N° Teórica:

1
Docente: Dr. Hinojosa
Transcriptor: Angela Minerva Gutiérrez Huayta
Revisor:

DOLOR - APLICACIÓN Y MANEJO III

1. Dolor Torácico y Abdominal
DOLOR OPRESIVO EN FORMA DE CORBATA: es retroesternal
y que refiere hacia el brazo izquierdo, sigue por el borde interno
del brazo y antebrazo, el cual afecta a los dedos anular y meñique.
Este se presenta por angor pectoris que se dirige a un Infarto
Agudo de Miocardio.
Hay que realizar diagnóstico diferencial con un ESPASMO
ESOFAGICO, ya que igual se presenta como dolor en el pecho,
pero este se debe a esofagitis o reflujo constante, un Sx de
Mallory-Weiss (dilaceración de la mucosa esofágica por vómitos),
todas las ulceras pépticas (esofágicas, gástricas, duodenales),
dolores de neuritis intercostal (especialmente los espacios del 2-5
intercostales), Sx de Tietze (dolor de la articulación condroesternal
2 y 3), artralgias y mialgias tipo reumáticas localizadas en el tórax,
mastodinias, derrames pleurales, aneurisma torácica.
En el caso del abdomen, las vísceras abdominales son estructuras
de sostén y no tienen receptores físicos para el dolor, más bien el
dolor se presenta por excitación de las terminaciones nerviosas
libres que están localizadas en las vísceras y las terminaciones
libres en el mesenterio, peritoneo parietal.
El número de vías aferentes del dolor visceral es pequeño en
comparación con estructuras somáticas, esto se debe a que el
dolor visceral siempre es un dolor mal localizado. El dolor
abdominal puede transmitirse por las raíces espinales de T6-T12,
en cambio el dolor torácico está en C6-T4. Puede irradiarse a otros
segmentos a través de impulsos que viajan de las estructuras
vecinas del tórax si es neurogénico, porque los dolores viscerales
tienen referencia, los neuropáticos tienen irradiación.
Algunas estructuras del tórax están inervadas por segmentos tan
inferiores como de T9-T12. Por lo tanto, la relocalización de un
dolor torácico o abdomen no establece el sitio donde duele.
Hay impulsos somáticos especialmente en tegumentos y peritoneo
parietal que viajan por neuronas somáticas aferentes a ganglios
de las raíces dorsales y desde ahí:
1) van a la región del cuello de la medula espinal
2) en la materia gris los impulsos son transmitidos a una segunda
neurona que atraviesa el lado opuesto (decusación)
3) haciende al tálamo a través de un haz ¨espino talámico lateral¨
4) ya en el tálamo los impulsos pasan la tercera neurona, cuya
acción termina en la corteza cerebral y las circunvoluciones
postcentrales.
Los impulsos sensitivos desde los tejidos viscerales dentro del
abdomen son transportados por fibras nerviosas aferentes
viscerales que acompañan a los simpáticos hasta los ganglios de
la raíz dorsal y por vía de ramas comunicantes.
1) Desde los ganglios de la raíz dorsal estas fibras van a entrar
en el cuerno posterior de la medula espinal junto con neuronas
somáticas
ESCUDERIA LITTMAN 1
2) Ya dentro del SNC, los impulsos sensitivos dolorosos que
originan los tejidos somáticos van a converger con los
viscerales
3) Importante recordar que, al llegar a la medula espinal, las fibras
están yendo de una dirección caudal o craneal, a través de las
astas posteriores de la sustancia gris antes de que hagan
sinapsis con las neuronas de la asta dorsal, y esto hace que
sea más difícil precisar el dolor visceral. Todo esto nos explica
la CONVERGENCIA VISCERO-SOMATICA, por ej.: duele el
punto de Murphy y eso nos hace pensar en algún problema de
vesícula biliar, pero cuando un cálculo está enclavado en el
colédoco hay dolor en el ángulo inferior de la escapula.
2. Dolor Renal
En la imagen se observa ramas cutáneas, ligamento amarillo,
cuerpo vertebral, apófisis espinosa del sacro, anillo fibroso del
disco que tiene una herniación parcial del núcleo pulposo del
quinto disco intervertebral lumbar y hay una distención el cual
comprime el ligamento posterior, se puede presentar problemas
motores, incluso puede desgarrar el anillo fibroso. Entonces se
produce un tumor intraraquitico que comprime la raíz nerviosa,
estos son dolores neurogénicos insoportables, el paciente se
queja de dolor sordo en la región glútea que se irradia a la cara
posterior del muslo a la pantorrilla, siguiendo el trayecto de la
ciática (L2-S1).
En la imagen se observa las T9-L1, los ganglios celiaco,
¿Como se trata el dolor de la ciática?, dándole al paciente un
mesentérico, aórtico renales. Y las estrellas representan a
células nerviosas intramurales del riñón y se ve la relación con analgésico y un relajante muscular, se puede utilizar un
que nervios están con conectados. corticoide pero siempre teniendo en cuenta la relación de la
base de uso corticoides para las dosis es la prednisona (1ml/kg),
3. Dorsalgias también dexametasona en ampollas, no mucho, ya que un 1mg
equivale a 6mg de Prednisona. Por lo general se prescribe la
Las dorsalgias son muy especiales porque conllevan a
dexametasona con complejo B, pero lo más importante es dar
problemas muy serios
un relajante muscular estriado.
También se presenta la irritación navicular, el signo más
temprano de irritación navicular de una hernia de disco en
ESCUDERIA LITTMAN 2 la
región lumbar es dolor en la parte superior de la región glútea - RESULTADOS SIMILARES: Van Seventer (131 pac),
media, porque hay una compresión de la rama primaria posterior Escudero (1280 pac) y otros.
del nervio contra el ligamento amarillo. Rev Soc Esp dolor 25:2012
5. Analgesia Post Operatoria
4. Dolor en el Paciente Oncológico
Experiencia UTI 2001 al 2018
La escalera analgésica según la OMS en 1984:
- FENTANYL POR INFUSIÓN CONTÍNUA
A. 1er ESCALÓN: acido acetil salicílico (antiinflamatorio- SUBCUTÁNEA. (Dosis Titración) (jamás va a producir
analgésico) paro respiratorio)
B. 2do ESCALÓN: opioides débiles, ej.: codeína - utilizado con gran éxito, en casos de dolor severo, como
C. 3er ESCALÓN: morfina y derivados (morfina produce en PANCREATÍTIS AGUDA, CIRUGÍA MAYOR Y
estreñimientos), siempre que se usa morfina se debe tener ORTOPÉDICA, FLAIL CHEST, ETC.
al lado el carro de paro de reanimación. - Dependiendo dosis, como sedante.
D. 4to ESCALÓN: (2003) técnicas intervencionistas 6. Terapias actuales al 2021
No se debe seguir estrictamente el diseño de la escalera de la - SIMPATECTOMÌA QUIMICA CÈRVICO TORÀCICA
OMS, sino de la intensidad del dolor y de la referencia verbal del - CIRUGÌA ENDOSCÒPICA EN DOLOR LUMBAR
paciente. - VERTEBROPLASTÌA PERCUTÀNEA
- NEUROESTIMULACIÒN ESPINAL
La Sociedad Española del Dolor (SED)dijo en 2014:
- RADIOFRECUENCIA PULSADA
- Ha llegado el momento de adecuar el tipo de fármaco que - CIRUGÌA INTERVENCIONISTA POR CT SCAN
necesita cada paciente (tetrahidrocannabinol puede 7. Budismo zen (Bases moleculares)
reemplazar a las dosis de morfina si el px lo permite)
- La intensidad y la etiología del dolor, deben ser los 1- Primera Noble Verdad: El sufrimiento y el dolor existen.
marcadores del fármaco a utilizarse 2- Segunda Noble Verdad: La causa del dolor es la posesión y
- Debería aplicarse el concepto de ASCENSOR la búsqueda del placer
ANALGESICO!!!
- En el dolor oncológico, si es necesario, saltar los escalones 3- Tercera Noble Verdad: El sufrimiento y el dolor se extinguen
del MEDIOEVO. mediante el NO APEGO.
Actualmente se está utilizando: 8. Cultura védica: 40,000 a.C
- FENTANYLO TRANSDERMICO (TTS): son parches, que El dolor es un estado mental…
se absorbe a través de la piel y produce analgesia
endógena Hoy en día sabemos que el dolor puede ser controlado por la
- Mystakidou (589) Dos grupos (AINES y TTS) criterios de mente, porque el cerebro humano, es la fábrica más grande de
equianalgesia. Resultados: Superioridad Fentanylo morfina endógena y sus derivados…
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Cuestionario 4to ESCALÓN: (2003) técnicas intervencionistas
1.- ¿Cuál es el tratamiento de las dorsalgias? 7.- ¿Por qué se presenta el dolor en forma de corbata?
R.- Tratamiento con analgésico, relajante muscular y corticoides R.- se presenta por angor pectoris que se dirige a un Infarto
Agudo de Miocardio.
2.- ¿Qué características tiene un dolor opresivo en forma de
corbata? 8.- ¿Cuál es el medicamento de uso analgésico post operatorio?
R.- Es retroesternal y que refiere hacia el brazo izquierdo, sigue R.- Fentanyl por infusión continua subcutánea utilizado con gran
por el borde interno del brazo y antebrazo, el cual afecta a los éxito, en casos de dolor severo, como en pancreatitis aguda,
dedos anular y meñique. cirugía mayor y ortopédica, flail chest, etc.
3.- ¿Qué de se trata la convergencia viscero-somatica? 9.- ¿Cuáles son las terapias actuales 2021?
R.- Las fibras nerviosas aferentes viscerales van a través de las R.- -SIMPATECTOMÌA QUIMICA CÈRVICO TORÀCICA
astas posteriores de la sustancia gris antes de que hagan
-CIRUGÌA ENDOSCÒPICA EN DOLOR LUMBAR
sinapsis con las neuronas de la asta dorsal, y esto hace que sea
más difícil precisar el dolor visceral. -VERTEBROPLASTÌA PERCUTÀNEA
4.- ¿Con que diagnostico principalmente se debe diferenciar el -NEUROESTIMULACIÒN ESPINAL
dolor en forma de corbata?
-RADIOFRECUENCIA PULSADA
R.- Espasmo esofágico
-CIRUGÌA INTERVENCIONISTA POR CT SCAN
5.- ¿Cuál es el signo más temprano de irritación navicular de una
hernia de disco en la región lumbar? 10.- ¿Actualmente cuál es el tratamiento para pacientes
oncológicos?
R.- Dolor en la parte superior de la región glútea media, porque
hay una compresión de la rama primaria posterior del nervio R.- Fentanylo transdermico (TTS)
contra el ligamento amarillo.
6.- ¿Cuál es la escalera analgésica de pacientes oncológicos
según la OMS (1984)?
R.- 1er ESCALÓN: acido acetil salicílico (antiinflamatorio-
analgésico)
2do ESCALÓN: opioides débiles, ej.: codeína
3er ESCALÓN: morfina y derivados
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