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Revista Europea de Psicotraumatología

ISSN: (impreso) (en línea) Página de inicio de la revista: https://www.tandfonline.com/loi/zept20

Análisis de clases latentes de síntomas de

estrés postraumático y TEPT complejo en niños
víctimas de abuso sexual y su respuesta a la
terapia cognitivo-conductual centrada en el
trauma

Martine Hébert y Laetitia Mélissande Amédée

Para citar este artículo: Martine Hébert & Laetitia Mélissande Amédée (2020) Latent class
analysis of post-traumatic stress symptoms and complex PTSD in child victims of sexual abuse
and their response to Trauma-Focused Cognitive Behavioural Therapy, European Journal of
Psychotraumatology, 11:1, 1807171, DOI: 10.1080/20008198.2020.1807171.

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2020 Los autores. Publicado por Informa Publicado en línea: 16 Sep 2020.
UK Limited, que opera como Taylor &
Francis
Grupo.

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REVISTA EUROPEA DE PSICOTRAUMATOLOGÍA 2020,
VOL. 11, 1807171
https://doi.org/10.1080/20008198.2020.1807171

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN BÁSICA

Análisis de clases latentes de síntomas de estrés postraumático y TEPT

complejo en niños víctimas de abuso sexual y su respuesta a la terapia
cognitivo-conductual centrada en el trauma.
Martine Hébert a y Laetitia Mélissande Amédée b
a
Canada Research Chair in Interpersonal Traumas and Resilience, Département de sexologie, Université du Québec à Montréal, Montréal,
Québec, Canada; bDépartement de psychologie, Université du Québec à Montréal, Montréal, Québec, Canada

RESUMEN HISTORIA DEL ARTÍCULO

Antecedentes: Los síntomas de TEPT son frecuentes en los niños víctimas de abusos Recibido el 7 de mayo de 2020
sexuales. Sin embargo, los autores han argumentado que el trauma temprano podría Revisado el 19 de julio de 2020
Aceptado el 28 de julio de 2020
conducir a alteraciones en el desarrollo que van mucho más allá de los síntomas primarios del
TEPT y han propuesto el TEPT Complejo como un diagnóstico alternativo que abarca PALABRAS CLAVE
dificultades en la regulación del afecto, las relaciones y el autoconcepto. Abuso sexual infantil;
Objetivo: Delinear perfiles en niños víctimas de abuso sexual y explorar si los perfiles están trastorno de estrés
asociados con la respuesta al tratamiento de Terapia Cognitivo Conductual Centrada en el postraumático; TEPT
Trauma. complejo; terapia cognitivo-
Método: Se utilizó el análisis de clases latentes para identificar los perfiles sintomáticos en la conductual; diagnóstico
evaluación inicial de 384 niños de entre 6 y 14 años, reclutados en un Centro de Defensa del
PALABRAS CLAVE
Menor tras la revelación de abusos sexuales. Las dimensiones del diagnóstico de TEPT Abuso sexual infantil;
complejo propuesto por la CIE-11 se derivaron de cuestionarios de autoinforme. Trastorno de Estrés
Resultados: El análisis de clases latentes identificó un modelo que se ajustaba mejor a tres Postraumático; TEPT
clases: TEPT clásico que reagrupa al 51% de los niños, TEPT complejo que describe al 23% de Complejo; Terapia Cognitivo
los niños, y resiliente que describe al 25% de los niños. La terapia centrada en el trauma se Conductual; Diagnóstico
asoció con una reducción significativa de los problemas de disociación, internalización y
externalización para los niños de las tres clases. La terapia centrada en el trauma también se 关键词
relacionó con una reducción significativa de los síntomas de TEPT con un mayor tamaño del 儿 童 性虐 待 ; 创伤后应
efecto (d = 0,90; IC del 95%: 0,63-1,16) para los niños clasificados en la clase de TEPT 激障碍; 复杂性PTSD; 认
Complejo. 知行为疗法; 诊断
Conclusiones: Estos hallazgos destacan la utilidad de un enfoque orientado a la persona para
DESTACADOS
mejorar nuestra comprensión de la diversidad de perfiles en víctimas infantiles. Los • Este estudio revela tres
resultados ofrecen apoyo empírico a la distinción entre TEPT de la CIE-11 y TEPT Complejo en subgrupos de niños víctimas
una muestra clínica de niños víctimas de abusos sexuales y la relevancia de esta distinción de abusos sexuales: niños
para prever los resultados del tratamiento. resilientes, niños que
muestran TEPT y niños que
muestran síntomas
Análisis de clase latente de síntomas de estrés postraumático y TEPT complejos de TEPT.
complejo en víctimas de abuso sexual infantil y su respuesta a terapia • La terapia cognitivo-
cognitivo conductual centrada en el trauma conductual centrada en el
trauma resultó eficaz para
Antecedentes: Los síntomas de TEPT son frecuentes en niños víctimas de abuso sexual. Sin mantener la recuperación
embargo, los autores han argumentado que el trauma temprano podría llevar a alteraciones en todos los subgrupos.
en el desarrollo que van más allá de los síntomas primarios de TEPT y han propuesto el TEPT
Complejo como una alternativa diagnóstica que abarca las dificultades en la regulación de los
afectos, las relaciones interpersonales y el autoconcepto.
Objetivo: Delinear perfiles en niños víctimas de abuso sexual y explorar si los perfiles están
asociados con respuesta al tratamiento de Terapia Cognitivo Conductual Centrada en el
Trauma.
Método: Se utilizó análisis de clase latente para identificar perfiles de síntomas en la
evaluación inicial de 384 niños, edades entre 6 a 14 años, reclutados en el Centro de Defensa
Infantil luego de la revelación del abuso sexual. Las dimensiones diagnósticas de TEPT
Complejo según lo propuesto por la CIE-11 se derivaron de cuestionarios de auto- reporte.
Results: El análisis de clase latente identificó el mejor modelo de tres clases: TEPT Clásico
reagrupó al 51% de los niños, TEPT Complejo describió al 23% de los niños, y Resiliente
describió al 25% de los niños. La terapia centrada en el trauma se asoció con una reducción
significativa de disociación, y problemas internalizantes y externalizantes de los niños de las
tres clases. La terapia centrada en el trauma también se vinculó con una reducción
significativa de síntomas de TEPT con un mayor tamaño de efecto (d=.90; 95% IC: 0.63-.1.16)
para los niños clasificados en el grupo de TEPT Complejo.
Conclusions: Los hallazgos resaltan la utilidad de un enfoque orientado a la persona para
mejorar nuestra comprensión de la diversidad de perfiles en niños víctimas. Los resultados
ofrecen apoyo empírico para la distinción en la CIE-11 de TEPT y TEPT Complejo en una
muestra clínica de niños abusados sexualmente y la relevancia de esta distinción para prever
los resultados del tratamiento.

CONTACTO Martine Héberthebert.m@uqam.ca Département de sexologie, Université du Québec à Montréal, Montréal, Québec H3C 3P8,
Canada
2020 Los autores. Publicado por Informa UK Limited, que opera como Taylor & Francis Group.
Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), que
permite el uso, distribución y reproducción no comercial sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente el trabajo original.
2 M. HÉBERT Y L. M. AMÉDÉE

性虐待儿童受害者创伤后应激障碍症状和复杂性PTSD的潜在类别分析及
其对聚焦创伤认知行为疗法的反应
背景: PTSD症状在性虐待的儿童受害者中很常见。然而, 作 者 认 为 早 年 创 伤 可 能 导 致 发
展变化远超PTSD的主要症状, 并提出了复杂性PTSD作为替代诊断, 包括情感调节
, 关系和自我概念方面的困难。
目 的 : 描 绘 性 虐 待 儿 童 受 害 者 的 剖 面 , 探讨剖面是否与聚焦创伤认知行为疗法的治疗反
应相关。
方 法 : 采 用 潜 在 类 别 分 析 法 , 针对384名招募于发现被性虐待后进入儿童权益保护中心的
6至14岁的儿童, 确定其基线评估的剖面。 ICD-11提出的复杂性PTSD诊断维度来自自我报
告问卷。
结果: 潜在类别分析确定了三个类别的最佳拟合模型:经典PTSD组有51％的儿童, 复杂性
PTSD组有23％的儿童, 韧性组有25％的儿童。聚焦创伤疗法与三类儿童的解离, 内化和外
化问题的显著减少均相关。聚焦创伤为疗法也与复杂性PTSD组儿童的PTSD症状的显著
降低相关, 且具有更大的效应量 (d =.90; IC 95%: 0.63 -.1.16)。
结论: 研究结果强调了以人为本的方法有助于增进我们对儿童受害者多种剖面的了解。结
果为性虐待儿童的临床样本中ICD-11 PTSD和复杂性PTSD的区别以及这种区别在预测治
疗结果方面的相关性提供了实证支持。

Abreviaturas: TEPT: trastorno de estrés postraumático; CIE: clasificación internacional de

enfermedades.

Los síntomas del trastorno de estrés postraumático característicos del TEPT-C entre los
(TEPT) son frecuentes en los niños víctimas de abusos
sexuales (Nooner et al., 2012). Sin embargo, los
autores han argumentado que el trauma temprano
podría conducir a alteraciones en el desarrollo que
van mucho más allá de los síntomas centrales del
TEPT (Ford, 2015). La Organización Mundial de la
Salud en su última edición de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE), ha pro- puesto
el TEPT Complejo (TEPT-C) como un diagnóstico
alternativo que engloba dificultades en la regulación
del afecto, las relaciones y el autoconcepto (CIE-11)
(Organización Mundial de la Salud, 2018). Los estudios
que han evaluado la rele- vancia del TEPT-C, han
apoyado la distinción entre ambos trastornos (Brewin
et al., 2017). Sin embargo, estos estudios se realizaron
principalmente con muestras de adultos y pocos
estudios han explorado el valor de estos constructos
entre muestras de niños (Kazlaushas et al., 2020). En
consecuencia, se necesita más investigación para
explorar si estos dos diagnósticos son realmente
distintos en las víctimas infantiles, dado que esta
distinción podría orientar eficazmente la prestación
de servicios.
La terapia cognitivo-conductual centrada en el
trauma (TF-CBT) es reconocida como el estándar de
oro para el tratamiento de los síntomas de TEPT en
niños víctimas de abuso sexual (Runyon, Risch, &
Deblinger, 2019). Aunque se ha demostrado que la
TF-CBT mejora los síntomas de T E P T , se sabe
poco sobre su efecto en los síntomas de TEPT
Complejo entre los niños. Sachser, Keller, y Goldbeck
(2016) han investigado los efectos de la TF-CBT en
una muestra de niños y ado- lescentes de clínicas de
salud mental alemanas, que habían sufrido un evento
traumático y presentaban síntomas de TEPT. En
primer lugar, identificaron dos clases distintas de
perfiles de síntomas y descubrieron que la TF-CBT se
asociaba a un gran tamaño del efecto para los
síntomas de T E P T en ambas clases y a un tamaño
del efecto de medio a grande para los síntomas
 REVISTA EUROPEA DE PSICOTRAUMATOLOGÍA 3
grupo de TEPT-C. Aunque su estudio es un primer
paso en la comprensión del TEPT-C en niños y su
tratamiento, su estudio incluyó un pequeño número
de niños que completaron el tratamiento (n = 38 en
la clase de TEPT y n = 23 en el TEPT-C). Además, el
rango de edad de los participantes era bastante
amplio e incluía tanto a niños en edad escolar como a
adolescentes, lo que podría enmascarar algunas
especificidades importantes del desarrollo en los
perfiles de síntomas. Su muestra también incluía a
niños que se enfrentaban a una variedad de traumas
(abuso sexual, abuso físico, pérdida de un amigo
cercano o familiar) y se sabe que no todos los
traumas están asociados con los mismos efectos. Por
ejemplo, se ha observado que los niños víctimas de
abuso sexual presentan mayores problemas de
conducta internalizante y externalizante a lo largo del
tiempo en comparación con los niños maltratados
pero no abusados sexualmente (Lewis, McElroy,
Harlaar y Runyan, 2016). Dado que el abuso sexual
infantil es un tipo de trauma más intrusivo que
implica dinámicas interpersonales específicas
(Finkelhor y Browne, 1985), es importante
documentar si el TEPT-C puede evaluarse con
precisión en esta población y explorar los efectos de
la TF-TCC entre los niños víctimas de abuso sexual
que presentan una sintomatología más compleja.
Con este telón de fondo, el presente estudio tuvo
como objetivo 1) desentrañar la diversidad de
perfiles sintomáticos en niños víctimas de abuso
sexual basado en el modelo ICD-11 C-PTSD y 2)
examinar si los perfiles están asociados con la
respuesta al tratamiento T F - C B T . Dado que la
TF-CBT es un enfoque terapéutico flexible, los
resultados permitirán obtener pistas para un enfoque
más personalizado del tratamiento de esta población
vulnerable de jóvenes. La documentación de los
perfiles sintomáticos en poblaciones confrontadas al
trauma en otros países también contribuiría a apoyar
la validez de la distinción TEPT/TEPT-C (Cloitre,
2020).
4 M. HÉBERT Y L. M. AMÉDÉE

Los padres cumplimentaron un cuestionario

1. Método
sociodemográfico en el que se evaluaba la información
1.1. Participantes y procedimiento sociodemográfica (edad y sexo del niño, estructura
familiar). Características del abuso sexual sufrido
La muestra incluyó a 384 niños de entre 6 y 14 años
(67,2% niñas; edad media: 9,56; DE: 2,11) que
acudieron a un centro de defensa de la infancia de
Montreal, Quebec, Canadá, en busca de servicios tras
revelar haber sufrido abusos sexuales. Los criterios de
inclusión para el estudio fueron que el niño revelara
haber sufrido abusos sexuales y que el caso fuera
confirmado por los Servicios de Protección Infantil.
Además, los niños de entre 6 y 14 años debían ser
remitidos a los servicios del Child Advocacy Centre,
estar acompañados por un cuidador no agresor y
hablar inglés o francés. Los criterios de exclusión eran
los niños que no hablaran inglés o francés, o que
presentaran retrasos significativos en su desarrollo
mental que les incapacitaran para completar las
medidas.
La mayoría de los niños declararon haber sufrido
abusos sexuales intrafamiliares (69,9%) o abusos
cometidos por un agresor conocido (28,5%). Sólo en
una minoría de casos el agresor era un desconocido
(1,6%). En la mayoría de los casos (66,2%) se trataba
de abusos graves (penetración o intento de
penetración), mientras que (27,4%) consistían en
tocamientos sin ropa y (6,4%) en tocamientos con
ropa. Los niños declararon haber sufrido abusos
crónicos (38,5%) durante más de 6 meses.
En su visita inicial al centro, se invitó a los padres
no infractores a participar en el estudio. Asistentes de
investigación formados explicaron la finalidad del
estudio y los procedimientos, que incluían la
cumplimentación de cuestionarios antes de la terapia
(pretratamiento) y al final de la misma
(postratamiento). Se informó a los participantes de
que podían negarse a participar en el estudio sin que
ello afectara a los servicios prestados por el centro. Se
obtuvo el consentimiento informado por escrito de
todos los padres y el consentimiento verbal de todos
los niños. El consentimiento verbal fue atestiguado y
registrado formalmente. Los niños y los padres
participantes fueron dirigidos a habitaciones
separadas para rellenar el cuestionario con la ayuda de
un asistente de investigación. Todos los
procedimientos en los que participaron pacientes
humanos fueron aprobados por los comités éticos
institucionales del Hospital Ste-Justine y de la
Universidad de Quebec en Montreal. La evaluación
inicial (pretratamiento) tuvo lugar antes de la primera
sesión de TF-CBT y la segunda evaluación
(postratamiento) después de la última sesión de
terapia.

1.2. Medidas
1.2.1. Características
sociodemográficas y de los malos
tratos
 REVISTA EUROPEA
II que reflejaban DE PSICOTRAUMATOLOGÍA
el sentimiento de desapego hacia los5
(identidad del perpetrador, actos sexuales
demás (por ejemplo, 'Me siento culpable de lo
involucrados, duración) fueron evaluados por una
ocurrido').
versión adaptada (Hébert & Cyr, 2010) del
por ejemplo, "No me apetecía jugar ni salir con otros
Formulario de Historia de Victimización (Wolfe,
niños") se dicotomizaron.
Gentile, & Bourdeau, 1987), completado por los
Para abordar nuestro segundo objetivo, se
clínicos. El análisis de la fiabilidad entre evaluadores
utilizaron las siguientes medidas de resultado.
basado en la codificación de 30 registros indicó una
alta fiabilidad entre evaluadores con una correlación
intraclase media de 0,86 y una media de acuerdo
entre evaluadores del 92,8% (Hébert, Tremblay,
Parent, Daignault y Piché, 2006).
Para alcanzar nuestro primer objetivo, se
utilizaron las siguientes medidas para derivar los
síntomas de TEPT y TEPT-C según lo especificado
para la CIE-11.

1.2.2. TEPT
Se administró la subescala de TEPT de la Escala del
Impacto de los Sucesos Traumáticos en los Niños II
(CITES II; Wolfe, 2002). Este instrumento evalúa la
gravedad de los síntomas de estrés postraumático
comunicados por los niños con ítems evaluados en
una escala de 3 puntos, que van de 0 (falso) a 2 (muy
cierto). Para el análisis de clases latentes, se utilizaron
ítems de cada uno de los tres criterios de
Reexperimentación, Evitación e Hipervigilancia, y se
derivó una puntuación dicotómica en la que aprobar
"muy cierto" al menos un ítem se consideraba
síntoma positivo.

1.2.3. C-PTSD
Se consideraron tres conjuntos de indicadores de
alteraciones de la autoorganización según el diag-
nóstico de la CIE-11. Se seleccionaron los ítems por
considerarlos directa o estrechamente
representativos de los síntomas propuestos en la
CIE-11. Se seleccionaron los ítems por considerarlos
directa o estrechamente representativos de los
síntomas propuestos en la CIE-11.
Para la desregulación afectiva, se utilizaron ítems
de la CITES II que reflejaban ira e irritabilidad (por
ejemplo, "Me enfado por cosas sin importancia") y se
dicotomizaron con una puntuación de 1, que
reflejaba la presencia de al menos una manifestación
de ira o irritabilidad. Se utilizó un ítem de la Escala
Revisada de Ansiedad Manifiesta Infantil (Reynolds y
Richmond, 1978) para evaluar los sentimientos
heridos ("Mis sentimientos se hieren con facilidad").
Para las creencias persistentes de sentirse inútil, se
utilizó un ítem ("Los otros niños no suelen estar
contentos consigo mismos") del Perfil de
autopercepción para niños (Harter, 1985). Los ítems
del CITES II se utilizaron para evaluar los
sentimientos de culpa relacionados con el
acontecimiento traumático (por ejemplo, "Siento que
yo tuve la culpa de lo que pasó"). Por último, para las
dificultades persistentes en las relaciones
interpersonales, se utilizaron ítems del Inventario de
Depresión Infantil (Kovacs, 1992) que reflejaban la
soledad ('Me siento solo todo el tiempo') y del CITES
6 M. HÉBERT Y L. M. AMÉDÉE
1.2.4. TEPT
Se utilizó la puntuación total (de 0 a 92) de la
subescala de TEPT del CITES II, descrita
anteriormente. La consistencia interna de la
puntuación total de TEPT en este estudio fue alta (α =
.94).
1.2.5. Disociación
Los padres completaron la Lista de Comprobación de
Disociación Infantil (Putnam, Helmers y Trickett,
1993) para evaluar los síntomas de disociación de los
niños. Este cuestionario se compone de 20 preguntas
evaluadas en una escala de 3 puntos (0 no verdadero;
2 muy verdadero). Las puntuaciones totales oscilan
entre 0 y
40. La consistencia interna de la puntuación en este
estudio fue alta (α = .82).
1.2.6. Problemas de comportamiento
Los padres cumplimentaron dos subescalas de la Lista
de comprobación de la conducta infantil (CBCL;
Achenbach y Rescorla, 2001) para evaluar los
problemas de conducta del niño: la subescala de
conductas internalizadoras (que incluye síntomas
como ansiedad, retraimiento y problemas somáticos) y
la subescala de conductas externalizadoras (que evalúa
el incumplimiento de las normas y las conductas
agresivas). Se obtuvo una puntuación T para ambas
subescalas. La consistencia interna fue alta para ambas
puntuaciones (α = .86 para los problemas de conducta
internalizantes y .92 para los problemas de conducta
externalizantes).
2. Plan de análisis de datos
El análisis de datos ausentes indicó que faltaban
menos del 1% de los datos. No se pudo identificar
ningún patrón de datos perdidos (χ2 = 31,35, df = 32,
p = 0,49), por lo que los datos perdidos se estimaron
utilizando la máxima verosimilitud de información
completa (FIML) (Enders, 2001) en los análisis
posteriores.
Para lograr nuestro primer objetivo, se llevó a cabo
un análisis de clases latentes (ACL) utilizando Mplus 8.
Este método se utiliza para identificar subgrupos en
una población heterogénea, utilizando errores estándar
robustos que tienen en cuenta la no normalidad de los
datos (Lanza y Cooper, 2016). Posteriormente se
probaron diferentes números de clases para identificar
la solución de clase óptima y se utilizaron los
siguientes criterios para elegir la solución de clase
óptima (Lanza & Cooper, 2016). En primer lugar, para
comparar las diferentes soluciones de clase, se
utilizaron el criterio de información de Akaike (AIC)
(Akaike, 1987), el criterio de información bayesiano
(BIC) (Schwarz, 1978) y el criterio de información
bayesiano ajustado (aBIC) (Sclove, 1987); los valores
más bajos indican una solución de clase que se ajusta
mejor.
A continuación, se utilizó el valor de entropía para
garantizar la diferenciación entre clases; cuanto más
se acerque la entropía a uno, mejor será la
diferenciación entre clases. Para garantizar la
parsimonia del modelo, se utilizó la prueba de
coeficiente de verosimilitud Bootstrapped (BLRT). Un
(BLRT) significativo indica que la solución de clase se
ajusta mejor que el modelo n-1 (Lo, Mendell y Rubin,
2001). Por último, la solución de clase tiene que ser
interpretable. Para determinar las características
distintivas de cada clase, se realizaron una serie de
análisis de ji-cuadrado con el programa SPSS 25. A
continuación, se realizaron comparaciones por pares
de las columnas de cada clase. A continuación, se
realizaron comparaciones por pares de las
proporciones de las columnas utilizando la corrección
de Bonferroni, que ajusta el nivel de significación
observado por el hecho de que se realizan
comparaciones múltiples.
Para nuestro segundo objetivo, se realizaron
análisis con niños que participaron en TF-CBT. Este
tratamiento incluye sesiones individuales y sesiones
diádicas con el niño y el progenitor no agresor. La TF-
CBT incluye ocho componentes que forman el
acrónimo PRACTICE: psicoeducación y habilidades
de participación, técnicas de relajación, expresión y
regulación afectiva, afrontamiento cognitivo,
narrativa del trauma, exposición gradual in vivo,
sesiones conjuntas padre-hijo y mejora de la
seguridad (Cohen, Mannarino y Deblinger, 2017).
De los 384 niños que participaron en la evaluación
inicial, 20 (5,20%) no fueron derivados a TF-CBT o
no iniciaron el tratamiento, 2 (0,52%) completaron
menos de 3 sesiones de tratamiento y no se dispuso de
la evaluación postratamiento de 36 casos (9,38%). Así
pues, los análisis se realizaron con una muestra de 326
niños que completaron el tratamiento y de los que se
disponía de datos posteriores al mismo. Se realizaron
pruebas t por pares para evaluar los cambios en la
sintomatología de cada clase tras la TF-TCC. Los
principales resultados considerados fueron problemas
de conductas internalizantes y externalizantes, TEPT y
dis- sociación. Para explorar si la TF-TCC era eficaz
en el tratamiento de los síntomas del TEPT-C, se
realizaron pruebas t por pares para los niños asignados
a la clase de TEPT-C. Los tamaños del efecto se
calcularon utilizando el método de Coeficiente de
Eficacia de la TF-TCC. Los tamaños del efecto se
calcularon utilizando la d de Cohen (Cohen, 1977)
para evaluar la magnitud de los cambios entre las
puntuaciones previas y posteriores al tratamiento.
3. Resultados
3.1. Identificación de clases latentes e
interpretación de la solución de tres clases
Se probaron de dos a cinco soluciones de clase.
Teniendo en cuenta los distintos índices de ajuste, el
valor de entropía, el modelo
 REVISTA EUROPEA DE PSICOTRAUMATOLOGÍA 7

Tabla 1. Modelos de clases latentes e índices de ajuste (n = 384) Modelos de clases latentes e índices de ajuste (n = 384).
Modelo Log-likelihood Número de parámetros AIC BIC Entropía Valor LMRA-LRTp Valor BLRTp Talla
2 clases - 2 489.179 25 5 028.358 5 127.124 .780 .0000 .0000 209 | 175
3 clases - 2 444.622 38 4 965.244 5 115.368 .746 .0038 .0041 90 | 199 | 95
4 clases - 2 414.650 51 4 931.300 5 132.783 .735 .0565 .0589 84 | 82 | 170 | 48
Nota: AIC: criterio de información de Akaike; BIC: criterio de información bayesiano; LMRA-LRT: prueba de la razón de verosimilitud ajustada de Lo-Mendell-
Rubin; BLRT: prueba de la razón de verosimilitud bootstrap. El modelo que mejor se ajusta se identifica con los valores en negrita.
8 M. HÉBERT Y L. M. AMÉDÉE

parsimonia, así como la interpretabilidad, la solución
de tres clases resultó ser la solución de clase óptima. El
ajuste del modelo para las soluciones de clase se
presenta en la Tabla 1. El análisis de clases latentes
identificó tres clases distintas que se denominaron
TEPT Complejo, TEPT Clásico y Resiliente. Las
probabilidades esperadas de aprobar síntomas dentro
de cada clase se detallan a continuación
en la Tabla 2 y se ilustran en la Figura 1.
La clase TEPT Complejo se caracterizó por altas
probabilidades de endoso de síntomas para todos los
indicadores considerados y describe al 23,44% de la
muestra. Los niños en esta clase reportaron altas
probabilidades de cumplir con los criterios
diagnósticos para el TEPT, así como para los
trastornos en los síntomas de auto-organización.
entre los que se incluyen la desregulación afectiva, el
autoconcepto negativo y los problemas
interpersonales.
La clase de TEPT clásico fue la más numerosa, con
un 51,30% de la muestra. Los niños de esta clase
mostraron probabilidades de moderadas (22-39%) a
altas (69-95%) de aprobar indicadores que reflejaban
el TEPT y, en general, probabilidades más bajas de
aprobar grupos de síntomas que reflejaban el TEPT-C,
aunque un porcentaje muy alto de niños aprobó
indicadores de ira.
La clase Resiliente representó el 25,26% de la
muestra y describe un perfil en el que los niños
presentan una baja probabilidad de refrendar los
síntomas del TEPT, salvo la evitación de
pensamientos y comportamientos que recuerdan el
acontecimiento traumático. Además, los niños

Tabla 2. Probabilidad de aprobación de los síntomas de TEPT y TEPT-C para cada clase (n = 384).
Total C-PTSD TEPT Resistente
n = 384 n = 90 n = 197 n = 97Prueba estadística
TEPT
Volver a experimentar
Flashbacks 32.3% 90.0% a 21.8% 0.0% c X2 (2) = 193,21 ***
b
Pesadillas 38.3% 77.8% a 39.1% 0.0% c X2 (2) = 119,64 ***
b
Evasión
Pensamiento 91.7% 100.0% 95.4% 76.3% X2 (2) = 41,87 ***
s a a b
Comportamientos 68.8% 94.4% a 69.0% 44.3% X2 (2) = 54,59 ***
b c
Sensación de
amenaza 70.3% 95.6% a 76.6% 34.0% X2 (2) = 92,47 ***
Hipervigilancia b c
Startle 34.4% 62.2% a 36.5% 4.1% c X2 (2) = 70,70 ***
b
C-PTSD
Disregulación afectiva
Ira 63.8% 100.0% 75.1% 7.2% c X2 (2) = 196,48 ***
a b
Sentimientos heridos 47.2% 76.7% a 45.9% 22.1% X2 (2) = 55,49 ***
b c
Autoconcepto negativo
Sin valor 20.8% 42.2% a 20.3% 2.1% c X2 (2) = 45,72 ***
b
Culpa 26.6% 73.3% a 17.3% b 2.1% c X2 (2) = 139,52 ***
Problemas interpersonales
Soledad 32.8% 61.1% a 33.3% b 5.2% c X2 (2) = 65,90 ***
Sensación de desapego 40.1% 77.8% a 40.1% 5.2% c X2 (2) = 102,50 ***
b

Nota: ***p < .001, TEPT, trastornos de estrés postraumático; TEPT-C, trastorno de estrés postraumático complejo. Las celdas con subíndices distintos son
estadísticamente diferentes entre sí.
 REVISTA EUROPEA DE PSICOTRAUMATOLOGÍA 9

Figura 1. Probabilidad esperada de aprobación de los síntomas en el modelo de tres clases (n = 384). Probabilidad esperada de
aprobación de los síntomas en el modelo de tres clases (n = 384).
Nota: T E P T , trastorno de estrés postraumático; TEPT-C, trastorno de estrés postraumático complejo.
10 M. HÉBERT Y L. M. AMÉDÉE
en esta clase mostraron una probabilidad muy baja de
cumplir los criterios diagnósticos del TEPT-C referidos
a la disre- gulación afectiva, el autoconcepto negativo y
las dificultades en las relaciones inter- personales.
Los resultados de los análisis Chi-cuadrado
revelaron diferencias globales significativas entre las
tres clases para todos los indicadores. Las
comparaciones emparejadas posteriores revelaron un
efecto de gradiente para todos los indicadores excepto
uno. Así, los niños de la clase TEPT Complejo tenían
las probabilidades más altas de endoso de síntomas, y
los niños de la clase Resistente tenían las
probabilidades más bajas de endoso de síntomas para
los indicadores, y los niños de la clase TEPT Clásico,
se situaban entre las otras dos clases. La única
excepción se encontró en la evitación de
pensamientos, para la que la comparación por pares
reveló que los niños de la clase Resiliente presentaban
una menor probabilidad de aprobación de los
síntomas, pero este indicador no diferenció a los
niños de las clases TEPT Complejo y TEPT Clásico.
Las tres clases no diferían en cuanto a la edad
media de los niños (F(2, 381) = 1,40, p = 0,248), ni en
cuanto a la estructura familiar (monoparental frente a
no monoparental) (χ2 = 0,34, df = 2, p = 0,846). Sin
embargo, el sexo del niño estaba significativamente
relacionado con las clases (χ2 = 8,78, df = 2 , p =
.012), y las comparaciones por pares revelaron que, en
comparación con los niños, las niñas tenían más
probabilidades de ser asignadas a la clase C-PTSD.
3.2. Cambios en la sintomatología tras la
TF-CBT dentro de las clases
Para abordar nuestro segundo objetivo, se llevaron a
cabo análisis de pruebas t pareadas para explorar los
posibles cambios entre las puntuaciones previas y
posteriores al tratamiento en los niños.
que participaron en la TF-TCC (Figura 2). Las medidas
de resultado consideradas fueron las puntuaciones
continuas de los síntomas de TEPT informados por los
niños, así como los síntomas de disociación y los
problemas de conducta internalizados y externalizados
evaluados por los informes de los padres. Los análisis
de pruebas t pareadas mostraron una mejora tras la TF-
CBT para los niños asignados a la clase de TEPT
Complejo y los niños en la clase de TEPT Clásico para
la puntuación continua de los síntomas de TEPT,
mostrando la clase de TEPT Complejo un cambio
mayor (d = 0,90; IC 95%: 0,63-1,16). Los niños de las
tres clases mostraron cambios significativos tras el
tratamiento, revelando una disminución de los
síntomas disociativos, así como de los problemas de
conducta internalizantes y externalizantes
comunicados por sus padres. La clase de TEPT
Complejo mostró consistentemente el mayor tamaño
del efecto (d = .76-.78), sugiriendo una mayor mejoría
tras el tratamiento. Los resultados
se presentan en la Tabla 3.
También se examinaron los cambios en los
síntomas del TEPT-C (disregu- lación afectiva,
deterioro del autoconcepto y relaciones
interpersonales) de los niños de la clase de TEPT
Complejo. Los resultados revelaron que los niños
mostraron mejoras significativas en los tres dominios
del TEPT-C. Así, los niños reportaron puntuaciones
más bajas en los ítems que evaluaban el deterioro del
autoconcepto después de participar en la TF-CBT
(Pretratamiento: M = 1,17, DE = 0,78; postratamiento
M = 0,60, DE = 0,67; t (77) = 6 ,50, d = 0 ,74,
p < .001). También se encontraron tamaños del efecto
que se traducen en efectos medios para la
desregulación de la emoción (Pretratamiento: M =
1,76, DE = 0,43; postratamiento M = 1,22, DE = 0,82;
t(77) = 5,71, d = 0,65,
p < 0,001), así como problemas interpersonales
(Pretratamiento: M = 1,38, DE = 0,67; postratamiento
Figura 2. Diagrama de flujo de los participantes. REVISTA EUROPEA DE PSICOTRAUMATOLOGÍA 11
12 M. HÉBERT Y L. M. AMÉDÉE

Tabla 3. Medias y desviaciones estándar de los síntomas antes y después del tratamiento, y tamaños del efecto para cada clase (n
= 326).
Trastorno de estrés Problemas de conducta Problemas de conducta
postraumático Disociación interiorizados externos
C-PTSD Pretratamiento M (DE) 62.63 (10.12) 10.03 (6.11) 64.23 (9.40) 65.51 (9.08)
Post-tratamiento M (SD) 43.97 (20.61) 5.45 (4.89) 55.67 (9.79) 58.96 (10.04)
Estadística de la prueba t t(77) = 7,94*** t(76) = 6,88*** t(74) = 6,78*** t(74) = 6,55***
Cohen's d .90 .78 .78 .76
IC del 95% para la d de Cohen .63-1.16 .53-1.04 .52-1.04 .50-1.01
PTSDPretratamiento M 38.52 (12.16) 7.77 (5.85) 62.15 (10.07) 62.78 (10.34)
(DE)
Post-tratamiento M (SD) 31.08 (16.31) 5.31 (5.21) 55.84 (10.78) 58.05 (10.36)
Estadística de la prueba t t(161) = 6,39*** t(158) = 6,78*** t(157) = 8,27*** t(157) = 7,36***
Cohen's d .50 .54 .66 .59
IC del 95% para la d de Cohen .34-0.67 .37-0.70 .49-0.83 .42-0.75
Resiliente Pretratamiento M (DE) 20.54 (11.43) 7.48 (6.44) 60.03 (10.08) 60.32 (10.80)
Post-tratamiento M (SD) 20.25 (13.95) 4.23 (4.50) 52.45 (10.90) 56.00 (10.45)
Estadística de la prueba t t(75) = 0,16 t(74) = 5,55*** t(73) = 6,72*** t(73) = 4,89***
Cohen's d .02 .64 .78 .57
IC 95% para la d de Cohen -0.21-0.24 .39-0.89 .52-1.04 .32-0.81
Nota: ***p < .001, T E P T , Trastornos por estrés postraumático; T E P T - C , Trastorno por estrés postraumático
complejo. TEPT-C n = 79; TEPT n = 170; Resilientes n = 77.

sugieren que para el 23% de los niños, el impacto del

M = .92, SD = .72; t (77) = 4 .42, d = 0 .50,
abuso sexual
p < .001). Por último, se calculó el número medio de
sesiones a las que asistieron los participantes de cada
clase. Los resultados no mostraron diferencias
significativas entre las clases en cuanto al número de
sesiones de terapia (Resilient: M = 14,16, SD = 4,67;
PTSD: M = 14,60, SD = 4 ,52; C-PTSD: M = 14,54, sd
= 3 ,89, (F(2,322) = .28, p = .75).

4. Debate
El propósito de este estudio fue identificar por
primera vez perfiles de síntomas, basados en el
modelo C-TDSPE de la CIE-11, en una muestra de
niños víctimas de abuso sexual. Nuestros hallazgos
destacan la diversidad de perfiles en una muestra de
niños víctimas de abuso sexual que buscan
tratamiento, ya que se identificó un modelo de tres
clases. Como se esperaba, surgió un perfil que
describía a los niños que mostraban síntomas de
TEPT de clase de reexperimentación, evitación e
hipervigilancia y que reagrupaba aproximadamente a
la mitad de la muestra. Estudios anteriores han
descrito los síntomas de TEPT como características de
los niños víctimas de abuso sexual, con hasta un 57%
mostrando niveles clínicos de síntomas (Nooner et al.,
2012). Los datos empíricos también han puesto de
relieve la frecuente presencia de múltiples formas de
maltrato (por ejemplo, abuso sexual, exposición a la
violencia de pareja, negligencia) en la misma familia y
que, para una serie de jóvenes expuestos a traumas, el
trauma se caracteriza mejor por formas concurrentes
de victimización (Finkelhor, Ormrod y Turner, 2007).
Los síntomas del TEPT clásico no identificarían la
constelación de dificultades experimentadas por los
niños que sufren violencia repetitiva y crónica en un
entorno familiar inadecuado (van der Kolk et al.,
2009). Los estudiosos han planteado que el TEPT-C
puede describir mejor el conjunto de deficiencias que
algunos niños pueden mostrar tras acontecimientos
vitales adversos como el abuso sexual. Nuestros datos
 REVISTA EUROPEA DE PSICOTRAUMATOLOGÍA 13
abuso va más allá del TEPT y es probable que
presenten también manifestaciones de deterioro más
afines al grupo de síntomas del TEPT-C. Nuestro
análisis sugiere que, en relación con los chicos, las
chicas tienen más probabilidades de ser asignadas a
la clase de TEPT Complejo, lo que concuerda con
hallazgos anteriores (Sachser et al., 2016).
La tercera clase reagrupaba al 25% de los niños
víctimas de abusos sexuales que mostraban niveles
bajos de síntomas de TEPT y que pueden describirse
mejor como resilientes. Numerosos estudiosos han
propuesto que algunas víctimas de abusos sexuales
pueden mostrar mejores resultados (Domhardt,
Münzer, Fegert y Golbeck, 2015; Marriott, Hamilton-
Giachritsis y Harrop, 2014). Los jóvenes no solo
experimentan situaciones de abuso muy diversas,
sino que también es muy improbable que todos
tengan las mismas competencias personales para
afrontar el trauma y que todos se beneficien del
mismo entorno familiar o extrafamiliar para
ayudarles en esta tarea. Es bien sabido que los
factores personales, familiares y ambientales pueden
proteger contra resultados negativos tras
acontecimientos vitales adversos como el abuso
sexual infantil (Masten, 2014). Por ejemplo, unas
habilidades de afrontamiento eficaces, el apoyo de los
padres y el apoyo de los compañeros pueden reducir
la aparición de síntomas graves de TEPT (Hébert,
Lavoie y Blais, 2014; Shapiro, Kaplow, Amaya-
Jackson y Dodge, 2012).
El segundo objetivo de este estudio era examinar
si la TF-CBT estaba asociada con el cambio en la
simpatología de las diferentes clases identificadas.
Como se esperaba, los niños de la clase de TEPT
clásico mostraron una mejora significativa tras el
tratamiento, ya que informaron de menos síntomas
de TEPT. Además, los informes de los padres
indicaron que la terapia fue eficaz para reducir los
síntomas de disociación, así como los problemas de
conducta internos y externos. La TF-CBT también se
asoció con una mejora entre los niños de la clase de
TEPT Complejo, mostrando cambios positivos en
14 M. HÉBERT Y L. M. AMÉDÉE

La TF-CBT es una terapia eficaz para abordar los es bastante eficaz en el tratamiento de niños con
resultados negativos asociados con el abuso sexual, y ansiedad, depresión o problemas de conducta
no sólo para los síntomas del TEPT, la disociación y (Chorpita et al., 2013), y podría ofrecer una estrategia
los problemas de conducta, sino también para los óptima para promover la recuperación de todos los
dominios incluidos en la categoría TEPT-C, como la niños que han sufrido abusos sexuales. Un algoritmo,
regulación del afecto, el autoconcepto y las relaciones basado en el modelo emergente de tres clases,
interpersonales. En resumen, nuestros resultados combinado con una evaluación clínica detallada podría
ofrecen más apoyo a que la TF-CBT es una terapia utilizarse para orientar las opciones de tratamiento.
eficaz para abordar los resultados negativos asociados Los niños que muestren un perfil de TEPT clásico
con el abuso sexual. Nuestros hallazgos también podrían beneficiarse de la TF-TCC en el formato
arrojan luz sobre la posibilidad de que la TF-CBT estándar, mientras que los niños que muestren un
también mejore los resultados en niños que muestran patrón de adaptación similar a la clase resistente
una sintomatología más compleja similar a los podrían requerir un menor número de sesiones. Podría
dominios de deterioro del TEPT-C. estar justificada una reevaluación periódica para
Los niños clasificados en la clase Resiliente no
mostraron una reducción significativa de los síntomas
de TEPT, lo que puede estar relacionado con los bajos
niveles de síntomas de TEPT mostrados en la
evaluación inicial. Es importante señalar, sin
embargo, que la participación en la TF-CBT ha
proporcionado, no obstante, una reducción
significativa de los síntomas de disociación,
internalización y externalización de la conducta. Estos
resultados subrayan la relevancia de proporcionar
terapia a estos niños, aunque funcionen a niveles más
altos que los niños de las otras dos clases. Los
componentes de la TF-CBT, incluida la
psicoeducación y las habilidades parentales, la
relajación, la mejora de la seguridad personal y las
sesiones conjuntas de padres e hijos con padres no
agresores, pueden ser ingredientes esenciales para
mantener la resiliencia, así como medios para
prevenir la revictimización, que es desgraciadamente
frecuente en los niños víctimas de abuso sexual
(Walker, Freud, Ellis, Fraine y Wilson, 2019).

4.1. Implicaciones clínicas

Desentrañar la diversidad de perfiles sintomáticos
ofrece un primer paso para identificar protocolos de
tratamiento más personalizados y adaptados a las
necesidades de cada niño víctima. Nuestros hallazgos
subrayan la importancia de que los profesionales de la
salud mental que ofrecen servicios a niños víctimas de
abusos sexuales evalúen el TEPT y los grupos de
síntomas del TEPT-C. La evaluación en la admisión
clínica puede ofrecer pistas relevantes para la
orientación del tratamiento que puede fomentar la
recuperación en todos los niños víctimas. La
evaluación en la admisión clínica puede ofrecer pistas
relevantes para la orientación del tratamiento que
puede fomentar la recuperación en todos los niños
víctimas de abuso sexual.
Dada la diversidad de perfiles en los niños víctimas
de abuso sexual, un enfoque modular del tratamiento
puede ser una estrategia pertinente a considerar. Se ha
diseñado un enfoque basado en componentes que
permite flexibilidad y secuenciación mediante un
algoritmo clínico orientador, y se ha comprobado que
 REVISTA EUROPEA DE PSICOTRAUMATOLOGÍA 15
explorar los posibles efectos latentes -síntomas que
aparecen si el niño se enfrenta a otros
Declaración de divulgación
acontecimientos vitales importantes o entra en una
etapa de desarrollo específica- que pueden Los autores no declararon ningún posible conflicto de
desencadenar la aparición de los síntomas. En el caso intereses.
de los niños con un perfil de TEPT Complejo, podría
darse prioridad a la TF-TCC con módulos adicionales
dirigidos específicamente a la disregu- lación afectiva,
a las dificultades relacionales y sociales o a mejorar el
autoconcepto positivo. Este enfoque podría
optimizar los resultados del tratamiento. Los
resultados revelan que el tratamiento modular se
asocia con trayectorias de recuperación más
pronunciadas en niños derivados por depresión,
ansiedad y problemas de conducta en comparación
con la atención habitual o el tratamiento estándar
(Weisz et al., 2012).

4.2. Limitaciones
Nuestros resultados deben interpretarse a la luz de
algunas limitaciones. El diagnóstico del TEPT-C
propuesto por la CIE-11 se modeló utilizando una
selección de síntomas derivados de otras medidas, ya
que actualmente no existe ninguna medida
desarrollada específicamente para evaluar el TEPT-C
en niños. Nuestro diseño no incluyó una evaluación
de seguimiento para determinar si las ganancias
terapéuticas se mantuvieron en el tiempo. Futuros
estudios deberán hacerlo e investigar la estabilidad de
los tres perfiles emergentes a lo largo del tiempo.
Aparte de la sintomatología, otras variables no
consideradas en el presente estudio podrían tener un
impacto en la respuesta al tratamiento. Por ejemplo,
el nivel de adherencia a la terapia y la asistencia a las
sesiones por parte del cuidador no agresor. Otros
moderadores de los resultados del tratamiento, como
los factores contextuales (desventaja socioeconómica,
nivel de angustia de los padres, etc.) podrían afectar
al progreso a lo largo de la terapia.
En conclusión, se pudieron distinguir
empíricamente tres subgrupos de niños víctimas de
abuso sexual que buscaban tratamiento, basándose en
diferentes patrones de presentación de síntomas.
Además de identificar un perfil de niños resilientes,
el análisis de clases latentes proporcionó pruebas de
la distinción entre TEPT y TEPT-C en niños
confrontados a violencia sexual. La terapia actual,
identificada como la mejor práctica (TF-TCC),
resultó eficaz para fomentar la recuperación de todos
los niños y para reducir los síntomas del TEPT-C en
los niños asignados a la clase de TEPT Complejo.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer su colaboración a los niños y
a sus familias que participaron en el estudio, así como a los
profesionales del Child Advocacy Center y a los asistentes
de investigación implicados. Nuestro agradecimiento
también se extiende a Manon Robichaud por su apoyo en
el análisis de los datos.
 16 M. HÉBERT Y L. M. AMÉDÉE
Financiación
Este trabajo ha contado con el apoyo de los Institutos
Canadienses de Investigación Sanitaria (CIHR, nº 77614,
110945) concedido al primer autor.
Declaración de disponibilidad de datos
Los datos que respaldan las conclusiones de este estudio
pueden solicitarse al autor correspondiente. Los datos no
están a disposición del público porque contienen
información que podría comprometer la privacidad de los
participantes en la investigación.
ORCID
Martine Héberthttp://orcid.org/0000-0002-4531-
5124 Laetitia Mélissande Amédéehttp://orcid.org/0000-
0002- 7005-3146
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