Trastorno de Personalidad Postraumatico, Una Reformulacion

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CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS Psychiatr Clin N Am 29 (2006) 87 – 112
Trastorno de personalidad postraumático:

una reformulación del trastorno
por estrés postraumático complejo
y el trastorno de personalidad límite
Catherine C. Classen, PhDa,b,c,*; Clare Pain, MD, FRCPCa,d;
Nigel P. Field, PhDe, y Patricia Woods, RN, CPMHN(C)b
aDepartment
of Psychiatry, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
bTrauma TherapyProgram, Department of Psychiatry, Sunnybrook &Women’s College
Health Sciences Centre, Toronto, ON, Canada
cWomen’s Mental Health Research Program, Centre for Research in Women’s Health,
Toronto, ON, Canada

dDepartment of Psychiatry, University of Western Ontario, London, ON, Canada
ePacific Graduate School of Psychology, Palo Alto, CA, USA
Existe un reconocimiento creciente entre los médicos que tratan a individuos que están
traumatizados crónicamente de que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor-
nos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV) [1] no proporciona una categoría diagnóstica
adecuada para recoger el rango completo de sintomatología con el que se presentan fre-
cuentemente estos individuos. El trastorno de personalidad límite (TPL) y el trastorno
por estrés postraumático (TEPT) se suelen considerar como las mejores opciones diag-
nósticas. Sin embargo, solas o juntas, estas categorías no describen el espectro comple-
to de la sintomatología para los individuos que la presentan como resultado de un trau-
ma crónico. Además, no proporcionan una estructura adecuada para comprender la
etiología o cómo tratar a estos individuos. Se necesitan nuevas categorías diagnósticas
para incluir mejor el espectro de constelaciones de síntomas que pueden resultar del
trauma crónico.
Este artículo describe el trabajo de los líderes en el campo del trauma crónico y el
vínculo, y ofrece una idea para la conceptualización del TPL y dos nuevas categorías
*Autor para la correspondencia. Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre, 76 Grenville
Street, Room 956, Toronto, ON M5S 1B2, Canada.
Dirección electrónica: catherine.classen@sw.ca (C.C. Classen).
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diagnósticas, denominadas trastorno de personalidad postraumático desorganizado (post-

traumatic personality disorder-disorganized TPPD-D) y trastorno de personalidad
postraumático organizado (postraumatic personality disorder-organized TPPD-O).
Estos tres trastornos se clasifican según la presencia o la ausencia de vínculo desorgani-
zado y más o menos una historia de abuso infantil crónico (fig. 1). Este artículo propone
que el TPPD requiere una historia de trauma crónico extensa que empieza en la infancia.
Cuando los niños que tienen un vínculo desorganizado experimentan, además, un trau-
ma crónico, lo que puede dar lugar a un TPPD-D. Este artículo propone que se produce
un diagnóstico de TPL en los individuos que tienen un vínculo desorganizado y que tie-
nen una historia menos grave de abuso infantil.
Abuso infantil crónico

Más Menos
Patrón de vínculo
Desorganizado TPPD-D TPL
Organizado TPPD-O Sin diagnóstico
Fig. 1. Tres clasificaciones diagnósticas basadas en el patrón de vínculo y en la presencia o la ausencia de abuso
infantil crónico.
Se presenta una reformulación del TEPT complejo [2], también conocido como tras-
torno por estrés extremo no especificado (TDNE) [3], y del TPL. Con el interés de esti-
mular una nueva vía de pensamiento acerca de estos trastornos y su relación entre sí,
y queriendo emplear un lenguaje que describa estos cuadros más exactamente, el término
TPPD se emplea para recoger el TEPT más el TEPT complejo (o TDNE). Este artículo
defiende que el TEPT complejo/TDNE es una adaptación crónica al TEPT y que el trau-
ma crónico, no resuelto en la infancia, da lugar a más que un conjunto de síntomas; real-
mente da forma a la personalidad, cumpliendo la definición de un trastorno de la perso-
nalidad de acuerdo con el DSM-IV. Además, este artículo sostiene que el vínculo
desorganizado está bajo el TPL y, por lo tanto, los síntomas característicos del TPL se
consideran adaptaciones a vivir con un patrón de vínculo desorganizado. Algunas per-
sonas diagnosticadas de TPPD-D están viviendo con las consecuencias del trauma cró-
nico en la infancia y del vínculo desorganizado. Por lo tanto, el TPPD-D es una fusión
del TEPT complejo/TDNE y del TPL. Una persona diagnosticada de un TPPD-O tiene
un patrón de vínculo organizado y también vive con las consecuencias de un trauma cró-
nico en la infancia. Sin embargo, las estrategias de enfrentamiento de esta persona inclu-
yen síntomas relacionados sólo con el TEPT complejo/TDNE y no los síntomas carac-
terísticos del TPL. Los autores eligen dejar la etiqueta del TPL sin cambiarla debido a su
larga historia y su consiguiente familiaridad.
Se presentan dos ejemplos de casos ficticios para apoyar el argumento de la crea-
ción de dos nuevas características diagnósticas, el TPPD-O y el TPPD-D. Esto va
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TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 89
seguido de una discusión de las limitaciones del TEPT como una clasificación para los
supervivientes del abuso crónico en la infancia y una breve discusión de los problemas
con la categoría diagnóstica del TPL. La investigación que compara el TEPT y el TPL
se presenta y se discute en el contexto de la conceptualización propuesta del TPL y las
clasificaciones del TPPD como organizado o desorganizado. Sigue la discusión de
las condiciones que dan lugar a la aparición de un vínculo desorganizado y la relación
del vínculo desorganizado con el TPL. Se discute el efecto del trauma grave y crónico
en la infancia, incluyendo la respuesta del niño cuando experimenta directamente el
abuso, además de la respuesta del niño al vivir en el entorno abusivo. Se describen las
adaptaciones de la personalidad al trauma crónico grave, que se sugieren como el
resultado del TPPD. El TPPD se discute en el contexto del vínculo. Se describen
los individuos que tienen un patrón de vínculo organizado que muestran un TPPD
(TPPD-O) o los individuos que tienen un patrón de vínculo desorganizado que mues-
tran un TPPD (TPPD-D). Se concluye con el análisis crítico de las implicaciones para
el tratamiento.
Ejemplos de casos
Los dos casos ficticios que se presentan en este artículo están ideados incluyendo los
tipos de casos que los autores han visto que cumplen los criterios del TPPD. El primer
caso ficticio describe a alguien que tiene un patrón de vínculo organizado, ha sido trau-
matizado extensa y crónicamente, y cumple los criterios del TPPD-O. El segundo caso
ficticio describe a alguien que tiene un patrón de vínculo desorganizado, experimentó un
trauma crónico amplio y cumple los criterios del TPPD-D. Al intentar clasificar a estos
supervivientes, sus experiencias complejas se simplifican. Aunque no es posible detallar
todos los modos en que estos individuos fueron traumatizados y abandonados, o los
modos de cómo experimentaron pérdida y deprivación, existen diferencias sutiles
importantes, aunque distintas, entre ambos tipos de pacientes, y estas diferencias deter-
minan el tratamiento y el resultado. Se ofrece la justificación para la categorización de
estos dos casos ficticios con la presentación del argumento para crear estas dos nuevas
categorías diagnósticas.
Trastorno de personalidad postraumático organizado

Gay es una madre divorciada de 50 años de edad, de aspecto juvenil y delgada. No ha tra-
bajado desde hace algunos años y ahora tiene una pensión por incapacidad por depresión.
Cuando era una niña, Gay creció en el este de Canadá junto con sus seis hermanos. Aun-
que sus padres eran pobres y estaban atareados, ella se sintió amada por ellos y creía que
podía ganarse un lugar en sus corazones no causándoles nunca ningún problema. Ella veía
lo cansados que estaban sus padres, agobiados por la pobreza y el trabajo duro, y qué poca
energía y qué pocos recursos tenían para moverse. Portarse bien, no enfadarse nunca y no
tener necesidades eran los métodos que empleaba para ganarse su aceptación. Ella no
pensó nunca en hablar a sus padres acerca del abuso sexual y físico que sufría por parte de
su vecino. El abuso de Gay empezó cuando ella tenía 6 años de edad. Su recuerdo de lo
que ocurrió es poco preciso. Tiene recuerdos de su vecino dándole caramelos, pero cuan-
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do intenta pensar en lo que ocurrió cuando él la llevó a su habitación, se asusta y se diso-

cia en un estado amnésico paralizado. El abuso cesó cuando ella tenía 12 años y fue envia-
da a vivir con su tía soltera. Su tía necesitaba compañía y Gay fue a la escuela y «pagó su
estancia» como ama de llaves de su tía. Estaba asustada y desesperada cuando su tía murió
de repente, delante suyo, por un episodio cardíaco, 2 años después de que Gay hubiera ido
a vivir con ella. Se sintió culpable y responsable de la muerte de su tía, porque, en su con-
moción, le resultó difícil marcar el número de la ambulancia. Volvió a su hogar, pero inte-
rrumpió su educación para casarse pronto de forma que pudiera aliviar a sus padres de la
carga de su atención. Su marido era amenazador y abusaba física y sexualmente de ella.
Gay se volvió cada vez más dependiente de las drogas y robaba para pagar su adicción y
en ocasiones fue encarcelada por robo con armas. Antes de esto, Gay fue acosada por su
marido y temía que la pudiera matar. La hija de Gay también refiere que su padre abusó
sexualmente de ella.
Antes de entrar en el programa del trauma, Gay había recibido un tratamiento míni-
mo con antidepresivos y consejo de apoyo por parte de su médico de familia. En el pro-
grama del trauma, durante los últimos 3 años, ha estado en un grupo ambulatorio y en un
programa de tratamiento individual. Ahora se encuentra bastante bien psicológicamente
y es capaz de reflejar su progreso en la terapia y en su pasado. Superficialmente, parece
tímida y tranquila. Aunque le gusta alguien del programa, nunca parece reconocer la cali-
dez y la aceptación de los demás. Se siente sucia e inaceptable y rehúsa cualquier con-
tacto social voluntario; sin embargo, es incapaz de evitar aprovecharse de forma crónica
de los demás. Se queja de un estado mantenido de malestar general y de baja energía.
Sufre de insomnio, dolores de cabeza y ataques de pánico ocasionales durante los cuales
no puede hablar y cree que va a tener un ataque cardíaco. Refiere que ha tenido ideas de
suicidio desde que es capaz de recordar. No tiene historia de autolesiones o de consumo
de sustancias.
Aunque Gay acudía a la terapia de grupo regularmente, durante el primer año o
más, habitualmente estaba «fuera de juego», y ocasionalmente lloraba en silencio sin
ser capaz de identificar por qué. Cuando entró en el programa raramente era conscien-
te de tener hambre, no encontraba placer en los alimentos y necesitaba recordarse a sí
misma que tenía que comer porque sabía que «debía» hacerlo. Estimulada por el grupo
a ser más asertiva, expresaba temor a ser considerada como una «ostra» y afirmaba que
no se merecía defenderse a sí misma. Gay dice que no había comprendido lo temerosa
e insegura que se sintió todo el tiempo hasta que aprendió a conectarse a sí misma de
manera más fiable en el presente. Con esta capacidad, su voz se volvió más fuerte y se
hizo audible de forma consistente, y pasó a encontrarse más cómoda con el contacto
ocular. Un tanto para sorpresa del personal y con un estímulo mínimo, se divorció de
su marido abusivo, que fue a la cárcel, contactó con su hijo enemistado y empezó,
con indecisión, a llamarle regularmente. Todavía está en tratamiento y permanece
socialmente aislada, aunque menos que antes, quizás porque puede considerar cuándo
y cómo decir que no, lo cual, por ejemplo, la libera de largas llamadas telefónicas
de personas que se aprovechan de su tiempo. Con una confianza creciente en su capa-
cidad para reconocer lo que siente y por qué, ha entrado en un programa de entre-
namiento para volver al trabajo y espera trabajar a tiempo parcial en una tienda bené-
fica local.
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Trastorno de personalidad postraumático desorganizado

Dee es una mujer soltera de 25 años de edad, sin trabajo y con apoyo por parte de la asis-
tencia social. Su hijo de 8 años de edad ha vivido con sus abuelos paternos desde que era
un lactante. El tribunal está determinando si permitir o no a Dee efectuar visitas supervi-
sadas. Tres intentos de suicidio desde que empezó la batalla legal la han llevado a una deri-
vación psiquiátrica por la unidad de crisis.
Dee refiere una historia de la infancia de pérdida no resuelta, una crianza inconsisten-
te, una ausencia de límites claros o de estructura, y abuso y abandono emocional, sexual
y físico. Un hermano, casi 2 años mayor, era un niño pequeño cuando se ahogó en la bañe-
ra. Cuando ella fue creciendo, su madre mantenía su habitación como un «santuario» y
empleaba el alcohol para enfrentarse a su duelo. El padre alcohólico de Dee abandonó el
hogar cuando ella tenía 3 años de edad. Dee fue abusada sexualmente durante 4 años,
empezando a los 10 años de edad, por un tío materno, que le daba dinero y le compraba
ropa. Ella declaró el abuso por parte de su tío, pero fue golpeada violentamente por su
madre y forzada a disculparse con su tío por mentir. Después de esto, decidió: «¿De qué
sirve?»; y no ha vuelto a hablar del abuso desde entonces. El novio de su madre la mano-
seó y abusó físicamente de ella durante los primeros años de su adolescencia. Cuando ella
habla del abuso, parece emocionalmente desprendida y sus pensamientos parecen muy
desorganizados.
Dee se autolesiona desde los 13 años de edad y afirma que esto «me ayuda a sentir-
me real, aleja la muerte durante un rato». También empezó a consumir drogas a los
14 años de edad y minimiza su consumo actual de marihuana, como «sólo es hierba; me
tranquiliza». En el 11.o grado, Dee dejó la escuela después de quedarse embarazada de su
novio, Paul, 5 años mayor que ella, un alcohólico, que cada vez se ha vuelto más abusivo
durante el embarazo de Dee. Ella le dejó simplemente para volver de nuevo y repetir este
patrón varias veces, hasta que se enteró de que él se estaba viendo con alguien más. Dee
hizo su primer intento de suicidio después de este descubrimiento. Trabajó en oficios
extraños, ocasionalmente, abandonándolos a causa de algún conflicto o por una incapa-
cidad para soportar el horario. Tiene dificultades para conservar los amigos y sus rela-
ciones suelen ser breves e intensas. Su situación vital se hizo cada vez más inestable; sin
ningún alojamiento fiable, se movía entre amigos, hostales y la casa de su madre. Des-
pués del nacimiento de su bebé, la custodia fue otorgada a los padres de Paul. Dee hizo
varios intentos de suicidio cuando perdió la custodia de su hija y empezó a consumir dro-
gas de nuevo.
En la consulta del médico, Dee se quejó enfadada de que ella «no tenía apoyos»
y rechazó las recomendaciones para ver a un terapeuta. Afirmó que ella estaba planeando
denunciar a su médico de familia por negligencia por no responder a sus muchas llamadas
de crisis. Durante la evaluación, se hizo cada vez más claro que sus proveedores de trata-
miento probablemente estaban frustrados por sus frecuentes crisis y su incapacidad mani-
fiesta de aceptar cualquier tipo de ayuda. Ella se quejó de que siempre estaba pensando en
los demás, pero que «nadie está aquí cuando le necesito». Cuando la entrevista estaba aca-
bando, ella le dijo al médico que tenía confianza en sus habilidades porque «usted es un
especialista» y que «nadie más puede ayudarme». Cuando se le recordó que la cita era
para una valoración, no para seguir un tratamiento, su expresión cambió y se transformó
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en conmoción y reclamó sus derechos enfadada. Abandonó la consulta y el recepcionista

la encontró en el baño, haciéndose cortes en el brazo.
Estos casos ficticios ilustran las dos categorías del TEPT, una con un vínculo orga-
nizado (Gay) y una con un vínculo desorganizado (Dee). Aunque ambos casos ficticios
comparten la experiencia de un trauma crónico extenso, se diferencian en su historia de
vínculo precoz, la calidad de sus relaciones y las opiniones de sí mismas.
Las diferencias en sus experiencias de vínculo precoz son significativas. Los prime-
ros 6 años de la vida de Gay fueron relativamente estables. Aunque los recursos familia-
res eran limitados y sus padres se preocupaban a menudo de hacer cumplir los objetivos,
ella creía que la amaban. La capacidad de Gay para adaptarse a su entorno precoz y
hacerse «invisible» o «no necesitar nada» le permitía tener una sensación de control para
asegurarse su amor. A pesar de la inseguridad subyacente que la vida en la pobreza puso
en ella, la calidad de su vínculo con sus padres era predecible y benigna. Dee, por el con-
trario, tuvo una madre que estaba distraída y no estaba disponible para ella emocional-
mente debido al alcohol y al duelo. La descripción de Dee de su madre sugiere que no
había resuelto la relación con la muerte de su hijo, lo que, junto con su alcoholismo,
pudo llevar a la madre a comportarse de una forma amenazadora o amenazada respecto
a Dee, favoreciendo un vínculo desorganizado en Dee. Además, su padre también era
alcohólico y la abandonó cuando tenía 3 años de edad, proporcionando de nuevo una
fuente improbable de vínculo seguro y una pérdida precoz significativa.
No resulta sorprendente que Gay y Dee se diferencien en sus patrones de relación.
Debido al fuerte vínculo de Gay con sus padres y las condiciones económicas difíciles
en las que estaba viviendo su familia, Gay aprendió que su seguridad era necesaria para
que se satisfacieran las necesidades de sus padres. A una edad temprana, asumió las car-
gas de su madre demasiado ocupada, aprendiendo que un niño tan útil y con tan pocas
necesidades declaradas era valioso, y reforzando las conductas correspondientes. Dee,
por el contrario, tenía unos antecedentes mucho menos responsables que Gay. Los
padres de Dee no estaban disponibles, eran impredecibles y, a veces, abusivos. La vida
en casa de Dee era caótica y ella aprendió a no fiarse de los adultos para obtener apoyo
emocional o práctico. El abandono alternaba con el castigo y ambos parecían impartidos
al azar y de manera caprichosa.
Estos patrones relacionales precoces se reflejan en las relaciones interpersonales de
ambas mujeres adultas. Dee se sentía enfadada crónicamente y abandonada por la gente
de su alrededor y era incapaz de tener relaciones estables y a largo plazo. Gay se sen-
tía defectuosa y tenía dificultades para defenderse a sí misma y dejaba que las necesida-
des de los demás tuvieran preferencia por delante de las suyas propias. La vida relacio-
nal de Dee era caótica, mientras que la de Gay era consistentemente limitada.
Gay y Dee tuvieron un trauma crónico significativo durante la infancia. Gay expe-
rimentó un abuso extenso por parte de un vecino, que fue secreto y aversivo. Parece
que ha sido amenazador y humillante, lo que ha dado lugar al empleo de defensas
amnésicas y disociativas paralizantes. La vulnerabilidad de Gay al abuso y el silencio
sobre ello también han estado conectados con el sentimiento de que necesitaba prote-
ger a sus padres de dificultades posteriores y era congruente con su sentido paradóji-
co de ser mejor hija porque nunca se quejaba o expresaba sus necesidades. A pesar de
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su trabajo duro, la incapacidad de Gay para proteger a su tía y su muerte repentina,

dejaron a Gay con la certeza de que, aunque era responsable de las necesidades de los
adultos en su vida, ella era inadecuada para la tarea. Esto, seguido de un matrimonio
amenazador, coercitivo y abusivo, prácticamente aseguró que todas sus creencias y
experiencias de sí misma fuesen inadecuadas, demasiado visibles, y se afianzó su
necesidad, su culpa y su vergüenza. Las estrategias de enfrentamiento de Gay in-
cluían el aislamiento, la disociación, hacerse a sí misma «pequeña» y negar sus pro-
pias necesidades y límites.
En la adolescencia temprana, Dee sufrió abusos de su tío y el novio de su madre
durante varios años. Su intento por buscar la protección de su madre se encontró con la
incredulidad y el enfado y dio lugar a un castigo violento y a la culpa. La relación físi-
camente abusiva con el padre de su hija reforzó su profunda ambivalencia sobre las rela-
ciones, y su disgusto por no conseguir de ellas lo que necesitaba. Sus intentos de suici-
dio, cortándose, y el consumo de drogas eran estrategias que ella empleaba para manejar
los sentimientos agobiantes de rabia y miedo. Dee vive en un estado de crisis que repli-
ca su experiencia en su hogar. Dee no se fía de lo que se le dice y pasa rápidamente a
asunciones negativas y brotes de enfado, lo que mantiene a las personas a una distancia
segura. Ella se siente incomprendida y victimizada por el sistema de atención sanitaria,
lo que da lugar a una relación inestable con los proveedores de salud. A su vez, ellos
están frustrados por el estilo relacional de Dee de disminuir su dolor, su trauma y sus
pérdidas, y su preferencia por sustancias y el caos, a la vez que insiste en buscar ayuda
y luego rechaza la que se le ofrece.
Gay y Dee sufrieron abusos y fueron abandonadas de manera significativa. Ellas
experimentaron estados de afecto abrumadores, con los que se enfrentaron de formas
algo diferentes: Gay mediante disociación, retirada y presentando quejas somáticas,
y Dee mediante disociación, autolesiones, drogas y demandando y participando en dis-
putas interpersonales posteriores. No es posible integrar las complicadas experiencias
traumáticas y de abandono que han tenido o darles sentido y comprender su conducta de
acuerdo con ellas. En consecuencia, su sentido del yo ha sido organizado por este fallo
y el fallo de sus figuras de vínculo para ayudarlas a comprenderse a sí mismas y a los
demás. A pesar de sus similitudes, existen diferencias importantes en las presentaciones
de estos dos casos ficticios.
Al final de este capítulo se proporcionan las recomendaciones para trabajar con cada
uno de estos tipos de pacientes. Primero hay una discusión de la definición del trauma
y las clasificaciones del TEPT y el TPL; después, se presenta un modelo del TPPD.
¿Qué es un trauma?
De acuerdo con el DSM-IV, un suceso traumático ha ocurrido si «la persona experi-
mentó, fue testigo o se enfrentó a un suceso o a varios sucesos que supusieron una
muerte o un daño grave real o en forma de amenaza, o a una amenaza para su integri-
dad física o la de los demás» y «la respuesta de la persona conllevó un intenso miedo,
desesperación u horror». En el caso de los niños, la respuesta «puede ser expresada en
forma de una conducta desorganizada o agitada» [1]. Aunque el DSM ofrece una defi-
nición de un suceso traumático, el concepto de trauma tiende a emplearse de forma
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diferente en la literatura sobre el TEPT/trauma y el vínculo. En este artículo se hace una

distinción entre el trauma que ocurre durante la infancia, como resultado de desajustes
en la relación de vínculo debido a un cuidador amenazado o amenazador [4], y el trau-
ma que aparece como resultado del abuso físico, emocional o sexual, o el abandono
extremo, que empieza en la época de lactante o más tarde en la infancia. El último tipo
de trauma, objetivamente, es mucho más extremo y es el que da lugar a acusaciones de
abuso infantil. En el contexto del vínculo, el trauma puede aparecer como consecuen-
cia de conductas mucho más sutiles por parte de un cuidador. Específicamente, es el
grado de ajuste de la respuesta de un cuidador protector lo que principalmente deter-
mina hasta qué punto los lactantes o los niños muy pequeños registran un suceso como
una amenaza mayor para su integridad psicológica y no su valor de amenaza más
«objetivo» como lo entiende la posición de ventaja de los adultos [5]. Por lo tanto, la
noción de trauma en la literatura del vínculo (v. el artículo de Lyons-Ruth et al en este
mismo número) está en fuerte contraste con el trauma como se define en el DSM y la
literatura del trauma. En este artículo, el trauma crónico se refiere a experiencias de
abuso físico, emocional o sexual, o a abandono extremo, que se producen en cualquier
momento durante la infancia.
Limitaciones del trastorno por estrés postraumático

como una clasificación para quienes están traumatizados
de manera crónica
El diagnóstico del DSM-IV del TEPT pretende recoger las consecuencias patológicas de
experimentar uno o más sucesos traumáticos. El diagnóstico del TEPT originalmente
fue diseñado para incluir las respuestas de estrés de los veteranos de combate ante el
trauma de la guerra. Sin embargo, con el tiempo, se ha demostrado que este diagnóstico
no consigue recoger el rango completo de consecuencias de todos los tipos de traumas,
incluyendo el trauma de combate [6,7].
Las limitaciones del TEPT son reconocidas en la literatura sobre el trauma cróni-
co [2,3,8,9] y se reflejan en el concepto de TEPT complejo [2] y de TDNE [3]. La cla-
sificación del TDNE fue propuesta originalmente como una nueva categoría diagnós-
tica para su inclusión en el DSM-IV, pero, en cambio, la constelación de síntomas fue
anotada como «signos asociados del TEPT» en el DSM-IV e incluía «modulación del
afecto alterada; conducta autodestructiva e impulsiva; síntomas disociativos; quejas
somáticas; sentimientos de inefectividad, culpa, desesperación o desesperanza; senti-
miento de estar dañado permanentemente; pérdida de creencias previamente sosteni-
das; hostilidad; evitación social; sentimiento de estar amenazado constantemente;
relación alterada con los demás, o cambio de las características de personalidad pre-
vias del individuo».
Este síndrome suele asociarse con un trauma interpersonal sostenido o repetido
durante la infancia o la adolescencia, pero también puede estar asociado con un trau-
ma sostenido más tarde en la vida o como una consecuencia tardía de un TEPT cró-
nico. (Los autores creen que es posible presentar un TEPT como resultado de un trau-
ma extremo o crónico que se produce durante la vida adulta, como podría ocurrir con
algunas personas que se mantienen como rehenes en condiciones brutales durante un
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período o experiencias de una tortura significativa. Estos tipos de condiciones están

excluidos de este análisis, porque están más allá de la expectativa de este artículo.)
El TDNE intenta relacionar las dificultades persistentes y los síntomas en varios
dominios como un solo trastorno. Estos dominios se extienden más allá de las tres
agrupaciones del TEPT de volver a experimentar, evitación y entumecimiento,
e hiperalerta para incluir la disregulación del afecto, alteraciones de la conciencia,
alteraciones de la autopercepción, dificultad con las relaciones interpersonales y pro-
fundas alteraciones de la identidad, somatización y alteraciones del sistema de signi-
ficado [10].
El ensayo de campo del DSM-IV para el TEPT encuentra que el TEPT, la somatiza-
ción, la disociación y la disregulación del afecto están altamente interrelacionados y los
autores concluyen que el diagnóstico del TEPT no cubre adecuadamente la importan-
cia de las dificultades experimentadas por muchas de las personas que son diagnosticadas
de TEPT [11]. Un estudio de comorbilidad nacional encuentra que el TEPT es altamen-
te comórbido y que el 79% han tenido al menos otro diagnóstico del eje 1 [12]. La limi-
tación del TEPT a un diagnóstico también se refleja en la Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades, 10.ª Edición Revisada, que, junto con el TEPT, incluye
el diagnóstico «cambio de personalidad duradero después de una experiencia catastrófi-
ca» [13]. El término «TEPT complejo», en oposición a «TEPT simple», se emplea en la
literatura para subrayar cuándo el TEPT se acompaña por un huésped de otros síntomas.
Tiene que quedar claro que las respuestas al trauma interpersonal crónico se extienden
más allá de la intrusión, la evitación y el estado de hiperalerta.
Aunque el TDNE no se incluye en el DSM-IV como un trastorno separado, ha
generado un enorme interés. Muchos profesionales que tratan a individuos que están
crónicamente traumatizados, consideran el TDNE como hacer un mejor trabajo de
delineación de los síntomas asociados con el trauma crónico [2,8,14-16]. Además, el
TPL también ha pasado a considerarse como una consecuencia del trauma crónico
[8,17]. Se ha demostrado que el TPL es diferente, pero que también se superpone con
el TDNE [11]. Una diferencia importante es que el TPL se ha considerado como un
trastorno del vínculo [18-20] y el TDNE como un trastorno de la autorregulación
[14,15,21].
Reconceptualización del trastorno de personalidad límite

Desde el momento en que Stern acuñó por primera vez el término límite (en inglés, bor-
derline), en 1938 [22], este diagnóstico ha sido problemático, lo que queda reflejado en
el hecho que no fue hasta 1980 cuando se introdujo en el DSM. Las amplias categorías
de síntomas del TPL incluyen alteración afectiva, trastorno de la cognición, impulsivi-
dad y relaciones inestables intensas. En el DSM-IV, se requieren cinco de nueve crite-
rios para diagnosticar un TPL. La validez de este diagnóstico ha sido cuestionada desde
lejos [23] y con el tiempo, este diagnóstico ha llegado a considerarse vago, estigmati-
zante y peyorativo [8,14,24]. La estigmatización del TPL se critica como específica de
género, y, aunque la causa del TPL sigue siendo una cuestión abierta, el TPL ha pasado
a considerarse un trastorno femenino [8,25].
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En línea con la posición de Judith Herman, los autores postulan que por motivos
sociopolíticos los factores ambientales sólo recientemente se han considerado seria-
mente como una explicación etiológica [14]. La colisión de dos desarrollos históricos en
psiquiatría ha hecho posible la identificación de importantes factores etiológicos: 1) la
recogida de datos sobre las elevadas tasas de abuso infantil (especialmente entre las
mujeres) y sus efectos deletéreos, y 2) la creciente apreciación de la teoría del vínculo y
la importancia de los patrones de vínculo para la salud mental. Además, debe recono-
cerse la influencia del movimiento de las mujeres [14] y de los modelos feministas de
tratamiento [26] en el campo del trauma y el impacto que han tenido sobre la compren-
sión del TPL.
Los médicos están ahora en una mejor posición para apreciar el papel del entorno,
en particular del entorno familiar, en el desarrollo del TPL. El TPL es un trastorno pro-
fundamente afectado por el entorno de vínculo precoz y el ambiente relacional más
amplio. El significado del entorno relacional más amplio se extiende más allá de la
madre o el cuidador principal para incluir el posible efecto de padres, hijos, tíos, her-
manas, abuelos, vecinos y otros. Los teóricos reconocen la «destacable resistencia a
reconocer la terrible experiencia precoz de la mayoría de los pacientes límite» [27] y la
resistencia a reconocer la conexión entre el trauma relacional y el vínculo desorganiza-
do en el desarrollo del trastorno [28]. Los autores están de acuerdo, y sostienen, que la
importancia y el efecto del abuso en la infancia y los patrones enormemente afectados
de la comunicación entre los padres y el hijo deben ser reconocidos y comprendidos en
el contexto del entorno de vínculo específico para tener una apreciación completa de
este trastorno.
¿Cuál es la relación entre el trastorno de personalidad límite

y el trastorno por estrés postraumático?
La literatura empírica sugiere que existe una fuerte relación entre el TPL y el TEPT,
pero que estos trastornos son diferentes. En los últimos años, ha habido varios estudios
que han examinado esta relación. Parece que las tasas de TPL y de TEPT comórbidos
son elevadas. Un estudio encontró que el 56% de pacientes con TPL tenían, además,
TEPT, y que el 68% de los pacientes con TEPT era diagnosticado, además, de TPL
[29]. La investigación sugiere, además, que un diagnóstico de TPL aumenta la vulne-
rabilidad de presentar un TEPT [30-32], y que un TEPT puede exacerbar los síntomas
límite [32].
La investigación sugiere que un diagnóstico de TPL y TEPT comórbidos da lugar a
mayor patología y disfunción que cualquiera de los diagnósticos por separado. Se ha
encontrado que las mujeres que tienen TEPT y TPL comórbidos comparadas con las
que tienen sólo TEPT, tienen una puntuación más alta en disociación, expresión de ira,
ansiedad, problemas interpersonales y sintomatología general [33]. Otro estudio
encuentra que los pacientes límite que tienen TEPT tienen una mayor disfunción gene-
ral y más hospitalizaciones en comparación con los pacientes que tienen sólo TPL y
con otros pacientes con trastorno de la personalidad y que tienen TEPT comórbido
[34]. Las mujeres que tienen un diagnóstico de TPL solo o de TPL más TEPT tienen,
además, mayor tendencia al suicidio e impulsividad en comparación con otras mujeres
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que tienen un trastorno de personalidad y, además, TEPT [34]. Globalmente, la inves-

tigación sugiere que los individuos que tienen TPL y TEPT comórbidos van peor que
los que tienen TPL o TEPT por separado, aunque esto no está apoyado por todos los
estudios [35].
Existe también investigación sobre la relación del abuso infantil con el TPL y el
TEPT. Zlotnick et al examinaron las tasas de abuso sexual, físico, verbal y emocional y
de abandono en mujeres que tenían TEPT más TPL, TPL solo, y las que padecían TEPT
más otro trastorno de la personalidad [34]. Encontraron que, aunque todos los grupos
tenían historias de abuso infantil, tanto el grupo de TEPT con trastorno de la personali-
dad como el grupo con TEPT más TPL tenían tasas superiores en todos los tipos de
abuso infantil en comparación con el grupo que sólo tenía TPL. No hubo diferencias en
las tasas de abandono entre los tres grupos. Esto sugiere que el abuso más extremo en la
infancia se asocia con TEPT.
Heffernan y Cloitre se centraron en mujeres supervivientes de abuso sexual infantil
y compararon los grupos que tenían TPL o no [33]. No encontraron diferencias en la
gravedad y la frecuencia de abuso, el número de perpetradores, si el perpetrador era un
miembro de la familia o no, o la revictimización durante la infancia cuando compara-
ron mujeres que tenían sólo TEPT con mujeres que tenían TEPT y un TPL. Se encon-
tró que las mujeres que tenían TEPT más TPL en comparación con las mujeres que
tenían sólo TEPT tenían historias más graves de abuso físico y verbal por parte de sus
madres y un inicio más precoz del abuso. Estos hallazgos muestran alguna consistencia
con el estudio de Zlotnick porque ambos grupos tenían TEPT y no había diferencias en
muchos de los indicadores de gravedad del abuso en la infancia. Sin embargo, las dife-
rencias que encontraron son consistentes con la opinión de que el TPL es un trastorno
del vínculo.
Estos estudios que comparan el TEPT y el TPL proporcionan evidencia preliminar
para la conceptualización propuesta del TEPT-D, el TEPT-O y el TPL. En el estudio de
Zlotnick, ambos grupos de TEPT tenían un trauma crónico extenso en la infancia y sig-
nificativamente más abuso infantil que el grupo con TPL puro [34]. Los dos grupos con
TEPT probablemente cumplen la definición de este artículo del TPPD-D y del TPPD-
O. Si es así, este estudio apoya la sugerencia de que el trauma crónico grave en la infan-
cia da lugar al TPPD, mientras que la traumatización menos grave en la infancia se aso-
cia con el TPL. Heffernan y Cloitre se centran en mujeres supervivientes de abuso
sexual y comparan los grupos con TEPT que tenían y no tenían un TPL [33]. La defini-
ción de este artículo sugiere que estaban comparando el TPPD-D con el TPPD-O, dada
la gravedad y la cronicidad del abuso descrito en la infancia . Si es así, entonces no cabe
esperar diferencias en la gravedad del abuso entre estos dos grupos. Por lo tanto, no
encontrar diferencias en la gravedad y la frecuencia del abuso, el número de perpetra-
dores o la revictimización durante la infancia está de acuerdo con el modelo en este ar-
tículo. Al mismo tiempo, también encuentran un inicio más precoz del abuso sexual y
un mayor abuso físico y verbal por una madre o una madrastra entre las mujeres que tení-
an TEPT y TPL (o TPPD-D, en los términos de este artículo) en comparación con las
mujeres que tenían TEPT (o TPPD-O). Esto sugiere un fallo profundo para proteger por
una figura de vínculo y, de nuevo, está en línea con el modelo de este artículo. El único
hallazgo en este estudio que no está en línea con el modelo de este artículo es que no
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hay diferencia en si el perpetrador era o no un miembro de la familia. Esta variable

incluye figuras de vínculo y se esperaba un mayor número de figuras de vínculo como
perpetradores en el grupo con TEPT más TPL. Sin embargo, en general, los hallazgos
de estos dos estudios son consistentes con la conceptualización de este artículo del
TEPT y del TPL.
Vínculo desorganizado y trastorno de personalidad límite

Los teóricos del vínculo proponen que el vínculo desorganizado se encuentra en el cen-
tro del TPL y se caracteriza por esquemas no integrados del yo con los demás que afec-
tan a una figura de vínculo [5,18,19,36-38]. La literatura del vínculo desorganizado pro-
porciona un esquema para explicar las importantes coincidencias entre el TPL y el
TPPD-D, y para diferenciar estos trastornos del TPPD-O. Los autores consideran que
el TPPD-O es más ventajoso que el TPL o el TPPD-D, porque supone un patrón de
vínculo organizado. Para diferenciar los tipos del TPPD, de acuerdo con el vínculo orga-
nizado frente a desorganizado, los autores reconocen que el vínculo organizado incluye
a individuos con vínculo seguro e inseguro [19]. Los autores emplean la clasificación
de organizado frente a desorganizado, porque la investigación sugiere que es la de-
sorganización de la relación de vínculo la que explica las alteraciones asociadas con
el maltrato [39].
Los teóricos del vínculo demuestran que el cuidador principal desempeña un papel
crucial para ayudar al lactante y al niño pequeño a modular y manejar sus estados afec-
tivos. La capacidad del cuidador para seguir exactamente las experiencias afectivas
continuadas del niño, ayudándole a regular los afectos no manejables y los niveles de
conciencia fisiológica proporciona los puntales para la autorregulación efectiva poste-
rior del afecto. El niño gradualmente interioriza estas funciones, inicialmente aporta-
das por el cuidador en el curso del desarrollo normal [37,38]. Por lo tanto, una figura de
vínculo ajustada sensiblemente permite al niño conseguir un estilo de vínculo seguro,
lo que da lugar a un sentido integrado del yo, lo cual es evidente en un autoconcepto
estable y la capacidad del niño para reflejar y modular sus afectos [19,37]. (La literatu-
ra del vínculo identifica la seguridad del vínculo frente a la inseguridad como una
dimensión distinta de organizado frente a desorganizado. La seguridad del vínculo se
considera como un resultado de la crianza efectiva. Las formas inseguras de vínculo
implican algún grado de compromiso en la efectividad del cuidado, lo que da lugar
a patrones de vínculo subóptimos. Sin embargo, en cuanto se organiza el patrón de
vínculo, los niños con vínculo seguro e inseguro tienen un sentido más o menos inte-
grado de sí mismos.)
Es el fallo significativo del cuidador para proteger al niño de la angustia agobiante y,
en particular, el fallo para ofrecer tranquilidad y reparación en condiciones en las que el
cuidador puede haber contribuido inadvertidamente o intencionalmente a la angustia del
niño, el que coloca al niño en peligro de no conseguir un yo integrado de forma fiable.
La experiencia del niño del cuidador como la fuente de temor y tranquilidad produce
motivaciones fuertemente conflictivas. Se cree que este fallo en la función reparadora
del cuidador desempeña un papel central en el desarrollo del vínculo desorganizado
[40]. Se considera que el vínculo desorganizado en la época de lactante y la primera
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infancia es el precursor del desarrollo de los esquemas del yo con otros disociados que
se encuentra en el TPL [19,36]. La manifestación de los esquemas del yo con otros diso-
ciados se denomina «división».
Existe un consenso creciente en que el vínculo desorganizado está en la base del TPL
[5,18,19,36-38]. El fallo profundo del cuidador para ajustarse a las necesidades del niño
da lugar a una incapacidad para integrar las representaciones del yo con otros [41] y las
deficiencias en las capacidades autorreflexivas y metacognitivas [41,42] y en la autorre-
gulación [41]. En el modelo de los autores, estas dificultades son evidentes en el TPL y
en el TPPD-D. Desgraciadamente, los individuos que tienen un TPPD-D tienen una
carga añadida de tener que tratar con el impacto psicológico de un trauma crónico más
extenso, lo que implica una mayor carga de temor y las dificultades asociadas al hecho
de tener un cuidador principal atemorizado y atemorizador.
Hipótesis del desarrollo del trastorno de personalidad postraumático

Estadio 1: la respuesta del niño
Lenore Terr divide el trauma de la infancia en dos categorías amplias, traumas de tipo I
y de tipo II [43]. Los traumas de tipo I son sucesos únicos, mientras que los traumas
de tipo II son experiencias de larga duración, múltiples o repetidas, que, como señala
Judith Herman [14], ocurren sólo en el contexto de circunstancias en las que el trau-
ma es predecible y no hay escape. Ésta es la experiencia de los niños que sufren abu-
sos por miembros de su familia o por otros adultos familiares. Típicamente, el niño
tendrá una relación de confianza o dependencia con un adulto o ambas cosas. Cuan-
do el adulto traiciona repetidamente esta confianza abusando físicamente o sexual-
mente del niño, éste suele ser impotente para detenerle y puede recurrir a cualquier
medio para protegerse. En ese momento, la respuesta del niño suele adoptar la forma
de disociación. El niño «escapa» empleando su mente para ir a algún otro lugar. Per-
manecerá psicológicamente distanciado o desprendido hasta que sea seguro regresar.
Cuando regresa, lo hace a un estado diferente donde el miedo y la confusión han remi-
tido, un estado donde está privado de indicaciones de contextualización emocional.
Esto hace que sea más fácil ignorar lo que ocurrió. Ignorar lo que ocurrió es necesa-
rio porque recordarlo directamente es demasiado amenazador. Además, si el cuidador
estaba disponible para ofrecer apoyo y protección, o era un perpetrador o accesorio al
abuso, se relaciona directamente con hasta qué punto el niño es capaz de integrar el
trauma (combinando elementos afectivos y cognitivos con una narrativa coherente del
suceso) [44].
El niño que es traumatizado crónicamente alterna estados de embotamiento y
desprendimiento disociativo con estados constantes de alerta a las indicaciones
ambientales que predicen una repetición del trauma. Esto da lugar a síntomas de hipe-
ralerta, como hipervigilancia, dificultad para concentrarse o sentirse atemorizado con
facilidad. Mucho después de haber pasado la experiencia traumática, los recuerdos del
trauma desencadenan estos estados de hipo o hiperalerta; el adulto vive de nuevo la
experiencia del niño maltratado. El abuso repetido y la adaptación del niño a dicho
abuso dan forma y distorsionan eventualmente el sentido del niño del yo y del mundo.
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A veces, esto puede dar lugar a un trastorno disociativo, como un trastorno de identi-
dad disociativo. En otros casos, puede dar lugar a TPPD o un trastorno disociativo
comórbido y TPPD.
Estadio 2: el trastorno de personalidad postraumático

es una adaptación secundaria a los síntomas del trastorno
por estrés postraumático
Krystal [45] sugiere que el fallo de la resolución de los síntomas iniciales del TEPT
provoca una adaptación secundaria a ellos. Los autores proponen que esta adaptación
secundaria a los síntomas del TEPT es lo que Herman, Van der Kolk y otros han lla-
mado TEPT complejo o TDNE, y que forma la base del TPPD. (Esta postura teórica
es consistente con el trabajo que ha considerado el tono emocional de una familia
como un «sesgo» en el desarrollo, por más que es un sesgo desde el punto de vista de
la teoría del caos y la complejidad [46]). Esto es especialmente así si la experiencia
traumática continúa, como en el caso del abuso infantil crónico. Si el TEPT se carac-
teriza por el fallo para procesar la experiencia traumática como verdaderamente aca-
bada, o como parte del pasado, la adaptación a un sistema de temor crónicamente
alerta requiere medidas defensivas extremas que influyen en todos los aspectos de la
vida psíquica del paciente. Por ejemplo, la evitación grave, los estados de entumeci-
miento crónico y una excesiva dependencia de la disociación pueden ayudar a mane-
jar los estados de afecto agobiantes asociados con las experiencias traumáticas no
resueltas [15], pero, además, impiden gravemente el funcionamiento diario de una
persona, teniendo un impacto en el sentido del yo, las relaciones personales impor-
tantes y la navegación de grupos interpersonales y comunidades. En apoyo de la pro-
puesta de que el TPPD es una adaptación secundaria a los síntomas del TEPT, Luxen-
burg et al [15] describen cómo los síntomas del TEPT reaparecen con el tratamiento
exitoso del TDNE. La explicación de ello es que las defensas secundarias disminu-
yen y el trastorno original reaparece.
Para defender que existe una adaptación de la personalidad a los síntomas no resuel-
tos del TEPT, los autores sugieren que la activación crónica del sistema de temor está
en el corazón del TEPT (con o sin vínculo desorganizado), lo que explica la disregula-
ción del afecto considerada por algunos como la disfunción central derivada del trauma
no resuelto [11,15,47,48]. La invocación crónica del sistema de temor induce hipera-
lerta fisiológica acompañando a la expectativa de peligro, flashbacks del trauma origi-
nal e impulsos para luchar o huir. Los individuos traumatizados crónicamente, de
manera inevitable presentan ciclos de estados de hiper o hipoalerta, este último descri-
to más clásicamente como disociativo. Aunque la disociación se describe diversamen-
te como proceso, habilidad, número de síntomas diferentes, estructura mental, defensa
psicológica y deficiencia en la capacidad integradora [49], generalmente los médicos
se refieren a la disociación como la experiencia subjetiva de desprendimiento o separa-
ción del sentido del yo, que frecuentemente está provocada por recuerdos de traumas
graves de los que no se puede escapar. Estos estados de hipo e hiperalerta, con sus afec-
tos y conducta relacionados, evitan el procesamiento de la experiencia aquí y ahora. Por
lo tanto, también la capacidad para aprender, explorar y adaptarse se ve afectada signi-
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ficativamente por la necesidad de una mente para manejar afectos inestables y cam-
biantes y sus consecuencias psicológicas. La afectación en la capacidad de adaptarse y
crecer, especialmente durante los años formativos de la infancia, da lugar al desarrollo
de un trastorno de la personalidad, porque los individuos son forzados, en un sentido,
a acomodarse o a crecer alrededor de estas estrategias defensivas y experiencias no pro-
cesadas. Para emplear una frase especialmente apropiada del psicólogo del desarrollo
Kurt Fischer, esto lleva a los niños a «crecer de una forma extraña» [50], lo que da lugar
a TPPD.
Los autores sostienen que el TPPD cumple la definición del DSM-IV de un tras-
torno de la personalidad, que se define como «un patrón duradero de experiencia inte-
rior y conducta que se desvía de forma marcada de las expectativas de la cultura del
individuo, es omnipresente e inflexible, tiene su inicio en la adolescencia o en la vida
adulta temprana, es estable en el tiempo y da lugar a angustia o afectación» [1]. Cre-
cer en el contexto del trauma infantil crónico tiene un efecto implacable sobre el sen-
tido del yo y del mundo del niño. Ayoub y Fischer describen a los niños maltratados
como que están en un camino del desarrollo «diferente» [51]. El autosistema en de-
sarrollo de alguna forma debe acomodar la experiencia de la traumatización crónica,
incluyendo las estrategias defensivas aprendidas a lo largo del camino. Los autores
sostienen en este artículo que esta vía del desarrollo diferente da forma a la experien-
cia interior y a las conductas de un superviviente del abuso, ocasionando angustia y
afectación persistentes.
Trastorno de personalidad postraumático y contexto del vínculo

La necesidad y el tipo de intentos defensivos secundarios para mantener alguna medi-
da de estabilidad psicosocial en los individuos que están traumatizados crónicamente
varían dependiendo de la calidad de sus vínculos precoces y dan lugar a TPPD-O
o TPPD-D.
Trastorno de personalidad postraumático organizado

El TPPD-O incluye a individuos que padecen con trauma crónico y que tienen un patrón
de vínculo consistentemente organizado, que puede ser seguro o inseguro. Los niños
seguros tienen mayor capacidad de adaptación con otro sujeto importante porque sus
vínculos más tempranos son con alguien que responde de forma ajustada a quien consi-
deran y con quien se relacionan como individuos separados (y separadamente motiva-
dos), y cuya respuesta como cuidadores es despejar el temor y proteger del peligro. En
los niños con un patrón de vínculo inseguro, éste también está organizado en la medida
en que es una respuesta adaptativa a un cuidador menos adecuado. Tienen una capacidad
de conexión con los demás, aunque un poco comprometida. Por lo tanto, los niños segu-
ros e inseguros tienen la experiencia de ser capaces de mantener alguna conexión con
sus figuras de vínculo tempranas.
Dadas estas experiencias relacionales no traumatizantes tempranas, estos niños han
desarrollado más o menos una capacidad de reconocer la malevolencia del perpetrador.
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Los adultos con TPPD-O tienen menos probabilidad de mostrar patrones de vínculo de
tipo D en la Entrevista de Vínculo del Adulto, y más probabilidad de mostrar patrones
seguros, evitativos o ambivalentes ansiosos. Como se ha analizado previamente, las
defensas disociativas son frecuentes en los niños que no pueden escapar a los abusos
sexual y físico por parte de un adulto. En estos niños, se añade una capa de defensas
disociativas debido a su necesidad de evitar conocer lo que saben. Necesitan ocultar la
causa de su estado de temor a su conciencia autorreflexiva. Sin la ayuda de otro, estos
sucesos traumáticos no pueden ser conocidos y contenidos dentro de la mente de un
niño. Si el trauma nunca fue reconocido por otras personas significativas en la vida de
un niño, como en el caso del abuso sexual de Gay, Stern [52] afirma: «esta experiencia
es eliminada antes de su articulación; permanece sin desarrollarse... y es excluida del
sistema del yo, junto con cualquier implicación que pudiera tener». Stern et al llevan
esta idea un paso más allá: la experiencia no desarrollada permanece como una parte
del sistema del yo, pero de una manera no formulada, y da lugar al crecimiento del niño
a lo largo de un camino de desarrollo anormal [53,54]. Por ejemplo, se vuelve cada vez
más importante para la integridad del yo no saber que hay algo terrible que no es cono-
cido. Con un cuidador no seguro para detener el abuso y ayudar a comprenderlo y refle-
jarlo, el niño no puede permitirse él mismo «conocer» lo que ocurrió y, como resultado
de ello, los sucesos no pueden ser integrados completamente. En cambio, los sucesos
quedan no señalados y desconocidos, y los efectos del terror, la culpa y la ira se man-
tienen a raya por el desprendimiento y la compartimentación final de la experiencia
interior [55].
Esta inhibición compleja deja grandes partes del pasado del niño no integradas e
individuos con TPPD-O en estados de conciencia crónica del miedo. La huida, la lucha
y las defensas disociativas se desencadenan fácilmente. Esto da lugar a una incapacidad
para atender adecuadamente a la experiencia del presente. La experiencia del miedo y su
invalidación o invisibilidad para un cuidador se convierten en la base para la autoculpa-
bilización del niño y las explicaciones culpabilizadoras de las experiencias traumáticas
no verbalizadas. El niño pasa a creer que el abuso era merecido, que el perpetrador reco-
noció su naturaleza central sucia y desechable, confirmada por el hecho de que nadie
intervino. El sentido de un yo dañado secretamente da lugar a la interpretación de indi-
caciones internas a través de esta creencia en la maldad; querer o necesitar, por ejemplo,
es ridiculizado por los individuos como vergonzoso o molesto. Las relaciones con otras
personas pueden parecer ir bien superficialmente, pero para una persona traumatizada a
la que ofrecen poca calidez e intimidad. Son filtradas a través de la lente de un yo que
cree que es profundamente indigno.
Aunque algunas de estas adaptaciones pueden parecer análogas a los fenómenos
límite, a pesar de las similitudes y el solapamiento entre el TPPD-O y el TPL, existen
algunas diferencias importantes. Basándose en las observaciones clínicas de Luxenburg
et al [15], los individuos con TPPD-O, en oposición a los que padecen TPL, tienen
menos capacidad para experimentar o mantener el acceso a emociones positivas. Aun-
que los individuos con TPL pueden oscilar desde los sentimientos positivos intensos
asociados con la idealización de los demás hasta sentimientos negativos intensos aso-
ciados con la denigración de los demás, los individuos con TPPD-O tienden a sentirse
más negativos en general debido a su autonegación, formada por la necesidad más pre-
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sionante de manejar y aplacar a los otros. Son más evitativos de los demás, mientras
que los individuos con TPL están más centrados en la aproximación. En los pacientes
con TPPD-O, el empleo de la evitación en su respuesta al temor de la reactivación del
trauma explica, además, la respuesta más fóbica frente a los demás, en contraste con las
implicaciones complejas y contenciosas de los individuos con TPL. Los individuos con
TPPD-O intentan regular sus estados de afecto solos y no con la ayuda de los demás,
aunque, paradójicamente, aprenden a dirigir su atención hacia fuera para controlar su
entorno, incluyendo a las otras personas. Aprenden a complacer, aplacar y dirigir a los
demás para evitar el conflicto. Por lo tanto, superficialmente pueden parecer agrada-
bles. Tienden a sentirse extremadamente ansiosos en presencia de los demás, buscando
crónicamente los signos de peligro. La disociación no es breve y transitoria como en el
TPL, sino que es un estado crónico y frecuente en el TPPD. Finalmente, aunque su sen-
tido del yo es menos confuso que en el TPL, la autoabnegación, el temor y las defensas
disociativas crónicas refuerzan los sentimientos permanentes de daño y la alienación de
los demás.
Trastorno de personalidad postraumático desorganizado

Los individuos con TPPD-D padecen las consecuencias del vínculo desorganizado y el
trauma en la infancia crónico. Al contrario que los individuos que están traumatizados
crónicamente y tienen un patrón de vínculo organizado (TPPD-O) y, por lo tanto, un sen-
tido relativamente estable del yo, las personas que están traumatizadas crónicamente y
tienen un vínculo desorganizado carecen de un sentido estable del yo y tienen poca expe-
riencia de vínculos primarios que no estén basados en el miedo. Además, las personas
que padecen TPPD-D están adaptadas crónicamente a estados de temor agobiantes,
como resultado de un abuso en la infancia crónico importante. Los individuos afectados
de TPPD-D tienen el espectro completo de síntomas del TDNE, síntomas del TEPT y
síntomas del TPL.
Los individuos que padecen TPPD-D tienen a la vez deseo y temor de conexión
interpersonal. Por lo tanto, al contrario que los individuos con TPPD-O, que prefieren
autorregularse solos, estas personas emplean una estrategia de aproximación-evitación
en sus relaciones. Como quienes padecen TPL, estos individuos temen y predicen cró-
nicamente su abandono. Además, el trauma crónico que implica el empleo del poder, la
intimidación o la violencia por parte de un abusador aumenta el miedo y la ira y refuer-
za la desorganización. Las personas con TPPD-D utilizan adaptaciones disociativas para
escapar o participar en actuaciones de ira y violentas, a menudo de modos similares a
como los adultos se comunicaron en su infancia caótica. Cuando los individuos desor-
ganizados se vuelven dependientes y temerosos de su abusador, sus manifestaciones
conductuales como adultos pueden ser posturas interpersonales de desesperación u hos-
tiles, o las dos formas alternadamente [56]. Por lo tanto, al contrario que las personas con
TPPD-O, que son activamente evitativas, las personas con TPPD-D, probablemente,
adoptan una postura alternante dependiente, pasiva o agresiva, en sus relaciones. Ate-
rrorizadas por el abandono y aburridas, sin interacciones ambivalentes intensas, rápida-
mente queman a sus amigos, familia y cuidadores. Además, estos individuos constante-
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mente monitorizan su entorno para detectar el peligro y generalmente atribuyen equivo-

cadamente motivaciones a los demás. En combinación con su dificultad para reconocer
el peligro en su entorno, esto convierte a estos individuos en altamente proclives a la
revictimización, que sólo refuerza conductas, sentimientos y creencias asociados con el
TPPD-D.
Una diferencia importante en las experiencias de la infancia entre las personas que
presentan TPPD-D y las que presentan TPL está en el grado en que se activa el sistema
de miedo. Dada la intensidad del miedo evocado por la exposición a más abuso cróni-
co extremo, las personas que tienen una historia de abuso en la infancia precoz proba-
blemente muestran deficiencias significativas en su capacidad para regular su afecto.
En los casos en los que un cuidador primario ha perpetrado el abuso, la disyunción de
la conducta del padre durante el episodio del abuso respecto a como se comporta en
otros momentos, probablemente, da lugar a una disociación más pronunciada de estas
experiencias que en el caso de un maltrato menos declarado. Esto ayuda a explicar la
mayor prominencia de síntomas disociativos en individuos con TPPD-D en relación
con el TPL. En el TPL, los síntomas disociativos no son omnipresentes y típicamente
son respuestas transitorias al estrés [15,57]. En los pacientes con TPPD-D, de forma
alternativa, la disociación es más prevalente, ya que deben manejar el miedo agobiante
que se desencadena fácilmente por recuerdos del abuso que ocurren en la experiencia
de cada día.
Las conductas de regulación del afecto en los individuos con TPPD-O y en los que
padecen TPPD-D pueden incluir varios comportamientos dirigidos a atenuar la tensión
interna y, a menudo, conllevan autolesiones. Por ejemplo, ambos tipos de individuos
pueden emplear drogas o alcohol para «sentirse mejor». Otras conductas incluyen las
autolesiones, como cortarse, que tienen el efecto paradójico de mejorar la manera cómo
se sienten. En los individuos con TPPD-O, estas conductas pueden ser ocultas y priva-
das, porque su propósito es estrictamente la regulación del afecto. Sin embargo, en el
TPPD-D, estas conductas más probablemente incluyen el manejo del afecto y la comu-
nicación de necesidades personales. Reconocer estas diferencias es útil para los médicos
que tratan ambos trastornos.
Implicaciones de esta tipología para el tratamiento

Esta sección sobre el tratamiento constituye una serie breve de comentarios para facili-
tar estrategias de tratamiento más exhaustivas. Estas estrategias se pueden combinar
fácilmente con las guías clínicas existentes para el tratamiento de individuos que están
traumatizados crónicamente y los que tienen TPL. La tipología propuesta espera añadir
otra lente a través de la cual aportar luz a la fenomenología y el sufrimiento de los clien-
tes que tienen trastornos con un trauma crónico, y también espera validar y reforzar las
observaciones continuadas, las evaluaciones atentas y la precisión de las estrategias de
tratamiento y las técnicas de los médicos experimentados en los pacientes atemorizados
crónicamente y cuyo enfrentamiento supone adaptaciones significativas de la personali-
dad. Las implicaciones para el tratamiento en los pacientes con TPPD-O y TPPD-D se
plantean dentro de una orientación de la terapia en fases, y el tratamiento del TPL se dis-
cute sólo si ayuda a aclarar esto. Los casos ficticios de Gay y Dee, como ejemplos de una
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paciente que padece TPPD-O y una que padece TPPD-D, se emplean para ilustrar los
casos clínicos.
Existen tres fases del tratamiento que se utilizan habitualmente para dirigir el tra-
tamiento de los individuos traumatizados [14,24]. La primera fase se refiere a la esta-
bilización de los pacientes. La segunda fase implica centrarse específicamente en las
experiencias traumáticas pasadas que permanecen no integradas. Las técnicas dirigi-
das a ayudar a los pacientes para asimilar cualquier cosa que no esté procesada
o reflejada en su pasado suelen emplearse en este punto del tratamiento. La tercera
fase implica la reentrada de los individuos en sus vidas después de comprender y con-
formarse con su pasado traumático. Existe una reorganización de las defensas y de
las capacidades de enfrentamiento después del tratamiento de los estados de temor
crónicos. En consecuencia, las elecciones vitales, los planes y las relaciones adop-
tan una calidad y un énfasis diferentes, como si toda la vida fuese recuperada y repro-
cesada de nuevo.
Primera fase
Centrándose en la fase de estabilización de los pacientes con TPPD-O o TPPD-D,
requiere una atención precoz a sus fenómenos disociativos. Aunque estos pacientes tie-
nen múltiples síntomas y dificultades, se puede hacer poco trabajo útil hasta que dis-
minuye su temor a permanecer implicados en su experiencia presente. La terapia para
estos dos tipos de pacientes tiene un mayor foco en tener una sensación de base y pre-
sente de seguridad que en los pacientes con TPL, que están encerrados menos crónica-
mente en estados de temor. Para los pacientes, como Gay y Dee, desarrollar la capaci-
dad de estar en el presente y conectados, y atender a sus reacciones somáticas,
emocionales y cognitivas es el componente esencial para empezar el trabajo terapéuti-
co. La estabilización de Dee incluye ayudarla a liberarse del consumo de sustancias,
generalmente en conjunción con un fármaco especializado y un equipo y un programa
de adicción.
Gay (TPPD-O) es un ejemplo de una mujer cuyo miedo crónico es «invisible», aun-
que superficialmente ella no parece tener miedo, es su experiencia subjetiva la mayor
parte del tiempo, especialmente en compañía de otra persona. Permanece desprendida y
fuera de su sentido objetivo del yo la mayor parte del tiempo porque está atemorizada la
mayor parte del tiempo. A todo el mundo le gustaba Gay en el programa del trauma; era
complaciente y agradable. Ella parecía escuchar, saludaba y sonreía ligeramente, y era
tranquila y amable. Gay no era capaz de mostrar ningún sentido reflexivo del yo que
fuese capaz de considerar si realmente estaba de acuerdo o no con lo que se le decía. No
podía captar la buena voluntad y el cariño que los demás mostraban hacia ella. Es fácil
para los terapeutas sin experiencia pasar por alto lo efectivamente que los pacientes con
TPPD-O «esconden en una simple mirada», lo que significa que sus estados de temor
crónicos pasan desapercibidos e inaparentes para los demás. Su sentido del yo, profun-
damente negativo, excluye, además, casi cualquier familiaridad con la tolerancia del
afecto positivo. La experiencia en este caso enseña que, a menudo, los médicos no saben
lo bien que sus pacientes camuflan su miedo. Preguntar directamente por su angustia
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mediante una escala como la Subjective Units of Distress Scale de 0 a 10 (0 significa no

angustia y 10 significa el máximo imaginable) suele ser la única forma de encontrarlo,
precozmente en el tratamiento.
A menudo, existen más caos en la vida de los pacientes con TPPD-D, como Dee.
Pueden tener un rango mayor de tono afectivo en su implicación con los demás en com-
paración con los individuos con TPPD-O. Existe una mayor capacidad de experimentar
afectos positivos o negativos en comparación con las personas con TPPD-O. La ideali-
zación relacional y las decepciones son más pronunciadas en los pacientes con TPL
o TPPD-D.
Como se ha discutido previamente, los pacientes con TPPD se caracterizan por una
disregulación significativa del afecto. Tienen una combinación de entumecimiento diso-
ciativo y distanciamiento de sus emociones, que puede alternar con un desbordamiento
emocional. Paradójicamente, esto parece reforzar su tendencia a interpretar sus emocio-
nes como llamadas a la acción o a la evitación, para ser más reactivos con miedo al afec-
to intenso. Cuando los pacientes son capaces de estar más completamente presentes,
identificando y reconociendo conscientemente sus emociones y sus causas inmediatas,
están menos obligados a actuar y pueden iniciar una experiencia interna más regulada
y un entorno social menos caótico.
El empleo de la psicoeducación es notablemente terapéutico para ambos tipos de
TPPD, precozmente en el tratamiento. Reconocer cómo el abuso y el miedo han dado
lugar a los siete dominios o agrupaciones de síntomas del TDNE puede ser validante y
tranquilizador, y ayuda a construir una alianza terapéutica. Desarrollar esta compren-
sión común sirve, además, como una base segura de perspectiva compartida, desde la
cual la conducta no adaptativa y otras dificultades relacionales se pueden reconocer
como etiológicamente relacionadas con el pasado y su adaptación a él. Esta estructura
compartida considera toda la conducta, el sufrimiento y las dificultades como respues-
tas adaptativas a un pasado de maltrato y desconfirmador, por lo que se establece el tra-
bajo de base del sentido del yo negativo disminuido. El cambio hacia una apreciación
empática de su propia fuerza, ánimo y fortaleza frente a un problema inexorable evolu-
ciona lentamente, lo que hace que el autocuidado precoz sea un tema frecuente del de-
safío terapéutico.
Tiene una importancia particular que Gay (TPPD-O) tuviera ideas de suicidio cróni-
camente, y que Dee (TPPD-D) hiciera varios intentos de suicidio. Los terapeutas nece-
sitan diferenciar entre el autoabuso, que generalmente va dirigido a intentar regular el
afecto y permanecer vivo, del deseo, el plan o las conductas dirigidas a acabar con la
propia vida. Reconocer las conductas que crean riesgo de autolesión alto, especialmen-
te para Dee, es una parte vital de la estabilidad en desarrollo. El empleo de contratos en
la terapia, aclarando mutuamente las reglas sobre las que están de acuerdo respecto a los
pensamientos y los pensamientos suicidas, puede ser útil, en particular para pacientes
que padecen TPPD-D. Sin embargo, los terapeutas necesitan garantizar que no sólo no
tienen excusas legales, sino que, además, lo sellan con el contacto ocular y, a menudo,
con un apretón de manos. Ser ayudado de esta forma concreta a mantener su palabra
puede suponer un apoyo importante para los pacientes. Pueden sentirse más seguramen-
te «sujetos» por los lazos de este contrato. La base del contrato está en la relación entre
el paciente y el terapeuta. Los contratos, en su contenido y por sí mismos, no son garan-
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tía de seguridad. Para los pacientes con TPPD-D o TPPD-O, se discute el papel de hos-
pitalizaciones voluntarias breves como una forma de cortocircuitar los intentos de sui-
cidio. Para los pacientes que tienen un TPPD-O, a menudo esto adopta la forma de
un contrato antisuicidio de común acuerdo más formal, porque tienen muchos más re-
cursos relacionales.
Cuando Gay y Dee alcanzan una medida de estabilidad biopsicosocial, que puede
implicar el empleo prudente de los psicotrópicos, sus diferencias empiezan a hacerse
más evidentes. Cuando Gay consiguió un grado modesto de estabilidad (discutido
previamente), sorprendió a los terapeutas siendo capaz de divorciarse de su marido
abusivo y buscar a su hijo con el que estaba enemistada, acciones que Gay había que-
rido hacer desde hacía años. Cuando el entumecimiento disociativo de Dee empezó a
remitir, necesitó considerablemente más atención en la estructura y los límites del tra-
tamiento y en su relación con el terapeuta. La presencia de afecto era amenazadora y
desestabilizadora. Necesitaba aprender a identificar los sentimientos y cómo tolerar-
los y resolverlos. El fallo de Dee para establecerse y trabajar en la terapia molestaba a
su terapeuta, que, además, comprendió que con menos disociación estaba emergiendo
el patrón relacional crónico de Dee. Dee se comportaba con su terapeuta igual como
había aprendido a comportarse con su madre, su padrastro y sus novios. Su estrategia
de evitación de la aproximación se desarrollaba como un sentimiento positivo duran-
te un minuto con su terapeuta y reprendiéndole, enfadada, el siguiente, como si una
relación consistente tranquila fuera menos previsible o incluso amenazadora. Esto
debía ser señalado amablemente y a menudo a Dee, y el terapeuta le sugería que sus
palabras devaluadoras eran quizás un golpe preventivo, una protección frente a ser
abandonada.
El fallo en reconocer y explorar estas repeticiones relacionales de los fallos empáti-
cos precoces puede llevar a los pacientes a abandonar el tratamiento o a estar cada vez
más enfadados y molestos con él, pero nunca a quedarse y trabajar realmente o a irse
físicamente. Para los pacientes con TPPD-D, el desafío es desarrollar una dependencia
positiva o una confianza saludable con el terapeuta. Puede resultar fácil para los tera-
peutas caer en la trampa de ver a un paciente como Dee como si tuviera sólo un TPL o
como si tuviera sólo un TPPD-O. Con un tipo de mala interpretación de la necesidad de
un paciente para modular los afectos y la distancia relacional, la adaptación de un
paciente a la presencia de temor crónico está infrarreconocida; con el otro tipo, su nece-
sidad de más trabajo ajustado relacional se pasa por alto.
Segunda fase
En la segunda fase, trabajar mediante las recogidas de la experiencia traumática puede
empezar con ambos tipos de pacientes con TPPD mientras tienen un sentido relativa-
mente más estable del yo en tratamiento y una preparación continuada para priorizar la
estabilidad sobre el trabajo del trauma en cualquier momento. Esto se adquiere en parte
de forma más fiable en el grupo que padece un TPPD-O. La estabilidad en la segunda
fase requiere que se valore cualquier intento por explorar el pasado para garantizar que
los cambios entre los estados de hiperalerta e hipoalerta conectados con la disociación
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se mantienen al mínimo. Esto puede resultar nuevamente traumatizante cuando ocurre.

El refuerzo positivo apropiado hace un largo camino para ayudar a estos pacientes a
recordar sus técnicas de asentamiento cuando el material difícil del pasado amenaza con
desestabilizarles. Los pacientes que padecen TPPD-D suelen necesitar ayuda para
reducir su deseo de acceder a estados traumáticos del pasado, lo cual les puede desesta-
bilizar de forma importante. A menudo, ponen demasiado énfasis en la urgencia y la cen-
tralidad que puede desensibilizarlos a ellos mismos frente al trauma pasado, no pudien-
do apreciar que los aspectos relevantes de su pasado se agotan minuto a minuto dentro
de la díada terapéutica, y a menudo se resuelven de forma más segura y con más éxito en
el contexto relacional de aquí y ahora.
Recordar la experiencia traumática con los pacientes con TPL no es un foco princi-
pal de trabajo, aunque podría ser fácil de persuadir a estos pacientes de que sí lo es. Sus
recuerdos de los malos tiempos están menos ocultos en sus conciencias, el abuso es
menos omnipresente y grave que para los pacientes con TPPD y son menos amnésicos
de su pasado. Sea cual sea la experiencia traumática que han tenido, importa menos que
la falta de sus habilidades relacionales. Sin embargo, es probable que el afecto referente
a sus recuerdos no esté integrado adecuadamente; puede ser incongruente o algo exage-
rado y no auténtico, como en el caso de Dee. Este trabajo se lleva a cabo mejor cuando
los recuerdos molestan o interfieren con la relación terapéutica.
Tercera fase
La tercera fase para los pacientes con TPPD-O o TPPD-D requiere un trabajo conti-
nuado, claro, de mantener la relación fuera de la terapia. Los pacientes que sufren trau-
ma crónico suelen ser fóbicos a cualquier tipo de relación, en particular las relaciones
íntimas. La relación terapéutica es central para la terapia en los tres grupos de pacien-
tes en esta discusión. Para los pacientes con TPPD-O o TPPD-D, los terapeutas necesi-
tan constantemente encontrar caminos para desafiar su confianza en la terapia como un
sustituto relacional de los lazos sociales fuera de la sala de la consulta. La resolución de
problemas de los detalles de las nuevas relaciones y la competencia relacional inter-
personal son útiles con pacientes que padecen TPPD. Sin embargo, la tercera fase para
el TPPD requiere un enfoque adicional en el desarrollo de un sentido cohesivo del yo y
tolerancia para estar solo. Al haberse confiado tan fuertemente en representaciones
relacionales caóticas por una sensación de familiaridad, se requiere un estímulo tera-
péutico para ayudar a los pacientes a desarrollar un sentido del yo que pueda existir
establemente sin la necesidad de relaciones ambivalentes intensas. En esta etapa es útil
centrarse en el trabajo o la escuela. Con el TPPD-O y el TPPD-D, existe un período en
la tercera fase en la que los beneficios claros para el paciente pueden hacerse evidentes
tanto para él como para el terapeuta. Paradójicamente, esta experiencia que puede pro-
vocar ansiedad, un tipo de reproche del último día, cuando el regreso a la (mal)adapta-
ción previa ya no es posible y la experiencia de beneficios relativos en la salud psi-
cológica es demasiado frágil para contar con ellos de forma segura. Sin embargo, los
pacientes, al seguir estos pasos con la ayuda del terapeuta, desarrollan experiencia y
confianza para construir una vida en la que valga la pena vivir e ir hacia la finalización
de la terapia.
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Resumen
Este artículo propone dos nuevas categorías diagnósticas que pretenden recoger el
espectro completo de las consecuencias que pueden surgir como resultado del trauma
infantil crónico. Aunque el TEPT complejo (o TDNE) pretende reflejar las conse-
cuencias del trauma crónico, los dominios que describe el TDNE se caracterizan más
exactamente como un trastorno de la personalidad, más específicamente, un TPPD.
Además, hay dos tipos de TPPD, uno que incluye un vínculo organizado y otro que
incluye un vínculo desorganizado, ambos determinados por las experiencias de víncu-
lo tempranas. Ambos están asociados con el TEPT. El TPPD-D es la categoría que
representa el cuadro comórbido del TPL y el TDNE. De forma alternativa, el TPPD-O
representa el TDNE sin el TPL. Comprender el efecto del trauma crónico en el con-
texto del vínculo organizado o desorganizado tiene implicaciones específicas en el tra-
tamiento del paciente.
Este modelo se ofrece como un vehículo para favorecer el pensamiento colectivo de
los autores y comprender las consecuencias de la traumatización crónica. También tie-
nen la esperanza de que este modelo estimule la investigación en un esfuerzo por probar
su validez y, finalmente, que ayude a documentar la práctica clínica.
Bibliografía
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Trastorno de Personalidad Postraumatico, Una Reformulacion

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Trastorno de personalidad postraumático:

Toronto, ON, Canada

diagnósticas, denominadas trastorno de personalidad postraumático desorganizado (post-

Abuso infantil crónico

Desorganizado TPPD-D TPL

Organizado TPPD-O Sin diagnóstico

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 89

Trastorno de personalidad postraumático organizado

do intenta pensar en lo que ocurrió cuando él la llevó a su habitación, se asusta y se diso-

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 91

Trastorno de personalidad postraumático desorganizado

en conmoción y reclamó sus derechos enfadada. Abandonó la consulta y el recepcionista

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 93

su trabajo duro, la incapacidad de Gay para proteger a su tía y su muerte repentina,

diferente en la literatura sobre el TEPT/trauma y el vínculo. En este artículo se hace una

Limitaciones del trastorno por estrés postraumático

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 95

período o experiencias de una tortura significativa. Estos tipos de condiciones están

Reconceptualización del trastorno de personalidad límite

¿Cuál es la relación entre el trastorno de personalidad límite

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 97

que tienen un trastorno de personalidad y, además, TEPT [34]. Globalmente, la inves-

hay diferencia en si el perpetrador era o no un miembro de la familia. Esta variable

Vínculo desorganizado y trastorno de personalidad límite

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 99

Hipótesis del desarrollo del trastorno de personalidad postraumático

100 CATHERINE C. CLASSEN ET AL

Estadio 2: el trastorno de personalidad postraumático

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 101

Trastorno de personalidad postraumático y contexto del vínculo

Trastorno de personalidad postraumático organizado

102 CATHERINE C. CLASSEN ET AL

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 103

Trastorno de personalidad postraumático desorganizado

104 CATHERINE C. CLASSEN ET AL

mente monitorizan su entorno para detectar el peligro y generalmente atribuyen equivo-

Implicaciones de esta tipología para el tratamiento

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106 CATHERINE C. CLASSEN ET AL

mediante una escala como la Subjective Units of Distress Scale de 0 a 10 (0 significa no

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108 CATHERINE C. CLASSEN ET AL

se mantienen al mínimo. Esto puede resultar nuevamente traumatizante cuando ocurre.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POSTRAUMÁTICO 109

110 CATHERINE C. CLASSEN ET AL

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112 CATHERINE C. CLASSEN ET AL

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