N° Teórica:

1
Docente: Dr. Freddy Sandy Lora
Transcriptor: Conde Yhasslim
Revisor: Andrés Merubia Orozco

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL AGUA Y LOS ELECTROLITOS

1. Agua IMPORTANCIA DEL AGUA semipermeables, por donde atraviesa el agua y los distintos
electrolitos.
La importancia del • Necesaria para la vida
PUNTOS SOBRESALIENTES
agua en el • Solvente universal
organismo es que, • Tampón: Puede ionizarse en • La prevención de la deshidratación es primordial
primeramente, tiene sus dos componentes • La recuperación de volumen compartimental es
que ver con la vida, • Termorregulación: Calor necesaria para la recuperación.
todos los seres vivos específico, vaporización, • Sin agua no se puede vivir
tienen un gran conductor • Requerimientos varían con la edad
porcentaje de agua • Osmolaridad • Su corrección depende del conocimiento de los
en su organismo. compartimentos.
Fue catalogada
como el solvente universal, dentro del agua están los
electrolitos, los distintos tipos de sales, ácidos y bases, etc.
El agua es el solvente más importante del organismo, la mayor
parte de los seres vivos tienen como principal componente el
1.1. Principales PRINCIPALES FUNCIONES DEL agua. El porcentaje de los seres humanos con respecto al agua
funciones del AGUA EN EL ORGANISMO es el siguiente:
agua en el
organismo • Excelente solvente Proporción de agua en el cuerpo (Importante al momento de
Permeabilidad: El agua • Se disocia y produce iones de restablecer a un paciente, hacer una reposición)
está dentro del Hidrogeno
-60% Adulto normal (Se considera a un adulto que pesa 70 kg
organismo en • Termorregulación
aproximadamente)
componentes y estos • Permite la permeabilidad
componentes están celular -65% Delgado (Aumenta en las personas delgadas)
separados por • Estabilizador de la membrana
-40-50% Obeso (Disminuye porque tienen mayor cantidad de
membranas grasa)
-70-80% Lactante (En la cavidad uterina llega hasta el 90% de • Líquido intravascular, que es parte la líquida de la sangre
agua) y corresponde a un 25% del LEC (En un varón de 70 kg
corresponde a 4L)
• 90% en feto de 20
semanas
ES EL COMPONENTE MÁS • 80% en el recién nacido
ABUNDANTE DEL CUERPO • 60% en el hombre
HUMANO adulto
• 50% en mujer adulta

• Intracelular (Dentro de
SE DIVIDE EN DOS la membrana celular)
COMPARTIMENTOS • Extracelular (Fuera de
la membrana celular)

AMBOS COMPARTIMIENTOS Separados por la membrana

DIFIEREN EN SU celular, el extracelular es más
COMPOSICIÓN rico en Na y el intracelular en Dentro del espacio extracelular también tenemos a los espacios
ELECTROLITICA K. transcelulares, como la cavidad torácica/ peritoneal/ pericárdica,
donde el porcentaje de agua no es muy importante (3% que en
condiciones fisiológicas sirve para el movimiento de las pleuras,
pericardio), pero este espacio transcelular adquiere una gran
1.2. Compartimentos
importancia cuando hay patología por acumulo excesivo del agua
Ambos compartimentos (LEC y LIC) difieren de su composición en estos compartimentos.
electrolítica, el extracelular es más rico en sodio y el intracelular
es más rico en potasio. Por ejemplo: La cavidad pericárdica de manera aguda no
soporta más de 50 ml, porque es capaz de producir un tapón
LIC y LEC están separados por una membrana permeable. El pericárdico o taponamiento cardiaco o en apendicitis que es
mayor porcentaje de agua corporal está dentro de las células capaz de producir peritonitis, secuestrando agua en este espacio.
(LIC 55-75%), mientras que todo lo que rodea a la membrana
celular se llama LEC, cuyo % también es variable y va de 25- Cabe recalcar, y es muy importante, que estas proporciones
45%, éste se divide a su vez en dos componentes: varían según:

• Intersticio, muy importante porque al existir una patología, • Edad

como el edema, es este el compartimento que se llena. • Tejido graso
 • Estado de salud. 1.3. Líquidos corporales
OJO El componente más importante del agua siempre será el
INTRACELULAR, pero el agua no solo se divide en dos Entre el intersticio,
compartimentos, sino que también se distribuye en distinta la célula y el líquido
proporción a los distintos órganos del cuerpo. Es importante plasmático.
conocer estas distribuciones.

LÍQUIDO INTERSTICIAL
• 2/3 de agua corporal total
• Aniones predominantes: Fosfato y proteÍnas
• Cationes predominantes: Potasio y Magnesio, sobre
todo el K, bajas concentraciones de Sodio y Calcio

LIQUIDO EXTRACELULAR
• Líquido intersticial (15% MC): entre las células y los
tejidos
• Plasma: (5% MC) porción líquida de la sangre
• Linfa (1-3% MC): tiene importancia por el movimiento de
los líquidos del organismo en los capilares, dado que
siempre hay un exceso de agua que sale al intersticio y
ésta tiene que ser devuelta al espacio vascular, pero de
acuerdo a la ecuacion del Frank Starling, hay un
porcentaje mayor que sale que el que es devuelto a la
circulacion, este porcentaje extra que se queda, es
devuelto a la sangre a través de la linfa o tejido linfático.
• Líquido transcelular (1-3% MC): Líquido
cefalorraquídeo, intraocular, sinovial, pleural, cavidad
peritoneal
1.3.1. Agua Transcelular 1.3.2. Variación del agua corporal total según peso, sexo y
edad
Comprende:
• Fraccion contenida en el tubo digestivo.
• Líquido cefalorraquídeo: El cerebro al encontrarse en un
compartimento rígido no tiene capacidad de expandirse,
porque cuando se expande, por aumento de líquido, puede
producir lesiones.
• Cavidades pleural, peritoneal, sinovial y ocular.

El agua se encuentra en constante movimiento lo que permite el

intercambio entre los distintos compartimentos. Este movimiento
puede producirse por:
• Difusión: movimiento aprovechando un gradiente de
concentración.
• Efecto Donnan
• Arrastre de Solvente
• Filtración: Se realiza en el sistema renal (aparte de
reabsorción, secreción y excreción)
• Ósmosis: (Movimiento propio del agua) Difusión simple del
solvente (Agua) a través de una membrana semipermeable
desde una solución hipotónica (Menor concentración de
solutos) hacia una hipertónica (Mayor concentración de
solutos)
El agua se desplaza a través de la membrana impulsada por la 1.3.3. Efecto de la ósmosis en las células
presión osmótica (Fuerza impulsora del agua, producida por la
En una solución isotónica, quiere decir que la tonicidad o
diferencia de concentración de solutos que existe a un lado de la
la osmolaridad es igual dentro de la célula y fuera, en
membrana), la presión osmótica sirve para detener el movimiento
consecuencia, cuando una célula está en este tipo de
de agua.
solución, la célula no cambia.
El movimiento del agua va a ir desde la solución menos En la hipertónica, por el movimiento de líquidos que existe,
concentrada a la más concentrada hasta que exista un equilibrio la célula disminuye de tamaño. En la hipotónica aumenta
del agua y de los electrolitos. La composición de electrolitos a de tamaño.
ambos lados, tanto extracelular como intracelular, siempre es
constante, lo que cambia son los componentes.
• Solución hipertónica: Mayor concentración de solutos
respecto a la solución con que se compara.
• Solución hipotónica: Menor concentración de solutos
respecto a la solución con que se compara.
• Solución Isotónica: Igual concentración de solutos a
ambos lados.

Esto es importante en la práctica clínica, por ejemplo, en el trauma

craneoencefálico o parte neurológica, se prefiere dar tres
soluciones hipertónicas de Cloruro de sodio ya sea 3, 5, 7%
disminuyendo el edema presente en algún tipo de patología.
El control del balance entre células y su entorno, que se produce a
través de la osmorregulación, es esencial para la homeostasis de
los organismos.
✓ Sensibles (Medibles) en condiciones fisiológicas normales,
usualmente no se miden a menos que haya condición
patológica, también llamada mesurable o medibles. Se
producen a través del riñón y las heces.
Se pierde tanto agua como electrolitos.

✓ Insensibles: (No se pueden medir). Se eliminan a través

del pulmón, aproximadamente 400 ml (Al respirar), piel por
evaporación o sudoración, aproximadamente 500 ml.
RECALCAR: Los ingresos deben estar en equilibrio con los
EGRESOS.
1.4.2. INGRESO HÍDRICO.
El agua se obtiene en el organismo mediante
Líquidos Alimentos Fenómeno de Oxidación
(1.200 ml/día) (1.300 ml/día) endógena (300 ml/día)
Los requerimientos de agua fisiológicos en un adulto oscilan entre
1.4. BALANCE DIARIO DE AGUA 2000 y 3000 ml diarios, pero en medicina se prefiere manejar Kg
En condiciones fisiológicas normales, la cantidad de agua que peso, por lo que se debe administrar 30-40 ml/Kg peso.
ingiere el organismo (Ingresos, tiene distintas fuentes) debe estar El control de los ingresos está mediado por la sed, cuyos
en equilibrio con la cantidad que egresa (Por distintas vías). mecanismos homeostáticos se activan al estimularse el Eje
Ingresos Egresos Hipotálamo-Hipófisis y la producción de hormonas reguladoras
Agua: 1500 cc Riñón: 1500cc (Hormona antidiurética, sistema renina, angiotensina, aldosterona,
Alimentos sólidos: 800 cc Piel: 500 - 600 cc etc.) a partir de una disminución superior al 1% del peso en agua.
Vía endógena: 300 cc Pulmón: 400 cc
1.4.3. EGRESO HÍDRICO
Heces: 100 cc
El agua sale del organismo a través de
Piel Tracto respiratorio Vía Urinaria Tracto GIT
1.4.1. VÍAS FISIOLOGICAS DE INGRESO Y EGRESO DE
AGUA Y ELECTROLITOS POR DÍA
La vía de administración de agua más importante en el ser humano La del tracto GIT, en condiciones fisiológicas no tiene mucha
es la vía digestiva. Todo lo que ingresa se debe eliminar, este importancia porque la cantidad que se elimina es mínima, adquiere
proceso se clasifica en: mucha importancia cuando hay patología digestiva, acompañada,
por ejm, de náuseas, vómitos, diarrea; en esta condición, esta
pérdida (que normalmente es poca) puede aumentar. Cuando hay
este tipo de pérdidas debemos medir para hacer la respectiva
reposición.
El 50% del agua ingerida se elimina en forma de orina, formando
el gasto urinario (0.5 – 2 ml/kg/hr o 15 ml/m2SC/ hr) el cual tiene
importancia, sobre todo, en las fases de deshidratación.
SC= superficie corporal
Ejemplo: si tenemos un paciente en estado de shock, podríamos
ponerle una sonda vesical para medir el gasto urinario y éste se
debe medir de forma horaria, debe ser mínimo 0.5 ml/kg/hora, si
orina menos y uno no hace la adecuada reposición de líquidos el
riñón es capaz de entrar a una insuficiencia renal, deja de orinar y
tendríamos otra complicación.
Las pérdidas insensibles son de 400-600 ml/m2SC/h:
• 31% por la piel
• 10% por ventilación pulmonar
• 6% por las heces
Pero lo ideal es calcular por hora, mínimamente por día, entonces
las pérdidas insensibles son 12 ml/kg/día o 0.5 ml/kg/hora.
Eliminación cutánea: Dependen de la concentración atmosférica
de vapor de agua, el ejercicio físico y los cambios en la
temperatura, tiene mucha importancia cuando el individuo está con
hipertermia, por ejm. La eliminación diaria suele ser de 400 a 800
mL; durante la fiebre se pierden 0.2 mL/kg/h/ºC.
Eliminación digestiva: La evacuación con las materias fecales es
normalmente menor de 200 ml al día y tiene relación con la dieta.
En estados patológicos como la diarrea, el vómito, la obstrucción
intestinal o fistulas, el TGI es un importante sitio de pérdidas.
Eliminación pulmonar: En condiciones normales se eliminan
unos 400mL/día en el adulto, esto puede aumentar en patologías.
Eliminación urinaria: Oscila entre 1200 y 1500 mL/día
1.4.4. BALANCE:
Hacer un balance es fundamental en los pacientes internados, más
si está en ayunas. Un balance normal se considera cuando los
ingresos igualan a los egresos.
Balance positivo: cuando el ingreso es mayor a los egresos, por
ejemplo, si tenemos un paciente con insuficiencia renal aguda en
fase oligúrica o anúrica, eliminando menos de 0.5 ml/kilo peso, por
ejm, eliminó 200 ml en un día, recordando que los requerimientos
normales de agua oscilan entre 30-40 ml/ kilo peso, si nosotros le
administramos 2800 ml, en una persona que no tiene patología,
este balance nos sirve para equilibrar ingresos y egresos, donde la
mayor parte será eliminada por la orina, sin embargo, si el paciente
tiene una patología (Ej. insuficiencia renal) y elimina 200 ml en un
día, si le administramos 2800ml el líquido se va a acumular dentro
del organismo.
Balance negativo: cuando los ingresos son menores que los
egresos. Por ejemplo, en deshidratación. Si un paciente que ha
perdido agua va a consulta y nosotros no tomamos en cuenta la
deshidratación, la pérdida siempre se debe tomar en cuenta, y solo
le administramos agua, el balance será negativo porque el ingreso
es menos a los egresos.
En el estado de equilibrio, entre el ingreso y la salida de líquidos disminución del
del organismo, la variación diaria es muy pequeña y solo flujo sanguíneo,
representa un 0.2%. y necesario
medir flujo
urinario) Este
grado se
considera de
urgencia.

❖ SEGÚN EL PORCENTAJE DE PESO PERDIDO

TRASTORNOS DE LOS LÍQUIDOS

1.4.5. DESHIDRATACIÓN:
Es una situación clínica específica a causa de la pérdida excesiva
de líquidos y electrolito, cuando el individuo pierde más líquido del
que ingiere (balance negativo). Se clasifica según:
Porcentaje de Tiempo Componente
peso perdido transcurrido osmótico
• Grado I: Hasta • Aguda, una • Isoosmolar: se • Grado leve: pérdida de 2-5%, si pudiéramos medir las
el 2% del peso hemorragia, por pierde agua y modalidades este paciente estaría normal, el único síntoma
corporal ejm. electrolitos de que tendrá el paciente será la sed.
• Grado II: Hasta • Crónica, por manera La osmolaridad está entre 295 y 300 mOsm/L.
el 5% del peso ejm, diarreas, proporcional • Grado II: 5-8% empezara a tener alteraciones
corporal alteración del • Hipoosmolar hemodinámicas anormales, taquicardia, hipotensión,
• Grado III: más sistema • Hiperosmolar resequedad de mucosa.
del 8% del peso gastrointestinal.
La osmolaridad está entre 300 y 315 mOsm/L.
corporal (Puede
producir Shock, • Grado III: >8% del peso corporal, produce en el individuo
presencia de un estado de Shock, hay pérdida de volumen donde las
taquicardia complicaciones son más importantes, taquicardia, mayor
hipotensión, hipotensión, mayor taquicardia, mucosa seca, disminución
 de flujo sanguíneo urinario y de diuresis, para esto es
necesario colocar una sonda vesical y medir el flujo urinario • Hiperosmolar: se presenta cuando se pierde más agua que
por hora, etc. electrolitos aumentando así la concentración de iones.
La osmolaridad está entre 315 y 330 mOsm/L. Clínica: Fiebre o sudoración excesiva por ejercicio extremo,
Este grado ya es una URGENCIA, porque si no lo paludismo, enfermedad de Hodgkin, intoxicación alcohólica,
manejamos pronto el paciente puede fallecer. ingesta adecuada de agua en pacientes con diabetes y
poliuria.
Manejo: soluciones hipoosmolares, la mejor solución
hipoosmolar es el agua, soluciones con cloruro de sodio en
menor cantidad a la sol isotónica que es 0.9%, podemos
administrar una solución salina al 0.45% o suero
glucosalinico.
1.4.6. SOBREHIDRATACION
Aumento exagerado de agua y electrolitos sin que exista una
adecuada capacidad de eliminación del exceso.
Se puede presentar si hay ingestión exagerada de líquidos o en
algunas circunstancias patológicas, se presenta en peritonitis o
reabsorción de líquidos al tercer espacio.
❖ SEGÚN SU COMPONENTE OSMÓTICO
• Isoosmolar: se presenta cuando hay pérdidas de igual Isoosmolar Hipoosmolar Hiperosmolar
proporción entre el agua y electrolitos. Usualmente en • No hay movimiento • Intoxicación • Deshidratación
pérdidas gastrointestinales severas o peritonitis iónico hídrica (Muy • Na+ alto y K+
Manejo: Volumen a volumen con solución de Hartmann • Aumento de la PVC raro, se puede bajo
(presión venosa central) presentar en
• Hipoosmolar: Se presenta cuando se pierden más ya no es un indicador pacientes con
electrolitos que agua o si se administra exceso de agua adecuado del agua. patología
sin electrolitos (no olvidar que la necesidad de agua es • Sobrecarga cardíaca y mental)
pulmonar, ejm, • Edema
30-40 ml/kg, la de Na es de 3 mEq/ Kg)
insuficiencia cardíaca Severo, ejm,
Disminución en la ingesta de sodio, vómito o diarrea, la cirrosis
de cualquier etiología.
nefritis con pérdida excesiva de sal, insuficiencia hepática.
suprarrenal.
Manejo: restringir el agua, suministrar electrolitos, en bolos
de solución hiperosmolar.
 TRASTORNOS DE LOS ELECTROLITOS II
Objetivos:
1. Analizar los principales trastornos de los electrolitos (Na y
K)
2. Revisar las principales fórmulas de uso en la práctica clínica
3. Aplicar lo revisado en el tratamiento de pacientes que
cursen con trastornos del Na o el K. Los trastornos de estos
electrolitos son por déficit o por exceso.
Si hay exceso: Hipernatremia o hiperkalemia, y si hay
déficit, hiponatremia o hipokalemia
1. Sodio
• Normalmente el adulto ingiere 150 mEq de sodio con la
dieta diaria (3mEq/kg), no es recomendable consumir más
porque produce alteraciones en el organismo, como ser la
HTA. El riñón se encarga de su excreción en mayor
porcentaje, si un individuo ingiere 150 mEq, el riñón
excreta 140 mEq del organismo.
• El resto se excreta por piel y sudor (5 mEq/día), y con las
heces (5 mEq/día) para completar el total de los 150 mEq
de la ingestión diaria.
• Contenido de Na Normal: 50
mEql/kg
• Na sérico: 135 a 145 mEq/L, de
plasma. /% por proteínas y lípidos.
• Excreción renal de Na: 1 mEq/L a
500 mEqL/dia
2.1. Osmolaridad sérica
El sodio es el electrolito que se involucra fundamentalmente
con la osmolaridad sérica, que la podemos definir como la
concentración de solutos o partículas que contiene un líquido.
En el plasma es de 275-290 mOsm/kg, el umbral osmótico de
la sed es de 295 mOsm/kg.
Sodio
Cloro Bicarbonato
Potasio
Regulación de la osmolaridad: La osmolaridad normal no se
mide en la práctica clínica por la necesidad de un aparato especial
(osmómetros), lo que se hace es calcular en base a la fórmula y en
base a eso podemos definir la existencia de hipertonicidad o
hipotonicidad.
• Hipertonicidad (Tonicidad aumentada): la hipertonicidad
estimula los osmorreceptores en el eje hipotálamo-
hipofisiario y se desencadena un mecanismo clínico que
trata de compensar esta hipertonicidad mediante la
ingestión de agua, la sed. Mientras más alta la tonicidad
plasmática mayor será la sed. Por otra parte, esta
hipertonicidad, en los osmorreceptores, también estimula la
liberación de la hormona antidiurética (ADH),
produciendo retención renal de agua para tratar de
compensar esta alteración.
• Hipotonicidad: Inhibe a los quimiorreceptores y produce
disminución de la hormona antidiurética (ADH),
entonces habrá mayor excreción renal de agua y de esa
 manera se compensará la hipotonicidad, en cuanto al Se clasifica de acuerdo a la cantidad de sodio encontrado, dado
mecanismo de la sed, lo reduce, provocando que el que el Na interviene en la osmolaridad, la clasificación ha de estar
individuo ingiera una menor cantidad de agua y de esa en relación a la osmolaridad de acuerdo a la velocidad de la
manera se revierte este estado volviendo a la isotonicidad. instalación y finalmente de acuerdo a la clínica (como todo proceso
patológico).
Método de medición de osmolaridad:
Clasificación:
Natremia Osmolaridad Velocidad de Clínica
plasmática instalación
Leve: Na -Hipertónica • Aguda (más Sintomática,
encontrado -Hipotónica síntomas) sobre todo la
>120 -Isotónica • Crónica severa donde
Moderada: (Probablemente la
120-110 los síntomas sintomatología
Severa: <110 pasen es
(Constituye inadvertidos y fundamentalm
una no requiera ente en la
emergencia tratamiento) esfera
médica porque neurológica.
Si nosotros detectamos que el sodio está en valores normales,
produce Asintomática
podemos aplicar una fórmula muy sencilla para saber la
trastornos
osmolaridad rápidamente: Na * 2 +10 (Ej. 140*2= 280 +10= 290) neurológicos
(cuando la glucosa y el BUN (Nitrógeno ureico) están en valores serios)
normales), dado que tanto la glucosa como el nitrógeno ureico, no 2.2.1. Causas de HIPONATREMIA
tienen mucha importancia con respecto a la osmolaridad; adquiere
importancia cuando están en valores altos. Tiene distinta etiología:

Por ejemplo: En la cetosis. Na= 140 / Glucosa=700/ Nitrógeno
ureico (BUN)= 35, al aplicar esta fórmula seguramente hemos de
encontrar que la osmolaridad esta aumentada.
2.2. HIPONATREMIA
Disminución del sodio sérico. Es el trastorno hidroelectrolítico
caracterizado por valores de sodio plasmático menor a 135 mEq/L.
La incidencia de hiponatremia es aprox. del 1% en pacientes
hospitalizados.
• Endocrinológicas: Hipotiroidismo, Enf. Hipofisiaria-
hipotalámica con deficiencia de glucocorticoides
• Estrés físico-emocional
• Drogas: Vasopresina, oxitocina, tiazida, furosemida,
salicilatos, ciclofosfamida, etc.
• SIADH (Síndrome de secreción inadecuada de ADH)
Clasificación clínica de la hiponatremia: es capaz de producir edema cerebral y muerte, (generalmente
cuando el sodio es menor a 110).
Respecto a la pérdida de volumen, porque si se pierde sodio
puede ser seguida de pérdida de volumen, o quizá no. Se divide En la hiponatremia aguda la neurona no logra adaptarse a la
en: disminución del Na.
HIPOVOLÉMICA: Cuando hay más pérdida de volumen que de
Na y tiene distinta etiología, puede ser renal, extrarrenal.
NORMOVOLÉMICA: El vol circulante no está alterado y su
etiología es variable.
HIPERVOLÉMICA: Existe más volumen
HIPOVOLEMICA NORMOVOLEMICA HIPERVOLEMICA
-Extrarrenales -Volumen circulante -Síndrome En hiponatremia crónica las neuronas se adaptan, disminuyendo
-Vómitos no alterado nefrótico su osmolaridad (forma agregados moleculares, elimina iones de su
-Diarreas -SIADH -Hipotiroidismo interior, etc), de tal manera que evita el edema cerebral. (Neurona
-Perdida de LEC -Déficit cortisol adaptada). Esto se ve usualmente en pacientes ancianos que
por “tercer -Hormona tiroidea cursan con hiponatremias crónicas de distinta etiología.
espacio”
-Renales Hay que tomar en cuenta esto porque solo debemos actuar de
-Diuréticos manera rápida cuando la hiponatremia es aguda y el Na <110
-Bicarbonaturia mEq/l.
(Alcalosis
metabólica) 2.2.3, LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS: HIPONATREMIA
-Cetoacidosis
diabética Tratamiento:
• Controlar la enfermedad de base
• Retirar medicación tóxica (si existe), por ejm, diuréticos en
2.2.2. Adaptación neuronal a la hiponatremia exceso.
Dependiendo de la velocidad en la cual se instala la hiponatremia, • Mejorar los niveles de Na: Volumen, diuréticos, Na,
la neurona suele o no adaptarse, lo cual es importante, combinaciones
fundamentalmente si es aguda. Si esta hiponatremia se produce Definir Tratamiento:
de forma aguda, entonces el movimiento de agua por ósmosis
será del LEC al LIC y en caso de ser muy importante este déficit ✓ Determinar en qué tiempo se instaló: Aguda (Requiere un
tratamiento inmediato) / Crónica (generalmente se da la
adaptación neuronal por lo que no se hace nada)
 ✓ Establecer la Gravedad de la hiponatremia: Se la
establece por la presencia de Síntomas. El déficit o aumento
de Na, cuando es grave va a producir síntomas
neurológicos, en contra posición con ejm al K que cuando
hay alteraciones las manifestaciones
fundamentalmente cardiológicas. Es grave cuando el Na es
menor a 110 mEq/l (Síntomas neurológicos: letargia o
coma), por eso en la aguda el Tx debe ser inmediato.
✓ Determinar la volemia (hiper, normo, o hipovolemia)
Tratamiento para la hiponatremia con respecto al sodio:
1. Clasificar la hiponatremia: Determinar el exceso de agua
o el déficit de sodio (en hipervolémicas e hipovolémicas) y
luego usar las fórmulas:
1. Para determinar el exceso de agua
2. Para establecer el déficit de Sodio
* Según la Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología *.
Cálculo de Na deseado
Si estamos frente a una hiponatremia aguda grave por trastornos
neurológicos, por ejemplo, el sodio deseado se calcula:
son 1. Se ve el Na actual, por ejm, 110
2. De ese valor, 110 en este caso, se saca el 10% = 11
3. El valor obtenido, 11 en este caso, se suma al sodio
actual: 110 + 11= 121. Ese será el sodio deseado.
Esto quiere decir que al administrar sodio no vamos a hacerlo de
manera rápida, porque puede producir alteraciones neurológicas
severas, sino que vamos a tratar de llegar al sodio deseado en un
lapso de 24 o más horas, no rápidamente.
2.2.4. MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL
La administración rápida de sodio produce una alteración
neurológica denominada, mielinolisis pontina central:
• Destrucción de la vaina de mielina que rodea a las
neuronas: al haber destrucción de la vaina impide la
neurotransmisión entre neuronas.
• Impide la neurotransmisión
• Causa reflejos anormales a la revisión clínica
• Parálisis de VI par craneal
• Cuadriplejia espástica, en algunos casos
• Debilidad en la cara, los brazos y las piernas
Por eso se recomienda que: El tiempo de corrección de sodio
deseado no sea menor a 48 hrs (no es correcto tratar de llegar al
valor de Na normal, sino al deseado) y que no se aumente la
Natremia más de 1.5 a 2 mEq/L/hora ni más de 20 mEq/L/dia.
2.2.5. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA en estas circunstancias hay que ver si no ocurre con
insuficiencia cardíaca, enfermedad el hígado, síndrome
• Detectamos hiponatremia, calculamos la osmolaridad del suero, nefrótico o insuficiencia renal avanzada.
si esta es normal la hiponatremia es isotónica, y las causas para
que se produzcan son varias, normalmente no se hace nada en 2.3. HIPERNATREMIA
estas circunstancias.
Generalmente en presencia de hipernatremia, debemos concluir
• Si la osmolaridad está baja, porque ha habido pérdida de sodio
que casi siempre hay un déficit de volumen, indica depleción
(Menor a 280) entonces estamos hablando de hiponatremia
intracelular de volumen en las cuales hay pérdida de agua libre
hipotónica; cuando estamos frente a la hiponatremia hipotónica
que exceden a las pérdidas de Na. Mayor pérdida de agua,
debemos valorar el volumen, que puede ser hipovolémico,
menor perdida de sodio, consecuencia de sodio mayor 145
euvolemico o hipervolémico, y de acuerdo a eso puede haber,
mEq/dL
por ejm, si el sodio es menor a 10 mEq/L hay gran pérdida
extrarrenal de sal, deshidratación, diarrea y vómito, habrá que Clínica: Depende de muchas circunstancias, principalmente del
administrar líquidos. Así mismo se puede analizar el sodio porcentaje de sodio, suele ser grave si es mayor a 170,
urinario (>20) y de acuerdo a eso estableceremos la etiología, comprometiendo el sistema nervioso y conllevando alteración
que puede ser la pérdida de diuréticos, nefropatías, Px mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. En
recibiendo inhibidores de la ECA, etc. presencia de poliuria, como causa de esta hipernatremia, pensar
• Si el estado de volumen es euvolemico, es decir el vol está en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua
normal, la etiología más frecuente suele ser el SIADH, pero
puede presentarse en otras circunstancias como en la
hiponatremia postoperatoria, que se presenta cuando el Hipernatremia: (Sodio sérico >145 mEq/l)
médico después de una cirugía no le indica al paciente que está
en ayunas (las necesidades de sodio diarias son aprox.
3mEq/kg/peso), pero puede deberse a otro tipo de alteraciones Causas de Hipernatremia:
como el hipoparatiroidismo, polidipsia psicogénica, o puede ser
una reacción idiosincrática a cierto tipo de medicamentos Pérdida de Agua Reducción de Excesiva ingesta Na
(Diuréticos, IECAs, etc.), a veces se presenta hiponatremia ingesta hídrica
en Px que se dedican a maratones. (raro)
• Respecto a la osmolaridad del suero, si esta es alta estamos -Diarrea Sed alterada (Muy -Tabletas de sal
hablando de una hiponatremia hipertónica y las causas -Vómitos raro y más frecuente -Solución salina
más comunes son concomitantes a la hiperglucemia (por -Sudoración en pacientes hipertónica,
ejemplo, diabetes) o que, por alguna circunstancia, estemos excesiva psiquiátricos) y en administrada para el Tx
administrando manitol, frecuente en el manejo de edema -Diuresis consecuencia no de edema cerebral
-Diabetes tienen accesibilidad al -Bicarbonato de Na,
cerebral sec a traumatismo craneoencefálico grave. Si es
insípida agua para tratar acidosis
hipervolémico seguramente el Px tendrá estado edematoso, metabólica.
 ETIOLOGÍA
Pérdidas renales. -Diuresis osmótica
(Sodio en orina >20 -Manitol (Usado
Pérdidas de mEq/L) para edema
sodio y agua cerebral)
(Sodio corporal -Glucosa y Urea
bajo) (Por exceso,
ambas aumentan
la osmolaridad y
esto provoca
mayor eliminación
de orina por el
riñón. )
Pérdidas -Transpiración
extrarrenales: (sodio excesiva
en orina <10 mEq/L) -Diarrea en niños
Pérdidas renales -Diabetes insípida
Perdida de agua (Sodio en orina nefrógena
(Sodio corporal variable) -Diabetes insípida
total normal) central
-Hipodipsia
Pérdidas Pérdidas
extrarrenales: (Sodio insensibles:
en orina variable) Cutáneas y
respiratorias
Hipernatremia
Adición de -Hiperaldosteronismo
Etiología: sodio (Sodio -Síndrome de Cushing
corporal alto) -Diálisis hipertónica
Como en todo proceso patológico es siempre múltiple, puede (sodio en orina -Bicarbonato sódico
deberse a pérdidas de Na y agua, en estas circunstancias el Na >20 mEq/L)
corporal estará bajo, puede haber solo pérdida de agua, por lo que
el Na corporal estará normal o puede haber adición de Na porque
Tratamiento, *Según la Universidad de Navarra. Servicio de
el individuo excede más de lo habitual, entonces el Na corporal
Nefrología *
estará elevado y el Na en orina será >20 mEq/l. Lo primero que se
valora es que esta Hipernatremia esté produciendo o no síntomas 1) Determinar el estado de volemia del paciente
para establecer el respectivo tratamiento. 2) Clasificar la hipernatremia según su gravedad (leve o
grave) y velocidad de instauración (Aguda o crónica)
3) Calcular el déficit de agua:

Es la disminución de la concentración normal de potasio en el
espacio intravascular
Este déficit de agua se debe sumar siempre a la cantidad de
requerimientos basales (Aprox. 30 - 40 ml/Kg/peso), si solo
corregimos el déficit de agua no vamos a poder solucionar el
problema porque no le estamos dando el aporte básico necesario.
2. POTASIO
Valor normal: 3.5-5mmol/L (Extracelular)
50 mEq/L de peso corporal
- 3.500mEq (Potasio corporal total)
Es el catión más importante de la célula, la dieta
fisiológicamente normal es de 100 mEq/día, pero para ser más
exactos deberíamos consumir en cuanto a Na 3mEq y el K
1mEq/kg/día. Su metabolismo tiene estrecha relación con la
función celular, fundamentalmente con el impulso nervioso, la
contracción cardiaca, etc.
Más de 90% de la ingestión diaria es excretada por los riñones.
Es por eso que pacientes con insuficiencia renal no excretan
potasio y pueden cursar con hiperpotasemia, que a veces puede
significar una urgencia y debemos establecer un Tx, como la
diálisis.
3.1. HIPOKALEMIA / HIPOPOTASEMIA
3.1.1. Etiologías:
✓ Disminución de la ingesta (Raro, ya que en condiciones
fisiológicas normales uno consume frutas que tienen K,
como el plátano)
✓ Redistribución por pasaje del LEC al LIC (Insulina,
alcalosis, etc.) En los exámenes rutinarios, por ejemplo,
cuando hay alcalosis o un paciente con diabetes está
utilizando insulina en estas circunstancias, es menester
controlar el potasio.
✓ Aumento de las pérdidas (Sistema digestivo, patología
renal, diuréticos) En condiciones fisiológicas las pérdidas
por el tubo digestivo no son importantes, pero adquiere
importancia en casos de diarrea o vómitos. En el caso de
diuresis donde al aumentar la excreción de orina aumenta
la del K.
3.1.2. Fisiopatología:
✓ Alteración de las propiedades electrofisiológicas de las
células (Más importante): esto lo analizamos con un
electrocardiograma.
✓ Alteraciones de la síntesis de ARN y proteínas
✓ Alteraciones en el mantenimiento del volumen intracelular
3.1.3 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS: HIPOKALEMIA 3.1.4. Cambios electrocardiográficos
Pérdida Renal (Más frecuente) Pérdidas extrarrenales Dependiendo del nivel del potasio que se encuentre veremos
• Diuresis • Diarrea alteraciones que pueden ser:
• Alcalosis metabólica • Sudoración
• Alteración tubular renal • Aspiración NG
• Cetoacidosis diabética
• Onda T aplanada con
• Medicación (Diuréticos,
aminoglucósidos, aparición de onda U (en
anfotericina B) condiciones normales no
• Hipo Mg se ve la onda U)
• Vómitos • Mejor localización de
• Hiperaldosteronismo onda U en el electro: V2
• Síndrome de Cushing y V4
Fuga transcelular (raro) Ingesta disminuida (raro) • En algunos casos hay
• Alcalosis • Malnutrición depresión el ST y/u onda
• Hiperventilación • Alcoholismo T negativa asimétrica.
• Insulina • Anorexia nerviosa
• Agonistas beta-
adrenérgicos
Clínica
3.1.5. Diagnóstico
Compromiso vital: Repercute en el sistema cardíaco y
neuromuscular El análisis del ECG es fundamental e importante ya que nos
puede guiar a un tratamiento. Siempre debe haber alteraciones
Puede haber arritmias (Ventricular y supraventricular), en el electrocardiograma porque si no hay puede que sea un
alteración de conducción, bradicardia sinusal, alteración de error del laboratorio.
ECG (U, QT, T), debilidad muscular, parálisis, parestesias, íleo,
dolor abdominal, nausea, vómitos. De acuerdo al porcentaje de potasio definido, puede ser leve,
moderada o severa:
K sérico: <3.5 mEq/L
Hipokalemia K sérico (mEq/L) Déficit K (mEq)
Leve 3 – 3.5 150 – 300
Moderada 2.5 – 3 300 – 500
Severa <2.5 >500
3.1.6. Tratamiento:
• Si no es emergencia puede ser por vía oral (Gluconato de
K)
• Déficit grave: Administración por vía parenteral, pero en
estos casos debemos monitorizar adecuadamente a los Px
(Velocidad de administración no mayor a 20 mEq/h – Dosis
diaria no debe ser mayor a 150 mEq): la hiperkalemia súbita
puede producir fibrilación ventricular.
Ejm. En EEUU el sistema carcelario que pone como castigo
a muerte, se utiliza la inyección, se seda al paciente, se le
da un relajante muscular, y posteriormente se le administra
potasio para que haya fibrilación y el corazón pare. Por ello
se debe administrar potasio con cuidado.
• En lactantes: no dosis >3mEq/K/día
• En área crítica y con monitorio: reto de potasio:
Cl Na 9% 90cc
Cl K 14.9% 10 m Por Volutrol en 1 h (2 a 3 veces)
3.4.2. Resumen tratamiento:
1. Identificar la hipokalemia
2. Determinar la gravedad
3. Presencia de factores de riesgo (Tratamiento con digital o
hepatopatía)
4. Evaluar déficit mediante fórmula: (Casi no se aplica)
3.2. HIPERKALEMIA
Leve 5.5 -6 mEq/L
Moderado 6.5 – 7 mEq/L
Severo >7 mEq/L
Na sérico >5.5mEq/L El K >7.5 -8 mEq/L es mortal
3.2.1. Clínica:
• Neuromusculares: debilidad, disfagia, disartria, parálisis
flácida, parálisis ascendente
• Respiratorias: puede producir un paro respiratorio
• Circulatorio: hipotensión, arritmias de distinta naturaleza
y paro (más importantes)
• Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal, íleo
(todos estos son síntomas inespecíficos, nosotros
debemos solicitar los electrolitos en suero para determinar
si se debe a trastornos electrolíticos)
• Endocrino: Parálisis en enfermedad de Addison
• Cambios en EKG: aumento voltaje onda T, QT corto,
aumento amplitud QRS, PR prolongado y pérdida de onda
P
• Compromiso vital: principalmente compromete a sistema
cardíaco y neuromuscular
• Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la
conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad
muscular, parálisis, parestesias, reflejos hiperreactivos.
¡Una vez tengamos sospecha de hiperkalemia es necesario
solicitar EKG siempre!
3.2.3. Cambios electrocardiográficos:
• Ondas T picudas y simétricas
de base estrecha sobre todo
de V2 a V5 (Diferenciarlo de la
isquemia)
• QT acortado
• Alargamiento del PR
(Bloqueos AV)
• QRS ensanchado por bloqueo
intraventricular
• P aplanada hasta desaparecer
(Ritmo nodal)
• Disociación AV
(auriculoventricular), FV
(fibrilación ventricular) y paro
cardíaco por asistolia
(generalmente la fibrilación
ventricular es sinónimo de
paro)
3.2.4. Tratamiento
• Controlar la enfermedad de base
• Retirar drogas tóxicas
• Limitar el aporte de K
• En la hiperkalemia, al contrario de la hipokalemia, hay
acidosis, por lo que debe hacerse la corrección de la
acidosis y de las alteraciones electrolíticas, en la
hiperkalemia, cuando está muy alta se utiliza bicarbonato de
sodio o se instala un proceso dialítico peritoneal, si es que
hay tiempo.
• La urgencia depende de las manifestaciones clínicas y/o
EKG.