
sexo se halla por arriba o debajo de la medicin
efectuada. Son aplicables a dimensiones que
no siguen una distribucin totalmente normal,
por lo que el P
50
corresponder a la mediana.
Habitualmente se representan los siguientes: P
3
(P
5
), P
10
, P
25
, P
50
, P
75
, P
90
, (P
95
), P
97
.
Puntuacin z: Expresa las unidades de des-
viacin estndar (DE) que una determinada
medida se separa de la mediana. Se obtiene
un valor absoluto que permite un seguimien-
to ms preciso, y es el nico medio para
hacer comparaciones entre nios de diferente
edad y sexo
(3,5-7)
. En la Tabla 47.1 se incluye el
clculo de la misma.
Para la confrontacin con los patrones de referencia,
el comit de expertos de la OMS recomienda contar
con tablas locales siempre que cumplan unas condicio-
nes; en nuestro pas se han difundido las de Hernndez
et al
8)
. Como patrn internacional, recientemente se ha
publicado la versin 2000 del CDC (Center for Disease
Control) que sustituye a las NCHS en los Estados
Unidos
(7,10)
. Tambin se ha elaborado un patrn multi-
cntrico para nios europeos de 0-5 aos (Euro-Growth
2000)
(11)
con todos los parmetros descritos, cuya apli-
cacin permitir unificar criterios.
ndices para categorizar el estado
de nutricin
Los derivados del peso y la talla son tiles para cla-
sificar el estado de nutricin y realizar su seguimien-
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Clculo de la puntuacin z:
Valor antropomtrico real Mediana (P50)
Desviacin estndar
Se obtiene a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles (para valores
Desviacin estndar superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88;
y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88).
Equivalencias P97 = +1,88; P95 = +1,65; P50 = 0; P5 = -1,65; P3 = -1,88
Tabla 47.1. Clculo de la puntuacin z.
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to. Tienen la desventaja de que no informan sobre la
composicin corporal y se influyen por circunstan-
cias que alteran el peso (estado de hidratacin,
masas u organomegalias), de ah que haya que inter-
pretarlos cuidadosamente, tomando en considera-
cin parmetros de composicin corporal
(4)
. Su cl-
culo y categorizacin se recoge en la Tabla 47.2.
Relacin peso/talla
Valora la relacin de estas medidas, independiente-
mente de la edad. Es de gran ayuda para detectar
precozmente la malnutricin aguda. Para ello se dis-
ponen de patrones percentilados. Tambin se puede
calcular la puntuacin z. Su interpretacin es la
siguiente
(7,9)
: Entre P
10
-P
90
el estado de nutricin pro-
bablemente es normal; entre P
10
-P
5
indica riesgo de
malnutricin; inferior al P
5
es indicativa de malnutri-
cin aguda; la relacin superior al P
90
indican riesgo
de sobrenutricin y por encima del P
95
obesidad.
Porcentaje del peso para la talla en P50,
o porcentaje del peso estndar
(ndice de Waterlow)
(12)
Segn la mayora de clnicos, es el ndice idneo
para clasificar el estado de nutricin
(13)
. Sin embar-
go, su autor slo clasific grados por defecto (sub-
nutricin: leve 90-80%, moderada 80-70% y grave
<70%). Al analizar su comportamiento con otros
ndices y con la composicin corporal, se ha pro-
puesto como lmite superior de normalidad el
115%
(14)
. Otros autores lo emplean con lmites supe-
riores a 120% como indicativos de obesidad.
Porcentaje de la talla para la edad
(ndice de Waterlow)
En pacientes con malnutricin crnica el ndice
anterior puede dar valores prximos a la normalidad,
debido a que se habr producido una detencin del
crecimiento; por ello, se realiza este segundo clcu-
lo para cuantificar el dficit de talla para la edad
(12)
.
ndice de masa corporal (IMC)
Es un ndice fcil de calcular, que se ha mostrado muy
til para definir la obesidad. Su principal desventaja es
que vara con la edad; por tanto, en Pediatra su valo-
racin se realiza mediante curva percentilada o con el
clculo de puntuaciones z. Se define obesidad cuan-
do el IMC es P
95
o puntuacin z 1,65. Los nios
con valores de IMC >P
85
y <P
95
deben ser considera-
dos de riesgo de obesidad
(7,15)
. No obstante, valores
elevados slo significan sobrepeso; para discriminar si
se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa
magra (constitucin atltica) habr que realizar la
medida del permetro braquial y del pliegue cutneo,
o bien realizar clculos de la composicin corporal
referidos ms adelante. Se considera subnutricin los
valores inferiores al P
5
(7)
.
Valoracin antropomtrica
de la composicin corporal
Masa grasa
Se puede valorar mediante: 1) Medicin de pliegues
cutneos en relacin a la edad (curva percentilada,
puntuacin z); 2) rea grasa del brazo (nomograma
de Gurney y Jelliffe)
(16)
; y 3) Grasa total y % de grasa
corporal mediante ecuaciones de prediccin a partir
de dos pliegues
(17)
.
Masa magra o masa libre de grasa
Se puede aproximar restando del peso la grasa total
o tambin calculando el rea muscular del brazo
segn el nomograma de Gurney y Jelliffe
(16)
.
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Relacin o ndice Clculo
Relacin peso/talla
1
Curva percentilada
Puntuacin z
% peso estndar
2
Peso real (kg) 100
Peso para la talla en P50 (kg)
% talla para la edad
3
Talla real (cm) 100
Talla P50 para la edad (cm)
ndices masa corporal
4
Peso (kg)
Talla (m)
2
Tabla 47.2. ndices nutricionales. clculo y clasificacin.
CLASIFICACIN:
1
Percentiles (puntuacin z). Normal: P90 P10 (z 1,28); riesgo
de sobre nutricin/subnutricin: >P90 / <P10 (>1,28 / < -1,28);
sobrenutricin: >P95 (z>1,65); subnutricin: <P5 (z< -1,65)
(7,9)
.
2
Segn Waterlow
(12)
, normal: >90%; subnutricin aguda
(wasting): leve 90-80%; moderada 80-70%; grave <70%;
sobrenutricin: >115%
(13)
.
3
Segn Waterlow
(12)
, normal: 95%; subnutricin crnica
(stunting): leve 95-90%; moderada
90-85%; grave <85%.
4
Curvas percentiladas
(7)
: Sobrepeso >P85; obesidad P95. Debe
valorarse junto al permetro braquial y pliegue tricipital.
Malnutricin <P5.
Modificado de: Martnez Costa C, Brines J, Castellanos ME, Abella AM
y Garca Vila A, 1995
(2)
y de Martnez Costa C, Pedrn Giner C, 2002
(1)
.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Diversos exmenes complementarios son de utilidad
tanto en la exploracin inicial como en el segui-
miento del estado de nutricin, as como en la res-
puesta a la terapia nutricional.
Hematologa
La malnutricin suele asociar anemia carencial. Para
orientar el trastorno hematolgico, se deben valorar
el nmero de hemates, la hemoglobina, el hemato-
crito, los ndices eritrocitarios, el ancho de distribu-
cin de los hemates y el recuento de reticulocitos.
Tambin se puede observar linfopenia, por lo que el
recuento de linfocitos (<1.500/mm
3
) se considera
un indicador til de malnutricin; no obstante, hay
que tener en cuenta, que en intervenciones quirr-
gicas la elevacin de las catecolaminas puede dis-
minuir el recuento de linfocitos en las primeras 48
horas postciruga.
Evaluacin proteica
La concentracin de protenas sricas refleja el ingre-
so de nitrgeno, aunque una disfuncin renal, hep-
tica, hormonal o el efecto de diversos frmacos, pue-
den alterar sus valores. Al ser de sntesis heptica,
cualquier disfuncin de este rgano afecta a su pro-
duccin. Las protenas sricas ms utilizadas en la
clnica y sus valores de referencia en nios son
(18)
:
Albmina srica: Refleja bien el estado de
sntesis proteica, pero su vida media larga
(18-20 das) explica su respuesta lenta con el
tratamiento nutricional. Segn estudios
publicados, su disminucin se asocia a una
mayor morbilidad y mortalidad. Valores nor-
males: 3,5-5 g/dL.
Transferrina: De vida media menor (8-10
das), se eleva en situaciones como deficien-
cia de hierro e hipoxia, y disminuye en las
infecciones crnicas, enteropatas y cirrosis.
Sus niveles deben ser evaluados en el contex-
to de los depsitos de hierro. Valores norma-
les: 200-400 mg/dL.
Prealbmina: Con una vida media corta (2
das) refleja bien cambios agudos en el esta-
do nutricional, pero disminuye rpidamente
en las infecciones, estrs e inflamacin y se
eleva en la disfuncin renal, lo que reduce su
utilidad en el seguimiento nutricional del
enfermo crtico o con infeccin aguda. Valores
normales: 15-30 mg/dL.
Otras protenas como la protena ligadora del
retinol, fibronectina e IGF-1 tienen una vida
media muy corta (horas), respondiendo rpi-
damente a cambios en el estado nutricional.
Las dos ltimas disminuyen rpidamente con
el ayuno, considerndose buenos marcado-
res nutricionales en el enfermo agudo.
PCR: Es el mejor marcador de inflamacin
general. Se sintetiza en el hgado y sus nive-
les guardan relacin inversa con la sntesis de
protenas viscerales (sobre todo la prealbmi-
na), aspecto a tener en consideracin en el
enfermo grave.
Otros parmetros bioqumicos
Como el zinc, metabolismo del hierro, metabolismo
calcio/fsforo, colesterol, niveles de vitaminas..., se
seleccionarn en funcin de las condiciones espec-
ficas del paciente. La cinquemia y el estado de los
depsitos de hierro se determinan con mucha fre-
cuencia en el nio desnutrido por ser las carencias
asociadas ms frecuentes, cuya correccin terapu-
tica va a favorecer considerablemente la recupera-
cin nutricional.
Si por las condiciones del paciente se decide ana-
lizar la funcin renal (orina de 24 horas), podremos
calcular el ndice creatinina/talla (iCr/talla), buen
reflejo de la reserva muscular:
Cr en orina de 24 h del paciente (mg)
iCr/talla =
Cr en orina de 24 h norma para la talla (mg)
Los valores normales sern los prximos a la uni-
dad y los inferiores a uno indicativos de catabolismo
muscular.
Anlisis de composicin corporal
Adems de la antropometra se emplea la impedancia
bioelctrica (BIA). Recientemente se han publicado
valores de normalidad de BIA en nios espaoles
(19)
.
La conductividad elctrica corporal total, o TOBEC, es
un mtodo preciso e inocuo, pero actualmente, su
aplicabilidad est limitada por el costo.
La densitometra es una exploracin que permite
cuantificar el contenido mineral seo, por lo que es
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de gran inters en nios con carencias dietticas
intensas (anorexia psicgena) o con enfermedades
crnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria
intestinal)
(1)
.
Rx de carpo
Es una exploracin esencial en aquellos nios que
manifiestan un retraso de crecimiento, porque ayuda
a interpretar su etiologa. Su finalidad es valorar la
maduracin esqueltica y relacionarla con la edad
cronolgica del nio. El mtodo ms utilizado para
su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich
y Pyle. Es particularmente til en el estudio de nios
que consultan por tamao corporal pequeo y que
no representan ms que variantes de la normalidad;
as por ejemplo, en el retraso constitucional del cre-
cimiento, la maduracin sea est retrasada y corres-
ponde a la edad-talla (edad a la que la talla del nio
estara en el percentil 50), sin embargo, en la talla
baja familiar, van acordes la edad cronolgica y la
maduracin esqueltica
(1)
. La malnutricin crnica
asociada o no a enfermedades sistmicas se acom-
paan casi siempre de un retraso de la maduracin
sea.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
La realizacin sistematizada de la exploracin del
estado de nutricin constituye una herramienta muy
slida para valorar la normalidad y sus variantes, y
para distinguir precozmente desviaciones patolgi-
cas. Una anamnesis bien dirigida orienta especial-
mente al diagnstico del origen de un trastorno
nutricional, mxime si se apoya en la encuesta die-
ttica y en la evolucin del perfil de desarrollo (al
menos del peso y talla), anteriores a la consulta. La
exploracin clnica es lo que ms nos informa sobre
la constitucin (reflejo de la diversidad), las conse-
cuencias morfolgicas del trastorno nutricional (por
defecto o exceso) y la presencia, en su caso, de sig-
nos de organicidad. La antropometra siempre que se
aplique la tcnica de forma adecuada y con contro-
les de calidad, informa de las dimensiones corpora-
les, y de la composicin corporal; la cuantificacin
de la velocidad de crecimiento constituye la medida
ms sensible para valorar fallos del crecimiento. Con
la informacin derivada de estos tres niveles, se
seleccionarn las pruebas complementarias dirigidas
a valorar el grado de depsitos orgnicos (determi-
naciones bioqumicas, impedancia bioelctrica, den-
sitometra...), la maduracin esqueltica (Rx. de
carpo), y en su caso, aquellas para el diagnstico
especfico de la enfermedad.
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Martnez Sopena MJ. La bioimpedancia en el estudio
de la composicin corporal del nio. Premio Ordesa
2000. Sociedad Espaola de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica.
VALORACI N NUTRI CI ONAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA 585
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INTRODUCCIN
La nutricin infantil, tiene como principal objetivo
asegurar una alimentacin equilibrada que propor-
cione todos los nutrientes necesarios para conseguir
un crecimiento y desarrollo adecuados, evitar defi-
ciencias nutricionales especficas, instaurar hbitos
de alimentacin correctos y prevenir desde la infan-
cia, los problemas de salud derivados de una dieta
inadecuada que pueden aparecer en la edad adulta.
En las ltimas dcadas, se ha experimentado un
progresivo conocimiento de la influencia que ciertos
aspectos nutricionales tienen sobre el estado de
salud de los individuos
(1)
. Como consecuencia,
diversos organismos internacionales (FAO, OMS,
Unin Europea) llevan ms de 60 aos trabajando
para establecer unas pautas o guas de referencia,
que sirvan de modelo para garantizar un adecuado
estado nutricional en cada una de las etapas de la
vida de una persona o colectivo.
Las primeras recomendaciones se establecieron,
con el fin de evitar carencias nutricionales, recomen-
dndose para ello la ingesta diaria de unas cantidades
mnimas de nutrientes, haciendo especial hincapi en
la ingesta calrica, los aportes de protenas y de algu-
nas vitaminas y minerales. En ese contexto surgi el
concepto de Ingestas Recomendadas, tambin cono-
cidas en los pases anglosajones como Recommended
Dietary Allowances (RDA) o Recommended Nu-
tritional Intakes (RNI) en Reino Unido y Canad.
Pero, con el paso de los aos, las sociedades
desarrolladas han experimentado un gran cambio en
sus hbitos de alimentacin, que se han visto relacio-
nados con el patrn actual de morbimortalidad. Por
ello, las recomendaciones nutricionales se basan
ahora en la prevencin de las enfermedades crnicas y
degenerativas causadas por una mala alimentacin
(1)
.
A finales del siglo pasado, el Food and Nutrition
Board americano, en el que participaron Estados
Unidos y Canad public unas nuevas ingestas reco-
mendadas que denominaron Dietary Reference Intake
(DRI) o ingestas dietticas de referencia. Estos nuevos
valores, expresados como estimaciones cuantitativas
de la ingesta de nutrientes tiles en la planificacin y
evaluacin de la ingesta diettica de personas sanas,
en sus distintas etapas y diferenciacin por sexos,
comprenden 4 valores: Requerimiento Medio
Estimado (EAR), Ingesta Recomendada (RDA),
Ingesta Adecuada (AI) y Nivel de Ingesta Mxima
Tolerable (UL)
(1)
.
DEFINICIN Y USO DE LAS DRI
Requerimiento medio estimado (EAR)
Es el valor de ingesta de un nutriente que se estima
cubre las necesidades del 50% de los individuos
sanos de una determinada edad y sexo. Para esta-
blecer este dato, se tienen en cuenta tanto las evi-
Recomendaciones
dietticas en el paciente
en edad peditrica
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Liliana Oliveros Leal
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dencias en relacin con la prevencin de la carencia
del nutriente, como la reduccin del riesgo de enfer-
medades crnicas en relacin con dicho nutriente.
Cuando falta evidencia cientfica en este aspecto, no
se puede determinar el EAR.
La cifra de EAR representa ingestas de al menos
una semana e incluye ajustes en funcin de la bio-
disponibilidad del nutriente. Sirve para establecer los
objetivos de ingesta a alcanzar por la poblacin o lo
que es lo mismo, las RDA. Como mtodo de eva-
luacin, a nivel individual, se debe utilizar este valor
para explorar la posibilidad de una ingesta inade-
cuada, mientras que a nivel colectivo debe servir
para evaluar la prevalencia de una ingesta inadecua-
da en una poblacin determinada.
Para la energa, se determina un requerimiento
estimado de energa (ERR), que corresponde a una
ingesta media capaz de mantener el balance energ-
tico en el adulto sano de una concreta edad, peso,
talla, sexo y nivel de actividad fsica.
INGESTA RECOMENDADA (RDA)
Es el nivel medio diario de ingesta suficiente para
satisfacer los requerimientos de la prctica totalidad
(97-98%) de las personas sanas de un determinado
grupo de edad y sexo. Se calcula a partir del EAR y
se establece como el valor de la EAR + 2 desviacio-
nes estndar (RDA = EAR + 2DE
EAR
), lo que asegura
cubrir las necesidades del 97% de la poblacin sana.
Se establecen valores de RDA segn las diferentes
etapas de la vida y a veces tambin valores diferen-
tes para hombres y mujeres.
Cuando la ingesta habitual de un nutriente cubre
o supera las RDA, la ingesta ser adecuada. Sin
embargo, si la ingesta habitual est por debajo de las
RDA, slo puede afirmarse que hay riesgo de inges-
ta inadecuada, que ser mayor cuanto ms se aleje
de la RDA. Por tanto, no se trata de una valor pen-
sado para la planificacin de dietas o la evaluacin
de la ingesta de grupos o colectivos, sino para garan-
tizar la adecuacin de la ingesta de los individuos.
Con el fin de evaluar las dietas de colectivos, es pre-
ferible utilizar el valor correspondiente a la EAR.
Ingesta adecuada (AI)
Es el valor de ingesta de un nutriente para un grupo
o grupos de personas sanas, basado en datos obser-
vacionales o experimentales. Aunque es menos pre-
cisa que las RDA para determinar si el nivel de inges-
ta satisface o no los requerimientos, se fija en lugar
de stas cuando no se dispone de datos suficientes
para determinar las EAR. Se usan tanto para planifi-
car como para valorar las dietas de individuos y de
colectivos.
Ingesta mxima tolerable (UL)
Corresponde al nivel mximo de ingesta diaria de un
nutriente que no entraa riesgo de provocar efectos
adversos para la salud de la mayor parte de los indi-
viduos de la poblacin general. A medida que la
ingesta supera el valor UL, aumenta el riesgo de
efectos adversos, es decir, no es un nivel recomen-
dado de ingesta, sino el valor que marca el techo de
seguridad para su consumo.
Se emplea por igual para valorar y planificar las
dietas de individuos y de grupos.
Las ltimas recomendaciones establecidas por la
Food and Nutrition Board para nios, han tomado
como referencia la ingesta de macronutrientes deri-
vada de una alimentacin con leche materna (de 0 a
12 meses de edad) y con leche materna ms alimen-
tacin diversificada (7 a 12 meses de edad), a partir
de los cuales han establecido valores de AI en vez de
RDA. Asimismo establecieron EAR y RDA para pro-
tenas entre los 7 y 12 meses. No se han podido esta-
blecer AI ni RDA para fibra en nios pequeos pues
no es un componente de la leche materna
(2)
.
NUTRICIN INFANTIL: NECESIDADES
DE MACRO Y MICRONUTRIENTES
EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA
Requerimientos de energa
Lactante
El lactante tiene unas necesidades nutricionales
especficas en funcin de su crecimiento e inmadu-
rez. Por ello, la Asociacin Espaola de Pediatra
(AEP), la Sociedad Espaola de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP), la
Sociedad Europea de Gastroenterloga, Hepatologa
y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) y la Academia
Americana de Pediatra (AAP), recomiendan la lac-
tancia materna como el mejor alimento del recin
nacido y lactante durante los primeros 4-6 meses de
vida
(3)
. La composicin de la frmula infantil intenta
imitar la de la leche materna y supone la traduccin
588 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
48 Captulo 48 12/5/06 18:26 Pgina 588
de las DRI para lactantes; leche para lactantes, se
corresponde con el periodo de lactancia exclusiva y
leche de continuacin a partir del 4 mes de vida.
Los requerimientos de energa comprenden los
gastos derivados de la termorregulacin, del reposo,
del crecimiento y de la actividad fsica. El gasto ener-
gtico producido por el crecimiento representa una
energa invertida en los tejidos sintetizados y el
coste de su sntesis, y ronda las 3 a 5 kcal/g
(4)
.
El gasto originado por la termorregulacin es
variable, en funcin de las condiciones ambientales
en las que se encuentra el nio.
Las recomendaciones energticas durante el pri-
mer ao de vida, clasificadas por trimestres son las
siguientes: primero: 110-120 kcal/kg/da; segundo:
100-110 kcal/kg/da; tercero: 90-100 kcal/kg/da y
cuarto: 80-90 kcal/kg/da
(3,4)
.
Nio en edad preescolar
El nio de 1 a 3 aos de edad es, con frecuencia,
considerado como un adulto pequeo, y los conse-
jos dietticos aplicables son: darle lo mismo que a
los mayores, pero disminuyendo la cantidad de la
racin. Constituye una etapa de transicin entre el
periodo de crecimiento acelerado del lactante y el
periodo de crecimiento estable del escolar, en la que
el nio gana 20 cm de talla y 4 kg de peso, es decir
experimenta una ganancia estatural del 30% y pon-
deral del 40%
(5)
.
El menor gasto del metabolismo basal propio de
esta etapa, condiciona que los requerimientos energ-
ticos sean menores, vindose traducido en una menor
ingesta por parte del nio. A veces los padres interpre-
tan esto como un problema de salud y no comprenden
que realmente el nio necesita comer menos
(6)
.
La variabilidad de la ingesta en estas edades hace
que las recomendaciones en cuanto a energa se
deban ajustar de forma individualizada al peso, velo-
cidad de crecimiento y actividad fsica. No obstante,
ciertos organismos internacionales han establecido
unas recomendaciones diarias de energa en funcin
de la edad y sexo: entre 1 y 2 aos, 1.046 kcal para
los nios y 992 para las nias
(2,6)
.
Nio en edad escolar
Comprende desde los 4 aos de edad hasta el inicio
de la pubertad. El crecimiento longitudinal en esta
etapa es de 5-6 cm/ao y el incremento ponderal de
3-3,5 kg anuales
(6)
. Es una poca de aprendizaje
social, en la cual se produce un crecimiento mode-
rado. Es asimismo el inicio de la autonoma alimen-
taria, y el periodo donde se instauran muchas de las
preferencias y aversiones por ciertas comidas.
Los requerimientos energticos para la edad esco-
lar oscilan entre 82-84 kcal/kg/da entre los 3 y los 8
aos y entre 56-63 kcal/kg/da entre los 9 y los 13
aos, dependiendo del sexo. Una frmula rpida de
estimacin sera la siguiente: 1.200 kcal + 100 kcal
por ao de edad. Ej. 6 aos = 1.800 kcal
(6,7)
.
Adolescencia
Es el periodo en el cual el crecimiento ponderal es
ms importante, despus del periodo fetal y del pri-
mer ao de vida. En 5 aos, el peso del adolescente
que vara en funcin del sexo aumenta un
80%, y su crecimiento estatural representa el 15%
de su talla final adulta
(8)
.
El crecimiento de la masa magra se da muy rpida-
mente en los chicos, mientras que la masa grasa no
aumenta hasta el final de la adolescencia. Sin embar-
go, en las chicas, es al revs, la masa grasa se incre-
menta muy deprisa, un 140% entre el inicio de la
pubertad y la menarquia, mientras que la masa magra
aumenta slo un 45% en el mismo periodo. En cifras
absolutas, el crecimiento en la adolescencia se tradu-
ce en la creacin de 9 kg de masa grasa en las chicas,
frente a 3 kg en los chicos, y de 12 kg de tejido mus-
cular en las chicas, frente a 23 en los chicos
(9)
.
En esta etapa, el crecimiento tiene un coste ener-
gtico bajo, aproximadamente 50-60 kcal/da. El
metabolismo basal supone 1.700-1.800 kcal en
varones y 1.200-1.300 en mujeres. La actividad fsi-
ca es un punto clave en esta fase, representando en
torno a 500-1.500 kcal en funcin de la intensidad
con la que se realiza.
Requerimientos proteicos
Las protenas son la nica fuente de nitrgeno del
organismo.
Lactante
La sntesis proteica es alta en el recin nacido y dis-
minuye a lo largo del primer ao de vida. Las necesi-
dades de nitrgeno aumentan en funcin de la velo-
RECOMENDACI ONES DI ETTI CAS EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA 589
48 Captulo 48 12/5/06 18:26 Pgina 589
cidad de crecimiento: suponen el 50% de las necesi-
dades totales a los 6 meses y el 20% a los dos aos
(4)
.
Los requerimientos del lactante se basan en las
cantidades aportadas por la leche materna, cuyas
protenas son consideradas de referencia (0,9 g/
100 ml).
Hay ocho aminocidos que son esenciales y
deben ser aportados con la dieta: leucina, isoleuci-
na, lisina, treonina, triptfano, valina y las sumas de
metionina + cistena y de fenilalanina + tirosina.
Nio en edad preescolar
Las necesidades proteicas actuales entre 1 y 3 aos,
representan el 5-20% del valor calrico total (VCT),
lo que corresponde a 13 g/da o 1,1 g/kg/da
(2)
.
Las protenas de origen animal son de mayor cali-
dad biolgica que las de origen vegetal, por su con-
tenido en aminocidos esenciales. Por ello, si el con-
sumo de lcteos es suficiente, las protenas vegetales
sern bien utilizadas porque el triptfano y la lisina
de la leche se complementarn con la protena de los
cereales. De la misma manera, las legumbres, defici-
tarias en metionina, formarn una protena de alta
calidad si las juntamos con cereales
(6)
.
Nio en edad escolar
A partir de los 4 aos, un nio puede comer de todo,
pero no sin importar cmo ni cundo. El aporte pro-
teico debe representar entre el 10-30% del VCT para
asegurar un desarrollo muscular y seo adecuado
(2,7)
.
Las protenas animales y las vegetales deben estar
presentes al 50%. Equivalencias proteicas: 100 g
carne = 125 g pescado = 2 huevos grandes
(7)
.
Adolescente
La ingesta proteica se calculan en funcin de la veloci-
dad de crecimiento y la composicin corporal, aconse-
jando una ingesta entre un 10 y un 30% del VCT o 52
y 46 g/da para hombres y mujeres respectivamente
(8,9)
.
Requerimientos de lpidos
Lactante
En esta etapa, las recomendaciones se basan en la
cantidad de cidos grasos que se deben ingerir
(4)
,
pues algunos no pueden ser sintetizados por el orga-
nismo, de ah su condicin de esencialidad y nece-
sidad de ser administrados con la dieta.
Se conocen dos familias de cidos grasos esencia-
les (AGE). Una deriva del cido linoleico (C18:2n-6)
y otra del cido -linolnico (C18:3n-3) y deben
representar del 3 al 7% y del 0,5 al 1% de la ingesta
energtica total respectivamente, con una relacin
omega-6/omega-3 entre 5 y 15
(2)
.
Nio en edad preescolar
Deben aportar el 30-40% de las caloras consumidas
con la dieta. Con la diversificacin de la alimentacin,
puede haber un consumo excesivo de grasa, a travs
de platos preparados, salsas, palomitas, etc.
(2,5)
.
Nio en edad escolar
El 75% de los nios mayores de 4 aos, consumen
ms del 35% del VCT en forma de lpidos, bajo la
forma de grasas enmascaradas (carne, embutidos,
frituras, platos preparados, salsas, bollera, etc.).
Las principales recomendaciones sobre el consu-
mo de grasas en esta etapa son: ingerir lcteos semi-
desnatados, siempre que el estado nutricional sea
adecuado; incrementar el consumo de aceite de
oliva; incrementar el consumo de pescado como
fuente principal de omega-3; limitar la ingesta de
carnes grasas, mantequilla, margarina y bollera
industrial
(6)
.
590 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
Macronutriente Nios, 1 a 3 aos Nios de 4-18 aos Adultos
Protenas 5-20 10-30 10-35
Lpidos 30-40 25-35 20-35
AGPI n-6 (c. linoleico) 5-10 5-10 5-10
AGPI n-3 (c. -linolnico) 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2
Carbohidratos 45-65 45-65 45-65
Tabla 48.1. Distribucin de macronutrientes por rangos de edad, expresados en porcentaje de energa
(2)
.
AGPI: cidos grasos poliinsaturados.
48 Captulo 48 12/5/06 18:26 Pgina 590
Adolescente
Los lpidos deben representar el 25-30% del VCT
(2)
,
con un reparto equitativo de cidos grasos de cade-
na media y corta (mantequilla) y cidos grasos
poliinsaturados (aceites y pescados).
Requerimientos de carbohidratos
Deben cubrir, en todas las etapas de la vida, del 45
al 65% del aporte energtico global, predominando
los azcares lentos o complejos contenidos en las
frutas y verduras, en los cereales, pastas, fculas y
farinceos. (vase Tabla 48.I
Requerimientos de vitaminas
y minerales (Tablas 48.3-48.6)
Lactante
Excepto la vitamina B
12
, el resto de las vitaminas
hidrosolubles se almacenan en el organismo en
pequea cantidad por lo que su aporte debe ser
regular. Por el contrario, las vitaminas liposolubles
pueden ser almacenadas en el hgado y tejido adi-
poso, lo que condicionara un efecto txico en caso
de un consumo excesivo.
El 99% del calcio consumido se fija en el hueso,
mientras que el 1% restante, se emplea en la exci-
tabilidad neuromuscular, la coagulacin, la con-
traccin muscular y las funciones de las membra-
nas
(4)
.
La mitad del magnesio ingerido es para los hue-
sos, una cuarta parte para los msculos y el resto
para tejidos con gran actividad metablica y para el
sistema nervioso.
El 80-85% del fsforo se destina a la formacin
del esqueleto y dientes.
La leche materna contiene una media de 300 mg/l
de calcio, 150 mg/l de fsforo y 35 mg/l de magne-
sio, mientras que la leche de vaca contiene 1.200,
900 y 120 mg/l respectivamente.
Las necesidades de algunos oligoelementos, se
conocen con bastante precisin, como es el caso
del hierro, yodo, zinc, selenio y flor
(11)
.
La carencia de hierro puede provocar anemia, retra-
sar el crecimiento y disminuir las capacidades fsicas e
intelectuales. Si se introducen muy precozmente
vegetales en la alimentacin del lactante, se puede
ver comprometida la absorcin del hierro por un apor-
te excesivo de fibra. La leche materna a pesar de tener
un contenido bajo en hierro (40 mg/100 ml), posee
una elevada biodisponibilidad, por lo que no es nece-
sario suplementar la alimentacin de los nios lacta-
dos al pecho durante los primeros meses de vida
(3,4)
.
El yodo juega un papel primordial en la integracin
de las hormonas tiroideas, las cuales desempean una
funcin decisiva en el metabolismo celular general y en
el desarrollo de la mayora de los rganos, y en concre-
to del cerebro
(4)
. Las recomendaciones de yodo, 5
mg/100 kcal, desde el nacimiento hasta los 12 meses,
se basan en la composicin de la leche materna
(2,4,11)
.
Las principales fuentes dietticas de yodo son: pesca-
dos marinos, marisco, huevos, lcteos y derivados.
El selenio es clave en la proteccin contra los radi-
cales libres por la glutation-peroxidasa, enzima cuyo
RECOMENDACI ONES DI ETTI CAS EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA 591
RANGO DE Agua total Carbohidratos Fibra Grasa c. Linoleico c. -linolenico Protena
EDAD (L/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d)
Lactantes
0-6 m 0,7* 60* ND 31* 4,4* 0,5* 9,1*
7-12 m 0,8* 95* ND 30* 4,6* 0,5* 13,5
Nios
1-3 aos 1,3* 130 19* ND 7* 0,7* 13
4-8 aos 1,7* 130 25* ND 10* 0,9* 19
Hombres
9-13 aos 2,4* 130 31* ND 12* 1,2* 34
14-18 aos 3,3* 130 38* ND 16* 1,6* 52
Mujeres
9-13 aos 2,1* 130 26* ND 10* 1,0* 34
14-18 aos 2,3* 130 26* ND 11* 1,1* 46
Tabla 48.2. Ingestas dietticas de referencia (DRI): Ingestas recomendadas de macronutrientes.
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. Agua total incluye el
agua contenida en alimentos y bebidas.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002
(2)
.
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592 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
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594 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
48 pagina 594 7/7/06 11:56 Pgina 594
Las necesidades de hierro del adolescente son prc-
ticamente iguales a las del adulto (8-15 mg/da), pero
durante la adolescencia, existe riesgo de carencia, en
las chicas durante las primeras menstruaciones y en
los chicos en el momento de mximo crecimiento.
Los requerimientos de vitamina C, E, A, B
12
, B
6
y
cido flico, tambin estn aumentados en estas
edades
(2,12)
.
CONCLUSIONES
Aunque el crecimiento es un proceso continuo que
se prolonga hasta el final de la adolescencia, el ritmo
vara a lo largo de cada etapa de la edad infantil.
Asimismo, dentro de cada periodo y en funcin del
sexo, el aumento de tamao no afecta por igual a
cada rgano o tejido. Incluso el comportamiento
frente a la ingestin de una misma dieta es diferente
en el nio y en la nia.
Esto va a condicionar unos requerimientos de
nutrientes, individualizados por rangos de edad y
sexo, que hay que conocer para adecuar lo ms posi-
ble la alimentacin de nuestros nios, desde que
nacen hasta la edad adulta, para evitar deficiencias
nutricionales especficas, instaurar hbitos de ali-
mentacin correctos y prevenir desde la infancia, los
problemas de salud derivados de una dieta inade-
cuada. De aqu el empeo de distintas sociedades
cientficas en establecer unas recomendaciones
generales, usando como modelo didctico las deno-
minadas pirmides de la alimentacin (Figura 48.1).
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RECOMENDACI ONES DI ETTI CAS EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA 595
48 Captulo 48 12/5/06 18:26 Pgina 595
48 Captulo 48 12/5/06 18:26 Pgina 596
INTRODUCCIN
Existen numerosas situaciones clnicas en las que es
necesario instaurar soporte nutricional artificial en los
nios y adolescentes. A diferencia de lo que ocurre
con los pacientes adultos, el soporte nutricional en la
infancia debe lograr, no slo el mantenimiento o la
recuperacin del estado nutricional del paciente, sino
tambin la consecucin de un crecimiento y desarro-
llo ptimos. Hay que tener en cuenta, adems, que la
provisin de nutrientes debe hacerse de un modo ade-
cuado a las limitaciones fisiolgicas y metablicas del
nio, especialmente en el caso de los recin nacidos.
El crecimiento es responsable de que las necesidades
nutricionales de los pacientes peditricos sean propor-
cionalmente mayores que las de los adultos, tanto ms
cuanto menor es la edad del nio. sto, unido a la
inmadurez relativa de prcticamente todas las funcio-
nes digestivas y metablicas durante las primeras eta-
pas de la vida, y a la dependencia funcional de los adul-
tos para muchas de las cuestiones relacionadas con la
alimentacin, hace que los nios sean mucho ms vul-
nerables a la deprivacin nutricional
(1)
. Por esta razn,
la indicacin de soporte debe considerarse con ms
prontitud cuando se trabaja con pacientes peditricos
(2)
.
Siempre que sea posible, la nutricin enteral es la
forma de soporte nutricional artificial de eleccin, sea
cual sea la edad del nio, porque es ms fisiolgica,
ms econmica, ms sencilla de administrar y ms
segura que la nutricin parenteral
(3)
. Adems permite
la administracin de determinados nutrientes con
efecto trfico sobre el tracto gastrointestinal (gluta-
mina, cidos grasos de cadena corta, fibra), tanto
directo como a travs de la secrecin de ciertos facto-
res endocrinos, paracrinos y neurales que promueven
la integridad funcional e inmunitaria de aqul.
El concepto habitualmente aceptado de nutricin
enteral se refiere a la administracin de una frmula de
composicin qumica definida, tanto por boca como
por sonda
(4,5)
. Si se aplica estrictamente este trmino
en el campo de la pediatra, debe asumirse que todos
los lactantes no alimentados al pecho estn sometidos
a esta tcnica de nutricin artificial. Por ello, como
otros autores proponen
(6)
, consideraremos nutricin
enteral slo a la administracin de los nutrientes direc-
tamente en el tubo digestivo, distinguindola de la
nutricin oral, que usa la boca y el mecanismo de la
deglucin, y est fuera del objetivo de este captulo.
No obstante, conviene recordar que la leche humana
u otros alimentos slidos convenientemente tritura-
dos pueden ser administrados mediante una sonda y,
por tanto, constituir una forma de nutricin enteral.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
DE LA NUTRICIN ENTERAL
La frecuencia de la desnutricin en los nios con
enfermedades crnicas, especialmente durante la
hospitalizacin, es elevada, y la principal razn para
su aparicin es una ingesta oral inadecuada. El
Nutricin enteral
en el paciente en edad
peditrica; vas y frmulas
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9
9
scar Rubio Cabezas, Consuelo Pedrn Giner
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 597
soporte nutricional del nio incluye tanto la detec-
cin precoz y el tratamiento de la desnutricin cal-
rico-proteica, como su prevencin.
La decisin de iniciar soporte nutricional enteral en
cualquier paciente pasa por dos asunciones: la dismi-
nucin de la capacidad de alimentacin oral y la pre-
sencia de una funcionalidad adecuada del aparato
digestivo
(1,3-5)
. Cuando sta no sea suficiente, el pacien-
te debe ser alimentado mediante nutricin parenteral,
al menos de forma parcial. El uso combinado de ambas
tcnicas de soporte nutricional es cada vez ms fre-
cuente y permite disminuir la duracin y la cantidad de
los aportes intravenosos, incluso en los nios grave-
mente enfermos. La suplementacin de la dieta oral
est indicada cuando el tracto gastrointestinal sea fun-
cionante y la ingesta escasa pueda ser compensada
totalmente mediante la modificacin de la dieta (ali-
mentos naturales o mdulos nutricionales).
Las indicaciones de nutricin enteral en nios y
adolescentes aparecen en la Tabla 49.1. Las contrain-
dicaciones absolutas de la nutricin enteral son cada
vez ms limitadas: obstruccin mecnica, leo paral-
tico extenso, perforacin intestinal, peritonitis, isque-
mia intestinal, vmitos incoercibles y diarrea intrata-
ble con alteraciones metablicas secundarias. Pueden
considerarse una contraindicacin relativa las fstulas
entricas y los vmitos y diarreas de repeticin.
SELECCIN DE LA VA DE ACCESO
Una vez determinada la conveniencia de iniciar el
soporte nutricional enteral, se debe buscar la va de
acceso ptima. El tipo de acceso puede estar condi-
cionado, no slo por la duracin del soporte, sino
tambin por la funcionalidad de determinadas por-
ciones del tracto gastrointestinal
(1-5)
.
En general, cuando la duracin estimada del
soporte es inferior a tres meses se recomiendan
las sondas nasogstricas, nasoduodenales o
nasoyeyunales. Las primeras son ms fciles de
manejar y, por tanto, de eleccin siempre que
no haya un gran riesgo de aspiracin.
Los nios que necesitan un soporte nutricional
prolongado (superior a tres meses) o aquellos
598 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
Incapacidad para la alimentacin oral normal
Prematuridad.
Alteraciones congnitas.
Atresia esofgica y/o fistula traqueoesofgica.
Paladar hendido grave.
Sndrome de Pierre-Robin.
Hemangiomas graves faciales o larngeos.
Enfermedades neurolgicas:
Disminucin del nivel de conciencia.
Traumatismo craneoenceflico.
Sndrome de Guillain-Barr.
Retraso mental grave.
Parlisis cerebral infantil.
Disfagia (disfuncin de nervios craneales,
distrofia muscular, miastenia gravis)
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Traumatismo facial.
Lesiones de boca y esfago.
Tumores de cabeza, cuello, esfago y estmago.
Alteraciones psicosociales.
Anorexia nerviosa.
Alteraciones en el desarrollo de la conducta
de la alimentacin.
Incapacidad para compensar el aumento de las
necesidades derivado de la enfermedad de base
Aumento de las necesidades metablicas.
Grandes quemados.
Sepsis.
Traumatismos.
Cardiopatas congnitas.
Displasia broncopulmonar.
Fibrosis qustica de pncreas.
Anorexia por enfermedad crnica.
Cncer.
Fibrosis qustica de pncreas.
Hepatopata crnica.
Nefropata crnica.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Alteraciones en la digestin y metabolizacin
Alteraciones en la funcin digestiva.
Diarrea crnica.
Sndrome de intestino corto.
Enterocolitis necrotizante.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Pseudobstruccin intestinal crnica.
Reflujo gastroesofgico.
Pancreatitis.
Hepatopata crnica.
Efectos gastrointestinales de la quimioterapia,
la radioterapia y el transplante de progenitores
hematopoyticos.
Alteraciones en la metabolizacin
de los nutrientes.
Glucogenosis I y III.
Aminoacidopatas y acidemias orgnicas.
Alteraciones del ciclo de la urea.
Defectos en la oxidacin de los cidos grasos.
Alteraciones en la excrecin de los nutrientes.
Insuficiencia renal crnica.
Tabla 49.1. Indicaciones de nutricin enteral en pediatra.
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 598
que presentan alguna anomala que imposibili-
ta o contraindica el paso de una sonda con-
vencional por las fosas nasales o el esfago,
son candidatos a la colocacin de una sonda
de gastrostoma o enterostoma, que siempre
se realiza bajo anestesia general.
La colocacin de las gastrostomas
(7)
, puede
hacerse de forma percutnea (endoscpica, laparos-
cpica o radiolgica) o quirrgica (gastrostoma de
Stamm), esta ltima cuando no sea posible realizar
la tcnica anterior, cuando existan deformidades gra-
ves de trax y columna que alteren la posicin nor-
mal del estmago, en los casos de ciruga abdominal
previa o si el paciente va a sufrir una intervencin
abdominal por cualquier motivo. El reflujo gastroe-
sofgico que puede aparecer despus de la gastros-
toma puede necesitar una tcnica antirreflujo (por
ejemplo, funduplicatura de Nissen), que no est
exenta de complicaciones postoperatorias. Existe
controversia sobre la necesidad de asociar rutinaria-
mente un procedimiento antirreflujo en los pacien-
tes con deterioro neurolgico a los que se les realiza
una gastrostoma. Para tomar una decisin puede
ser til la colocacin, antes de la intervencin, de
una sonda nasogstrica para determinar si la infu-
sin se tolera adecuadamente y si aparece reflujo
significativo. La existencia previa de enfermedad pul-
monar documentada asociada al reflujo es una indi-
cacin para asociar una funduplicatura.
Las sondas transpilricas ofrecen potenciales ven-
tajas cuando coexisten reflujo gastroesofgico o alte-
raciones del vaciamiento gstrico (disminucin del
nivel de conciencia, ciruga gstrica), que favorecen
los episodios de aspiracin. Las de acceso nasal se
pueden colocar a la cabecera del enfermo insuflando
aire previa administracin de procinticos. No son
adecuadas para el soporte nutricional prolongado por-
que se desplazan con facilidad, especialmente cuando
el paciente presenta vmitos secundarios a alteracio-
nes del vaciamiento gstrico. Las yeyunostomas qui-
rrgicas evitan estas circunstancias y pueden estar
indicadas en un pequeo grupo de pacientes seleccio-
nados. Las sondas transpilricas se pueden colocar
tambin a travs de gastrostomas preexistentes.
MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIN
Las sondas para alimentacin enteral deben tener un
dimetro y una longitud adecuados a la edad y el
peso del paciente
(1,4,5)
. En lactantes de menos de
NUTRI CI N ENTERAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA; V AS Y FRMUL AS 599
Tipo Bard (Bard Inc.) Compat (Novartis) Flexiflo (Abbott) Flocare (Nutricia) Mic (Ballard MP)
15F Inverta-Peg 20 F
PEG
16,20,28 F extraccin con E extraccin sin E
10,14,18 F
14,20,24 F
extraccin sin E Nuport 22 F Inverta-Pull Peg 20 F extraccin sin E
extraccin sin E Extraccin sin E
5 cc: 12 a 20 F
5 cc: 12,14 F
20 cc: 14 a 30 F
Sonda
20 cc: 16 a 24 F
15,22 F 16,18,20 F 10,14,16,18,20 F Para bolus:
baln
5 cc: 12 a 18 F
20 cc: 14 a 24 F
Sonda
16, 20 F
sin baln
18,24 F (1,2, 1,7,
Botn
2,4, 3,4 cm)

Flexiflo Estomate 22

24 F (4,4 cm) F (2,8 cm)
28 F (1,5, 2,7, 4,3 cm)
10,20 cc:
<10 cc:
16 F (1,2, 1,7, 2,4 cm)
14 a 20 F
18,20 F (1,7, 2,4,
(0,8,1,0,1,2 cm)
Botn 3,4, 4,4 cm)
14 a 20,24 F
con baln 20 cc:
(1,5, 1,7, 2,0, 2,3,
16 F (1,7, 2,4 cm)
2,5, 2,7, 3,0, 3,5,
20, 24 F (1,7, 2,4,
4,0, 4,5 cm)
3,4, 4,4 cm)
Tabla 49.2. Sondas para gastrostoma.
PEG: Gastrostoma endoscpica percutnea. F: French (1F = 0,33 mm). E: Endoscopia.
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 599
5 kg de peso se utilizan sondas de calibre 5F
(1 F = 0,33 mm). Desde este peso, y hasta que el
nio alcanza los 15-20 kg, se usan calibres 6 F, y en
los nios mayores, 8 F. En cualquier caso, debemos
tener en cuenta la consistencia de la frmula que se
va a administrar (por ejemplo, si lleva fibra) y la
necesidad de utilizar la sonda para otros usos a la
hora de elegir el calibre, especialmente si se van a
administrar frmacos, ya que estos pueden obstruir
la sonda si su dimetro no es el suficiente. La longi-
tud de las sondas para uso peditrico oscila entre 50
y 120 cm.
Las sondas de cloruro de polivinilo se endurecen
cuando llevan varios das colocadas, pero son tiles
para la descompresin intestinal porque no se sue-
len colapsar, para la alimentacin enteral en perio-
dos cortos y en recin nacidos o lactantes muy
pequeos. Deben ser cambiadas cada 2-3 das para
evitar la aparicin de lceras cutneas o perforacin
intestinal.
Las sondas de poliuretano y silicona son blandas
y flexibles, por lo que pueden mantenerse colocadas
durante periodos prolongados. Tienen ms tenden-
cia a colapsarse y para su insercin es necesario uti-
lizar un fiador. Las sondas de poliuretano son las
ms recomendables en los nios pequeos, porque
a igualdad de calibre externo, tienen un calibre inter-
no mayor que las dems.
Algunas sondas de poliuretano o silicona tienen
un lastre de tungsteno en el extremo distal, que faci-
lita su colocacin en el duodeno o el yeyuno y difi-
culta la expulsin por el vmito.
El botn de gastrostoma es un dispositivo que
permite la formacin de una vlvula unidireccional
en el punto de insercin de la gastrostoma. Se
puede unir mediante diversos mecanismos a distin-
tos tubos de alimentacin. Los botones deben ser
colocados slo despus de que la gastrostoma haya
madurado durante varias semanas por cicatrizacin.
Existe material adaptado al tamao y espesor de la
pared abdominal (Tabla 49.2).
MTODOS Y SISTEMAS DE INFUSIN
Se pueden utilizar dos modalidades para administrar
las frmulas enterales
(1,2,4,5)
:
La alimentacin gstrica intermitente, en la que
la frmula se administra en forma de bolo, en
un periodo de tiempo similar al de una comida
(10-20 minutos). Esta tcnica es sencilla y ms
fisiolgica que la administracin enteral conti-
nua, y facilita la transicin a la ingesta oral.
Cuando la alimentacin intermitente no se
tolera (presencia de residuo gstrico, malab-
sorcin, sndrome de dumping, aspiracin o
regurgitacin), se puede recurrir a la infusin
continua.
La nutricin enteral a dbito continuo (NEDC)
se administra con una bomba de infusin
peristltica, ya sea en el estmago o en el yeyu-
no. Est indicada en los pacientes con dismi-
nucin del rea absortiva intestinal (por resec-
cin o dao de la mucosa), en nios con
periodos de ayunas previos superiores a 5-7
das, cuando no se toleran las frmulas hipe-
rosmolares o la alimentacin intermitente, en
la suplementacin nocturna y en todos los
casos de alimentacin transpilrica. La falta de
distensin gstrica con esta modalidad dismi-
nuye la posibilidad de reflujo y aspiracin. Una
variante muy utilizada en pediatra, por dismi-
nuir la incidencia de trastornos de la alimenta-
cin asociados a la nutricin enteral prolonga-
da, es la nutricin enteral cclica, en la que se
combinan la administracin de frmula por va
enteral durante unas horas (generalmente por
la noche) y la alimentacin oral intermitente
(habitualmente durante el da).
SELECCIN DEL TIPO DE FRMULA
Hay varios factores que determinan la eleccin de la
frmula a utilizar en cada paciente
(8)
, siendo los ms
importantes la edad, el grado de funcionalidad del
intestino y la enfermedad de base del paciente
(1,4,5)
.
Si la funcin digestiva permanece ntegra o slo
existe intolerancia a la lactosa, las dietas polimricas
convencionales son las de primera eleccin a partir
del ao de edad. Cuando el paciente presenta alte-
raciones digestivas importantes, dependiendo de la
funcin afectada, puede ser necesario el uso de fr-
mulas con modificaciones en el cuerpo proteico (oli-
gomricas o elementales) o graso (con adicin de
triglicridos de cadena media (MCT)).
La eleccin de la frmula tambin est condicio-
nada por la enfermedad de base que padece el nio,
de modo que pueden ser recomendables ciertos pre-
parados con exclusin de algunos nutrientes u otros
especficamente diseados para adecuarse a las alte-
raciones metablicas y a los requerimientos nutri-
cionales de una enfermedad determinada.
600 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 600
Suplementos orales
Existen preparados comerciales tipo suplemento
(frmulas incompletas de alta palatabilidad) que se
caracterizan por su alto contenido calrico.
Contienen protenas intactas, triglicridos de cadena
larga (LCT) y carbohidratos sencillos y su osmolali-
dad es elevada (450 a 600 mOsm/kg), En general
slo estn indicadas en pacientes con funcin gas-
trointestinal normal. Se presentan en polvo para
diluir con leche, lquidas, slidas o semislidas. Las
frmulas polimricas completas tanto peditricas
como de adultos, saborizadas, pueden utilizarse
como suplementos orales
(9)
.
La ingesta de grandes volmenes de estos prepa-
rados puede no ser tolerada en los pacientes nutri-
cionalmente comprometidos; por tanto, se reco-
mienda el consumo frecuente de pequeas alcuotas
o su uso sustituyendo a la leche del desayuno y de
postre de la cena.
Frmulas a partir de alimentos
naturales
Las frmulas comerciales se fabrican con carne, hue-
vos, leche, cereales, frutas y verduras y aceites vege-
tales. Contienen una cantidad moderada de residuo
y un osmolalidad de entre 300 y 450 mOsm/kg. Son
tiles para los pacientes con enfermedades crnicas
que tienen una capacidad digestiva adecuada y
necesitan soporte nutricional enteral a largo plazo.
Sin embargo, pueden no ser toleradas por los nios
con una funcin intestinal comprometida. Suelen
ser caras y su elevada viscosidad puede favorecer la
obstruccin de las sondas peditricas.
Tambin se pueden preparar en casa a partir de
leche, zumos, cereales y otros alimentos naturales.
Es una prctica habitual en los pacientes con enfer-
medades neurolgicas crnicas, que requieren
soporte nutricional a largo plazo por gastrostoma,
por ser econmica y tener ventajas psicosociales. La
ayuda de un dietista permite que las concentracio-
nes de agua libre, micro y macronutrientes sean las
adecuadas.
Componentes modulares
Debido a los elevados requerimientos nutricionales
de los pacientes peditricos, a veces es necesario
modificar las frmulas enterales con componentes
modulares, ya sean proteicos, lipdicos o de hidratos
de carbono. Los mdulos proteicos se utilizan para
aumentar la densidad proteica de la frmula. Las
emulsiones lipdicas o los polmeros de glucosa per-
miten aumentar la densidad calrica. Se recomienda
calcular la composicin nutricional final para evitar
posibles deficiencias de nutrientes aislados
(9)
.
Frmulas completas
Frmulas para nios mayores de 10 aos
En los nios mayores de 10 aos y los adolescentes
habitualmente se utilizan los mismos preparados
que en los adultos (dietas polimricas, oligomricas
o monomricas, en funcin de la mayor o menor
integridad de las funciones digestiva y absortiva).
Existen, adems, numerosos preparados especial-
mente diseados para diversas enfermedades (ence-
falopata heptica, insuficiencia renal, insuficiencia
respiratoria, traumatismo, SIDA, sepsis). Estos pro-
ductos son generalmente mucho ms caros, y su
superior utilidad clnica frente a las frmulas estn-
dar no est totalmente establecida. Todos ellos se
comentan en otro captulo de este manual.
Frmulas para nios de 1 a 10 aos
Actualmente existen numerosas frmulas especial-
mente diseadas para nios de entre 1 y 10 aos de
edad. El aporte diario de entre 950 y 2.000 mL
(dependiendo del producto) cubre el 100% de las
RDI para vitaminas y minerales a esta edad.
Sin embargo, las frmulas de adultos pueden ser
tiles para los nios de esta edad con necesidades
nutricionales y metablicas altamente especializa-
das.
Frmulas polimricas peditricas
Se trata de frmulas compuestas por protenas com-
pletas, oligosacridos, aceites vegetales con una
cierta cantidad de MCT, vitaminas y minerales. La
osmolalidad de estas frmulas, la mayora de las
cuales no contienen lactosa ni gluten y aportan
poco residuo, oscila entre 300 y 650 mOsm/kg y su
densidad calrica, entre 1 y 2 kcal/mL.
La baja osmolalidad de las frmulas isotnicas
permite su administracin tanto a dbito continuo
NUTRI CI N ENTERAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA; V AS Y FRMUL AS 601
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 601
602 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
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como en bolos. Cuando es necesaria una restriccin
de lquidos importante o las necesidades calricas
son muy elevadas, se usan las frmulas hipercalri-
cas concentradas. En el primer caso pueden necesi-
tarse suplementos de vitaminas y minerales. Las fr-
mulas con fibra aadida tienen una osmolalidad de
300 a 480 mOsm/kg y son tiles para los pacientes
con estreimiento crnico y diarrea. En la Tabla 49.3
se muestran los productos comercializados.
Frmulas hidrolizadas
Cuando existen alteraciones digestivas graves (sn-
drome de intestino corto, insuficiencia pancetica,
enfermedad inflamatoria intestinal u otras), se deben
utilizar frmulas con nutrientes predigeridos. Tambin
resultan tiles en los pacientes con fibrosis qustica,
aunque la adicin de enzimas pancreticas a una fr-
mula con protenas intactas puede ser tan efectiva.
Tanto en el intestino sano como en el lesionado, el
nitrgeno se absorbe ms rpidamente y de forma
ms efectiva cuando se administra en forma de dipp-
tidos o tripptidos que a partir de aminocidos libres;
por lo tanto, se recomiendan las frmulas peptdicas
con suplemento de aminocidos esenciales libres
frente a las elementales.
La grasa de estas frmulas es una mezcla de MCT
y LCT, aportando estos ltimos los cidos grasos
esenciales. Algunas enfermedades digestivas con
defectos en la absorcin o transporte de la grasa
(linfagiectasia, abeta o hipobetalipoproteinemia,
colestasis) precisan de frmulas ricas en MCT. Los
preparados altamente hidrolizados tambin estn
indicados en los cuadros de alergia a protenas de
leche de vaca con o sin enteropata.
Frmulas elementales
Constituidas por L-aminocidos, polmeros de glu-
cosa y grasa con adicin de MCT en cantidad varia-
ble, estn indicadas en alergias graves a protenas de
leche de vaca con intolerancia a las frmulas hidro-
lizadas y en cuadros graves de malabsorcin (intes-
tino corto, enfermedad inflamatoria, enteritis posti-
rradiacin y quimioterapia).
Frmulas para lactantes a trmino
En los lactantes sanos nacidos a trmino, la leche
humana constituye el alimento de eleccin. Cuando
por cualquier causa no puede administrarse es posi-
ble sustituirla por frmulas para lactantes cuya com-
posicin nutricional cada vez es ms parecida a la de
la leche materna, aunque nunca llegar a igualarla ya
que sta contiene adems hormonas, factores inmu-
nolgicos, enzimas y clulas viables. La base para su
fabricacin suele ser la leche de vaca. Su composi-
cin est regulada por una Reglamentacin tcnico-
sanitaria especfica (Real Decreto 72/1998, de 23 de
enero) y debe figurar en el etiquetado. En general, la
concentracin de nutrientes es mayor que en la
leche de mujer para compensar la posible menor bio-
disponibilidad de los mismos.
En ausencia de leche materna, las frmulas para
lactantes
(10,11)
son sustitutos apropiados para la ali-
mentacin de los lactantes nacidos a trmino duran-
te el primer ao de vida. Igual que la leche materna,
las llamadas frmulas de inicio cubren todas las
necesidades nutricionales durante los primeros 6
meses de vida cuando se utilizan como nico ali-
mento. A partir de los 4-6 meses, se recomienda la
diversificacin de la dieta tanto en los lactantes ali-
mentados al pecho como con frmula, para conse-
guir que las necesidades se cubran por completo. En
este momento se puede sustituir la frmula de ini-
cio, mucho ms modificada para hacer frente a la
mayor inmadurez durante los primeros meses de
vida, por una frmula de continuacin, que se dife-
rencia de la anterior fundamentalmente en el mayor
contenido proteico y en hierro. No hay que olvidar,
no obstante, que las frmulas de inicio se pueden
utilizar durante todo el primer ao de vida a condi-
cin de que se encuentren suplementadas con hie-
rro.
La sustitucin de la leche materna o la frmula
para lactantes por leche de vaca entera antes del pri-
mer ao de vida se asocia con el desarrollo de ane-
mia ferropnica y un mayor riesgo de desnutricin.
Frmulas estndar basadas en leche de vaca
(inicio, continuacin)
Son las de eleccin, y aunque comparten muchas
similitudes en cuanto a composicin, se diferencian
entre s en la cantidad y la calidad de los nutrientes.
Las frmulas estndares se prescriben con una
densidad calrica de 63-71 kcal/dL.
El contenido en protenas vara entre 1,7 a
3,4 g/100 kcal. La relacin seroprotenas:case-
na vara entre las distintas frmulas. Los prepa-
NUTRI CI N ENTERAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA; V AS Y FRMUL AS 603
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 603
rados de inicio tienen una relacin 60:40 (simi-
lar a la de la leche humana) mediante la adi-
cin de protenas sricas de leche de vaca
(10,11)
.
Las frmulas de continuacin contienen sero-
protenas:casena en relacin 80:20, como la
de la leche de vaca, siendo, por tanto, mucho
ms fcil su fabricacin.
La grasa aporta el 40-50% de la energa en las
frmulas estndar. Durante la fabricacin, la
grasa de la leche es sustituida por aceites vegeta-
les o una mezcla de grasas vegetales y animales.
Esto mejora la digestibilidad, aumenta la con-
centracin de cidos grasos esenciales y dismi-
nuye la de contaminantes ambientales. La deter-
minacin de la composicin lipdica ideal de las
frmulas es un rea de investigacin extensa,
especialmente en lo referente a los cidos grasos
w-3 y w-6 y sus derivados. Estos cidos grasos
estn presentes en la leche humana y pueden
ser importantes para la ptima maduracin de la
retina y la corteza visual de los recin nacidos.
Las recomendaciones para su adicin a las fr-
mulas para recin nacidos a trmino esperan los
resultados de los ensayos clnicos en marcha
para conocer su seguridad y eficacia.
La lactosa es el carbohidrato principal de las
frmulas estndar. En los preparados de inicio
se aporta de forma exclusiva. Una cierta canti-
dad de lactosa, incluso en los recin nacidos a
trmino, llega al intestino grueso, donde es fer-
mentada por la flora acidfila, originando un
medio cido que impide el desarrollo de micro-
organismos patgenos, facilita la absorcin de
calcio y quiz tambin de fsforo. Algunas fr-
mulas, de continuacin, llevan adems sacaro-
sa, almidn u otros carbohidratos complejos.
Los estudios bien controlados no han demos-
trado que aumente el riesgo de intolerancia
digestiva (como se pensaba) con las frmulas
suplementadas con hierro (>6,7 mg/100 kcal;
10-12 mg/L).
Algunos otros minerales (calcio, fsforo, mag-
nesio, sodio, potasio y cloro) se encuentran en
la frmula procedentes de la leche de vaca;
otros se incorporan como sales inorgnicas.
Tambin se aaden elementos traza, vitami-
nas, aminocidos como la taurina y, en ocasio-
nes nucletidos, que pueden potenciar la fun-
cin inmune y el desarrollo gastrointestinal.
En determinadas situaciones las frmulas basa-
das en leche de vaca no son adecuadas o bien tole-
radas, por lo que se debe recurrir a frmulas espe-
ciales alternativas
(12)
.
Frmulas basadas en leche de vaca
con componentes especiales
Existen varios tipos de estas frmulas:
Frmulas con bajo contenido en minerales y
electrolitos, indicadas en pacientes con enfer-
medades renales o cardiovasculares, para dis-
minuir la carga renal de solutos. No estn
suplementadas con hierro.
Frmulas sin lactosa, en las que se sustituye
este hidrato de carbono por polmeros de glu-
cosa. Se puede utilizar para alimentar a los lac-
tantes con deficiencia de lactasa. Debido a que
contiene una cantidad mnima de lactosa, no
es apropiado para lactantes con galactosemia.
Frmulas con MCT, en las que stos suponen
un porcentaje importante del componente lip-
dico, indicadas casi exclusivamente en lactantes
con malabsorcin o maldigestin grasa severa.
Cuando se utilicen durante largos periodos de
tiempo, hay que vigilar la aparicin de signos de
deficiencia de cidos grasos esenciales.
Frmulas de soja
Son preparados
(13)
cuyo componente proteico se
obtiene de la protena purificada de soja tratada con
calor, a la que se adiciona L-metionina, L-carnitina y
taurina hasta alcanzar concentraciones similares a
las de la leche de mujer. La grasa proviene de aceites
vegetales y sus caractersticas son similares a las de
las frmulas de leche de vaca. Al provenir de un pro-
ducto naturalmente exento de lactosa, el compo-
nente hidrocarbonado que se le aade nunca lo con-
tiene, adicionando polmeros de glucosa, almidn o
sacarosa. Las vitaminas y los minerales se aaden en
mayor cantidad que en las frmulas estndar, para
compensar una posible disminucin de la biodispo-
nibilidad por su contenido en fitatos. La composi-
cin de los preparados a base de protena de soja
est sometida a una regulacin especfica (Real
Decreto 72/1998, de 23 de enero).
Los lactantes alimentados con estas frmulas cre-
cen igual que los alimentados con leche materna o
frmulas estndar y la mineralizacin sea es tam-
bin equivalente. En los RN pretrmino y en los
nios con insuficiencia renal, sin embargo, aumen-
604 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 604
tan el riesgo de osteopenia debido a su alto conte-
nido en aluminio, por lo que estn contraindicadas.
La ausencia de lactosa hace que sean tiles para
los casos de galactosemia o de deficiencia primaria o
secundaria de lactasa, en este ltimo caso transito-
riamente. Se usan tambin en la alimentacin de los
nios de familias vegetarianas.
La proteina de soja no tiene reaccin cruzada
con la leche de vaca y aunque es un antgeno
potencial frente al sistema inmunitario intestinal, su
poder alergnico es inferior al de las proteinas de
leche de vaca (PLV). Sin embargo, existe asociacin
entre enteropata sensible a PLV (no IgE mediada) y
sensibilizacin a otras proteinas entre las que se
encuentra con frecuencia la soja. Por todo ello,
actualmente las frmulas de soja (con mejor sabor
y menor precio que las frmulas hidrolizadas) pue-
den ser utilizadas en lactantes con alergia IgE
mediada, que han sido recin nacidos a trmino,
desde el primer momento y nunca antes de los seis
meses, y probablemente antes de los 12 meses en
aquellos con sntomas digestivos de enterocolitis.
No estn indicadas en el tratamiento del clico del
lactante.
Frmulas hidrolizadas
Desarrolladas para alimentar a los lactantes con aler-
gia grave a las protenas de leche de vaca, son las
frmulas recomendadas para los nios con
alergia/intolerancia a las protenas de leche de
vaca
(14,15)
o para los que tienen malabsorcin grave
secundaria a una enfermedad digestiva o hepatobi-
liar. Las desventajas de estas frmulas son su mal
sabor (aminocidos sulfurados), su elevado precio y
su elevada osmolalidad.
Las protenas lcteas son desnaturalizadas por
calor e hidrolizadas enzimticamente. El hidrolizado
resultante, compuesto por aminocidos libres y
pequeos pptidos, es enriquecido con ciertos ami-
nocidos para compensar las prdidas debidas al
procesamiento. Cuanto mayor es el grado de hidr-
lisis, menor la antigenicidad y mayor el precio de las
frmulas. La mayora de estas frmulas no contienen
lactosa, sino sacarosa o almidn de tapioca o de
maz en varias proporciones. La grasa contiene can-
tidades variables de MCT para facilitar su absorcin.
Una pequea cantidad de los LCT debe garantizar el
aporte de cidos grasos esenciales. Existen grandes
diferencias entre los distintos productos comerciali-
zados.
Frmulas elementales
Sus caractersticas e indicaciones fueron desarrolla-
das en el apartado de frmulas para el rango de edad
de 1 a 10 aos.
Frmulas para lactantes prematuros
o de bajo peso para la edad
gestacional
Las necesidades de estos nios son superiores y
distintas a las de los recin nacidos a trmino y las
frmulas especialmente diseadas para ellos
(16)
deben promover un ritmo de crecimiento similar al
del feto en desarrollo y adaptarse a su inmadurez.
Contienen ms protenas, minerales y densidad
calrica que las frmulas para nios a trmino,
mezclas de lactosa y polmeros de glucosa y parte
de la grasa en forma de MCT.
Fabricadas a partir de leche de vaca, contienen
preferentemente protenas sricas (60-70%) porque
las basadas en casena dan lugar a niveles plasmti-
cos excesivos de tirosina y fenilalanina. Aportan de
2,5 a 3,6 g/100 kcal. Existen recomendaciones para
el contenido mnimo de ciertos nutrientes (arginina,
taurina, carnitina...), pero no para la composicin
basada en hidrolizados proteicos o aporte exclusivo
de aminocidos.
Las mezclas grasas se han diseado para opti-
mizar la absorcin (los MCT disminuyen la estea-
torrea secundaria a los bajos niveles de lipasa
intestinal o sales biliares) y realizar un aporte ade-
cuado de cidos grasos esenciales incluidos los de
cadena muy larga. Sin embargo no existen eviden-
cias para recomendaciones indudables. El mayor
contenido en calcio y fsforo aumenta la minerali-
zacin sea. Cuando el aporte de aquellos es ade-
cuado, las necesidades de vitamina D no estn
aumentadas.
Tradicionalmente, al aproximarse el alta, estas
frmulas se sustituan progresivamente por una
frmula de inicio. Sin embargo, los RN con un
peso al nacimiento <1.000 g, aquellos que sufren
alguna enfermedad crnica y los que reciben el alta
con un peso bajo pueden continuar la administra-
cin en casa. Existen unas frmulas para la ali-
mentacin de los nios prematuros despus del
alta, con una composicin intermedia entre las
anteriores. Su utilizacin hasta los 9 meses de
edad postnatal se asocia con una mejora en el
contenido mineral seo.
NUTRI CI N ENTERAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA; V AS Y FRMUL AS 605
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 605
NUTRICIN ENTERAL DEL PREMATURO
La forma de alimentacin de los recin nacidos pre-
trmino debe individualizarse en funcin de la edad
gestacional, el peso al nacer, el estado clnico y la
experiencia del personal
(17)
. La decisin pasa por ele-
gir la va de alimentacin, la frecuencia, el volumen
y la velocidad de avance.
La inmadurez GI, las elevadas necesidades nutri-
cionales, la esencialidad de determinados nutrientes
que no lo son a otras edades (histidina, taurina), la
limitada tolerancia a la sobrecarga de lquidos o de
solutos y la predisposicin a determinadas compli-
caciones (hipoglucemia, enterocolitis necrotizante)
hacen que evitar la desnutricin en los RN prematu-
ros sea una tarea difcil.
La inmadurez funcional caracterstica de los
recin nacidos, mucho ms evidente en los prema-
turos, se compensa en parte por algunos de los
componentes de la leche materna, lo cual debe ser
tenido en cuenta a la hora de planificar el soporte
nutricional artificial, especialmente en el periodo
neonatal y la lactancia.
La alimentacin enteral clsicamente se ha retra-
sado en los nios con ventilacin mecnica (inclui-
da la CPAP), catteres umbilicales o riesgo de ente-
rocolitis necrotizante. Sin embargo, desde mediados
de los 80, se han definido los beneficios de la admi-
nistracin precoz de pequeos volmenes de fr-
mula (2-8 mL/kg/da), incluso en estos pacientes:
facilita la adaptacin intestinal y disminuye la inci-
dencia de hiperbilirrubinemia indirecta, ictericia
colesttica y osteopenia
(18)
.
Antes de las semanas 32-34 se utiliza la alimen-
tacin enteral debido a la ausencia de coordinacin
entre la succin y la deglucin. A partir de esta edad,
se puede utilizar la alimentacin oral en los neona-
tos, siempre que estn alerta y tengan buena vitali-
dad. Sin embargo, los nios ms inmaduros, dbiles
o crticamente enfermos necesitan alimentacin
enteral para evitar el riesgo de aspiracin y reducir el
gasto energtico. La NE se puede realizar en forma
de bolos o con infusin continua de leche humana
fortificada o frmula para prematuros. El uso del
estmago maximiza la capacidad digestiva del trac-
to gastrointestinal. La alimentacin transpilrica
continua se utiliza en neonatos con vaciamiento gs-
trico lento, apneas durante la alimentacin gstrica,
riesgo de aspiracin, espasmo pilrico o en trata-
miento con CPAP. En los casos en los que se prevea
una duracin muy prolongada de la imposibilidad
para la alimentacin oral, hay que plantear la coloca-
cin de una gastrostoma, que reduce el riesgo de
erosiones nasales o palatinas y la estimulacin oral
negativa asociada con la colocacin de la sonda.
Cuando se utiliza la alimentacin a dbito conti-
nuo, hay riesgo de que la cantidad de frmula admi-
nistrada sea inferior a la necesaria. Adems, la grasa de
la leche humana y los MCT de las frmulas tienden a
adherirse a la sonda y disminuir la densidad calrica.
No se han identificado claros beneficios cuando se
comienza con frmula diluida en lugar de administrar-
la a concentracin completa. Sin embargo, varios estu-
dios han encontrado una asociacin entre el aumento
rpido del volumen administrado y el riego de entero-
colitis necrotizante, por lo que se recomiendan
aumentos progresivos de no ms de 20 mL/kg/da.
INICIO DE LA NUTRICIN ENTERAL
Y MONITORIZACIN DEL SOPORTE
El inicio de la nutricin enteral se har de forma
lenta y progresiva, incrementando el ritmo de infu-
sin, segn la tolerancia, en el plazo de 2-3 das. En
las Tablas 49.4 y 49.5 se expone una gua de progre-
sin del volumen para nutricin continua e intermi-
tente, respectivamente, segn la edad del paciente.
En el trnsito desde la alimentacin parenteral a la
enteral, sta se debe iniciar a dbito continuo y a
bajo volumen, con incrementos graduales, alcan-
zando la transicin completa en aproximadamente
una semana. Cuando la nutricin enteral cubra un
35-50% de los requerimientos calculados por va
enteral, se iniciar el descenso de la nutricin paren-
teral, para retirarla completamente una vez se haya
conseguido cubrir el 75-100% de los requerimientos
por va enteral. No se ha comprobado ventaja algu-
na por iniciar sistemticamente la alimentacin con
frmulas hipoconcentradas.
Si hay alteracin en la digestin o absorcin
intestinal, se recomienda que se inicie la alimenta-
cin con una frmula oligomrica. Aquellos pacien-
tes que no presenten alteracin en la absorcin y/o
digestin intestinal y que hayan recibido alimenta-
cin oral o enteral en los ltimos 4 das, suelen tole-
ran directamente las frmulas polimricas. En los
casos de nutricin postpilrica debe conseguirse ini-
cialmente el volumen deseado y posteriormente la
concentracin adecuada.
El clculo del volumen y de los requerimientos
proteicos y energticos diarios debe realizarse de
forma individualizada, segn la edad, estado nutri-
cional del paciente y la enfermedad de base. En los
lactantes pequeos se inicia con 1-2 mL/kg/h. En los
606 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 606
nios mayores, el aporte de fluidos inicial debe ser
de 60-80 mL/kg/da.
No hay acuerdo unnime en la necesidad de
monitorizar el residuo gstrico en los pacientes con
alimentacin enteral. Puede ser aconsejable hacerlo
en algunas situaciones clnicas, como recin nacidos
prematuros o pacientes crticos. En caso de medir el
residuo gstrico, si se encuentra un volumen supe-
rior al 50% del infundido en las 3 o 4 horas previas,
no se debera aumentar el ritmo de infusin.
COMPLICACIONES
Los problemas que comporta esta tcnica de nutricin
artificial en los nios son en todo superponibles a los
que se presentan en el adulto. Sin embargo, los efectos
secundarios que el uso de la nutricin enteral ocasiona
sobre el desarrollo de la alimentacin constituyen una
complicacin especfica de la edad peditrica
(19)
.
La alimentacin est influenciada por el desarrollo
psicomotor y la conducta del nio y por ciertos fac-
tores sociales (principalmente la relacin del nio con
sus padres o cuidadores). Tanto la deglucin como la
conducta alimentaria maduran durante la infancia
gracias al desarrollo adecuado, tanto anatmico como
funcional, del sistema nervioso central y la boca, la
faringe y la parte superior del esfago. El periodo cr-
tico de este proceso madurativo, la llamada encefali-
zacin de la alimentacin, se produce entre los 7 y los
10 meses de vida. Est dirigido por el tlamo y la cor-
teza cerebral y condicionado, en parte, por la llegada
continua de mltiples estmulos sensoriales origina-
dos principalmente en la boca (olor, sabor, textura).
Mientras el lactante se alimenta por va enteral,
dichos estmulos no se producen o bien se originan
otros que resultan desagradables para el nio (mani-
pulaciones, cambio de sondas, etc.). Esto altera la
adquisicin de una conducta alimentaria adecuada,
dando lugar a conductas de evitacin que pueden
autoperpetuarse o a determinados trastornos del
comportamiento alimentario, como la negacin a
alimentarse por va oral o la manipulacin de la ali-
mentacin para llamar la atencin del adulto.
La prevencin de este trastorno es fundamental, y
debe realizarse permitiendo la succin no nutritiva y
ofreciendo alimentos, aunque sea en pequea canti-
dad, en todos los nios con capacidad de deglu-
cin. Esto puede requerir la interrupcin de la infu-
sin durante un cierto tiempo (generalmente al
menos 3 horas) para facilitar la sensacin de ham-
bre, que favorece la ingesta oral. La prevencin y el
NUTRI CI N ENTERAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA; V AS Y FRMUL AS 607
Edad Ritmo inicial Aumento diario Mximo
Pretrmino 1-2 ml/kg/hora
1 ml/hora
120-175 ml/kg/da
(10-20 ml/kg/hora)
0-1 ao
10-20 ml/hora 5-10 ml/8 horas 21-54 ml/hora
(1-2 ml/kg/hora) (1-2 ml/kg/hora) (6 ml/kg/hora)
2-6 aos
20-30 ml/hora 10-15 ml/8 horas 71-92 ml/hora
(2-3 ml/kg/hora) (1 ml/kg/hora) (4-5 ml/kg/hora)
7-14 aos
30-40 ml/hora 15-20 ml/8 horas 108-130 ml/hora
(1 ml/kg/hora) (0,5 ml/kg/hora) (3-4 ml/kg/hora)
> 14 aos
50 ml/hora 25 ml/8 horas
125 ml/hora
(0,5-1 ml/kg/hora) (0,4-0,5 ml/kg/hora)
Tabla 49.4. Administracin de nutricin enteral continua. Progresin del volumen.
Edad Ritmo inicial Aumento diario Mximo
Pretrmino
2-4 ml/kg/toma 2-4 ml/toma 120-175 ml/kg/da
> 1.200 g
0-1 ao
60-80 ml/4 horas 20-40 ml/4 horas 80-240 ml/4 horas
(10-15 ml/kg/toma) (10-30 ml/toma) (20-30 ml/kg/toma)
2-6 aos
80-120 ml/4 horas 40-60 ml/4 horas 280-375 ml/4 horas
(5-10 ml/kg/toma) (30-45 ml/toma) (15-20 ml/kg/toma)
7-14 aos
120-160 ml/4 horas 60-80 ml/4 horas 432-520 ml/4 horas
(3-5 ml/kg/toma) (60-90 ml/toma) (10-20 ml/kg/toma)
> 14 aos
200 ml/4 horas
100 ml/toma
500 ml/4 horas
(3 ml/kg/toma) (10 ml/kg/toma)
Tabla 49.5. Administracin de nutricin enteral intermitente. Progresin del volumen.
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 607
tratamiento debe integrar el trabajo de un equipo en
el que se incluyan logopeda, psiclogo y pediatra,
con el fin de normalizar la estimulacin oral y recu-
perar las funciones motoras no adquiridas previa-
mente, adecuar el entorno y regularizar los momen-
tos de la alimentacin, promocionar una relacin
positiva entre el nio y el adulto encargado de darle
de comer y, si es necesario, realizar tcnicas de
modificacin de la conducta para evitar la manipu-
lacin por parte del nio
(20)
.
NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA
Un gran nmero de pacientes peditricos sometidos
a NE por sonda de larga duracin pueden benefi-
ciarse de recibirla en sus domicilios
(21)
. De este modo
se acorta su estancia hospitalaria y mejora su calidad
de vida al permitir la insercin en su medio socio-
familiar. Los tipos de soporte ms frecuentemente
aplicados en la casa son la NEDC nocturna y la ali-
mentacin a travs de gastrostoma. Estos enfermos
deben encontrarse en situacin estable y ser contro-
lados peridicamente tras el alta. Es condicin indis-
pensable que su familia desee y sea capaz de conti-
nuar la nutricin en su casa, que haya sido
entrenada y educada por el personal del hospital en
los cuidados que requiere esta tcnica y que reciba
apoyo econmico para dicha teraputica.
Su regulacin legal supone una indicacin limita-
da a un listado de patologas, prescripcin inicial por
mdicos especialistas hospitalarios y financiacin
total de las frmulas completas y mdulos inscritos
en el Registro General Sanitario de Alimentos dietti-
cos destinados a usos mdicos especiales. Los resul-
tados son satisfactorios sobre todo en los aspectos
psicolgicos, de desarrollo psicomotor, y escolariza-
cin. Adems no hay que olvidar el menor costo de
esta tcnica frente a la estancia hospitalaria.
RESUMEN
Los nios, especialmente los ms pequeos, des-
arrollan alteraciones nutricionales subsidiarias de
soporte artificial con mayor facilidad que los adul-
tos, debido a sus necesidades relativamente mayo-
res, a la inmadurez funcional de su organismo y a la
dependencia de sus mayores para las cuestiones
relacionadas con la alimentacin. La NE debe ser la
forma de soporte elegida siempre que el intestino
funcione y debe indicarse precozmente para que el
crecimiento y el desarrollo alcancen todo su poten-
cial. Esta forma de alimentacin debe adecuarse a las
peculiaridades fisiolgicas propias de cada etapa de la
edad peditrica y, por lo tanto, las frmulas, el mate-
rial y la forma de administracin deben elegirse de
forma individualizada. Los trastornos en el desarrollo
de la conducta alimentaria constituyen una complica-
cin especfica de esta tcnica en la nios, que ade-
ms pueden desarrollar las mismas complicaciones
que se presentan en adultos. La NE domiciliaria per-
mite la reintegracin precoz del nio con soporte
nutricional a su ncleo familiar.
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NUTRI CI N ENTERAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDI TRI CA; V AS Y FRMUL AS 609
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INTRODUCCIN
Aunque desde el siglo XVII se haban realizado dis-
tintos intentos de infundir nutrientes por va endo-
venosa, no es hasta 1968 cuando Dudrick et al
comunicaron que la administracin exclusiva de
nutrientes a travs de un catter venoso era capaz de
mantener vivos y con buen crecimiento a un grupo
de cachorros de Beagle, cuando comenz realmente
su aplicacin clnica
(1,2)
. El desarrollo de la tcnica de
la nutricin parenteral (NP) ha estado desde enton-
ces ntimamente ligado a su uso en nios. El primer
paciente referido en la literatura fue un lactante con
un sndrome de intestino corto secundario a una
atresia ileal
(3)
. Desde entonces se ha convertido en
pieza clave en el tratamiento de los pacientes pedi-
tricos gravemente enfermos o que han sufrido una
ciruga mayor, as como en el tratamiento de recin
nacidos pretrminos de bajo peso extremo
(4)
.
El conocimiento de los requerimientos nutricio-
nales y de la respuesta metablica a la agresin, el
diseo de accesos venosos adecuados para recin
nacidos y nios, la mejora en las soluciones, etc.
han permitido una disminucin considerable de las
complicaciones asociadas al uso de la NP. Tambin
la creacin de equipos de soporte nutricional encar-
gados del seguimiento de estos pacientes
(5)
ha con-
tribuido a esta mejora. Sin embargo, a pesar de este
manejo fino, contina habiendo complicaciones
algunas de ellas graves.
A la vista del desarrollo y la extensin del uso de
la nutricin enteral (NE), ms fisiolgica y con
compliaciones menos graves, el uso de la NP ha
quedado relegado a las situaciones clnicas en las
que aquella no pueda suministrar todas las necesi-
dades nutricionales del paciente.
Indicaciones para el uso de Nutricin
Parenteral en nios
Las indicaciones absolutas de uso de la NP son
escasas. Est indicada en pacientes que no pueden
tolerar una cantidad suficiente de alimentacin ente-
ral y que estn malnutridos o en riesgo de estarlo. La
duracin del periodo de ayuno antes de iniciar el
soporte nutricional vara en funcin de la edad y del
estado nutricional. As en recin nacidos se consi-
dera que periodos superiores a tres das sin alimen-
tacin, cinco das en el nio y entre siete y 10 das
en el adolescente son indicacin de iniciar el sopor-
te nutricional; y antes si existe malnutricin.
Las condiciones clnicas en las que puede estar
aconsejado el uso de NP son: prematuridad extrema,
malnutricin grave refractaria al tratamiento con NE,
situaciones en las que puede estar indicado un reposo
intestinal transitorio como en la pseudoobstruccin
intestinal o el sndrome de intestino corto o tras una
ciruga del aparato digestivo y en algunos casos de
hipermetabolismo en el paciente crtico (Tabla 50.1).
Indicaciones y uso
de la nutricin parenteral
en pediatra
5
5
0
0
Jos Manuel Moreno Villares
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 611
SOLICITUD DE LA NUTRICIN
PARENTERAL Y ETIQUETADO
Con el fin de disminuir los errores en la prescripcin
y elaboracin de la NP lo ideal es disponer de hojas
de prescripcin precisas en las que se indique ade-
ms de la composicin, la velocidad de infusin,
datos relativos al paciente (peso, talla, acceso vas-
cular, enfermedad de base) y posibles incompatibili-
dades (Figura 50.1). El uso de programas de pres-
cripcin electrnica no ha demostrado una menor
incidencia en el nmero de errores.
Las etiquetas de las bolsas de NP deben ser claras
y contener informacin suficiente para identificar
bien al paciente, conocer las caractersticas precisas
de la solucin, el ritmo de infusin, los frmacos
aadidos y la fecha de caducidad.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Necesidades de lquidos y electrlitos
Las soluciones de NP deberan disearse para cubrir
los requerimientos nutricionales individuales. Estos
requerimientos dependen de la edad, el tamao cor-
poral, el estado de hidratacin, factores ambientales
y la enfermedad de base. El clnico necesita estar
familiarizado con el rango de necesidades de cada
nutriente y ser capaz de realizar los ajustes necesa-
rios en el paciente concreto. Los requerimientos
hdricos y de iones varan segn edad y peso; el
mtodo ms usado es el de Holliday (volumen/peso)
y se recoge en la Tabla 50.2.
Energa
Es importante determinar el mtodo apropiado para
establecer las necesidades energticas. Lo ideal es
medir el gasto energtico en reposo (GER) mediante
calorimetra indirecta y aadir un factor de actividad
612 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
Digestivas
Intervenciones quirrgicas:
Resecciones intestinales.
Malrotacin y vlvulo.
Otras malformaciones del tubo digestivo.
Trasplantes.
Malabsorcin intestinal:
Sndrome de intestino corto.
Diarrea grave rebelde o prolongada.
Enfermedad inflamatoria intestinal grave.
Fstulas digestivas.
Otros:
Pancreatitis aguda grave.
Mucositis postquimioterapia o postirradiacin.
Enterocolitis necrotizante.
Pseudoobstruccin intestinal.
Vmitos incoercibles.
Extradigestivas
Estados hipercatablicos:
Sepsis.
Politraumatismos.
Quemados.
Neoplasias.
Trasplantes.
Recin nacido pretrmino de muy bajo peso.
Tabla 50.1. Indicaciones de nutricin parenteral.
LQUIDOS:
RNPT, RN: 40-60 mL/kg/da (el primer da) hasta 150-180 mL/kg/da (mximo 200 mL/kg/da)
Lactante 10 Kg: 100 mL/kg /da ms las prdidas (mximo 150 mL/kg/da)
Nio: Mantenimiento (Holliday-Segar):
Primeros 10 kg: 100 mL/kg.
Entre 10-20 kg : 1.000 mL por los primeros 10 kg ms 50mL/kg.
A partir de 20 kg : 1.500 mL por los primeros 20 kg ms 20 mL/kg.
Aadir las prdidas.
ELECTRLITOS:
RNPT Lactantes 1-11 aos 12-15aos
mEq/kg/da mEq/kg/da mEq/kg/da mEq/da
Sodio 2-5 2-5 2-3 60-150
Cloro 2-3 2-3 2-3 60-150
Potasio 2-4 2-4 2 60-120
Acetato 1-4 1-4 1-4 1-4 mEq/kg
Tabla 50.2. Requerimientos de lquidos y electrolitos en nutricin parenteral.
RNPT = recin nacido pretrmino; RN = recin nacido.
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 612
I NDI CACI ONES Y USO DE L A NUTRI CI N PARENTERAL EN PEDI ATR A 613
Figura 50.1. Hoja de prescripcin de nutricin parenteral peditrica.
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 613
y un factor de estrs. Si no se dispone de esta herra-
mienta, el GER puede estimarse mediante frmulas,
de las que las de Schofield y la OMS son las ms uti-
lizadas (Tabla 50.3)
(6)
. Desde un punto de visto prc-
tico pueden servir los requerimientos de la Tabla 50.4.
COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES
DE NUTRICIN PARENTERAL
Los nutrientes esenciales son agua y electrlitos,
protenas, carbohidratos, lpidos, minerales, oligoe-
lementos y vitaminas.
Energa
Las kilocaloras no proteicas estn constituidas por
los hidratos de carbono (HC) y las grasas (G)
debiendo mantener una proporcin entre ambos de
50-70% HC/50-30% G, aunque encontramos discre-
pancias entre distintos autores.
Hidratos de carbono
El ms utilizado es la dextrosa (D-glucosa), que
aporta 4 kcal/g (3,4 kcal/g en su forma anhidra). Su
aporte debe de ser progresivo para prevenir la
hiperglucemia, especialmente en recin nacidos
pretrmino (RNPT). Las necesidades van a variar
en funcin de la edad y de la condicin clnica,
aunque los aportes han de ser suficientes para
cubrir las necesidades de consumo de glucosa por
el cerebro y no superar la capacidad oxidativa
mxima. Como orientacin, comenzar en el neo-
nato con 4-6 mg/kg/min (6-8 g/kg/da), resto eda-
des 5-7 mg/kg/min (7-10 g/kg/da) y aumentar
progresivamente 1-2 mg/kg/min/da hasta el objeti-
vo. La cantidad mxima recomendada es de 12-14
mg/kg/min (18- 20 g/kg/da), siendo variable en
funcin de la edad
(7)
. Los RNPT son muy suscepti-
bles a la hipo e hiperglucemia. En situaciones de
elevado estrs metablico la tolerancia a la gluco-
sa est limitada (5 mg/kg/min). En caso de malnu-
tricin grave se debe realizar el aporte muy cuida-
dosamente.
Un aporte excesivo puede producir hipergluce-
mia. La hiperglucemia se ha asociado en el pacien-
te gravemente enfermo a mayor mortalidad y
aumento en el riesgo de infeccin. La monitoriza-
cin de la glucemia en plasma que se consideraba
aceptable si era inferior a 200 mg/dL, debe revisar-
se a la baja
(8)
, y recurrir, por tanto, al uso de insuli-
na en perfusin para conseguir el buen control glu-
cmico. La infusin de glucosa sin lpidos adems
condiciona mayor retencin hdrica, mayor produc-
cin de CO
2
y aumento del riesgo de esteatosis
heptica
(9)
.
Lpidos
Se administran en forma de triglicridos. Cons-
tituyen una buena fuente de energa y previenen el
dficit de cidos grasos esenciales. Para este ltimo
fin, es suficiente la administracin de 0,5 g/kg/da en
614 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
Clculo Schofield OMS
GER (megajulios) (kcal)
Nios:
0-3 aos 0,007 P + 6,349 T 2,584 60,9 P 54
3-10 aos 0,082 P + 0,545 T + 1,730 22,7 P + 495
10-18 aos 0,068 P + 0,574 T + 2,157 17,5 P + 651
Nias:
0-3 aos 0,068 P + 4,281 T 1,730 61 P 51
3-10 aos 0,071 P + 0,677 T + 1,553 22,5 P + 499
10-18 aos 0,035 P + 1,984 T + 0,837 12,1 P + 746
Total multiplicar por 239 = kcal/da
= kcal/da
Requerimientos energticos totales:
GER factor de actividad factor de estrs
Factor de multiplicacin
Actividad Estrs
Encamado 1,2-1,3 Fiebre 1,1-1,3
Leve-moderada Intervencin quirrgica
1,5-1,6 (menor 1,1; mayor 1,2)
Infeccin (leve 1,2 ;
moderada 1,4 ; grave 1,6)
Politraumatismo 1,3-1,5
Deplecin nutricional 1,2-1,5
Quemados 1,6-2
Tabla 50.3. Clculo de los requerimientos calricos en
nutricin parenteral.
P = peso (kg); T = talla (m).
Edad Requerimientos
RNPT 90-120
< 6 meses 85-105
6-12 meses 80-100
1-7 aos 75-90
7-12 aos 50-75
> 12-18 aos 30-50
Tabla 50.4. Requerimientos diarios de energa
(kcal/kg/da) para el paciente peditrico.
RNPT: pretrmino.
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 614
neonatos y de 1,5 g/kg dos veces a la semana en
adolescentes. Se recomienda el uso de soluciones al
20% por producir menor elevacin de lpidos plas-
mticos y porque tienen una relacin triglicridos/
fosfolpidos ms adecuada. Disponemos de solucio-
nes de triglicridos de cadena larga (a partir de acei-
te de soja) que han ido sustituyndose progresiva-
mente por mezclas de MCT/LCT (mezclas fsicas o
estructuradas) y por soluciones de alto contenido
en cido oleico. Con el fin de evitar algunas de las
complicaciones se recomienda incluirlos en la bolsa
con el resto de los nutrientes (mezclas ternarias)
(10)
,
no sobrepasar la velocidad mxima de infusin si se
administran separados (neonatos 0.12 g/kg/h;
resto de edades 0.15 g/kg/h.), infundirlos a lo
largo de 24 horas, aumentos progresivos en los
RNPT (avances de 0,5-1 g/kg/da) y la monitoriza-
cin de los triglicridos en plasma que deben man-
tenerse siempre por debajo de 400 mg/dL (si la
determinacin se realiza mientras se est infundien-
do la NP.
La carnitina es el transportador de los cidos gra-
sos de cadena larga al interior de la mitocondria para
su oxidacin. Tres cuartas partes de la carnitina pro-
ceden de la dieta. Las soluciones de NP no contienen
habitualmente carnitina y, aunque los niveles plas-
mticos estn disminuidos en la mayora de pacien-
tes con NP prolongada, su adicin no mejora el acla-
ramiento lipdico en plasma ni previene la colestasis.
En caso de considerar su inclusin en la bolsa de NP,
las dosis utilizadas varan entre 5 y 30 mg/kg/da.
Aminocidos (AA)
Son esenciales para mantener la masa magra corporal
y para muchas funciones metablicas del organismo,
adems de actuar como reguladores en la expresin
gnica. Los requerimientos proteicos se han estableci-
do sobre las bases de una ingesta suficiente de ener-
ga, de tal modo que el esqueleto carbonado de los AA
no sea necesario como fuente de energa; y de que la
calidad de la protena sea alta. Deben constituir entre
el 12-16% del aporte calrico total (1g = 4 kcal). Los
aportes recomendados segn la edad se sealan en la
Tabla 50.5. En pretrminos se recomienda iniciar a 1-
1,5g/kg/da y cuanto antes llegar a la dosis recomen-
dada
(11)
, aunque existe una corriente creciente que
sugiere comenzar con dosis tan altas como 3 g/kg/da
desde el primer da de NP
(12)
. En el resto de las edades
se puede iniciar a la dosis recomendada
(13,14)
.
Se debe aportar una frmula conteniendo una
adecuada proporcin de aminocidos esenciales y
no esenciales; hay que recordar que los AA no esen-
ciales pueden convertirse en esenciales en determi-
nadas circunstancias condicionadas por la edad,
estrs, situacin de enfermedad, fracaso orgnico
etc.
(15)
Existen varios modelos de idoneidad del apor-
te proteico en las soluciones de aminocidos pedi-
tricos: las que intentan conseguir un perfil de AA en
plasma que semeja al perfil conseguido con leche
materna y las que imitan el aminograma en sangre
de cordn umbilical, bien sea de recin nacidos a
trmino o pretrmino. Las frmulas para RNPT
deben llevar tirosina, cistena y taurina. No existe
una edad a partir de la cual puedan emplearse estas
soluciones diseadas para el adulto: mientras que la
mayora de autores sugieren el ao de edad, otros lo
hacen a partir de los 10 aos.
Es fundamental que la solucin de NP est equi-
librada en principios inmediatos. Hay que tener en
cuenta que sin una buena relacin energtico-pro-
teica la retencin nitrogenada no es ptima. Se reco-
mienda 150-200 kcal no proteicas /gramo de nitr-
I NDI CACI ONES Y USO DE L A NUTRI CI N PARENTERAL EN PEDI ATR A 615
Edad
Recomendaciones IOM RDA Estimacin para nios sanos
(g/kg/d) (g/kg/d) (g/kg/d)
Bajo peso al nacimiento No hay No hay 3-4
RN trmino-6 meses 1,52 (AI) 2,3
7-12 meses 1,1 (EAR) 1,5 2,3
1-3 aos 0,88 1,1 1-1,2
4-8 aos 0,76 0,95 1-1,2
Adolescente
varn 0,76 0,76 0,9
mujer 0,76 0,76 0,8
Enfermo crtico No hay No hay 1,5
Tabla 50.5. Requerimientos proteicos segn la edad.
AI: ingesta adecuada; EAR: requerimientos medios estimados; RDA: ingestas dietticas recomendadas; IOM: Instituto de Medicina.
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 615
geno. En situaciones de estrs elevado esta relacin
se puede disminuir.
Existe un inters creciente en el uso de aportes
aumentados de glutamina en algunas situaciones
clnicas: RNPT, pacientes gravemente enfermos o en
situaciones de fracaso intestinal aunque no existen
recomendaciones en firme sobre sus indicaciones en
el paciente peditrico.
El concepto de aportes progresivos
Tradicionalmente se recomendaba un comienzo jui-
cioso de los aportes de macronutrientes y un
aumento gradual con el fin de favorecer la toleran-
cia (Tabla 50.6)
(16)
. Sin embargo, no existe ninguna
justificacin cientfica para continuar esta prctica
excepto en los RNPT de muy bajo peso, por lo que
la tendencia actual fuera del paciente neonatal es la
administracin precoz de aportes altos de macronu-
trientes.
Micronutrientes
Los micronutrientes incluyen minerales, vitaminas y
oligoelementos. Los aportes intravenosos de micro-
nutrientes garantizan su homeostasis y permiten un
adecuado aprovechamiento de los aportes energti-
cos y proteicos. Lamentablemente existen pocos
estudios clnicos que validen las necesidades diarias
de micronutrientes. Las necesidades intravenosas de
vitaminas y oligoelementos para distintas situacio-
nes fisiopatolgicas no han sido an bien estableci-
das. Las recomendaciones de la Sociedad Americana
de Nutricin son ya antiguas (1988)
(17)
.
Minerales
Sus necesidades en NP se recogen en la Tabla 50.7.
La administracin de sales orgnicas de fosfato,
como el glicerofosfato, han permitido aumentar los
aportes de calcio y fsforo en las soluciones, con
bajo riesgo de precipitacin. Para conseguir una
mejor retencin fosfoclcica se recomienda una rela-
cin calcio: fsforo molar de 1,1-1,3:1 o una relacin
por peso de 1,3-1,7:1. La contaminacin con alumi-
nio era frecuente en la poca de las primeras solu-
ciones proteicas a partir de hidrolizados; aunque en
la actualidad es un problema considerablemente
menor, hay que vigilar su presencia especialmente
en situaciones con NP prolongada (meses).
Oligoelementos
Se administran generalmente como una mezcla de
oligoelementos aunque es posible administrar algn
elemento aislado como el zinc o el hierro. Es con-
trovertida la adicin de hierro a las frmulas de NP.
En la Tabla 50.8 se recogen los requerimientos de
oligoelementos. El manganeso cuando se administra
a dosis elevadas es un txico heptico y del sistema
616 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
Das de NP 1 2 3 4
Aa (g/kg/d)
0,8 1,5 2,0 2,5 neonatos
1 1,5 2,0 2,5 lactantes
HC (g/kg/d) 10 12 13 14 neonatos y
lactantes
Lpidos (g/kg/d)
1 2 3 3,5 neonatos
1 2 2 3 lactantes
Tabla 50.6. Concepto tradicional.
RNPT/kg/d RN/kg/d <1ao/kg/d 1-11 aos/kg/d 12-15 aos/kg/d
Calcio (mg) 40-90 40-60 20-25 10-20 4,5-9
(mEq) 2-4,5 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4
Fsforo (mg) 40-70 30-45 10-30 8-22 5-10
(mEq) 2,6-4 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6
Magnesio (mg) 3-7 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5
(mEq) 0,25-0,6 0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 0,2-0,4
Tabla 50.7. Aportes de calcio, fsforo y magnesio en nutricin parenteral.
Ca: 1mM = 40mg = 2mEq; P: 1mM = 31mg = 2mEq; Mg: 1mM = 24 mg = 2mEq.
RNPT = Recin nacido pretrmino; RNT = Recin nacido a trmino.
Das de NP 1 2 3
Aa (g/kg/d)
2,5-3 2,5-3 2,5-3
Grasa (g/kg/d) 2,5-3 2,5-3 2,5-3 (excepto
prematuros)
Glucosa (g/kg/d)
12-14 12-14 12-14 (excepto
prematuros)
Tabla 50.7. Nuevo concepto.
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 616
nervioso central. En caso de colestasis se recomienda
disminuir los aportes de cobre y manganeso y en caso
de insuficiencia renal, limitar selenio, cromo y molib-
deno
(18)
. Aunque la provisin de oligoelementos, con
excepcin del zinc, puede no ser necesaria excepto
cuando la duracin de la NP es superior a 2 a 4 sema-
nas
(26,19)
, se recomienda administrarlos diariamente.
Vitaminas
Las necesidades diarias en NP segn edad se reco-
gen en la Tabla 50.9. Los disponibles para nios
pueden contener dosis insuficientes de algunas vita-
minas (p.ej. vitamina A para prematuros). En caso
de insuficencia renal o disfuncin heptica es preci-
so ajustar el aporte de vitaminas
(20)
.
ACCESO VASCULAR
La administracin de NP precisa de un acceso al sis-
tema vascular cuya eleccin se deber basar en las
caractersticas del paciente y su situacin clnica, la
duracin estimada de la NP, el estado de las venas,
el uso de medicaciones intravenosas y la necesidad
de extracciones frecuentes entre otras.
Disponemos de los siguientes tipos de accesos
venosos:
1. Vas venosas perifricas.
2. Catteres venosos centrales (CVC) de dura-
cin corta-intermedia (temporales):
de abordaje perifrico (epicutneos, drums),
percutneos: yugular, femoral, subclavia.
3. CVC de larga duracin (permanentes):
catteres tunelizados (tipo Hickman),
reservorios subcutneos.
4. Catteres umbilicales (neonatos).
Como las soluciones de NP son soluciones hipe-
rosmolares, es aconsejable que su administracin se
realice a travs de un CVC. La NP perifrica se usa
excepcionalmente hasta conseguir un CVC o en neo-
natos como complemento a una NE insuficiente. En
todo catter de implantacin central, es absoluta-
mente necesario realizar control radiogrfico para
localizar la punta del catter y descartar la aparicin
de alguna complicacin durante la insercin. El extre-
mo distal del catter debe estar situado en la vena
cava superior, en la proximidad de la aurcula derecha.
Los catteres venosos percutneos se usan en
situaciones agudas, para NP de corta duracin. En
caso de que se prevea que la NP va a ser prolonga-
da, lo ideal es disponer de un catter permanente.
MATERIAL PARA
LA ADMINISTRACIN DE NP
La infusin se realizar siempre mediante bombas de
infusin. No es aceptable hoy da utilizar sistemas
I NDI CACI ONES Y USO DE L A NUTRI CI N PARENTERAL EN PEDI ATR A 617
RNPT RNT - 1 ao Resto edades
mcg/kg/d mcg/kg/d mcg/kg/d
Fe 100 100 1 mg/d
Zn 400
250 < 3meses 50
100 > 3meses (max 5 mg/d)
Cu 20 20
20
(max 300 mcg/d)
Se 1,5-2 2
2
(max 30 mcg/d)
Cr 0,05-0,2 0,2
0,2
(max 5 mcg/d)
Mn 1 1
1
(max 50 mcg/d)
Tabla 50.8. Recomendaciones de oligoelementos en
Nutricin Parenteral.
RNPT = Recin nacido pretrmino; RNT = Recin nacido a trmino.
E
l
e
m
e
n
t
o
Vitamina RNPT Lactante-resto
dosis/kg/da edades dosis/da
Vit. A (UI) 1500 2300
Vit. E (mg) 2,8 7
Vit. K (mcg) 80 200
Vit. D (UI) 160 400
Ascrbico (mg) 25 80
Tiamina (mg) 0,35 1,2
Riboflavina (mg) 0,15 1,4
Piridoxina (mg) 0,18 1
Niacina (mg) 6,8 17
Pantotnico (mg) 2 5
Biotina (mcg) 6 20
Folato (mcg) 56 140
Vit. B12 (mcg) 0,3 1
Tabla 50.9. Recomendaciones y preparados de vitami-
nas en nutricin parenteral.
Equivalencias: 1 mcg vitamina A = 3,31 UI; 1mcg vitamina D = 10 UI .
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 617
de gravedad, muy imprecisos, para la administracin
de NP; tampoco son adecuados los controladores de
flujo que regulan el ritmo de cada de las gotas. Se
precisan contenedores que son bolsas hechas de
polmeros plsticos de etilvinilacetato (EVA) o con
otras capas protectoras, sobre todo bolsas multica-
pa, que impiden el paso del oxgeno y, por tanto,
disminuyen las posibilidades de oxidacin. Las bol-
sas generalmente van recubiertas de un material que
las protege de la luz con el fin de evitar los fenme-
nos de degracin y de peroxidacin por la sobreex-
posicin de los lpidos y vitaminas a la luz
(21)
. Los
sistemas de infusin o nutrilneas utilizan PVC (clo-
ruro de polivinilo) como material, y no deberan
contener di (2-etilhexil) ftalato (DEHP)
(22)
. Se reco-
mienda el uso de sistemas opacos en vez de los
transparentes habituales para evitar la peroxidacin
lipdica. Puede ser interesante la utilizacin de filtros
que previenen la entrada de aire en el sistema veno-
so al tiempo que retienen partculas y bacterias
(23,24)
.
Se utilizarn filtros de 0,22 m para las soluciones sin
lpidos y de 1,2 para las mezclas ternarias.
MTODOS DE INFUSIN
Aunque en muchos lugares todava continan utili-
zndose soluciones binarias (AA + glucosa por una
parte y lpidos por otra), la tendencia es a utilizar
soluciones ternarias siempre que sea posible. Por el
riesgo que supone la mezcla de heparina, lpidos y
calcio en la misma solucin no utilizamos heparina
de forma rutinaria en nuestras soluciones de NP. En
la mayora de ocasiones las soluciones individuali-
zadas continan siendo la norma en pediatra, pues
permiten un ajuste fino de los aportes
(25)
. Sin embar-
go, en pacientes mayores o en lugares donde no
haya un farmacutico disponible puede ser til tener
soluciones estandarizadas para nios
(26)
.
Habitualmente la NP en nios se administra de
forma continua a lo largo de 24 horas. Este mtodo es
aplicable tanto cuando se usan mezclas ternarias como
cuando los lpidos se administran separadamente. En
determinadas situaciones puede ser interesante la
administracin cclica de la NP. Esta forma de infusin,
al proporcionar un periodo de ayuno, facilita la movili-
zacin de grasas produciendo menor infiltracin grasa
heptica y menor dficit de cidos grasos esenciales
(27)
.
Adems permite al paciente verse libre de fluidoterapia
endovenosa durante un periodo de tiempo (6 a 12
horas) facilitando su actividad. En la prctica clnica
utilizamos este mtodo de infusin en el paciente con
NP de larga duracin y/o domiciliaria y en aquellos con
afectacin heptica importante asociada al uso de NP.
Muchos de los pacientes que reciben NP reciben
adems otras medicaciones intravenosas; esto plan-
tea, con frecuencia, preguntas acerca de la estabili-
dad de estos frmacos con las soluciones de NP,
sobre todo en aquellas situaciones en que no se dis-
pone de mltiples vas o de catteres de varias luces.
Para obtener una informacin actualizada sobre el
tema se recomienda recurrir al libro Handbook of
injectable drugs
(28)
. Siempre que sea posible es reco-
mendable utilizar una va o una de las luces del cat-
ter exclusivamente para NP. Cuando esto no sea
posible, la administracin de frmacos debe hacerse
en Y. Slo excepcionalmente algunos frmacos pue-
den incluirse en la bolsa de NP.
COMPLICACIONES
Las complicaciones asocidas a la NP pueden agru-
parse en tres grandes categoras: mecnicas, meta-
blicas e infecciosas. Aunque resulta interesante
dividirlas en funcin de la duracin de la NP, en aras
de la brevedad las expondremos de forma comn.
Complicaciones mecnicas
1. Complicaciones tcnicas en relacin con la inser-
cin del CVC: neumotrax; laceracin de un
vaso, arritmias, perforacin cardaca con tapona-
miento, embolismo areo, lesin de un plexo
nervioso o localizacin anmala del catter.
2. Trombosis y oclusin: puede ocurrir tanto en la
luz del catter produciendo su obstruccin
como en el vaso, alrededor del catter. En el
primer caso se manifestar como imposibilidad
o dificultad para infundir fluidos a su travs,
mientras que en el segundo caso puede ser
asintomtica, manifestarse como dolor o
edema local en esa extremidad o incluso como
un tromboembolismo potencialmente fatal. La
adicin rutinaria de heparina en dosis de 0,5 a
1 UI/mL en las soluciones de NP contina sien-
do controvertida como profilaxis de la oclusin
del catter. Aunque la tcnica diagnstica de
eleccin es la administracin de contraste a tra-
vs del catter, la eco-Doppler en manos expe-
rimentadas es una tcnica altamente sensible
para detectar cogulos en el extremo del catter
y los trombos en el interior del vaso.
618 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 618
Infecciones
(29)
Las bacteriemias asociadas a catter constituyen la ter-
cera causa de infeccin nosocomial en las Unidades de
Cuidados Intensivos. La infeccin puede proceder de la
flora de la piel, por la contaminacin del cabezal (hub)
del catter, por siembras hematgenas a distancia o
por contaminacin de la solucin infundida. Las dos
principales puertas de infeccin son el punto de inser-
cin en la piel (en los catteres de corta duracin) o el
cabezal del catter (en los catteres permanentes). Los
grmenes causantes de bacteriemia asociada a catter
(por orden de frecuencia) son: Staphylococcus epider-
midis, Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomona aeruginosa, Staphyloccus aureus,
Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albi-
cans y otros hongos.
Adems puede haber infecciones en el punto de
insercin en la piel o, en el caso de los catteres
tunelizados, en el trayecto subcutneo.
La retirada del catter ha sido considerada tradi-
cionalmente el tratamiento de eleccin y, salvo que
existan problemas de accesos vasculares, lo sigue
siendo en los catteres de corta duracin. En los
CVC de larga duracin, las indicaciones de retirada
son: Infecciones fngicas documentadas, bacterie-
mias recurrentes, persistencia de fiebre ms de 48
horas despus de iniciado el tratamiento antibitico
y las infecciones polimicrobianas. Las estrategias
teraputicas y la antibioterapia se recogen en la
Tabla 50.10. Una opcin de tratamiento en los cat-
teres permanentes es el antibiotic-lock. Consiste,
ante la sospecha de bacteriemia asociada a CVC y
tras obtener hemocultivos, en dejar en la luz del
catter 2 a 3 mL de una mezcla de vancomicina (1-
2 mg/mL) y amikacina (1,5-3 mg/mL) Se suspende la
NP por esa va durante 2 3 das y se aade antibio-
terapia sistmica en funcin de la situacin clnica. Si
al reiniciar la NP no se produce una recurrencia de la
bacteriemia, se mantiene el tratamiento durante dos
semanas, evitando la retirada del catter.
El punto clave en la prevencin de las infecciones
asociadas a catter es el cumplimiento de la tcnica
asptica, incluyendo el lavado de manos, en el
manejo del catter.
Alteraciones metablicas
Pueden disminuir considerablemente con el ajuste
de los aportes de nutrientes. Las ms frecuentes son
debidas al dficit de nutrientes: hipoglucemia, hipo-
fosfatemia e hipocalcemia; y las debidas al exceso de
nutrientes: hiperglucemia e hipertrigliceridemia,
cuando se sobrepasa la capacidad plasmtica de
aclaramiento lipdico.
En pacientes con NP prolongada (aos) pueden
presentarse complicaciones seas manifestadas
como osteopenia u osteoporosis.
Alteraciones hepticas
En ms del 50% de nios con NP durante ms de
dos semanas se observan alteraciones de las pruebas
de funcin heptica, sobre todo GGT y bilirrubina,
generalmente de carcter autolimitado. Obedecen a
la disminucin del circuito enteroheptico, al empleo
de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y a
las infecciones. Tras el inicio de la alimentacin ente-
ral y la retirada de la NP su correccin es la norma.
Slo excepcionalmente obligarn a modificar la com-
I NDI CACI ONES Y USO DE L A NUTRI CI N PARENTERAL EN PEDI ATR A 619
Infeccin Manifestaciones Tratamiento
Punto de insercin
Eritema, induracin o exudado a <2 cm Tratamiento tpico.
del orificio de salida. Antibiticos orales.
Trayecto tunelizado
Eritema, induracin o exudado a >2 cm Retirada del catter
del orificio de salida. Antibiticos sistmicos (?).
Localizacin del reservorio Eritema o necrosis o exudado en la Retirada del reservorio.
piel sobre el reservorio. Antibiticos sistmicos.
Hemocultivo positivo del catter
y va perifrica Antibiticos sistmicos
Bacteriemia asociada
+ o
a catter
no otro origen de la fiebre Antibiotic lock en CVC tunelizados.
o Retirada del catter en las
desaparicin de la fiebre tras la situaciones descritas en el texto.
retirada del catter.
Tabla 50.10. Estrategias de tratamiento en las infecciones asociadas a catter.
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 619
posicin de la solucin de NP. Ms peligrosas son las
que aparecen en pacientes con NP prolongada. Son
ms frecuentes en lactantes y nios pequeos, fun-
damentalmente la litiasis biliar y las complicaciones
hepticas propiamente, desde la esteatosis a la cirro-
sis, pasando por una simple elevacin de las pruebas
de funcin heptica, la colestasis y la fibrosis. La pre-
vencin de las complicaciones hepticas debe consi-
derar todos los factores potenciales de riesgo. La ins-
tauracin precoz de una nutricin enteral mnima, la
NP cclica, el tratamiento del sobrecrecimiento bac-
teriano, el uso de una NP equilibrada y la adminis-
tracin de frmacos colerticos, en especial el cido
ursodeoxiclico, son las armas ms eficaces.
Problemas sociales
La enfermedad de base, las hospitalizaciones repeti-
das y prolongadas, la dependencia de mquinas y la
sobreproteccin de los padres pueden perturbar el
desarrollo normal de algunos nios con NP prolon-
gada. Hemos de procurar enviar a los nios con NP
prolongada lo ms pronto posible a su domicilio.
NUTRICIN PARENTERAL
DOMICILIARIA (NPD)
La dependencia de NP por un tiempo prolongado ha
dejado de ser una justificacin para mantener a un
nio ingresado. La NPD est indicada slo en aque-
llas situaciones en las que otras formas de trata-
miento no son posibles (p.ej. la nutricin enteral) o
son poco aconsejables (p.ej. la ciruga). Hay que
considerar la NPD en un paciente que requiera NP
por un periodo superior a 3 meses. Es fundamental
considerar que si no existe una familia muy motiva-
da y dispuesta a asumir las responsabilidades de la
NPD y a seguir el programa de enseanza, no es
posible plantear en un nio una NPD
(30)
.
MONITORIZACIN DEL NIO
CON NUTRICIN PARENTERAL
Las complicaciones de la nutricin artificial pueden
minimizarse con la atencin meticulosa a los deta-
lles y la vigilancia adecuada de la respuesta del
paciente. En la Tabla 50.11 se detallan los aspectos
que es necesario controlar en el seguimiento del
nio con NP.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
La NP contina siendo un arma teraputica eficaz
que sigue salvando vidas. Aunque su empleo est
asociado a complicaciones, su uso racional por per-
sonal experimentado contribuye a disminuir las mis-
mas. Por sus especiales caractersticas fisiolgicas y
sus diferentes requerimientos, los datos procedentes
620 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
Inicial Seguimiento
Peso Diario Variable
Longitud/talla Semanal Variable
Glucosuria Cada 8 horas Diario/semanal
Glucemia Diario/semanal Semanal/mensual
Equilibrio cido-base Hasta estabilidad Semanal/mensual
Na, K, Cl 4-7/semana Semanal/mensual
Ca, P, Mg, FA 2/semana Semanal/mensual
Hemograma Semanal Variable
Albmina, Prealbmina, RBP Semanal Semanal/mensual
TG, Colesterol Semanal Semanal/mensual
Fe, folatos, B12, Zn, vitaminas liposolubles Variable Variable (6-12 m)
GOT, GPT, GGT, Bilirrubina Semanal Semanal/mensual
Balance nitrogenado Semanal Variable
Funcin renal Semanal Variable
Tabla 50.11. Minitorizacin en nios con nutricin parenteral.
RBP: protena ligadora del retinol; TG: triglicridos.
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 620
de los adultos no son extrapolables a los nios; ni
tan siquiera los de estos a los recin nacidos pretr-
mino. Aunque la NE ha experimentado un auge
importante en los ltimos aos, el uso combinado
de ambas tcnicas de soporte nutricional enriquece
las posibilidades teraputicas en determinados gru-
pos de enfermos. El empleo de nutrientes especfi-
cos abre campos interesantes pues permitirn no
slo el soporte nutricional del paciente sino modifi-
car el curso clnico de la enfemedad al interferir en
los mecanismos inflamatorios o, por extensin, en
la respuesta metablica a la agresin.
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622 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 622
cidos,
-5-hidroxindolactico, 494
grasos en el riesgo cardiovascular, 206
rico, metabolismo del, 302
vanilmandlico, 494
Adolescencia, 479
Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, 221
Agua, 30, 44
Alcohol, 67
Alergias alimentarias, 483
Alimentacin,
del deportista, 122
y ejercicio fsico, 511
Alimentos, grupo de, 17
Anemia ferropnica, 277
Antropometra, 4, 368, 580
Ascitis quilosa, 223
Ayuno, 496
Baltasar, clasificacin de, 325
Bebidas alcohlicas, 115
Broncopata, 468
Bupropion, 76
Bypass gstrico, 86
Calcio, 65, 272, 261
Cncer, 423
nutricin artificial domiciliaria, 431
Caquexia, 368
Carbohidratos, 38, 114, 131,134
Cardiovascular, riesgo, 205
Cetoacidosis diabtica, 123
Ciclo de la urea, 197
Ciruga,
baritrica, 84, 88 89
de colon, 387
de esfago, 401
de estomago, 401
de tumores de cabeza y cuello, 381
cobre, 290, 292, 297
colesterol, 211
colitis ulcerosa, 340
colon, 312, 387, 389
comportamiento alimentario, 95
creencias religiosas, 121
Chron, enfermedad de, 335
Deporte, 511
Derivacin biliopancretica, 87
Diabetes mellitus, 109-112
Dilisis, 253
peritoneal, 155
Diarrea, 313
Dietas,
ancianos, 120
aterognica, 211
cetognica, 235
equilibrada, 13
en complicaciones agudas, 123
en situaciones intercurrentes, 119
hiposdica, 251
hospitalaria, 49
modificadas de textura artificiales, 565
modificadas en triglicridos, 227
peditrica, 579, 611
pobre en fibra, 311
recomendaciones, 14
NDICE ANALTICO
50 Indice analitico 16/5/06 09:38 Pgina 623
rica en fibra, 311
vegetariana, 121
y frmacos, 499
y tests diagnosticos, 491
Educacin, 559
Edulcorantes, 114
Ejercicios fisico, 511
Electrolitos, 30, 44
Energa, requerimientos de, 14, 29
Enfermedades,
alrgica, 485
celiaca, 175, 179, 182
cutneas, 485
de Crohn, 335
de injerto contra husped, 439
de Menkes, 292
de orina de jarabe de arce, 194
de Wilson, 289, 293
inflamatorio intestinal, 333
pulmonar obstructiva crnica, 455
respiratoria y alrgica, 486
Epilepsia, 235
Escolares, 478
Esfago, ciruga de, 401
Estado nutricional, valoracin del, 4-7
Estanoles, 211
Esteroles, 211
Estmago, ciruga de, 401
Estreimiento, 318
Evidencia cientfica, 156
Frmacos y dieta, 499
Fenilcetonuria, 192
Fibra diettica, 38, 65, 312
Fibrosis qustica, 455, 468
Fstulas intestinales, 349
Frmulas enterales inmunomoduladoras, 572
Gasto energtico total, 34
Gestacin, 473
Glutamina, 416, 447-449, 450
Gluten, 175, 185, 186
Grasa(s), 33, 61, 493j
Grupo de alimentos, 17
Guas alimentarias, 20
Hemocromatosis, 283
Hemodilisis, 155
Hidratacin y ejercicio fsico, 516
Hidratos de carbono, 16, 63, 66, 131, 132, 135, 512
Hierro, 277, 290
Hiperlipemia, 205
Hipertensin arterial, 247, 254,
Hipoglucemia, 123
Homocistinuria, 195
ndice glucmico, 64, 66,
Infancia, 476
Ingestas dietticas, 27-30
Inmunonutricin 412, 571-572
Insuficiencia renal
aguda, 150, 153, 252
crnica, 150, 153, 253
Interaccin medicamentos-nutricin, 499, 505
Intradilisis, 157
Lactacin, 476, 477
Lpidos, 16, 513
Lipodistrofia, 367
Macronutrientes, 27, 33, 61, 113
Medicamentos,
en ayuno, 503
nutricin enteral, 505
Mdula sea, trasplante, 435
Menkes, enfermedad de, 292
Metabolismo, 132, 247, 290, 302
Metionina, 196
Micronutrientes, 45, 515
Minerales, 17, 30, 40, 115
Nefrolitiasis, 304
Neoplasias, 426
Nutricin,
artificial, 44, 46, 124, 431, 554
enteral, 124, 318, 320,523,527, 533, 534, 545,
553, 556, 597, 608
parenteral, 126, 157, 372, 511, 523, 526, 529, 549,
553, 611
y deporte, 511
624 MANUAL DE NUTRI CI N Y METABOLI SMO
50 Indice analitico 16/5/06 09:38 Pgina 624
Obesidad, 59, 71, 72, 74, 76, 3, 85, 88
Oligoelementos, 40
Oncologa, 423
Orlistat, 74
Osteoporosis, 261-263
Paciente,
crtico, 375
sptico, 375
Pancreatitis,
aguda, 323
crnica, 328
Patologa pulmonar, 455
Pediatra, 579, 580, 587, 611, 620
Peso corporal, 65
Pirmides,
americana, 21, 32
de la alimentacin saludable, 32
poblacin espaola, 23
Potasio, 247
Predilisis, 154
Preescolar, 478
Programas informticos de dietas, 55
Protenas, 17, 39, 191, 514
Purina, 305
Quilotrax, 227
Recomendaciones alimentarias y dietticas, 14, 215,
587
Requerimientos,
agua, 44
carbohidratos, 38
de hidratos de carbono, 16
de micronutrientes, 44, 45
electrolitos, 44
energticos, 14, 29, 512
fibra, 38
grasas, 33
lpidos, 16
macronutrientes, 33
minerales, 17, 40
nutricionales, 25
oligoelementos, 40
proteicos, 39
protenas, 17
vitaminas, 17, 42
Riesgo(s),
dietticos, 15
nutricional, 10
Rimonabant, 78
Rueda de los alimentos, 32
Sibutramina, 72
SIDA, 365, 36
Sndrome,
de intestino corto, 354,
de intestino irritable, 316
del pelo crespo, 292
nefrtico, 157
postgastrectoma, 409
Sistema linftico, 231
Sodio, 115, 247
Soporte nutricional especializado, 531
Topiramato, 78
Trasplante,
de mdula sea, 435
hematopoytico, 435
heptico, 159
Trastornos alimentarios, 95
Triglicridos de cadena larga y media, 227
Tumores, 423
de cabeza y cuello, 381
Vejez, 480
Vitaminas, 17, 28, 42, 115
Wilson, enfermedad de, 289, 293
NDI CE ANAL TI CO 625
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NOTAS
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