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Irrigacin y desinfeccin en Endodoncia

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Irrigacin y desinfeccin en Endodoncia Temas Endoroot Enviado por : Jordi Pejoan Publicado el : 9/1/2008 11:10:00

Monografa acerca de la desinfeccin y la irrigacin en endodoncia. Propiedades de los irrigantes. Pautas de irrigacin. Leer ms Desinfeccin y preparacin qumica La irrigacin es el procedimiento de limpieza radicular que ha creado una gran controversia para el profesional en cual pueda ser el mejor mtodo, esto teniendo en cuenta siempre los medios diagnsticos para ver la conformidad anatmica del conducto. La irrigacin debemos realizarla en tres momentos: Antes para localizar y permeabilizar los conductos, durante la instrumentacin y despus al terminar la preparacin biomecnica. La irrigacin siempre debe preceder al sondaje y a la determinacin de la longitud de trabajo. Al irrigar se expelen los materiales fragmentarios, necrticos y contaminados antes de que, inadvertidamente, puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales. Es importante usar un irrigante qumicamente activo. El hipoclorito de sodio para irrigar produce: 1.Desbridamiento tosco 2.Lubricacin 3.Destruccin de los microbios 4.Disolucin de los tejidos. Si se incluye un agente quelante o un cido diluido, se aade un quinto efecto: la eliminacin del barrillo dentinario. El cometido de los irrigantes es ms significativo que el de cualquiera de los medicamentos intraconducto. Cuando se dispone de un medio hmedo para la preparacin de un conducto, las limaduras de dentina reflotan hacia la cmara, de donde pueden ser extradas mediante aspiracin o con la ayuda de puntas de papel. De ese modo, no se apelmazan en la zona apical impidiendo la correcta obturacin de los conductos. Las probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador son mucho menores cuando las paredes del conducto estn lubricadas por algn irrigante. La mayora de los irrigantes son bactericidas, y su efecto antibacteriano se ve potenciado por la eliminacin de los residuos necrticos en el interior de los conductos. Al disminuir el sustrato los microorganismos tienen menos posibilidades de supervivencia. Los irrigantes ejercen adems una accin blanqueadora, reduciendo los cambios de color producidos por los traumatismos o las restauraciones extensas de amalgama de plata, y limitando el riesgo de oscurecimiento postoperatorio.

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Los irrigantes usados habitualmente pueden inflamar los tejidos periapicales. Por tanto, debemos restringir la instrumentacin al interior del conducto y evitar la salida de los irrigantes por el agujero apical. Indudablemente, la solucin pasa a menudo a dichos tejidos, pudiendo producir algo de inflamacin periapical. Dado que los disolventes ms fuertes pruducen una mayor respuesta inflamatoria, hay que emplear la solucin ms rebajada que permita un desbridamiento eficaz. Propiedades del irrigante ideal Solvente de tejido o residuos. En las regiones inaccesibles a los instrumentos, el irrigante puede disolver o romper remanentes de tejido blando o duro para permitir su eliminacin. Baja toxicidad. El irrigante no debe ser agresivo para los tejidos perirradiculares. Baja tensin superfial. Esta propiedad fomenta el flujo a las reas inaccesibles. El alcohol agregado a un irrigante disminuye la tensin superficial y aumenta su penetrablidad; se desconoce si mejora la limpieza. Lubricantes. La lubricacin ayuda a que los instrumentos se delicen dentro del conducto; todos los lquidos tienen este efecto, algunos ms que otros. Esterilizacin (o por lo menos desinfeccin). Eliminacin de la capa de residuos. La capa de residuos se constituye por microcristales y partculas orgnicas de desecho diseminadas en las paredes despus de la preparacin del conducto. Las soluciones quelantes y descalcificantes remueven esta capa de residuos. En el presente no se conoce si es necesario eliminar esta capa. Una ventaja es que parece inhibir la colonizacin bacteriana y permite una mejor adhesin de los selladores. Otros factores. Se relaciona con la utilidad del irrigante e incluyen dispoibilidad, costo moderado, ganarse la simpata de los consumidores, conveniencia, tiempo de vida adecuado en almacn y fcil almacenaje. Un requisito adicional importante es que el qumico no debe neutralizarse con facilidad en el conducto para conservar su eficacia. Objetivos de la irrigacin Los irrigantes cumplen importantes funciones fsicas y biolgicas en el tratamiento endodntico. No cabe duda de que su cometido es mucho ms significativo que el de los medicamentos intraconducto. Una generosa irrigacin es esencial para que la funcin de las limas resulte eficaz. Sin irrigacin, los instrumentos pierden rpidamente su eficacia debido a la acumulacin de los detritos. Cuando se dispone de un entorno hmedo durante la preparacin de un conducto, las limaduras de dentina reflotan hacia la cmara, de donde pueden ser extradas mediante aspiracin o con la ayuda de puntas de papel. De ese modo no se apelmazan en la zona apical impidiendo la correcta obturacin de los conductos. La irrigacin limpia el instrumento y lo hace ms eficaz y es esencial para reducir el nmero de bacterias del canal radicular infectado, si bien su efecto es mnimo sobre las paredes del canal infectado y es incapaz de liberar de bacterias el espacio pulpar. Como consecuencia, el efecto antimicrobiano de un lquido de irrigacin no debe ser la nica preocupacin al elegir los componentes apropiados.

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La tensin superficial y la eficacia en la limpieza tambin son cualidades importantes. El objetivo principal del uso de soluciones de lavado es evitar el transporte de los restos durante la instrumentacin mecnica. Sin embargo un irrigante ideal debe cumplir con cuatro objetivos : -lavado de los residuos -disolucin hstica (orgnico e inorgnico) -accin antimicrobiana -lubricacin canalicular Aunque el desbridamiento preliminar se logra con instrumentos manuales, stos por s solos no sirven para eliminar todos los residuos hsticos de la cmara pulpar y los conductos . Por tanto, es preciso utilizar el lavado y algn medio de disolucin qumica de los tejidos remanentes. Esto, a su vez, significa que el tipo de residuo hstico es muy importante, sea que se trate de tejido vital, necrtico o fijado qumicamente.. Por desgracia, las soluciones para irrigacin no tienen la misma eficacia ni eficiencia en los tres tipos de tejido. Para complicar ms el problema, se puede encontrar en clnica una combinacin de los tres tejidos en el mismo diente. En muchos casos, especialmente en tejidos necrticos, la instrumentacin se facilita con la adicin de una sustancia que acte como detergente o proteoltico Otras variables son : - el alcance de la instrumentacin - el tamao del ltimo instrumento utilizado hasta la longitud de trabajo ; ambos factores influyen en la penetracin de las soluciones para irrigacin, adems, el mtodo y el alcance de la instrumentacin del conducto, si se recurre a una obturacin retrgrada o a una convencional. Los estudios de laboratorio por ejemplo, han demostrado que la preparacin retrgrada deja menos residuos de tejido. Otros factores por considerar son la cantidad y temperatura de la solucin para irrigacin, el tiempo de contacto, el nivel de observacin (apical, medio o coronal) la presencia de protenas sricas, la profundidad de penetracin, la aguja que se utiliza, la tensin superficial de la solucin, (con alcohol o con detergente) y la antigedad de sta (tiempo de vida til). Soluciones irrigantes Existen diversos tipos de irrigantes que han sido probados y utilizados en el tratamiento endodntico, una lista parcial de estos debiera incluir : -Solucin salina isotnica, -Hipoclorito de sodio -agua, -soluciones anestsicas,

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-perxido de hidrgeno, -perxido de urea, -agentes quelantes, -cloramina

Solucin salina isotnica La solucin salina isotnica ha sido recomendada por algunos pocos investigadores como un lquido irrigador que minimaza la irritacin y la inflamacin de los tejidos. En concentracin isotnica, la solucin salina no produce daos conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los canales con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. La solucin salina produce gran desbridamiento y lubricacin. La solucin salina isotnica estril se comercializa en envases de 1 litro de aplicacin intravenosa que se puede dosificar y utilizar en tratamientos individuales. Hay que tener precaucin con su almacenaje, con su carga y con su manejo. Esta solucin es susceptible de contaminarse con materiales biolgicos extraos por una manipulacin incorrecta antes, durante y despus de utilizarla. La irrigacin con solucin salina nicamente sacrifica la destruccin qumica de la materia microbiolgica y la disolucin de los tejidos mecnicamente inaccesibles (canales accesorios, puentes intercanaliculares...). La solucin salina isotnica es demasiado dbil para limpiar los canales concienzudamente.

Hipoclorito sdico

El hipoclorito de sodio es, con gran diferencia, el irrigante ms utilizado en el tratamiento endodntico. Puede realizar las primeral cuatro funciones que hemos comentado previamente. Productos como el Chlorox y el Purex Bleach son preparados habituales de hipoclorito de sodio (5,25%). Muchos clnicos prefieren concentraciones diluidas para reducir la irritacin potencial de este producto. Suele recomendarse una solucin al 2,5%, aunque tambin pueden utilizarse soluciones sin diluir o con uan dilucin al 1,25%. Hay que subrayar que el hipoclorito sdico pierde parte de su poder al diluirlo. Se trata de una solucin inorgnica que se consume en el proceso de disolucin. El porcentaje y el grado de la disolucin estn en funcin de la concentracin del irrigante. Con el uso de este producto podemos alcanzar los cuatro objetivos fundamentales de la irrigacin en endodoncia, desafortunadamente, puede ser irritante para los tejidos periapicales y posee limitaciones para penetrar en las irregularidades del sistema del canal radicular. Bystrom y Sundqvist demostraron que su uso reduce significativamente la poblacin bacteriana, esta propiedad se debe en parte a su efecto antibacteriano y a su accin efervescente. El pH del hipoclorito de sodio es bsico y su accin principalmente se basa en la oxidacin de las protenas. Los blanqueadores caseros para la ropa contienen hipoclorito de sodio al 5.25%. En aplicaciones clnicas puede emplearse a esa concentracin, o diluirse an ms con agua. Sigue siendo controversial el grado de dilucin o si debe utilizarse en combinacin con otras soluciones como Glyoxide, Rc-prep, file Eze o perxido de hidrgeno. Se ha demostrado que las propiedades bactericidas y especialmente las disolventes, disminuyen con su dilucin, aunque se pueden potenciar calentando la solucin. Trepagnier, comunic que el hipoclorito de sodio al 5.25 o al 2.6% tiene el mismo efecto cuando se

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utiliza en el espacio del conducto radicular durante un perodo de 5 minutos. Rubin por otra parte, demostr que el NaOCl al 2.6% (o a la mitad de su potencia) solo es un solvente excelente de la predentina y del tejido. Tanto la temperatura como la concentracin del hipoclorito de sodio afectan la eficacia de la solucin. Cunningham demostr que el hipoclorito de sodio al 5.25 y 2.6% era igual de eficaz a una temperatura corporal de 37 C. Sin embargo a temperatura ambiente (21 C), la solucin al 2.6% resultaba menos eficaz. No obstante, el calentamiento de la solucin aumenta su efecto bactericida, si bien hay que tener precaucin cuando se caliente el hipoclorito de sodio a 37 C, por cuanto se mantiene estable por no ms de 4h antes de degradarse. Es importante la pregunta de si el NaOCl tiene la misma eficacia en tejidos vivos, desvitalizados o fijados, ya que uno o todos estos tejidos pueden encontrarse en el sistema de conductos radiculares. Rosenfeld demostr que el NaOCl al 5.25% disuelve el tejido viviente, adems, como solvente del tejido necrtico, se observ que era significativamente mejor que al 2.6, 1 o 0.5%. La dilucin de hipoclorito de sodio en agua destilada, no superior al 0.5% fue sugerida por Spangberg y cols. En 1973, demostrando que era a esta concentracin un disolvente eficaz para los tejidos necrticos y de bajo poder lesivo para los tejidos periapicales. Otro estudio demostr que al 3% resultaba ptimo para disolver tejidos fijados con paraclorofenol o formaldehido. En Illinois, se observ que el NaOCl al 5.25% todava disolva cordn umbilical humano despus de 10 semanas, en tanto que a una concentracin de 2.65 y 1.0% solo era eficaz durante una semana. Hasselgren utiliz la solucin de Dankin (NaOCl al 0.5%) para disolver tejido necrtico, y observ que era ineficaz en un trmino de 12 das. Sin embargo al cambiar la solucin cada 30 min. el tejido se disolva en 3 h. Tambin observ que el tratamiento preliminar del tejido con Ca(OH)2 aumenta el efecto de disolucin del tejido por el hipoclorito de sodio. En un estudio in vitro efectuado en la Universidad de Loyola se comunic que el NaOCl en toda su potencia y el Gly-oxide (perxido de Urea, utilizados de manera alternativa, eran 100% eficaces contra bacteroides melaninogenicus considerado como un patgeno endodntico. El uso alternado de soluciones de NaOCl y perxido de hidrgeno produce una accin espumante en el conducto, debido a la liberacin del oxgeno naciente. El perxido de hidrgeno solo (3%) tambin extrae con eficacia los residuos y desinfecta levemente el conducto. Harrison demostr que el empleo de cantidades iguales de perxido de hidrgeno al 3% y NaOCl al 5.25% inhiba la accin antibacteriana de las soluciones para irrigacin. Debido a la presin,, el perxido de hidrgeno siempre debe neutralizarse con el hipoclorito de sodio antes de sellar el conducto Tambin se han llevado a cabo estudios sobre las propiedades antimicrobianas de diferentes diluciones del NaOCl.

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Harrison y Hand utilizaron puntas absorbentes contaminadas con Streptococcus fecalis, y demostraron que al diluir el NaOCl al 5.25% se inhiban significativamente sus propiedades antimicrobianas. As mismo comunicaron que la materia orgnica reduca la eficacia del NaOCl al 5.25% contra Streptococcus fecalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa a temperatura de 21 y 37 C, y descubri que el incremento de la temperatura no aumentaba la eficacia antimicrobiana y si, en cambio, pudo haberla reducido. Pseudomonas aeruginosa fue muy difcil de eliminar. Bystrm y Sundqvist encontraron que el NaOCl al 5.0 y 0.5% tena la misma eficacia contra casi todas las bacterias anaerobias. Sin Embargo, la combinacin de NaOCl al5.0% con EDTA aument considerablemente el efecto bactericida. Esto quiz se debi a que el EDTA retir la capa de residuos contaminados. Fischer y Huerta consideran que la propiedad alcalina (pH de11.0 a 11.5) es lo que le confiere su eficacia contra microbios anaerobios obligados en 5 minutos. Es posible que el efecto bactericida que se obtiene mediante la combinacin del hipoclorito de sodio con otras sustancias clnicas obedezca a la liberacin de gas cloro. Este fue el caso sobre todo del cido ctrico y en cierta medida del EDTA, pero no del perxido Ventajas y desventajas del hipoclorito de sodio En este producto utilizado como irrigante endodntico, podemos encontrar ms ventajas que desventajas siempre y cuando seamos cuidadosos y recordemos que su desventaja principal es causar irritabilidad a los tejidos periapicales, motivo por el cual deben seguirse ciertas pautas de prevencin, en el manejo del mismo y una tcnica adecuada de irrigacin evitar que el lquido irrigante alcance los tejidos periapicales. Tambin es necesaria una adecuada y cuidadosa tcnica de aislamiento, con el fin de evitar filtraciones en la boca, pues su sabor es bastante desagradable. As mismo es recomendable proteger la ropa, tanto del operador como del paciente, cuando se maneja este irrigante por el deterioro que el mismo puede producir. Se ha utilizado a concentraciones variables, desde 0.5 a 5.25%. Es un proteoltico potente. El hipoclorito de sodio para irrigar produce: 1.desbridamiento tosco 2.lubricacin 3.destruccin de los microbios 4.disolucin de los tejidos Si se incluye un agente quelante o un cido diluido se aade un quinto efecto, La eliminacin del barillo dentinario Segn Weine una solucin del 5% es efectiva como disolvente produciendo una ligera irritacin cuando entra en contacto con los tejidos periapicales. El efecto txico del hipoclorito de sodio, clorhexidina y otras soluciones, puede llegar a ser 10 veces mayor que su efecto antimicrobiano. El grado de destruccin del hipoclorito de sodio cuando se pone en contacto con tejidos sanos

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depende del tiempo de duracin del contacto con los tejidos, de la concentracin y de la superficie de contacto. Aunque es menos irritante que otros medicamentos utilizados a nivel periapical, puede producir una inflamacin aguda cuando entra en contacto con los tejidos periapicales. Su ventaja ms destacada as mismo es su capacidad indiscutible para disolver el material orgnico e inorgnico. La existencia de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, no es frecuente, aunque existen casos descritos en la literatura. Extrusin de hipoclorito de sodio hacia los tejidos periapicales Este episodio se produce durante la irrigacin intracanalicular en las preparaciones endodnticas, extruyendose hacia los tejidos periapicales Es posible que dicha extrusin sea provocada por la excesiva presin ejercida en la inyeccin del irrigante, por la tcnica de irrigacin (profundizacin de la aguja), tipo de aguja utilizada (p. Ej. : Miraject 0.5/40mm Endo-Luer de salida no lateral) Para evitar dicho suceso, deber introducirse el lquido irrigante de forma no forzada, no se deber incrustar la aguja en la entrada del conducto, y las agujas tendrn que tener salida lateral. Existen numerosos casos de inyeccin periapical con diferentes consecuencias clnicas. El paciente experimenta una sensacin de quemazn y edema en el rea correspondiente a la pieza tratada y equimosis en la zona afectada. Si esto ocurriera en el arco maxilar el paciente puede referir perdida temporal de la visin. La mucosa puede presentarse normal. Tratamiento : El tratamiento es paliativo. El uso de antibiticos se ver restringido a la posibilidad de aparicin de infeccin bacteriana secundaria. Se puede considerar el bloqueo nervioso con anestesia local para disminuir el dolor inmediato. O aplicar compresas fras y hmedas en la zona para paliar el dolor. Es necesario evidenciar sintomatologa de afectacin del VII par craneal (nervio facial). As tambin se puede instalar un tratamiento paliativo con corticosteroides sistmicos (prednisona) por su accin antinflamatoria, durante 3 das (el tiempo de administracin puede ser mayor) tomado en dosis de 20 Mg. por la maana y 20 Mg. por la noche, (por ser de duracin corta la corticoterapia, no necesita establecerse pauta descendente de dicho frmaco) asociado a un protector gstrico (Lanzoprasol) 30mg/ por 3 das. Si es necesario se prescribirn analgsicos. Se realizar un seguimiento controlado del paciente hasta la total desaparicin de signos y sntomas clnicos o radiogrficos. La historia mdica se realizar meticulosamente haciendo especial hincapi en la posibilidad de hipersensibilidad a los agentes limpiadores o desinfectantes del hogar, (el principal componente es NaOCl o NaOH al 0.1%). En caso afirmativo el paciente ser remitido al alerglogo para la confirmacin de la misma y se utilizar otro tipo de irrigante. El verdadero tratamiento de estos accidentes es la prevencin. Perxido de hidrgeno El perxido de hidrgeno se utiliza como lquido irrigante junto con el hipoclorito de sodio. Fue introducido por Grossman. Cuando se irriga en una canal lleno de hipoclorito sdico, se produce una efervescencia en la que los dos productos qumicos liberan oxgeno naciente y causan una fuerte agitacin de los contenidos del canal. La burbujas de oxgeno se elevan hasta la apertura del

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acceso, llevando consigo los detritos sueltos. Ambos productos qumicos producen la disolucin de algunos tejidos y la destruccin bacteriana (bacterias anaerobias). La irrigacin combinada es mecnicamente eficaz; el ltimo irrigante siempre debe ser el hipoclorito sdico. Mecanismos de accin: -Fsico: produce burbujas al entrar en contacto con los tejidos y ciertos productos qumicos; estas burbujas expulsan los restos fuera del conducto. -Qumico: libera oxgeno que destruye los microorganismos anaerobios estrictos. Este irrigante tiene un efecto disolvente muy inferior al del hipoclorito de sodio. Sin embargo muchos odontlogos utilizan alternativamente ambas soluciones durante el tratamiento. Este sistema es muy recomendable para la irrigacin de los conductos de aquellos dientes que han permanecido abiertos para drenar, ya que la efervescencia desprende las partculas de alimentos as como otros restos que puedan haber quedado alojados en los conductos. Al ser un disolvente ms flojo, el perxido afecta menos a los tejidos periapicales. Por consiguiente ser el irrigante de eleccin cuando se produzcan perforaciones en las races o el suelo de la cmara durante el tratamiento o cuando destruyamos la constriccin apical y se produzca una pericementitis intensa. Sin embargo el perxido no debe ser nunca el ltimo irrigante utilizado en un conducto, ya que al cerrar la preparacin de acceso, puede quedar atrapado oxgeno naciente, provocando un aumento de presin. Debemos aplicar hipoclorito para que reaccione con el perxido y libere el resto de oxgeno. Gluconato de Clorhexidina El gluconato de Clorhexidina est reconocido como un agente antimicrobiano oral efectivo y se usa de manera rutinaria en tratamientos de periodoncia y en la prevencin de la caries. Se ha encontrado que la Clorhexidina tiene un mplio espectro antimicrobiano, sustantividad y una ausencia relativa de toxicidad. Estas propiedades nos hacen suponer que pueda ser un buen irrigante en endodoncia. La Clorhexidina, en forma de sal, se usa desde 1950 como antisptico oral, en enjuagues, pasta dentfrica y chicles. Como agente irrigante en endodoncia podemos usar concentraciones de 0.12, 0.2 o 2%. Esta ltima no es comercial, pero parece ser la ms efectiva. Las ventajas que se han descrito respecto al hipoclorito sdico son las siguientes: -No es txica -No mancha -Sustantividad -Buen desinfectante, parecido al hipoclorito sdico. La desventaja principal es que no disuelve tejidos orgnicos Los defensores de la clorhexidina como solucin irrigante en endodoncia recomiendan su uso en dos casos: -Alergia al hipoclorito de sodio -Gran foramen apical y, por tanto, posibilidad de extrusin del irrigante. Perxido de carbamida Se usa en forma de base de glicerol anhidra, para evitar la descomposicin y como irrigante.

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Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio, aunque es un disolvente y un bactericida ms potente que el perxido de hidrgeno. Es un irrigante excelente para el tratamiento de conductos con tejidos periapicales normales y pices amplios, en los que una solucin ms irritante causara una inflamacin intensa si rezumase del conducto. La principal indicacin para este producto son los conductos estrechos y / o curvos, en los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol. El Gly-Oxide no reacciona como los agentes quelantes con la dentina, pudiendo causar perforaciones radiculares o salientes en las paredes reblandecidas, y slo mejora la lubricacin de los conductos. Como las paredes de los conductos deslizan mejor, la preparacin es ms sencilla y el riesgo de muescas o perforaciones es mucho menor.

Ablandadores de dentina Los ablandadores de dentina pueden facilitar el paso de los instrumentos y el agrandamiento del conducto al eliminar componentes minerales de las paredes de dentina u obstrucciones. Se duda de si los ablandadores de dentina tienen ventajas clnicas. Agentes quelantes Por definicin, las sustancias quelantes eliminan iones metlicos (como el calcio) al unirse a ellos de manera qumica. Estos agentes se han promovido como productos comerciales, por lo regular en combinacin con lubricantes o agentes de burbujas (liberadores de oxgeno) Los dos quelantes ms frecuentes son el cido etilendiaminotetraactico (EDTA) y el cido ctrico diluido (10%). oEDTA: Se utiliza a una concentracin del 15-17% . Existen preparados comerciales donde lo combinan con otras sustancias (perxido de urea, lubricantes...). Trabaja muy lentamente, quiz ms lento que la accin de corte de la lima. Esto se aplica en particular a conductos pequeos, donde la cantidad de agente quelante que se pueda introducir es mnima. La combinacin del EDTA y los agentes de burbujas tampoco parece aumentar el volumen de tejido eliminado o ayudar en la limpieza. No hay prueba de que los quelantes ablanden o eliminen las obstrucciones de conductos lo suficiente para permitir el paso de instrumentos. De hecho, los agentes ablandadores para este propsito estn contraindicados debido a que alteran un poco las paredes, y por tanto limitan la capacidad de los instrumentos para ser guiados a lo largo de la dentina dura. Si se utilizan estos qumicos, se deben colocar en conductos solo despus de utilizar instrumentos hasta la longitud de trabajo y empezar la preparacin del conducto. Para mayor precaucin, estos qumicos no deben estar en el conducto por un periodo largo sin instrumentacin. - EDTAC: Solucin De EDTA a la que se aades Cetavlon, un compuesto de amonio cuaternario. Se obtiene as una mayor accin bactericida. Sin embargo, tambin se produce mayor inflamacin tisular. Para inactivar el EDTAC se utiliza hipoclorito de sodio. - RC-Prep: Desarrollado por Stewart, combina los efectos quelantes e irrigantes del EDTA y el perxido de urea. La solucin espumosa tiene una efervescencia natural que aumenta con la irrigacin de hipoclorito sdico, potenciando la eliminacin de residuos. Este producto puede introducirse en los conductos con las estras de una lima o con una jeringa de plstico para irrigacin.

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ocidos orgnicos (cido ctrico): Se usa para favorecer la localizacin de los conductos y para reblandecer las paredes del conducto a una concentracin mayor al 25% (50%). Se debe dejar actuar durante unos 5 minutos. El uso de estos es casi tan antiguo como la misma teraputica pulpar. Tidmarsh considera que el cido ctrico al 50% dej las paredes de dentina ms limpias y elimin la capa residual. Wayman, tambin obtuvo resultados excelentes en obturaciones despus de su preparacin con cido ctrico al 20% complementada con hipoclorito de sodio al 2.6% y una irrigacin final con cido ctrico al 10%. En dos estudios diferentes la U.S.Army comunic bsicamente lo mismo pero resaltando la importancia de la recapitulacin. Y la U.S.Air Force, comunic que tena la misma eficacia que un bactericida en un trmino de 5 a 15 minutos. Se han utilizado otros cidos orgnicos para retirar la capa residual, cido poliacrlico para Durelon y lquidos Fuji II, en ambos a una concentracin de 40 %.

oOtros: etilenodiaminotetraacetato disdica, el hidrxido sdico, el bromuro cetiltrimetilamnico y el EDTA en solucin acuosa (REDTA).

Descalcificadores Por definicin, son qumicos que eliminan sales minerales en solucin; los agentes descalcificantes se utilizan con frecuencia en la preparacin histolgica de tejidos mineralizados, pero no son tiles en el agrandamiento de conductos. cidos: Los cidos inorgnicos fuertes, como el cido clorhdrico y sulfrico, se utilizan como auxiliares en el ensanchamiento de conduntos. Los cidos orgnicos, como el cido ctrico concentrado (30-50%) tambin se proponen para irrigacin y ablandamiento. Estos cidos concentrados son demasiado potentes, por tanto, su toxicidad es alta y su accin descalcificante es demasiado rpida para controlarla. No se recomiendan. Productos custicos: Fueron utilizados para enfrentar los problemas planteados por el ensanchamiento de los conductos muy esclerosados.Entre estos se encuentran el cido fenolsulfnico y agua regia invertida. Estos productos eran muy poco selectivos y destruan todo lo que tocaban, incluido el tejido periapical. Lubricantes Estos agentes son tiles para pasar los instrumentos hasta su longitud durante la exploracin y el abordaje de conductos pequeos estrechos. Las limas pequeas que cada vez ms se atoran de manera progresiva, y se detienen antes de llegar a la longitud de trabajo, indican la necesidad de una sustancia lubricante. Estos no son benficos cuando la lima se detiene de manera abrupta, lo que indica una filtracin u obstruccin que se debe pasar primero.

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Glicerina. Es un buen lubricante, tiene poco alcohol, es muy resbaladiza, estril, econmica y no txica. Tambin es ligeramente soluble, lo que permite su eliminacin una vez que termina su funcin. Jabn o anestsico tpico. Tambin se pueden utilizar. Sin embargo, el jabn lquido (a menos que sea estril) o en barra est contaminado por bacterias. Las preparaciones comerciales de EDTA por lo regular contienen lubricantes (cera o glicerina); son recomendables como lubricantes, pero son deben utilizar con precaucin cuando se hace el abordaje de un conducto estrecho; el EDTA ablanda las paredes un poco, lo que permite que la punta de la lima corte y pase. Para la glicerina y el jabn lquido estril se coloca una gota en el orificio al tomar una cantidad pequea con las pinzas algodoneras, colocar la punta de la pinza en el orificio y abrir las pinzas ligeramente. Esto se conoce como mechar y es una manera fcil de colocar cantidades pequeas controladas de un lquido. Otro mtodo es introducir glicerina con una jeringa. Desecantes Las soluciones concentradas de alcohol al 70-90% (metanol o etanol) se utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y eliminar restos de otros productos. No est demostrado si es benfico. Slo se usa una cantidad pequea (de 1 2 ml por conducto). MTODO DE IRRIGACIN Para la irrigacin endodntica se suelen utilizar jeringas de plstico desechables de 2,5-5 ml con agujas romas de calibre 25. Nunca se deben inyectar a la fuerza los irrigantes en los tejidos periapicales, sino que hay que introducirlos suavemente dentro del conducto. Son los instrumentos intraconducto, no la jeringa, los que deben distribuir los irrigantes por los recovecos del conductos. En conductos relativamente amplios, hay que introducir la punta de la jeringa hasta encontrar la oposicin de las paredes, momento en el que hay que extraer la punta algunos milmetros. Seguidamente hay que inyectar la solucin muy lentamente hasta llenar la mayor parte de la cmara. En los dientes posteriores y/o los conductos pequeos, hay que depositar la solucin en la cmara. La limas tranaportarn el irrigante al interior de conducto y el escaso dimetro de los conductos retendr la mayor parte de la solucin por efecto capilar. Para eliminar el exceso de irrigante se puede aspirar con una punta del calibre 16. Si no se dispone de ellos, se puede aplicar una gasa doblada. (5x5 cm) sobre el diente para absorber el exceso. Para secar un conducto cuando no se dispone de aspiracin, se puede extraer el mbolo de la jeringa que hayamos usado y aspirar la mayor parte de la solucin. Por ltimo, se usan puntas de papel para secar los restos de lquido.

NUEVAS TCNICAS DE IRRIGACIN El max-i-probe endodontic irrigating probe es una aguja con un puerto de dispersin de ventatna lateral redondo, cerrado, liso y diseado de manera especial. Los varios tamaos de la sonda van desde el calibre 30 (equivalente a una lima del nmro 30) al calibre 21 (equivalente a una 80). La sonda se inserta con un conector Luer; debido a su tamao y al diseo de la punta, la sonda administra irrigante al tercio apical sin riesgo de puncin apical y con menor probabilidad de extrusin apical. El sistema Endo-Eze es una serie de puntas irrigadoras capilares en miniatura y que se pueden

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doblar. Estas irrigan y secan los conductos y colocan material. Una de las puntas capilares hace un vaco rpido con el lquido del conducto excedente cuando se conecta al Luer Vacuum Adapter y as evita el uso de varias puntas de papel. IRRIGACIN ULTRASNICA La piezas de mano ultrasnicas no son tan eficaces en la conformacin apical como se esperaba. Sin embargo, la vibracin ultrasnica tiene gran capacidad de limpieza cuando se asocia con los irrigantes. Utilizada con una lima pequea que se coloca suelta en el canal, la energa ultrasnica calienta la solucin irrigante. Las vibraciones sonoras mueven los irrigantes: es la corriente acstica. Utilizados como instrumentos irrigantes, las piezas de mano ultrasnicas deben manejarse con cuidado para no transportar la porcin apical del canal y evitar el riesgo de producir un escaln en el tercio apical. Dado que los efectos limpiadores de la energa ultrasnica son idneos cuando el instrumento est funcionando suelto en el canal, es preferible utilizar la irrigacin ultrasnica despus de haber terminado la conformacin. La irrigacin incrementa significativamente el costo y la complejidad del sistema de irrigacin clnico. Estos factores deben valorarse frente a su valor potencial, considerando el hecho de que los productos qumicos que se comercializan en jeringuillas de escaso costo tambin son eficaces para desprender los tejidos y el barrillo dentinario de las paredes del canal. La exposicin es un factor limitante para todas las limpiezas, incluida la irrigacin ultrasnica. La exposicin se ve significativamente influida por la conformacin, ya que se debe crear el hueco y eliminar los contenidos antes de que los lquidos irrigantes penetren en la zona. La corriente acstica causa un flujo a los largo de la parte exterior del instrumento. Para distribuir el irrigante, puede utilizarse un instrumento pequeo de 0.15 mm de dimetro. Esta sera la solucin ideal. Sin embargo, la corriente acstica est limitada por la amplitud de la vibracin snica y requiere un dimetro mnimo del canal de alrededor de 0.25 mm para la lima del n 15. Si el canal es ms estrecho, el instrumento se bloquea y no hay flujo de corriente acstica. La curvatura tambin puede bloquear las oscilaciones y detener la corriente, en especial cuando la lima no est precurvada adecuadamente. Las jeringas estn limitadas por el dimetro de su aguja distribuidora. En la prctica, el tamao de aguja de irrigacin ms pequeo es del calibre 27 y su dimetro externo es de 0.39 mm. El canal debe agrandarse hasta obtener un calibre 45 para que el lquido irrigante vuelva al acceso cameral.

MEDICACIONES INTRACONDUCTO 1. Funcin Principal Actividad AntimicrobianaAntisepsia Desinfeccin 2. Funciones Secundarias Formacin de tejido duro Control del dolor Control del exudado No manchar el diente Penetrar en los tbulos dentinarios Ser radioopaco No irritante No verse afectado por el material orgnico Fcil colocacin y fcil remocin Penetrar en los conductos radiculares y tbulos dentinarios Control de la resorcin

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Ningn medicamento para conductos radiculares cumple todos estos requisitos. La amplia serie de materiales se divide para su anlisis en grupos de estructuras qumicas y modo de actuacin similar. Agentes con base fenlica El fenol o cido carblico es uno de los agentes antimicrobianos ms antiguos utilizados en medicina, A pesar de su toxicidad grave, los derivados fenlicos, como el paramonoclorofenol, el timol y el cresol, an se utilizan en el tratamiento endodncico. El fenol es un veneno protoplasmtico no especfico con un efecto antibacteriano ptimo al 1-2%. Muchas preparaciones dentales contienen demasiada concentracin de fenol, hasta el 30%. El efecto antimicrobiano in vivo es inferior a la ptima y de muy corta duracin. Los derivados fenlicos son los ms potentes y sus toxinas son asimismo ms potentes que el fenol solo. Los compuestos fenlicos se comercializan a menudo como soluciones alcanforadas. La alcanforacin produce un compuesto fenlico menos txico debido a la liberacin ms lenta de la toxinas en los tejidos circundantes. Los estudios in vivo muestran que el fenol y los derivados fenlicos son muy txicos para las clulas de los mamferos, y que la eficacia antimicrobiana del fenol y de sus derivados no se corresponde con su toxicidad. La experimentacin in vivo demuestra que el fenol y sus derivados inducen cambios inflamatorios a concentraciones ms bajas que muchos otros agentes antimicrobianos. Los fenoles son antispticos ineficaces bajo situaciones clnicas. En un tercio de los casos estudiados, en los que los canales se rellenaros con fenol alcanforado o paraclorofenol alcanforado durante dos semanas, no fue posible eliminar las bacterias intracanal. Los compuestos fenlicos tampoco pueden liberar un vapor antimicrobiano eficaz y son ineficaces cuando se colocan en una bolita de algodn en el espacio pulpar. El efecto antimicrobiano de estos agentes slo se ha probado in vitro. Desafortunadamente, el imprescindible buen contacto entre microorganismos y agente, que es posible in vitro, es difcil de obtener en el sistema de conductos radicular. Como desventaja est la de que estos materiales de obturacin provocan un sabor desagradable en boca e incluso algunos ablandan el material de obturacin. Fenol El fenol ya no se utiliza por su toxicidad, fue reemplazado por monoclorofenol, que tiene una toxicidad ms baja y un efecto antimicrobiano menor. Monoclorofenol alcanforado Una solucin de CMPC puede realizarse diluyendo cristales de monoclorofenol en alcanfor. Los trabajos in vitro sugieren que soluciones ms dbiles son ms eficaces como agentes antimicrobianos y se han utilizado clnicamente soluciones ms diluidas. Aldehidos El formaldehdo fue ampliamente utilizado en el tratamiento endodncico y an goza de gran popularidad, a pesar de su elevada toxicidad y su poder mutagnico. El compuesto de inters cuando se trata de desinfectar el espacio pulpar es el foemocresol. El formaldehdo contenido en el formocresol puede oscilar entre el 19-37%. La formalina tricresol es otra preparacin cen formaldehdo que contiene 10% de (tri)cresol y un 90% de formaldehdo. Todas estas preparaciones contienen formaldehdo por encima del 10% que se utiliza normalmente para fijar los especimenes patolgicos. El formaldehdo es voltil y aplicado sobre una bolita de algodn libera vapores antimicrobianos y desinfecta la cmara pulpar.

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Todos estos compuestos son potentes toxinas con una eficacia antimicrobiana mucho menor a su toxicidad. El formaldehdo en contacto con el tejido pulpar es transportado a todas las partes del cuerpo. Cosiderando el efecto absolutamente txico y destructor del tejido, as como su potencial mutagnico y carcinognico, no hay razn clnica para emplear el formaldehdo como agente antimicrobiano en el tratamiento endodncico. Las alternativas son otros muchos antispticos mejores y con menor toxicidad. Haloides El cloro fue utilizado durante muchos aos para irrigar el canal radicular. An se utiliza como medicacin intracanalar en forma de Chloramine-T. El yodo en la forma de yoduro de yodina potsica es una solucin antisptica muy eficaz y con una escasa toxicidad tisular. Se ha demostrado in vitro que el yoduro de yodina potsicoa (IKI al 2%) penetra ms de 1000 micras en las dentina en 5 minutos. Es un desinfectante eficaz para la dentina infectada y puede matar las bacterias presentes en la misma en 5 minutos. Libera vapores antimicrobianos. Puede prepararse mezclando 2 g de yodo con 4 g de yoduro potsico, disolviendo esta mezcla en 94 ml de agua destilada. Antibiticos La aplicacin tpica de antibiticos (como bacitracina, neomicina, polimixina, cloranfenicol, tirotricina y nistatina) en el conducto radicular ha tenido xito entre algunos profesionales debido a unas pocas propiedades favorables: no son txicos para los tejidos perirradiculares, no manchan los dientes y son activos en presencia de materiales orgnicos. Las objeciones que se han hecho respecto al uso de antibiticos incluyen: La posibilidad de crear cepas resistentes. Sensibilizacin del paciente. Desarrollo de respuestas alrgicas. Esteroides Los esteroides (prednisolona, triamcinolona, hidrocortisona) se han utilizado en los conductos radiculares principalmente para el alivio del dolor, pero no hay pruebas clnicas positivas de las propiedades inocuas de los esteroides. Estos materiales no tienen otra cualidad beneficiosa y, por lo tanto, pueden mezclarse con otros agentes como el hidrxido de calcio. Una desventaja de los esteroides es que deprimen los mecanismos de defensa, incuyendo la inflamacin. Su uso puede tambin conllevar el riesgo de inducir una bacteremia, un peligro aadido en pacientes susceptibles a la infeccin del tejido daado o a los que llevan prtesis, es decir, aquellos con endocarditis infecciosa y vlvulas protticas cardacas. Hidrxido de calcio Este material es muy popular como medicamento intraconductal, ya que es eficaz contra la mayora de los patgenos del conducto radicular. Tambin es capaz de desnaturalizar endotoxinas bacterianas y productos orgnicos, hacindolo ms susceptible a la disolucin por hipoclorito de sodio. La duracin del efecto antimicrobiano, depender de la concentracin y volumen de la pasta, pero se considera que es duradero. Este material es irritante si se extravasa y puede producir necrosis localizada, autolimitante. La extravasacin puede ir acompaada de dolor intenso durante

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12 a 24 horas, por esta razn algunos profesionales prefieren mezclar el hidrxido de calcio con una pasta esteroide. La capacidad del material de producir necrosis localizada, puede ayudar a producir una barrera calcificada dura en unin con los tejidos perirradiculares. El tejido necrtico forma la matriz para la calcificacin y el hidrxido de calcio es, por lo tanto til para cerrar los pices anchos, para la reparacin intraductal de perforaciones y fracturas horizontales, antes de la obturacin permanente. Ventajas del uso del hidrxido de calcio: Fcil manipulacin Barato Fcil de retirar del conducto No produce tinciones dentales No afecta a los materiales de obturacin temporal Bacteriosttico

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